“Profilassi e terapia del Tromboembolismo Venoso (TEV) nei ...
Diagnóstico de TEV na Gestação
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Diagnóstico de TEV na Gestação
Patrícia Kittler VitórioServiço de Doenças do Aparelho Respiratório - DARHospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
4 x maior Razão incidência: 1 em 1000 gestações EP fatal: 1,1 morte/100000 partos Maior causa de morte materna (20% EUA) Período pós parto e últimas 20 semanas de
gestação maior risco
Incidência TEV na Gestação
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑
TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E
Fatores de Risco
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
Estado Hipercoagulabilidade vários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑
Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana
Fatores de Risco
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES
Raça negra Tabagismo Gestações múltiplas Idade > 35 anos Obesidade Imobilização História prévia TEV ou familiar
Outros Fatores de Risco
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
Fator de risco Prevalência (%)
OR
Fator V Leiden mutação:• Heterozigótica • Homozigótica
2,0-7,0 0,2-0,5
9 34
Protrombina mutação:• Heterozigótica• Homozigótica
2,0 -
7 26
Deficiência ATIII (<80% atividade)
0,1-0,6 5
Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3
Trombofilia e risco de TEV na gestação
Br J Haematol 2001;114:512-28. Br J Haematol 2006;33:413-27.
Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar
Dispneia (62%) Dor torácica tipo pleurítica (55%) Tosse (24%) Taquicardia e/ou taquipneia Hipotensão e/ou síncope Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg) P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg
Como diagnosticar?
Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.
Escores de Probabilidade Clínica
Wells scoreTEP ou TVP prévio + 1,5Imobilização ou cirurgia (< 4s )
+ 1,5
Câncer + 1
Dg. diferencial improvável + 3Hemoptise + 1FC > 100/min + 1,5
Sinais clínicos TVP + 3
Baixa 0 a 1Intermediária 2 a 6Alta 7 ou mais
Revised Geneva score
TEP ou TVP prévio +3Idade > 65 anos
+1Cirurgia ou fratura (< 1m ) +2Câncer +2Dor unilateral em membro inferior
+3Hemoptise +2FC: 75 - 94 bpm +3
≥ 95 bpm +5Sinais clínicos TVP +4
Baixa 0 a 3Intermediária 4 a 10Alta 11 ou mais
Não se aplica
D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
1009080706050403020100100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ELFALatex quantitativeMicroplate ELISAMembrane ELISA
Latex semiquantitativeWhole-bloodLatex qualitative
Sens
itiv
ity,
%
Specificity, %
Teste alta sensibilidade (Sn > 95%)
Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%)
Sensibilidade: 73%Especificidade: 15%
DD negativo em TEV confirmadaNão utilizar DD para
exclusão diagnóstica TEV na gestante
Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica
RX tórax: normal opacidades laminares elevação diafragmática pequeno ou moderado derrame pleural dilatação unilateral ou bilateral de artérias
pulmonares sinais focais de oligoemia cone de Hampton: infarto pulmonar
Como diagnosticar?
Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica
Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV
Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar
Como diagnosticar?
Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação
Maior risco para ambos feto e mãe Feto: distúrbio cognitivo, retardo
crescimento, mal formações, leucemias Mãe: câncer de pulmão e mama Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a
barreira placentária Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal Gadolíneo: teratogenicidade em animais
Exames de imagem e Gravidez : realizar ou não?
Exame Radiação estimadaμGy mSv
Radiografia tórax < 10 0,01Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12
Mapeamento ventilação 200 0,2TC com protocolo para TEV• Primeiro trimestre• Segundo trimestre• Terceiro trimestre
3-20 8-77 51-130
0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13
Angiografia (femoral) 2210-3740 2,2-3,7
Angiografia (braquial) < 500 < 0,5
Radiação para o feto
Radiology 2002;224:487-92..<50 mSv
(50000 μGy)
TesteDiagnóstico
Dose Fetal(mGy)
Dose Materna(mSv)
RX tórax 0,002 0,1
Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5
Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18
Angiografia digital - 7 - 28
Radiação fetal e materna
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208.
É o método de escolha na investigação precoce de TVP
A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo.
Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP.
TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E
Doppler venoso membros inferiores
Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores
Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulação pulmonar
Lancet 2008; 371: 1343-1352.
Sintomas e/ou sinais TVP
Negativo
RX tórax
Normal
Cintilografia V/Q
Suspeita de EP:
Negativa
Alterado
Negativa
HBPM
Positiva
Parar
TC tórax
Positiva
PararHBPM
US Doppler seriadoRepetir TC tórax
Técnica inadequada
US Doppler
Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120Radiology 2012;262:635-646.
Gestante 36 anos, 26 semanas, G2P1A0Dispneia e edema membros inferiores há 30 diasPiora dispneia há 2dias
TC com protocolo para TEV
US Doppler membros inferiores ausência TVP
ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg
Considerar o ecocardiograma como exame auxiliar no diagnóstico e na estratificação
de risco de morte por EP