Diabetes MellitusTipo 2

ALUMNOS:

Yeison Benites SilvaNiky Chacón Angulo

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA

MODULO DE FARMACOLOGIA

DEFINICIÓN

Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia debido a una resistencia

celular a la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el

páncreas

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia Mundo Occidental: – DM conocida: 1-3% (1: 0.2% y 2: 2-6%)– DM sin diagnosticar: 2-4%

• Edad: – 65 – 80 años : 10 – 15%– >80 años : 20%

• Sexo: Entre las mujeres es la tercera causa de muerte y entre los hombres la séptima.

Diabetes mellitus tipo 2 FACTORES DE RIESGO

o Antecedentes familiares o Genéticoo Sedentarismoo Obesidad

Otros Factores:o Raza/etnia (las poblaciones de afroamericanos,

hispanoamericanos e indígenas americanos tienen altos índices de diabetes)

o Edad > 45 años o Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el médico o Hipertensión arterialo Dislipidemia

Diabetes mellitus tipo 2

DIAGNÓSTICO:• Cuadro clínico.• Glicemia en ayunas.• Glicemia al azar.• Intolerancia a la

glucosa.

COMPLICACIONES AGUDAS• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar no

cetósico• Hipoglucemia

COMPLICACIONES CRÓNICAS

• Retinopatía diabética • Nefropatía diabética • Cataratas • Macroangiopatía diabética • Pie diabético • Enfermedad Arterial Periférica

(EAP)• Neuropatía periférica y autónoma.

FISIOPATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE

DIABETES MELLITUS

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA DM2:

• Eliminar los síntomas, mediante la normalización de los niveles de glucemia.

• Prevenir las complicaciones metabólicas agudas.• Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones

de la enfermedad.• Reducir la morbilidad y mortalidad derivadas de

la enfermedad macrovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INHIBIDORES DE LA α

GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS

ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN

DE INSULINA

TIAZOLIDINEDIONAS

ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

Actúan en la célula β del páncreas.Requieren la existencia de células β funcionales.Tienen el potencial de producir hipoglucemia.Reducen la glucosa sanguínea incrementando la

liberación de insulina y aumentando la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

A altas dosis reduce la liberación hepática de glucosa. (Sulfonilureas).

Estimulantes de la secreción de insulina.

Sulfonilureas

Glibenclamida (gliburida)Glipizida

Glimepirida

Meglitinidas

RepaniglidaNateglinida

En relación con su uso se debe tener en cuenta: 1. Se empezará siempre con dosis bajas y

aumentará cada 1 – 2 semanas, si es preciso2. Se utilizará inicialmente sulfonilureas de

actividad corta – media.3. No se prescribirán si la creatinina es > 1,5

mg/dl o si existe IH.4. Se tendrá en cuenta la posibilidad de

interacciones farmacológicas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

El aumento en el efecto hipoglucemiante puede resultar de interacciones medicamentosas:

Inducción enzimática (Reduce la actividad hipoglucemiante): alcohol, rifampicina y fenobarbital.

Desplazamiento del hipoglucemiante de los sitios de unión a proteínas en plasma por sulfonamidas, ácido acetilsalisílico, fenilbutazona.

Inhibición de la biotransformación: pirazolidinedionas, dicumarol y cloramfenicol

Inhibición de la secreción renal: altas dosis de salicilatos, probenecid y pirazolidinedionas.

Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

- Diagnóstico reciente de DM2- Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/Dl- Función conservada de las células beta del páncreas- Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

MEGLITINIDAS

MEGLITINIDAS• Estimula la secreción de la

insulina a nivel de la célula beta pancreática.

• Indicado en el paciente con DM2 no obeso.

• Acción más rápida y corta que las sulfonilureas, es de interés especial para corregir las glucemias postprandiales.

CompuestoNombre

comercialPresentación(mg/comp)

Dosis inicial(mg/dia)

Máximo(mg/día)

Duración(horas)

Ptas / DDD

Repaglinida Novonorm0.5 (90 comp)1 (90 comp)2 (90 comp)

0,5 - 1 16 4 111

MEGLITINIDAS GENERALIDADES:• Su eficacia es similar a las sulfonilureas, sólo

o en combinación con la metformina.• Efectos adversos:

– Hipoglucemia– La posibilidad de infarto de miocardio no se ha

confirmado, pero puede existir por su estrecha relación con las sulfonilureas.

• Es más cara que las sulfonilureas y no ofrece ventajas terapéuticas frente a las mismas.

DOSIFICACIÓN

Rango de Dosis: 1.5 – 20 mg por día.

Dosis inicial: 2.5 mg por día (o menos).

Dosis de mantenimiento: 5-10mg por día.Administrado una sola vez al día por la mañanas.

Dosis efectiva máxima: 20 mg por día.

TIAZOLIDINEDIONAS

• Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.• Su acción primaria es la regulación nuclear de

los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.

• Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.

• Se metabolizan en hígado.• Vida media plasmática de 2-3 hrs.• Los efectos biológicos tardan varias semanas

en ser significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA

Aprobada para su uso como

monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas,

metformia e insulina.

Usualmente se administra una o dos

veces por día(4-8 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y TGC

El hecho de que su eliminación sea renal, hace que no se asocie a alteraciones de la función hepática

PIOGLITAZONA

Aprobada para su uso como monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia

e insulina.

Usualmente se administra una vez

por día(15-30 mg)

Puede causar incremento modesto de las LDL y

decremento leve de TGC

EFECTOS ADVERSOS

• Anemia.

Usualmente causan edema (puede ser severo).

Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).

Daño hepático.

Expansión del volumen plasmático.

Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α

• Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.

• Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.

• Así mismo la de almidón y dextrina.• Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en

ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.

ACARBOSA

• Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.

• Poca absorción sistémica (- 2%)• Se excreta sin cambios por las heces. • Lo absorbido se excreta vía renal.

MIGLITOL

• En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.

• Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.

• No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis bajas

avanzando la dosis mientras se desarrolla

tolerancia.

(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas, seguidos por

aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada

comida)

Mala absorción. Flatulencia.

Diarrea. Meteorismo abdominal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DM2:

ELECCIÓN DEL PREPARADO: Generalmente determinado por la edad y la función hepática y renal:– ANCIANOS: mejor sulfonilureas de vida media

corta y potencia moderada (TOLBUTAMIDA, GLIPICIDA, GLICACIDA) o REPAGLINIDA.

– I.R: si leve GLIQUIDONA. En fases no avanzadas REPAGLINIDA.

– I.H. leve: TOLBUTAMIDA, GLIPICIDA.– OBESOS: METFORMINA, si no tiene I.R.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DM2:

TERAPIA COMBINADA: JustificaciónDisponibilidad de distintos mecanismos de acción y perfil de efectos adversos, e imposibilidad de controlar la enfermedad por la evolución de la misma con un único agente (no hay evidencia en terapia inicial).

• Dos sulfonilureas: No justificado.• METFORMINA + sulfonilureas: si falla monoterapia a dosis

máximas, o a dosis mínimas para evitar efectos secundarios de cada uno.

• Sulfonilureas + ACARBOSA: si sulfonilureas solas no controlan las hiperglucemias postprandiales.

• METFORMINA + ACARBOSA: no hay experiencia.• METFORMINA + REPAGLINIDA: útil si fracasa la primera en

pacientes obesos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DM2:

TERAPIA COMBINADA: Si la respuesta a la combinación de fármacos orales tras 3-

6 mese de tto: • INSULINA Y FÁRMACOS ORALES:

– + sulfonilureas: en fallo primario o secundario. en insulinizados no controlados.

– + METFORMINA: no muy estudiada, combinación prometedora para el paciente obeso.

– + inhibidores de alfa glucosidasas: para controlar hiperglucemias postprandiales.

– NPH nocturna + REPAGLINIDA en comidas: útil en el fracaso de las sulfonilureas solas o asociadas a METFORMINA.

Insulina

La insulina debe usarse en diabéticos tipo 2 con HbA1c > 7,5 en los que no se alcancen valores inferiores con control dietético y uso de hipoglucemiantes orales a menos que la esperanza de vida del sujeto sea pequeña y esté asintomático.

Insulina La insulina estimula la conversión de glucosa en glucógeno La insulina estimula la síntesis de ácidos grasos en el hígado. Estimula el depósito de grasas en el tejido adiposo. La insulina estimula la entrada de aminoácidos en las células,

promoviendo de esta forma el anabolismo. La carencia de insulina o la

resistencia de las células diana a su acción, producen la enfermedad metabólica más común en el hombre y otras especies animales: la diabetes mellitus tipo I o tipo II.

TRATAMIENTO: INSULINASCARACTERISTICAS DE LOS PREPARADOS COMERCIALES DE INSULINA DISPONIBLES EN ESPAÑA

ACCIÓNTIPO NOMBRECOMERCIAL

COMIENZO(MINUTOS)

PICO MÁX(HORAS)

DURACIÓN(HORAS)

InsulinaLispro

(biosintética de comienzorápido y acción más corta)

HUMALOG 15 0.5-1.2 2-5

HUMULINAREGULAR

30 1-3 5-7Normal(soluble o regular)

(trasparente, puede darse I.V.)Los parametros son de S.C.

ACTRAPIDHM

30 1-3 8

Rápidas

Insulina-zincamorfa

(no comercializada, se utilizapara mezclas)

5-10 12-16

Insulina lenta

(30% amorfa + 70% zinc-cristalina)

HUMULINALENTA

2.5 7-15 20-24

HUMULINANPH

1 2-8 18-20

Intermedia

InsulinaNPH (isofánica)

(retardada por adición deprotamina y zinc, contiene algode insulina normal)

INSULATARDNPH

1.5 4-12 24

HUMULINAULTRA-LENTA

4 8-20 24-28Retardada Insulina-zinccristalina

(se obtiene por precipitacióncontrolada con zinc, dandocristales grandes de lentadisolución)

ULTRATARD 4 8-20 28

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

TE R A P IA C O M B IA N D A :IN S U L IN A

+TE R A P IA O R A L

TE R A P IA C O M B IN A D A O R A L

M O N O TE R A P IA

C A R A C TE R ÍS TIC A S D E L P A C IE N TE

TR A TA M IE N TO F A R M A C O L Ó G IC O

D IA G N Ó S TIC O

M E TF O R M IN A

O b esoR es is ten c ia a in su lin a

S U L F O N IL U R E A S

S in ob es id ad

A C A R B O S A

H ip erg lu cem ia p os tp ran d ia l

D ec is ió n sob re tra tam ien to fa rm aco ló g ico

D ie ta y e je rc ic io fís ico+

E d u cac ió n d iab e to ló g ica

HIPERGLUCEM IA

IN S U L IN A

F a llo d e l tra tam ien to

M E TF O R M IN A(sob rep eso)

S U L F O N IL U R E A S(s i p e rs is te la sec rec ió n

res id u a l d e in su lin a )

IN H IB ID O R E SA L F A -G L U C O S ID A S A

(in es tab ilid ad en la g lu cem ia)

+

++(?)

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

In ic ia r tto in su lín ico

S ÍN TO M A SG B > 3 0 0 m g /d l

S U L F O N IL U R E A S

N o ob esoo

G B > 1 4 0 m g /d l

C on tin u ar

C u m p lid os

C u m p lid os

C u m p lid os

D os o m á s d os is d e In S U L IN A

N o cu m p lid os

O b je tivos

Terap ia com b in ad a con IN S U L IN A

N o cu m p lid os

O b je tivos

C om b in ar fá rm acos ora les

N o cu m p lid os

O b je tivos

B IG U A N ID A STIO G L ITA Z O N A

OA C A R B O S A

O b esoo

G B < 1 4 0 m g /d l

F á rm aco o ra l

G B 2 0 0 -3 0 0 m g /d l

N o cu m p lid os

C on tin u ar

C u m p lid os

O b je tivos

D ie taE jerc ic io

G B < 2 0 0 m g /d l

TR A TA M IE N TO D E L A D M 2

Hay tantas cosas por gozar, y nuestro paso por la tierra es tan corto…….

Que sufrir es una pérdida de tiempo!!!

Gracias!!