UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINA

DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé

DIABETES MELLITUS

Prof. Liza Negreiros

DEFINIÇÃO

• O DM representa um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia crônica, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica a ação da insulina ou ambas. A hiperglicemia crônica frequentemente está associada a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.

Critérios diagnósticos

• Glicemia de jejum (mínimo 8h) ≥ 126 mg/dl em duas ocasiões ou

• HbA1c ≥ 6,5%

• Sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso) + Glicemia casual ≥ 200 mg/dl ou

• Teste de toleância à glicose (2 h após administração de 75g de glicose anidra) ≥ 200 mg/dl

Glicemia de jejum entre 100 e 125: GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA.

TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dl – Intolerante a glicose

Indicações para o TOTG

• Diagnóstico do DM (quando a glicemia em jejum propiciar resultados dúbios);

• Diagnóstico de diabetes gestacional;• Pacientes com glicemia de jejum alterada (gj≥

100 e < 126mg/dl).

Hemoglobina glicada

Hemoglobina glicada

Valores falsamente anormais para hemoglobina glicada

• Falsa elevação:- IRC- Hipertrigliceridemia- Álcool- Esplenectomia- Deficiência de ferro- Toxicidade por chumbo

ou opiáceos

• Falsa diminuição:-Qualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose...)- Perda de sangue- Transfusão de sangue

recente- Gravidez ou parto recente- Altas doses de vit C ou E- Dapsona

Outros métodos• Frutosamina: é uma proteína glicosilada, constituída

principalmente por albumina, que reflete os níveis glicêmicos nas últimas 2 semanas.

• Glicosúria: baixa sensibilidade; costuma surgir apenas quando a glicemia está >180mg/dl. Outras condições podem cursar com glicosúria: gravidez, tubulopatias renais, IRC.

• Pesquisa de corpos cetônicos na urina: aparecem na primeira urina da manhã em até 30% dos indivíduos normais. Falsos positivos: uso de medicamentos que contenham o grupo sulfidril (ex: captopril). Falsos negativos: urina exposta ao ar por longo período ou muito ácida.

• Peptídio C: valores normais > 0,9ng/dl basal e >1,8ng/dl após glucagon.

CLASSIFICAÇÃO

• DM tipo 1 (auto-imune e idiopático)• DM tipo 2• LADA• Defeitos genéticos na função das células beta

(MODY)• Outros: Diabetes gestacional, induzido por

medicamentos, secundário a endocrinopatias, secundário a doenças do pâncreas exócrino, neonatal...

Diabetes do Tipo 1

• 99 % - Auto-Imune (1 A)• 1 % - Idiopática (1 B)

A Incidência Vem Aumentando em Todo o Mundo

Início Abrupto:PoliúriaPolifagiaPolidipsiaEmagrecimento

Cetoacidose Diabética

Diabetes Tipo 1

-Doença auto-imune órgão-específica, progressiva, que começa anos antes

do início do quadro clínico (auto-imunidade), acomete as células

das ilhotas de Langerhans e que ao início do quadro clínico já existe

a destruição de 90 a 95 % destas células pelo processo auto-imune.

Genética &

Ambiente Auto-Imunidadee Perda MetabólicaM

assa

Cél

s

Pré-Diabetes Diabetes FrancoTempo

Peptídeo CIndetectável

Início Clínica

“A Morte da Célula Beta” Diabetes Mellitus Imunológico, um final já esperado?

Componentes celulares e humorais (anticorpos) são detectadosmeses ou mesmo anos antes do aparecimento da doença clínica

Anticorpos

eCélulas T, NK, B

Célula Beta Célula BetaMORTE!

Quem desencadeou o “levante” contra as Células Beta?

Infiltração das ilhotas por células mononucleares que antecede a doença clínica e persiste por semanas ou meses antes que uma destruição

significativa das células beta ocorra

Infiltração das ilhotas por células mononucleares que antecede a doença clínica e persiste por semanas ou meses antes que uma destruição

significativa das células beta ocorra

INSULITE

No curso da insulite os macrófagos e células T ativadassecretam mediadores solúveis (citocinas, óxido nítrico,

radicais livres do oxigênio), que provavelmente contribuempara a disfunção e morte da célula beta

Mononucleares

Diabetes mellitus tipo 1

• 5-10% dos casos de DM;• Caracteriza-se pela deficiência absoluta na produção de

insulina, decorrente na maioria dos casos de uma destruição auto-imune das células beta. Mais raramente ocorre uma destruição idiopática.

• DM tipo 1A: destruição auto-imune. É comum a associação com outras doenças auto-imunes. Mais comum em crianças e adolescentes.

• DM tipo 1B (idiopático): ausência de anticorpos, e não há uma causa aparente para a destruição das células. É mais comum na raça negra e em asiáticos.

• IMC normal/ tendência a cetose (cetoacidose diabética é a manifestação inicial em 30% dos casos em adultos e em até 65% nas crianças).

Diabetes mellitus tipo 1A

• Agressão das células beta por um fator ambiental em indivíduos geneticamente susceptíveis.

• Suscetibilidade genética na maioria das vezes é conferida pelo sistema HLA ( antígeno leucocitário humano): cerca de 95% dos pacientes brancos com DM1 tem antígenos DR3 e DR4, enquanto 55 a 60% tem ambos.

• A agressão ocorreria de forma indireta: anticorpos produzidos contra os antígenos virais acabariam lesionando as células beta devido a um mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células.

• A hiperglicemia se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas.

DM1: auto anticorpos

• Ac anti-ilhotas (ICA)• Ac anti-insulina (IAA): em crianças < 10 anos, a aparição

dos IAA pode preceder os outros anticorpos. • Ac anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-

GAD65): presente em 80% dos casos de DM 1 de instalação recente e ainda é detectado em 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico. Em adultos com DM1 o anti-GAD é o mais freqüentemente positivo.

• Ac tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b.

Diabetes auto-imune latente em adultos (LADA):

• Representa cerca de 10% dos casos de DM1.• Em geral, se manifesta entre 25 e 65 anos de idade.• É uma forma de DM1 em que a velocidade de destruição

das células beta pancreáticas é mais lenta que a habitual.• Características:- longo período prodrômico assintomático;- ausência de sintomas agudos ou cetonúria ao

diagnóstico;- preservação da função residual das células beta;- evolução para dependência de insulina decorridos até 5

anos do diagnóstico.

LADA• Apresentam genes de suscetibilidade para DM1 e

outras auto-imunidades, particularmente anti-tireóide.• Presença de auto-anticorpos. O anti-GAD é o mais

prevalente.• Habitualmente são diagnosticados como diabéticos

tipo 2, dos quais se diferenciam pela presença de um ou mais auto-anticorpos contra as células beta e pelos níveis de peptídeo C (baixos no LADA e normais ou elevados no DM2).

• Quadro clínico sugestivo: pacientes jovens, sem história familiar de DM2 e com menor freqüência dos componentes da síndrome metabólica .

Maturity onset diabetes of the young (MODY)

• Prevalência não definida.• Diabetes familiar (três gerações da mesma linhagem

afetadas), de transmissão autossômica dominante, caracterizado por defeitos da função das células beta pancreáticas.

• Geralmente a idade do diagnóstico é precoce (antes dos 25 anos).

• Diagnóstico clínico : evidência de diabetes com transmissão autossômica dominante (três gerações afetadas) com pelo menos um indivíduo cuja hiperglicemia tenha sido identificada em idade precoce (classicamente antes dos 25 anos).

MODY

6 subtipos de MODY secundários a mutações em seis diferentes genes:-MODY 1: fator hepatocítico nuclear 4α . Padrão clínico semelhante ao Mody 3. -MODY 2: genes que codificam a enzima glicocinase.-MODY 3: fator hepatocítico nuclear 1α. -MODY 4: fator promotor da insulina 1.-MODY 5: fator hepatocítico nuclear 1ß. -MODY 6: gene Neuro D1/ß2.

MODY• Tipos 2 e 3 são os mais comuns.• A maioria dos pacientes são magros (ao contrário

das crianças e adolescentes com DM2 nos quais predomina a obesidade).

• Deve-se também suspeitar de MODY naquele diabético jovem com hiperglicemia de evolução atípica (não insulino-dependente após anos de diagnóstico) ou que seja negativo para auto-anticorpos contra as células pancreáticas.

• A confirmação diagnóstica de mutações MODY é feita por sequenciamento direto de todo o gene em questão.