DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DO IDOSO EM … · nursing in a dynamic continuum of thinking-how...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE FRANCISCA TEREZA DE GALIZA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DO IDOSO EM TERAPIA INTENSIVA FUNDAMENTADO EM VIRGÍNIA HENDERSON: subsídio para saber-fazer o cuidado clínicode enfermagem FORTALEZA-CE 2011
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE
FRANCISCA TEREZA DE GALIZA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DO IDOSO EM TERAPIA
INTENSIVA FUNDAMENTADO EM VIRGÍNIA HENDERSON: subsídio
para saber-fazer o cuidado clínicode enfermagem
FORTALEZA-CE
2011
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FRANCISCA TEREZA DE GALIZA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DO IDOSO EM TERAPIA INTENSIVA
FUNDAMENTADO EM VIRGÍNIA HENDERSON: subsídio para saber-fazer o
cuidado clínico de enfermagem
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestrena área de concentração Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde.
Linha de pesquisa: Fundamentos e Práticas do Cuidado Clínico em Enfermagem eSaúde.
Orientadora: Profa.Dra. Maria Célia de Freitas
Fortaleza – CE
2011
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
FRANCISCA TEREZA DE GALIZA
G161a Galiza, Francisca Tereza de Diagnóstico de enfermagem do idoso em terapia
intensiva fundamentado em Virgínia Henderson: subsídio para saber-fazer o cuidado clínico de enfermagem / Francisca Tereza de Galiza. – 2011.
117 f. : il. color., enc. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde, Fortaleza, 2011.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Saúde. Orientação: Profa. Dra. Maria Célia de Freitas.
1. Pesquisa em Enfermagem. 2. Teoria de Enfermagem. 3. Diagnóstico de Enfermagem. 4. Saúde do idoso. I. Título.
CDD: 610.73072
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FRANCISCA TEREZA DE GALIZA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DO IDOSO EM TERAPIA INTENSIVA
FUNDAMENTADO EM VIRGÍNIA HENDERSON: subsídio para saber-fazer o
cuidado clínico de enfermagem
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Cuidados Clínicos em Saúde.
Data:20 /12 /2011
Banca Examinadora
____________________________________________
Profa. Dra. Maria Célia de Freitas Universidade Estadual do Ceará – UECE
Orientadora
____________________________________________
Profa. Dra. Mercedes Trentini Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC
1º Membro Efetivo
____________________________________________
Profa. Dra. Lúcia de Fátima da Silva Universidade Estadual do Ceará - UECE
2º Membro Efetivo
____________________________________________
Profa. Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes Universidade Estadual do Ceará - UECE
Suplente
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A Deus, pelo dom
da criação, da vida
e da sabedoria.
6
Agradecimentos
À minha família por ser meu porto seguro, por incentivar minha formação acadêmica
e por acreditar no meu potencial.
À Célia Freitas, professora, orientadora e amiga, faltam-me palavras para agradecer
tamanha confiança que vem depositando em mim durante toda essa trajetória
acadêmica. Gratidão por cada ensinamento, profissional e pessoal.
Às professoras Lúcia de Fátima da Silva e Maria Vilani Cavalcante Guedes pela
contribuição neste e em tantos outros projetos. Obrigada pelo carinho e pela torcida.
À professora Mercedes Trentinipor idealizar a Pesquisa Convergente Assistencial,
contribuindo para o crescimento científico da enfermagem, e por sua disponibilidade
em participar deste momento de minha defesa de dissertação.
Às professoras Márcia Lisboa e Márcia Assunção pela acolhida na Escola de
Enfermagem Anna Nery – Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelas
contribuições na finalização do projeto e por incentivar o aperfeiçoamento
acadêmico da enfermagem.
Aos professores do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde
(CMACCLIS) – Universidade Estadual do Ceará, pelo desempenho em sala de aula
e por acreditarem na nossa competência, confiando tantos temas difíceis e
inquietantes.
Aos meus colegas de mestrado, turma VI do CMACCLIS, não teria sido tão
prazeroso esses dois anos de pós-graduação se não tivesse a certeza da sempre
torcida de vocês. Obrigada pela parceria nos seminários e nas discussões grupais,
auxiliando no meu crescimento científico. Com vocês tenho a certeza que tudo dará
certo.
Aos colegas de mestrado e doutorado da Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ
pela receptividade e engrandecimento profissional.
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Aos membros da linha de pesquisa: Cuidados Clínicos de Enfermagem ao Idoso e
Práticas Educativas, meus grandes amigos, pelo crescimento coletivo que
alcançamos durante esse período.
Às minhas amigas Jéssica de Menezes e Rafaelly Fernandes pela cumplicidade,
disponibilidade e partilha no desenvolver deste e de outros estudos voltados à
população idosa.
Às enfermeiras da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza que
acreditaram no meu estudo e participaram para, assim, alcançar os objetivos
propostos.
Aos idosos, protagonistas de minhas pesquisas, por serem alvo de possibilidades,
de experiência e, ao mesmo tempo, de rejeição. Buscarei, sempre, ações concretas
para melhorar o cotidiano de vocês.
À Luciana, Selma, Juliana e Camila pela paciência e preocupação nas burocracias
da secretaria do CMACCLIS.
Aos demais amigos e colegas pela amizade e pelos inúmeros motivos que me fazem
crescer.
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“A Enfermagem é
algo que se faz com a
cabeça, com o coração
e com as mãos”
Virgínia Henderson
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RESUMO
GALIZA, Francisca Tereza de. Diagnóstico de enfermagem do idoso em terapia intensiva fundamentado em Virgínia Henderson: subsídio para saber-fazer o cuidado clínico de enfermagem. Fortaleza, 2011. Dissertação (Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde). Curso de Graduação em Enfermagem, Universidade Estadual do Ceará, 2011. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Célia de Freitas. Oestudo objetivou analisar o saber-fazer do enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) acerca do levantamento de dados para estabelecer os diagnósticos de enfermagem de idosos internados, referenciado pela teoria de Virginia Henderson.Como regência metodológica foi utilizada a Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA).O estudo foi desenvolvido em uma UTI de um hospital público da cidade de Fortaleza-CE. A população participante do estudo foi constituída por enfermeiras da UTI. Os dados foram coletados no período de abril a julho de 2011. Para coleta de dados foram utilizados um questionário caracterizando as participantes, um instrumento para levantamento de dados junto aos idosos internados, alémdos encontros de discussão para congruência dos achados e reflexão das ações de enfermagem e de um diário de campo. Por meio de 47 encontros, inicialmente preparou-se o grupo para levantamento dos dados, junto aos idosos, com base no referencial teórico de Henderson,selecionando duas demandas de necessidades da população a ser analisada, sendo: respirar normalmente e proteger pele e tegumentos. Sequencialmente, foram discutidos temas que fundamentassem a prática clínica e utilização da linguagem diagnóstica. Nos momentos seguintes, foram realizadas as avaliações dos idosos, anamnese e exame físico, e determinação dos diagnósticos de enfermagem para as necessidades analisadas. A categorização dos achados foi guiada pelo raciocínio diagnóstico de Risner. Essa estratégiapossibilitou identificar lacunas e modificar a prática, emergindo nos diagnósticos de enfermagem, para as demandas de necessidades previamente identificadas. O estudo teve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa do hospital estudado. Participaram da pesquisa dez enfermeiras com faixa etária entre 23-36 anos, graduação concluída entre cinco meses a quatro anos; tempo máximo de serviço na UTI variou detrês meses a três anos. As enfermeiras analisaram 18 idosos,com faixa etária entre 60 a 87 anos, sendo dez do sexo masculino. Os diagnósticos de enfermagem determinados, conforme inferência diagnóstica e relação causal das informações encontradas foram: dor aguda; padrão respiratório ineficaz; troca de gases prejudicada; ventilação espontânea prejudicada; risco de aspiração e desobstrução ineficaz de vias aéreas. Para a demanda de necessidade proteger pele e tegumentos, os diagnósticos determinados: integridade da pele prejudicada; integridade tissular prejudicada e risco de integridade da pele prejudicada. Após essa compreensão do grupo, cada diagnóstico de enfermagem foi classificado segundo seus domínios e classes. Considera-se, portanto, que a PCA possibilita identificar dificuldades e desafios na implementação do cuidado clínico de enfermagem, processo de enfermagem, ao idoso,favorecendo uma mudança de atitude e destacando bases teóricas e científicas da enfermagem, numa dinâmica contínua de pensar-fazer a assistência, destacando as demandas de necessidades dos idosos assistidos. Descritores:Pesquisa em Enfermagem; Teoria de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Saúde do Idoso.
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ABSTRACT
GALIZA, Francisca Tereza de.Nursing diagnosis in intensive care for the elderly based on Virginia Henderson: allowance for know-how clinical care nursing.Fortaleza, 2011.Dissertation (Masterin Scholar Clinical in Health Care).Graduation in Nursing, Ceará State University, 2011. Person who orientates:Teacher Maria Célia de Freitas. The study aimed to assess the expertise of the nurse's Intensive Care Unit (ICU) on the survey data to establish nursing diagnoses for elderly patients, referenced by the theory of Virginia Henderson. Since conducting the research methodology was used Convergent-Assistance (PCA). The study was conducted in an ICU of a public hospital in Fortaleza-CE. The population participating in the study consisted of nurses in the ICU. Data were collected from april to july 2011. For data collection we used a questionnaire characterizing the participants, an instrument for data collection along with the elderly residents, in addition to the meetings for discussion and reflection consistency of the findings of nursing actions and a field diary. Through 47 meetings, initially prepared the group to survey data, along with the elderly, based on the theoretical reference of Henderson, selecting two demands of the population needs to be analyzed being: breathe normally and protect skin and coats. Sequentially, subjects were discussed to substantiate the clinical diagnosis and use of language. In the moments following evaluations were made of older people, history and physical examination, and determination of nursing diagnoses for the needs analysis. The categorization of the findings was guided by the diagnostic reasoning of Risner. This strategy enable to identify gaps and modify the practice emerging in nursing diagnoses for the demands of the previously identified needs. The study was approved by the Committee of Ethics in Research of the hospital. The participants were ten nurses aged between 23-36 years, completed graduate from five months to four years, maximum time of service in the ICU ranged from three months to three years. The nurses looked at 18 patients, aged between 60-87 years and ten males. The nursing diagnoses determined as causal and diagnostic inference of information were: acute pain, ineffective breathing pattern, impaired gas exchange, impaired Spontaneous ventilation; risk of aspiration and ineffective airway clearance. To demand need to protect skin and coats, certain diagnoses: impaired skin integrity, impaired tissue integrity and risk of impaired skin integrity. Following this understanding of the group, each nursing diagnosis was classified according to their domains and classes. It is, therefore, that the PCA allows to identify difficulties and challenges in implementing clinical care nursing, nursing process, the elderly, encouraging a change in attitude and emphasizing theoretical and scientific bases of nursing in a dynamic continuum of thinking-how assistance, highlighting the demands of the needs of senior citizens. Keywords: Nursing Research;Nursing Theory; Nursing Diagnosis; Health of the
Elderly.
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Distribuição das necessidades humanas fundamentais postuladas por Virginia Henderson, de acordo com seus componentes determinantes.
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QUADRO 2 Quadro 2. Distribuição das atividades da PCA realizadas pelas enfermeiras da UTI. Fortaleza-CE, 2011.
40
QUADRO 3 Distribuição numérica e percentual dos enfermeiros de UTI de hospital público que participaram da PCA. Fortaleza-CE, 2011.
47
QUADRO 4 Distribuição numérica e percentual dos idosos internados em unidade de terapia intensiva de hospital público, no período de abril a julho de 2011. Fortaleza-CE, 2011.
61
QUADRO 5 Apresentação do processo de raciocínio fundamentado em Risner para a determinação de diagnóstico de enfermagem, segundo a necessidade respirar normalmente, da teorista Virginia Henderson, de idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
70
QUADRO 6 Diagnósticos de enfermagem com base na demanda de necessidade respirar, segundo Henderson, a partir de inferências e fatores relacionados, resultando das respostas dos idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
74
QUADRO 7 Apresentação do processo de raciocínio fundamentado em Risner para a determinação de diagnóstico de enfermagem segundo a necessidade proteger pele e tegumento, da teorista Virginia Henderson, de idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
77
QUADRO 8 Diagnósticos de enfermagem com base na demanda de necessidade proteger pele e tegumentos, segundo Henderson, a partir de inferências e fatores relacionados, resultando das respostas dos idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Movimentos de aproximação, de distanciamento e de convergência da pesquisa e da prática assistencial, formando espaços de superposição destas atividades.
44
FIGURA 2 Principais lacunas observadas na coleta de dados das enfermeiras em idoso de UTI. Fortaleza-CE, 2011.
66
FIGURA 3 Diagnósticos de enfermagem de idosos em UTI, a partir da demanda de necessidade respirar normalmente, segundo Henderson, de acordo com seus domínios e classe. Fortaleza-CE, 2011.
87
FIGURA 4 Diagnósticos de enfermagem de idosos em UTI, a partir da demanda de necessidade, proteger pele e tegumentos, segundo Henderson, de acordo com seus domínios e classe. Fortaleza-CE, 2011.
90
FIGURA 5 Resumo das atividades realizadas em UTI por enfermeiras, para determinar os diagnósticos de enfermagem de acordo a proposta da Pesquisa Convergente Assistencial. Fortaleza-CE, 2011.
92
FIGURA 6 Representação gráfica da pesquisa e dos alcances na prática, da temática proposta para o saber-fazer do enfermeiro de UTI. Fortaleza-CE, 2011.
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ILPI – Instituiçãode Longa Permanência para Idoso
GRUPEESS – Grupo de Pesquisa Enfermagem, Educação, Saúde e Sociedade
UECE – Universidade Estadual do Ceará
FUNCAP – Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e
Tecnológico
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
CMACCLIS – Curso Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem
OMS – Organização Mundial da Saúde
PNAD – Pesquisa Nacional de Atendimento Domiciliar
SUS – Sistema Único de Saúde
COFEn – Conselho Federal de Enfermagem
PCA – Pesquisa Convergente Assistencial
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
COPEN – Cooperativa de Enfermagem
DATASUS – Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
MS – Ministério da Saúde
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
VM – Ventilação Mecânica
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
DM – Diabetes Melitus
IMC – Índice de Massa Corpórea
UP – Úlcera por Pressão
PaO2 - Pressão Arterial de Oxigênio
PaCO2 – Pressão Arterial de Dióxido de Carbono
SaO2 - Saturação de Oxigênio da Hemoglobina
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SUMÁRIO
1Introdução 14
2Objetivos 20
3Fundamentação Teórica
3.1 Cuidado de Enfermagem: fundamentação teórica
3.2 Processo de enfermagem: tecnologia transformadora da prática assistencial
3.3 Envelhecimento e Hospitalização: pluralidades e dimensões conceituais
21
21
25
30
4Metodologia
4.1 Natureza do Estudo
4.2 Instrumentação
4.2.1 Espaço Físico da Pesquisa
4.2.2 Participantes
4.2.3 Método e técnica de obtenção dos dados
4.3Fase da Perscrutação e Fase de Análise
4.4Fase de Interpretação
4.5Aspectos Éticos e Legais
37
37
38
38
38
39
42
44
45
5Resultados e Discussões 46
5.1 Seleção do grupo de convergência 46
5.2 Aproximação com o referencial teórico e determinação das demandas de
necessidades
50
5.3 Aplicabilidade do Processo de Enfermagem: desafios e saberes na sua
implementação através de discussão e realização de pré-teste.
57
5.4 Raciocínio diagnóstico dos dados de idosos internados em UTI para as
necessidades: respirar e proteger pele e tegumentos
60
5.5 Diagnósticos de enfermagem, domínios e classes como níveis de classificação 87
5.6 Feedback dos resultados alcançados por meio da Pesquisa Convergente
Assistencial (PCA)
91
6 Considerações Finais 96
Referências 100
Apêndices 110
Apêndice A 111
Apêndice B 112
Apêndice C 114
Anexos
Anexo A
Anexo B
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1 INTRODUÇÃO
A escolha da temática surgiu decorre da trajetória acadêmica da
mestranda voltada para atividades relacionadas com o cuidado clínico de
enfermagem ao idoso,especialmente,os idosos residentes em Instituição de Longa
Permanência para Idoso (ILPI). Esse interesse decorreu devido à participação no
Grupo de Pesquisa Enfermagem, Educação, Saúde e Sociedade (GRUPEESS) da
Universidade Estadual do Ceará (UECE), na Linha de Pesquisa Cuidados Clínicos
ao Idoso e Práticas Educativas, atividades desenvolvidas como bolsista da
Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(FUNCAP) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq). Acrescido a esses momentos ocorreram a participação emeventos
científicos de enfermagem e da Geriatria e Gerontologia, com a apresentação de
trabalhos científicos, partilhando e disseminando conhecimentos na área do
envelhecimento humano, além de publicações de artigos científicos em periódicos
indexados.
As pesquisas desenvolvidas com idosos, em especial aqueles
institucionalizados, resultaram das vivências articuladas à prática, pesquisa, ensino
e extensão. Esses momentos de aproximação subsidiaram a identificação de
lacunas na prática clínica da equipe de enfermagem no cotidiano de uma ILPI
pública de Fortaleza-CE. Ações junto ao idoso e de educação para os cuidadores
foram estratégias solidificadoras davivência junto a essa população, preocupando-se
com a qualidade da assistência prestada a esses idosos e, especialmente, com a
solidificação da enfermagem gerontológica.
Todas as ações e espaços frequentados para discussões do idoso, da
velhice e/ou envelhecimento humano, foram essenciais no desejo de
responsabilidade com a temática.No entanto, para a elaboração da pesquisa de
Dissertação,o incentivo fundamental para o seu desenvolvimento ocorreuno
internato de enfermagem, durante o Curso de Graduação em Enfermagem, mais
precisamente, o período de cuidados prestados a idosos em estado grave de saúde
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Chamou atenção para o desenvolvimento do
trabalho,ao perceber a necessidade do cuidado clínicoao idoso,pautado em uma
fundamentação teórica e com ênfase na utilização do processo de enfermagem e,
principalmente, o fazer-pensar fragilizado da equipe de enfermagem da unidade,
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visto que se exigia, cotidianamente, o preenchimento e observações da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) dos pacientes.
Assim, neste local, investigou-se o desejo de sensibilizar a equipe acerca
do saber-fazer o processo de enfermagem, iniciando com o exercício do cuidado
clínico ao idoso, suas demandas de necessidades e o processo de enfermagem,
fortalecendo a ciência da enfermagem, por meio da utilização de uma linguagem,
destacando a enfermagem como entidade científica.
Compreende-se por saber-fazer ou pensar-fazer a contínua interação do
conhecimento científico com a prática assistencial, possibilitando ações de
enfermagem pautadas na literatura pertinente que guie o enfermeiro a exercer seu
papel de modo dinâmico, organizado e subsidiado por conceitos e teorias da
enfermagem.
Entende-se por cuidado clínicouma ação de saúde que tem seu foco
direcionado a atender o ser humano, a família e a comunidadea partir das suas
necessidades, o que favorece identificar os problemas de saúde e buscar respostas
para solucionar essas questões. Utiliza, portanto, conhecimentos científicos e
teóricos, por meio de tecnologias, com a finalidade de manter ou melhorar a
condição de saúde da pessoa cuidada, preservando sua autogovernabilidade
(ALMEIDA; ROCHA, 1986; AYRES, 2004).
De acordo com o Regimento (2011) do Mestrado Acadêmico Cuidados
Clínicos em Saúde (CMACCLIS) da UECE, cuidado clínico de enfermagem é
compreendido como sendo: práticas, intervenções ou ações de cuidado, seja direto,
individualizado, coletivo e sistematizado, fundamentados em evidências quantitativas
e/ou qualitativas, direcionado ao ser humano, com base filosófica, ética, teórica,
científica, técnica e política, considerando as manifestações ou respostas das
pessoas ao seu processo de viver humano no contínuo saúde-doença.
No tocante ao idoso, esse cuidado exige conhecimento das alterações
peculiares do processo de envelhecimento, para atender com competência as
exigências da complexidade dessa fase da vida, de forma a investir em estratégias
possibilitadoras da manutenção da capacidade funcional. Apesar da crescente
demanda da população idosa, ainda nos dias atuais, observa-se carência dos
conhecimentos e habilidades para lidar com essa parcela populacional,
principalmente, nos ambientes hospitalares, que reproduzem o modelo biomédico de
agir, não se atentando as especificidades da velhice.
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A expectativa de vida no período de 1950-1955 era de 46,6 anos, já no
período de 2005-2010, esse valor é de 67,6 anos. Dados da Organização Mundial
da Saúde (OMS) prevêem que, em 2025, existirão 1,2 bilhões de pessoas com mais
de 60 anos. Em 2007, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD)
revelou a existência, no Brasil, de quase 20 milhões de idosos, correspondendo a
10,5% do total da população, e estimou-se que,em 2025,a população idosa poderá
alcançar 34 milhões de pessoas, o que representará, aproximadamente, 13% da
população. A população brasileira, no período de 1997 a 2007, apresentou um
crescimento relativo da ordem de 21,6% (UN, 2009; BRASIL, 2008).
Com esse crescimento da população idosa, e consequente aumento da
expectativa de vida, surgemalterações fisiológicas e acometimentos patológicos
comuns a essa faixa etária, como os desgastes naturais dos sistemas que compõem
o organismo e alterações dos órgãos. Tudo isso devido, principalmente, à fragilidade
que pode sermelhor caracterizada pela diminuição da reserva homeostática e da
resistência aos estressores, que resultam em declínios cumulativos nos múltiplos
sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos
adversos(MARQUES; MORAES; SILVA; XIMENES, 2008; HEKMAN, 2006).
Frente a esta situação, a utilização de serviços hospitalares por parte
desta população se dá, principalmente, em decorrência damaior cronicidade das
patologias que acometem os idosos, o que prolonga o período de internação, a
recuperação é tardia e lenta e o custo maior que os parâmetros normais. A
população com idade entre 60 e 80 anos tem menor número de internações quando
comparada com a faixa etária de 20 a 49 anos, porém em decorrência do maior
período de internação e consumo de procedimentos, os idosos possuem uma maior
taxa quanto a gastos neste quesito. E como repercussões, a hospitalizaçãopode ser
seguida por uma diminuição da capacidade funcional e gerar mudanças na
qualidade de vida, muitas vezes irreversíveis (CHAIMOWICZ, 2006).
Essa preocupação pode ser ilustrada de acordo com os números em
relação à morbidade hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) que foi de 5,98%
(11.330.096) de toda a população brasileira, em 2007. Quando comparado a faixa
etária, dentre as pessoas com 60 anos e mais, tem-se 14,42% (2.300.951),
representando entre 23,87% do total de ocupação dos leitos hospitalares neste
período. Já em 2009, esse número foi de 21% do total de 11.102.201 internações
hospitalares do SUS. Cerca de 12% dos pacientes com mais de 65 anos utilizam
18
aproximadamente de 33 a 42% dos recursos destinados à terapia intensiva. Esse
tipo de tratamento não visa apenas manter o paciente vivo, mas preservar sua
capacidade de vida para o alcance da saúde plena e satisfatória. (SITTA; JACOB
FILHO; FARFEL, 2006, BRASIL, 2010)
Neste contexto,compreender as modificações comuns doprocesso de
envelhecimento e atender as necessidades que surgirão em decorrência desse
processo,asseguraráuma prática clínica de enfermagem que favoreça a promoção
da saúde, a manutenção da capacidade funcional e o cuidado paliativo do idoso.
Para Henderson (1966), compete ao profissional de enfermagem auxiliar o indivíduo
na recuperação de sua saúde ou na realização de atividades, que exercia antes do
processo de adoecimento; possibilitando que este indivíduoadquira o mais
rapidamente possível a sua autonomia e independência.
Pela complexidade do processo saúde/doença e cuidado e, ainda, pela
dinâmica da sociedade, várias teorias de enfermagem foram sendo elaboradas e
refinadas, com base nos achados de pesquisas que as expandiram. Contribuindo,
ainda, para a valorização da enfermagem como área científica e autônoma, que age
com base em princípios próprios e validados, capaz de orientar o cuidado prestado.
A teorista Virginia Henderson, tendo como base o atendimento individual,
propôs a teoria das necessidades humanas fundamentais que incentiva atividades
essenciais para a manutenção da saúde, para a recuperação ou para chegar a
morte pacífica, por meio de 14 necessidades fundamentais comuns a qualquer ser
humano em situação de bem estar, peculiares de pessoa a pessoa. Considera-se a
complexidade de cada situação, e a satisfação do paciente é alcançada a partir de
uma visão integral do ser humano, considerando-se não apenas os aspectos
biofisiológicos, mas sociais, culturais e espirituais por parte da equipe multidisciplinar
realizadorado cuidado (GEORGE, 2000).
As 14 necessidades intrínsecas, ou seja, que fazem parte da natureza
humana proposta por Henderson são: respirar normalmente, comer e beber
adequadamente, eliminar os resíduos orgânicos, mover-se e manter uma postura
desejável, dormir e descansar, vestir-se e despir-se, manter temperatura corporal em
nível normal, manter corpo limpo e proteger tegumentos, evitar os perigos
ambientais, comunicar-se, aprender, praticar de acordo com sua fé, proporcionar
sentido de realização e participar de atividades recreativas, elementos estes que a
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partir de suas demandas de necessidades guiarão os cuidados básicos de
enfermagem (HENDERSON, 1966; 2007).
Assim, acredita-se que o cuidado clínico prestado ao idoso com base no
referencial teórico de Virginia Henderson possibilita ações de pensar-refletir-agir,
favorece caminhos que valorizem a prática da enfermagem no contexto hospitalar e
permite aprofundar conhecimentos quanto às alterações peculiares do
envelhecimento, com base nas tecnologias próprias da Enfermagem, neste caso o
processo de enfermagem. Segundo Henderson (1977), a pesquisa na enfermagem
favorece o melhoramento da prática, valorizando o potencial humano ao atender
suas reais demandas.
Mediante tal contexto, considera-se o processo de enfermagem como
estratégia que aplicaa teoria na prática profissional; uma forma dinâmica de prestar
cuidados de enfermagem com base científica, proporcionando que os enfermeiros
avaliem odesempenho profissional e busquem melhorias para o serviço.
Em se tratando de idosos hospitalizados,o processo de enfermagem
contribui para melhor qualidade dos cuidados prestados, de acordo comas
condições particulares de cada idoso, e contribui para a produção de conhecimento
da ciência da enfermagem, com o uso de uma linguagem própria.
O processo de enfermagem é constituído por cinco etapas interligadas e
dinâmicas, sendo elas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento
de ações, intervenção de enfermagem e avaliação dos resultados (COFEN, 2009).
Identificar as condições de saúde, através da anamnese e exame físico é base para
determinar os diagnósticos; estes, por sua vez, sustentam toda a sequência do
processo de enfermagem, por meio de linguagem própria e científica, favorecendo a
continuidade do cuidado prestado pela equipe de enfermagem.
Os diagnósticos de enfermagem são identificados baseados emsistemas
de classificação, como descrita pela NANDA-Internacional (NANDA-I), possibilitando
ao enfermeiro diagnosticar por meio da identificação de sinais, sintomas, fatores
relacionados e fatores de risco à saúde do indivíduo, utilizando uma linguagem
padronizada e uma organização sistematizada do cuidado prestado. Fornece, ainda,
informações para que o enfermeiro expresse e desenvolva o processo diagnóstico,
que envolve a interação de processos interpessoais, técnicos e intelectuais (SILVA;
LUCENA, 2011).
20
Portanto, a avaliação do idoso hospitalizado em UTI, referenciado por
uma teoria de enfermagem que tem como sustentação epistemológica a atenção
das demandas de necessidades dos seres cuidados, possibilita exercitar o raciocínio
diagnóstico esperado do enfermeiro; ou seja, o pensar-fazer, utilizando saberes
técnicos e científicos para unir o julgamento clínico e a abordagem integralista do
idoso nas ações de cuidado cotidiano.Chama-se demandas de necessidades, as
situações em que ocorreu a manifestação do idoso com uma condição de
adoecimento.
A determinação das demandas de necessidades do idoso inicia-se a partir
da vivência, da coleta de dados, da tomada de decisão e da interpretação dos
mesmos, exigindosaberes científicos e práticosque culminam na identificação e
estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem, a partir de cuidado individual, e
consequentemente,do trabalho em equipe, sobretudo na recuperação e reabilitação
do idoso internado.
Assim, questiona-se:Quais os diagnósticos de enfermagem prioritários,
identificados pelos enfermeiros, conforme as necessidades dos idosos internados
em UTI, segundo a teorista Virginia Henderson?eQuais saberes e fazeres dos
enfermeiros da UTI acerca da anamnese e exame físico do idoso frente ao
referencial teórico de Virgínia Henderson?
Acreditava-se, que a pesquisa evidenciaria o compromissodos
enfermeiros com a enfermagem desenvolvida na UTI, especialmente, no cuidado ao
idoso.Tal compromisso revelaria na linguagem necessidades individuais e
determinando os diagnósticos de enfermagem, visto que permitiria trazer o idoso
para o centro do planejamento assistencial, tornando-o sujeito do processo, ao
conhecer suas necessidades. Favorece, ainda, a prática assistencial pautada no
conhecimento científico, no uso da linguagem própria de enfermagem, NANDA-I,
dando credibilidade e autenticidade, as ações prestadas, ressaltando seu espaço na
equipe multidisciplinar. E, ainda, possibilitaria pensar o cuidado consoanteàs
necessidades dos idosos.
21
2OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o saber-fazer do enfermeiro da UTI acerca do levantamento de
dados para estabelecer os diagnósticos de enfermagem de idosos internados,
referenciado pela teoria de Virginia Henderson.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar as demandas de necessidades, predominantes de idosos
internados na UTI,segundo Virginia Henderson.
Descrever o raciocínio diagnóstico dos enfermeiros de UTI na determinação
dos diagnósticos de enfermagem, baseado na taxonomia II da NANDA-I, para
as necessidades determinadas.
Relacionar os diagnósticos de enfermagem conforme seus domínios e
classes, de acordo com as necessidades escolhidas da teorista Virginia
Henderson.
22
3REVISÃO DE LITERATURA
Nos últimos tempos o enfermeiro tem sido instigado a conhecer as
particularidades provocadas pelo envelhecimento, um tema relevante para a
realidade dos serviços de atendimento ao idoso, proporcionando uma qualidade de
vida e de finitude. Portanto, discutir sobre a evolução do cuidado clínico de
enfermagem com base nas tecnologias ativas de saúde, favorece a eficácia das
ações prestadas junto à pessoa idosa.
3.1 Cuidado Clínicode Enfermagem: fundamentação teórica.
Quando se pensa no papel de enfermagem remete-se mais que de
imediato ao cuidado prestado ao outro ou a comunidade como um todo.Trata-se de
um conceito que, para melhor compreensão, necessita que se faça um resgate
histórico à existência humana, para assim traçar fundamentos que norteiem a
evolução da enfermagem comoprofissão e ciência.
A palavra cuidado assume diferentes significados de acordo com seus
diversos significantes e contextos. Inicialmente, os conceitos reportavam o ato de
cuidar ao processo de socialização humana, pois até então o cuidado era visto como
questão de sobrevivência, de perpetuação da espécie, para os povos nômades,
onde se evidenciava o poder da mulher na comunidade. Nesse contexto, o cuidado
é inerente a importância que se dá ao outro.
Com o advento das tecnologias e o desenvolvimento das civilizações o
cuidado passa da situação de misericórdia e compaixão vivenciada no cristianismo,
para a valorização do individualismo, característica básica do modelo competitivo
predominante no sistema capitalista-mercadológico, cabendo a um profissional
prestar o cuidado. Isso favorece a dualidade de valores que se observa nas
manifestações pessoais do presente, onde solidariedade e individualidade andam
juntas.
Porém, vive-se um momento de reafirmação do cuidado humanizado, o
que seria redundante levando-se em consideração que o cuidado é inerente ao ser
humano, é a essência de sua existência, do ser enquanto ente, complexo. Na
enfermagem, em especial, esse conceito precisa ser resgatado em decorrência,
23
principalmente, da lacuna existente no objeto que dá sentido as ações comuns dos
enfermeiros, o cuidar.
A enfermagem, em seu contexto histórico, tinha como base referencial o
modelo biologicista, como mero executor de técnicas, voltando-se para a cura das
enfermidades. Quando em fins do século XIX, é formalmente aceita como ocupação,
pela dedicação e ousadia de Florence Nightingale unindo a arte de cuidar ao
conhecimento. Novas eram as competências exigidas às enfermeiras da época
como: observar com profundidade, descrever com propriedade, atentar para as
condições do ambiente, planejar suas atividades e proporcionar uma interrelação
entre o ser humano e o ambiente, tudo isso de modo organizado e sistematizado,
respeitando as singularidades de cada indivíduo. (ESPÍRITO SANTO, 2006).
Assim, vê-se o cuidado não apenas como habilidade e característica
pessoal, mas como uma atitude que exige competência e conhecimento, como
afirma Nightingale:
A cada dia tornam-se mais importantes os conhecimentos sobre a saúde, ou seja, o conhecimento da enfermagem, isto é, saber o que deve ser feito a fim de manter o organismo em condições tais que não contraia doenças, ou que possa recuperar-se de qualquer agravo à saúde. Essas noções são reconhecidas como as que todos devem possuir, distintas dos conhecimentos médicos afetos apenas aos profissionais da medicina (NIGHTINGALE, 1989, p.11).
Meio século depois desses escritos de Florence, a compreensão da
enfermagem como disciplina é retomada através dos princípios científicos, das
teorias de enfermagem, das metodologias científicas e das tecnologias para garantir
a vida. Todas essas ferramentas foram utilizadas pelo saber da enfermagem para
sustentar a complexidade do cuidado exigida à profissão.
Desde a década de 1950 a Enfermagem vem buscando meios para
organizar seus conhecimentos e prestar cuidados de enfermagem voltados para o
bem-estar do indivíduo, fundamentados em conhecimentos científicos e na
autonomia profissional. É nesse período que há um avanço na construção e
organização dos conceitos de enfermagem, subsidiando a elaboração das teorias de
enfermagem. As teorias são ferramentas indispensáveis para direcionar as ações do
enfermeiro baseadas em seus próprios valores profissionais; permitindo a
participação do indivíduo como sujeito, compartilhando decisões na assistência e,
24
assim, gerando uma maior autonomia conceitual e prática na enfermagem
(NÓBREGA; SILVA, 2008; LEOPARDI, 2006).
Muitos foram os modelos que fundamentaram as ações de enfermagem
durante toda sua evolução, isso em decorrência da necessidade de construir um
corpo de conhecimento próprio para definir sua natureza do cuidado ao ser humano.
Havendo, assim, a busca de referências que guiassem o pensar e o agir de uma
classe, dando identidade à profissão. Surge, portanto, uma inquietação em definir
um conceito teórico que fundamentasse a essência de sua prática. Teoria pode
então ser definida como um agrupamento de pressupostos, princípios e proposições
com o objetivo de auxiliar na explicação e orientação da ação (HORTA, 1979;
YOUNG; TAYLOR; RENPENNING, 2001; ESPIRITO SANTO, 2006).
No campo da enfermagem a teoria é inseparável da prática, pois uma
orienta e a outra fundamenta. Por isso, o fazer diante de um saber embasado em
conhecimentos científicos, proporcionará autonomia ao profissional; o enfermeiro,
reconhecedor de sua importância, será capaz de centrar suas ações diárias nas
informações estritamente necessárias e emergentes do paciente, preservando a
autonomia do mesmo e planejando suas intervenções de forma a gerar um cuidado
proativo e intencional, tendo controle dos resultados que se deseja alcançar
(MCEWEN, 2009).
Os referenciais teóricos surgidos, possibilitaramuma nova forma de ver e
entender as questões pertinentesà prática da enfermagem, exemplo a teorista
Virginia Henderson (2007, p.XV), ao definir que: “o cuidado de enfermagem origina-
se nas necessidades humanas fundamentais e é apresentada a contínua
interpretação por parte da enfermeira”. Há, portanto, uma valorização do indivíduo
enquanto ser que cuida de si, numa proposta de resgate das necessidades
individuais, de cuidados físicos e psicológicos, sociais, econômicos e religiosos,
além do processo educacional.
Portanto, as pessoas têm necessidades comuns, porém estas são
satisfeitas por padrões de vida variados, não havendo igualdade de sujeitos e de
contextos. Assim, o papel do enfermeiro é definido por Henderson, como sendo:
Ajudar o indivíduo, doente ou saudável, na realização daquelas atividades que contribuem para a saúde ou para a sua recuperação (ou para uma morte serena), que a pessoa realizaria sem ajuda se tivesse a força, a vontade ou conhecimento necessários. E fazê-lo de tal forma que ajuda os indivíduos a tornarem-se independentes tão rápido quando possível. (HENDERSON, 1966, p.15)
25
Nessa perspectiva de cuidado, pautado no atendimento individual,
compreendendo as ações essenciais para promover o bem estar, seja manutenção
da saúde, ou sua recuperação, e mesmo uma morte pacífica,a teorista sugere 14
necessidades norteadoras para a prática da enfermagem, o que possibilita conhecer
os reais anseios de quem se cuida e planejar intervenções que favoreçam a
plenitude do cuidado. Com isso, as necessidades propostas visam fundamentar a
prática da enfermagem de maneira a devolver a competência do outro em realizar
suas atividades, a partir de componentes determinantes e norteadores da
abordagem integral que se pretender executar, como se observa na quadro 1.
Quadro 1 - Distribuição das necessidades humanas fundamentais postuladas por Virginia Henderson, de acordo com seus componentes determinantes.
COMPONENTES NECESSIDADES
Biológicos/Fisiológicos
Respirar normalmente
Comer e beber adequadamente
Eliminar os resíduos orgânicos
Mover-se e manter uma postura desejável
Dormir e descansar
Vestir-se e despir-se
Manter temperatura corporal em nível normal
Manter corpo limpo e proteger tegumentos
Evitar os perigos ambientais
Psicológicos Comunicar-se
Aprender
Espiritual e Moral Praticar de acordo com sua fé
Social Proporcionar sentido de realização
Participar de atividades recreativas
Essa proposta de abordagem permite ao indivíduo retomar sua autonomia
e independência o mais cedo possível, pois assim, melhores serão os resultados
alcançados na terapêutica estabelecida. Isso é viável quando um plano de
atividades é definido para que os profissionais de saúde valorizem a pessoa cuidada
como ser central de suas ações, estas com vias para auxiliar na realização de
26
atividades, não como suprimento de tarefas, impossibilitando o outro de exercer seu
próprio cuidado.
Portanto, o fazer da enfermagem é resultado de um cuidado pautado nas
sentimentalidades humanas, como compromisso ético e não apenas moral, mas
como atitude de respeito para com todos os envolvidos nesse processo interpessoal
do cuidar. Isso exige dos enfermeiros se auto conhecerem para poder, assim,
exercer sua capacidade influenciadora no outro (SILVA; DAMASCENO, 2005;
HENDERSON, 2007).
Quando se trata do cuidado prestado ao idoso, esses conceitos tornam-se
ainda mais relevantes, por retratar uma abordagem que considere todos esses
fundamentos de saber, ética e sentimentalidade, marginalizados por uma
considerável parcela de profissionais da saúde. A pessoa em processo de
envelhecimento é colocada à margem das decisões principalmente as que os
envolvem. Assim, um cuidado tendo como referência as necessidades desse sujeito,
não apenas o traz para o centro do plano terapêutico, mas o valoriza em todos os
seus aspectos e dimensões, favorecendo sua autonomia.
3.2 Processo de enfermagem: tecnologia transformadora da prática
assistencial
No que tange à organização das ações prestadas, estas devem
fundamentar-se em conhecimentos científicos e na realidade em que se encontra a
pessoa idosa, levando em consideração os aspectos biológicos, fisiológicos,
psicológicos, sociais, culturais e espirituais de cada indivíduo. As tecnologias na
saúde visam proporcionar qualidade e eficiência na prática assistencial, e a
enfermagem concretiza esse processo de transição tecnológica, exigida pelo mundo
moderno, por meiodo processo de enfermagem. Para Horta (1979, p.35), o processo
de enfermagem é definido como “a dinâmica das ações sistematizadas e inter-
relacionadas, visando a assistência ao ser humano”. Trata-se, portanto, do resgate
da enfermagem como disciplina científica, mas que para isso todos os envolvidos
devem estar sincronizados nesse objetivo, dando visibilidade e credibilidade a
assistência prestada pelo enfermeiro.
Entende-se por tecnologia um conjunto de conhecimentos e saberes,
decorrente de um processo de apreensão da experiência cotidiana e da pesquisa,
27
organizados e articulados, técnica e eticamente, que estimulam o pensar, o agir e o
refletir dos sujeitos envolvidos, permitindo uma reestruturação na vida dos mesmos.
Portanto, a tecnologia busca aplicar a teoria numa prática específica, a fim de
melhorar aquela realidade. Isso se dá por diferentes meios e métodos, competindo
aos partícipes adaptá-los ao seu contexto (NIETSCHE, 2000).
Quando se tem como pano de fundo o cenário de atuação da saúde, a
tecnologia é vista como um meio de amenizar o sofrimento e o tempo de internação,
prolongar a vida, mas acima de tudo garantir qualidade e bem estar ao cidadão. O
processo de globalização tem acelerado e ao mesmo tempo pressionado as
indústrias para o desenvolvimento de tecnologias duráveis a fim de reduzir a mão de
obra e robotizar o mercado de trabalho. Porém, essa formatação muda de viés
quando se trata do mercado da saúde, em que o centro das ações se volta para o
ser humano, repleto de conceitos subjetivos, sendo a relação profissional/idoso de
âmbito pessoal, não mais mecanicista; exigindo, portanto, pensar e traçar
estratégias que priorizem esse modo interpessoal de agir adequando-se a transição
tecnológica que passa os diversos setores sociais.
Para alcançar esse patamar produtivo, sem esquecer o lado humanístico,
Merhy (2002, p. 38) propõe que novos arranjos tecnológicos e novos rumos
produtivos em saúde sejam construídos a partir de uma base teórica que “dê conta
das singularidades dos processos produtivos do setor”. E, assim, classifica as
tecnologias envolvidas no trabalho em saúde como: leve, leve-dura e dura. A
tecnologia leve-dura corresponde aos saberes bem estruturados que operam no
trabalho em saúde, como por exemplo, o processo de enfermagem. Sua efetivação
baseia-se, principalmente, no encontro entre as necessidades de saúde de quem é
cuidado, com o “interesse particular”, o conhecimento de quem cuida, permitindo a
integração dos vários saberes em cena. Essa nova maneira de agir na saúde tem o
intuito de superar a medicina tecnológica, dando espaço a novos modelos, como
denomina Merhy (2002): “modelos tecnoassistenciais”.
A tecnologia leve, no entanto, articulada às outras tecnologias, favorece a
compreensão dos modelos tecnológicos e assistenciais em saúde, e tem como eixo
central as relações humanas, base para a criação de vínculos entre os partícipes
envolvidos no processo do cuidar, o que favorece, segundo Silva, Alvim e Figueiredo
(2008, p. 297), o desenvolvimento de um cuidado de enfermagem eficiente,
autêntico e de qualidade, considerando“aspectos essenciais à relação humano-
28
humano, como: a conversa, o saber ouvir, o toque, o compartilhamento de idéias, a
demonstração de preocupação e a expressão de afeto, estar atenta aos desejos e
reivindicações”.É com essa forma de pensar que a enfermagem vem buscando um
meio de avançar e divulgar seus conhecimentos pautados em saberes teóricos e
nas demandas sociais, fundamentos que norteiam o processo de enfermagem,
como ação integradora e transformadora da prática assistencial.
O processo de enfermagem busca organizar e priorizar o cuidado, tendo
como foco o estado de saúde do paciente e sua qualidade de vida, permitindo
raciocinar de forma crítica os problemas identificados, através de uma prática
profissional de natureza interpessoal, valorizando a relação enfermeiro/idoso. Além
disso, estimula a avaliação constante da prática e a criatividade, despertando para
um pensamento reflexivo buscando a melhoria do cuidado prestado. Vai além do
modelo biomédico, pois não se baseia apenas nos problemas clínicos, mas leva em
consideração o impacto desses problemas e da terapêutica na vida desses
pacientes, destaque para o idoso (ALFARO-LEFEVRE, 2010; PAUL; REEVES,
2000; NOBREGA; SILVA, 2009).
Introduzido na literatura a partir dos anos 60, e no Brasil na década de 70,
período marcado pelo desenvolvimento de modelos conceituais para valorização da
profissão, o processo de enfermagem era constituído, inicialmente, por três etapas:
avaliação inicial, planejamento e avaliação. Hoje, é constituído por cinco etapas
cíclicas e dinâmicas, que buscam, através de atitudes humanísticas, organizar e
sistematizar a assistência para evitar erros e manipulação desnecessária. As etapas
são: investigação, diagnóstico, planejamento, intervenção e avaliação (ALFARO-
LEFEVRE, 2010; HORTA, 1979; COFEN, 2009).
A implementação do processo exige habilidades e capacidades
cognitivas, psicomotoras e afetivas por parte do profissional de enfermagem,
auxiliando na detecção do fenômeno e do seu significado, despertando para a
realização de julgamentos e determinação de critérios para planejar ações eficazes
com base em resultados almejados. Esses elementos favorecem indicar
terminologias que auxiliam na comunicação e na documentação da prática
profissional, além de exercer a necessária liderança (DOENGES; MOORHOUSE,
2010; GARCIA; NÓBREGA, 2009; GARCIA; NÓBREGA; CARVALHO, 2004).
Em 2009, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEn), através da
resolução nº 358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
29
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes em
que ocorre o cuidado profissional de enfermagem, considera o Processo de
Enfermagem como um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional
de enfermagem e a documentação da prática profissional. Evidenciando-se, assim, a
contribuição da enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a
visibilidade e o reconhecimento profissional (COFEN, 2009).
A base para a prestação desse cuidado individualizado e de alta
qualidade inicia-se nas duas primeiras etapas do processo de enfermagem, a
investigação e o diagnóstico. São etapas que, segundo Alfaro-Lefevre (2010, p. 38),
estão “intimamente relacionadas e sobrepõem-se”, pois o diagnóstico correto
depende da investigação precisa e da interpretação dos dados coletados já
vislumbrando-se os diagnósticos prováveis. Sendo, elas, portanto, as etapas
exploradas neste estudo, pois estão diretamente vinculadas ao produto do raciocínio
e julgamento clínico acerca das necessidades humanas, incluindo indivíduo, família
e comunidade. Essas etapas alcançadas completamente possibilitarão realizar as
outras etapas do processo de enfermagem com maior fidedignidade e eficácia,
garantindo êxito no plano terapêutico.
A coleta de dados, primeira fase do processo, não é apenas um período
de levantamento de informações, mas o momento ideal para estabelecer uma
relação de confiança entre o idoso paciente e o enfermeiro, este sendo detentor de
habilidades e conhecimentos específicos para prestar uma assistência de qualidade.
Essa fase pode ser norteada por um instrumento ou instrumentos que possibilitem
ao profissional adquirir dados suficientes sobre o paciente, sejam eles: dados
clínicos, dados de doenças pregressas, práticas de saúde, condições
sociodemográficas e história de vida. Mas para isso o enfermeiro deve está
disponível e capacitado o suficiente para exercer esse papel transformador,
buscando melhorar o cuidado prestado e atendendo a demanda de uma profissão
em vias de certificação de seu poder científico (NÓBREGA; SILVA, 2009;
DOENGES; MOORHOUSE, 2010).
O exame físico é uma importante estratégia para identificar as fragilidades
e demandas de necessidades da pessoa cuidada. No caso do paciente idoso, o
exame físico deve ir além da avaliação clínica, por se tratar de uma população
caracterizada por limitações e alterações inerentes do envelhecimento. A falta ou a
realização inadequada desse levantamento impede o êxito da assistência, bem
30
como a eficácia do processo de enfermagem. Os enfermeiros devem comprometer-
se com a construção de um conhecimento sólido que direcione a assistência,
priorizando os aspectos mais relevantes, a partir de um raciocínio clínico e crítico.
Essa linha de pensamento segue durante toda a execução do processo
de enfermagem, pois em cima dos achados, anteriormente relatados, estabelecem-
se os diagnósticos de enfermagem. Este diagnóstico, que antigamente era
confundido com o diagnóstico médico, ganhou visibilidade das outras áreas em 1967
quando King afirmou ser, segundo Nóbrega e Silva (2009, p. 44), “um julgamento
inerente a todos os profissionais, antes de estabelecer suas ações”. Os diagnósticos
de enfermagem são, portanto, interpretações científicas dos achados identificados,
que guiarão as outras etapas do processo de enfermagem. Insere, quando possível,
os sujeitos que são focos centrais do atendimento, de forma íntima, pois a meta é
promover o bem estar e a satisfação desses sujeitos. Essa interação favorece a
determinação dos diagnósticos exatos, ou mesmo, mais urgentes, que venham a
atender as reais necessidades da população atendida (NANDA-I, 2009).
O desenvolvimento dos diagnósticos de enfermagem iniciou-se em 1973,
quando a NANDA-I estabeleceu uma lista de diagnósticos com base em discussões
em cima das problemáticas apresentadas pelos enfermeiros assistenciais.Não havia,
portanto, uma fundamentação teórica que norteasse as ações dos profissionais. Só
na década de 90, após um longo período de estudos e aprofundamento teórico foi
aprovado, em assembléia, a definição de diagnóstico de enfermagem pela NANDA
Internacional, taxonomia mais conhecida e utilizada até os dias atuais (NÓBREGA;
SILVA, 2009). Segundo a American Nurses Association (1999), taxonomia é a
classificação segundo relações naturais presumidas entre tipos e subtipos.
Essa taxonomia, até o ano 2000, era constituída por nove categorias
chamadas de Padrões de Respostas Humanas, e assim denominada de Taxonomia
I. Após sofrer duras críticas, esse modelo foi contestado, e uma nova estrutura foi
construída e proposta pela NANDA-I, a Taxonomia II. Hoje, essa taxonomia é
formada por 13 domínios, 47 classes, 136 conceitos diagnósticos e 206 diagnósticos
de enfermagem. Cada domínio é composto por classes e cada classe é composta
por conceitos diagnósticos (GORDON, 1994; BRAGA; CRUZ, 2003; NANDA-I,
2009).
Entende-se por domínio, segundo a NANDA-I (2009), “uma esfera de
atividade, estudo ou interesse”; e classe seria uma “subdivisão de um grupo maior,
31
uma divisão de pessoas ou coisas por qualidade, classificação ou grau”. Esses
conceitos dão sustentação ao modelo multiaxial proposta pela taxonomia II da
NANDA I, aumentando a flexibilidade da nomenclatura e permitindo o acréscimo e
modificações em sua estrutura, considerando as respostas humanas no processo
diagnóstico.
Portanto, o diagnóstico de enfermagem está apoiado pelo pensamento
crítico com base na análise, síntese, reflexão e conclusão da investigação feita.
Busca esclarecer a natureza do problema e fatores de risco que permitirão dar
continuidade ao cuidado que se pretender executar.Assim, a NANDA-I (2009, p.
134), define o diagnóstico de enfermagem como sendo: “um julgamento clínico
sobre a resposta de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade aos
problemas de saúde reais ou potenciais e aos processos de vida”. Cada diagnóstico
possui características definidoras, que são agrupamento de sinais, sintomas e
fatores relacionados, este se refere à associação a algum problema de saúde
específico (NANDA-I, 2009).
Com isso, para executar o raciocínio diagnóstico é preciso estimular os
enfermeiros a pôr em prática essa forma de pensar e agir, facilitando a identificação
dos diagnósticos reais e precisos. Alguns princípios e regras são pontuados para
auxiliar nessa identificação como estabelecer os problemas, descartar os repetidos,
priorizar os problemas reais e potenciais, determinando seus fatores de risco,
quando houver, e identificar os recursos e áreas para a promoção de saúde. Isso
dará garantia para uma prática de enfermagem baseada em evidência e viabilizar
um quadro de profissionais capacitados suficientes para desempenhar seu papel
com profissionalismo, respeitando as necessidades dos pacientes e possibilitando a
enfermagem ser considerada uma ciência.
3.3Envelhecimento e Hospitalização: pluralidades e dimensões conceituais
O envelhecimento é uma realidade inerente ao ser enquanto vida. Desde
seu processo de formação até o presente, toda a constituição fisiológica do
organismo passa por modificações que resultam na transformação do homem.
Dependendo, contudo, de cada contexto, seja genético, social, cultural e, até,
psicológico, esse processo se dará de acordo com esses fatores. Envelhecer,
portanto, é a única garantia que se tem do futuro. E ficar velho com qualidade é mais
32
que um prolongamento da vida é ter autonomia e independência para satisfazer
suas necessidades e manter-se integrado à sociedade.
A concepção de necessidade de saúde do sujeito no contexto da enfermagem apóia-se na compreensão do mundo biológico, psicológico e social como geridos por um tipo de relação em que, a cada estímulo, o ser humano reage com uma resposta que busca a adaptação a uma nova situação. Ao focalizar o idoso como sendo sujeito da atenção de enfermagem fala-se de alguém inserido numa sociedade e num grupo social, que também participam da forma como esse ser concebe, avalia e sente como sendo necessidades de saúde (LIMA; TOCANTINS, 2009, p. 368).
Para alguns estudiosos, o envelhecimentoé algo contínuo e dinâmico,
inelutável e irreversível que vai desde a concepção até a morte. E durante todo o
processo observam-se fenômenos de desenvolvimento que geram modificações
morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que propiciam perda da
capacidade funcional, muitas vezes como uma sobrecarga ao organismo, e de
adaptação ao ambiente. Podendo, assim, surgir patologias que desencadeiam na
incapacidade ou na morte. A maioria dos idosos teme o envelhecimento pela
possibilidade de tornarem-se dependentes em decorrência de doenças ou por não
poderem exercer suas atividades cotidianas. Tal evento fortalece a abordagem de
manutenção de vida saudável, que significa comprimir morbidade, prevenindo as
incapacidades (PAPALÉO NETTO, 2006; BEAUVOIR, 1990; FREITAS, QUEIROZ;
SOUSA, 2010).
Portanto, neste estudo, o envelhecimento será retratado como a fase
vivida pela pessoa idosa, ou seja, indivíduo que, segundo o Estatuto do Idoso
(2003), atingiu os 60 anos de idade. Essa fase pode ser acompanhada de pleno
equilíbrio moral e físico, como expõe Simone de Beauvoir (1990), não necessitando
ser igual ao de uma pessoa jovem, mas que, apesar do avançar da idade, mantém o
domínio de seu organismo, sua memória e suas capacidades de adaptação
psicomotora.
Esse cenário, ainda obscurecido, começa a ganhar visibilidade devido ao
rápido processo de transição demográfica que se vivencia, e não apenas o número
de idosos que aumenta, mas uma série de questões que afetam a sociedadecomo
um todo. Como relata Veras (2009, p. 549), “a cada ano, 650 mil novos idosos são
incorporados à população brasileira, a maior parte com doenças crônicas e alguns
com limitações funcionais”. Assim, o Brasil atinge o perfil de um país longevo
caracterizado por um índice de mortalidade causado por doenças crônicas e
33
onerosas, necessitando de cuidados especializados e constantes. Uma das
principais consequências dessa realidade é a maior procura pelos serviços de
saúde, em especial, a hospitalização, mais freqüente nessa faixa etária quando
comparada com outras faixas etárias (VERAS, 2009).
Diante do que foi exposto, surge, no Brasil, a partir da década de 90, um
despertar para a criação de políticas públicas que possam garantir os direitos
reservados a população idosa. Inicialmente com a Política Nacional do Idoso, lei
8842/1994, que tem por objetivo “assegurar os direitos sociais do idoso, criando
condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na
sociedade”. Essa lei surge com o intuito de assegurar ao idoso direitos de cidadania
e garantir seu convívio pleno no meio social, defendendo sua dignidade, bem estar e
o direito à vida; competindo a todos conhecer esses direitos e deveres e promover
um ambiente favorável para o processo de envelhecimento.
Em 2006 foi aprovada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa que
em suas diretrizes revela uma preocupação com a promoção do envelhecimento
ativo e saudável. No mesmo ano, foi determinado, através do Pacto pela Saúde, o
Pacto pela Vida como uma estratégia para preparar o Sistema Único de Saúde
(SUS) para atender as necessidades específicas dessa parcela populacional. Estes
são esforços ainda pontuais e frágeis, não surtindo um resultado visível e eficaz,
pois observa-se um grau de desarticulação muito alto dentro dos serviços de saúde
quando se trata do idoso, dificultando a realização de um atendimento adequado,
capaz de abordar os diversos aspectos que entornam o idoso (BRASIL, 2006;
BRASIL, 2006; VERAS; CALDAS, 2004).
Portanto, um dos principais desafios que se tem nos dias atuais é a
organização do sistema para atender eficientemente essa demanda. A OMS
recomenda que as políticas de saúde no âmbito do processo do envelhecimento
considerem os aspectos sociais, econômicos, pessoais, comportamentais, culturais,
além do acesso aos serviços e as desigualdades sociais. Para que isso seja
possível é preciso inovar na gerência e no planejamento do cuidado prestado,
principalmente, nos serviços de atenção terciária, que demandam maiores custos e
uma assistência predominantemente tecnicista.
A hospitalização é uma realidade mais freqüente nos idosos, devido à
maior frequência de adoecimentos crônicos não transmissíveis, além de
permanecerem por mais tempo internados. Esse acontecimento vem repleto de
34
angústias e medos, pois uma situação de fragilidade e exposição acomete o ser.
Mudanças nos hábitos de vida e afastamento de seus familiares e amigos são
fatores presentes nesse período, e quando não levados em consideração geram um
ambiente traumático e hostil que pode afetar o processo terapêutico (JANNUZZI;
CINTRA, 2006; SIQUEIRA, et al, 2004).
Quando hospitalizado esse idoso, comumente, passa por um processo de
não aceitação daquela realidade. Trata-se de uma experiência constrangedora
quando se relaciona ao fator dependência, pois limita a autonomia do idoso. A
equipe de saúde deve compreender esse estado de dependência e traçar
estratégias que envolva o indivíduo no plano terapêutico, respeitando, assim, suas
potencialidades, seu território, sua privacidade e auxiliando-o no seu
restabelecimento. Ressaltando-se, assim, a importância da implantação de políticas
públicas que buscam proporcionar um ambiente favorável para que se possa
alcançar a condição plena de saúde no âmbito social e físico(PROCHET; SILVA,
2008; MARQUES; MORAES; SILVA; XIMENES, 2008).
Entretanto, a UTI é um ambiente que se volta para um público em
situações mais graves, exigindo maior dependência tecnológica, de custos muito
alto, provocando, ainda, isolamento social e perda da privacidade, dentre outros
fatores que pioram a condição de adoecimento do idoso. Trata-se de um paciente
com maior predomínio de doenças crônicas e menor reserva orgânica,
proporcionando maior gravidade do estado de saúde.
Esse tipo de ambiente institucional defende, não apenas a dependência
física, mas a comportamental, o conformismo e o desamparo, tendendo a ignorar a
independência desses idosos e incentivando positivamente o exercício de
manifestações de dependência. Isso é um reflexo do predomínio de atitudes
negativas para com os idosos, como geradores de uma imagem errônea de
sobrecarga física e financeira para os mais jovens, incluindo os profissionais da
saúde que lidam, diariamente, com essa população. Então, o cuidado que se
pretende efetivar deve ser vinculado às condições ou possibilidades que cada um
possui de recuperar-se (RODRIGUES; BRÊTAS, 2003; BRUM; TOCANTINS; SILVA,
2005).
Outros agravantes surgem em decorrência do cuidado prestado aos
idosos hospitalizados, destaque para as iatrogenias, que são alterações patológicas
que acometem o paciente em decorrência da má prática dos profissionais de saúde,
35
resultando em consequências prejudiciais, causando agravos em maiores
proporções quando se trata da pessoa idosa. No caso da prática de enfermagem, o
principal fator iatrogênico referenciado em estudos diz respeito ao uso inadequado
de medicamentos. Esses efeitos adversos surgem devido, também, à falta de
registros, que notifiquem o cuidado prestado através daconsulta e das técnicas de
enfermagem.A iatrogenia é um indicador da qualidade do serviço prestado
(SANTOS; CEOLIM, 2009; GORZONI; PIRES, 2006).
Esse cenário retrata um problema global no que tange a assistência ao
idoso, submetido, ainda, ao atendimento especializado do modelo biomédico
predominante nos serviços de saúde, em especial, os de atenção terciária. Tal forma
de atuar reprime a visão holística que se deve ter das afecções causadas pelo
envelhecimento, dificultando a identificação de riscos e agravos à saúde da pessoa
idosa. Junto a isso,a escassez de profissionais devidamente capacitados para
abordar e tratar essa população e a adequada estruturação do ambiente são fatores
que demonstram a fragilidade dos recursos técnicos e humanos para atender essa
parcela populacional que vem causando uma “transição demográfica”.
É urgente um processo de estruturação dos serviços e programas de
saúde para acatar esse novo perfil epidemiológico, principalmente, quando se refere
ao paciente idoso hospitalizado, que, geralmente, tem uma redução da capacidade
funcional após o período de internação, alterando, diretamente, a autonomia e
independência.
Compete ao enfermeiro amenizar essas repercussões adversas e muitas
vezes irreversíveis em prol do conforto físico e espiritual do idoso, começando do
estabelecimento de uma relação social significativa enfermeiro-idoso, passando por
uma avaliação funcional contínua e completa que irá favorecer dados importantes ao
prognóstico, indo até a execução de um plano de cuidados fundamentado
cientificamente e interdisciplinarmente, o que favorecerá alcançar resultados de
excelência e a independência dentro dos limites impostos pela idade.
Para implementar esse cuidado de enfermagem geriátrico e gerontológico
eficaz é preciso um corpo profissional que atenda essa demanda. Diante dessa
preocupação, percebeu-se a necessidade de qualificar os enfermeiros que
executamo cuidado de enfermagem,compreendendo a importância do seu papel
perante a saúde do idoso. Trata-se de uma prática recente que, no Brasil, vem se
estruturando para formar um campo de conhecimento propício ao desenvolvimento
36
de habilidades e competências para o êxito das práticas gerontogeriátricas.
Tentativa ainda restrita a um pequeno número de pesquisadores nessa
especialidade, que, assim, busca estudar e divulgar o tema; como o departamento
de enfermagem gerontológica da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn),
criado em 2009 para atender essa demanda de pesquisa.
Entende-se por enfermagem gerontogeriátrica, segundo Gonçalves e
Alvarez (2006), a convergência de saberes e prática da Enfermagem, da Geriatria,
como disciplina médica, e da Gerontologia, conjunto de conhecimentos de várias
áreas básicas e aplicadas; trata-se de uma visão mais ampla de abordagem do ser
humano em processo de envelhecimento. Essa forma de abordagem do cuidado de
enfermagem vincula-se com o processo de cuidar, valorizando o idoso em seu
contexto de vida, além de ser um processo dinâmico pautado na interação
interpessoal e na organização das ações.
Para Kletemberg, et al (2010, p. 795), no Brasil, há esforços da
Enfermagem Gerontológica para construir uma estrutura de “conhecimento
especializado, que embora necessite de mais esforços no sentido de seu
aprimoramento, contextualizado nos avanços teórico-metodológicos em curso, vem
utilizando o conhecimento como constituinte de sua prática assistencial”.
Desde o início do século XX, registro das primeiras pesquisas publicadas
na área, vários obstáculos têm sido superados para destacar a enfermagem
gerontológicade forma científica e profissional. Como, por exemplo, o preconceito
gerado pela pioneiras nesse setor, pois eram consideradas com capacidade inferior
para prestar um cuidado imediato; acrescentado de salários baixos e péssima
condições das instalações geriátricas, desencorajando o desenvolvimento inicial
dessa especialidade (KLETEMBERG, et al, 2010).
Já no fim do século passado, a enfermagem buscou ultrapassar as
limitações impostas e adotadas pelo modelo biomedicomecanicista dominante na
atenção à saúde. Isso proporcionou um cuidado mais subjetivo, com significado
pessoal, que enfrentava a diversidade das situações do cotidiano e passou a
valorizar o estar junto com o outro, o buscar conhecer o outro com suas diferenças
sociais e culturais (KLETEMBERG, et al, 2010; VALE; PAGLIUCA; QUIRINO, 2009).
Em se tratando de interação interpessoal, ressalta-se a importância da
comunicação como um dos instrumentos que a enfermagem utiliza para garantir o
37
envolvimento com o paciente, compreendendo suas necessidades, criando vínculos
de confiança e prestando um cuidado adequado e individualizado.
Compreende-se por comunicação adequada, aquela que tenta diminuir
conflitos, mal-entendidos, e atingir objetivos definidos para a solução dos problemas
detectados na interação com as pessoas sob seus cuidados. No caso do idoso há
uma importância ainda mais considerável, pois é preciso por parte do enfermeiro
habilidades para a comunicação verbal e não-verbal, além da paraverbal, como
determinante para ser instrumento de ação no cuidar (SILVA, 2003; BRUM;
TOCANTINS; SILVA, 2005).
Os fundamentos que norteiam essa prática da enfermagem
gerontológicaapóiam-se numa filosofia humanista, pois busca ajudar o cliente idoso
a compreender o envelhecimento, controlar esse processo atravésde ações que
visem a promoção da saúde e qualidade de vida e solucionar os problemas
patológicos consequentes da velhicefragulizada. Neste contexto, o enfermeiro é
agente primordial de uma ação transformadora, para isso deve ser conhecedor dos
fenômenos e mecanismos ligados ao idoso, para assim compreender e integrar
esses fatores, ajudando a pessoa idosa hospitalizada a reassumir a sua autonomia
(BERGER; MAILLOUIX-POIRIER, 1995).
Portanto, a Enfermagem Gerontológica é um avanço no cuidado de
enfermagem à pessoa idosa, pois estimula a organização da assistência prestada,
pautada em embasamento teórico que fundamente as ações de enfermagem, além
do estímulo à abordagem multiprofissional, à pesquisa, ao respeito e
desenvolvimento profissional como forma de garantir a continuidade do cuidado que
se dispõe realizar junto ao idoso.
Esses são pressupostos do processo de enfermagem que buscam
resgatar a cientificidade da profissão através de ações sistematizadas, levando-se
em consideração as particularidades de cada indivíduo. Indo além, deixando o
aspecto curativista que se pautava, o que a longo prazo, como afirma Berger e
Maillouix-Poirier (1995, p.75), correria o “risco de não prestar senão cuidados de
manutenção em vez de cuidados individualizados”; favorecendo o profissional de
enfermagem conhecer o seu papel para assim, poder identificar as necessidades do
outro.
4 METODOLOGIA
4.1 Natureza do estudo
38
A abordagem escolhida para guiar a pesquisa foi a qualitativa, que
segundo Minayo (2010), são estudos capazes de agregar a “questãodo significado e
da intencionalidade como inerentesaos atos, às relações, e às estruturas sociais,
sendoessas últimas tomadas tanto no seu advento quantona sua transformação,
como construções humanas significativas”.
Como regência metodológica foi utilizadaa Pesquisa Convergente-
Assistencial (PCA), por propor ações planejadas que guiaram o pesquisador,
permitindo que o mesmo se insira no campo da prática assistencial e reinvente as
possibilidades para mudar e inovar a realidade na qual se insere. Oriunda da
pesquisa-ação, a PCA propõe a participação ativa dos sujeitos envolvidos na
pesquisa para resolução ou diminuição de problemas visualizados na prática clínica
de enfermagem. Assim, para desenvolver este tipo de método, o pesquisador
coloca-se em compromisso com a construção de um novo conhecimento para a
reconstrução de um novo campo de atuação(TRENTINI; PAIM, 2004).
A PCA possibilita implementar estudos com pessoas em situações
crônicas de saúde, condição frequente em idosos, permitindo alcançar resultados
que influenciam no estilo de vida e provocam mudanças nocontexto assistencial. Há
cinco princípios que dão base a esse método, são eles: essencialidade –
justaposição dos processos de prática assistencial com o da investigação em
contínua ação dialógica, conectividade – exigência de ações de compromisso entre
pesquisador e a equipe assistencial na reconstrução do nexo “pensar e fazer”,
imersibilidade – inserção do pesquisador e seu projeto como parte da assistência,
simultaneidade – pesquisa e prática guardam instâncias próprias, e expansibilidade
– ampliação das questões tipificadas em problemas (TRENTINI; PAIM, 2008).
Acredita-se que a utilização desta metodologia, para este estudo, permita
uma aproximação entre os enfermeiros de terapia intensiva e as bases teóricas e
científicas da enfermagem, favorecendo a reflexão e a tomada de decisão no
cuidado prestado ao idoso internado em UTI.
Este processo de investigação envolve cinco fases: concepção, que
segundo Trentini e Paim (2004) destaca a temática a ser estudada e norteia o
pesquisador aos meios para alcançar os objetivos traçados;instrumentação;
perscrutação; análise e interpretação.Durante todo o desenvolvimento da pesquisa
houve momentos de aproximação e afastamento diante do saber-fazer assistencial,
39
permitindo a construção de uma ponte que integre teoria e prática, academia e
assistência, além da integração dos profissionais de enfermagem no contexto ao
qual estão inseridos.
4.2 Instrumentação
Esta fase do estudo permite ao pesquisador selecionar o espaço da
pesquisa, os participantes e as técnicas para obtenção dos dados necessários. É a
partir dessas escolhas metodológicas que se deram a interação entre prática
assistencial e pesquisa, garantindo a dinamicidade do estudo. Esse “movimento”
interacional inclui os momentos de aproximação, de distanciamento e de
convergência com a prática (TRENTINI; PAIM, 2004).
4.2.1 Espaço físico da pesquisa
O estudo foi desenvolvido em um hospital público da cidade de Fortaleza-
CE, com capacidade para internar 438 pacientes, sendo 32 leitos reservados para
cuidado em terapia intensiva de pacientes adultos, divididos em três unidades
específicas, sendo selecionadaduas destas unidades para a realização do estudo,
por apresentar uma clientela mais homogênea, ou seja, internados por
adoecimentos crônicos e não cirúrgicos.
O referido local foi escolhido por ser um hospital escola e possuir
profissionais sensibilizados para a causa acadêmica, além deagregar uma
quantidade satisfatória de idosos sob os cuidados intensivos da equipe de
enfermagem, os quais recebem acompanhamento de enfermeiros que utilizam o
processo de enfermagem como ferramenta para melhor prestar o cuidar.
4.2.2 Participantes
A população participante do estudo foi constituída porenfermeiros
plantonistasda UTI escolhida.Atualmente, o setor possui um total de 55 enfermeiros
assistenciais que se revezam em diferentes turnos, ficando um enfermeiro
responsável pela assistência de quatro leitos,mas apenas 10 enfermeiras integraram
40
a equipe de sujeitos/pesquisadores, sendo elas as responsáveis pela coleta dos
dados junto aos idosos, ao se disponibilizarem em participar das atividades, no
intuito de resolubilidade ou minimização de problemas e, assim, propor inovações.
Trata-se de uma amostra por conveniência, por ter favorecido o uso de
participantes disponíveis como sujeitos do estudo e não abranger, necessariamente,
pessoas conhecidas do pesquisador (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Na PCA, o pesquisador desenvolve investigação e assistência ao mesmo
tempo, o que ocasiona, geralmente, em uma amostra pequena, pois deve estar de
acordo com as condições do espaço assistencial (TRENTINI; PAIM, 2004).
Para seleção dos sujeitos participantes da pesquisa foram utilizados como
critérios de inclusão:enfermeiros da UTI que estavam presentes no período da
coleta; acompanhavam idosos internados; e participassemdo grupo de discussão
com frequência mínima de 80%, considerando que as reuniões do grupo aconteciam
as discussões e reflexões do pensar e fazer do cuidado de enfermagem ao idoso,
bem como a determinação dos diagnósticos de enfermagem.
4.2.3 Método e técnica de obtenção dos dados
Neste momento do estudo se deu a relação entre pesquisa e prática
assistencial, através de uma dinâmica planejada, encontros de discussão, que
tiveram início com a preparação da equipe para o uso adequado do processo de
enfermagem e de uma base teórica, sensibilizando para mudanças de
comportamentos e atitudes na prática assistencial. Planejou-se uma sequência de
atividades para facilitar a apropriação e realização do estudo, a fim de alcançar os
objetivos propostos para o grupo.
Assim, foram realizados 47 encontros, com duração que variava de 30 a
60 minutos, dependendo da disponibilidade de tempo das enfermeiras para
execução das atividades. Tendo a participação de no máximo 4 enfermeiras por
encontro, o que favorecia focar nas dúvidas e saberes do grupo, atendendo seus
anseios, e demandando a repetição de uma mesma temática de encontro em outros
horários, abrangendo toda a amostra da pesquisa, como se observa no quadro 2.
Quadro2. Distribuição das atividades da PCA realizadas pelas enfermeiras da UTI. Fortaleza-CE, 2011.
Momento Atividades realizadas Total de
41
encontros
Momento 1 - Apresentação do projeto de dissertação aos enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva; - Formação do grupo participante da pesquisa, e elaboração de cronograma de atividades.
Sete encontros
Momento 2 - Aproximação com o referencial teórico; -Determinação das principais demandas de necessidades dos idosos internados na UTI.
Quatro encontros
Momento 3 -Discussões sobre o Processo de Enfermagem: ênfase na anamnese e exame físico do idoso e diagnósticos de enfermagem; -Aplicabilidade do formulário para levantamento de dados e determinação dos principais diagnósticos de enfermagem.
30 encontros
Momento 4 -Categorização dos diagnósticos conforme domínios e classes; -Encerramento das atividades.
Seis encontros
Inicialmente, um questionário foi preenchido pelas enfermeiras
(APÊNDICE A) para caracterização das participantes, quanto sua formação
acadêmica e relevância da temática do estudo, considerando-se o entendimento
sobre teorias de enfermagem e a utilização do processo de enfermagem.
Os primeiros encontros tiveram como meta conhecer e/ou aprofundar
questões relacionadas as teorias de enfermagem e mais precisamente a teoria
proposta por Virginia Henderson que subsidiassem a coleta de dados realizada
pelas enfermeiras participantes deste estudo. Essa abordagem, às profissionais, se
deu com a utilização de material impresso como recurso para nortear a discussão
permitindo proximidade e envolvimento do saber teórico ao saber técnico.
Em seguida, realizou-se um pré-teste do instrumento de coleta de dados,
que foi construído com base no formulário de anamnese e exame físico utilizado na
UTI, fundamentado na teoria utilizada (APÊNDICE B). Essa prática favoreceu a
aproximação das enfermeiras com o instrumento que seria utilizado por elas durante
a pesquisa, facilitando o entendimento da linguagem teórica e processual,
proporcionando a discussão em grupo para adaptar o instrumento de modo a
atender os anseios das enfermeiras como, também, as demandas de necessidades
dos idosos hospitalizados.
42
Esta ação permitiu identificar possíveis falhas na tabulação dos dados
inicialmente coletados como: complexidade das questões, linguagem inacessível, se
obedecem a uma sequência e se são numerosas. Possibilitando, assim, reformular o
questionário, conservando, modificando, ampliando ou eliminando itens (MARCONI;
LAKATOS, 2002).
Este instrumento levou em consideração a demanda do setor para a
assistência clínica ao idoso em período de internação e as habilidades do
pesquisador, por meio de questões baseadas no referencial teórico de Virginia
Henderson e em instrumentos já validados. Entre as 14 necessidades fundamentais
estabelecidas pelo referencial,duas foram selecionadas pelas enfermeiras para
alcançar o objetivo do estudo, sendo elas: respirar normalmente e proteger os
tegumentos.
Foi utilizada a Escala de Braden (Anexo A) para auxiliar na identificação
de fatores de risco baseadosno comprometimento da integridade da pele. De
comBraden e Bergstron (1987), são avaliados seis fatores de risco (sub escalas), no
cliente, que gera uma pontuação resultando em um somatório que varia de 6-23
pontos, quais sejam:
1- Percepção sensorial, referente à capacidade do cliente reagir
significativamente ao desconforto relacionado à pressão;
2 - Umidade: refere-se ao nível em que a pele é exposta à umidade;
3 - Atividade: avalia o grau de atividade física;
4 - Mobilidade: refere-se à capacidade do cliente em mudar e controlar a
posição de seu corpo;
5 - Nutrição: retrata o padrão usual de consumo alimentar do cliente;
6 - Fricção e Cisalhamento: retrata a dependência do cliente para a
mobilização e posicionamento e sobre estados de espasticidade, contratura e
agitação que podem levar à constante fricção.
A observação participante, outra estratégia utilizada durante todo o
período de coleta de dados, contribuiu para retratar os momentos de encontros e as
discussões que emergiam.Seus registros foram feitos, pela pesquisadora, em um
diário de campo, individual para cada participante e geral para descrição da
dinâmica em cada comento de convergência.Trata-se de um aliado importante da
pesquisa de campo, pois busca uma série de fenômenos de determinada situação
social, não contemplados pela entrevista. Neste caso, segundoMinayo (2010),o
43
pesquisador se coloca como observador de uma realidade social, a fim de realizar
uma investigação científica, mas para isso deve fazer parte desse contexto, pois
interfere nele.
Embora inicialmente tenha sido proposto, não foi possível gravar os
encontros de discussão por solicitação das participantes, que demonstraram
desconforto com tal método de coleta de dados.
4.3 Fase da Perscrutação e Fase de Análise
Estas fases estão aliadas e ocorrem simultaneamente, como afirma
Trentini e Paim (2004), pois facilita a identificação de problemas e lacunas ao longo
do processo da coleta de dados.
Com a adequação e aquiescência do instrumento, ele foi aplicado pelos
enfermeiros, favorecendo a discussão em grupo e identificação dos diagnósticos de
enfermagem.Fez-se importante, durante todo esse processo de levantamento de
informações, a utilização de instrumento de registro, como um “diário” de campo,
para anotar as observações referentes, e deve ser feito o mais prontamente possível
para garantir detalhamento dos dados e fidedignidade à pesquisa. As observações
eram registradas durante o encontro de discussão para as inferências de cada
enfermeira participante, e após cada encontro em relação as dúvidas, lacunas,
alcances e sugestões que surgiam do grupo.
Para Trentini e Paim (2004, p. 83), recomenda-se o uso de “técnicas
mistas de registro, para assegurar o maior montante possível de informações”. No
estudo, portanto, utilizou-se os grupos de discussão e a observação participante,
aliados às avaliações junto aos idosos para o levantamento de dados.
Os dados foramanalisados e categorizados à luz do referencial teórico-
metodológico adotado,utilizando o modelo de julgamento clínico de Phyllis Baker
Risner. Esse modelo permite que sejam encontradas lacunas e incongruências de
informações, o que pode ocasionar na necessidade de revisão da coleta. Para
Risner (1986), o processo de elucidação diagnóstica é uma complexa forma de
tomada de decisão, incluindo o desenvolvimento de habilidades cognitivas como o
pensamento crítico e a objetividade.
O processo de diagnosticar, segundo Risner (1986), é dividido em duas
fases: análise e síntese dos dados e estabelecimento dos diagnósticos propriamente
44
ditos. A análise envolve a separação do material em partes e seu exame crítico,
definindo os componentes essenciais e suas relações, e isso é possível com a
categorização de dados e identificação dos achados divergentes ou lacunas, ou
seja, organizar e apresentar de forma lógica os dados encontrados, encontrando
dados incompletos ou incongruentes, o que evidencia a necessidade de revisão da
coleta.Por sua vez, a síntese dos dados se desenvolve nas seguintes fases:
agrupamentos das evidências em padrões; comparação dos padrões com teorias,
modelos, normas e conceitos; identificação de possibilidades (inferências) e
proposição das causas etiológicas (relação).
Quanto ao estabelecimento do diagnóstico de enfermagem este precisa
ser claro, preciso e definido a partir das necessidades de um indivíduo ou da
comunidade, resultado das conclusões elaboradas a partir dos dados alcançados.
Portanto, a identificação diagnóstica, através de um modelo sistemático, favorece a
padronização de uma linguagem e de informações, congruência de manifestações
semelhantes, continuidade do cuidado prestado e construção de um corpo de
conhecimento próprio da enfermagem(RISNER, 1986).
Assim, os dados foram discutidos e analisados nos momentos de
encontro com a equipe de enfermagem participante da pesquisa, o que favoreceu a
integração dos profissionais, a identificação de lacunas nas informações coletadas,
visibilizando as fragilidades presentes na assistência que se presta, e pontuando
inferências e relações causais para determinação diagnóstica. Conseguindo,
portanto, alcançar as propostas lançadas pela PCA, de envolver os participantes da
pesquisa a trabalharem em conjunto, nos momentos de convergência da pesquisa,
favorecendo as discussões dos achados e propondo ações integrativas, como os
momentos de divergência onde se pesquisa e coloca em ação as demandas
pontuadas no grupo, como se observa na figura 1
.
Figura 1 - Movimentos de aproximação, de distanciamento e de convergência da pesquisa e da prática assistencial, formando espaços de superposição destas atividades.
45
Trentini; Paim, 2004
Essa dinâmica proposta pela PCA favoreceu para que, no final do estudo,
os diagnósticos de enfermagem fossem determinados, segundo a taxonomia II da
NANDA-I, pelas enfermeiras que participaram do estudo, através da utilização de um
referencial teórico que fundamente o pensar e o agir do profissional, proporcionando
a participação ativa de todos no que tange o gerenciar do cuidado de enfermagem.
A partir do momento que o enfermeiro compreende a importância desses métodos,
teorias de enfermagem e processo de enfermagem, é possível assistir o idoso com
convicção das ações executadas e de seu poder como profissional de saúde.
4.4 Fase de Interpretação
Esta fase foi caracterizada pela profunda análise dos achados,
pontuando os diagnósticos de enfermagem encontrados a partir das necessidades
prioritárias determinadas pelo conceito teórico de Virgínia Henderson, com base em
seus domínios e classes, como estabelece a taxonomia II daNANDA-I.
Trentini e Paim (2004) afirmam da necessidade de um profundo trabalho
intelectual por parte do pesquisador principal. Acrescentam, ainda, que a
interpretação é feita com base no levantamento filosófico-teórico, que embasa o
estudo de forma a permitir a associação deste com os dados analisados, e será
realizada durante todo o período de coleta de dados, por se tratar de uma PCA, que
favorece o encontro de todos os participantes para construção dos resultados
esperados.
Assim, esses diagnósticos foram organizados,de maneira a serem
apresentados ao setor de enfermagem da UTI, na perspectiva de mudançasna
dinâmica de cuidado clínico oferecido aos idosos, além de garantir ações
fundamentadas em conhecimentos científicos, linguagem própria da enfermagem,
assegurando um cuidado pautado, ainda, em um referencial teórico.
46
4.5 Aspectos éticos e legais
O projeto de pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP),
do hospital onde realizou-se o estudo,sendo aprovado sob o número de protocolo
030310/11 de 24/02/2011(ANEXO B) para, posteriormente,ser iniciadaa coleta de
dados. O trabalho segue as normas da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de
Saúde que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996).
Aos participantes enfermeiros foram esclarecidos os objetivos, justificativa
e método de realização da pesquisa no momento da coleta de dados, e, assim,
solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice C), concordando em participar voluntariamente do estudo. É garantido
sigilo e anonimato dos participantes, bem como a privacidade dos dados coletados e
o direito de retirar seu consentimento durante a pesquisa. Os participantes também
foram informados que os dados e as informações coletadas serão utilizados para
compor os resultados da investigação, as quais serão publicadas em periódicos e
apresentadas em eventos científicos.
5RESULTADOS E DISCUSSÕES
Atendendo aos objetivos do estudo e ao método adotado, PCA, os dados
coletados e as discussões emergentes serão apresentados em categorias para
47
melhor compreensão e difusão dos saberes alcançados. Acredita-se que os
resultados alcançados, dêem subsídio para uma mudança de atitude na prática
assistencial, a partir de uma discussão fundamentada na literatura estudada, mas
principalmente por meio do referencial teórico utilizado no levantamento dos dados.
5.1Momento 1: Apresentação do projeto de dissertação e seleção do grupo de
convergência
A UTI é um ambiente complexo e tecnicista que exige profissionais
capacitados para atender a demanda de pacientes em estado grave de saúde, que
dominem as tecnologias duras, e articuladores para integrar uma equipe
multidisciplinar prestando cuidados individualizados, respeitando as particularidades
dos indivíduos e de suas demandas, exigindo, portanto, conhecimento aprofundado
na área de atuação.
O Ministério da Saúde (2005) ao definir UTI como sendo um local de
grande especialização e tecnologia, exige que o profissional de saúde, ao ocupar
esse espaço laboral, seja detentor de saberes, habilidades e competências para
realização de procedimentos, sendo capaz de tomar decisões o mais
prontamente.Implicando, portanto, no envolvimento de uma equipe de saúde
capacitada para assumir tamanha responsabilidade.
Portanto, participaram da pesquisa dez enfermeirascom faixa etária entre
23-36 anos, graduação concluída entre cinco meses a quatro anos; tempo de
serviço na UTI variou detrês meses e três anos. Assim, para o estudo participaram
uma enfermeira do plantão noturno e novedo diurno; todas contratadas pela
Cooperativa de Enfermagem (COPEN). Seis das participantes possuem pós-
graduação lato sensu, porém apenas uma é especialista em cuidado clínico de
enfermagem em terapia intensiva, ilustrado pelo quadro 3.
Quadro 3 - Distribuição numérica e percentual dos enfermeiros de UTI de hospital público que participaram da PCA. Fortaleza-CE, 2011.
Variáveis n f
Idade
20-29 anos 6 60%
48
30-39 anos 4 40%
Término de Curso
≤ 12 meses 3 30%
13-24 meses 2 20%
≥25 meses 5 50%
Tempo de Serviço na UTI
≤12 meses 4 40%
13-24 meses 2 20%
≥ 25 meses 4 40%
Turno
Diurno 9 90%
Noturno 1 10%
Pós-graduação lato sensu
Cuidado Intensivo 1 10%
Outras áreas 5 50%
Não cursou 4 40%
Há especificidades no perfil dos profissionais de saúde que integram o
corpo de funcionários de uma determinada instituição ou setor. No caso da
enfermagem, observa-se o predomínio do sexo feminino, reproduzindo, como afirma
Martins,et al (2006, p. 474), “a característica histórica da enfermagem, profissão
exercida quase que exclusivamente por mulheres desde os seus primórdios”. Isso se
deve ao estereótipo, cultural e histórico, de que compete à mulher o papel de cuidar,
no sentido de atender as necessidades do outro, por exemplo, através da
higienização de um doente eda alimentação de um filho.
Quanto a faixa etária, a contratação de profissionais, por vínculo
cooperativo, permite agregar enfermeiros recém-formados, porém exigindo
competências e habilidades para atender as novas tecnologias envolvidas. As
instituições de saúde passam por um processo de adaptação às mudanças
econômicas, políticas e sociais, exigindo do profissional motivação, capacidade para
adquirir novos conhecimentos e implementar novas tecnologias, ações que podem
ser desenvolvidas e estimuladas na formação acadêmica, exigindo dos cursos de
49
graduação modificações em suas grades curriculares para atender essa nova
demanda.
Contudo, o tempo de formação pode ser um aliado, pois a experiência
profissional do enfermeiro mantém-se como fator determinante da permanência e
privilégios no mercadode trabalho.Não se pode esquecer, portanto, da época
vivenciada, pois na década de 1970 o enfermeiro era preparado para gerenciar,
ensinar, pesquisar e planejar o cuidado. Com a lei do exercício profissional 7498/86,
nos anos 80, há uma valorização de práticas estritamente da enfermagem como a
consulta e prescrição de enfermagem, o que exige poder decisivo e conhecimento
científico.No entanto, o enfermeiro da década de 1990 vivenciou uma passagem na
mudança curricular, traçando um perfil profissional que visava a
interdisciplinariedade, através de suas competências e habilidades na assistência
clínica e gerencial. (FORMIGAet al, 2005; MARTINS et al, 2006; VIETTA et al, 2002)
Com a resolução 311/2007, do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEn), é decidido, por meio do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, que compete ao enfermeiro integrar a equipe de saúde, realizar ações
para satisfazer as necessidades de saúde da população e garantir o acesso aos
serviços de saúde, por meio de uma assistência integral, visando a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, garantindo a autonomia do sujeito.
Para isso, é exigido do enfermeiro habilidades e conhecimentos para
atender essa nova demanda que surge, abrindo espaço para um contínuo processo
de capacitação. No caso da população estudada, é observado que as enfermeiras
passam por esse processo de qualificação através de cursos lato sensu, mais
direcionados à área profissional, de mercado, e com caráter de educação
continuada. Entretanto, apenas uma das entrevistadas afirmou cursar especialização
voltada para a área de atuação, cuidado intensivo,havendo, portanto, outras
perspectivas como: gestão em saúde, saúde do trabalhador e estratégia de saúde
da família as predominantes dentre as demais enfermeiras.
Corroborando com essa idéia, Martins et al (2006), afirma:
A capacitação representa para o profissional o domínio de conhecimentos específicos que resultam de formação, treinamento, experiência para que possam exercer determinada função, quanto melhor o profissional for capacitado, maior é a probabilidade de serem competentes no exercício de suas funções (MARTINS et al, 2006, p. 477).
50
No que tange ao vínculo empregatício, todas as enfermeiras que
aceitaram participar da pesquisa são cooperativadas. Estas profissionais estão
sujeitas às contínuas modificações do mercado de trabalho, em especial na saúde,
onde a terceirização da mão-de-obra se tornou uma prática comum no suprimento
de trabalhadores para o SUS. Essa alocação de recursos humanos na saúde,
principalmente na enfermagem, é realizada através de cooperativas trabalhistas, que
segundo a Organização das Cooperativas Brasileiras (1999), são constituídas por
trabalhadores autônomos de uma mesma categoria profissional que prestam seus
serviços sem intermediação, atendendo a demandas de diferentes segmentos.
Para ilustrar esse cenário, em 2002, através da Pesquisa Assistência
Médica Sanitária, foram identificados enfermeiros alocados a serviços de saúde por
intermédio de empresas e de cooperativas, equivalentes a 7,0% do total dos postos
de trabalho (88.952, em números absolutos) em todo o país, representando nas
Regiões Norte, 15,3%; Nordeste 7,4%; Sudeste, 6,1%; Sul, 6,4% e Centro-Oeste,
5,6% (IBGE, 2002).
Por um lado a proliferação da compra de serviços através de cooperativas
de trabalho, movimento que se intensificou na década de 90, vem ocorrendo num
quadro em que o Estado procura redefinir o seu papel e deslocar o seu eixo de
atuação com medidas de flexibilização no que concerne ao mundo do trabalho, por
outro, no âmbito do SUS, após um forte movimento de incorporação do trabalho sob
múltiplas vias, atualmente está em pauta a luta por uma política de alocação de
recursos humanos direcionada para a estabilidade e para a desprecarização da
utilização da força de trabalho que nele atua. (MS, 2003)
Segundo Nogueiraet al (2004), as cooperativas que agem no setor saúde
são apontadas como irregulares por burlarem dispositivos constitucionais de
avaliação de mérito e de publicidade para ingresso de trabalhadores no serviço
público e, também, por representarem uma das formas utilizadas para
descaracterizar o vínculo empregatício, isentando-se muitas vezes do cumprimento
de obrigações trabalhistas e fiscais.
Assim, julga-se que esse interesse dos cooperativados em participar de
estudos e atividades acadêmicas, dentro da instituição de trabalho, pode ser em
decorrência dos novos projetos curriculares, que dão ênfase às recentes tecnologias
de saúde desenvolvidas, em especial da enfermagem, visando implementar
51
estratégias de assistência inovadoras e possibilitando uma aproximação desses
profissionais com o contínuo processo pensar-fazer.
Para atender aos pacientes que necessitam de cuidados intensivos faz-se
uso de dispositivos complexos, tanto maquinários como realização de
procedimentos e manuseio de documentos. Entretanto, suprir essa demanda exige
que o enfermeiro detenha conhecimentos teóricos e práticos, capazes de manipular
todas as ferramentas tecnológicas que entornam o paciente de uma UTI.
Portanto, conhecer o perfil das enfermeiras participantes do estudo
permitiu estruturar um cronograma de atividades que atendesse as metas desta
pesquisa e os desafios apresentados no cuidado de enfermagem ao idoso. Após a
apresentação do projeto, para os enfermeiros participantes da pesquisa, foram
realizados encontros de discussão e de coleta de dados, desenvolvendo, assim, a
dinâmica proposta pela PCA.
5.2 Momento 2:Aproximação com o referencial teórico e determinação das
demandas de necessidades.
A PCA foi utilizada para aproximar a equipe de enfermagem dos saberes
próprios da profissão e do ser que cuida, através da possibilidade do uso ativo e
seguro de suas tecnologias, como o processo de enfermagem, e de uma teoria que
valoriza as necessidades fundamentais do indivíduo. Isso corresponde a dois
princípios propostos pela PCA, a conectividade, através do compromisso assumido
entre os envolvidos no estudo, na reconstrução da assistência valorizando o pensar
e o fazer, e a imersibilidade do pesquisador e de sua pesquisa na prática;e, assim,
inovar, no modo de pesquisar, para melhor atender a demanda do público assistido.
Utilizar o referencial teórico de Virginia Henderson favorece aos
enfermeiros desempenhar suas atividades com base em conhecimentos que
nortearão à prática, deixando condutas empíricas, e buscando embasamento para
as discussões e tomada de decisões. Possibilita, ainda, enfatizar a importância dos
constructos próprios da enfermagem, que devem sustentar a prática dos
enfermeiros. Essa compreensão é fundamental para despertar a importância da
PCA no estudo, pois aproxima os enfermeirasda academia/formação no cotidiano da
assistência como algo concebível, modificando práticas e melhorando o cuidado
clínico de enfermagem prestado.
52
Contextualizando os saberes e pensamentos das enfermeiras
participantes acerca do conhecimento e do uso de um referencial teórico, cinco
enfermeiras afirmaram não recordar o conteúdo das teorias de enfermagem, duas
referiram ter algum conhecimento e, apenas, três enfermeiras relataram conhecer as
teorias; porém, não sabiam sobre sua aplicabilidade. Corroborando, portanto, com
as publicações e opiniõesda área que afirmam haver uma desarticulação ou pouca
influência, na formação acadêmica, do uso desse conhecimento no cotidiano
assistencial da enfermagem.
No caso da Enfermagem, o uso de teorias próprias são pouco conhecidas
e empregadas como fundamento da prática, dificultando a produção de saberes
científicos na assistência, limitando-se à academia. Isso dificulta tanto sua testagem
quanto o desenvolvimento de debates que tenham como base argumentos oriundos
do cotidiano dos profissionais. Esses modelos teóricos têm contribuído como
referencial para a sistematização da assistência de enfermagem. Isso proporciona
meios para organizar as informações e os dados dos pacientes, para analisar e
interpretar esses dados, para cuidar e avaliar os resultados desse cuidado (GOMES,
et al, 2007; AMANTE; ROSSETTO; SCHNEIDER, 2009).
Sabe-se que a base de segurança nas tomadas de decisões do
enfermeiro, no seu agir profissional, esteja no conhecimento oriundo de seus
constructos epistemológicos, possibilitado pelas teorias de enfermagem.Conferindo,
assim, garantia para assumir condutas e atitudes e possibilidades para solidificação
da enfermagem enquanto ciência, por meio de pesquisas específicas e da
sistematização do seu conhecimento e assistência prestada (DOMINGUES;
CHAVES, 2005; AMANTE; ROSSETTO; SCHNEIDER, 2009)
Em se tratando da teoria de Virgínia Henderson foi unânime o
desconhecimento acerca dessa teoria de enfermagem. As teóricas Orem e Wanda
Horta foram citadas, porém as enfermeiras não sabiam afirmar qual o conteúdo
filosófico abordado por essas teorias, corroborando a idéia de que há um
conhecimento superficial sobre essa área, essencial, para a promoção e valorização
científica da enfermagem.
Esse resultado pode ser retratado através das publicações científicas de
enfermagem no Brasil com essa temática, pois há uma concentração de estudos em
determinadas teóricas como a Teoria do Cuidado Cultural de Leininger e a Teoria do
Autocuidado de Orem (SCHAURICH; CROSSETTI, 2010).
53
Pôde-se apreender que as enfermeiras do estudo não dominam uma
teoria de enfermagem que sustente as ações prestadas pela equipe, naquela UTI,
mesmo com a implementação do instrumento de registro do processo de
enfermagem. Considerando, assim, pleno domínio das tarefas centradas na
resposta fisiológica do ser humano, mas esquecendo-se do papel e
representatividade que o cuidado clínico de enfermagem causa no processo de
reabilitação dentro de uma UTI.
A escolha de um referencial teórico depende das necessidades
específicas dos pacientes a quem será dirigido o cuidado, bem como do perfil da
instituição e o que se almeja.Presume-se, dessa maneira, o conhecimento, a análise
e a oportunidade de discutir a teoria, confrontando conceitos, viabilidade e
aplicabilidade do modelo teórico ao contexto de atuação (HERMIDA; ARAUJO,
2006).
A discussão frente a esta temática possibilitou a compreensão do quanto
é importante a determinação e conhecimento de uma teoria na fundamentação da
assistência de enfermagem, em especial na UTI, desmistificando que não apenas o
enfermeiro dedicado à docência detém esse saber, bem como é concebível sua
aplicação prática.
A escolha da Teoria das Necessidades Humanas Fundamentais, de
Virgínia Henderson, foi justificada frente ao grupo através da discussão sobre seus
conceitos e concepções teórica e filosófica, favorecendo o olhar integralista do
enfermeiro para com o idoso, atentando-se para suas particularidades e prioridades.
Em relação ao idoso, ente social muitas vezes colocado à margem das
decisões, inclusive no que diz respeito as suas condições de vida e de saúde, como
as alterações próprias do processo de envelhecer, é preciso que haja uma
compreensão acerca dessas especificidades através do atendimento de demandas
de suas necessidades, concepção denfendida por Virginia Henderson. Acrescenta-
se ainda, o ambiente de cuidado intensivo, repleto de aparelhos e instrumentos que
enfatizam o modelo tecnicista tão fortalecido pela visão biomédica/fragmentada.
Após a compreensão sobre os pressupostos da teorista, as enfermeiras
foram questionadas acerca da demanda de necessidade mais presente e relevante
na experiência profissional de cada uma delas,considerando a avaliação dos idosos
internados naquela unidade de cuidados intensivos.
54
As duas necessidades apontadas pelas enfermeiras foram: RESPIRAR
NORMALMENTE e MANTER HIGIENE CORPORAL E PROTEGER OS
TEGUMENTOS, com foco na proteção da pele e tegumento, por apresentarem-se
com maior manifestações de gravidade entre os pacientes idosos internados na UTI,
exigindo, portanto, profundo conhecimento científico e clínico para aplicação efetiva
dos diagnósticos de enfermagem.
A partir desse resultado, foi possível promover discussões sobre essas
duas necessidades, voltando-se para as manifestações de sinais e sintomas, fatores
reais e fatores relacionados apresentados pelos pacientes, que recebem cuidados
intensivos, e para as alterações que surgem com o processo de envelhecimento,
caracterizado por alterações fisiológicas que podem atingir diferentes órgãos e
sistemas, e consequentemente, causar déficit nas suas funções.
O sistema respiratório podeapresentar prejuízos ou redução da sua
capacidade de funcionamento em decorrência de diversos fatores, como os
biológicos, os patológicos e até os emocionais. Em se tratando do idoso,existem
peculiaridades próprias do envelhecimento, não patológicos, que alteraram a
estrutura anatômica e funcional do aparelho respiratório. Portanto, a
velhicevulnerabiliza o aparecimento de patologias ou agravamentos de condições
crônicas, relacionados com o sistema respiratório.
Com o envelhecimento há uma redução na atividade respiratória em
decorrência de mudanças estruturais no tórax, como: a calcificação da cartilagem
costal que torna a traqueia e a caixa torácica mais rígidas; o diâmetro
anteroposterior do tórax aumenta; os músculos torácicos, inspiração e expiração,
ficam mais fracos; os reflexos da tosse e da laringe enfraquecem (ELIOPOULOS,
2011). Acrescenta-se, ainda, umacomplicação na capacidade de expelir muco e
resíduos, em consequência da redução na quantidade de cílios e hipertrofia da
glândula mucosa dos brônquios. Quanto aos alvéolos, há uma diminuição em
número e em expansão. Por fim, os pulmões ficam menores e mais rígidos, com
menos retração (GORZONI; RUSSO, 2006).
Todas essas alterações repercutem na qualidade respiratória dos
população, pois há uma redução na capacidade funcional,favorecendoao
aparecimento de patologias como as infecções respiratórias, destacando-se a
pneumonia, em especial, no idoso, que se encontra imobilizado e fragilizado, e que
apresenta, além das complicações comuns, o fato de vivenciar o envelhecimento.É
55
fundamental que a enfermeira conheça essas mudanças da função respiratória
associadas ao envelhecimento, para melhor atender sua clientela no sentido não
apenas de dependência, mas de prevenir os fatores de risco que possam ocasionar
complicações em torno dessa condição de saúde.
Segundo dados do DATASUS, as internações de idosos por doenças
respiratórias representaram, em 2004, um total de 433.702 casos, ficando abaixo
apenas das doenças do aparelho circulatório. A pneumonia representou 46,20% dos
casos, seguida por asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Em 2010,
foram notificadas 400.966 internações, como se observa na tabela 1, havendo,
portanto, uma redução no total de internações com problemas respiratórios se
comparado ao crescimentopopulacional de idosos. Observa-se, ainda, uma
concentração na faixa etária maior de 80 anos, 32% do total.
Os avanços tecnológicos, como monitorização e ventilação mecânica
(VM), permitiram a criação de áreas hospitalares especializadas para atender
pacientes em estado crítico de saúde, como as unidades de terapia intensiva. O uso
de VM em pacientes idosos aumenta o risco de morte. De acordo com estudos da
Faculdade de Medicina de São Paulo, a mortalidade de idosos por uso de VM em 24
horas é de 60-70%, o que representa um aumento de 10 vezes quando comparado
aos idosos com ventilação não-invasiva.
Os dados retratam um cenário de atuação da enfermagem repleto de
tecnologias duras, que para serem utilizadas corretamente exigem conhecimento e
domínio prático, mas que prevaleça a necessidade do idoso em receber as
intervenções cabíveis e sua individualidade seja respeitada. Entretanto, esse
cuidado terá continuidade quando realizado de modo sincronizado, ou seja, toda a
equipe identifiqueasrespostas humanas que possam trazer prejuízos ou agravos a
saúde dos idosos internados.
O desenvolvimento e implementação de novas tecnologias, segundo
Rocha, et al, (2008, p. 114), permitem “repensar a inerente capacidade do ser
humano em buscar inovações capazes de transformar seu cotidiano, visando uma
melhor qualidade de vida e satisfação pessoal”. Isso sugere que haja mudanças na
enfermagem visando gerar produtos que atendam as demandas de saúde do
indivíduo, a partir conhecimentos e instrumentos interligados refletindo no pensar-
saber cotidiano, base das tecnologias leve-dura, ou seja, saberes bem estruturados.
56
As discussões acerca da necessidade permitiram clarificar dúvidas e
resgatar conceitos e parâmetros de normalidade para a capacidade vital do
indivíduo, em especial, do idoso. Identificar as demandas de cuidado, para a
necessidade respirar normalmente, favorece a utilização do processo de
enfermagem a partir da busca qualitativa de fatores que possam estar
comprometendo a resposta fisiológica desse sistema, resultando em dados
confiáveis para estabelecimento de diagnósticos precisos e promovendo uma
assistência de enfermagem segura e clínica.
No que tange à necessidade estar limpo, cuidado e proteger os
tegumentos, outra necessidade apontada pelas enfermeiras, ficou delimitado que
apenas a proteção à pele e aos tegumentosseriam aprofundados na pesquisa; por
se tratar de um problema vivenciado com mais freqüência, de maior complexidade
no setor e, especialmente, na população estudada. As enfermeiras referiam ainda a
importância que deve ser dada as questões preventivas para evitar agravos
comprometedores a essa demanda de necessidade.
Alterações no sistema tegumentar evidenciam com maior expressividade
o avançar da idade de um indivíduo, gerando essa preocupação em torno da
imagem física e estética. Porém, neste estudo, busca-se o cuidado com a pele do
idoso como paciente em tratamento intensivo, na maioria das situações, fragilizado,
com mobilidade física prejudicada, dependente, totalmente, dos cuidados da equipe
de saúde, mais precisamente de enfermagem.
Com o envelhecimento há um achatamento da junção dermoepidérmica,
redução da espessura e da vascularização da derme, as fibras de colágenos ficam
ásperas e sem um padrão, reduzindo, portanto, a elasticidade da pele. Isso propicia
um aumento do ressecamento e da fragilidade, além da perda da gordura
subcutânea. Ocorre, também, um declínio na imunidade da pele, o que torna os
idosos mais predispostos a infecções nesse órgão. (ELIOPOULOS, 2011)
Contudo, a problemática quanto à pele do idoso, que mais preocupa as
enfermeiras da UTI é acerca do surgimento de úlcera por pressão (UP), por atingir,
aproximadamente, 9% de todos os pacientes hospitalizados, sobretudo os idosos.
Exigindo, portanto, uma assistência efetiva e individualizada, para assim, minimizar
seus efeitos deletérios e apressar a recuperação, contribuindo para o bem-estar dos
pacientes. (LANGEMO; ANDERSON; VOLDEN, 2002; FREITAS et al, 2011)
57
A UP pode ser desencadeada por diferentes fatores, mas, principalmente,
pela imobilidade física que exerce pressão em determinadas áreas, propiciando ao
surgimento de lesões. Obesidade, magreza, prejuízos na vascularização periférica,
desidratação, infecções e diabetes são outros indicadores que podem contribuir para
o comprometimento da integridade de pele e prejuízo no processo de reabilitação da
pessoa idosa.
A identificação de fatores de risco ou mesmo de agravos dá sustentação
para intervenções de enfermagemvisando não apenas a integridade da pele, mas a
redução do período de internação e resultado positivo da assistência prestada,
principalmente, em relação ao idoso.
As necessidades referenciadas foram retratadas através de discussões
sobre as temáticas, com auxílio da literatura científica, e com as vivências das
participantes na UTI e no cuidado clínico de enfermagem ao idoso. Isso favoreceu a
resolução de algumas dúvidas em relação as alterações dos sistemas respiratório e
pele/tegumentar dos idosos, bem como da base teórica para guiar o cuidado que se
pretende fundamentar.
A integração e interesse do grupo nos dois primeiros encontros foi
fundamental para valorização do estudoe da pesquisadora, creditando o campo
como hospital escola, favorecendo o alcance dos objetivos propostos e da
implementação de novos métodos de pesquisa e de práticas modificadoras.
5.3 Momento 3: Aplicabilidade do Processo de Enfermagem: desafios e
saberes na sua implementaçãoa partir de discussão e realização de pré-teste.
Valorizar a sistematizaçãodo cuidado de enfermagem, de maneira a
organizar o serviço e otimizar a assistência a ser prestada, visa qualidade no
atendimento, conforto e segurança ao paciente e permite que o enfermeiro execute
ações de enfermagem com base em seus referenciais teóricos e saberes científicos.
Assim, o processo de enfermagem é a ferramenta utilizada para garantir esse
cuidado, guiado por suas etapas dinâmicas e inter-relacionadas.
Para Garcia e Nóbrega (2009, p. 189), o processo de enfermagem “indica
um trabalho profissional específico e pressupõe uma série de ações dinâmicas e
inter-relacionadas para sua realização, fundamentado em um sistema de valores e
crenças morais e no conhecimento técnico-científico da área”. Definem, ainda, como
58
sendo um instrumento tecnológico que favorece o cuidado, organizando as
condições para que este seja realizado e documentando a prática profissional, que
possibilita a identificação, descrição, compreensão e explicação de necessidades
humanas para assim traçar possíveis intervenções de enfermagem (GARCIA;
NÓBREGA, 2009).
Em se tratando do uso do processo de enfermagem, instrumento já em
uso no setor, oito das participantes afirmaram que não utilizam o processo como
deveriam e/ou gostariam de aplicar. Fatores como falta de tempo, sobrecarga de
trabalho, qualificação, incentivo por parte dos gestores, ausência de material
científico para consulta e dificuldade com instrumento existente foram relatados
como contribuintes para não execução satisfatória do processo de enfermagem.
Porém, observa-se a fragilidade no conhecimento acerca dessa
metodologia do cuidado por parte dessas enfermeiras; devido às dificuldades em
buscar meios de alcançar uma melhor definição do papel do enfermeiro na prática
profissional, valorizando o modelo biomédico e mecanicista de cuidar em detrimento
da conduta integralista proposta pela enfermagem, possibilidade oferecida com o
uso do processo de enfermagem com base em um referencial teórico.
Admite-se da complexidade em utilizar o processo de enfermagem, mas
há outros fatores costumeiramente identificados que dificultam sua efetiva
implementação como ligadas à formação profissional dos componentes da equipe
de enfermagem e à organização de seu processo de trabalho; como também às
expectativas das instituições em que o cuidado de enfermagem é executado e como
a sociedade e os gestores de saúde entendem o papel da enfermagem (GARCIA;
NÓBREGA, 2009).
Insatisfação na formação acadêmica e ausência de incentivo da gerência
de enfermagem na capacitação da equipe e no uso de tecnologias próprias da
profissão foram outras questões pontuadas pelas enfermeiras como problemas que
dificultam o êxito no uso correto do processo de enfermagem. Observou-se
insegurança por parte desses profissionais em aplicar o instrumento e em expressar
seus saberes. Havendo, portanto, um maior interesse pelas tecnologias duras, em
detrimento das demais, o que favorece o distanciamento enfermeiro/paciente e,
consequentemente, a não utilização de um referencial teórico na prática cuidativa.
Percebe-se, nos relatos e na vivência, que durante a formação acadêmica
o ensino do processo de enfermagem provoca nos estudantes de Enfermagem
59
sentimentos de insegurança e aversão, e nos docentes falta articulação dos
conteúdos da estrutura curricular sobre o assunto, gerando, assim, dificuldades na
propagação do processo como uma tecnologia inovadora e benéfica no pensar-fazer
o cuidar de Enfermagem. Além disto, no cotidiano dos serviços de saúde se observa
a resistência das enfermeiras em implantar e efetivar o processo de enfermagem,
embora as instituições introduzam sua aplicação e o COFEn tenha tornado
obrigatório no trabalho de enfermagem (AMANTE et al, 2010).
O processo de enfermagem é constituído por cinco etapas: investigação
(levantamento de dados), diagnóstico, planejamento, intervenção e avaliação
(COFEn, 2009). Apesar das etapas serem consideradas dinâmicas, deve haver
continuidade do processo, a começar pela coleta de dados, base de todo o
desenvolver do processo, exigindo um instrumento que possibilite atender as
demandas do paciente e dos profissionais envolvidos.
Acreditava-se que para o estudo a estratégia de aprofundar os saberes
para as necessidades determinadas, garantiria uma avaliação física mais precisa,
gerando dados mais confiáveis, favorecendo um cuidado mais direcionado e eficaz.
Isso possibilitou, portanto, a realização de um pré-teste, com as enfermeiras
participantes, para adequação do instrumento de coleta de dados e identificação de
lacunas nas informações a serem coletadas, havendo uma apropriação da
metodologia e teoria a ser utilizada.
Para realização do pré-teste foram selecionados três idosos que se
encontravam internados na UTI,os mesmos não foram investigados nos momentos
seguintes, garantindo a confiabilidade da pesquisa e a não indução tendenciosa
para os achados relacionados aqueles indivíduos. Corroborando a escolha das
necessidades previamente definidas para serem pesquisadas, pois estes idosos
demandavam foco para o cuidado ao sistema respiratório pelo uso de ventilador
mecânico, padrões de gases sanguíneos alterados e manifestações que indicavam
ineficácia da manutenção dessa necessidade.
Logo nos primeiros encontros, visualizou-se constrangimento das
enfermeiras em expor seus saberes na frente da pesquisadora, precisando de uma
intervenção conjunta que favorecesse o compromisso coletivo e a acessibilidade às
informações. Percebeu-se, no entanto, dificuldades, por parte das enfermeiras, em
aplicar o instrumento sugerido, pois exigia conhecimento científico e disponibilidade
de tempo para avaliar o idoso e registrar os achados. A falta desses elementos
60
dificulta a execução correta das tecnologias da enfermagem e pode causar prejuízos
tanto para a equipe de enfermagem quanto para o idoso. Podendo, assim,
apresentar falhas na realização do cuidado, além da disponibilidade dos enfermeiros
em registrar a assistência prestada e avaliar as reais demandas do paciente.
A questão envolvendo as anotações de enfermagem é tema constante
nas pesquisas da área, pois sabe-se de sua importância como documento ético e
jurídico, mas principalmente como meio de prestar uma assistência continuada. De
acordo com estudo desenvolvido por Matsuda (2006, p. 420), percebeu-se “que os
registros analisados não refletem a atuação dos profissionais, os cuidados recebidos
pelo cliente e as suas respostas”.
Outro problema identificado foi o predomínio de tecnologias dura, no
ambiente de terapia intensiva, em detrimento às ações manuais e integralistas,
como a verificação de sinais vitais por meio de monitores o que favorece o
distanciamento do profissional/paciente.É possível observar que as enfermeiras se
sentem mais seguras obtendo parâmetros de instrumentos/máquinas quando
comparada a sua própria avaliação/exame junto ao idoso.
Nessa ação tecnológica, os profissionais de saúde se deixam conduzir
somente pela máquina, não existindo uma interlocução entre o olhar voltado ao
cliente e aquele cujo foco é a aparelhagem. Propiciando consequências danosas ao
paciente, pois não é o fato de ser uma máquina que não haverá erros, podendo
trazer sequelas graves e negativas. Além disso, o cuidar instruído somente pela
tecnologia dura não atende todas as necessidades do indivíduo, não sendo,
portanto, integral (SILVA; FERREIRA, 2011).
Essa afirmação pode ser concretizada nos relatos das enfermeiras, que
justificavam não terem tempo disponível para realizar o processo de enfermagem
como gostariam ou deveriam, devido à sobrecarga de atividades; não incluindo,
portanto, a sistematização da assistência de enfermagem como rotina do serviço
executado.
Contudo, a PCA possibilita essa aproximação para sensibilizar a mudança
de atitude, favorecendo as discussões coletivas e criando estratégias que visem
amelhoria da assistência prestada. Nesse caso, o grupo identificou o problema,
buscou justificativas e se mostrou disponível para possíveis alterações na rotina que
visassem uma nova postura da equipe de enfermagem.
61
Ao final dos encontros, sobre teorias de enfermagem e processo de
enfermagem, descritas anteriormente, as enfermeiras afirmaram que se sentiam
preparadas e fundamentadas para aplicar o instrumento, com base no referencial
teórico de Virginia Henderson, e determinar os diagnósticos de enfermagem
segundo a taxonomia NANDA-I, para as demandas de necessidades: respirar
normalmente e proteger pele e tegumentos, confirmadas como as mais emergentes
dentre as outras necessidades dos idosos internados.
Constatou-se, portanto, que apesar dos problemas postos pelas
enfermeiras em aplicarem o processo de enfermagem, resgatando o conceito teórico
e científico, anteriormente discutido, houve uma adesão e preocupação em realizar a
atividade seguindo as condutas postuladas pelo referencial metodológico e teórico.
5.4 Momento 4: Raciocínio diagnóstico dos dados deidosos internados em UTI
para as necessidades: respirar e proteger pele e tegumentos
Após os ajustes do instrumento de coleta de dados, por meio da avaliação
dos três idosos, o instrumento foi aplicado durante todo o período de levantamento
de informações, o que resultou na caracterizaçãodos idosos internados na UTI e na
identificação de suas demandas para as necessidades previamente determinadas.
Durante o período de investigação foram avaliados 18 idosos, com faixa
etária variando entre 60 a 87 anos, predomínio de pacientes do sexo masculino,
dentre outros fatores identificados como se observa no quadro 4.
Quadro 4 - Distribuição numérica e percentual dos idosos internados em unidade de terapia intensiva de hospital público, no período de abril a julho de 2011. Fortaleza-CE, 2011.
Variáveis Masculino n
Feminino n
Total
Sexo 10 8 18 Faixa Etária
62
60-69 anos 70-79 anos ≥ 80 anos
5 2 3
4 2 2
9 4 5
Período de Internação ≤1 semana 1-2 semanas ≥2 semanas
4 2 4
4 3 1
8 5 5
Obeso Sim Não
1 9
5 3
6
12 Etilista Sim Ex-etilista Não Sem informação
3 3 3 1
1 - 7 -
4 3
10 1
Fumante Sim Ex-fumante Não Sem informação
1 2 5 2
2 1 5 -
3 3
10 2
Doenças Crônicas Não-Transmissíveis Não Possui Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Diabetes Melitus (DM) Outras Sem informação
2 5 4 1 1
1 6 2 1 -
3
11 6 2 1
Diagnósticos Médicos Insuficiência Renal Insuficiência Respiratória Insuficiência Cardíaca Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) Hiperplasia Pé-diabético Herniorragia Redução de Sensório Pós-Operatório Acidente Vascular Encefálico (AVC) Sepse
4 4 1 - 3 2 - 2 3 1 2 1
- 1 2 3 2 - 1 - 3 1 1 2
4 5 3 3 5 2 1 2 6 2 3 3
A diferença entre os sexos, dez homens para oito mulheres, não se trata
de um fator determinante no estudo, pois sabe-se, de uma maneira geral, que há um
predomínio de mulheres na faixa etária maior que 60 anos. Segundo dados da
PNAD de 2009, as mulheres foram responsáveis por 55,8% da população idosa.
Porém, as idosas tem sido minoria no que tange a hospitalização. Isso se deve a
diferença de atitude em relação à doença: as mulheres, em geral, são mais atentas
ao aparecimento de sintomas, buscam maior conhecimento sobre as doenças e
utilizam mais os serviços de saúde do que os homens. Através dessa atitude
preventiva, as idosas têm vivido mais e com menos presença dentre os idosos
hospitalizados (SALES; SANTOS, 2007).
63
Quanto à faixa etária, houve maior concentração de “idosos jovens”,
segundo Veras (1994), nove no total, entre 60 e 69 anos, recebendo os cuidados
intensivos. Porém, o fato de ser idoso, já rotula o indivíduo numa classe populacional
que apresenta maior procura pelos serviços hospitalares e, consequentemente, os
especializados, especificamente, os idosos velhos, em decorrência da maior
fragilidade do organismo, predisposto as adversidades de saúde.
Observa-se, no quadro 4, que o período de internação,menor que uma
semana,foi o mais identificado. No estudo, foram notificadosdois óbitos durante o
período; além da transferência do idoso para hospital secundário ou para
enfermarias da mesma instituição. Outra questão a ser discutida se refere ao fato da
UTI ser um ambiente equipado para prolongar a vida do paciente, reabilitando-o,
havendo assim uma rotatividade dos pacientes, em especial do idoso.
Determinantes como obesidade, consumo de álcool, uso de fumo,
presença de DCNT e diagnóstico médico de internação foram investigados para
auxiliar as enfermeiras na determinação dos diagnósticos de enfermagem e,
consequentemente, caracterizar os pacientes idosos que cotidianamente internam-
se na UTI estudada e recebe os cuidados clínicos de enfermagem.
Comumente se relaciona o aparecimento de doenças no idoso com a
velhice, pois as chances de contrair uma doença crônica são maiores. De acordo
com a PNAD, verificou-se que somente 22,6% das pessoas de 60 anos ou mais de
idade declararam não possuir doenças. Nos idosos com faixa etária de 75 anos ou
mais de idade, esta proporção cai para 19,7%. Contudo, não se pode generalizar
envelhecimento com processos patológicos, pois uma série de fatores contribuirá
para o aparecimento de adversidades à saúde populacional, e não necessariamente
pelo fato de ser idoso (BRASIL, 2005).
Quanto à obesidade, o maior predomínio de idosas internadas, seis
casos, com esse quadro, confirmando o que estudos anteriores vêm apresentando.
Há uma prevalência maior de obesidade entre as mulheres,como apresentou
Cabrera e Jacob Filho (2001), em estudo que avaliou 847 indivíduos de 60 a 94
anos, com idade média de 72,3 anos, a prevalência de obesidade foi maior entre as
mulheres, com 23,8% das mulheres e 9,3% dos homens apresentando Índice de
Massa Corpórea (IMC) 27 a 32kg/m2 no caso das idosas e 27,1 a 30Kg/m² no caso
dos idosos.
64
Obesidade é o excesso de tecido adiposo no organismo, sendo
considerada uma doença crônica e inter-relacionada direta ou indiretamente com
algumas outras situações patológicas contribuintes da morbi-mortalidade como as
doenças cardiovasculares, osteomusculares e neoplásicas (STEVENS, 2000). Esses
pacientes demandam maior cuidado quanto ao aparecimento de lesões em pele por
pressão, pois há dificuldadena mobilidade e na circulação sanguínea.
O etilismo foi outro fator pesquisado entre os idosos investigados pelas
enfermeiras, sendo identificados casos de etilista e de ex-etilista, no total de sete
casos. O alcoolismo na terceira idade fica agravado devido ao fato de gerar
isolamento social e ser umpotencial causa de quedas. Devido ao retardo metabólico,
consequência do envelhecimento, há uma acentuação dos efeitos de medicamentos
como analgésicos e sedativos, potencializando a ocorrência de intoxicação no idoso.
Apesar do baixo número de idosos fumantes, três casos, sabe-se que é
estimada a existência de um milhão a um milhão e meio de idosos fumadores no
Brasil. Em estudo epidemiológico focando o tabagismo na região sul do país foi
revelado que a prevalência de fumadores nos indivíduos com idade ≥ 60 anos foi de
10,6%, diminuindo com o aumento da faixa etária (ARAÚJO et al, 2004;
CARVALHO; GOMES, TAVARES, 2010).
O tabagismo está diretamente relacionado ao aparecimento de algumas
morbidades, sendo uma das principais causas de morte de doenças
cardiovasculares (1,69 milhões de mortes), doença pulmonar obstrutiva crônica (970
mil mortes) e câncer de pulmão (850 mil mortes).O fumo de cigarros é responsável
por 90% dos casos de câncer de pulmão. Dos seis tipos de câncer com maior índice
de mortalidade no Brasil, metade (pulmão, colo de útero e esôfago) tem o cigarro
como um de seus fatores de risco. De acordo com as previsões, por volta do ano
2020, o tabagismo se tornará a principal causa de morte e invalidez, com mais de 10
milhões de óbitos anuais (EZZATI; LOPEZ, 2003; GOULART, et al, 2010).
Quanto as DCNTs foram identificadas 19 casos dentre os idosos
internados na UTI, sendo as mais frequentes HAS e DM.Em estudo realizado por
Ramos (2003, p. 795), “a população de idosos apresentou uma alta prevalência de
doenças crônicas –quase 90% referiram pelo menos uma DCNT”.
No Brasil, o processo de transição demográfica, epidemiológica e
nutricional vem acarretando a queda da mortalidade e da fecundidade, ocasionando
no aumento do número de idosos, particularmente, o grupo com mais de 80 anos.
65
De 1980 a 2000, a população de idosos cresceu 107%, enquanto a população até
14 anos cresceu apenas 14%. O envelhecimento está associado ao aumento da
incidência e prevalência de DCNT. As doenças cardiovasculares, neoplasias,
doenças respiratórias crônicas, diabetes e doenças músculo-esqueléticas, entre
outras respondem pela maior parcela dos óbitos no país e de despesas com
assistência hospitalar no SUS, totalizando cerca de 75% dos gastos com atenção à
saúde (MS, 2011).
Neste estudo encontrou-se a presença de HAS em 61% dos idosos
avaliados, associados ou não com outras DCNTs. Sabe-se que com o avançar da
idade, a incidência de hipertensão aumenta; sendo as doenças cardiovasculares as
mais predominantes na população idosa, problema normalmente identificado pelo
enfermeiro. Muitos idosos têm pressão sanguínea elevada em decorrência da
vasoconstricção associada ao envelhecimento, produzindo resistência periférica
(ELIOPOULOS, 2011).
Dados do MS (2001) dão estimativas que a hipertensão arterial atinge
aproximadamente 22% da população brasileira acima de vinte anos, sendo
responsável por 80% dos casos de acidente cérebro vascular, 60% dos casos de
infarto agudo do miocárdio e 40% das aposentadorias precoces, além de significar
um custo de 475 milhões de reais gastos com 1,1 milhão de internações por ano,
acometendo mais de 60% da população formada por pessoas com 60 anos ou mais
(WOLZ, 2000). Esses valores reafirmam a realidade encontrada nas instituições de
saúde, em especial hospitalar, na crescente procura por esses serviços em
consequência de problemas de saúde relacionados as doenças
cardiovasculares,necessitando, assim, cuidados especializados, tanto pela patologia
como pelas alterações do idoso.
Neste estudo, as enfermeiras detectaram que houve maior frequência de
casos de hipertensão entre as idosas internadas, seis casos; corroborando estudos
anteriores que identificaram maior prevalência de hipertensão arterial entre mulheres
em relação aos homens (WOLZ, 2000; BASSET JÚNIOR, et al, 2002). As mulheres
geralmente têm maior percepção das doenças, apresentam maior tendência para o
autocuidado e buscam mais assistência médica do que os homens, o que tenderia a
aumentar a probabilidade de ter a hipertensão arterial diagnosticada (ZAITUNE, et
al, 2006).
66
Quanto à DM, apresentou-se em seis idosos avaliados, sendo 67% no
sexo masculino. A DM afeta 20% dessa população, sendo a sétima causa de morte
nessa faixa etária. Ressaltando a importância dos enfermeiros estarem informados
sobre as alterações patológicas e normais do envelhecimento para detectar e
controlar o diabetes no idoso. Culpava-se essa maior incidência de DM nos idosos a
uma deterioração fisiológica da tolerância à glicose em consequência do
envelhecimento. Porém, sabe-se que a principal causa se deve ao aumento das
quantidades de tecido adiposo presentes nos idosos obesos e sedentários
(ELIOPOULOS, 2011).
A partir das informações apresentadas no quadro 4, as enfermeiras
visualizaram fatores favoráveis ao desencadeamento das necessidades respirar e
proteger pele e tegumentos, com maior relevância, possibilitando caracterizar os
idosos internados e suas patologias, tanto as agudas quanto as crônicas. Atentando-
se para as medicações prescritas, alimentação ofertada e sinais e sintomas
manifestados, para assim implementar ações que proporcionem o atendimento de
demanda, o conforto e a segurança necessários para a reabilitação do idoso.
Com isso, os dados logo que coletados eram organizados e discutidos,
como sugere a PCA, para conceituação diagnóstica.A partir de um processo de
tomada de decisão, que é desencadeado através da observação, interação e
mensuração no ato da coleta dos dados, bem como sua interpretação,
fundamentada nos saberes científicos, resultando na determinação dos diagnósticos
de enfermagem (RISNER, 1986).
A análise dos dados aconteceu com a organização das informações e
suas relações através da categorização, apresentação lógica dos mesmos e
identificação de elementos divergentes ou lacunas, ou seja, dados incompletos ou
inadequados; permitindo, portanto, a revisão da coleta e, consequentemente,
mudança na prática exercida por parte dos enfermeiros envolvidos, sendo, portanto,
a meta da PCA, contribuir para uma transformação da prática a partir da
identificação de problema(s).
A categorização resultou das duas necessidades escolhidas pelas
enfermeiras do serviço, participantes da pesquisa com base no referencial teórico de
Virginia Henderson, sendo elas: respirar e proteger pele e tegumentos. Quanto às
lacunas encontradas, estas puderam ser revistas pela própria equipe durante o
processo de coleta de dados, guiada pelo embasamento teórico e científico
67
Principais lacunas na coleta de dados da enfermeiras
Busca de dados em registros de outros
profissionais
Verificação de sinais vitais a partir das tecnologias duras
Dificuldade em diferenciar o normal
do idoso do patológico
previamente discutido, bem como no período de divergência proposta pela PCA,
fase de aprofundamento e análise da pesquisa desenvolvida.
Dentre as ações identificadas como lacunas, nas observações, realizadas
pelas enfermeiras participantes, que podem prejudicarno êxito do cuidado prestado
e foram detectadas durante a coleta de dados, destacaram-se: informações sobre o
sistema respiratório a partir dos registros da fisioterapia e da equipe médica, como,
por exemplo, quantidade e aspecto da secreção aspirada e valores dos gases
sanguíneos; detalhes sobre a condição da pele do idoso a partir das anotações dos
técnicos de enfermagem; mas principalmente em avaliar o idoso enquanto grupo
diferenciado do público adulto, apesar de considerarem que prestavam um cuidado
especializado. Essas lacunas, resumidas pela figura 2, foram, então, registradas nos
encontros de discussão (convergência) e identificadas pelas participantes.
Figura 2 - Principais lacunas observadas na coleta de dados das enfermeiras em
idoso de UTI. Fortaleza-CE, 2011.
As lacunas identificadas podem nortear uma tomada de decisão quanto
as prioridades do atendimento prestado pela enfermagem, no sentido de organizar
sua prática e melhor a assistência prestada, garantindo eficácia no cuidado clínico e
na reabilitação.
As anotações de enfermagem são fundamentais para estabelecer a
comunicação entre a equipe intra e interdisciplinar, viabilizando uma prática de
enfermagem contínua e documentada. A redação adequada, frequente e científica
consistem no mais importante instrumento de avaliação da qualidade de atuação da
enfermagem, e representam 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente
registradas no prontuário (SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).
68
Cabe mencionar, que muito se vem discutindo quanto à pouca
valorização dada aos registros como fonte de comunicação pelos profissionais de
enfermagem, como meio para avaliação da assistência prestada ao cliente e como
um documento que serve de elemento comprobatório da aplicação das teorias de
enfermagem à prática (OLIVEIRA; NÓBREGA; SILVA, 2005). O que se confirma
com esses achados é um retrato da realidade experienciada, pois as anotações,
quando feitas, nos prontuários ou livros de ocorrência, não são realizadas logo após
os procedimentos, ou seja, muitos dos procedimentos não ficam registrados, o que
inviabiliza a continuidade do cuidado de enfermagem como deveria ser prestado.
Quanto ao uso de tecnologiadurapara prestar o cuidado necessário, na
UTI é identificado não apenas pelo grande quantitativo de maquinário, mas pela
conduta das enfermeiras de considerar os parâmetros apresentados pelos
equipamentos como um resultado final, esquecendo-se que esta é apenas uma
forma de levantar dados e propor diagnósticos, complementando o resultado do
exame físico, que exige o estabelecimento de uma relação que valoriza o contato
interpessoal e o conhecimento.
Trata-se, portanto, de superar essa visão tecnicista e não se limitar
apenas aos aspectos biológicos, ultrapassar essa visão reducionista na ação
curativa e limitada, mas inter-relacionar a enfermagem com a ação do cuidar, o
cuidado e a tecnologia, fundamentada na percepção do ser humano, o idoso, como
pessoa com seus valores, crenças e experiências (BRUM; TOCANTIS; SILVA,
2005).
Outro aspecto, identificado na observação, relatado pelas enfermeiras, no
que tange o exame físico no idoso, é a pouca capacitação para diferenciar o que é
alteração do envelhecimento das manifestações patológicas. Apesar de cinco
enfermeiras afirmarem que realizam um cuidado específico e adequado ao idoso.
Observou-sea existência dedificuldades nessa particularização, não referenciando
considerações sobre as manifestações causadas pela velhice no organismo
humano, o que gera, muitas vezes, um cuidado não apropriado para essa parcela
populacional.
Corroboram com essa afirmação, estudos que identificaram, na UTI, o
cuidado ao idoso sendoo mesmo prestado a qualquer indivíduo adulto, não sendo
consideradas suas peculiaridades, suas alterações orgânicas normais, psicológicas
e sociais. Acrescenta-se a isso o fato do idoso está sob cuidados intensivos, no qual
69
se dá ênfase ao conhecimento técnico-científico e a procedimentos técnicos. Essa
falta ou realização inadequada do cuidado ao idoso hospitalizado, em especial do
exame físico, dificulta a assistência de enfermagem individualizada e voltada para
atender as necessidades desse indivíduo, pois se há uma lacuna na identificação de
alterações, consequentemente, haverá falhas no planejamento e na implementações
das ações de enfermagem(MARTINS; NASCIMENTO, 2005; PAULA; CINTRA,
2005).
Essas atitudes e as dúvidas que emergiam da própria pesquisa (coleta de
dados),durante os encontros de reflexão, possibilitouincentivar as enfermeiras a
resgatar tarefas da enfermagem que estão sendo realizadas por outros profissionais
da saúde, e assim propor mudanças para se alcançar resultados mais precisos e a
enfermagem ter sua visibilidade profissional ao exercer com competência seu papel.
Destacando a representatividade do enfermeiro gerontólogo pouco difundido e
creditado, mas importante para as novas perspectivas propostas pelas políticas
públicas para o idoso.
Para Paula e Cintra (2005), o que falta é uma estrutura sólida de
conhecimentos para a realização do exame físico de enfermagem que aponte quais
itens devem ser privilegiados pelo enfermeiro, a fim de obter subsídios para a
sistematização da assistência de enfermagem e o direcionamento desta assistência.
Havendo assim carência na instrumentalização destes profissionais para a obtenção
dos dados, interpretação e utilização na assistência de enfermagem.
Algumas queixas e dificuldades foram pontuadas pelas participantes para
justificar as dificuldades apresentadas – sobrecarga de tarefas gerenciais, auxiliar
médicos em procedimentos e necessidade de capacitação - as quais contribuíam
paraa divisão de tarefas/especialidades entre a equipe de saúde e detinham parte
do tempo disponível para as ações próprias da enfermagem. Porém, reconhecem
que são competentes o suficiente para implementar todas as atividades
fundamentais para prestar o cuidado de enfermagem, faltando apenas
interesse/disponibilidade e incentivo.
Tem-se observado que o cuidar do outro e os cuidados em si não estão
sendo valorizados pelas instituições, pois estão delegando aos enfermeiros
atividades que os distanciam da ação assistencial, numa visão estritamente
administrativa. Deixando, assim, de criar vínculos e estabelecer o contato face a
face em detrimento às atividades gerenciais (BRUM; TOCANTINS; SILVA, 2005).
70
Ao final dos encontros e das avaliações, os resultados foram ordenados
com o objetivo de articular os elementos em categorias únicas, nas seguintes
etapas: agrupamento das evidências em padrões; comparação dos padrões com
teorias, modelos, normas e conceitos; identificação de possibilidades e proposição
da relação causal (CARVALHO, et al, 1996).
O agrupamento de dados acerca da necessidade respirar, possibilitou às
enfermeiras não apenas identificar respostas humanas que demandassem cuidado
para esse sistema, mas visualizar a frequência que ocorrem determinados achados
naquela população investigada, possibilitando uma comparação com a condição
normal junto as alterações do envelhecimento. Emergindo, portanto, as inferências
precisas para, junto as causas relacionadas, estabelecer o diagnóstico de
enfermagem presente.
Como se observa no quadro 5, essa forma de organizar os dados,
favorece a análise das reais necessidades dos pacientes idosos estudados,
possibilitando a articulação com a literatura da enfermagem e suas evidências com a
prática assistencial, o que favorece a determinação do diagnóstico de enfermagem
e, sequencialmente, do processo de enfermagem.
71
Quadro 5 - Apresentação do processo de raciocínio fundamentado em Risner para a determinação de diagnóstico de enfermagem, segundo a necessidade respirar normalmente, da teorista Virginia Henderson, de idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
CATEGORIA AGRUPAMENTO COMPARAÇÃO INFERÊNCIA RELAÇÃO CAUSAL
RESPIRAR
9% apresentaram dor no tórax em decorrência do ato de tossir, processo patológico, presença de via aérea artificial invasiva e em resposta a reflexo sensório.
A dor torácica está relacionada às patologias pulmonares e tem o envolvimento da parede torácica ou da pleura parietal. Sua ausência é o esperado.
Dor - Fadiga da musculatura acessória. - Presença de vias aéreas artificiais.
36% apresentaram tosse em decorrência de secreção na via aérea superior, reflexo a estímulos como aspiração orotraqueal e presença de vias aéreas artificiais. 84% presença de escarro, sendo: purulenta, sanguinolenta ou mucosa, dentre os achados.
Resposta a estímulos irritantes na laringe, traqueia ou brônquios, para manter vias aéreas permeáveis. A secreção é produzida na árvore brônquica e transportada por meio de movimento ciliar do epitélio.
Possibilidade de aspiração
- Muco excessivo - Secreções retidas - Presença de via aérea artificial - Tabagismo - Imobilidade Fatores de risco - Presença de sonda endotraqueal - Presença de traqueostomia
- 56% PaO2 menor que 60 mmHg - 4% PaCO2 menor que 35 mmHg - 22% SatO2< 95%. Sinais de padrão respiratório irregular como: dispnéia, bradipnéia e respiração superficial caracterizam os pacientes avaliados com os sinais
Através da mensuração das tensões gasosas arteriais é possível identificar a pressão parcial dos gases. A saturação parcial do oxigênio identifica alterações nos gases sanguíneos por meio da oximetria de pulso.
Troca gasosa inadequada e consequente padrão respiratório ineficaz, incapacitando a manutenção ventilatória espontânea
- Ansiedade - Dano de percepção - Fadiga da musculatura respiratória - Hipoventilação e Hiperventilação - Desequilíbrio na ventilação/perfusão
- 75% ruídos adventícios identificados por sibilo; ronco e atrito. - 7% apresentaram cianose, por baixo fluxo de O2 ou aporte de FiO2 abaixo do necessário. - 84% presença de secreção, sendo: purulenta, sanguinolenta ou mucosa, dentre os achados. - 80% suporte ventilatório invasivo - 7% suporte ventilatório não invasivo.
Na ausculta pulmonar os murmúrios vesiculares dão indícios de normalidade, ao contrário dos ruídos adventícios. A cianose é a coloração azulada da pele e das mucosas causada pelo aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar. O suporte ventilatório bombeia ar aos pulmões e possibilita sua saída, atendendo às necessidades do paciente.
Vias aéreas obstruídas
- Espasmo na via aérea - Muco excessivo - Presença de via aérea artificial - Secreções retidas - Tabagismo
72
Em se tratando da dor ou desconforto torácico,este pode ser agudo,
penetrante e intermitente, ou maciço, contuso e persistente. Ela pode ocorrer devido
à pneumonia, embolia pulmonar e pleurasia, casos mais frequentes de manifestação
de dor torácica. Compete a enfermeira avaliar a dimensão dessa dor considerando
sua intensidade, qualidade e radiação, identificando fatores precipitantes. No idoso
sensações de dor alteradas sinalizam problemas respiratórios não percebidos ou
erradamente entendidos como distúrbios não respiratórios (SMELTZER; BARE,
2005; ELIOPOULOS, 2011).
A identificação da dor torácica no estudo se deu através de queixas dos
próprios idosos e por meio da palpação e estímulos feitos pelas enfermeiras no
tórax. A via aérea artificial presente gera desconforto que não necessariamente seja
dor torácica, mas, assim, ela é retratada pelos idosos, auxiliando na identificação
dessa demanda. Outro sinal apresentado pelo idoso em decorrência de desconforto
respiratório foi percebido pela sua posição adotada.
A tosse, resultado de irritação das mucosas do trato respiratório, é uma
resposta a processos infecciosos ou a algum agente irritante. Sua principal função é
evitar o acúmulo das secreções nos brônquios e bronquíolos. A caracterização
dessa tosse ajuda na identificação da causa patológica ou da relação com outro
processo de adoecimento. Com o envelhecimento, a resposta de tosse é menos
eficiente no idoso, em decorrência da perda da força da musculatura esquelética no
tórax e no diafragma (SMELTZER; BARE, 2005; ELIOPOULOS, 2011).
A presença de tosse nos idosos da UTI pode está diretamente
relacionada com o acúmulo de secreção em vias aéreas superiores, histórico de
tabagismo de alguns pacientes, pelos processos infecciosos diagnosticados no trato
respiratório ou devido aos estímulos como na aspiração orotraqueal, além de alguns
medicamentos e refluxo de líquidos do estômago para o esôfago.
Quanto à presença de secreção apresentou-se em 84% das avaliações
realizadas, um dado relevante para traçar estratégias que visem a eliminação desse
agente e sua associação com processos patológicos. Para Smeltzer e Bare (2005,
p.502), “a produção de escarro é a reação dos pulmões a qualquer irritante que
reincida de forma constante”. As características do escarro estão relacionadas com
o possível tipo de doença vinculada ao sistema respiratório. Nos dados pontuados
pelas enfermeiras, 72% das amostras de escarro dos idosos eram espesso e
amarelado ou esverdeado, sugestivo de uma infecção bacteriana.
73
Dentre as alterações ocasionadas pelo envelhecimento, há uma redução
nos líquidos corporais, havendo o ressecamento das mucosas, devido à menor
ingestão de líquidos, impedindo a retirada de muco e levando ao surgimento de
tampões de muco e infecção. Outra observação, diz respeitoà redução da atividade
ciliar, responsável pela locomoção de agentes nas vias aéreas (ELIOPOULOS,
2011).
Quanto aos gases arteriais, suas medições, através do pH sanguíneo e
das pressões arteriais de oxigênio (PaO2), que indica o grau de oxigenação do
sangue, e dióxido de carbono (PaCO2), que indica a adequação da ventilação
alveolar, são obtidas quando se trata de pacientes com problemas respiratórios e no
ajuste da terapia com oxigênio. Assim, os exames gasométricos, realizados através
de punção arterial ou através de cateter arterial de demora, auxiliam na avaliação da
capacidade do pulmão em fornecer oxigênio e em retirar dióxido de carbono
(SMELTZER; BARE, 2005).
Esses dados são primordiais para o alcance do plano terapêutico de
paciente de UTI, devido ao grande número de pacientes em uso de aparelhos que
auxiliam na manutenção da capacidade respiratória dentro dos parâmetros normais.
Neste estudo, 87% dos idosos utilizavam suporte ventilatório, sendo 80% invasivos e
7%não invasivos. Quanto aos resultados dos gases sanguíneos, 56% apresentaram
PaO2 menor que 60 mmHg e 4% com PaCO2 menor que 35 mmHg, indicativo que
as intervenções precisam serem reavaliadas, para atenderem essa demanda de
necessidade, e impossibilitando o idoso de manter sua respiração espontânea.
A oximetria de pulso é um método não invasivo de monitorar
continuamente a saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2). Ela detecta
alterações sutis ou súbitas na saturação de oxigênio. Seus valores normais são de
100% a 95%, os inferiores a 85% indicam que os tecidos não estão recebendo
oxigênio suficiente (SMELTZER; BARE, 2005).
Dentro os idosos avaliados 22%,do internados na UTI, apresentavam
SaO2 menor que 95%. Um indicativo que a quantidade de oxigênio distribuída pelo
sangue não estava de acordo as suas necessidades. Esse parâmetro instigava as
participantes compararem os valores atuais com registros anteriores, avaliarem o
posicionamento do sensor do oxímetro que captam os níveis de saturação de
oxigênio e observarem a presença de outros sinais que indicassem obstrução de
vias aéreas, como: dispnéia, cianose e respiração superficial.
74
No que tange a ausculta torácica, foram identificados, ruídos adventícios,
em 75% das avaliações, tendo como destaque o sibilo, o ronco e o atrito. Essa
prática é importante para avaliação do fluxo de ar através da árvore brônquica e na
avaliação da presença de líquido ou obstrução sólida nas estruturas pulmonares,
mas ignorada, em alguns momentos, pela enfermagem, que vem depositando esses
cuidados, referentes ao sistema respiratório, ao fisioterapeuta e ao médico.
No início das avaliações percebia-se certo constrangimento das
enfermeiras em realizarem o exame de ausculta pulmonar na presença da
pesquisadora, pois demonstravam insegurança em realizarem tal prática, bem como
na interpretação dos achados. Porém, a forma grupal de coleta dos dados favorecia
para uma construção coletiva, pois não apenas a pesquisadora auxiliava na
identificação de sinais e sintomas e de possíveis lacunas do exame realizado, mas,
também, as outras enfermeiras compartilhavam seus saberes e dúvidas,
possibilitando um crescimento conjunto e apropriação metodológica almejada.
Esses resultados permitiam, a cada encontro realizado, comparar os
achados e entendê-los enquanto demanda de necessidade de cada idoso
investigado, inferindo para uma possível causa diagnóstica, como as pontuadas para
a necessidade respirar: dor, possibilidade de aspiração, troca gasosa inadequada e
consequente padrão respiratório ineficaz, incapacitando a manutenção ventilatória
espontânea e vias aéreas obstruídas. Mostrando às enfermeiras participantes que é
possível implementar o processo de enfermagem como preconiza a literatura
científica, bem como sua aplicabilidade na assistência.
Unindo as possibilidades de causas, pontuadas no quadro 5, eram
gerados diagnósticos de enfermagem para aquela população estudada. Resultando,
assim, num diagnóstico que atendesse as principais demandas da população
avaliada, potencializando a capacidade das enfermeiras realizarem esse julgamento
clínico e crítico com base nas demandas de necessidades de seus pacientes, como
se observa no quadro 6.
75
Quadro 6 - Diagnósticos de enfermagem com base na demanda de necessidade respirar, segundo Henderson, a partir de inferências e fatores relacionados, resultando das respostas dos idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
INFERÊNCIA FATORES RELACIONADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
-Dor - Fadiga da musculatura
acessória.
- Presença de vias aéreas
artificiais.
- Dor aguda relacionada a fadiga da
musculatura acessória e presença de vias
aéreas artificiais caracterizado por
comportamento expressivo.
-Troca gasosa
ineficiente;
-Padrão
respiratório
fora da
normalidade;
-Incapacidade
em manter a
respiração
ventilatória
espontânea
- Ansiedade
- Dano de percepção
- Fadiga da musculatura
respiratória
- Gases sanguíneos arteriais
anormais
- Hipoventilação e
Hiperventilação
- Desequilíbrio na
ventilação/perfusão
- Padrão respiratório ineficaz relacionado a
ansiedade, dano de percepção e síndrome
da hipoventilação e hiperventilação
caracterizado por alterações na
profundidade respiratória, dispnéia e
bradipnéia.
- Troca de gases prejudicada relacionada a
desequilíbrio na ventilação/perfusão
caracterizada por gases sanguíneos
arteriais anormais e respiração anormal
- Ventilação espontânea prejudicada
relacionada a fadiga da musculatura
respiratória caracterizada por PO2
diminuída e SaO2 diminuída.
-Possibilidade
de aspiração
- Nível de consciência
reduzido
- Secreções retidas
- Presença de sonda
endotraqueal
- Presença de traqueostomia
- Risco de aspiração relacionada com nível
de consciência reduzido, secreções retidas,
presença de sonda endotraqueal e de
traqueostomia.
- Vias aéreas
obstruídas
- Espasmo na via aérea
- Muco excessivo
- Presença de via aérea
artificial
- Secreções retidas
- Tabagismo
- Desobstrução ineficaz de vias aéreas
relacionada com espasmo na via aérea,
muco excessivo, presença de via aérea
artificial e secreções retidas caracterizada
por cianose, dispnéia, mudanças na
frequência respiratória e ruídos adventícios
respiratórios.
Os diagnósticos de enfermagem resultantes, em sua maioria, não eram
achados novos para aquelas enfermeiras, mas a forma como se gerou e como
particularizou cada idoso, favoreceu para que essas profissionais visualizem a
importância desses resultados alcançados e considerando o raciocínio com base
nas evidências das manifestações mais frequentes.
Porém, o diagnóstico dor aguda, não era relacionado com a necessidade
respirar, sendo um fator novo na rotina da equipe. Apesar de ter sido manifestado
76
em apenas 9% das avaliações, despertou traçar estratégias que visem minimizar
esse desconforto.
Padrão respiratório ineficaz, definido como inspiração e/ou expiração que
não proporciona ventilação adequada,esteve presente em idosos que, através da
inspeção e da ausculta pulmonar, manifestaram:em 11% das avaliações foi
manifestadabradipnéia, 36%taquipnéia, 25% ritmo respiratório irregular e 45% com
ritmo respiratório superficial. Totalizando 51% de casos que apresentaram esse
diagnóstico de enfermagem.
Tratando-se de troca de gases prejudicada, excesso ou déficit na
oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar,
foi um diagnóstico identificado em 62% das avaliações realizadas. Esse dado
quando comparado com os 87% de casos identificados em uso de suporte
ventilatório, instigou às enfermeiras às seguintes considerações: apesar de 80% de
idosos em uso de suporte ventilatório, isso não era garantia de gases sanguíneos
com padrões normais, instigando a contínua avaliação desses achados na busca de
outras respostas, como presença de secreção em vias aéreas impedindo a plena
realização das trocas gasosas; bem como as mudanças de intervenção de
enfermagem que possam reduzir essa demanda, interligando a outros parâmetros.
A ventilação espontânea prejudicada, que segundo a NANDA-I (2009, p.
172) pode ser definida como “reservas de energia diminuídas, resultando em uma
incapacidade do indivíduo de manter respiração adequada para sustentação da
vida”;está vinculada com o diagnóstico anterior e é determinante para intervir com
uso de aparelhos de suporte ventilatório, dentre outras intervenções próprias da
enfermagem.
Quanto ao risco de aspiração observou-se dentre os achados que 84%
das avaliações identificaram presença de secreção, caracterizadas por: purulentas,
sanguinolentas ou mucosas. Acrescido a esse dado, os idosos internados utilizavam
outros dispositivos que caracterizavam a presença desse diagnóstico, como:
traqueostomia e presença de tubo endotraqueal em 58% e 22% das avaliações,
respectivamente.
Por fim, o diagnóstico desobstrução ineficaz de vias aéreas, como sendo
a incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório para
manter uma via aérea desobstruída. Além dos dados descritos anteriormente que
77
contribuem para identificação desse diagnóstico, juntam-se a presença de ruídos
adventícios em 75% das avaliações e a cianose em 7% dos casos.
A ineficácia da tosse e, consequente, acúmulo de secreção são fatores
comumente encontrados na população idosa, causando muitas das patologias
relacionadas à necessidade de respirar normalmente.O sistema respiratório pode
sofrer alterações, tanto anatômicas como funcionais, inerentes aos idosos, o que
descarta uma avaliação isolada desses aspectos. Atrelado a isso, fatores como
tabagismo, antes destacado e identificado, outros ambientais e doenças prévias são
considerados como agravantes nessa condição de saúde (GORZONI; RUSSO,
2006).
Essas inferências foram discutidas nos grupos, ressaltando a importância
de pontuar os diagnósticos e relevar os mais emergentes, frente às demandas dos
idosos investigados. Isso favorece um planejamento focado e baseado em possíveis
resultados a serem alcançados. Etapas já identificadas pelas enfermeiras que
destacaram a possibilidade de multiplicar essas investigações para toda a equipe de
enfermagem, haja visto o quão favorável é o método para se alcançar os
diagnósticos de modo mais rápido e de forma “segura”, científica.
Quanto à necessidade proteger pele e tegumentos, que exige maior
contato e conhecimento de exame físico, retratou a dificuldade das enfermeiras em
identificar as informações solicitadas para o estudo, por impor maior tempo junto ao
idoso e deter maior especificidade quanto as alterações causadas pelo
envelhecimento.
Os dados, observados no quadro 7, mostram que muitas das lesões na
integridade tissular e de pele encontradas são em decorrência do estado de saúde
do paciente de UTI, grave e necessitando de muitas intervenções invasivas como:
traqueostomia, cateter venoso, tanto periférico como central, incisões cirúrgicas e
ostomias. Outras lesões são consideradas causas da internação como a amputação
de membros inferiores em processo infeccioso. Além dos prejuízos na integridade da
pele pelo período prolongado de imobilização e pelo próprio envelhecimento.
78
Quadro 7 - Apresentação do processo de raciocínio fundamentado em Risner para a determinação de diagnóstico de enfermagem segundo a necessidade proteger pele e tegumento, da teorista Virginia Henderson, de idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
CATEGORIA AGRUPAMENTO COMPARAÇÃO INFERÊNCIA RELAÇÃO CAUSAL
PROTEGER PELE E TEGUMENTO
- Pescoço: 65% possuíam lesão de pele em decorrência de traqueostomia e cateter venoso central - Membros Superiores: 15% apresentaram ferimento na pele devido à cateter venoso periférico, amputação de membro e úlcera por pressão - Membros Inferiores: 45% possuíam lesão como úlcera por pressão, principalmente em calcâneos, amputação infrapatelar e necrose tecidual. - 75% apresentaram lesões em outras regiões corporais como: úlcera por pressão em região sacra, incisão cirúrgica em região abdominal e colostomia. - 100% encontravam-se restritos ao leito. - 16% apresentaram temperatura maior que 37º; 22% com temperatura menor que 36%. - 44% com hidratação prejudicada, identificada pelo turgor da pele e pelo resultado do balanço hídrico
Procedimentos invasivos como traqueostomia e cateteres venosos, são freqüentes e necessários no ambiente hospitalar. A ulceração é a lesão cutânea secundária que atinge a epiderme e a derme, podendo chegar à hipoderme e aos tecidos muscular e ósseo. A mobilidade física permite circulação e aporte sanguíneo para todo o corpo, evitando pressão em determinadas áreas corporais. A termorregulação permite manter o equilíbrio entre a produção e a perda de calor, estando diretamente relacionada com o metabolismo. Hidratação é a reposição de água no organismo, mantendo sua composição corporal. A água representa cerca de 60% do peso corporal de um adulto.
Prejuízo na integridade da derme e da epiderme; Danos na pele e tecidos subcutâneos.
- Fatores mecânicos - Mobilidade Física prejudicada - Fatores Nutricionais (obesidade) - Proeminências ósseas - Sensações prejudicadas - Circulação alterada - Mudanças no estado hídrico - Extremos de temperatura
79
CATEGORIA AGRUPAMENTO COMPARAÇÃO INFERÊNCIA RELAÇÃO CAUSAL
PROTEGER PELE E TEGUMENTOS
Membros Superiores: 40% apresentaram edema 29% com palidez, 5% com cianose e 2% com eritema em relação a coloração da pele Membros Inferiores: 36% possuíam edema 27% apresentaram palidez e 7% cianose
O edema é o acúmulo de líquido no espaço intersticial, em decorrência de traumas ou imobilidades. A palidez é um indicador de redução de aporte sanguíneo em determinada área do corpo, assim como a cianose, que diferente da palidez deixa a pele azulada e não responde a mudança de posição.
Alteração nas camadas da pele
-Perfusão tissular periférica -Tabagismo -Trauma -Imobilidade -Mudança de pigmentação -Circulação prejudicada -Sensações prejudicadas
48% dos idosos avaliados obtiveram pontuação menor que 11 pontos na escala de Braden
Quanto menor for a pontuação, maior será o risco, ou seja, quanto menor o escore da escala de Braden, maior é o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão.
Risco de desenvolver úlcera por pressão
- Nutrição desequilibrada - Sensações prejudicadas - Imobilidade física
87% fazem uso de dispositivos de prevenção para lesão em pele como: colchão articulado, mudança de decúbito, massagem com óleo AGE e filme de proteção
Estimular a mudança de decúbito, evitar acessórios de contenção e promover massagem circulatória previne o surgimento de úlceras por pressão.
Risco de lesão ou agravamento das existentes.
- Imobilização física - Nutrição desequilibrada (obesidade) - Proeminências ósseas - Sensações prejudicadas
80
A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e tecido
subcutâneo, que formam uma barreira entre os órgãos internos e o meio externo,
participando de muitas funções vitais ao organismo. Esse sistema é um reflexo da
saúde total de uma pessoa, e sua alteração geralmente corresponde a doenças de
outros sistemas orgânicos. A inspeção e a palpação são as técnicas comumente
utilizadas no exame da pele (SMELTZER; BARE, 2005).
Com o envelhecimento, a pele sofre muitas alterações fisiológicas
normais a essa faixa de idade. A enfermeira precisa estar ciente quanto a essas
mudanças para realizar um exame da pele. O aumento da fragilidade do sistema
tegumentar traz desafios para o idoso e seus cuidadores, predispondo aos riscos de
lacerações, aparecimento de úlceras por pressão e infecções da pele.Isso envolve
os aspectos físicos do corpo afetando diretamente a imagem corporal, o
autoconceito, dentre outros aspectos psicossociais (ELIOPOULOS, 2011).
Quanto aos idosos avaliados destacam-se os achados em relação à pele
dos membros inferiores e superiores tanto em relação a intervenções médicas-
cirúrgicas a exemplo da amputação e incisão de cateter, como a presença de UP,
totalizando uma freqüência de 15% nos membros superiores e 45% nos membros
inferiores. Contudo, 75% das avaliações apontavam lesões em outras áreas do
corpo, principalmente, UP em região sacra.
Segundo Eliopoulos (2011) a UP, resulta da anóxia tissular e isquemia
resultante da pressão em áreas do corpo, comumente aparece no sacro, no
trocanter maior e nas tuberosidades isquiais. O idoso tem maior vulnerabilidade em
desenvolver esse tipo de lesão, pois tem uma pele mais frágil, geralmente possuem
déficit nutricional, há uma redução nas sensações de pressão e dor e estão mais
susceptíveis à imobilidade e ao edema, contribuintes para um colapso da pele.
Acrescido a esses fatores, no idoso o processo de cicatrização é mais retardado.
Apesar das enfermeiras relatarem que sabem desses agravos, observa-
se pelos dados que há uma lacuna no cuidado prestado, pois os índices de lesões
são altos, em especial na região sacra, apesar de relacionar-se com fatores
mórbidos como obesidade, estando diretamente vinculados a outros fatores
desencadeadores como a pressão sem alívio, imposta pela imobilidade ou por
acessórios que possam prender a circulação sanguínea.
A imobilidade no leito foi identificada em todos os idosos analisados, e
devido ao estado grave de saúde, impossibilitava o paciente mover-se ou exercitar-
81
se no seu próprio leito, permanecendo totalmente dependente dos profissionais da
UTI. Estimular a mudança de decúbito ou proporcionar movimentos dos membros é
competência da equipe de enfermagem, apta a intervir quanto a esse problema e
reduzir fatores adversos em decorrência da velhice, da hospitalização e do
adoecimento.
Outros fatores podem ser considerados como riscos para o aparecimento
dessas lesões como sendo:
[...]os diagnósticos de Acidente Vascular Cerebral, HAS e outras DCNTs que podem afetar a capacidade perceptiva, circulação sanguínea, oxigenação, mobilidade, nível de consciência, alterações dos níveis de eletrólitos, proteínas. Ademais podem aumentar a chance de complicações pelo tempo prolongado de permanência no leito pelos idosos (FREITAS, et al, 2011, p.148).
A temperatura corporal foi outro fator investigado e discutido pelo grupo,
pois sua mudança de parâmetro decorrida do envelhecimento, não era considerada
entre as enfermeiras do estudo. Sabe-se que durante a velhice há uma redução na
temperatura corporal, variando seu padrão de normalidade de 36º a 36,8º. No
levantamento foi identificado que 16% das avaliações apresentaram temperatura
maior que 37º e 22% menor que 36º. Houve relatos de que alguns desses resultados
eram tratados dentro da normalidade, pois consideravam os mesmos parâmetros
adotados para o paciente adulto.No idoso, a termorregulação deficiente em resposta
ao calor, decorre da diminuição do número de glândulas sudoríparas, esua
capacidade de resposta a temperatura frias torna-se reduzida devido às deficiências
vasoconstritoras, diminuição no débito cardíaco, na massa muscular e no tecido
subcutâneo (SMELTZER; BARE, 2005; RESENDE; BACHION; ARAÚJO, 2006).
Na avaliação da hidratação da pele, 44% das avaliações apresentaram
prejuízo quanto a esse quesito. A hidratação da pele fica prejudicada com a velhice,
pois além da redução de líquido corporal, as fibras de colágenos ficam ásperas,
reduzindo a elasticidade da pele, havendo, assim, um aumento no ressecamento.
Unindo-se a esses fatores, são consideradas as questões que envolvem o ambiente
hospitalar, como exposição corporal ao ar artificialmente condicionado, que retira a
umidade do mesmo, prejudicando a manutenção da hidratação.
As enfermeiras apresentaram dificuldade para avaliar esse determinante,
principalmente, quando solicitado a verificação do turgor da pele, ao pinçar a pele
envolvendo o tecido subcutâneo, havendo demora no retorno da pele ao estado
normal, considera-se uma situação de desidratação. Foi observado no início do
82
levantamento dos dados que essa não era uma prática frequente no exame físico
realizado, mas a partir das discussões e fundamentações, logo se apoderaram
dessa prática, justificando as anotações acerca da hidratação da pele do idoso.
Para a equipe participante, os problemas em relação à hidratação são
identificados pela presença de xerodermia nos membros e ressecamento de
mucosas, além de considerarem o balanço hídrico como fator determinante. Elas
intervêm com a utilização de massagem de conforto com óleos e hidratantes, e
utilizam sabonete neutro, aliada a dieta ingerida.
Outros fatores identificados nas avaliações junto ao sistema tegumentar
dos idosos foram: presença de edema e coloração da pele, apesar de estarem
relacionados com a necessidade respirar foram aqui investigados para melhor
aproveitamento do tempo despendido na pesquisa pelas enfermeiras. Os achados
mostraram maior frequência de edema nos membros superiores, 40% em relação
aos inferiores, 36%. Quanto à coloração há praticamente uma aproximação dos
valores entre os membros: 29%-27% com palidez, 5-7% com cianose,
respectivamente para membros superiores e inferiores.
Através da pressão de extremidade digital em partes do corpo do idoso,
as enfermeiras verificaram o edema e suas características. A presença de edema
indica aumento do volume de fluido intersticial localizado ou generalizado, podendo
ser de origem arterial, venosa ou linfática. O de origem arterial isquêmica pode ser
oriundo de diversos fatores, como aumento da permeabilidade capilar devido à
isquemia associado a processo inflamatório nas artérias e trombose venosa
associada. No caso do edema provocado por insuficiência venosa crônica se dá pelo
aumento da pressão hidrostática no interior das veias e capilares que ocasiona a
saída de líquido para o espaço intersticial. Este mais frequente no público estudado
em decorrência da imobilização no leito, de processo pós-cirúrgico e
politraumatismo. Por fim, o edema linfático ocasionado pelo bloqueio ganglionar, e
que diferencia dos outros tipos de edema por ser de consistência dura e não
depressível (SILVA; LUCENA, et al, 2011) .
Em se tratando de coloração da pele, a palidez obteve maior evidência
dentre idosos avaliados, trata-se de um sinal sintomático da redução do fluxo
sanguíneo em determinada área corporal. A palidez aparece de modo repentino ou
gradual dependendo da etiologia. Pode ser desencadeada pela diminuição
acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo (SILVA; LUCENA, et al, 2011). A
83
avaliação dessa manifestação foi feita pela inspeção dos membros após elevação
dos mesmos, quando seu retorno a posição normal observando e analisando o
retorno do fluxo sanguíneo e, consequentemente, da coloração tegumentar.
A cianose está diretamente relacionada com a condição respiratória e
circulatória do indivíduo, sendo resultado da falta de oxigênio no sangue gerando
uma coloração azulada, verificada principalmente nas extremidades e nos lábios. A
pele fria e pegajosa, pulso filiforme e rápido são outros indicadores de cianose
(SMELTZER; BARE, 2005). As enfermeiras confirmaram que a identificação da
cianose aliado aos parâmetros da oximetria de pulso são os indicadores imediatos
para identificar qualquer alteração na distribuição de oxigênio pelo organismo.
Em relação a aplicação da Escala de Braden, as enfermeiras apontaram
que 48% dos idosos avaliados obtiveram pontuação menor que 11 pontos. Esse
resultado aponta um risco elevado para ocorrência de lesão de pele, o que indica
uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o paciente em alto risco para
desenvolver a úlcera de pressão.
Das seis subescalas avaliadas, três medem determinantes clínicos de
exposição para intensa e prolongada pressão percepção sensorial, atividade e
mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão umidade, nutrição,
fricção e cisalhamento (BRADEN; BERGSTRON, 1987).
As enfermeiras identificaram que em 87% das avaliações os idosos
faziam uso de dispositivos de prevenção para lesão em pele, como: colchão
articulado, mudança de decúbito, massagem com óleo AGE e filme de proteção.
Essas ações fundamentais para evitar o agravamento de lesões já existentes e
evitar possíveis riscos, estando de acordo com a literatura científica, acrescida de:
evitar forças de cisalhamento, estimular o movimento por parte do paciente quando
possível, certificar-se de que os lençóis estejam sem pregas, fornecer uma dieta rica
em proteínas e vitaminas, manter a pele sempre limpa, seca e hidratada, neste caso,
maior atenção nos idosos incontinentes para evitar irritação na pele (ELIOPOULOS,
2011).
Realizar um exame físico que identifique as reais demandas de
necessidades do idoso proporciona a proteção de seus tegumentos a partir de um
cuidado de enfermagem coerente, resultando nas inferências emergidas pelo
levantamento de dados das enfermeiras, sendo elas: prejuízo na integridade da
derme e da epiderme, danos na pele e tecidos subcutâneos, alteração nas camadas
84
da pele, risco de desenvolver úlcera por pressão e risco de lesão ou agravamento
das existentes.
A identificação dessas demandas de necessidades humanas
fundamentais possibilita a contínua interpretação por parte da enfermeira, em
decorrência das mudanças do estado de cada pessoa cuidada. Fazer desse
princípio o fundamento do cuidado de enfermagem, pode ser um guia para a
promoção da saúde, bem como para cuidar da doença (HENDERSON, 2007).
O tempo de hospitalização é um agravante frente às evidências
demonstradas através dos diagnósticos de enfermagem e das situações clínicas
prevalentes nessa população avaliada. Ressaltando, portanto, a importância da
individualização do plano de cuidados de enfermagem com o objetivo de minimizar
os fatores de risco para esses agravantes, apontando possíveis resultados e
respeitando os limites e a independência do idoso (ALMEIDA, et al, 2008).
A partir dessa forma de prestar o cuidado entende-se que haja uma
adesão por parte do grupo envolvido no modo de pensar-fazer para assim atingir as
metas propostas. No entanto, observou-se entre as enfermeiras participantes que há
pontos a serem melhorados e creditados, pois apesar de alcançarem os
diagnósticos de enfermagem, a partir dos achados categorizados, o desafio em
aplicar o processo na dinamicidade e agilidade exigida pela UTI, desfavorece esse
importante momento de inferir acerca das respostas humanas e suas análises, e
propor ações que atendam essas demandas de necessidades.
Esses resultados, aliados as possibilidades de causas, pontuadas no
quadro 7, facilitaram a determinação dos diagnósticos de enfermagem para a
necessidade previamente determinada, emergindo para os seguintes diagnósticos:
integridade de pele prejudicada, integridade tissular prejudicada e risco de
integridade de pele prejudicada, seguidos de seu fatores relacionados, como mostra
o quadro 8, que dão sustentação ao cuidado individualizado e sistematizado.
85
Quadro 8-Diagnósticos de enfermagem com base na demanda de necessidade proteger pele e tegumentos, segundo Henderson, a partir de inferências e fatores relacionados, resultando das respostas dos idosos internados em UTI. Fortaleza-CE, 2011.
O diagnóstico integridade da pele prejudicada, ou seja, epiderme e/ou
derme prejudicada, identificado nos casos de UP em estágios I e II, que envolve, no
primeiro caso, a presença de eritema que não retorna ao normal após a remoção da
pressão, não havendo rompimento de pele; e, no segundo caso, que ocorre por
lesão parcial da pele envolvendo epiderme e derme (NANDA-I, 2009; SILVA;
LUCENA, 2011). Assim, os achados mostraram 20% de casos de UP em estágio I e
33% em estágio II, portanto 55% de presença do referido diagnóstico de
enfermagem no período de estudo em idosos internados em UTI.
Assim, a integridade tissular prejudicada, definida por danos a
membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos, em relação ao
surgimento de lesão por pressão manifestou-se em 20% dos casos, considerando a
UP em estágio III e IV, que envolvem o rompimento da pele com exposição do tecido
subcutâneo e tecido muscular, respectivamente.
INFERÊNCIA RELAÇÃO CAUSAL DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
-Prejuízo na integridade da derme e da epiderme; -Danos na pele e tecidos subcutâneos.
- Fatores mecânicos - Mobilidade Física prejudicada - Fatores Nutricionais - Proeminências ósseas - Sensações prejudicadas - Circulação alterada - Mudanças no estado hídrico - Extremos de temperatura
- Integridade da Pele Prejudicada relacionada com fatores mecânicos, mobilidade física prejudicada, fatores nutricionais, proeminências ósseas, sensações prejudicadas, circulação alterada, mudanças no estado hídrico e extremos de temperatura caracterizada por rompimento da superfície da pele e destruição de camadas da pele. - Integridade Tissular Prejudicada relacionada com circulação alterada, déficit de líquidos, fatores mecânicos e mobilidade física prejudicada caracterizada por tecido lesado e/ou destruído.
Risco para lesão de pele
- Fatores mecânicos - Imobilidade Física - Estado Nutricional desequilibrado - Circulação prejudicada - Proeminências ósseas - Sensações prejudicadas - Mudanças no turgor da pele - Hipertermia e hipotermia
- Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com fatores mecânicos, imobilidade física, estado nutricional desequilibrado, circulação prejudicada, proeminências ósseas, sensações prejudicadas, mudanças no turgor da pele, hipertermia e hipotermia
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Esse resultado causou uma inquietação no grupo, pois há uma frequência
considerável nos idosos estudados, com condições favoráveis para a complicação
desse diagnóstico, e o mesmo não é retratado no instrumento do processo de
enfermagem utilizado na UTI. O que contribui para não aceitação, plena, do mesmo
dentre os enfermeiros assistenciais.
Quanto ao risco de integridade de pele prejudicada, observando os
fatores verificados que contribuem para alteração da pele de forma adversa, inferiu-
se que 100% dos idosos internados na UTI possuem esse diagnóstico, mesmo os
que já apresentam lesão, podendo propiciar o aparecimento de novos prejuízos
acerca dessa demanda. Isso exige da enfermagem compromisso técnico, científico e
interpessoal no tratamento dessa necessidade.
Determinar os diagnósticos de enfermagem relacionados com a pele e
tegumentos propicia evitar riscos e amenizar agravos relacionados à esse sistema,
pois estão diretamente interligados aos seus fatores relacionados. As alterações do
envelhecimento afetam com mais agressividade e perceptividade esse órgão. A
auto-imagemé um elemento que envolve outras questões além das bio/fisiológicas,
como aceitação na sociedade, da aparência.
O fato das enfermeiras se disponibilizarem a realizarem essa pesquisa vai
além de pontuar indicadores e determinar diagnósticos, busca meios de fazer o
diferente na prática da enfermagem, testando tecnologias próprias e raciocinando
conforme fundamentos teóricos, retratando o idoso como uma faixa etária com suas
características próprias e possibilitando um cuidado eficaz.
É fundamental que o enfermeiro seja capaz de deter um conhecimento
em relação às máquinas (manuseio/domínio), aos aspectos fisiopatológicos da
doença em curso, assim como um conhecimento semiológico que o possibilite
estabelecer as interfaces entre as respostas humanasapresentadas, com as
informações provenientes da máquina e as manifestações clínicas da doença,
aliando-os aos elementos fundamentais do cuidado de enfermagem, que incluem o
toque, a audição, a observação. Ao reunir tais habilidades ele consegue realizar
esse cuidado dito especial (SILVA; FERREIRA, 2011).
Romper o paradigma do tecnicismo que predomina no ambiente
hospitalar, e mais especificamente na UTI, é possibilitar que o idoso seja visto de
forma singular e não como objeto, receptáculo de cuidados técnicos, intensivos. É
87
superar o isolamento, o ambiente estático ou previsível, a fragmentação e a
imparcialidade.
Neste sentido, compete à equipe de enfermagem, em especial,
compreender o processo de envelhecimento na perspectiva gerontológica, buscando
efetivar esforços de cuidados individuais, centralizados nas necessidades essenciais
de cada idoso, a se iniciar na admissão, independentemente da origem de cada
idoso.
Ressalta-se, portanto, a importância que deve ser destinada à anamnese
e ao exame físico, etapa da coleta de dados, a primeira do processo de enfermagem
que busca identificar as demandas de necessidades dos idosos frente aos seus
problemas de saúde. É necessário, que as informações sejam consistentes para o
enfermeiro identificar as características definidoras que o levarão ao diagnóstico de
enfermagem.
O domínio das enfermeiras, ao final da coleta de dados, em determinar os
diagnósticos de enfermagem relacionado-os com suas causas e possíveis fatores de
risco, foi um ponto positivo da pesquisa, pois o que antes era enfadonho, difícil e,
muitas vezes, empírico, tornou-se dinâmico, participativo e com respaldo científico,
melhorando a acessibilidade às tecnologias de enfermagem e incentivando essa
mudança de atitude frente ao uso do processo de enfermagem.
De acordo com as expressões das participantes, o modo de investigar
guiado por um referencial teórico deixou de ser algo inacessível e que prejudicasse
a rotina da enfermagem, pois segundo suas afirmações havia uma barreira quanto
ao uso de uma teoria de enfermagem na assistência, se por falta de conhecimento
ou de incentivo. Contudo, por meio deste estudo, elas não apenas conheceram a
importância de uma teoria para criar uma base de sustentação nas abordagens e
condutas adotadas, mas colocaram em prática, conjuntamente, esse método
científico de atuar, favorecendo o crescimento e articulação do grupo.
Em relação aos diagnósticos de enfermagem identificados, as
enfermeiras sentiram-se desafiadas em realizar o levantamento de dados se
atentando para as especificidades do idoso e categorizando seus achados, o que
possibilitou na identificação de lacunas e exigiu conhecimento científico e vivência
da assistência de UTI para fundamentar as discussões e alcançar os resultados
esperados.
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Respirar Normalmente
Troca de gases prejudicada
Eliminação e Troca
(Domínio 3)
Função Respiratória
(Classe 4)
Padrão respiratório
ineficaz
Ventilação espontânea prejudicada
Respostas Pulmonares
(Classe 4)
Atividade/
Repouso
(Domínio 4)
Desobstrução ineficaz de vias
aéreas
Risco de aspiração
Lesão Física
(Classe 2)
Segurança/
Proteção
(Domínio 11)
Dor aguda Conforto
(Domínio 12)
Conforto
Físico (Classe 1)
5.5 Momento 5 - Diagnósticos de enfermagem, domínios e classes como níveis
de classificação
De acordo com a taxonomia II da NANDA-I (2009) há três níveis que
sustentam o modelo diagnóstico, sendo: domínios, classes e diagnósticos de
enfermagem, que embasam a estrutura taxonômica e facilitam a compreensão do
profissional quando da sua linha de atuação. Possibilitando que um mesmo
diagnóstico tenha colocação em mais de um domínio e classe dependendo de sua
definição, características definidoras e fatores relacionados (NANDA, 2009).
Os 13 domínios são: promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca,
atividade/repouso, percepção/cognição, autopercepção, papéis e relacionamentos,
sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, princípios da vida,
segurança/proteção, conforto e crescimento e desenvolvimento. De cada domínio
emergem as classes, num total de 47 classes que distribuem os diagnósticos em
áreas de concentração (NANDA, 2009).
Portanto, após a determinação diagnóstica para as necessidades: respirar
e proteger pele e tegumentos, foi realizada a classificação dos diagnósticos de
enfermagem com base em seus domínios e classes, como se observa nas figuras 3
e 4.
Figura 3 - Diagnósticos de enfermagem de idosos em UTI, a partir da demanda de necessidade respirar normalmente, segundo Henderson, de acordo com seus domínios e classe. Fortaleza-CE, 2011.
89
A partir do esquema visualizado pela figura 3, é possível congregar os
diagnósticos de enfermagem em domínios e classes, sustentando a dinamicidade
proposta pela taxonomia e melhor manuseio dessa tecnologia pela enfermagem.
O diagnóstico - troca de gases prejudicada - está no domínio eliminação e
troca, pois é resultado de ações fisiológicas não contempladas pelo sistema
respiratório e com maior comprometimento dentro os idosos. A classe determinante
é função respiratória. As demais classes para este domínio são: função urinária,
função gastrointestinal e função integumentar (NANDA-I, 2009).
Para os diagnósticos: padrão respiratório ineficaz e ventilação espontânea
prejudicada o domínio pertencente é atividade/repouso; sendo sua classe: respostas
pulmonares, estando diretamente relacionados com a capacidade do sistema
pulmonar em manter condições favoráveis para manutenção dos padrões de
normalidade.
Quanto aos diagnósticos de enfermagem: desobstrução ineficaz de vias
aéreas e risco de aspiração o domínio pertencente é segurança/ proteção que se
refere ao indivíduo estar livre de perigo, lesão física ou dano do sistema
imunológico, preservação contra perdas e proteção da segurança e seguridade. Este
domínio assume expressão especial na população idosa, pois estes são mais
vulneráveis a lesões físicas e imunológicas, devido a diminuição da reserva
funcional, caracterizada pelo processo de envelhecimento que pode ser agravada e
acelerada pela presença de múltiplas doenças crônico-degenerativas (GUEDES;
NAKATANI; SANTANA; BACHION, 2009).
A segurança do paciente perpassa-se desde um procedimento cirúrgico,
risco de infecção, até outros como queda do leito e serviço de limpeza, quando
negligenciados podem provocar efeitos inesperados. Estudos realizados na
universidade de Harvard e publicados pela OMS, em 2004, evidenciaram que 4%
dos pacientes sofrem algum tipo de dano no hospital. Dados do Instituto de Medicina
dos Estados Unidos (EUA), em 1999, indicavam que os erros associados à
assistência à saúde causam entre 44 mil e 98 mil disfunções a cada ano nos
hospitais daquele país (WHO, 2004).
Um dos maiores desafios em segurança do paciente é fazer com que os
dirigentes assimilem que a causa dos erros/eventos adversos é multifatorial, estando
os profissionais de saúde susceptíveis a cometê-los quando os processos técnicos e
organizacionais são complexos e mal planejados. Essa compreensão evita a
90
propagação dessas falhas que, consequentemente, atingirão os pacientes,
causando danos, e permite à organização hospitalar rever os seus processos,
estudar e reforçar suas barreiras de defesa e as falhas latentes (SILVA, 2010).
Para a enfermagem, segundo Silva (2010, p. 422) há muitos desafios
para atender essa demanda, como implementar pesquisas científicas que
minimizem essa distância do saber-fazer, e desenvolver uma cultura de segurança
dentro das instituições e o fortalecimento da Rede de Enfermagem e Segurança do
paciente, “promovendo a comunicação rápida e efetiva das evidências, experiências
e recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do
mundo”.
Por fim, dor aguda para o domínio conforto da classe conforto físico. No
início do século 20, o foco central do cuidado de enfermagem era proporcionar
conforto ao paciente, essa era a meta central e um imperativo moral da
enfermagem. Porém, suas ações voltavam-se em atender as prescrições médicas,
mantendo a distância social entre a enfermeira e o paciente. Após a crise de 1929
novas relações de trabalhos surgem e remodelam a prática de enfermagem, que
passa a proporcionar o conforto a partir das demandas médicos-científicas, dos
princípios de administração hospitalar e da nova racionalidade econômica (MUSSI,
2005).
Perpassando por todas essas conjunturas, atualmente, há um movimento
em defesa do tratamento do conforto/desconforto como estados subjetivos,
entendidos àluz das interações vivenciadas pelo paciente e, portanto, vinculadas aos
fatores objetivos das instituições e da racionalidade e práticas que as fundam. Para
Mussi (2005):
“Tratar o conforto como um estado subjetivo implica centrar o foco na interação dos profissionais de saúde com o indivíduo, um ser de relações e de possibilidades; implica resgatar o humano, rompendo e extrapolando as concepções que reduzem o indivíduo a paciente, buscando incorporar outras lógicas no atendimento que tragam à tona, no interior do hospital, a vida do sujeito” (MUSSI, 2005, p. 81).
Assim, o raciocínio diagnóstico não se restringe apenas as condições
bio/fisiológicas, fundamentada na teoria de Virginia Henderson, as enfermeiras
conseguiram identificar demandas da necessidade respirar, trazer para o grupo
fundamentos que norteiam sua prática e articular discussões para promoção de
melhores estratégias e proporcionar a autonomia do idoso o mais prontamente
possível.
91
Proteger pele e tegumentos
Integridade de Pele Prejudicada
Integridade Tissular de Prejudicada
Segurança/Proteção
(Domínio 11)
Segurança/ Proteção
(Domínio 11)
Risco de Integridade de Pele
Prejudicada
Lesão Física
(Classe 2)
Em seguida, mostra-se a determinação dos diagnósticos de enfermagem
para a necessidade proteger pele e tegumentos através do domínio segurança e
proteção, e da classe lesão física, estruturada na figura 4.
Figura 4 - Diagnósticos de enfermagem de idosos em UTI, a partir da demanda de
necessidade, proteger pele e tegumentos, segundo Henderson, de acordo com seus domínios e classe. Fortaleza-CE, 2011.
O domínio e a classe determinados reforçam a importância dos
diagnósticos propostos para essa demanda, pois no idoso a proteção de lesões de
pele e tegumentos é garantia de bem estar e qualidade de vida. No que tange ao
idoso em UTI, muitos são os procedimentos invasivos que exigem o atendimento
dessa necessidade, para evitar, também, possíveis outras demandas de
necessidades. Os cuidados de enfermagem efetuados para evitar agravos e risco na
pele e tegumento asseguram, ao idoso, eficácia da sistematização da assistência de
enfermagem, pois os riscos e respostas humanas identificados serão norteadores da
relevância a ser dada a esse cuidado específico.
Há fatores que ordenam o grau das lesões físicas ou seu risco, o que
favorece a implementação de ações voltadas para atender cada particularidade, ou
seja, cada idoso tem aspectos que demandarão intervenções específicas e de que
maneira melhor resultados alcançarão.
Pontuar os domínios e classes dos diagnósticos de enfermagem, não
apenas valoriza as estratégias taxonômicas propostas pela NANDA-I, mas incentiva
essa forma de reflexão do cuidado prestado, pois não há, no cotidiano prático da
enfermagem, atribuições acerca desses níveis que dão sustentação a essa forma de
articular os dados identificados com seus domínios e classes.
92
Essa compreensão do raciocínio diagnóstico proposto pelo processo de
enfermagem, como instrumento metodológico ou tecnológico, exige domínio
científico acerca das necessidades dos seres humanos e a não completude das
mesmas; integrado a empatia, a experiência, a habilidade, a autenticidade no
relacionamento interpessoal, a destreza manual no desempenho das ações de
cuidado, o comportamento ético e a sensibilidade (GARCIA; NÓBREGA, 2009). Não
apenas deter o entendimento e segurança de uma área, mas de um complexo de
fatores que contribuem a promoção do bem estar e o restabelecimento de saúde do
indivíduo.
5.6Feedback dos resultados alcançados por meio da Pesquisa Convergente
Assistencial (PCA)
A PCA favoreceu a identificação das dificuldades enfrentadas pelas
enfermeiras da UTI pesquisada, por meio das inferências e questionamentos que
emergiam dos grupos de discussões formados pelas participantes, auxiliando na
busca das demandas de necessidades dos idosos analisados, implementando o
processo de enfermagem, subsidiado por um referencial teórico. Essa aproximação
científica foi favorecida pelo continum pensar-fazer instigado pelo método e guiado
pela pesquisadora.
Assim, alcançados os objetivos propostos por esse estudo, através da
PCA, pode-se resumir a dinâmica proposta pelo método, convergência e
distanciamento do campo, utilizado nesta pesquisa, através da figura 5, visando uma
mudança de atitude, frente à problemática inicialmente retratada, para assim prestar
um cuidado clínico de enfermagem ao idoso hospitalizado em UTI. Tendo as
enfermeiras do cenário como protagonistas dessa tomada de decisão em buscar
ajustes para melhor aplicar o processo de enfermagem, a partir do levantamento de
dados e determinação de diagnósticos de enfermagem, subsidiadas pelo referencial
de Virgínia Henderson.
93
Figura 5 - Resumo das atividades realizadas em UTI por enfermeiras, para determinar os diagnósticos de enfermagem de acordo a proposta da Pesquisa Convergente Assistencial. Fortaleza-CE, 2011.
-Preparo de material para fundamentar a prática a partir das teorias de enfermagem, processo de
enfermagem e alterações do envelhecimento;
- Identificação de incongruências no instrumento e preparo do material para coleta de dados
junto ao idoso;
- Categorização dos dados coletados e reflexões acerca dos achados.
- Aproximação da amostra com o estudo e identificação do perfil do enfermeiro da UTI;
- Discussão sobre as teorias de enfermagem, em especial de Virginia Henderson, processo de
enfermagem – coleta de dados e diagnósticos de enfermagem;
- Determinação das duas demandas de necessidades prioritárias na UTI, conforme Henderson;
- Realização de Pré-Teste;
- Avaliação dos idosos internados, categorização dos achados segundo Risner;
-Determinação dos diagnósticos de enfermagem, de seus domínios e classes.
O entendimento metodológico da PCA pelas enfermeiras foi fundamental
para concretização da proposta em estudo, pois a disponibilidade, interesse e
confiança favoreceram utilizar esse modelo de pesquisa na prática visando
identificar lacunas no cuidado prestado e, conjuntamente, modificar a forma de agir
para gerar um cuidado individualizado e voltado para as respostas de cada
indivíduo, em especial o idoso, com a possibilidade do enfermeiro integrar as ações
do cuidar, ensinar e pesquisar.
Essas etapas apresentadas na figura 5 eram planejadas pelo grupo que
escolhiam os temas de discussão, precedentes do levantamento de dados dos
idosos, com a intenção de preencher lacunas manifestadas pelas participantes nos
saberes acerca do cuidado de enfermagem, de suas tecnologias e da assistência
gerontológica.
94
Frente a isso, Trentini e Beltrame (2006), propõem indicadores que
devam ser atendidos pela efetivação da PCA, garantindo que sua proposta de
articular ensino-prática e inovar nas condutas adotadas pela enfermagem seja
alcançada;como está retratada pela figura 6.
Figura 6 - Representação gráfica da pesquisa e dos alcances na prática, da temática proposta para o saber-fazer do enfermeiro de UTI. Fortaleza-CE, 2011.
• Utilização de um referencial teórico
• Anamnese e exame físico próprio para o idoso
• Propriedade no uso do processo de enfermagem
Relação com a prática assistencial e propor
mudanças ou minimizar problemas
• Dificuldades no cuidado clínico de enfermagem ao idoso e na utilização do processo de enfermagem
Problema emerge das necessidades do campo de
prática
• Introduzir conceitos científicos e teóricos nas discussões
• Estimular atividades sistematicamente deliberadas, lógicas e racionais para avaliação do idoso
Compromisso do pesquisador
• Dados coletados e categorizados pelas enfermeiras da UTI selecionada para o estudo
Pesquisa realizada no espaço físico e temporal da prática
• Questionário, formulário e escala de Braden para levantamento dos dados
• Observação participante
• Modelo de categorização dos dados por Risner
Utilização de diferentes métodos e técnicas para
coleta e análise dos dados
Como se observa na figura 6, os quadros da primeira coluna destacam os
princípios da PCA: manter uma estreita relação com a prática assistencial, o tema da
pesquisa deve emergir das necessidades da prática reconhecidas pelos
profissionais, o pesquisador assume compromisso com a construção de um
conhecimento novo para a renovação das práticas assistenciais, devendo inserir-se
no mesmo espaço físico e temporal da prática e aceita a utilização de vários
métodos e técnicas de coleta e análise de dados (TRENTINI; BELTRAME, 2006). Na
segunda coluna, são descritos os alcances com esta pesquisa, demonstrando a
amplitude de seus alcances e propostas para gerar reflexão e consolidar saberes.
Para atender ou minimizar os problemas identificados no campo, tanto
pela observação da pesquisadora como pela demanda dos enfermeiros do campo
95
de prática, em fundamentar o cuidado de enfermagem em um referencial teórico,
dando margem a cientificidade que se exige da profissão como resgatando saberes
acadêmicos e introduzindo-os na assistência. A proposta da teoria de Virgínia
Henderson foi acatada pelo grupo, após aprofundamento das questões
epistemológicas que sustentam essa teoria, bem como seu uso prático na UTI e com
idosos internados.
Assim, também, a realização da anamnese e exame físico específico para
o idoso, auxiliando na interpretação dos dados e determinação diagnóstica, prática
não realizada no cotidiano, pois observou-se que o idoso naquela unidade é tratado
da mesma maneira que o adulto. Isso pode gerar dados não coerentes com as
respostas manifestadas por esses indivíduos, considerando as alterações comuns
do envelhecimento.
Outra proposta de mudança à prática assistencial, diz respeito à
propriedade que falta entre as enfermeiras no uso do instrumento do processo de
enfermagem da UTI. Vários foram os desafios apontados e observados para o
alcance da completude da SAE por meio do processo;porém a identificação desses
fatores pelas próprias enfermeiras foi importante para o andamento do estudo a
partir das fragilidades vivenciadas, demandando mudanças na prática clínica e
científica da enfermagem naquele setor.
Quanto ao compromisso do pesquisador, este buscou introduzir conceitos
científicos e teóricos nas discussões emergentes nos encontros em campo,
registrando anseios e dificuldades. Então, no período de afastamento do campo,
traçar estratégias e buscar referenciais que subsidiasse os encontros seguintes,
atendendo as demandas anteriormente identificadas.
O pesquisador, também, fez uso de atividades sistemáticas e organizadas
que estimulassem a adesão das enfermeiras no período de coleta e análise dos
dados junto aos idosos, despertando para o raciocínio clínico e crítico. As atividades
foram construídas de modo coletivo, adequando-se as competências e habilidades
do grupo.
Em relação ao espaço físico e temporal, a escolha se deu pelo campo
que emergiu e percebeu-se os problemas ou desafios de pesquisa, tendo os dados
coletados e categorizados pelas próprias enfermeiras da UTI, na busca do saber-
fazer proposto pela PCA.
96
Para o levantamento das informações, as enfermeiras utilizaram
questionários para sua caracterização e para a avaliação junto ao idoso.
Acrescentou-se a escala de Braden para auxiliar na identificação do grau de
comprometimento da pele dos idosos analisados. Para categorização dos achados
as enfermeiras se apropriaram do método proposto por Risner que categoriza os
dados e faz a inferência diagnóstica. Este recurso, novidade entre as enfermeiras do
estudo, favoreceu o alcance dos diagnósticos de enfermagem e a organização dos
dados, por meio do saber científico. Junta-se, ainda, a observação participante
realizada pelo pesquisador, com auxílio de um diário de campo para registro das
observações relevantes ao estudo.
Trata-se, portanto, de um trabalho de investigação, pois se propõe a
refletir a prática assistencial tendo como base os fenômenos vividos no contexto,
permitindo a inclusão de construções conceituais inovadoras. Assim, o cuidar é
considerado parte do processo de pesquisa, não havendo segregação entre o
pensar e o agir, destacando o papel do enfermeiro como provedor de cuidado
principalmente durante a etapa de levantamento de dados (TRENTINI; BELTRAME,
2006).
Esse método permitiu a integração do grupo, a compreensão que o
pesquisador é um moderador e norteador da pesquisa e que todos os envolvidos
têm papel fundamental para solucionar os problemas de estudo. No entender das
enfermeiras, as discussões geradas na análisedos idosos e no alcancedos
diagnósticos de enfermagem foram favorecidas pela dinâmica da PCA, e pela
importância dada ao trabalho coletivo para ajuste do instrumento do processo de
enfermagemutilizado, resultando em um cuidado clínico de enfermagem científico, a
partir das respostas humanas dos idosos investigados.
97
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A determinaçãodos diagnósticos de enfermagem de idosos internados em
UTI, proposta deste estudo, com base no referencial teórico de Virginia Henderson,
ressaltou-se pelo uso de um método próprio da enfermagem, a Pesquisa
Convergente Assistencial (PCA), que permitiu aos atores/sujeitos, refletir, em
conjunto, suas práticas clínicas.As reflexões oriundas dos encontros de discussões
possibilitaram o aprofundamento de conteúdos como também o repensar os modos
de cuidado a partir daquele momento.
A escolha da PCA como método de coleta de dados, possibilitou o
alcance dos objetivos propostos neste estudo, despertoue incentivou os enfermeiros
de terapia intensiva para uso do processo de enfermagem, por meio de
levantamento de dados, dos diagnósticos de enfermagem e suas reflexões.Permitiu,
ainda, que os atores participantes atentassem para as peculiaridades dos idosos
internados,que guiados por um referencial teórico, de Virginia Henderson, associado
ao uso da tecnologia de enfermagem (processo de enfermagem), permitiu intervir no
modo de fazer o cuidado dentro daquele contexto, tendo como fundamentoo
conhecimento científico.O uso desse método,que tem sua base conceitual na
enfermagem, permite agir na prática assistencial a partir de um problema vivenciado
por aquela comunidade.
A utilização de uma teoria de enfermagem, neste estudo, não apenas
subsidiou a coleta de dados e fundamentou a discussão, mas possibilitou uma
proximidade das enfermeiras com seu uso prático na rotina do serviço,
desmistificando a concepção que o uso de um referencial teórico fosse impossível
de ser aplicado na assistência. Permitiu, ainda, distinguir o cuidado da enfermagem
das ações dos outros profissionais de saúde, pois se volta para atender as respostas
humanas manifestadas pelos idosos internados.
A teoria de Virginia Henderson, fundamentada em necessidades
intrínsecas do ser humano, e não em problemas de saúde do paciente, favoreceu o
despertar para a centralizaçãodas intervenções, que devem ser implementadas pela
equipe de enfermagem, em áreas específicas para cuidar ou promover seu bem
estar, contribuindopara o desenvolvimento do pensamento crítico, e adotando
condutas que respeite a singularidade humana. Destaca-se também a identidade e
98
importância social que é dada a enfermagem por utilizar um conhecimento científico
próprio.
O fato da escolha de duas demandas de necessidades, respirar e
proteger pele e tegumentos, dentre os idosos internados, sugere ações voltadas
para esses sistemas com mais profundidade e organização, em especial por um
grupo de enfermeiras que se apropriam de um novo constructo teórico,
incrementando o cuidado visando a integralidade humana, e descentralizando-se do
modelo biomédico do cuidado próprio de UTI, favorecendo o foco da enfermagem
como profissão autônoma.
Dentre os achados para as demandas de necessidades previamente
determinadas, respirar normalmente e proteger pele e tegumentos, observou-se o
tratamento dado ao paciente adulto é o mesmo para o idoso, não havendo uma
atenção quanto às especificidades apresentadas por essa faixa etária em
decorrência do envelhecimento. Dando assim relevância ao estudo, pois não apenas
identificou o problema, mas buscou intervir para que as alterações próprias da
velhice fossem identificadas, favorecendo o pensar-fazer terapêutico e com isso
desperte o interesse pela prática gerontológica.
Conforme se demonstrou neste estudo, o processo de enfermagem
continua a ser uma estratégia identificada capaz de desempenhar uma estruturação
sistemática do cuidado, priorizando as demandas de necessidades do idoso.
Possibilita, ainda, estabelecer uma linguagem própria dentre a equipe de
enfermagem e estimula o registro do cuidado clínico prestado.
O estudo revelou muitas contribuições, do tipo: o incentivo de registros
coerentes por meio das avaliações clínicas realizadas pelas enfermeiras junto aos
pacientes, garantindo uma comunicação contínua e científica entre a equipe
multidisciplinar. Fato este considerado fundamental e necessário para um maior
investimento na tentativa de minimizar os problemas identificados nas
anotações/evolução de enfermagem, considerando sua importância na melhoria da
qualidade do registro das ações de enfermagem, priorizando a continuidade do
cuidado, científico e eficaz. Estratégia esta que prioriza a comunicação contínua do
cuidado de enfermagem.
A pesquisa trouxe, também, benefícios para o campo de prática e para
instigar a reflexão do enfermeiro quanto às condutas tomadas no serviço, como
agente promotor de ações junto aos idosos, valorizando as tecnologias próprias da
99
área e no uso de referenciais teóricos da enfermagem, mostrando possibilidades
para um cuidado particularizado. A manutenção do grupo de discussão para
solucionar dúvidas e instigar debates foi outra possibilidade identificada para dá
continuidade ao estudo, multiplicando para os outros enfermeiros que não
participaram da pesquisa.
No decorrer deste trabalho, os enfermeiros pontuaram as dificuldades
para o uso do processo de enfermagem, de forma adequada e com avaliações reais
dos idosos internados.Tais desafios deverão ser discutidos e superados por toda a
equipe de enfermagem, desde a gerência até os técnicos e auxiliares de
enfermagem, traçando estratégias que visem definir as prioridades de saúde dos
idosos internados e efetuar intervenções que alcancem resultados favoráveis,
sempre guiados por um referencial teórico que integre as análises e tomadas de
decisões, estimulando o refletir-agir.
Os desafios surgiram no desenvolvimento deste estudo, como: o não
envolvimento do serviço prioritário para o realinhar da prática; a pouca articulação
das enfermeiras com o instrumento disponibilizado para sistematizar o cuidado de
enfermagem; o pensar e o agir exclusivamente voltados para ações tecnicistas e
biológicas e o tempo de imersão do pesquisador no campo para avaliar mudanças
reais e efetivas.
Acrescentou-se, ainda, a não apropriação das enfermeiras quanto às
questões epistemológicas que sustentam o referencial teórico, necessidades
fundamentais dos indivíduos, em contradição com as propostas estabelecidas pela
NANDA-I, a partir das respostas humanas. Uma reflexão a ser feita com mais
profundidade acerca dessa temática que possibilite publicações científicas e
disseminação de uma proposta de estudo.
Outros desafios foram encontrados durante a promoção deste estudo,
mas o envolvimento das enfermeiras permitiu identificar o problema de pesquisa,
traçar estratégias, mudar a realidade vivenciada, considerar as particularidades do
envelhecimento, e pensando o cuidado com base na ciência da enfermagem.
Considerou-se, portanto, as inquietações que nortearam esta pesquisa
foram respondidas, pois as enfermeiras conseguiram determinar os diagnósticos de
enfermagem para as demandas de necessidades: respirar normalmente e proteger
pele e tegumentos, a partir do referencial teórico de Virginia Henderson. Esse
100
alcance deu-se com auxílio da PCA que instigou a reflexão contínua das ações
executadas de modo coletivo e participativo.
A sensibilização para esse novo compromisso de atendimento foi possível
pela intervenção simultânea no ato da coleta de dados junto ao idoso. Gerando
inquietações para discussões e busca da literatura científica para subsidiar as
mudanças de condutas e tomada de decisões.
O desenvolvimento e implementação de bases científicas, teóricas e
novas tecnologias para a prática de enfermagem em cuidados intensivosvisa a
qualidade do cuidado ao idoso, orientando as ações nos diferentes cenários de
atuação da enfermagem, para atingir a competência profissional, pois este será
capaz de aprimorar habilidades para associar o saber-fazer, relacionando
conhecimentos multidisciplinares e estabelecendo condições e possibilidades de
aplicação dos resultados em prol do idoso internado na UTI.
101
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111
APÊNDICES
112
APÊNDICE A
Perfil do Enfermeiro
Nome:
Email: Celular:
Código: UTI: Turno:
Idade: Término da Graduação: Tempo Serv. UTI:
Pós-Graduação: ( ) Sim ( ) Não. Qual?
( ) Cooperado ( ) Concursado ( ) Outro
Cuidado específico para o idoso? ( ) não ( ) sim
Conhecimento sobre teorias de enfermagem? ( ) não ( ) algum ( ) sim
Teoria de Virginia Henderson? ( ) não ( ) sim
Utiliza o processo de enfermagem como gostaria? ( ) não ( ) sim
Qual a maior dificuldade na identificação dos diagnósticos de enfermagem?
Participação:
Anotações
113
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
1. Dados de Identificação
Nome:___________________________________________________________Idade:__________
Endereço: ________________________________________________________________________
Telefone(s): _______________________________ Escolaridade (anos): ______________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Procedência: ( ) Capital ( ) Interior do Estado ( ) Outro Estado
Estado Civil: ( ) Com companheiro ( ) Sem companheiro
Número de Filhos: _______________Religião: _____________________________
Vive com: ___________________________________________________________
Ocupação: _____________________Renda Familiar: _______________________
2. Dados de Admissão
Admitido dia: _____/_____/_______( ) Vindo de casa ( ) De outra instituição
Fonte da entrevista: ( ) paciente ( ) acompanhante _________________________
3. Histórico
Diagnóstico médico: ________________________________________________________________
Outros diagnósticos: ________________________________________________________________
Alergia: ( ) não ( ) sim. Causa: _______________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________________
Apresenta doença crônica: ( ) não ( ) hipertensão arterial ( ) diabetes mellitus ( ) dislipidemia ( )
outra(s). Qual(is)? ________________________________________
Uso de drogas: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, por quanto tempo _______________ quantidade
consumida _____________ e tipo de droga _______________________
4. Exame Físico
NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS
OBSERVAÇÕES
Necessidade II – Respirar Integridade da pele do tórax: ( ) sim ( ) não. Caso seja não,
descreva a lesão:
Presença de áreas dolorosas: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, a localização:
Tosse: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, descreva:
Frequência Respiratória: ______mrpm. Profundidade: ( ) Superficial ( ) Profunda
Ritmo Respiratório: ( ) Regular ( ) Irregular
Padrão Respiratório: ( ) Eupnéia ( ) Taquipnéia ( ) Bradipnéia ( ) Hiperventilação ( ) Hipoventilação ( ) Respiração de Cheyne-Stokes
Ausculta Pulmonar: ( ) Murmúrios vesiculares ( ) Ruídos adventícios – ( ) Crepitações ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Atrito pleural
Oximetria de pulso: ( ) sim ( ) não. Descreva parâmetros:
114
Tabagismo: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, por quanto tempo __________________ e número de cigarros por dia
Cianose: ( ) sim ( ) não
Gasometria:
Presença de Secreção: ( ) não ( ) sim. Descreva:
Suporte Ventilatório: ( ) não ( ) sim. Qual?
Necessidade VII – Corpo limpo e proteger tegumentos
Pescoço – Integridade da pele: ( ) sim ( ) não. Caso não, descreva a lesão: _______________________________________________ Simetria: ( ) sim ( ) não
Membros Superiores – Integridade da pele: ( ) sim ( ) não. Caso não, descreva a lesão: ___________________________________ Edema: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, descreva: ______________________________________________________ Coloração da pele: ( ) normal ( ) palidez ( ) cianose ( ) eritema
Membros Inferiores – Integridade da pele: ( ) sim ( ) não. Caso não, descreva a lesão: ___________________________________ Edema: ( ) sim ( ) não. Caso seja sim, descreva: ______________________________________________________ Coloração da pele: ( ) normal ( ) palidez ( ) cianose ( ) eritema
Escala de Braden:
Imobilidade: ( ) leito ( ) cadeira de rodas ( ) contenção
Temperatura Corporal:
Hidratação: ( ) sim ( ) não
Uso de dispositivos preventivos: ( ) não ( ) sim. Quais?
Presença de outras lesões corporais: ( ) não ( ) sim. Descreva:
Informações Adicionais
Data: _______ / ________ /_________Hora: __________
Enfermeiro (a): ________________________________
UTI: ____________________Leito: ______________
115
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Francisca Tereza de Galiza, enfermeira, estou realizando uma pesquisa, como
atividade essencial a conclusão do Curso de Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos a
qual estou participando pela Universidade Estadual do Ceará - UECE, com o objetivo de
identificar os principais diagnósticos de enfermagem presentes em idosos internados,
segundo Virginia Henderson, em Unidade de Terapia Intensiva, segundo a taxonomia II da
NANDA-I. Acredita-se que os resultados deste estudo favorecerão uma melhoria na
qualidade da assistência de enfermagem prestada.
Para tanto convido-lhe a participar deste estudo, garantindo-lhe o direito de desistir
de participar em qualquer momento do seu desenvolvimento, bem como o anonimato de sua
identidade e informações fornecidas. Este estudo não trará prejuízos físicos e profissionais,
podendo, apenas, gerar constrangimento em sua exposição no grupo durante as discussões
e promoverá uma assistência de enfermagem mais eficaz, capacitando-o a atuar com base
em um referencial teórico-científico.Este termo será elaborado em duas vias, uma destinada
a você e a outra a minha pessoa que será arquivado.
Solicito, também, sua autorização para publicar o estudo, mantendo a garantia do
uso de suas informações somente para fins científicos.
Eu,___________________________________ declaro que fui informado(a) acerca
dos objetivos deste estudo e concordo em participar, voluntariamente do mesmo, desde que
eu tenha assegurado o direito, sem nenhum prejuízo a minha pessoa, de não continuar
participando se assim o desejar. Estou ciente de que minha identidade será mantida em
sigilo e os depoimentos prestados e os dados obtidos serão utilizados cientificamente. Estou
ciente, também, que NÃO receberei pagamento ou gratificação pela minha participação no
estudo.
Fortaleza, _____/_____/_____
______________________________________________________
Enfermeira Assistencial
______________________________________________________
Enfermeira Pesquisadora
Para maiores esclarecimentos:
Francisca Tereza de Galiza CEP do Hospital Geral de Fortaleza
Tel: (85)8684.4847Tel: (85) 3101.3272
116
ANEXOS
117
Anexo A
118
Anexo B
