Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

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Diagnóstico diferencial en fisioterapia

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Diagnóstico diferencial -

en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA . MEXICO N U N A Y O R K PANAMA . SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO

-_N AUCKLAND HAMBURGO . LONDRES . MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE S SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción

Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión

Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director de la Escuela Universitaria de Fisioterapia Universidad Europea de Madr id

Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor de Fisioterapia Universidad E u ~ o D ~ ~ de Madr id

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright.

Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000

Diseño de cubierta: Mont Marsá

Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos.

28906 Getafe (Madrid)

Impreso en España - Printed in Spain

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i c ió

Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un li- bro, y aún menos de revisar su edición en castellano. En este caso confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer inédito.

La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia, con aquellas centregas por capí- tulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. S. Meadows, que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro, el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos, y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito.

La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial, larga- mente esperado, no sólo por los estudiantes de fisioterapia, sino también por los ya profesionales, para quienes supondrá un exce- lente libro de consulta. La exposición clara de distintos casos, habi- tuales en la consulta diaria, y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste, en un sano ejercicio intelectual. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad, a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeu- tas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos, para valorar, explorar y establecer su propio diagnóstico, plan de tratamiento, etc.

Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interameri- cana, que, desde el campo editorial, está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión.

Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia

Univer.sidad Europea-CEES

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Prólogo a la edición española.. . . . . . . vii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x v

Agradecimientos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . xix

Parte 1. Principio generales del diagnós- tico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Capítulo 1. Diagnóstico diferencial: prin- cipios generales.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 2. La exploración subjetiva. . . Capítulo 3. Observación.. . . . . . . . . . . . Capítulo 4. La exploración musculoes-

, . queletica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 5. La valoración neurológica . Capítulo 6. Valoracioiies especiales . . Capítulo 7. El cáncer y el fisioterapeuta . Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1

a 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 9. La evaluación biomecánica . Capítulo 10. La columna cervical. . . . . Capítulo 11. La región dorsal.. . . . . . . . Capítulo 12. La columna lumbar.. . . . . Capítulo 13. La pelvis.. . . . . . . . . . . . . .

Parte 11. Estudios de casos . . . . . . . . . . 187

Caso cervical 1. Mxeo crónico tras un accidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . 189

Caso cervical 2. Un primer episodio de cefalea y dolor cervical.. . . . . . . . . . . 193

Caso cervical 3. Aparición brusca de do- lor en el cuello y el brazo al levantar peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Caso cervical 4. Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil.. . . . . . . . 197

Caso cervical 5. Impacto facial en acci- dente de automóvil . . . . . . . . . . . . . . 199

Caso cervical 6. Dolor cervical y vértigo al levantar peso.. . . . . . . . . . . . . . . . 203

Caso cervical 7. Tortícolis aguda en un niño de diez años.. . . . . . . . . . . . . . . . 205

Caso cervical 8. Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. 207

Caso cervical 9. Tortícolis aguda en una niña de cinco años.. . . . . . . . . . . . . . . . 209

Caso cervical 10. Cefalea y dolor cervi- cal después de una caída.. . . . . . . . . . 21 1

Caso cervical 11. Vértigo tras manipula- . , cion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Caso cervical 12. Cefalea retroorbitaria . 2 17 Caso cervical 13. Cefalea y dolor cervi-

cal ba.10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Caso cervical 14. Hormigueo tras un ac-

cidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Caso cervical 15. Dolor lateral en el codo. 225 Caso cervical 16. Posible origen cervical

de cefalea tras accidente de tráfico.. . 227 Caso cervical 17. Parestesias en la cara

interna del brazo.. . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Caso cervical 18. Parestesias en la mano. 231 Caso cervical 19. <¿Hombro congelado?u. 233 Caso cervical 20. Un tercer cavo de tortí-

colis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Caso cervical 21. Una colisióii posterior

a gran velocidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Caso cervical 22. Lesión de la arteria ver-

tebral: jera evitable?. . . . . . . . . . . . . . . 239 Caso dorsal 1. Paciente de 70 años con

dolor tor6cico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Caso dorsal 2. Dolor en la parte anterior

del tórax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Caso dorsal 3. Paciente de 60 años con

dolor dorsal inferior.. . . . . . . . . . . . . . 245

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Caso dorsal 4. Dolor después de jugar al squash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso dorsal 5. Dolor después de una gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso dorsal 6. ¿Síndrome de Tietze? . . . Caso dorsal 7. ¿Dolor visceral? . . . . . . . Caso dorsal 8. Dolor en el cuello y la

espalda después de un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 1. Una lesión ju- gandoalrugby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 2. i Demasiado tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 3. Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. ¿Es ha- bitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 4. ;Demasiado tiempo de pie!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 5. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . . . . .

Caso lumbopelviano 6. Dolor lancinante en el muslo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 7. Dolor en la pier- n a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 8. iDemasiado tiempo sentado, dos!. . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumhopelviano 9. ¿,Una lesión pro- vocada por correr?. . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumhopelviano 10. Cidtica aguda. Caso lumbopelviano 11. Un prolapso

discal en la R M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 12. Dolor episódico durante 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Caso lumbopelviano 13. Dolor en el to- billo.. . . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. . . 285

Caso lumbopelviano 14. Ciática bilateral en un oficial de policía.. . . . . . . . . . . . 287

Caso lumbopelviano 15. Una caída sobre los glúteos.. . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . 291

Caso lumbopelviano 16. Dolor intenso en la pantorrilla.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Caso lumbopelviano 17. ;,Esguince lum- bar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Caso lumbopelviano 18. Otra caída so- bre los glúteos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Caso lumbopelviano 19. Paciente de 20 años con dolor en los glúteos.. . . . . . 299

Caso lumbopelviano 20. LAdherencias neurales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 301

Caso lumbopelviano 21. Vanas interven- ciones quirúrgicas en la espalda. . . . . 303

Caso lumbopelviano 22. ~Enfennedad degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . . . 305

Caso lumbopelviano 23. Dolor lumbar muy localizado .. . . . . . . . . . . . . . . .. . 307

Caso lumbopelviano 24. ¿Dolor sacroi- Iíaco?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Parte 11. Diagnóstico y resolución de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

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R E F A C I O

El objetivo de este libro es triple. En primer lugar, proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. En segundo lugar, ofrecer a los fisioterapeutas, ya sean estudiantes o especialistas experimentados, la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. Sé que la autoeva- luación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En tercer lugar, dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso, casos no habituales. Como individuos, no disponemos de mu- chas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres, úlce- ras gástricas, cálculos renales, hernias de hiato y cosas parecidas, por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofusca- miento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. Si este libro consigue sólo ayudarle a reco- nocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes, y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es, ya habrá tenido éxito.

Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencio- nal de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. En términos docentes generales, esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. Sin embargo, lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. Durante las rotaciones clínicas, se exige al estudiante, con bastante razón, la rotación por distintas especialidades, por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortope- dia, y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopé- dica. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién gra- duado está preparado para especializarse en un área, dispone de programas de posgrado. Por desgracia, aparte de las residencias clí- nicas, estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferen- ciar a los pacientes con diagnósticos, planes de tratamiento y res- puestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. Es preciso que estos últimos pa- cientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. Si está indicada la fisioterapia, se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. Si la fisioterapia

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xii Prefacio

ortopédica no se considera adecuada, el pacien- te deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible.

Para conseguir estos objetivos, la primera sección del libro consistirá en un enfoque clíni- co de la evaluación del sistema neummuscu- loesquelétjco. En el primer capítulo, se descri- be, en términos generales, la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integra- ción de los datos obtenidos de la valoración. A partir de esta integración, el fisioterapeuta pue- de formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento, o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clíni- ca. Por ejemplo, a partir de la valoración de diag- nóstico diferencial, un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. A partir de este diagnóstico, se puede hacer un plan de trata- miento que podría consistir en ejercicios concre- tos, tracción, reposo, etc., o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y re- mitirse al paciente de vuelta a su médico. Sin embargo, lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. En este caso, se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. Algu- nos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecá- nica son hipomovilidad de la articulación intera- pofisaria L4/5 derecha. inestabilidad de torsión L3/4 derecha, o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. A partir de esta evaluación biomecánica, el fisiote- rapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico, de terapia manual o tratamientos de estabilización.

La valoración de diagnóstico diferencial di- señada por el Dr. James Cyriax* posiblemente sea, con ligeras modificaciones, la valoración clínica inás global y racional del sistema muscu- loesquelético actualmente en uso. Las modifica- ciones son simplemente añadidos que anmenta-

* Cyriar J: Te.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. 8." ed. Loiidres, Balliere Tiiidall & Cassell, 1982.

rán la amplitud del alcance diagnóstico. La ex- ploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético. Se somete a tensión la función de todos los elemen- tos del sistema musculoesquelético, como los tejidos contráctiles (músculo, tendón y unión te- noperióstica), los tejidos inertes (cápsula articu- lar, ligamentos, duramadre, hueso y bolsa), el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). La tensión aplicada valora la función de uno de es- tos con el mayor aislamiento posible de los de- más elementos.

En gran medida, la interpretación e integra- ción de los hallazgos se comentarán en los pro- pios estudios de casos, planteados en relación inmediata con el cuadro clínico, más que como un ejercicio intelectual aislado. Por ejemplo, las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importan- cia, pero la forma en que el patrón de la pareste- sia sugiere cierta5 enfermedades se comentará

<I o caso. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comen-

tan exactamente igual que se presentaron; cuan- do han sido cedidos por otros coinpañeros. se les concede el crédito debido. Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de apren- dizaje, no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente.

Finalmente, el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado. Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y trata- miento validadas por criterios tendría unas tres páginas. El material que se presenta aquí es vá- lido, aunqiie en su mayor parte se trata de vali- dez constructiva. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo, que parecen encontrarlas útiles puesto quc conli- núan utilizándolas. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica, pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. Lo que consegiiirá el lector

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Prefacio xiii

con este libro es la experiencia acumulada del como lo que realmente es, las impresiones clíni- autor, de sus colaboradores y de sus profesores, cas acumuladas de numerosos fisioterapeutas que han tardado 25 años en adquirirla. Tómelo ortopédicos.

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La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico

Cada vez más, se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédi- cos. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. Con tanta frecuen- cia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia, el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento.

La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos di- ferenciales continúa siendo discutida. Apaite de la legítima preocu- pacibn por el paciente, también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. Desde el punto de vista del paciente, no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. Si el médico solicita una consulta, y cl fi- sioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y de- vuelve al paciente a su médico, ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial, o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña, se compara- ron resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas orto- pédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. La separata ofreció el siguiente resultado: aun fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas proba- bilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica,>*.

No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la respon- sabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la respon- sabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. Con la posible ex- cepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos, no es muy

" Weale AE, Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits - physiolhe- rapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71, 1995.

xv

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xvi Introducción

habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. Lo más ha- bitual es que en la petición sólo figure «valora- ción y tratamienton. Cuando se aporta un diag- nóstico no quinírgico, suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indica- do. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. dolor lumbnr agudo, síndrome de ufrapamiento del hombro, síndronre del inariguito de los rotadores, des- trucción de ICL rodilla, torticolis, contractrrra de la erpalda, dolor en la pared del tórax, esguince de fohillo, etc. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión, o el área del dolor. In- cluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa, a menudo, no ayudan a deteriiiinar el tratamiento, puesto que no son lo suficientemen- te exactos. Tomemos, por ejemplo, epicondilifis externa. A menos que se conozca la localización exacta, no se puede realizar un tratamiento efi- caz. ¿Es supracondíiea, epicondílea, afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria, ¿es necesario tratar el cuello, o se trata de un proble- ma biomecánico en el codo que causa o contri- buye a la lesión sintomática? Sólo una valora- ción detallada del paciente, un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferen- cial proporcionarán esta información, que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento.

El problema se complica por el acceso direc- to. En algunos países, sobre todo en Australia y Reino Unido, y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá, el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes, sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. En una o dos de estas jurisdic- ciones de Estados Unidos, el mismo fisiotera- peuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. Evi- dentemente, ésta es una situación que no tiene sentido. ¿Cómo puede cualquier especialista ver

a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez, el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi.sioteropin o diag- nósfico jui7cioi7al. De esta forma y en cierta me- dida, un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta, pero existe cuando lo explora un médico. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e incluso ética, sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situa- ción. Es hora ya de aceptar que emitir un diag- nóstico es una tarea común de todos los profesio- nales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales, provinciales o incluso na- cionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico dife- rencial, esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente.

Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento ra- cional. Este plan debe basarse en la presenta- ción clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo, los procesos patológicos que está expe- rimentando el paciente, y la experiencia y el ni- vel de habilidad del fisioterapeuta.

A continuación, se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los cam- pos, pero especialmente de la terapia ortopédica.

Los especialistas clínicos no deben de- cidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positi- va tiene una razón para recibir un trata-

* Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. 1996.

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miento concreto, y tampoco que un pa- ciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. Debemos considerar también la sensibili- dad, la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica, así como las ca- racterísticas individuales del paciente. El resultado del tratamiento depende de mu- chos factores. Las decisiones tomadas du- rante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemen- te diferentes. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un deter- minado día, a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formu- lar un plan de asistencia.

Introducción XV¡¡

En conclusión, las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diag- nóstico diferencial son:

1. Identificar consultas que no están indi- cadas.

2. Identificai- enfermedades concomitan- tes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada.

3. Realizar un diagnóstico de presunción. 4. Como medida de consulta cuando así lo

solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes, las compañías de seguros o una tercera par- te interesada.

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F::..w~.%.,

A G R A D E C I M I E N T O S

No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Por supuesto, los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en ge- neral, sino a las personas a las que el autor está expresando su agra- decimiento. Además, al nombrar a personas concretas, se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga, pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. Por supuesto, aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página.

Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recor- darles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física, para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años, me he cmzado con gran nú- mero de personas, la mayor parte de las veces para mi provecho, que han influido en mi desarrollo profesional. Muchas de estas per- sonas, a las que estoy orgulloso de haber conocido, se encuentran entre mis mejores amigos. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente, pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. Por desgracia, la canti- dad de personas que entran en esta categofia me impide nombrar- las a todas, por lo que espero que las que no estén incluidas perdo- nen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. Sin embargo, aquéllos a los que no he nombrado, y ellos saben quiénes son, pueden estar seguros de que cuentan con mi agradeci- miento.

En primer lugar, James Cyriax, que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. El fallecido David Lamb, que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. Rolf Lauvik, que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. Mike White, que me indu- jo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. Laui Alington, que continuamente me re- gaña y intenta mejorarme, habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. Cliff Fowler, que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesa- rio. Erl Pettman, que me enseñó a enseñar. Diane Lee, que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equili- brar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe-

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XX Aaradecimientos

sión. Bob Sydenham, que es, en la clínica y en la política. uno de los fisioterapeutas más astu- tos que he conocido, y Gaye Sydenham, que ha tenido que soportarle; a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Ambos me han con- vertido en un animal político, mucho más de lo que me gustaria haber sido. David Magee es el modelo que, pus mí, la mayoría de los acadé- micos debería intentar imitar en cuanto a su es- fuerzo constante por la excelencia clínica. Sha- ron Warren, que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Rick Adaiiis que, en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión, no tie- ne sentido de la moderación. Bariett Dorko y John Medeiros, con los que me cmzo periódica- mente, a jntervalos demasiado largos, pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. Patty Ma- yer, Sue Saretski y Gerry Bellows, que se ocu- pan de mi trabajo y del contacto con los pacien- tes cuando yo estoy en Calgas.. Stanley Paris, con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que, para mí, es el no va más de la eficacia. Gail Mo- Iloy, que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que, al avergonzarme de manera in- consciente, consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. Lance Twomey, que com- parte los mismos méritos que David Magee y que es, en todo el sentido de la palabra, un ca- ballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. Mike Rogers. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Richard Bourassa. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. hasta un gra- do increíble. mis broinas a su costa. Me ha de- mostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. Jim Doree, que ha diseñado y maneja mi plígina web, y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisiotera- pia. Mike Sutton, que tienc el mayor entusias- mo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás, siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. Gwen Parrott, que no tiene ningún problema en mostrar su

desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos, y que constantemente me está retando; y a su marido Jaime, que oca- sionalmente contribuye a mis ingresos median- te ocasionales partidas de póker en Louisville. Mis colaboradores en el North American Insti- tute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes, Ann Porter-Hoke, Kathy Stnpanski, Bill O'Grady, David Deppler, Steve Allen, Kent y Shari Kyser, Alexa Dobbs y el resto de la panda.

Son muchos los estudiantes memorables, antiguos y actuales, que me han mantenido aler- ta y todavía lo hacen. Sin un orden determinado, algunos de ellos son Rebecca Lowe, Par Chap- man, Dana Vansant, Mark Dutton, Amy Brooks, Jeff Brosseao. Chuck Hazel, Julie Gallagher, Biian Macks, G n y Cook, Shannon Doig, Mary Galatas, Randy Harms. Blaine McKie, Dawn McConkey, Colleen McDonald, Judy Black, Lorrie Maffy-Ward, Maureen Mooney, Roberto Pelosi, Myron Sorestad, Christine Wolcott, Su- zanne Yakabowitch, Paul Jozefczyk, Fred Smit, Marcel Giguere, Tara Conner, Chris Soper, Audrey Bjornstad, Terry Brown, Anne Cloiit- hier. Nathelie Savard, Heather Bryant, Jan Hod- ge, Joe Kelly, Gisele LE Blanc, Ralph Simpson, Korryn Wiese y muchos más cuyas caras re- coerdo. pero cuyos nomhres tristemente no con- sigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada.

Steve Zollo, el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto se- ría fácil de realizar. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics, cuya preparación de la edición asegu- ra que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro, Elizabeth R. Ike- da, MS, PT, Assistaiit Professor, Physical The- rapy Department, Universidad de Montana: y Rohert Johnson, MS, PT. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy, Northwestern University, cu- yas ideas tuve presentes y, en su mayor parte, incorporé a este libro, asegurando una inejor ca- lidad de la que se habría conseguido sin sus re- comendaciones.

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Agradecimientos X X ~

Finalmente, y más importante, a mi familia: dor nuevo si lo hacía. Gracias a todos por apo- Sue, mi esposa, y Andrew y Matthew, mis hijos. yarme en todo momento, pero especialmente Fue Sue la que me motivó a escribir este libro, durante el período que dediqué a escribir este diciéndome que podría comprarme un ordena- libro.

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Principios generales del diagnóstico

diferencial

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Diagnóstico diferencial: principios generales

El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y pue- de sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva infor- mación proporcionada por estudios más objetivos, como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen, o a medida que se regis- tran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar, excepto sobre la base provisio- nal de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto. Por ejeinplo, la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales, podría deberse a vanas patologías, entre ellas, una lesión discal contenida, una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria, un desgai~o ligamentoso o muscular, una lesión del anillo fibroso externo, una compresión o cualquier otra fractura, una infección bacteriana o una neoplasia. Algunas de estas patolo- gías son mucho más frecuentes que otras, y simplemente por la ley de probabilidades, si usted realizara dos o tres diagnósticos basán- dose en la incidencia. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. e in- cluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objeti- vos, no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico, dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas.

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4 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La valoración manual ortooédica consta de Valoración biomecánica dos partes: una exploración para diagnóstico di- ferencial y una exploración biomecánica. De las dos, la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la ido- neidad del paciente para la fisioterapia. La ex- ploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejer- cicio concreto. En la mayor parte de los casos, el diagiióstico diferencial es provisional, ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o, aposteriori, de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. En la exploración para diagnóstico diferencial, muchos fisiotera- pentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular, y aunque este enfo- que es bastante bueno para excluir a los pacien- tes no aptos para un tratamiento, tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico especí- fico.

Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente:

Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial

Historia. Observación (inspección). Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. Valoraciones especiales. Valoración selectiva diferencial periférica.

Valoración biomecánica selectiva. Movimientos pasivos fisiológicos. Movimientos pasivos accesorios. Valoración de estabilidad articular o taria no ligamentosa.

segmen-

Este libro se centrará en el diagnóstico dife- rencial; la evaluación biomecánica es una mate- ria demasiado amplia para incluirla aquí, por lo que sólo se repasarán sus principios básicos.

La exploración para el diagnóstico diferen- cial se puede dividir de la siguiente forma:

Subjetiva. Observación. Movimientos activos. Movimientos pasivos. Movimientos contra resistencia. Tensión. Dural. Dematomas. Miotomas. Reflejos. Valoraciones especiales.

o) Arterias vertebrales. b) Tensión de miembros superiores. C) Cuadrantes. d ) De Phalan. e ) De Tinnel. f ) Otras.

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La exploración subjetiva

La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el ins- tnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. Generalmente, proporciona al que realiza la exploración in- formación importante sobre el problema del paciente. Discapacida- des, síntomas, comportamiento de los síntomas, irritabilidad y fac- tores de exacerbación, provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser impor- tantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indi- car la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente, su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las ins- tmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios, reposo, activi- dades, etcétera.

En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la informa- ción obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella, especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objeti- vas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las re- giones, medular y perifénca, y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región.

El propósito de la historia clínica es determinar:

1. El perfil del paciente:

Edad.

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6 Parte l. Principios generales del diagnóstica

Sexo. Profesión. Actividades de ocio. Situación familiar. Antecedentes médicos. Tratamientos médicos actuales y ante- riores.

2. La siiitomatología del paciente, incluyendo:

Comienzo. Naturaleza de los síntomas. Nivel de initabilidad. Factores de exacerbación y alivio. Factores asociados (dieta, postura, acti- vidad, etc.).

3. El nivel de discapacidad del paciente. 4. Las tensiones que el paciente debe ser ca-

paz de tolerar en las actividades de la vida diaria.

5. Cualquier otra enfermedad anterior o ac- tual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento.

6. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el trata- miento.

7. Cualquier antecedente de tipo similar. 8. Todo tratamiento físico para esta enferme-

dad, o para otras similares, y resultados de ese tratamiento.

9. La forma de establecer vías de comunica- ción con el paciente.

10. La forma de establecer una relación de tra- bajo con el paciente.

11. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente.

12. La actitud del paciente ante su problema.

A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. Algunas son espe- cíficas de una determinada región. Por ejemplo, no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle, ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia, o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mis- mo libro.

1. Perfil del paciente

Edad (viejo/joven). Sexo. Profesión y descripción de su tarea. Actividades de ocio y su frecuencia e intensi- dad. Situación familiar. Antecedentes médicos personales (cáncer, diabetes, artritis sistémica, enfermedad con- génita del colágeno). Medicamentos actuales o anteriores (esteroi- des, AINE, insulina u otros que pueden provo- car mareos). Intervenciones qu i~ rg icas anteriores (onco- lógicas, medulares, neurológicas).

2. Dolor y parestesias

Aparición (traumltica/no traumática, inme- diataldiferida, insidiosa/hmsca, con causa/sin causa). Localización (estable/variable, local/extensa, segmentaria/no segmentaria, continuajdis- continua, se desplaza/se irradia). Tipo (soinático, neurológico). Intensidad (escala de I a 10). Irritabilidad (tensión necesaria para provo- car irritación y tiempo necesario para el ali- vio). Factores de exacerbación/alivio (activida- des/posturas, alimentación/dieta, tensión ge- neral/emocional). Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). Relación o no con el trabajo. Constancia, coiitinnidad, intermitencia. Carácter episódico/no episódico.

3. Otros sintomas y qué los provoca

Mareos (tipo 1, 2 ó 3). Trastornos visuales (escotomas, hemi o cua- drantanopsia, moscas volantes, centelleos, vi- sión borrosa, visión en túnel). Trastornos del gusto o del olfato. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). Amnesia (traumática/no traumática). Vómitos.

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Capitulo 2. La exploración subjetiva 7

Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Cambios del esputo (claro a amarillo o verde, con sangre reciente o antigua). Debilidad. Torpeza. Alteraciones de la marcha (ataxia, tambalean- te, con tropiezos). Pérdidas de equilibrio repentinas. Síncopes (frecuencia). Fotofobia. Fonolobia. Hipoacusia. Hiperacusia. Tinnitus (frecuencia altalbaja, unilateral/bila- teral, pulsátil/no pulsátil). Deterioro intelectual (somnolencia, dificulta- des de concentración). Trastornos vesicales (retención/incontinen- cia, cambios de color, cambios de olor). Trastornos intestinales (incapacidad para de- fecar, diarrea, estreíiimiento, sangre). Diaforesis. Alteraciones distales de coloración (enrojeci- miento, cianosis, palidez). Variaciones del aspecto facial (languidez, pto- sis, enrojecimiento, enoftalmos, exoftalmos). Disartria (defectos en la articulación del len- guaje). Disfonía. Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). Hiperestesia. Indigestión. Fiebre reciente.

4. Preguntas obligadas

Mareos. Síntomas de los pares craneales. Síntomas de vías largas. Disfunción vesical, intestinal o genital. Osteoporosis. Síntomas de arterias vertebrales.

5. Episodios y tratamientos anteriores

Frecuencia (creciente, estable, decreciente). Intensidad del síntoma (creciente, estable, de- creciente).

Localización del síntoma (estable o cambian- te [se irradia, se desplaza, se extiende]). Gravedad (creciente, estable, decreciente). Irritabilidad (creciente, estable, decreciente). Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeo- ró/no modificó el cuadro).

6. Otras investigaciones y resultados

Radiología simple. Resonancia magnética (RM). Angiografía de resonancia magnética (ARM). Tomografía computarizada (TC). Gainmagrafía ósea. Estudios con centelleo. Tomografía de emisión de positrones (TEP). Electronistagrnografía. Electroencefalografía (EEG). Electrocardiografía (ECG). Electromiografía (EMG). Estudios de conducción nerviosa.

Perfil del . - paciente

El perfil del paciente abarca sexo, edad, profe- sión, situación familiar, actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales, así como tratamientos farmacológicos actuales.

Edad

Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fi- sioterapia deben ser contemplados con sospe- cha. Habitualmente, no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos, ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado, o degeneración suficiente como para afectarles, ni tienen el bagaje psico- lógico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo de- más no deberían experimentar complicación al- guna: por tanto, un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo, o bien una enfermedad grave. Sin embargo, dada la tenden- cia actual a fomentar la participaci6n cada vez

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8 Parte l. Principios generales del diagnóstico

más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición, está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que en- contramos en los niños. En consecuencia, debe- rá obtenerse una historia clínica detallada, no sólo del episodio precursor inmediato, sino tam- bién de la participación del niño en distintos de- portes, de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento.

Por supuesto, el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos, no sólo del sistema musculoes- quelético, sino también de otros sistemas. El cáncer y los infartos coronarios, cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influ- yan en la valoración y el tratamiento del pacien- te de edad avanzada. La edad del paciente tam- bién dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor ri- gidez que los más jóvenes, debido a la influen- cia del factor degenerativo. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado, posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilida- des de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años, y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años, en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l .

Sexo

Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres; la prostatitis, el cáncer testicular, etc., son exclusivos de los varones. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres, y tiene una mayor incidencia en sujetos con pa- tología pulmonar previa, como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3.

Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis, debido a las deficiencias hormonales de la menopausia.

Actividades profesionales y de ocio

Aunque la información anterior puede propor- cionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual, para el pronóstico y el en- trenamiento posterior a la recuperación funcio- nal tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. ¿Cuándo pue- de volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa, o a tiempo parcial)? ¿Será ne- cesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nue- vo entrenamiento y, en ese caso, cuándo se pue- de comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas, por lo menos en muchos ca- sos, no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?,>, especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente.

De forma similar, es necesaria una descrip- ción detallada de las actividades de ocio, en cuanto a tipo e intensidad. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente, o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insis- tiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas, será necesario realizar alguna adaptación. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil, especialmente cuando existe algún grado de inflamación. La reducción de la intensidad también puede ser útil. Por ejemplo, a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos, aunque puede practicar los golpes más cortos. Posiblemente esto no sea lo que el pa- ciente desea oír, pero al menos le permite conti- nuar con su actividad, aunque sea con grandes modificacioiies.

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Ca~itulo 2. La ex~loraci6n subietiva 9

Situación familiar

¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiem- po para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su ho- gar, al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar, donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario, ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios, o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tie- nen los hijos del paciente y qué clase de cuida- dos debe proporcionarles éste? Si fuera necesa- rio, el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas.

Enfermedades anteriores y actuales

La mayor parte de la historia clínica del pacien- te carecerá de importancia para nosotros, y cuando nos demos cuenta de ello, deberá sus- penderse el interrogatorio sobre ese tema, ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. Sin embargo, deberemos estar atentos ante cual- quier dato de artritis sistémica, empciones cutá- neas, cáncer, diabetes, enfermedades coronarias o ictus. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas, al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. Para evitarlo, se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre ex- ploraciones previas en busca de metástasis (me- jor al médico que al paciente, a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir, pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores, el fisioterapeuta deberá consi- derarlo y ser critico con los resultados de la ex-

ploración objetiva. Si hay historia de cáncer, se preguntará al paciente si está recibiendo radio- terapia o si la ha recibido recientemente. Es fre- cuente que los pacientes sometidos a radiotera- pia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento, lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno.

La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recu- peración. Las enfermedades vasculares o coro- nanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical, ya que esas enfer- medades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. Además, todos los programas de ejercicios deberán ser planifica- dos teniendo presente la enfermedad. Las artri- tis sistémicas, especialmente la artritis reuma- toide o la espondilitis anquilosante, obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela, especial- mente cuando trata el cuello. Estas dos enferme- dades están íntimamente ligadas con inestabili- dad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 . Si se va a tratar el cuello de un niño, se investigará el ante- cedente de infecciones respiratorias recurrentes, ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8, que se acompaña de laxitud del liga- mento transverso del atlas.

Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. A menu- do, la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo, re- cordando al dolor de la articulación del hombro. Por supuesto, el comentario detallado de las ac- tividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental.

También merece la pena señalar la necesi- dad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita, dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras deriva- das del mismo bloque embrionario afectado'. Una vez más, esto tiene gran importancia en la región cervical, donde una costilla cervical, una deformidad de Sprengle o una polidactilia, por ejemplo, podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales.

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10 Parte l. Princi~ios qenerales del diaqnostico

Medicamentos actuales

A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen, pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar di- cho medicariiento. Además, determinados fár- macos afectarán a sus opciones de tratamiento. Por ejemplo, no se recomienda aplicar friccio- nes profundas, o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado re- cientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec- tada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 . Los es- teroides sistémicos provocarán debilidad gene- ralizada del colágeno, retención de agua y debilidad y dolor generalizados, todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. Los anticoagulan- tes son una contraindicación para la manipula- ción y las fricciones transversas profundas. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE, los esteroides sistémicos, los antibióticos aminoglu- cósidos, ciertos diuréticos y antianginososl '. lJ.

Evidentemente, al evaluar los mareos de un pa- ciente, deberá pensarse en todos ellos.

Dolor y parestesias -.-. .m-

El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un pa- ciente a otro para el mismo estímulo, sino tam- bién de una hora a otra y de un contexto a otro. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. Como consecuencia de ello, el dolor no es sus- ceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. Por tanto, la descripción de su tipo, localización, comportamiento, intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial.

Comienzo

¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso, ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos, como desgarros o fracturas ligamen- tosas o musculares. Por ejemplo, algunos estu- dios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. Además del dolor, jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido, de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesio- nes bruscas. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso, ¿cuándo se produjo? La inflamación in- tensa o inmediata es muy sugestiva de hemar- trosis. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación, podría signifi- car la existencia de un desgarro en la cápsula, a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre.

Si el dolor no está relacionado con un trau- matismo claro, ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasional- mente, el paciente relatará que el origen del do- lor es un traumatismo, pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el pacien- te. En esos casos, es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. Posiblemente, sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión defi- nitiva. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatis- mos. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada, como las causas que iniciaron o provocaron el problema. Es el caso de levantar un peso moderado, volver bruscamente la cabeza, levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. Se pro- ducen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por

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Ca~itulo 2. La exploración subietiva 11

meterlos en él. ¿Por qué? Probablemente, por- que la persona que ha levantado el peso ha esta- do conduciendo y, por tanto, ha predispuesto su columna a las lesiones. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléti- cos inenos maltratados serían insignificantes. Cuando tenemos algunos años más, se produce el desastre.

La expresión, demasiado utilizada, de sin- drome de u.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. En algunos casos, esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente, pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría), no es una descripción exacta. El codo de tenis es un excelente ejemplo. Un pa- ciente acude con una epicondilitis que se confir- ma en la exploración clínica. Se pregunta enton- ces al paciente por su trabajo. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maai- lleando clavos en madera, el fisioterapeuta pue- de conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. El he- cho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo, será uso exagerado. Pero para un carpintero ex- perimentado, no lo es. Quizá si el paciente lle- vara sólo 6 meses haciendo ese trabajo, si aca- bara de volver de un mes de vacaciones, o si hubiera cambiado el martillo o la postura de tra- bajo, una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. Sin embargo, no es prudente asumir que la respuesta más eviden- te es la correcta. Se puede afirmar, casi con toda seguridad, que algo ha cambiado; si no ha sido en el trabajo, habrá sido en otra cosa. Pue- den encontrarse algunos de los factores ya mencionados, o quizás la disfunción se encon- traba en el cuello del paciente. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual, es necesa- rio que el fisioterapeuta busque otras razones. Una paciente que se quejaba de dolor en la par- te posterior del muslo acudió a un cimjano orto-

pédico, el cual le dijo que presentaba un desga- rro de los tendones poplíteos. Ella asintió, dijo que ya lo sabía, pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro. El contestó que se debía a que era corredora, a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». Explicacio- nes simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. Además, hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. La gran mayoría de estos pa- cientes padecerá simples problemas muscoloes- queléticos, pero es de este gmpo de donde sal- drán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer.

Calidad del dolor

La naturaleza o el tipo del dolor que está experi- mentando el paciente es fundamental para valo- rar el trastorno. Existen diferentes clasificacio- nes para el dolor, pero con fines de diagnóstico diferencial, la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). Al- gunos experimentos han demostrado que la sim- ple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias, entumecimiento, déficit neurológico, o las tres cosas, pero sin do- lor '" "'. Sin embargo, se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de ner- vios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. Además, se ha postulado que el ede- ma intraneural o perineural puede provocar is- quemia de la raíz nerviosa, lo que a su vez pue- de dar lugar a síntomas radicularesl'. Este dolor radicular es lancinante o fulgurante, ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por la pierna o rodea el troncoL9. ' O . Por todo ello, el reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. Es un dolor lancinante, acompa- ñado de parestesia, causalgia o entumecimiento. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede

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12 Parte l. Principios generales del diagnóstico

atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. Para una excelente descripción al respecto, léase Bogduk y Two- mey ''.

El dolor no neuropático o somático general- mente se describe como sordo. Puede ser inten- so o muy leve, pero no es un dolor fulgurante. Por desgracia, este tipo de dolor, cuando apare- ce en la pierna o el brazo, se describe de forma inexacta como dolor radicular. Sobre la base de datos experimentales, no lo es. Las estructuras no neurológicas -la duramadre, la cara externa del disco, los ligamentos, el penostio, el hueso, e t c . son nociceptivas y pueden generar este do- lor 'H. 21 . Habitualmente, no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan ver- daderos dolores radiculares. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí, como en caso de neuropatía dia- bética y dolor radicular crónico, así como cuan- do un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. pero experimenta un dolor «no neu- rológicon. Sin embargo, no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor es- tuviera en la raíz; podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada.

Es típico que cuando un paciente experimen- ta dolor radicular lancinante, presente también dolor somático, debido a que el tejido comprimi- do, generalmente, el disco, comprime también el manguito dural de la raíz ne rv io~a '~ . La ~ciát i- ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas, como sentarse. mien- tras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco, por ejemplo). En otras oca- siones, es típica la ausencia de dolor lancinante. Desde el punto de vista clínico, parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y re- servar la expresión dolor rndicular para aque- llos pacientes que se presentan con dolor lanci- nante o causalgia, ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de com- presión radicular y la administración de trata- mientos inadecuados. Por otro lado, no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erró- neamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del

nervio espinal, o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco, provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. La ausen- cia de dolor lancinante o de otros síntomas neu- rológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. Como siempre, la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. Un diagnóstico no se basa ex- clusivamente en la historia, sino en el análisis de todos los datos de la exploración.

Cuando se realiza una historia clínica, se tie- nen que considerar otros trastornos neurológi- cos que provocan dolor. Los síndromes de dolor talámico, el herpes zóster, la neuropatía diabéti- ca y de otros tipos, las polineuropatías y la arac- noiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. La des- cripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico, incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada, como uri cuchillo, como un vendaval o una descarxa, como si quemara. como en ban- da, como si desgarrara la carne e indescriptible. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia con- funde al paciente, que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'.

Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas pri- marias y neuronas sensitivas viscerales en neu- ronas secundarias comunes del asta posterior de la médula e ~ p i n a l ~ ~ . Debido a la distribución de nociceptores y de fibras dolorosas, por lo gene- ral el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. Con la excepción de los re- vestimiento~ parietales de las cavidades (pleu- sal, peritoneal y pericárdica), los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Por eso, el dolor rápido asociado al sistema muscu- loesquelético no es propio de los trastornos vis- cerales, a menos que se afecten los revestimien-

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Capitulo 2. La exploración subjetiva 13

tos de las cavidades, como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo, difuso y en oleadas25, aunque a me- nudo se describe igual que el dolor musculoes- quelético. En consecuencia, resulta difícil ba- sarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. Por tanto, es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. Ésta puede ir apare- ciendo a medida que la historia progresa. El pa- ciente que relata un dolor asociado a la dieta, a las comidas o a la postura adoptada para comer, probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentar- se de esta forma. Sin embargo, hay que recordar que cuando el paciente come, está sentado, por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza, y si cuando utiliza esa silla, o una parecida, fue- ra de las comidas, aparece el mismo problema.

El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado, como co- rrer para subir al autobús o subir escaleras, o cuando hay un estrés no físico, es probable que se deba a problemas cardíacos. Por el contrario, el dolor pleural por adherencias o pleuritis pue- de ser muy difícil de distinguir de una disfun- ción de la columna dorsal o de las costillas, ya que la estructura está inervada por fibras de do- lor rápidas y, por tanto, puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. La pleura se fija también a las costillas, lo que complica la ex- ploración objetiva, ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente.

Localización

Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen, la localización del do- lor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor, sin embargo, sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec-

tado. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo, siendo esto úl- timo aparentemente una función de la intensi- dad del estímulo. No obstante, los puntos de sín- tomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores:

Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo, mayor será la irradiación). Origen central del estímulo (cuando más cen- tral sea, mayor será la irradiación). Superficial del estímulo (cuando más superfi- cial sea, menor será la irradiación).

En consecuencia, cuanto mayor sea el grado de irradiación, mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero, incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor, a menudo se puede obtener información útil de la localiza- ción del dolor. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor, y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. Será trabajo del fisioterapeuta juz- gar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso, e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de ex- ploraciones objetivas, para conseguir una hipó- tesis de trabajo sobre el origen del dolor.

Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor:

l. Todo el dolor radicular es un dolor referido, pero no todo dolor referido es un dolor radi- cular.

2. El dolor referido intenso no se debe necesa- riamente a compromiso radicular por infla- mación u otras formas de imtación.

3. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso.

4. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neuroló- gico.

5 . La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradicio-

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14 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

nales (a menudo no probadas) sobre su cau- sa. y no su verdadera naturaleza.

6 . La topografía y naturaleza del dolor referi- do en un determinado paciente son insufi- cientes por sí solas para el diagnóstico dife- rencial, tanto del tejido afectado como del nivel segmentario.

Yo añadiría una más a la lista. El dolor lan- cinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión.

Hay que tener cuidado con los dolores diso- ciados. Resulta difícil acomodar un dolor lum- har superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único, pero es fá- cil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma.

Las enfermedades de la vesícula biliar, del hígado, de la zona basal del pulmón, del bazo, del esófago y del estómago pueden provocar do- lor en el hombro. En general, las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana, y los problemas intrato- rácicos suelen causar dolor en el hotnbro.

El dolor torácico y abdominal anterior aisla- do puede deberse a problemas musculoesquelé- ticos, pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. Los trastor- nos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido; por tanto, un do- lor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. Por otro lado, la irradiación visceral puede muy bien ser posterior, simulando pro- blenias musculoesqueléticos vertebrales. Qui- zás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. A menudo, el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e in- guinal, con irradiación ocasional al testículo in- mediatamente antes de la rotura de la arteria.

En Differential Diagnosis in Pl?,vsicnl Tlte- rnpy de Goodman y S r ~ ~ d e r ~ ~ , se proporcionan excelentes esquemas de las zonas a las que irra- dia cada órgano. Sin embargo, el papel del fisio- terapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor, sino la determinación de que el

origen del dolor no es musculoesquelético. A continuación, se mencionan las principales vísce- ras, su nivel segmentario de inervaciónZ7 y área de irradiación cotánea más probable24.28. 29 .

La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl tri- géiiiino, el plosofaríngeo. el vago y el ganglio cervi- cal superior, sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético.

La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos supe- riores. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiite- rior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia poste- roinferior.

Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. cerca de la escotadura supraestemal. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios.

El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón, pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. a menos que se afecte la pleura paiietal. La pleurzi Iiie- di astiiiica . , . y parieial diafragindtica ceiitsal está iner- vada por el nervio frénico; los tiervios coslales e in- tercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipi- cal. Cuando se afecta la pleura costal, el dolor se puc- de I~calizar anterior, posterior o lateraliiiente a la al- tura de la Iesióii. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. puede pioducirse dolor en el hoinhro. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical, se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado), dando lugar al siiidrome de Pancoast.

L;i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' cei- vical y dorsal superior y de los nervios vago y Iarín- gw, recurretite. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio), el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax, en la gargant;i. el iiiaxi- lar, los dientes e incluso, y de iiiaiiel-a inexplicable, en el abdoinen. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos, aunque también puede afectarse el hombro derecho.

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C a ~ i t u l o 2. La ex~ lo rac ión subietiva 15

E l diafragma está inervado por el nervio frénico ( I ." , 4.' y 5." raíces cervicales) para so función mo- tora, pero también lleva fibras de la 4." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. E l dolor diafragmático central por lo general se sietite, a tra- vés de la cuarta raíz cervical, en el hoinbro, y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal, en la parte anterior, pos- terior o lateral, dzpendizndii de la localización de la lesión.

E l peritoneo encierra todos los órganos abdomi- nales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está aso- ciado y es inseiisible a la presión, al corte, a los pro- ductos quíniicos o al calor. E l peritoiieo parietal dia- fi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma; es decir, la parte central está iiiervada poi- el cuarto segmento cervical y la parte periféi-ica, poi- . . . - los nervios intercostales dorsales inferiores. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situa- da eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. Tenien- do esto presente, la distribución del dolor de cada 6 r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ór~ano.

El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a la parte superior del abdonien. inniediataniente por de- bajo del apéndice xifoides, con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico, se puede sentir dolor en el hombro de- rcclio y cti el trapecio s~pcrio~..

La patología del intestino delgado puede provo- car dolor u~nhilical y, si es grave. dolor en la región Iiiinbar media o baja.

El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro.

La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigas- trio. con posihle irradiacióii al hombro derecho, a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior de- recha.

El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irra- diar a la ireión Iiiiiihar o, si se alecta el peritoneo diafraginBtico, al hombro izqiiierdo.

E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz, con imi<li:ición al epigastrio, la ingle y la cadera dercchas y. ocasionalmente, al testíc~ilo derecho.

E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi-

pocoiidrio izquierdo, epigáslrico o de la región iimbi- lical.

La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. Ha- bitualmente, los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa, aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem.

Los riñones y los iiréteres, a dilereiicia de la ma- yor parte de las víscer:~.; abdoininalcs. piirecen ser. al menos en parte. sensibles al dolor. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal infe- rior y lumbar superior. Por esta razón. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. pero puede irr a d' iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol;ite- rales y, si hay afectación diafragmática o pleiir;il. al hoinbro ipsolateral.

La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior, eii la región siiprapúbica y abdomi- nal inferior, con irradiación a la región lumbar.

Los trastornos giiiecológicos. iiicluyeiido la en- fermedad inflamatoria pelviana, el cáncer de útero. etc.. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradia- ción a la cara anterior o medial del muslo, más que dolor posterior del tronco.

Después de este repaso a las enfermedades viscerales, los patrones de distribución del dolor por s í solos no harán el diagnóstico. Hay que prestar atención al tono de los términos utiliza- dos para describir el dolor: como calambres, como una tenaza mordiente, en oleadas, difuso j n u l definido, etc. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia vísce- ra, como náuseas, vómitos, ictericia, cambio en los hábitos de la tos, cambios en el aspecto del esputo, etc. Además, deberán buscarse signos o síntomas simpáticos, como diaforesis o náuseas. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el do- lor. La aparición o el alivio del dolor después de comer, o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal.

Determinadas áreas cutáneas están asocia- das a las vísceras a través de su inervación. Head3' estudió las siguientes:

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16 Parte l. Principios generales del diagnbstico

Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter

Comportamiento del dolor

El dolor, ¿es constante, continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día, le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determina- do del día? ¿Está relacionado con alguna activi- dad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada pos- tura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuán- to tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo, las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor, su agudeza e irritabilidad.

Suele aceptarse que el dolor constante indi- ca irritación química, cáncer óseo o ciertas le- siones viscerales. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo, ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el do- lor; es decir, el reposo no mejora el dolor. En casi todos los procesos inflamatorios muscu- loesqueléticos es fácil exacerbar el dolor duran- te la exploración, por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia; sin embargo, con fines clinicos, se acepta el término de dolor constante. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la ten- sión no reduce el dolor.

Cuando el fisioterapeuta no puede exacer- bar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos, significa que el ori- gen del dolor no se encuentra en un tejido vul- nerable a tal valoración, sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento, o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa du- rante la valoración. La imposibilidad de incre- mentar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo.

diferencial

La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave.

Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor, la presen- cia de dolor constante exige o una consulta con el médico, si se sospecha una enfermedad grave, o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico, en presen- cia de una enfermedad musculoesquelética no grave. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso; en cambio, la aplicación de hielo, el reposo, los ejercicios no dolorosos y los méto- dos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético.

El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausen- te o presente, dependiendo de la existencia de factores de tensión. Se trata de un dolor mecáni- co (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y, por lo general, benigno, aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). La tensión mecáni- ca de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. Si no intervienen otras variables, el dolor de este tipo general- mente es una buena indicación para tratamien- tos bastante agresivos, con terapia manual y ejercicios.

El dolor continuo es aquel que siempre está presente, pero que varía en intensidad a corto y largo plazo, un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura, la actividad o la hora del día. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de do- lor químico asociado a un nivel de dolor mecá- nico. El fisioterapeuta deberá determinar la po- sible irritabilidad de esta situación, y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo, la facilidad con que se exa- cerba, su duración y la facilidad con la que se alivia. Cuanto más intenso sea el dolor de fon- do, mayor participación química (inflamación) habrá; cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor, mayores serán la irritabilidad y la duración; y cuanto más difícil sea conseguir su

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Capitulo 2. La exploración subjetiva 17

alivio, mayor será la inflamación. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un proble- ma de tratamiento mayor, que uno que se queja de dolor constante, ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al pa- ciente.

La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor, recordando siempre la comple- jidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto, del individuo y del origen y el nivel de estimulación. Sin embargo, hay que recordar también que los dolores quími- cos puros, o mecánicos puros, son raros, y siem- pre existe cierto grado de superposición.

Dolor químico Dolor mecánico

Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo E l dolor nocturno puede alterar el sueno

Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche

La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave, pero también reduce las posibilidades de un resultado exce- lente. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t 6 acostumbrado una o dos veces al año. Cada vez que realiza ese trabajo, el dolor reaparece. Este tipo de comportamiento episódico es un in- dicador diagnóstico excelente, dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema, aun si éste, es decir, al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siem- pre es cierto, pero es una buena idea). Menos

útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente, o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas, pero que a veces produce síntomas y disfunción. Estos epi- sodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica, pronóstica o terapéuti- ca. A menudo, la causa subyacente es inestabili- dad, en cuyo caso el paciente relatará con fre- cuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema, pero que cuando lo deja unos días, el dolor recurre. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. Una histo- ria habitual que relatan los pacientes es la apari- ción inicial del dolor lumbar cinco años antes; este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. El do- lor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara, como conducir una distancia larga. Una vez más, el quiroprácti- co fue de gran ayuda. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. Esta vez el quiro- práctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. Aproximadamente, un mes más tarde, el dolor de espalda recumó sin una provocación aparen- te, el quiropráctico no proporcionó ningún ali- vio y ahora el paciente acude a su consulta. Este es un caso de inestabilidad progresiva del tras- tomo y probablemente del segniento espinal, y por ello resultará cada vez más difícil de tratar.

El dolor jse extiende, se desplaza o se man- tiene estable? El desplazamiento del dolor indi- ca que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. Un ejemplo po- dría ser una hernia de disco inestable. La expan- sión del dolor, sin embargo, indica crecimiento de la lesión, como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha, se extiende después hacia la nalga y, finalmente, desciende por la pierna; después el dolor podría aparecer también en la otra pierna.

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18 Parte l. P r i nc i~ i os qenerales del diacinóstico

¿Está avanzando la enfermedad? Esta cues- tión se ha tratado antes, al hablar del dolor epi- sódico. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa princi- palmente en tres factores. En primer lugar, jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lanci- nante que se convierte en somático indica la dis- minución de la presión sobre los tejidos neuro- lógicos y, por lo general, podría considerarse tina mejoría. En segundo lugar, (,se está hacien- do más central, o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensi- dad del estímulo ha disminuido o que se ha des- plazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. Por otro lado, la centralización podría ser sólo aparente. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o aneste- sia; la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma, porque nor- malmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afec- tación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". A menudo, las hernias de disco se comportan de esta forma, empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión. Relacionado con la centra- lización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. El paciente que relata cómo el dolor co- menzó en Is región lumbar (por ejemplo), em- peoró, después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna, para finalmente pasar a la otra pierna, estrí describiendo la expansión del dolor. La lesión en este caso está aumentan- do. Podría tratase de una hernia cada vez ma- yor, o podría tratase de algo menos benigno, como una infección o una neoplasia en creci- miento3'. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga dere- cha. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando, y constituye tin mejor in- dicador proi~óstico. En tercer lugar, ¿está dismi- nuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera, podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. Sin embargo, este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me-

joría del trastorno. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona. Al reanudar las actividades normales, o al aumen- tar la actividad, el dolor aparece de nuevo. La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insufi- ciencia funcional como del dolor.

Intensidad y discapacidad

En ocasiones resulta muy difícil establecer la in- tensidad del dolor. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente, y no existe tina for- ma válida o fiable de cuantificar el dolor de ma- nera objetiva. En consecuencia, el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el pro- pio paciente acerca de la intensidad de su dolor. Dado que el dolor es algo muy personal, el fisio- terapeuta no puede determinar la cantidad de te- jido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. Algu- nos pacientes son sumamente estoicos; otros, no; y aunque dolor intenso es dolor intenso, por lo que se refiere al paciente, su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu.jar el grado de es- tímulo que lo provoca. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10, siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. Otro método que se puede utilizar, ya sea solo o como complemento de la escala del dolor, es preguntar acerca de la discapacidad. Sin embargo, también en este caso será necesario actuar con cautela. Un trabajador compulsivo continuará trabajan- do aunque experimente un dolor sumamente in- tenso, pero abandonará las actividades de ocio.

Por supuesto, pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ileva- do al paciente a consultar con usted. Es necesa- rio que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo, pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta-

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rios. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construc- ción puede arreglárselas bastante bien, si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pe- sado, mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante pe- ríodos largos, incluso con modificaciones ergo- nómicas. El problema de la discapacidad evi- dentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabili- tación y eiitrenamiento, pero ofrece escasa in- formación con Fines diagnósticos, excepto por lo que se refiere a las hernias de disco, ya co- mentado, la claudicacióii y la estenosis.

Parestesias

Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. Las parcstesias (definidas como sensa- ción de hormigiieo) se experiineiitan en presen- cia de una n e ~ r o p a t í a ~ ~ . La neuropatía más fre- cuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco, aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encon- trad con otras causas más graves. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. A continuación, se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia:

Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante

Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica

o psiquiátrica o enferiiie- dad viisciilar

En su mayor parte, las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias, provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente, no suele corresponder a una patología peligrosa.

Capítulo 2. La exploración subjetiva 19

Las posibles distribuciones en la médula es- pinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado, razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas, habitual- mente en el tronco encefálico, y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallen- berg), posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. 35. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia verte- brobasilar3" .'. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca, las encias y los dientes, por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. Debe diferenciar- se de la disestesia, en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hiper- sensibilidad. Este último caso podría indicar faci- litación trigémina por una disfunción de la articu- lación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebro- basilar. En cualquier caso, la presencia de pares- tesias, provocadas o no provocadas. exige valo- ración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. Los patrones de parestesias es- pecíficos se comentarán en los capítulos dedica- dos a cada región y en los estudios de casos.

Factores de exacerbación y alivio

¿,Qué hace que los síntomas empeoren o inejo- res, si es que hay algo? En tina situación ideal, el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una ten- sión mecánica determinada, y se alivia evitando esa tensión. En este caso, es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. na del sistema musculoesquelético. Con la infla- mación aguda, el paciente no encuentra tina postura cómoda, por lo que no hay nada que alivie su dolor. Si no hay ningún medio ineci- nico de empeorar el dolor, existe la posibilidad

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20 Parte l. Principios generales del diagnóstico

de que el problema-se encuentre en una víscera, o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato, y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. En cual- quier caso, el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es, en potencia, un sín- toma de enfermedad grave. En aquellos pacien- tes que refieren cambios en los síntomas asocia- dos a alteración de la tensión mecánica, las perspectivas son mejores. El dolor lumbar que se agrava al caminar, o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y pos- turas de flexión. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión, mientras que el do- lor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión, pero sícon el tiempo, puede deberse a claudicación intermitente. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas muscu- loesqueléticos casi con toda seguridad, indepen- dientemente de lalocalización del dolor. La ten- sión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco.

El dolor nocturno puede scr un problema importante. Hay dos tipos principales: los dolo- res agudos bruscos que despiertan al paciente, generalmente cuando cainbia de postura en la cama. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca, suelen indicar una sacroileítis. El tipo más peli- groso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas. Este tipo de dolor suele 'indicar in- flamación o presión creciente. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá sim- ples problemas inflamatorios, pero en uii por- centaje pequeño sc llegará 11 demostrar la pre- sencia de iin cáncer. Sin embargo, por mi propia experiencia y la de otros, y por los casos aporta- dos por la bibliografía, el dolor nocturno progre- sivo e implacable, habitualmente considerado

síntoma de cáncer, no es su presentación nor- mal. Este tipo de presentación es propio del cán- cer avanzado, especialmente de metástasis; pero en fases iniciales, el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas.

Otros síntomas ,a.

Preste atención a los síntomas atípicos, espe- cialmente si son de aparición reciente. A menu- do, los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales, por lo que podría ser necesario un interrogatorio di- recto. La presencia de síntomas de los pares cra- neales exigirá una exploración de los mismos, que pueda aclarar la urgencia o la inconvenien- cia del problema. En presencia de signos y sín- tomas, debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de se- guimiento de las vías largas. La posible presen- cia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico, antes de llevar adelante cualquier trata- miento. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico, hemorragia petequial, enfermedad neoplásica, enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. Evidenternciite, algunos de es- tos procesos son más urgentes que otros, pero el médico deberá conocer los indicadores de alar- ma descubiertos. Estos signos y síntomas, junto a los procedimientos de valoración se comento- sin en la exploración de la región cervical.

Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse deteni- damente, y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. el paciente deberá ser reini- tido a su médico. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. con síntomas del tronco o sin ellos, probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones meno- res (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. La parestesia hemilateral puede indicar trastor- no cerebral o del troiico encefálico. Todo pa-

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Capitulo 2. La exploracion subjetiva 21

ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u ori- gen de un nervio periférico, deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de dete- rioro. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares cranea- les y de vías largas. Sin embargo, esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el pa- ciente; es decir, no hay posibilidad de rotura li- gamentosa, de mayor lesión neurovascular. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor des- plazamiento del material discal. En la práctica, la simple presencia de tales síntomas es sufi- ciente para remitir al paciente a su médico.

La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y pa- restesias, aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamen- te significativa sin que el paciente presentara dolor. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales, con hipoestesia o aneste- sia o sin ellas, que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Esté atento a los síntomas de dis- función vesical, intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria, ausencia de evacuación intestinal, impotencia, frigidez y desviación del pene. Cualquiera de estos síntomas es razón su- ficiente para enviar al paciente a consulta.

Posibles trastornos motores son ataxia, pér- dida repentina del equilibrio, torpeza y debili- dad, aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. Por ejemplo, un compañero me con- tó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. Aunque pueda parecer una tontería, merece la pena pensar en ello. Lo que este pa- ciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral; había sufrido un infarto cerebelo- so. Mi padre tenía problemas para llevar el pe- riódico doblado debajo del brazo mientras ca- minaba; continuamente se le caía al suelo. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémi- cos transitorios.

Mareos, dipoplía (vertical u horizontal), disartria, en- tumeciminto bifacial, ataxia y debilidad o entumeci- mieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti-

vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ".

Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n t e , sin aviso previo, casi invariablemente hacia delante, aun- que conserva la consciencia. La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfun- ción vestibular, tumores cerebrales, enfermeda- des del cerebelo y de vías posteriores y, con me- nos frecuencia, isquemia vertebrobasilar 39. Los tropiezos con objetos menores, o incluso inexis- tentes, puede indicar crisis de pérdida de equili- brio por cualquiera de estas causas.

La amnesia postraumática forma parte inte- gral de una conmoción. Este efecto suele ser constante, desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor, dependiendo de la gravedad de la conmoción. De hecho, la amnesia es un método de estable- cer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente, ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la grave- dad de la conmoción 39. Otras formas de amne- sia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumáti- ca. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia, los problemas para concen- trarse, las dificultades de comprensión. etc. To- das ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello.

Si el paciente se queja de frialdad en las ma- nos, pregunte por los cambios de color. La cia- nosis puede indicar congestión venosa; la pa- lidez. trastornos simpáticos y enrojecimiento, determinadas artritis sistémicas o infecciones. La sensación de calor en tina zona se piiede de- ber a inflamación o puede ser iina causalgia. Si la sensación es de causalgia, descenderá por la extremidad, o rodeará el t6rax y s e d de iiatura-

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22 Parte l. Principios generales del diagnóstico

leza dolorosa, o -coino si quemara. Si la sensa- ción de calor fuera de origen inflamatorio, se localizará alrededor de la articulación o superfi- cialmente sobre ella.

Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mue- ven pueden estar realmente en lo cierto. He vis- to informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médi- co les pidió que lo hicieran. Estas personas te- nían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina, como si se inovie- ra, o de chasquidos constantes. A menudo, se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria.

A nivel sistémico, hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor, en la tos, en el producto de la tos, pérdida de peso inexplica- ble, fiebre de aparición reciente, cambios en los hábitos vesicales o intestinales, o en los produc- tos de estas funciones, infecciones recurrentes, indigestión y disfagia. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer, y si el médico no conocc la existencia de estas molestias, deberá ser in- formado. Uiia vez más, se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. Por supuesto, no es necesario plantear todas estas preguntas a to- dos los pacientes, sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales.

Preguntas obligadas --~ Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. Se refieren a pato- logías importantes, como la afectación vertebro- basilar, la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo, que la interven- ción del fisioterapeuta con un tratamiento ina- decuado podría empeorar.

Tratamientos anteriores y resultados

*e -

Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente, se puede obtener información muy valiosa de la historia. La clase, la localización, el comportamiento y la irritabilidad del dolor, json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n - vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas gene- rales está mejorando, empeorando o se maiitie- ne igual. El objetivo de la pregunta: «¿ha re- cibido algún otro tratamiento, incluido el qui- ropráctico, otro tipo de fisioterapia, osteopa- tía, acupuntura, fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. Sin embargo, a menudo el paciente puede confundirnos. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual, probablemente uno de los mejores del mundo, y que vivía cerca de mí. Ocasionalinente, me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. La respuesta a la pre- gunta «(,Ha recibido algún otro tipo de trata- iniento y, si fuera así, cuál? con frecuencia se- ría «Sí, del Sr. X, pero sólo inc puso paños calientes». Conociendo al fisioterapeuta, sabía que esto no era propio (le él. Por tanto, yo seguía pinchando un poco miís.

«¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿,Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí»

A menudo, los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente, por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables, será ne- cesario plantear más preguntas y niis directas.

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Capítulo 2. La exploración subjetiva 23

Otras investigaciones -- - ?.

Yo personalmente, no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al pa- ciente. Esto lo hago por dos razones. En primer lugar, los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resulta- dos de la exploración clínica. Si la radiografía indica la presencia de degeneración, suelo en- contrarla en la clínica. En segundo lugar, si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico, confío mucho más en inis conclusiones. Por otro lado, todavía no se conocen del todo la especiii- cidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Sa- bemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096, aproximadamente, <le las fracturas vcr- tebrales en la primera lectura, pero se suelen ver en lecturas posteriores. cuando ya se tiene una idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ ~ - ~ ~ . Alrededor del 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asinto- máticosd2. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presen- cia de degeneración radiológica y dolor. La dc- generación empeora a medida que el pacicnte envejece. pero la incidencia de dolor importante disminuye. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración.

Después de explorar al paciente, es frecuen- te que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de-

ne una prueba de imagen para un problema con- creto que el fisioterapeuta propone por la infor- mación obtenida en su exploración. Éste es el mejor método. El radiólogo tiene nilis probabi- lidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscar- lo é]. Por desgracia, actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el pro- blema que para confirmar el diagnóstico clíni- co. Cuando estas pruebas resultan negativas. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador.

Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia

Primera aparición después de los 45 años. Dolor nocturno. Dolor que hace retorcerse al su-jeto. Signos o síntomas sistémicos (náuseas, vómi- tos, diarrea, fiebre). Antecedente de cáncer. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Dolor que no se alivia con el decúbito. Dolor que no varía. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. Debilidad intensa de la espalda y extreiriida- dcs inferiores sin dolor. Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta.

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Observación

En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. En general, el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evi- dente; si iio lo puede encontrar en unos segundos, probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Busque lo ~ i - guiente:

Marcha. Cojera antálgica. Cojera vertical. Cojera lateral. Marchas neurológicas.

Ataxias (de base amplia o lateral). Trendelenburg. De paso alto. Equino. Otras.

Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Rotación del tronco reducida o ausente.

Estática. Postura.

Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis.hipercifosis).

Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales).

Tortícolis. Inclinación lateral.

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26 Parte l . Princioios generales del diaqnóstico

Atrofia. Hipertrofia. Cicatrices quirúrgicas. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). Acuñaniiento vertebral. Deslizamiento (reborde) vertebral).

Edema. Heniatornas. Anomalías congénitas.

Sprengel. Síndrome de Klippel-Feil. Polidactilia. sindactilia o adactilia. Enanismo. Síndrome de Down. Marcas de nacimiento. Véase una lista más completa en las pági-

nas 31-33. Aspecto general.

Anisocoria. Ptosis. Signos de Horner. Coloración grisácea o ictericia. Nistagmo. Simetría facial. Estrabismo. Cianosis.

Habla, lenguaje, voz. Disfasia. Disartria. Disfonía.

Marcha - La valoración de la marcha presenta algunos problemas. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. A menodo, no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial.

Según lo que se pretenda buscar, se valora- rá uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. Conviene que recuerde que no está en u n labo- ratorio de marcha, sino en tina consulta, inten-

tando asegurarse de que el paciente ha sido re- mitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. La marcha es un pro- blema muy secundario en este punto de la ex- ploración, y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica, como enfermedades neurológi- cas, amputaciones, diabetes, etc. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados, con mayor frecuencia, en en- fermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopé- dico.

En una cojera antilgica existe un acorta- miento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado, generalmente, con el pie girado hacia fuera. Por supuesto, no siempre sucede así. Con una tendinitis de Aquiles, por ejemplo, los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesiona- da. De forma similar, con una lesióii de la rodi- lla que provoque una postura en flexión, es ne- cesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase os- cilante) de ese lado, puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Una cojera vertical se ve ine.~orobservando cómo sube y baja la cabe- za más de lo habitual. Con frecuencia, esto su- giere una pierna más larga, que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. La cojera de Trendelen- burg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. Sin ein- bargo, es diferente de la cojera lateral provoca- da por diferencias en la longitud de las piernas, pues la cojera se produce cuando el paciente es- tá sobre la pierna en la mitad del paso, y no al golpear el suelo con el talón. Generalmente, una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. La ataxia adop- ta muchas í'ormas; las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. La ataxia lateral se pue- de deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros

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Capitulo 3. Observación 27

trastornos neurológicos); la ataxia de base am- plia se debe con frecuencia a trastornos vestibu- lares. Una marcha de paso alto se debe a menu- do a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción, la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabéti- ca. Sin embargo, en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral, de 15 años de duración. que desapareció casi itiine- diatamente con algunos ejercicios sencillos. iFi- gúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse, y se debe a la paresia o pa- rálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal, o por un ictus.

Estática -

Postura

A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura, es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. la lordosis y la cifosis. Por supuesto, la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. en pie, encorvada e inclinada. Si la to- mamos según su significado h;ibitual, bipedes- tación estática tranquila, habrá que realizar al- gunas consideraciones. Si vamos a valorar una postura, deberemos tener una referencia adecua- da con la que podamos compasar a nuestro pa- ciente. Por supuesto, se han presentado posturas óptimas o ideales; quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á rea ' 2 . La exten- sión axial, en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mí- nimo las fuerzas de cizallamicnto, la actividad muscular y la tensión ligamentosa, es la defini- ción más habitual de una buena postura, pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una pos- tura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los suje- tos3~'. Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. ¿,Cuántas personas ve que man-

tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~- rima, pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. Incluso si usted se suscribe a ese ideal, existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura, que aparentemente parece taii sencillo, no lo es en absoluto.

Para mayor complicación. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. y es muy probable que se esté pro- duciendo una alteración de la postura para in- tentar aliviar el dolor. No es razonable suponer que una postura es habitual, hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado ha- bitual. Sería mejor anotar la postura del pa- ciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. Ade- más, hay que ser más activos en la valoración de la postura; pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas, desde la extensión axial hasta la flexión axial. Si son ca- paces de hacerlo, puede usted suponer que lo están haciendo, habitualmente. o al menos de vez eii cuando, y que no tienen un déficit pos- tual fijo. Más tarde, una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura, sabiendo que en ese momento tiene una impor- tancia mayor. Estos resultados se pueden com- parar con los resultados iniciales. Si se ha pro- ducido un cambio muy llamativo, sería razonable suponer que la postura inicial era con toda pro- babilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural, jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el défi- cit? Aunque exista una disfunción postural, pue- de ser completamente irrelevante para ese pa- ciente.

La desviación lateral es una forma de déficit postural, pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas

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28 Parte l. Princi~ios aenerales del diaanostico

razones para ello, entre ellas las anomalías congénitas, las causas mecánicas lejanas, la al- teración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos, por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. Si se enfrenta a una desviación lateral, ¿interviene un elemento de rotación (es decir, una rotoscoliosis), o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación eviden- te? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. Igualmente, la causa puede ser uiia disfunción articular in- terapofisaria, o una lesión discal; el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. La desviación franca tiene mayores probabili- dades de deberse a una disfunción mecáiiica. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal, es probable que su causa sea re- mota. Si existe un espasmo, la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. El espasmo y el dolor referido, especialmente si éste es de na- turaleza radicular, probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito du- ral, la raíz del nervio espiiial o ainbos. La sen- sación final de resistencia en resorte puede in- dicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral, y se puede corregir con bastante facilidad. Una inclinación lateral se reconoce por la inclina- ción de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas, no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. La cao- sa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna.

Tortícolis significa ~c i ie l lo torcido». Pue- de scr dolorosa o no, fija o corregible. La tor- tícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta es fija y dolorosa, y exige trataniiento. Las tortícolis no dolorosas y co- rregibles se deben a meiiudo a trastornos vi- siiales (esencialriiente a diplopía) y a proble- mas de audición", pero pueden deberse a histeria.

La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas, entre ellas, un parto distócico, par-

tos de nalgas, nacimientos por cesárea, tumores del estemocleidomastoideo, o a acortamiento postura1 simple o muscular. La inmensa mayo- ría de los casos responde a estiramiento y trata- miento postiiral sencillos, siendo necesaria la ci- mgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. En su mayor parte, los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. Con las tortí- colis adquiridas, hay que tener más cuidado, ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. En algunos casos existe una causa ortopédica, pero en una propor- ción importante la causa puede ser una infec- ción con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo, una en- fermedad neurológica o uiia neoplasia. Si al ]>al- par el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño, se encuentra una de las dos cosas, el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico; igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoen- te y suele afectar a niños con edades compren- didas entre 9 y 14 años1'. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. Se produce a menudo una disfiinción biomecá- nica en la parte superior del cuello. Sin trata- miento, el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. Con trata- miento, ila duración es de una semana y me- dia! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor, tracción cervical manual, un collarín blando y reposo abundante), alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora, las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos, aunque, ocasioiialiiiente, una pre- sunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal- problemas iiiecánicos, pero no lo bastante para provocar signos neurales, provocará una sensación final en resorte y pue- de ser muy difícil de tratar.

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Caoítulo 3. Observación 29

Atrofia e hipertrofia musculares

La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes, su- giere, por lo general, afectación de motoneuro- na inferior o parálisis de un nervio periférico. A menudo, la atrofia se acompaña de fascicula- ción. Las parálisis de motoeurona inferior tien- den a producir fasciculaciones groseras; los pro- blemas de motoneurona superior producen atrofia leve13, y suelen tardar mucho más en producir atrofia, mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. También se puede producir atrofia por inhibi- ción secundaria a lesiones articulares dolorosas. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por le- siones del menisco.

Hay que considerar la distribución de la atrofia. ¿Se limita a la distribución de un ner- vio periférico o a un segmento espinal, o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes, ya que podrían indicar una enfermedad de moto- neurona superior o inferior. La atrofia tiene es- pecial iinportancia si se produce en los miiscu- los intrínsecos de una o ambas manos. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior, ya que las lesiones dis- cales cervicales bajas rara vez producen paráli- sis de estos músculos". La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos de la mano se pue- de producir como parte de un síndrome del es- trecho torácico, o un síndrome de Pancoast, qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama, o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrella- do y el plexo braquial inferior. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. más habi- tualmente, de los trapecios, sugiere una paráli- sis del par craneal XI, lo que a su vez se puede deber a un neuroma, a metástasis occipitales o a una fractura. Por supuesto, en este caso resul- ta obligada una exploración de los pares cra- neales. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales, es posible una lesión o isque- mia del tronco encefálico. Si la atrofia es aisla-

da, habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. Si la atrofia se produce después de un traumatismo, habrá que descartar una fractura occipital, en cuyo caso, se podría ha- ber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. Cuando no existe trauma- tismo, otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio.

La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que in- tentan dar apoyo a una región inestable. Esto es especialmente frecuente en los tibiales poste- rior y anterior, cuando intentan respaldar un pie inestable. Por supuesto, la hipertrofia pue- de ser más aparente que real, como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4.

Cicatrices quirúrgicas y pliegues

Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades mé- dicas anteriores y a su tratamiento, refrescando así su memoria. La mayor parte de las cicalri- ces no tiene nada que ver con las molestias del paciente, si bien algunas, aunque alejadas de la región sintomática, s í tendrán relación. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. Evidentemente, si usted está tratando un pro- blema de la región lumbar y el paciente presen- ta cicatrices quirúrgicas, éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente, pero desde una perspectiva más de tratamiento que diag- nóstica.

Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad, especial- mente cuando aparecen con el movimiento. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Suelen ser unilaterales, pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles, y gene- ralmente, representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. Este pliegue es casi patognomónico de espon- dilolistesis. Sin embargo, sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesaria- mente que esté presente esa inestabilidad, e in-

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30 Parte l. Principios generales del diagnostico

cluso si así fuera, no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica.

Alteraciones óseas locales

Una cifosis local es un acuñamiento. Por lo ge- neral se produce con una fractura por compre- sión del cuerpo de la vértebra. A menudo, el paciente no puede recordar la lesión, ya que puede haberse producido en la infancia y limi- tarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la cifosis es dolorosa a la palpación, a la percu- sión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia, tenga cuidado. En ausencia de un antecedente traumático claro, puede tratarse de una fractura patológica provocada por os- teoporosis, cáncer óseo o alguna otra enfer- medad ósea. La aparición de iin reborde (des- lizamiento) es algo diferente. En este caso, el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguien- do la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale, coino en el caso de acuñamiento, pero 211 continuar descendiendo por la columna, se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondi- lolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante, sobre las vértebras inferiores. Cuando existe una lesión eii la por- ción articular. es posible que no encontremos ese reborde, porque el arco neural queda re- trasado y mantiene el nivel con las apófisis es- pinosas iiiferiores. Lo contrario seria una re- troespondilolistesis. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna.

Hematomas e inflamación

Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina, pero cuando apa- recen so11 iinpostantes. La aparici6n de un he- matoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. El hemato- ma, en antifaz de inapache, es un hematoma bi- lateral alrededor de los ojos que da un aspecto

similar al de un mapache; acompaña a la fractu- ras de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ . La aparición de he- matomas sobre los músculos erectores de la co- lumna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos, generalmente, por un impac- to directo. Las lesiones del hombro que provo- can hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desga- rro en el vientre de un músculo importante, coino el pectoral mayor, el biceps o el braquial. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la le- sión. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable, per- mitiendo la compresión de los tejidos mediales. Por lo general, cuaiito más extenso sea el hema- toma. más grave será la lesión.

Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver, especialmente alrede- dor de la columna y el hoiiibro. Después de un traumatismo. se puede ver en el cuello una in- flamación en la fosa clavicular, o se puede en- contrar por palpación. En ini experiencia, estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. Debido a su profundidad, el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatis- mo, pero cuando esto sucede, la recuperación es difícil. Los edeinas luinhar y dorsal son muy ra- ros y difíciles de valorar. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. debe tener una etiolo- gía no habitual», tenga cuidado. La presencia de inflam;ición en las nalgas es un mal signo, espe- cialmente en ausencia de traumatismos graves. Puede indicar infección, neoplasia, fi-actura, etc. En presencia de inflamación, pregiinte al pacien- te cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. Si ha sido inmediata, probablemen- te, esté usted ante una hemastrosis: si se ha retra- sado, ante un derratiie. Cuando toda tina región estrí edematosa, la causa se reduce al retorno ve- noso. Si esto se produce después de un traumatis- mo. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. En ausencia de traurna- tismo, otras causas más graves podrían ser insu- ficiencia cardíaca congestiva y trombosis veno- sa profunda.

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Capítulo 3. Observación 31

Anomalías congénitas

Es importante reconocer la presencia de anoma- lías congénitas, porque ademis de su efecto di- recto sobre el diagnóstico y e l tratamiento, pue- den indicar también otros déficit más graves. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte-

Nombre de 1; Características clíi

Generalizada Osteogénesis imperfecta

Acalasia diafisaria iexostosis múltiple)

Acondroplasia

Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler)

Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita

íaminoplasia congénita) Distrofia muscular

pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva

Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular

renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de

von Recklinghausen) Hemofilia

Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down

Sistema nervioso central, tronco y Síndrome de Klippel-Feil

Deformidad de Sprengel

Costilla cervical

Hemivértebra

brales conocidas. A meiiudo, la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anoma- lías, generalmente, del mismo bloque embriona- no. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia, por e,jemplo no tiene por qué afectar al cuello del paciente, el problema piiede asociar- se a anomalías de las arterias vertebrales. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones verte- brales conocidas, Beals y col^.'^ comprobaron que

iicas

Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad, laxitud articular

Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento

Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas, enanismo y cabeza grande

Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras,

deficiencia mental, hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones

deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad

Osificación ectópica en el tronco y las extremidades, primer dedo del pie corto

Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad

Manchas café con leche, fibromas cutáneos y p3r.ilisis de pares craneales o nervios periféricos

Tiempos de coagulación alargados, lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos

Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico, microdoncia o anodoncia

columna Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o

deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente), escápula fija elevada, ausencia aparente

de cuello Generalinente sintomática, pero puede dar lugar a un síndrome del

estrecho toricico neurológico o vascular Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis

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32 Parte l. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial

(Conrinuacirín)

Nombre del defecto Características clínicas

Espina bífida (disrafia espinal)

Malformación de Arnold-Chiari

Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos

Aneurisma aórtico disecante

Extremidades Amputación congénita Focomelia

Anillos constrictivos

Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales

del brazo Deiormidad de Madelung

(discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera

Coxa vara

Fémur corto congénito

Pie zambo Dedo ensortijada

Espina bifida oculta, meningocele o mielocele; puede ser asintomática, o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica; puede asociarse a hidroceialia

Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta

De tamaño variado, pueden producirse en cualquier parte del cráneo; s i son grandes pueden provocar síntomas de presión; pueden aumentar de tamaño o romperse, provocando sintomas en la infancia o la edad adulta, generalmente, entre los 10 y los 31 años, aunque se pueden retrasar hasta los 50; puede existir tinnitus pulsátil

Dolor interescapular, torácico o lumbar

Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad, con presencia de la

parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los

cordones de una bolsa; puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios, deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor

Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio, que está arqueado

Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral

en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo

del cuello Pies pequeños y evertidos; unión de los dos últimos dedos con

posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies

la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386, vertebrales y 322, otras anomalías), presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. Los sistemas afectados fueron:

Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico

Gastrointestinal Cardiaco Polmonar

En el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55.5 % y e l 21 %, respectivamente. de un 15 70 en la colum- na cervical y un 8 % en el sacro, con un prome- d io de 1.77 anomalías por paciente.

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Capítulo 3. Observación 33

Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia

Di, 'S

Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades

superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades

inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de

la extremidad inferior Convulsiones

Fuente: R K Beals y cols. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. Spine 18: 1329, 1993.

Aspecto general

Pupilas. A17i.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas, ya sea en cuaiito a tamaño o forma. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supc- rior :11 15 %, y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz, la convergencia y la sor- presa".

La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoino- tor; los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r.oordinado entre los siste- nias sitnpático y parasimpático. siendo donii- nante el parasiiiiprítico. de forma que con luz y niveles ambientales, las pupilas tienden a coii- traerse.

Cuando existe una parálisis simpática, el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. La reacción a la luz puede ser nula, lenta u oscilan- te. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastor- no con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman, en el 16bu- lo frontal, y el núcleo de Edinger-Westphal, aun- que el mecanismo exacto no se conoce muy bien.

La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasim- pático al disminuir las condiciones de ilumina- ción o por aumento del tono simphtico en situa- ciones de amenaza. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición; generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O S inervados por el nervio oculo- motor. En estos casos, la pupila no consigue res- ponder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual, o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. La midriasis con ptosis es casi pa- tognomónica de lesiones del nervio oculomotor.

La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental. No responde normalmente a la valo- ración del reflejo luininoso, pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. una vez que ha cambiado, mantiene su diámetro. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa, aunque todavía de forma anormalmente lenta, y a la valoración del enfoque de cerca. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda si- métrica o asimétrica y parece scr una polineuro- patía benigna leve. Carece de iinportancia para el fisioterapclita.

La pupila de Argyle-Robertson es una pupi- la irregular que no se contrae con la luz, pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. Las diferencias cn la visión cercs- na y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis.

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34 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Ptosis. La ptosis es la caída patológica del Tálamo. párpado superior. de forma que cubre parte de la Formación reticular. pupila. Los inúsculos responsables de abrir el Nervio siinpático descendente. ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los Agujero de conjunción cervicodorsal. párpados y el músculo de Muller. El elevador de Ganglio cervical inferior. los párpados está inervado por el par craneal 111 Ganglio cervical medio. (ociilomotor), porque este nervio provoca la ele- Ganglio cervical superior. vación del globo Ócular, y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpa- do superior. Los pequeños músculos de Muller, de inervación simpática, están fijados a los tar- sos inferior y superior (láminas fibrocartilagino- sas en los párpados). Cuando el músculo se con- trae, tira de la placa y provoca la elevación del párpado.

La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. Si la paresia o paráli- sis depende del nervio oculomotor, generalmen- te no es posible comegir la ptosis mediante es- fuerzo, ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr), el pa- ciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuin- do se le ordena que lo haga, y la ptosis no es apreciable en reposo. Dado que la parálisis sim- pática provoca miosis y la del oculomotor mi- driasis, la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis".

Desde una perspectiva ortopédica, la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Cuan- do se afectan el tslamo, la formación reticular o el nervio simpático descendente, se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis, enrojecimiento facial, anhidrosis y enoftalmos. así como de otros signos locales. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico, los ganglios cervicales inferior o superior, o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. En las lesio- nes del par 111, la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo.

Signos de Horner". Éstos se deben a paráli- sis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras:

-

Las lesiones más graves son las preganglio- nares (rostrales al ganglio cervical inferior). pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determi- liar por la clínica si una lesión es pre o posgan- glionar, por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave, hasta que se demuestre lo contrario. El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y obser- vando si la pupila se dilata.

Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son:

Ptosis (leve, por parálisis del músculo de Muller). Anhidrosis ausencia de sudacióii). Miosis. Rubor facial. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar).

Entre sus causas, se incluyen:

Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. Tumores de la fosa posterior. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. Disección de la arteria carótida. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). Siringomielia y siringobulbia. Traumatisiiio del agujero de conjunción cer- vicodorsal. Síndrome medulas lateral con afectación ver- tebrobasilar (de Wallenberg). Idiopática. Hereditaria (el iris suele tener un color azul, diferente al del otro lado).

Page 58: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capitulo 3. Observación 35

Nistag~no"~'~. El nistagmo es un movimien- to rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales, sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo, provo- cado por la mirada y suprimido por la mirada). En el nistagmo sacádico, la forma más frecuen- te, existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1í- nea media. El nistagmo no sacádico es pendular, no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. El nistagmo no sacádico puede ser congénito, formar parte del albinismo y con fre- cuencia se asocia a problemas visuales, de ma- nera que los ojos se mueven para buscar el pun- to más sensible de la fóvea. El nistagmo sacádi- co es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular, incluidos el laberinto, los iiúcleos, las proyecciones neurales y los meca-

norreceptores en la columna cervical. Una sub- división del nistagmo saczídico es el central y periférico. El nistagino central es de origen neu- rológico central y es el iiiás grave de los dos. siendo sus causas la isquemia del tronco ence- fálico, enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápi- do, por lo que puede ser lateral (el ni6s íre- cuente), vertical (golpea arriba y abajo), con- vergente, retráctil, una combinación de ellos, o en sierra, cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. El nistagmo central tienc ca- racterísticas que lo diferencian del nistagmo pc- riférico, cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cll- nica.

Nistagmo central

Signos troiicoencefálicos de vecindad, posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB)

Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con

el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de

torsión, aunque puede ser exclusivamente de torsión

Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección

Provo<:ado por la mirada

Las causas de nisiagmo son numerosas, en su mayor parte relativamente benignas, aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los co- nocimientos, la experiencia, las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría:

Nistagmo periférico

I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus, clependiendo de la causa

Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el

movimiento cefálico Habitualmente horizontal. siempre con u n

elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal

Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección

Suprimido por la mirada después de u n período corto (4 semana)

poi- tanto. al encontrarse con un caso de nistag- m« no diagnosticado previamente, lo más pru- dente es remitir al paciente a sil médico para u11

estudio completo. En la siguiente tabla se encuentran los diver-

sos tipos de nistagmo y sus causas.

Page 59: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

36 Parte l. Princioios generales del diaanóstico diferencial

Tipo de nista; Características

1. Espontáneo No dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza, aunque puede empeorar, mejorar o alterarse con la dirección de la mirada

Congénito Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular

Pendular No sacádico De alta frecuencia

Periódico alternante Cambia periódicamente de dirección (NPA) con el cambio de posición de la

cabeza o de los ojos

Periférico De torsión-horizontal combinado, pero principalmente horizontal

Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander

Central Vertical, horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección, cambia de dirección

2. Provocado por la Incapaz de mantener Lina desviación mirada ocular estable alejada de la posición

central, sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada

Simétrico Amplitud igual izquierda-derecha

Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll

Congénito

Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica

Disfunción cervical

Núcleo del par Vll l Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares

Fármacos (fenobarbital, fenitoína, diazepam), alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada

(Continúa)

Page 60: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caoituio 3. Observación 37

(Conrinuocidn)

Tipo de nistal

De rebote

Disociado

3. Postura1 Paroxístico

periférico

Paroxístico central

Estático

Características

Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado

Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia, pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración De torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección, causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S

Provocado por muchas direcciones del movimiento, y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos

Causas

Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial, enfermedades desmielinizantes (bilaterales), IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada)

Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB)

Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas

Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación)

Page 61: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

38 Parte l. Pr inc i~ ios aenerales del diaanóstico

Asimetría facial y ocular"^ Iy. Mire la posi- ción de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige, persis- te y afecta al ojo no dominante. El estr a b' ismo paralítico se produce cuando uno o más múscu- los extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. La valo- wcióii del seguimiento de un objeto en iiiovi- iiiieiito que se comenta en la sección de los pa- res craneales determinará el ~i~úsculo afectado. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesaria- niente debe ser remitido a su médico.

La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo fa- cial, o a una parálisis del nervio facial. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares, la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell; si no se afcctan, la lesión es proxitnal al núcleo, ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO.

Cambios de color. El color grisáceo a menu- do iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. El color aina- rillo puede deberse a ictericia, especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. Al- gunas causas de ictericia son estenosis del colé- doco. cálculos biliares, cálculos pancreáticos, pancreatitis, hepatitis, cáncer de Iiígado, de pán- creas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica, trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. El mbor facial puede for- mar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida.

Cambios del habla, el lenguaje y la voz

Escuche para detectar

Disfasia. Disarti-ia. Disfoiiía.

En la disfasia, no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra, sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. Ademiís de los ic- tus de la arteria cerebral media, el trastorno más grave causante de disfasia con el que probable- inente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal de la arteria basilar, de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. ya que los sig- nos y síntomas son transitorios y pueden mani- fesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Eii consecuencia, es posible que sólo se haga apa- rente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento, y en tal caso. sólo si el paciente habla en ese momento. Esté atento a sustituciones u oniisio- nes de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). A veces el paciente Iiabln so- bre iin tema dando un rodeo, para evitar la pa- labra que no puede recordar. La afasia, la pér- dida completa de la palabra hablada, se dcbc a un infarto en el área de Broca, que es irrigada por la arteria cerebral inedia, una rama de la carótida interna.

En la disartria, se elige la palabra correcta, pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la disfiincióii cerebelosa, que puede ser el resulta- do de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es lento y titubeante, y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje, la lengua y la faringe, en trastornos medulares. que una vez más se pueden deber a problemas verte- brobasilares.

La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11 y utilizan correc- tamente, pero la voz suele ser baja y áspera, como si hubiera una laringitis, pero sin dolor. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos, que podría deberse a isque- niia del núcleo vaga], imgado para las arterias vertebrales.

Page 62: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capi tu lo 3. Obse rvac ión 39

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Page 63: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)
Page 64: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

La exploración musculoesquelética

La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor par- te, la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido, en la mayor medida posible, y hacer que realice su acción de forma aislada. Por ejemplo, pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca, se valoraría un desgarro en un vientre mus- cular o una tendinitis. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. Sin embargo, es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produci- ría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. Por tan- to, el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. tanto positivos como negativos, lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del pro- blema del paciente.

Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes:

Tejidos inertes (cápsula, ligamentos, bueso, bolsa, fascia, dura- madre, tejido nervioso). Tejidos contráctiles (músculo, tendón, uniones tenopenósticas, hueso próximo a los músculos, bolsa comprimida). Tejidos neurológicos (funciones aferente, eferente e inhibitoria). Tejidos vasculares (arterias y venas).

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42 Parte l. Principios generales del diagnostico

Estos tejidos se valoran mediante:

1. Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes).

2. Valoración (tejidos inertes). 3. Movimientos contra resistencia (tejidos

contráctiles). 4. Valoración de miotomas, dermatomas y re-

flejos (función neurológica). 5 . Contracciones repetidas o mantenidas (vas-

cularización).

Los apartados 1 a 3 se comentan en este ca- pítulo. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular, y se co- mentará en el Capítulo 10.

Movimientos activos , a * . .. I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y tam- bién el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. Esto lo hace deinos- trando lo siguiente:

Arco de movilidad. Patrón de la limitación. Calidad del movimiento. Aparición y tipo de los síntomas. Disposición del paciente para, moverse

Habitualmente, los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): fle- xión, extensión, rotación, abducción, aducción y flexión lateral. Hay una razón sólida para no ex- plorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico di- ferencial. Si los movimientos cardinales son po- sitivos, en el sentido de que reproducen sínto- mas o muestran reducción de movilidad, la valoración combinada suelen añadir poca o nin- guna información, siendo supemua y una posi- ble fuente de confusión. Por ejemplo, si la ex- tensión cervical, la flexión lateral derecha y la

rotación derecha reproducen el dolor, puedo es- tar bien seguro de que la valoración del cua- drante posterior derecho que combine estos mo- vimientos reproducirá también los síntoinas del paciente.

Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil, por no decir indispensable. Los cuadrantes ver- tebrales son:

Anterior derecho: flexión, flexión lateral de- recha, rotación derecha. Anterior izquierdo: flexión, flexión lateral iz- quierda, rotación izquierda. Posterior derecho: extensión, flexión lateral derecha, rotación derecha. Posterior izquierdo: extensión, flexión lateral izquierda, rotación izquierda.

La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lanci- nante. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico, pero no pode- ¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agre- sión. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado, el dolor se debe reproducir con la extensión, la extensión unila- teral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. Cuando una pequeña protru- sión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado, la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los sínto- mas. Una hernia grande probablemente provoca- ría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del pos- tenor ipsolateral.

La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal, ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. Habitualmente, esto no se logra con los movimientos cardinales. Como demosrra- ción, intente hacer el siguiente ejercicio. Extien- da la cabeza todo lo que pueda; ahora flexiónela hacia un lado. De esta forma, acaba de extender- la hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico; es decir, aiiibos lados del segmento realizaron el

Page 66: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 4. La exploración musculoesquelética 43

mismo movimiento. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la ex- tensión para que el otro lado alcance su ampli- tud de movimiento completa. Lo mismo suce- de en la periferia, por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. A menos que se incluya la ro- tación conjunta (véase Cap. 9) en el movimien- to, la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. En resu- men, la valoración de cuadrantes es más fun- cional que la de movimientos cardinales y me- jor para determinar le capacidad funcional del paciente.

El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo, y deben compa- rarse ambos arc«s. ¿Existe una limitación grave, moderada, leve, o no hay limitación? Esto últi- ino se debe valorar de manera muy crítica, ya que lo que con frecuencia se toma por arco com- pleto está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. Además recuerde que, especial- mente en la colunina. cst6 valorando varias arti- colaciones, y si una presenta hipomovilidad, es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y es- tén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confii- sión. El movimiento puede detenerse automáti- camente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. Si el arco está limitado, jcuál es el patrón de la limi- tación, capsular o no capsular?

Recienteiuente se han cuestionado los patro- nes capsulares de Cyriax, por 10 menos en la ro- dilla2. A menudo, estos patrones estaban basa- dos en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y, a veces, de artritis sistémi- ca aguda o postraumática? Esto hace que resul- te difícil interpretar el patrón de la limitación. Además, él no utilizaba siempre todos los movi- mientos disponibles en una determinada articu- lación. El hombro es un ejemplo importante

porque en él se desestimó la flexión y la exten- sión. A veces, resulta difícil también saber có- mo midió la limitación y desde qué punto neu- tral. En la cadera se demuestra esto claramente. El patrón de Cyriax es la limitación franca de la flexióti, la abducción y la rotación interna. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación exter- na y la aducción. Sin embargo, si se fija el is- quion en lugar del ílion, limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur, se encuentra un pa- trón diferente. Ahora, la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. En el primer caso, el patrón suele ser de nuevo diferen- te, con la extensión y la rotación interna limita- das pero no dolorosas y la flexión, especialmen- te cuando se combina con aducción y rotación interna, dolorosa. Quizás, una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una ar- tritis sea buscar dos movimieiitos que no se aco- plen para producir iiioviiiiientos combinados. y cornprobai- si están limitados o son dolorosos. Por ejemplo, en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial, ya que estos movimientos se acoplan fisiológica- mente. Por otro lado, la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. Las seiisaciones finales deben ser cap- sular dura, espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos.

Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. Posible- mente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular, pero parece pro- bable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. Cuando sólo está limitado un moviiniento, se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. como sería el caso en u n patrón capsular. Si sólo se produce el acopla- miento funcional de dos movimientos, es decir, el moviiniento fisiológico funcional normal uti- liza estos movimientos, probableinentc la limi- tación sea no capsular. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloro- so, probablemente el patrón de limitación sea no capsular. Debe haber una sensación final

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44 Parte l. Principios generales del diagnóstico

capsular o espasinódica-(dependiendo del esta- dio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. Por todo esto, queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valora- ción de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones fi- nales. Lil calidad del movimiento es tina observa-

ción iniportante a realizar. ¿,Es un movimiento suave y habitual, o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por blo- queos mecánicos, y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. La 1-e- cuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar, donde des- puEs de la flexión del troiico, los pacientes tie- nen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indi- cadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. Este hallazgo exige una exploración neu- ralópica del paciente bastante detallada, que in- cluya valoración de pares craneales y cerebelo- sa. Cuando se observan los movimientos de la columna, puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad, ¿pero es así con la co- lumna? AdeinBs de los moviinientos del tronco, observe la movilidad segmentaria.

En algunos casos, el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. Posiblemente el ya- ciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor, o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. En el caso más habitual, en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas, jcuáles son éstos? ¿,cuándo empiezan dentro del arco de mo- vilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite

avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo, traccio- liando o irritando de cualquier otra forma un te- jido neurológico. Por lo general, si se deja que continúe. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente, por lo que deberán tomarse medidas para limitar es- tos episodios. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido, más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. de nuevo, cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor. mejor.

¿.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco, es probable que una pequeña protru- sión de disco esté compi-imiendo u n nervio espi- nal en esa parte del arco. Con frecuencia se en- cuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión, especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante.

Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S

Se incluye11 aquí:

Moviinientos fisiológicos. Valoración de tensión ligamentosa. Valoración de tensión inespecífica. como compresión y tracción axialcs. Valoración dural. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores.

Los tejidos inertes so11 aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para trans- portar sangre o impulsos neurológicos, como las superficies articulares, el hueso, la cápsula articular, el ligamento, la bolsa y la duramadre. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo, incluyendo movi- mientos fisiológicos, valoración de tensión liga- mentosa, valoración de inovilidad dural (eleva- ción de la pierna en extensión, flexión de la

Page 68: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 4. La ex~loración musculoesaueletica 45

rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl ner- vio femoral, retracción escapular), compresión y tracción espinales, y presiones vertebrales posteroaiiteriores. Por supuesto, los moviinien- tos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa, los va- sos sanguíneos, los nervios, la médula espina1 e, incluso y en menor medida, el bulbo raquídeo. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. La valora- ción de arterias vertebrales se basa en la adop- ción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superio- res, que, entre otras cosas, valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que com- ponen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. En su mayor parte, cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable, pero no se puede descartar del todo, por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para inter- pretar los resultados de la valoración de movi- mientos pasivos.

Sensación final. Dolor y otros síntomas. Arco de movilidad. Patrón dc liinitación. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos.

A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración, se puede cons- truir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes.

Sensación final

Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad dis- ponible. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal, ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valo- rar el movimiento, especialmente la movilidad segmentaria de la columna, de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos

problemas asociados a la medida de la inovili- dad real y su comparacióii con datos estandari- zado~. De éstos, precisamente, deriva el princi- pal problema. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿,Eran hombres o iiiujeres. jóvenes. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs, inesomorfos o ectoniorfos, o presentaban una mezcla de edades, sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo sufi- cientemeiite grande)? La cifra normal ¿,se obtu- vo como promedio, o como intervalo de los va- lores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar, ¿pertenece a la inisma población de la que xc i,\tr.iit, I:i iiiiic\tra? Se h;i ? i i : i > i i t i . ~ i l < i .na difercn.i:i ~ii~:i.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a - ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad, la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa, pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales), el error goniométrico puede impedir medir la diferen- cia. En terapia manual ortopédica, la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña, in- cluso inferior a 5". En la valoración biomecini- ca de la columna, estamos ante arcos de movili- dad segmentarios que suelen ser inferiores a 5" . Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3". Al- gunos fisioterapeutas (o puede que todos) pue- den ser capaces de hacerlo, pero yo no, por lo que tengo que valorar el movimiento de una ma- nera diferente. Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final, en articulaciones tanto nor- males como disfuncionales. ¿Nota la articula- ción rígida, atascada, reactiva, le ofrece una sensación viscosa, o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final, y la mayoría de los fisiotera- peutas aprende la diferencia con la práctica.

En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales, modificada de Cyriax. jun- to a las principales característices que las identi- fican, y un e.jeinplo normal dc cada una.

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46 Parte l. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial

isación fin

Capsular

ósea Elástica

En resorte

racterístic;

Cenagosa Interposición de

tejidos blandos

Mecanica patológica

Espasmo

Vacío

Distensible en grado variable

Brusca e inquebrantable Retroceso

Rebote

Viscosa, de barro Sin resistencia

Atascada

Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento

Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba

Ejemplo normal

Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla

extendida N o hay ejemplo normal en movimientos

fisiológicos, pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce

No hay ejemplo normal Flexión de la rodilla; la flexión del codo es

capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo

No hay ejemplo normal

N o hay ejemplo normal

N o hay ejemplo normal

En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiorma- les y anorniales.

Sensación fin Posibles implicaciones

Capsular normal Arco de movilidad normal Capsular dura (rígida) Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis, adherencias o cicatrices;

exige algún tipo de estiramiento, habitualmente movilizaciones articulares Capsular blanda (laxa) Hipermovilidad o inestabilidad no irritable; exige reducción de la tensión

mecánica con reposo, técnicas de movilización, ortosis o iii ia combinación

ósea en la extensión del codo

Cenagosa (corno barro y limitada)

Espasnio precoz (reactiva al principio del arco)

Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado)

Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada)

cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o

vuxtauosición Dor osteofitosis, anaulación de fra~nientos de fractura en cualqbier otro Jrco; no se puedenconseguir otr& movimieiitos

Hemartrosis; es necesaria aspiración

Trate el origen del espasmo, no el espasmo en si; a menudo causado por artritis, desgarro muscular grado 2, fractura cerca de una inserción muscular, manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea

Causado por hipermovilidad irritable; evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. ortosis o ambas

Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla; otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad; sin tratamiento

Page 70: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capitulo 4. La exploración rnusculoesquelética 47

Sensación final Posibles implicaciones

Elástica (retroceso) Tono muscular, habit~ialmente se puede estirar el músculo, pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula, por lo que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía, que puede deberse a facilitación segnientaria

En resorte (rebote) N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños

Mecánica patológica Siempre anormal; puede ser muy dura, como ósca, o nias coino un resorte, (frenada) como en las lesiones intraarticulares. Indica una disfunción biomecánica y

exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas Vacía No se alcanza ninguna sensación final. El fisioterapeuta detiene la prueba por

el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo

Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sen- saciones finales, o por lo nienos l o intentaba. También recuerdo haber pensado que el profesoi- estaba algo chiflado, porque todo l o que ya sentía me parecía igual. Finalmente, empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se en- cuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasi- va es e l músciilo, y s i éste no se estira l o suficien- te. no se puede apreciar la sensación final subyacente. Pai-a obtener la sensación final de la última resistencia, y no de la inicial, en aiticula- ciones con iníiii ina pérdida de movimiento, la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para es- tirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. Eii caso de pé~.dida de arco dc movi1id;id más importante. esto no suele ser un problciii:~ porque el al-co no llega al punto en que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. En consecuencia, el espasmo, la artrosis grave, la subluxación, l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se

Relación dolo Agudeza del trasto rno

pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia i i i a~n i tud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos.

Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar i rás presi6ii eii pre- sencia de dolor. Generalmente, se cnscna que esto n o se debe hacer, porque podría dafiar aún m i s al paciente. Sin embargo, casi todas las seii- saciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. En conse- cuencia, si no se busca la seiisacióii final en el arco doloroso, no tiene sentido 1-calizar movi- inientos pasivos al paciente, porque i io se va a obtener ninguna información impoitante.

Además de evaluar el factor que l imita el mo- vimiento, se puede valorar el estadio del proceso. Comparando la apziiición de resistencia tisulas con la aparición del dolor, se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio.

Posible patología

Dolor sin resistencia Sensación final vacía Habittialniente patología grave Dolor constante Hiperagudo Artritis muy aguda, brote

artrítico sistéiiiico, fractura clara, cáncer, problenias viscerales (Conrin~íu)

Page 71: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

48 Parte l. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial

(Conrinurrcrón)

Relación dolor/resiste Estadio del trastorno Posib l e patolog

Dolor sentido antes de la Agudo (principalmente Típico después de lesiones, traumatisinos resistencia inflamación) agudos, artritis traumática

Dolor con resistencia Subagudo (quimiomecánico) Artritis traumática subaguda Dolor sentido después Crónico o no agiido Se observa el acoplaniiento liabitiial,

de la resistencia, (mecaiioquíniico) generalmente disfuncióri mecánica resistencia sin dolor, No es frecuente que se presente un paciente rigidez (mecBnica1 en que este síntoma sea el principal; pero

durante el tratamiento, el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor

Arco de movilidad y patrón de la limitación

Además de valorar la sensación final, el fisio- terapeuta que uti l iza una valoración de mo- vimientos pasivos debe buscar también el des- plazainiento angular que sufre la articulación durante la misma. Esto proporcionará una idea del arco de movil idad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación.

E l arco de movil idad pasivo se debe coiiipa- rar también con el arco activo. Norinalmeiite, el arco pasivo es algo mayor que el activo. Si estii- viera muy aumentado, hay que pensar que el pa- ciente está:

Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. Simulando.

Si el movimiento en una aiticulación está l i - mitado, hay que valorar el patrón de la limitación. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos, porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. L a limitación ¿,es cap- sular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares, habrá que actuar con caute- la al llegar a la conclusión de que uno de ellos está presente, y conviene adoptar un enfoque más flexible para la definición de los patrones capsu- lares (véase Sección de movimientos activos).

Sin embargo, para todos aquellos que se en- cuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para la rodilla se ha demostrado experi- mentalmente digno de sospecha), se presenta a continuación la lista de patrones capsulares des- crita por Cyriax.

Región o articulación Patrón capsular de limítación

Cuello Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral; flexión completa o casi completa y extensión limitada

Esternoclavicular Dolor en los extremos del arco del hombro Acromioclavicular Dolor en los extremos del arco del hombro Clenohumeral' Rotación lateral limitada en su mayor parte, abducción casi limitada y

rotación medial menos limitada Codo Mayor limitación d flexión que de extensión, con afectación de pronación

y supinación sólo en las artritis más graves Radiocubital inferior Arcos completos con dolor en los extremos Primera carpometacarpiana Limitación de extensión y abducción, flexión conlpleta

(Continúo)

Page 72: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 4. La exploración rnusculoesquelética 49

Región o articulación Patrón capsular de limitación

Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. Cadera

Rodilla

Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo

Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión, abduccii>n y rotación medial; ligera

limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral

Limitación franca de flexión; ligera linlitación cle extensión, manteniéndose sin afectación la rotación

Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m,is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una

longitud iiormal Talocalcánea Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. Mediotarsiana Limitación (le ílexión dorsal, ílexión plantar, aducción y rotación niedial,

con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Primera metatarsofalángica Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Otras metatarsofalángicas Variable; habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las

articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1

* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in la< rliíeren- cias ai describir cada segniento corporal.

Mediaiite la valoración de la sensación final, su asociación con los síntomas y el arco de mo- vilidad, el fisiotei-apeula puede hacer una deter- minación provisional del arco de movil idad y de la agudeza y gravedad del trastorno, condicio- nando e l resto cle la exploración.

U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que, sin em- bargo, tiene tin arco completo de movimiento sin dolor. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor cons- iante o continuo tendrin signos claros. Se ha cons- tatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma, y los trastornos viscerales en su mayor parte no se verán afectados por la tensión física.

Valoración de tensión ligamentosa

mentaria, para las articulacionci periféricas o vertebrales, respectivaineiite, se comenta en e l Capítulo 9. Los ligamentos impiden aquellos nio- vimientos que no deben producirsc. como la ab- ducción de la rodil la en extensión, o limitan los movimientos que sí deben producirse, como la inversión del pie. L a insuficiencia de un ligamen- to pinvoca la inestabilitlad de la articulación. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las in- serciones secundarias y de la tolerancia a la ten- sión para la que esa articulación haya sido diseña- da. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional; es decir, ¿,interfiere en la fun- ción del paciente, o se ra ta simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de la respuesta: A veces resulia difíci l determinar cuál es e l caso. A continuación, se presentan los criteiios que se pueden considerar

L a rotura parcial o completa de los ligamentos o coino indicaciones provisionales para comenzar

su distensión gradital es una causa de un tipo de un ciclo de terapia de estabilización.

inestabilidad. l a inestabilidad lioamentosa. El segundo tipo de inestabilidad, la articular o seg- Traumatismo brusco. moderado a grave.

Page 73: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

50 Parte l. Principios generales del diagnóstico 8 diferencial

Dolores episódicos. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. Chasquidos relacionados con los síntomas. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. Hipermovilidad. Siibluxaciones recurrentes. Bloqueo. Claudicación.

El inicio de la terapia estabilizadora depen- de en parte del hallazgo de inestabilidad, pero más de la presencia de una o varias de las ante- riores caraclcrísticas. La inestabilidad no siem- pre es clínicamente detectable.

La valoración de tensión ligamcntosa se rea- liza fijando uno de los huesos en los que se in- serta el ligamento y moviendo el otro hueso ale- jándolo, para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. Eviden- temente, para evitar daños mayores, la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. No hay tiempo establecido para mantener la ten- sión. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. 10 ó 30 S, para poder obtener una cre- pitación. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. Y aunque se pudiera, ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso, o fino para un adulto, o un niño; para una mujer, o un hombre; para un ectomoifo, o un endomorfo; para un atleta, o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento, así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sen- sación final normal, momento en el que se habrá detectado el obstáculo, que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos.

Una valoración de tensión ligamentosa posi- tiva es aquélla en la que existe:

Dolor. Moviiiiiento exagerado. Una scnsación final m2ís suave de lo que de- bería ser.

La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma:

Grado acterística

1 . Desgarro Dolor con movimientos no mínimo exagerados y sensación final

capsular normal 2. Desgarro Dolor con movimientos

parcial moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave

3. Desgarro Ausencia de dolor con completo movimientos muy exagerados

y sensación final capsular muy suave

Este sistema de clasificación piiede confun- dir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable, pero aún permite un movimiento exagerado. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deter- ininar de qué grado se trata.

En las articulaciones periféricas, la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evi- dente. No lo es tanto en la columna. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente; el ligamento iliolumbar, con menor frecuencia. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo corres- pondiente. Las valoraciones de tensión para diag- nóstico diferencial en la columna y la pelvis son:

Del ligamento transverso. Del ligamento alar. De compresión. De tracción. Anteroposterior. De torsión (rotación). Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo).

La compresión y la tracción se pueden utili- zar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco, el cuerpo vertebral y la placa ter-

Page 74: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caoitulo 4. La exoloración musculoesauelética 51

iiiinal motora. Por desgracia, los problemas agu- dos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso, las cápsulas arti- culares interapofisanas, los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. El dolor es el po- sitivo para la tracción como valoración de ten- sión; se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpre- sión discal o estenosis.

Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar ten- sín, aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. Por tan- to, resulta difícil decir con cieno grado de segu- ridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. La presión sobre L3, por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4, pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. Al mismo tiempo, L2 se extenderá mientras L4 se flexiona, lo que detemiin '1 I aex- tensión en L2-3 y L3-4. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a ex- plorar con una presión posteroanterior, el proce- dimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento ante- rior más puro y extiende sólo un segmento. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamen- te hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. Si esto reproduce el dolor, se pue- den valorar todos los segmentos de manera indi- vidual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. En todos los casos, el fisioterapeuta busca movimiento exagerado, sensación final espasmódica y dolor. Sin embargo, dada la can- tidad de posibles causas de estos signos y sínto- mas además de la inestabilidad, el diagnóstico será bastante provisional, y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correla- ción con la historia del paciente.

La valoración de tensión de las articulacio- nes sacroilíacas se hace más para detectar infla- mación que inestabilidad. Habitualmente deno- minado de bostezo anterior y de compresión posterior, estos procedimientos intentan repro-

ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Si los re- sultados fueran positivos, sugieren la presencia de inflamación.

Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) '. j. La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. La vaina dural no es sen- sible al estiramiento, pero parece serlo a la com- presióii y desde luego inuy sensible a la inflama- ción; la meningitis es buena pmeha de ello. El manguito dural está inervado por el nervio sinu- vertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. En consecueii- cia, el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano, no segmentario, y no tiene límites defiiiidos coino los de derinato- ina. Por ejemplo, cuando la elevación de las pier- nas en extensión provoca dolor dural, se conside- ra positiva con dolor en las piernas, la espalda, las nalgas o en todas ellas. Por supuesto, iio es posible valorar el manguito dural aislado, ya que el tejido neural contenido en él experimenta tam- bién cierto grado de movimiento. El dolor provo- cado por la durainadre es somático, es decir, un dolorimiento, no el dolor lancinante o la pareste- sia del tejido neurológico. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros teji- dos distintos a la duramadre o añadidos, por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. Las pniebas durales son:

Manguito valora<

dural lo

Flexión del cuello (central) lnespecífico Tos (central) Inespecífico Inspiración (periftrica) Niveles dorsales Retracción escapular (periférica) Primero dorsal Flexión del tronco (central) lnespecífico Extensión del tronco (central) L2-3 Desplome (central y periférica) Inespecífico Elevación de las piernas en L4-S2

extensión y pruebas auxiliares (periférica)

Flexión de la rodilla en proiio L2-3 (nervio femoral) (periférica)

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52 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. En con- secuencia, no se puede asignar a un nivel o nive- les determinados, ya que inueve la duramadre espina1 completa. La tos eleva la presión intrate- cal y una vez iiiás. sólo puede considerarse ines- pecífica. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posi- ción neutra o en exteiisión. Realmente esto no es necesario. porque el punto disfuncional ideiitifi- cará su región de origen por la localización del dolor. La extensión del tronco inueve el man- guito dural del nervio femoral. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera, se puede distinguir del dolor provocado por las ar- ticulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio verifé- rica, dependiendo de la sccueiicia con que se realice, moviliza toda la diiramadre espinal. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periféri- ca. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla.

La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente.

Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -.

Los tejidos contráctiles coinprimeii principal- niente n?úsculos, tendones, uniones tenoperiós- ticas y el hueso subyacente. Sin einbargo. la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndo- las dolorosas. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles, las bolsas y los huesos. Los tejidos contráctiles se \alor;iii rnediante contracciones isométricas. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra, (ausencia de pruebas de que se hubie-

ra producido el tipo de lesión iuuscular suscepti- ble de valoración selectiva de teiisión tisular), no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no con- tráctiles quc darían resultados positivos de do- lor o dehilidad en la valoración isométrica se- rían:

Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). Tenoperiostitis. Bursitis. Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. Artritis agudas, especialmente la reumatoitle y las infecciosas. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendi- iiosa.

Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a re- ducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. Sin em- bargo, un procedimiento miis eficaz es re. '1 1 ' izar la contraccióii isoniétrica en posición de estira- miento del múscolo, siempre que se pueda con- seguii- esta posición. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo, pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. Cualquier inflamación inipor- tante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiii- cidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. Si de esta forma no se tleinues- tran resultados positivos, no será neces, 'lila .. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas con- tráctiles. Sin einbargo, cuando existe dolor o de- bilidad, se repetirá la contracción de mínima ;i

inríxima en posicióii de reposo del músculo. A partir de sendas valoraciones, se puede estimar la ~positividad), del caso. Cuando una contrac-

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Ca~itulo 4. La exoloración rnusculoesauelética 53

ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa, se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. Sin embargo, cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor, la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explica- ciones probables o más probables.

Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras, dolor y tlebilidad. La extensibilida<l. aunqiic iin- portante por otras razones, no iiite~vienc cii esa valoración. Cada procedimiento generará infor- mación sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades:

No dolorosa y fuerte. No dolorosa y débil. Dolorosa y fuerte. Doloi-osa y débil.

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Una valoración que consigue una contrac- cidn máxima, y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte, sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indi- car parálisis neurológica, facilit;ici«n scgiiienta- ria, desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un pro- blerna articular (ii t i qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-, coiiio una tendinitis, un desgarro de grado I o una bussitis. La combina- ción final es la más preocupante, porque puede tratarse de un desgarro grado 2. pero tambiéii de una artritis aguda, un cincer de hueso o ulia fractura. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosa del paciente.

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La valoración neurológica

La valoración neurológica abarca la funcióii de:

El sistema nervioso central (corteza, cerebelo. tronco encefá- lico y inédula espinal). Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y efe- rentes). Los ~iervios periféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).

Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves). los derinatomas y los reflejos.

La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. la fatigabili<l;id, la sensi- bilidad, los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central. Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estu- dios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni;i- tomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía, se llegó a la conclusión <-le que la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa, aunque sí es útil para revelar su presencian l .

Valoración de los miotomas -- - El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. A este respecto, utilizamos la

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56 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

paliihra miotormr de manera incorrecta, porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico, que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento,,. Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. Coi1 las posibles ex- cepcioncs de los iriultifidos, los rotadores y los músculos siihoccipitales. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. El término r~iú.s(~rtlu clave es más exacto, pero rniotoma se ha coii- vertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. Lii evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de

10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia. Se selecciona un niúsculo clave, es decir, el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular, y se le exige una contracción inixima. Para es- tar seguros de que la contracción es máxima, el fisioteriipeuta debe romper la contracción; de no hacerse esto, iio hay garantías de que el pa- ciente haya realizado el esfuerzo máximo y es- teinos valorando la potencia completa del músculo. Si se nota qiie el músculo estii dCbil, se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo, el alter- nativo, inervado principalmente por el mismo segmento. Si se establece una distribución seg- mentaria, se refuerza la posibilidad de que pue- (la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anor- malmente rápida de los músculos afectados. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal, se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa. Hoppenfeld afirmó que sl;i

valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con faci- lidad, lo que implica debilidad y afectación neu- rológica. '.

Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de

hipoestesia, una hiporreflexia tendinosa profun- da o ambas. Si se descubre una clebilidad de dis- tribución segmentaria sin fatigabilidad, se bus- car6n otros signos de facilitación segmentaria. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se co- mentará11 más adelante. Por otro lado, una tlebi- lidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p;ir;ílisis de raíz que no ha recupera- do poi- conipleto s ~ i fiierza.

Si se encuentra parálisis en lugar de paresia, no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal, indepcndienternente de la distri- bución de la pa~ílisis. Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos, la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo ner- vio o raíz espinal, y deberh buscarse el culpable en otro lugar. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. y lesiones graves del plexo braquial, el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nes- vio periférico como posible causa, y despiiés re- mitir al paciente a su médico.

Valoración de los dermatomas ..-.*,.<

Debido a la superposición de la inervación seg- mentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un de- terininad« segmento. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña, habitual- iiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro, sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro, y posibleiiiente de una hora a otra. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. Grieve lo dejó claro cuan- do dijo que:

El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado expe- rimentalmeiite es una c;iiifida<l variable, y en cual- quier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los ve- cinos de la médula espinal, que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile".

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Una vez determinada la existencia de varia- ciones en los reflejos, investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neu- rológico coexistente. Estas variaciones, ¿son segmentarias, bilaterales, hemilaterales o cua- drilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos, considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica, una enfermedad neurológica, o se trate simplemente de una simulación del paciente. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. La hiperreflexia cuadri- lateral puede deberse a compresión de la médula espinal, esclerosis múltiple, o alguna otra enfer- medad neurológica. La hiporreflexia cuadrilate- sal o hemilateral puede deberse a un trastorno

Bibliografía

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4. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems, in JD Boyling, N Palastanga (eds). Grieve's Modern

Capítulo 5. La valoración neurológica 59

cerebeloso. Otros signos y síntomas son iinpor- tantes para contemplar el cuadro con perspecti- va. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos, ¿existen también debilidad, hipotonía, alteracio- nes sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar, clonos o espasticidad. Si exis- te compresión de la médula espinal, debe haber también cierto grado de parestesia, y si lo hay, es un prolapso discal, debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. Como con todo lo demás que hacemos, cada valora- ción que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnós- tico provisional. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico.

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64 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

nrohablemeiite. sea resultado dc un orolaoso <liscill.

Si s61o es positivo para el dolor neurológico, el cuadrante posterior. la causa in5s probable será una estenosis latcral. al cerrarse sobre un nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados. Cuando am- bos ciia<lraiires provocan dolor neurológico, existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión.

Valoración selectiva diferencial periférica

El objetivo de una valoración selectiva es cen- trar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado, no realizar un diag- tióstico concreto. Además, las valoraciones se- lectivas sólo pueden añadir sospecha, no descar- t:ir. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplc- ta. Será preciso recordar esto, o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en reali- dad no lo están. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible, sin prolon- garse tanto como para que resulte igual de ripi- do realizar una exploración completa. Por otro lado, algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. Por tanto, una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tran- quilo de que ha pasado poco por alto y soficien- temeiite rápida como para que merezca la pena.

Hay varias formas de iealizar una valora- ción selectiva. La más habitual para los mieiii- bros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Esto se cons i~ue pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo, con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. Después se iiivierte el inovi- miento. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio, porque es rápida, pero no es muy am- plia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. Para el rniembro in- ferior, la forma inás habitual de valoración se-

lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLI- clillas. De nuevo, se trata de un procedimiento muy rápido, pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera, ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. Coii arnbas valora- ciones selectivas de mieiiibros superiores e infe- riores, el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. Una valoración mejor, aunque algo más larga. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del movi- iniento, provocando así una contracción isoiné- trica. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos, inertes y coiitráctilcs. Omite la valoración dc tensión, pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. Se rarda en hacer la valoracióii alrede- dor dc un minuto por extremidad, por lo que su duración es algo mayor que para las otras valo- rrtcioncs selectivas, pero su especificidad lo coinpensri.

Uiia cuesti6n más importante que cómo ha- cer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. Por ejemplo, un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. ¿Qué hacer ahora? Pues bien, hace lo indicado por la valoración selecti- va, una exploración completa del hombro, y en- cuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. proba- blemente causada por adherencias o cicatriza- ción postraumáticas. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata, corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. El argumento contrario es que si no trata la hipo- movilidad, deja al paciente con mayor predispo- sición a problemas del hombro. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis, y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es-

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Cauítulo 6. Valoraciones es~eciales 65

casa. Yo sugeriría no realizar la valoración se- lectiva a menos que esté buscando algo concre- lo. Por ejemplo, se ha diagnosticado una epicon- dilitis, pero no hay una explicación suficieiite de su causa. En este caso, tendría sentido re a 1' izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. con una explicación adecuada al paciente y a

veces al médico, sería legítimo tratar el proble- ma demostrado.

Bibliografía "

1. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. Philadelphia. WB Saunders. 1992.

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80 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoración dural. Valoración neiirológica (miotomas, dermato- mas, reflejos). Valoraciones especiales.

Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético

Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo No se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad

general izada síntomas cíclicos

y progresivos historia de infección

Musculoesquelético

Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto

Patología Característica grave

Aspecto Cansado y a menudo con mal aspecto

Áreas de dolor Local y10 irradiado

Comportamiento del Constante y puede no dolor resultar afectado por

la tensión mecánica

A l diagnóstico sólo se llega después de com- pletar la valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados, y de procesar la información. Por l o general, se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea la experiencia, menor será su número), y se selec- ciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Si l a elección no fuera correcta (el tratamiento no va bien), sc trata el siguiente diagnóstico más proba- ble, y así sucesivamente. Sin embargo, la valo- ración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si no permite llegar a un diagnóstico. En este caso, ser4 necesaria más información. E l mejor método para conseguirla será l a valora- ción biomecánica, que proporcionará un diag- nóstico patológico y mecánico al mismo tieni- po. Si e l fisioterapeuta no estuviera familiarizado con la valoración biomecánica, el trataniiento tendrá que basarse en la mejor aportada propor- cioiiada por la exploración diferencial. Este tra- tamiento generalmente consistirá en u11 progra- ina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria, como movi- mientos repetidos, para evaluar los posibles efectos de un programa de ejercicios durante un período corto de tiempo.

En la siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas caracte- rísticas obtenidas de la valoración subjetiva y de la observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes.

Síndrome de dolor crónico Simulación

Puede tener aspecto de Normal cansado, pero no de enfermo

Muchas áreas asociadas Local, a veces con irradiación amplia

Exacerbaciones con Exacerbado por cualquier cosa, pero actividades o posturas sobre todo con la laborales tensión emocional

(Confinúrr)

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Capitulo 8. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81

Característic;

Descripción del dolor

Entumecimiento

Hipersensibilidad

Actitud

Resultados de tratamientos anteriores

Usted se siente

Patología grave

Habitualmente razonable, aunqcie el paciente puede estar deprimido

Ausente u objetivo

Ninguna o sobre el hueso

Generalizada

Respuesta nula o a muy corto plazo, paciente preocupado por la ausencia de resultados

Preocupado

A continuación se presentan en forma de ta- bla los signos generales de la valoración objeti- va que pueden ser graves, especialmente cuando se encuentran coinbinados:

no clínico

Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso

A~isencia de arco de movilidad

Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica

Debilida(1 dolorosa en varias direcciones

Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria

Anestesia

Posible grave

causa

Enfermedades viscerales Cáncer óseo

Posible iractura

Posibles fracturas

Síndrome de dolor crónico

lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente

Generalizado, no objetivo e hiperestésico

Preocupada, enfadada o deprimida

Egocéntrica, incomprendida y hostil o ap6tica

A menudo orgulloso de la falta tle resultados

Pesimista

Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma

Simulación

Positiva y no preocupada

Ninguno, o si fingido, no objetivo

Local y no constante si el paciente se distrae

Preocupada, sobre todo por lograr que le crean

No preocupado por la falta de resultados, m:is interesado en que todo esté documentado

Enojado

Prob; benip

ible patolc :na

Error del fisioterapeuta Exageración o invención

Ansiedad

Ninguna

Artritis hiperaguda

Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles

Neuropatía periférica

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82 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Posible causa Signo clínico grave

Parálisis

Sensación final de v,icío

Dolor progresivo

Signos mAs graves que los síntolnas

Dolor nocturno

Hipersensibilidad ósea puntual

Dolor que se extiende

Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos

que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica

Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones

Probable patología benigna

Neuropatía periférira

Bursitis subdeltoidea

Inflamación

Ninguna

Inflamación ag~icla

Hipersensibilicla<l refericla

Hernia discal que aumenta de tamaño

Ante cualquier motivo de inquietud por el Edema. estado de salud general del paciente, se piiede Signos de Horner buscar lo siguiente, ya sea en la historia o en la Nistagmo. valoración objetiva: Disartria.

Historia Fiebre. Pérdida de peso sin causa aparente. Malestar. Diaforesis, especialmente por la noche. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Fatiga. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante, retención, incontinencia) Cambios en la orina (sangre, pus). Trastornos del sueño. Pérdidas súbitas de equilibrio. Síncope episódico. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. Fracturas patológicas. Diabetes. Osteoporosis. Infecciones recurrentes.

Observación

Ictericia. Coloración gris' acea. Cianosis.

Disfasia. Asiiiietría facial. Ptosis. Anisocoria. Araxia.

Frecuencia y ritnto del pirl.~o

Disritniia. Taquicardia. Rradicerdia.

Frecuencia y profundidad de la respiración

Rápida. Superficial Disnea.

Presión arteria1

Hipotensión. Hipertensión

Abdomen

Ascitis. Masas. Hipersensibilidad. Masa pulsátil aórtica.

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Valoración de diagnóstico diferencial = -.

En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial, junto a una indicación de la razón por la que se consideran significati- vos. Se utilizarán los siguientes símbolos:

! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Si el trata- miento empeora el problema o no resulta de ayuda, reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico.

" El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación, ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. o bien el problema musculoes- quelético va a necesitar tratamiento prolon- gado o intervención especializada. Conviene comentar estos casos con el médico, para que tome las medidas necesarias para con- sultar con un especialista, indicar ajustes laborales o prescribir medicación. No es ne- cesario interrumpir el tratamieiito si el pro- blema es de origen musculoesquelético.

** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave, por lo que de- berá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo.

Historia

Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! . cjnccr**

Síntomas

Radicular (lancinante)! Causalgia!

Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 83

Constaiite, empeora coi1 la actividad o lii pos- tura! Constante, no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocio- nal**

De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad fí- sica. No se reproduce con la postura ni con la ac- tividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. Unilatei-al y segmentario. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmenta-

Hemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralate- ral "*

Anestesia*" (a menos que se haya diagnosti- cado nciiropatía periférica). Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores biseg- mentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores triseg- mentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*"

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84 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Disfunción vesical, intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*"

Signos neurológicos centrales (signos cardi- nales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento**

Liniitación grave o ausencia de inoviinien- t(, * x :

Patrón capsular no traumático! Sin restricción, y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC""

aslvos Movimientos p . '

Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoi- dea aguda es la excepcióii). Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa*

liiesiabilidad crancovcitebi-al"* 0ti':i iiiestabilidad ligaiiicntosa"

Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica).

Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).

Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*"

Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados!

Exploración de fractur;is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p;ircs craiieales con la c;ihc- za en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posicio- nes modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas""

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Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 85

Muchos de estos puntos deben ser conside- tomas o a otros signos, debe buscarse su expli- rados en su contexto y no como algo absoluto. cación. Es mejor pecar de pmdencia que de des- Existen anomalías congénitas de los pares cra- cuido; l o peor que puede suceder si usted se ha neales y las vías largas como entidades aisladas equivocado, es que el paciente tenga que some- no significativas, pero cuando se asocian a sín- terse a más exploraciones.

Causas viscerales de dolor vertebral

Cervical Dorsal

Irritación Trastornos traqueobronquial pleuropulmonares

Tumores óseos Úlcera péptica cervicales

Tumores medulares Pancreatitis o cáncer cervicales

Tumores de Pancoast Colecistitis Osteornielitis Trastornos reiiales

vertebral

Tumores mediastínicos

Lumbar

Lesiones metastasicas

Trastornos renales

Cáncer testicular Aneurisma aórtico

abdominal

Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda. Obstrucción del

intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis

Sacroilíaco

Trastornos ginecológicos

Trastornos del intestino dista1

Endocarditis Espondiloartropatías

Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos Hallazgos

Lesiones discales Protrusióii pequena Extensión ipsolateral limitada por

cuadrantes con sensación final en resorte

Otras (protrusión Reducción grave de todos los grande, prolapso, movimientos con dolor intenso extrusión)

Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y

dolorosas; afectación mínima de la rotación

Protocolo de tratamiento

Exteiisión o extensión unilateral

Neutro a extensión (tracción manual suave)

Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión)

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86 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos

Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión; se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa

Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante

ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante

Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión

Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes

Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final

Protocolo de tratamiento

Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción)

RICE (reposo, hielo, conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2

Movilizaciones de flexión y extensión

Movilizaciones de flexión y extensión

Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión

patológica mec' anlca

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La evaluación biomecánica

Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. Por ello, hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los prin- cipios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico, hasta donde sabemos.

Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria, como la fisiote- rapia, la osteopatía, la quiropraxia y la medicina, la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de ma- nera casi exclusiva por la fisioterapia. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiato- mía. El diagnóstico obtenido no será médico. siiio de un contenido concreto, claramente biomecánico.

Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona), y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante, a este res- pecto; pero desdc un punto de vista práctico, parece que funciona. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario, cs la explora- ción en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro.

Las especulaciones en relación con la biomecánica, la patología mecánica, los tratnmientos indicados, etc., son simplemenic comen- tarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. No nie disculpo por ello, ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos, poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. Se han estudiado su efectividad.

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88 Parte l . Principios generales del diagnostico

eficacia, validez y fiabilidad, demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien, o mejor, que otras modalidades. En este aspecto, se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia, si bien, con una o dos excepciones la investigación so- bre los fundamentos de la terapia manual es es- casa, especialinente en lo que se refiere a la va- lidez de los procedimientos de valoración. En ausencia de pruebas científicas rigurosas, la va- litlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la in- vestigación. Confiamos en que una mayor cone- xióii entre investigadores y clínicos remedie la situación, pero hasta que se disponga de canti- dades importantes de investigación clínicamen- te relevante, el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene.

John McM. Mennell definió di.~fi1i7ci(jn crrti- crllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de,juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. Alaii Stoddard, un osteópata bri- tánico y médico general. amplio la idea de dis- función articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. En la primera edi- ción de su libro cn 19.59, Stoddai-d realizó la si- guiente afirinación, que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos):

El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisi- vn del oste6pata. Más hirii es la pren-ogativa del pa- cietile. Por ttitito, seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr;ib;!jo. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse.

Refiriéndose a inanipulación vertebral, Maig- iie' afirmó que:

Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin verte- bral) U iiienudo es inala. Esto se debe en p;irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosas para diversos trzistornos, y cn parte. a dudosas inlerprciacioiies p;itr>:fiiic;i.

Afirmó también que:

Con un buen conocimiento de I;is indicaciones y coii- traindicaciones, una selección de maniobras eficaces e inofensivas, y con la codificación de su uso, las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro ar- senal terapéutico.

El fallecido David Lambh, que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente, más que como tratamiento único, ni siquiera priiicipal, decía:

Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos, neiirológicos, circulatorios y respiratorios, por deta- llar algiinos. Una prolongación iiatural de csta forma- cióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~ición corporal total, i~tili- 7.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica, la selección de técnicas adecuadas y apostando su con- sejo sobre tratamiento y profilaxis, ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgd- nismo.

Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual, porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la pro- fesión y entre las distintas profesiones. Muchos dentro de nuestra profesión, quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia ma- nual, la consideran uii tratiiiniento prisivo. En lu- gar de ello, deberían considerarla como lo que es, un tratamiento coadyuvante en la recnpera- ción total del paciente, que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una se- rie de tratamientos tle manipulación para un do- lor de cuello que tomar una aspirina por el mis- mo problema durante el inismo período de tiempoY). Fuera de nuestra profesión, los quiro- prácticos están intentando limitar nuestra utili- zación de 121 terapia manual, y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tra- tamiento eficaz de la columna (manual y no ma- nual). El tratamiento manual le facilitará enor- memente el tratamiento de muchos, por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no qui- rúrgicos, y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica, antes aurncnta- rá SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.

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Caoitulo 9. La evaluación biornecánica 89

Definiciones de la terminología biomecánica m--- -S%"--& L

En su mayor parte. estas definiciones se han de- sarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll.

Artrocineniática. El movimiento que se pro- duce en la superficie articular durante el mo- vimiento fisiológico, y formando parte de él. Se llama también deslizamierato, para el ba- lanceo y el gil-o, cuando no se produce despla- zamiento lineal. Artrocinesiologia. El estudio del movimien- to de las articulaciones. Valoración hioinecáizica. La valoración es- pecífica e inespecífica del cstado de movi- miento de un cornplejo articular que Ile, -a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. Posición de cierre. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por:

a) Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores.

h) Máxiiiiii congruencia de superficies arti- culares.

c) Menor volumen intraarticular. d ) Meiior presióii tr:msarticular. e ) Menor disponibilidad de traccióii o angu-

Inción o deslizaiiiiento.

Gmdos d~ libertad. El número de ejes iiide- pendientes alrededor de los que se puede 1110- ver un hueso. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y, en la mayor parte de los casos. el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento. La super- ficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad; la condilea tiene dos posi- bles gr;idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. tieiie dos posiblcs grados de libcr- tad, y la troclcar tiene un posible gi-ado de li- bertad. Ii'jr n~eidnico. Linea imaginaria que se ex- tiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri-

culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos. Moviiniento artrocineinático pasivo (ncceso- rio). La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus desliza- mientos, generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. Movimiento intervertehrnl l?o..;ivo (MIVP). Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral, ya sea fisiológico, artrocinemático u osteocinemático. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1,nsii.o (MIVFP). La valoración o técnica de trata- miento por la que se mueve una vértebra so- bre otra dentro de márgenes fisiológicos. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro, dentro de los márgenes fisiológicos (flexión, extensión. fle- xión lateral, rotación, abducción y aducción). Se utiliza cuando se valora o trata una articola- ción periférica, para diferenciarla del MIVFP. Osteociiienzática. El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. Superficie r.>:frroide. Una superficie que es totalmente convexa o cóncava. Las Iieinartro- sis tienen igual curvatura eii todas las direc- cioiies; las condilcas, no. Sicl~erficie en sillci r l ~ !i?ontar. Una superfi- cie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. Una superficie sillar no modificada tiene su conve- xidad perpeiidicular a su concavidad, iiiicii- tras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculai- a la cóncava.

La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético -3,.

La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial

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90 Parte l. Principios generales del diagnóstico

en busca de trastornos médicos, que es la explo- ración diferencial o de detección selectiva, y la valoracióii bioinecánica. Al final de la valora- ción diagnóstica diferencial, se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión, proliipso o extnisióii), artritis aguda. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular, es- pondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. Una valoració~i negativa iio significa que no hubiera hallazgos, sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tra- tamiento concreto. En este caso, ser5 necesaria una nueva valoracióii. La imposibilidad de rea- lizar u n tratamieiito eficaz después de una valo- ración de deteccióii selectiva exige rc a 1 ' [zar una valoración biomecánica antes de iniciar cual- quier tratamiento.

La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. Abarca procediinientos de detec- ción selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática, y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad, hipermovi- lidad, es estable o inestable (es decir, el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). Estas valoraciones incluirán la niovilidad acce- soria pasiva, la estabilidad articular y la rotación conjunta.

Los procedimientos de detección selectiva son iápidos, no exhaustivos, y permiten al fisiote- rapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticula- ciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. Entre los procedimientos de detec- ción selectiva se encuentran la valoración de Fa- her, la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa, pasiva y contra resistencia de cada articulación.

Entre los procediinientos de detección se- lectiva biomecánicos se encuentran varias valo- raciones cinéticas, la dcl manubrio, la de la pos- tura y las de cuadrantes. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional, y si exige una valoración hiomecánica más detallada. Las vil- loraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe-

cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción, porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i.sionnl de una exploración más definitiva. Sin embargo, será preciso tener siempre presente que las valo- raciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos, por lo que cual- quier resultado deberá subordinarse a otras con- sideraciones durante la valoración del paciente.

Estados de disfunción del movimiento

Para los fines de este texto, la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tra- tamiento bioiiiecánicos. ¿,Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo, y en caso de ser demasiado rígido, cuál es el fac- tor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento, no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importan- tes, porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento, pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una de- terminada articulacihn o segmento.

Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimien- to es o demasiatlo escaso o excesivo. A partir de estas dos divisiones principales, se pueden con- siderar subdivisiones de las disfunciones:

Movimiento reducido

Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). hay tres tipos principales de hi- pomovilidad:

1. Miofascial. 2. Pencapsular 3. Patológica mecánica o subluxación

Hipomovilidad miofascial. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia.

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Capítulo 9. La evaluación biornecánica 91

Causas

Hipertonía. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo.

Efectos

Reduce el niovimiento fisiológico pasivo, pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio), el deslizamiento. No presenta un patrón capsular de limitación. Muestra el fenómeno de la longitud constante. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz, de resistencia. o elásticri.

Hipomovilidad pericapsular. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los li- gainentos.

Causas

Cicatrices o adherencias. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. Artritis. Aitrosis. Fibrosis.

Efectos

Reduce los inoviniientos fisiológicos y artro- cincinQticos. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. No niuestra el fenómeno de longitud cons- tante. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación.

Hipomovilidad patológica mecánica o por suh- luxación. Un problema biomecánico con blo- queo de la ai.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sen- tido opuesto de ese extremo del arco.

Causas

Macrotraumatisnio bmsco. Microtraumatismos repetidos o prolongados.

Microtraumatismos iinpuestos sobre una ines- tabilidad.

Liinitación del movimiento grosero o de la roia- ción conjunta, de forma que:

El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxa- ción es de arco completo, o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. El movimiento artrocineiiiático hacia la sub- luxación es de arco coinpleto. La sensación final en seiitido opuesto de la sub- luxación es anormal y brusca, casi ósea. La sensación final hacia la subluxación es normal.

Movimiento excesivo

l . Hiperinovilidad 2. Inestabilidad

Hipermovilidad. Los términos l~iperrnoi~ili- (la(/ e inestuhilidud se iitiliza~i con frecuencia como sinónimos, o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad nor- inal. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto, la Iii/icr- rnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal, pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia es- tar». Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas; en consecuencia, este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad, no con las de estabilidad.

Causas

Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante.

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92 Parte l. Pr inc i~ ios aenerales del diaanóstico

Tensión de bajo nivel, pero prolongada o re- petida por uso excesivo o disfunción remota. Macrotraumatismo bmsco que produce ines- tabilidad (raro). Parálisis neurológica con hipotonía y dismi- nución del control muscular. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica.

Efectos

Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Aumento del arco artrocinemático si los teji- dos no son imtables. Sensación final: (a) suave, y (O) capsular tar- día. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iior- mal si los tejidos están irritables. Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. Sensacióii final espasmódica tardía si los teji- dos están irritables.

Inestabilidad. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. Una vez más, muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. El concep- to que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examina- dor no percibe durante la valoración,>. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valora- ciones de tensión/estabilidad.

Hay dos tipos de inesiabilidad, la ligamento- s:~ y la articulariseg~nentaria. La inestabilidad li- gameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento, es unidireccioiial o, a veces, bi- direccioiial (dependiendo de la anchura del lign- mento). y atenuará la tensión de la sensación fi- iial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \,üloración. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación. Si los tejidos pericapsulares qon nosniales, la sensación final es normal. pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo. Si sólo el borde escá desgarra- do, se produce inestabilidad uriidireccional. y si hay un adel;azniiiiento gencrulirado del ciirtílii-

go ai.tictilar, se produce un movimiento no fisio- lógico en todas las direcciones.

Causas

Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). Hipennovilidad que se deja progresar (liga- mentosa). Degeneración del cartílago hialino de interpo- sición o del fibrocartílago (articular). Desgarros del borde y del menisco. Degeneración segmentaria. Congénita y del desal~ollo.

Efectos

Presencia de movimiento no fisiológico (exis- te un moviinjento que no debería existir). Sensación final capsular suave si hay inestabi- lidad ligamentosa. Sensación final norinal en presencia de inesta- bilidad articular. Hiperinovilidad si es vei-tebral, pero no nece- sariamente si es periféiíca. Subluxaciones recurrentes.

Valoración biomecánica

El objetivo de la valoración biomecánica es:

1 . Deteminar qué articulación periféricdver- tebral es disfuncional.

2. Determinar la presencia, la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipo- movilidad, hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto.

3. Determinar un tratamiento adecuado.

Hiper e hipomovilidad

Pai-a determiiiar la inovilitlad, se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriien- to fisioló~ico pasivo (MFP). Éstas daráii una idea del arco de movilidad y, coi1 cierta estabili- racióii. de les sensaciones finales. La sensación

Page 116: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caoítulo 9. La evaluación biornecAnica 93

final es particularmente importante en articula- ciones con arcos de movilidad muy pequeños, como sucede en los segmentos vertebrales, dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco dis- ponibles, incluso en ausencia de disfunción. Una vez valorado el arco fisiológico, se puede clasificar corno normal, reducido o excesivo. Si está reducido, se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (ac- cesorio), siempre que sea posible para determi- nar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. Con algu- nas excepciones, el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación, especialmente si los deslizamien- tos se exploran en la posición de anticierre (re- poso) de la articulación.

Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular, dependiendo de la causa, y una variación en la sensación final, dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante). En cuanto a la hipermo- vilidad. se obtendrá uno de dos resultados, de- pendiendo de si las limitaciones articulares con- trarrestadas son imtables o no. Si no son irritables, el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsu- lar más suave de lo esperado. Si son irritables, el arco será prácticamente normal, pero con una sensación final espasmódica porque la conirac- ción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso.

Inestabilidad

Si las valoraciones del movimiento pasivo fisio- lógico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales, por lo ge- neral se puede considerar que el segmento es normal, porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. Se supone que la ines- tabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibro- so). En la columna, es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest;ibilid:td liga- mentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera-

pofisarias y uncovertebrales) para que la inesta- bilidad sea clínicamente detectable.

Este déficit articular provoca una disminu- ción de la congruencia de las superficies articu- lares, permitiendo el deslizamiento entre ellas. Además, la degeneración permite el acerca- miento de los extremos óseos, quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Para valo- rar este tipo de inestübilidad en la columna, in- tentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Esta va- loración incluye desp1az;rmientos transversos, anteriores y posteriores y rotación pura (axial). Aunque estos movimientos existen en pequeño grado, no deberían ser detectables como desvia- ciones reales del hueso.

La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hi- pomovilid¿rd y de inestabilidad. Sin embargo, el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduz- ca de forma natural a una segunda valoración. Poi'ejeinplo, un movimiento fisiológico reduci- do debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofas- cial o articular. Una valoración de movilidad fi- siológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del seg- mento.

A continuación se presenta un algoritmo ge- neral que puede utilizarse en principio en todas l . . ' '1s ,\reas:

Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo I

Reducido Excesivo (hipomóvil) (hipemóvil)

Valoración Valoración arti-ocineiiiática de estabilidad

pasiva segmentaria

1 + - + -

Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle

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94 Parte l . Principios g e n e r a l e s del d i agnós t i co diferencial

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Page 118: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

La columna cervical

En las valoraciones específicas de cada región, se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. Por lo gencral, esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible, es decir, valorar todo lo que se pueda en una posi- ción. En la exploración del paciente agrido, significa también infli- gir el menor daño posible. En este capítiilo, sólo se comentartn - aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando.

Columna cervical m- - ~. .

Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello, tiene g a n importlincia des- cal-lar. en la medida de lo posible, la presencia de inestabilidad cra- neovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. aunque no exclusiva- mente en ellos. La valoración cervical se comentará en dos partes, el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático.

Historia

Por supuesto, existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adqui- riendo significacióii.

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96 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La columna cervical presenta algunas consi- deraciones exclusivas, en lo referente a segun- dad y diagnóstico diferencial. Entre los proce- sos no traumáticos más graves que se deben reconocer, se encuentran:

Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. Compresión de la médula espinal. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Trastorno neurológico o neoplasias del siste- rna nervioso central coexistentes.

Algunos de los signos y síntomas cardinales son:

Parestesias/anestesia/causalgia faciales. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. Parestesias/anestesia/causalgia bilaterales. Parestesias/anestesia/causalgia cuadrilaterales. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Pérdida de consciencia periódica (síncope). Tinnitus pulsátil postraumático. Sordera profunda brusca. Déficit del campo visual no agudos. Disfasia. Disartria Disfonía. Signos de Horner (ptosis, enoftalmos, anhi- drosis, iniosis, ixbor facial). Ataxia. Respuesta de Babiiiski. Clonus. Hiperreflexia. PCrdidas de equilibrio repentinas. Anisocoria (pupilas asimétricas). Reflejo pupilar luminoso anormal. Nistagmo (especialmente hacia abajo). Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. Hipoaciisia neurosensorial. Atrofia y debilidad del trapecioiesternoclei- domastoideo. Atrofia y debilidad de la lengua. Disfagia no dolorosa. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico.

La historia debe incluir preguntas que acla- ren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal, del tronco encefhlico. del tálamo, el cerebelo o el cerebro, e incluyen los llamados signos y síntomas cardi- nales. Si alguno de estos síntomas fuera inequí- voco, especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos, el paciente debe ser re- mitido inmediatamente a su médico. Los sínto- mas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 verte- bral deben detener toda valoración del movi- miento, ya que existe un riesgo muy real de pro- vocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. Deberá estabilizarse el cuello del pa- ciente con un collarín duro y procederse al tras- lado del paciente a un servicio de urgencias.

Los antecedentes de artritis reumatoide, es- pondilitis anquilosante, síndronie de Down, en- fermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción, especialmente cuando se trata del ra- quis cervical, ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello, y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. Las cifras son lo su- ficientemeiite altas como para indicar que el tra- tainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone, como míni- mo, un gran riesgo. Realmente, cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica ex- haustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos, y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de co- menzar el tratamiento.

¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera, ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuen- te de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás, y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hi- perextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su

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vida en p e l i g r ~ ' ~ ~ . Por supuesto, existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. El traumatismo puede desestabilizar las articu- laciones craneovertebrales, provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias, fracturas de las vértebras cervicales, desgarros o hernias, o ambas cosas, de los discos interverte- brales, desgarros de la faringe o del esófago, le- sión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^".

La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impac- to y si el paciente no se previno del impacto in- tnineiite9. ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante, parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indi- car lesión más grave del sistema esquelético que, por supuesto, va inás allá del eje de rota- ción y, por tanto, está sometida a fuerzas de tor- sión inás intensas"."~". Por lo general, cuando más intenso sea el dolor, i n b alto serh el nivel de la lesión.

¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neuro- lógicos inmcdiatainente, de fornia brusca y muy intensa, o lo hicieron de forina diferida, o tuvie- ron un comienzo gradual? La aparición inme- diata de dolor intenso indica una lesión estmctu- ral bastante profunda de inúsculos, ligamentos o huesos, más que una siinple inflamación, que tiene un comienzo más diferido o progresivo.

En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiF- ción de patología grave por lesiones dc latiza- zoY. 1 4 7

Lesión por hiperextensión. Impacto craneofacial. Pérdida grave del arco de movilidad. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. Puntuación niullisintomática inicial alta. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). Síntomas neurológicos (dolor lancinante. pa- restesias, entumecimiento). Cefalca dc gran intensidad. Dolor intenso del cuello, iiimediato.

Capítulo 10. La columna cervical 97

Intensidad del dolor del cuello. Impacto no esperado. Coche estacionado.

El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. Habiiualmen- te, es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta, pero puede coincidir con ellos, y sus posibles causas son retinopatías, neuropatía óptica, tumores hipofisarios, aneurismas de la carótida y edema de papila. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no co- ri-cgido o corregido sólo parcialmente. El resul- tado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH.

La heinianopsia o la cimdrantanol>sia con- siste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte, respectivamente, del campo visual. Si el trastorno es bilateral, la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo), en cuyo caso el pa- ciente es totalmente consciente del trastorno. Cuando no hay alucinaciones, y las 8reas visua- les centi-ales no estin afectadas, es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos, porque el área ciega se desplaza con la cabeza. La insuficiencia verte- brobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemia- nopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia, depeii- diendo de la extensión del área alectada19. "l. En la hemianopsia hoinónima, la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma ópti- co. Además de la insoficiencia \,ertebrobasilar, los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. En la pér- dida dc canipo heterónima, la pérdida es iz- quierda y derccha, y se debc a una lesión dcl quiasma. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. un ancurisina del polí-

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98 Parte l. Principios generales del diagnóstico

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiita- iiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica.

La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si sim- plemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pir- gunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defi- iiitiva.

La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imá- genes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las le- siones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22.

La porestesin fncinl o entumecimiento pue- de ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo me- nos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos sínto- mas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i gémin~" .~~ . No es aconse-

diferencial

jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El sín- toma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsola- teral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo.

Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden apare- cer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran de- berse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'".

La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos esta- pedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se pro- duce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estape- dio y tensor del tímpano se contraen, reducien- do la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iii-

veles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieii- te 1 K 23

La hil~oacusia (disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oí- do, rotura de la membrana iiinpánica, obstruc- ción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

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ral, se trata de una pérdida de audición para fre- cuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrr- sorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e - ne problemas para la conversación en habitacio- nes con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos co- cleares tienen conexiones con ambas áreas pa- rietales de la corteza, por lo general. es necesa- ria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr ; i \ tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún ilchi . . .> l . : o d c n i t r r . 11. r l ~ . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia verte- brobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición '~. 2'.

El rinriitus2" "se piiede definir como «soni- dos que no tienen un origen extenion y se clasi- fica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisiotera- peuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oí- do medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenu- ra y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movi- mientos del paladar y del hioides. De todos es- tos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc pro- ceder (le los grandes vasos sanguíneos del cue- llo o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión in- tracriineal, los tumores intracraiieales y la oclu- sión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular.

En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsá- til, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

Capítulo 10. La columna cervical 99

cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil apa- rece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración mé- dica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumáti- ca o fístulas arteriovenosas desestabilizadas.

El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el pa- ciente. Alrededor del 90 % de la población fe- neral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en cir- cunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la in- tensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y se debe a que la concha bloquea los soni<los del exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La fre- cuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter- 110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosen- social y el de baja firecueiicia, n sordera de con- ducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la histo- ria indica pérdida de audición, lo que puede re- flejar por sí solo una insuficiencia vertehroba- silar'',

Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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100 Parte l. Principios generales del diagnóstico

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11 a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verte- bral es de unos 37 Sin embargo, Te- rrettZo señaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor fre- cuencia.

Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sus- tos y emociones. Habitualiiiente, se llama siste- ma vestibular al aparato vestibular del oído inter- no, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la co- lumna cervical, y los qjos y músculos extraocu- lares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de di- clio sistema.

Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3':

Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumá- rica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelo- sas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turno- res pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, ca- nalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

diferencial

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbo- no). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, in- suficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabili- dad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandi- bular. Psiquiátricas.

En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estii- dio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que to- dos los pacientes que se quejan de mareos teii- gan isquemia vertebrobasilar, Existen otras mu- chas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieii- te deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divi- de en mareos causados por (1) una lesión cen- tral, de los núcleos vestibulares y sus prolonga- ciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero real- mente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3':

Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio.

El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero só- lo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rota- ción alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

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Caoitulo 10. La columna cervical 101

frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pon- tocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se deno- mina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensa- baque había alguna diferencia clínicamente sig- nificativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La os- cilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitual- mente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a proble- mas del sistema vestibular.

Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vesti- bular, el par craneal VIII, el cerebelo, los nú- cleos vestibulares o sus prolongaciones neuroló- gicas. Estas estructuras pueden afectarse por:

Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical.

La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimacio- nes de Arnold Chiari e insuficiencia vertebroba- silar. Sin embargo, incluso cuando el fisiotera- peuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el pa- ciente, sino que puede resultar peligroso e inter- ferir en la recuperación del cuello del paciente.

El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una dis- función del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repa- saba la frecuencia de los síntomas en la isque- mia vertebrobasilar. se citó la presencia de ma- reo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valora- ción puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran:

Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkin- son, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, taba- co). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipogluce- mia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas.

El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habi- tualmente se limita a pacientes de edad avanza- da. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los indi- viduos de edad avanzada pueden perder el equi- librio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféri- cas en el cuello y a una disminución de los ine- canismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncio- nales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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102 Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo pue- deii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar.

La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por is- qiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente.

La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se ma- nifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articula- cióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición.

En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .":

Antiintlainatorios esteroideos y no esteroi- deos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa.

Los trastornos neurológicos no diagnostica- d o representarán uii probleina interesante. aun- qiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica deta- llada servirán de aviso y harán que el fisiotera- peuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y se- rán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente al- gunos nlinutos.

El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 96 de las lesiones por hiper- flexión y el 10 % de las lesiones por hiperex- tensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa.

Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son":

Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical.

La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfun- ción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves an- tes de asumir las inenos graves.

La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

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cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferi- da? El dolor cervical intenso después de una le- sión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso.

El inareo que aparece inmediatamente des- pués del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una ar- teria vertebral, a conmoción laberíntica o a con- moción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11 vértigo inmedia- to que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que pre- guntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 verte- bral y consultai- con el médico para la realiza- ción de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmo- ción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiio- ción laberíntica puede ser de manifestación in- mediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatis- mo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el ca- nal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización du- rante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiem- po en surgir y provocar síntomas. Otros resulta- dos de la conmoción laberíntica, como las fístu- las perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La con- inocick laberíntica se asocia a menudo con 1111

ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído.

El mareo de aparición diferida se puede de- ber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inesta- bilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

Capitulo 10. La columna cervical 103

producir al aumentar el paciente su arco de ino- vilidad y comprimir la arteria vertebral. Se pue- de producir una disección progresiva de la arte- ria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufri- do ningún traumatismo.

El desequilibrio puede manifestarse por ata- xia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caí- da al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente rela- tó que sentía como si tuviera un imán en su hol- sillo que le atraía hacia los muebles o las pare- des situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos re- pentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y general- mente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y apar- te de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del ce- rebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipo- función vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i~a r t r i a )~" I U mayoría de los neurólogos no considera que este trastor- no sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida sú- bita de equilibrio con caída al suelo es dc iiatu- rale7,a relativamente benigna, deberá deterini- narse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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104 Parte l. Princi~ios oenerales del diaonostico

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades infe- riores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o is- quemia de la médula espina1 dorsal y en el sín- drome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la mé- dula espinal. Las parestesias faciales y penora- les ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar.

La di.~fngin es uno de los síntomas más co- munes del síndrome bulbar lateral (de Wallen- berg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las le- sioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desga- rros de la faringe. del esófago o de ambos, de- jando un hematoma retrofaríngeo o retroesofá- gico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdade- ra iinporrancia para el fisioterapeuta. Los ner- vios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo ali- menticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares cra- neales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han in- formado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibu- lar. pero únicamente deberá llegarse a este diag- nóstico después de eliminar causas más graves.

Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7-

cirrriu, es importante porque puede anunciar le- siones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema.

La di.~fonín no dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar late- ral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración la- ringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

Cefaleas

Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las ce- faleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, so- brecarga psicógena, fatiga, depresión y disfun- ción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'

Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar ce- faleas supraoccipitales. La equivocación gene- ral es que no hay una referencia sensitiva cervi- cal para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importan- tes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo.

En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea media- na y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

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Ca~ítulo 10. La columna cervical 105

so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre, cerca de los cóndilos oc- cipitales. Junto con C2 y C3, el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza, largo del cuello, y rectos anterior y lateral de la cabeza.

El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital, y el semiespinoso, el longísimo y el esplenio de la cabeza. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y, a través de sus conexiones senovertebrales, la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. Desde su aferencia en el plexo cervical. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales, el esternocleidomas- toideo y el trapecio. El ramo ventral de C2 co- necta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias menín- geas que inervan también la fosa craneal poste- rior.

El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la ca- beza y la piel del área suboccipital. La rama me- dial profunda inerva los multítidos superiores. El ramo dorsal de C3, a través de su nervio occi- pital, inerva la articulación interapofisaria C2- C3. El ramo ventral de C3, como componente clel plexo cervical, inerva los músculos prever- iebrales. el estcrnocleidomastoideo y el trape- cio.

La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positi- va por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. Los cuerpos celula- res de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intra- craneal (cuarta) de la arteria vertebral.

Para resumir, los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles an- terior y posterior, la duramadre de la fosa cra- neal posterior, las articulaciones atlantooccipi- tal y atlantoaxoideas (lateral y mediana), las articulaciones interapofisarias C2-C3, todos sus ligamentos. el esternocleidomastoideo, el trape- cio, los músculos prevertebrales y cervical pos- terosuperior y la arteria vertebral. En conse- cuencia, el dolor puede proceder de cualquiera

de estas estructuras y se puede referir a cual- quiera de los tejidos asociados de forma seg- meiitaria. Además, cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nocicep- tivas en estos segmentos, existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral.

Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino, se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por afe- rencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta, por lo menos, los tres niveles superiores de la médula cervical, lo que significa que la sensibili- dad, cutánea o de cualquier otro tipo, procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio, del vérticc, del área frontal y de la cara, a través del núcleo trigeminocervical. Esta relación y la po- sibilidad de irradiacidn se han demosirado expe- rimentalmente.

Distribución

La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pa- cientes cervicales tratados en una clínica de fi- sioterapia australiana4". De los 203, 96 se que- jaban de cefaleas. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". Sin embargo, los sujetos pertenecían a una población de consulta y, por tanto, eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se pie- sentan a los fisioterapeutas. Así, esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general.

Alrededor del 47 % de los pacientes cervica- les tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatolo- gía. Las mu,jeres de todos los griipos de ctlacl, excepto las que tienen más de 60 afios, en Iris que la incidencia fue igual, padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. Coino media. para todos los grupos de edad. las rnuje- res padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendi- do entre los 20 y 40 años. en el quc se registró alrededor del 42 56 de las cefaleas. En el grupo

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106 Parte l. Princioios rienerales del diaanostico

de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas.

Nivel de origen vertebral

A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articula- ción interapofisaria. las cefaleas se podían re- producir aproximadaiiiente según la siguiente distribución:

Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres ve- ces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apó- fisis espinosas.

Localización de los síntomas

Se ha comunicado que la initad de todas las ce- faleas abarca las áreas occipital o suboccipital, y el 38% de los pacientes con cefaleas expeii- mentaba dolor cervical acoiiipañante. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comu- nicó la presencia de dolor cervical. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. pero su aosencia es poco frecuente.

Tipo de dolor

La sensación de dolor fue el tipo de síntoma co- iiiiinicado con mayor frecuencia, en casi el 75 C/r de los pacientes. Algunos pacientes describie-

ron tina sensación de presión alrededor de la ca- beza. coino si tuvieran una banda que les apreta- ra. mientras que otros informaron de dolores in- cisivos o fulgurantes. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión; el dolor incisivo en el ojo se ha nsocia- do a trastornos de la columna cervical; y el do- lor pulsútil intenso se ha relacionado con cefa- leas vasculares.

Intensidad

Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependen- cia de analgésicos, el 20 % de los pacientes cali- ficó sus cefale:is como intensas; el 73 %, como moderadas y el 7 %, como leves.

Frecuencia y duración de las cefaleas

El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. El 28 % comunicó cefitleas, por lo menos. 2 ó 3 veces por semana. El 10% sufría cefaleas de forma irregular. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea.

Síntomas asociados

Alrededor del 45 % de los pacientes con cefa- leas cervicales se quejaba de síntomas asocia- dos, de los que los niás frecuentes fueron:

Náuseas. Trastornos visuales (como destellos de luces, fotofobia y visión borrosa). Mareos.

Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos, como trastornos visuales, del equi- librio y vasculnres, a la coloinna cervical; Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas, entre ellos la subluxación de

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Ca~ítuio 10. La columna cervical 107

la al-ticulación atlantoaxoidea lateral, que coin- prime el segundo ramo cervical ventral y pro- voca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nocicepti- va de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1- C2 y los síntomas de vkrtigo, náuseas y tinnitus. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago, acce- sorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por pro- lap$o discal, inestabilidad u osteofitosis, « por ¡&%ación simpática, para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la ce- falea.

Factores causales/contribuyentes/ precipitantes

Las cefaleas se han asociado a posturas, movi- mientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. En iin estudio, el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. en paiíicular durante la lectura, el estu- dio o el trabajo con un teclado y con la conduc- ción de un vehículo; el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que os- cilaba de 2 a 20 años. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración.

En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas, y eii el 40 % de 96 en otro, habiendo estado el 16 9% de esos 96 implicado en un accidente de auto- móvil. A veces se subestima el papel que de- sempeña el traumatismo, porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de apare- cer la cefalea y puede haberse olvidado. La ten- sión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y ol- vidado.

También se ha atribuido a la enfermedad ar- ticular degenerativa la causa de las cefaleas. ne- gando algunos autores que los trauniatismos de- sempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". Igual que sucede con los craiima-

tismos, la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea, pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino, el paciente pue- de hacerse sintoin6tico. Esto explicaría los ca- sos de pacientes con degeneración bastante avanzada, pero con aparición reciente de la ce- falea.

Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas.

Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de do- lor más frecuente, con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello, tensión o dolor y movi- mieiito del cuello. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. Con frecuencia es crónico. Es igual de frecuente la asociación de un trau- matismo que su ausencia. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. Disfunción articular generalineiite demostra- da por valoración articular biomecinicti cra- neovertebral.

Desde el punto de vista de la seguridad, de- ben reconocerse las cefaleas no cervicales. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. Las cefaleas pro- fundas, difusas, de naturalcza sorda pueden de- berse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión, se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concen- tración, somnolencia, problemas para leer, etc. En presencia de estos o dc otros síntomas, el pa- ciente deberá ser reiiiitido a su médico. Merece la pena también señalar que con frecuencia exis- te una rclación inversa entre la gravedad de la

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108 Parte l . Princi~ios generales del diagnóstico

cefalea y la de la enfermedad causante de la ce- falea"-W

La migraña20. S?. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta, ya que se debe tratar con fármacos. La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas for- inas, pero suele ser unilateral, pulsátil e intensa. En la inigraña clásica, la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar- _ras. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante, visión borrosa, tinnitus, hipoacusia, parestesias faciales o de las extremidades, trastornos del gusto o del olfato, vértigo, náuseas, afasia, disfasia y otros. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. Los criterios clásicos de migraña, según la Interncr- tiu~ial Heoclache Society son4':

l . Al menos dos ataques. 2. Que cumplen al menos tres de las siguientes

características:

Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles, que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos, o dos o tres síntomas que apare- cen de manera sucesiva. El síntoma dc aura tiene una duración in- ferior a 60 minutos (si hay más de un sín- toma de aura presente, la duración acep- tada aumcnta proporcionalmente). La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura).

3. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico, descarta- do esto último mediante los estudios opor- tunos, o los ataques de migraña no se pro- ducen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico.

Como alternativa, el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición:

Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas:

l . Náuseas con vómitos o sin ellos. 2. Dolor unilateral. 3. Calidad pulsátil. 4. Fotofohiv o funofobia. 5. El doloi- aumetita con la menstruación y hny ati-

iecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidad de los criterios).

A partir de estos síntomas, resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. Si se trata del primer ataque que se va a etique- tar provisionalmente como tal, el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confir- mar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus.

En el equivalente migrañoso, aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormen- te). pero no la cefalea posterior. La variante mi- granosa o la migraña común son besicamente lo opuesto, experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos.

Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular, la migraña y el equi- valente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico, a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. Desde luego, no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un co- nocimiento completo del probleina.

La cefalea es un síntoma frecuente en pa- cientes con disfunción de la columna cervical. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales supe- riores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (co- mentado anteriormente). En inuchos casos, la cefalea va acompañada de otros síntomas, que aparentemente pueden parecer algo extraños, como son trastornos visuales, desequilibrio, sín- tomas de la lengua, etc. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada, pero la causa más grave de todas es la isquemia ver- tebrobasilar. Es importante que el fisiotera- peiita la descarte como causa antes de enre-

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Capítulo 10. La columna cervical 109

darse en otros problemas de diagnóstico dife- rencial.

Resumen

En resumen. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical, deber6 estar presente la mayor parte de lo ex- puesto a continuacióii:

l. Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria

Suboccipital + occipital + occipitotempo- ral -. frontal + orbitaria.

2. Debe ir asociada a dolor de cuello. 3. Debe ir asociada a posturas o moviinientos

del cuello.

No debe ser:

l. Difusa. 2. Profunda. 3. Limitada a los ojos. 4. Extrema. 5. Asociada a síntoinas neurológicos. 6. Asociada a deterioro intelectual, como

somnolencia, incapacidad para concentrar- se o incapacidad para retener información.

En presencia de cualquiera de ellos, hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto.

Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. La meningi- tis viral es mucho menos peligrosa que la bactc- nana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. Algunos de sus síntomas son:

Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. Rigidez de cuello. Flexión reducida de cuello y tronco. Fotofobia. Movimientos oculares dolorosos.

Otros signos y síntomas meiios frecuentes son:

Elevación de la pierna recta reducida. Dolor de garganta. Náuseas. Diplopía. Estrabismo. Respuesta de Babinski transitoria. Dolor de espalda y cuello. Parestesias de las extremidades. Somnolencia o confusióti.

Valoración objetiva

La siguiente valoración es la realizada habitual- mente en el paciente con problemas no traumá- ticos y no agudos del cuello. Las valoración ei- peciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual.

Bipedestación y paseo (observación)

Deformidades llamativas, como tortícolis. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroi- dectomía. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n - pecio (posible neuroma del par craneal XI). Atrofia del deltoides, supraespinoso e infraes- pinoso (posible lesión de un nervio periíéri- co) . Formación de una bola en un músculo, espe- cialmente el deltoides y el infraespinoso (pro- bable rotura). Anomalías congénitas como sindactilia, poli- dactilia, deforinidad de Sprengle y deformi- dad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas, incluida la arteria vertebral). Equiinosis faciales (posible fractura facial). Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal). Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). Asimetría facial (posible lesión del tronco en- cefálico o parálisis del nervio facial). Asimetría piipilar (anisocoria; posible lesión del tronco eiicefálico). Bizquera (estrabismo; posible lesión del tron- co encefálico si es paralítico).

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110 Parte l. Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial

Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). Ataxia de base de sustentación amplia (posi- ble lesióii vestibular). Ataxia lateral (posible lesión del tronco ence- f5lico).

Posición sentada

1. Cambios de postura en relacihn con la bi- pedestación

2 . Articular

Flexión activa, rotaciones, flexiones late- rales y extensión. Traccióii. Compresión. Cuadrantes.

3. Muscrrlar

Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio. Palpación a lo largo de la iiiiidad muscu- lotendinosa sospechosa.

Flexión del cuello. Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. Tos.

Motora:

- CI (flexores cortos del cuello) - C4 (elevador de la escápula). - C5 (abductores del hoinbro). - C6 (flexores del codo). - C7 (extensores del codo). - C8 (extensor largo del pulgai-). - D1 (intríiisecos de la mano).

Sensitiva:

- Hipo o hiperestesia y distribución

Reflejos:

- Reflejos tcndinosos pi-ofundos:

C4 (elevador de la escápula). C5 (deltoides). C6 (bíceps). C7 (tríceps). C8 (extensor largo del pulgar). DI (inúsculos tenares).

Reflejos de la médula espiiial:

Extensor/plantar. Cloniis. Reflejos tendinosos de la cxti'emi- dades inferiores,

6. Valoraciones selectivas de articirlacione.~ pervéricas:

Valoraciones de moviinientos activos, pasivos y conlru i-esistencia de cada arti- culación de las extremidades siiperiores.

Decúbito siipino-prono

1. Palpación Hipertonía. Alteraciorie~ de la piel. Reactividad (respuesta iniotictil). Aumento dc la sensibilidad.

2. Presión posteroantenor Dolor. Rcactividad del segniento móvil.

3. Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales

Ligamento traiicverso. Ligamento alar. Ci/allamieiito transverso. Verticales (liganientos longitudinales)

Valoraciones de detección selectiva habituales

Valoraciones de cuadrantes. Corresponden a los movimientos combinados del arco de mo- vilidad final del cuello y se describen en el Ca-

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1 C a ~ i t u l o 10. La columna cervical 111

pítulo l. Las indicaciones para realizar estas va- ofrecerá en «La valoración del paciente con un 1 loraciones son: traumatismo del cuello».

Las valoraciones de movimientos puros (fle- xión, extensión, rotación y flexión lateral) no Valoración de tensión neural (provocación)

de las extremidades superiores. Ejei-citando fueron dolorosas. 1 Presencia de dolor radicular. en el fenómeno de la longitud constante, coi1

esta valoración se explora la reactividad al mo-

Valoraciones de la arteria vertebral. Técni- camente hablando, la valoración de la suficien- cia arteria1 vertebral es una valoración especial, pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza, salvo que exista una buena razón para no hacerlo. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia, y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad, este objetivo, si se alcanza, supone también una amenaza para la arteria. Resulta m6s lacil considerw las contraindica- ciones para esta valoración que sus indicacio- nes, siendo aquéllas:

Signos o síntomas cardinales de posible on- gen en las arterias vertebrales. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»). Traumatismo reciente (mucha precaución).

Recuerde, sin embargo, que si no es seguro valorar esta arteria. tampoco lo es tratar al pa- ciente.

En el paciente norinal, que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado, las Ila- madas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. A me- nos que haya alguna indicacinn eii contra, sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (va- loración de Hauntant). Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. En estos pacieiites. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva, incluyendo los pares craneales, las vías largas si fuera nece- sario, y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. Una descripción inás completa de la va- loración para el mareo y la arteria veitebral se

viniiento y el estirainiento de los tejidos neura- les que van de la médula espina1 a la periferia. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espina- les ya en 1970 (y posibletnente El- ~ey''~', desde 1970, y Butler'"", irás recientc- mente, han seguido investigando. Butler clasificó las respuestas en tres:

Fisi,>l<jyicn. qiic iridicil sens;icioiies iioriiiales de tei,si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr,os orige- iies y i io son especi;il~iieiite inipol-t;iiiies en ese nio- inieiito.

Fis iu ldgi i .~~ cliiiicri, eii la que sc desenc;ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron ;iI paciente en busca de tratamiento. j i ~ i i t o con asimetria en los arcos. al realizar la v;iloi-ación. Estos piiedeii ser i i ~ i coinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc.

N<,i,ró~r,in, eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeii del sjstenia nervioso periférico. En el c;~so <Ic sintornas. como cefaleas. que iio sean Iancinan- ics. causálficos o prireiiésicos. e l oripen es presun- ii>. Sin embargo. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v;iloración. es razoiia- ble supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiin- pes.

La cabeza se coloca cn flexión lateriil con- tralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. El honibro sc coloca en ab- ducción, extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. Mediaiite la flexión o la ex- tensión del codo y la muñeca cn varias coiiibi- naciones, se puede aplicar uii estiramiento su- puestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo, y desciicade- naiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neu- rológico, se puede ideritificar el componente afectado.

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112 Parte l . Principios generales del diagnostico diferencial

Estructuras valoradas

Nervio mediano 1 . Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello CS. C6, C7 2. Depresión y retracción Raíces C5, C6, de la cintura escapular C7 3 . Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. Extensión v suvinación , , C8, DI del codo Raíces C8, D I 5. Extensión de la muñeca

Nervio cubital 1 . Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7, C8, DI 2. Depresión y retracción Raíces C7, C8, D1 de la cintura escapular

3. Abducción glenohumeral de 90'

4. Flexión y supinación del codo

5. Extensión de la muñeca

Nervios radiales 1 . Flexión lateral e interóseos contralateral del

Médula posterior cuello C5, C6, C7, C8, 2. Depresión y retracción D1 de la cintura escapular

3. Abduccióii glenohumeral de 90"

4 . Extensión y pronación del codo

5. Flexión de la muñeca

Sin embargo, habría que señalar que, inde- pendientemente de los resultados de esta valora- ción, deberá responderse de la patología mecá- nica extraneural antes de aplicar, por ejemplo, extensiones; dc otro modo, podna aumentarse la lesión del tejido. Algunas de estas patologías mecánicas serían:

Compresión discal. Compresión osteofítica. Coinpresión humeral. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provo- cada por tracción. Compresión del carpo.

Estas valoraciones son útiles para determi- nar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinos- trar un síndroine de doble aplastamiento. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por se- parado tiene un carácter subumbral, pero juntas provocan signos o síntomas. Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los nive- les de origen del nervio mediano, y la compre- sión sigue un sentido descendente. A menudo, la valoración estándar del túnel carpiano, la mii- niobra de Phalen, la compresión, el signo de Ti- nel, etc., son negativos, pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo, se experi- mentan los síntoinas.

La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. Sin embargo, deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento; de lo contrario, se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala.

Valoración vascular. Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las ex- tremidades, dolor cuadrilateral, cambios de co- lor en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente, o de isquemia de de- manda. La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral, y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de de- manda. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente, senta- do y con el brazo caído, realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) explo- ran el síndrome del estrecho torácico. Se reali- zarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos, junto con signos y síntomas atribuibles al plexo bra- quial inferior". No son procedimientos espe-

Page 136: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 10. La columna cervical 113

cialmente sensibles y pueden dar resultados fal- mas son los pertinentes, se puede hacer un diag- sos positivos y falsos negativos. Sin embargo, si nóstico provisional de síndrome del estrecho to- son positivos en el lado sintomático y los sínto- rácico.

Signos de alarma de enfermedad grave

Indicaciones Posible trastorno

Mareos Disfunción cervical superior, disiunción vestibular, isquemia vertebrobasilar, desgarro de ligamento c/v (craneovertebral)

Parestesia cuadrilateral Compresión medular, isquemia vertebrobasilar

Parestesia bilateral de extremidades superiores Compresión rnedular, isquemia vertebrobasilar, siringomielia

Hiperreflexia Compresión medular, isquemia vertebrobasilar

Signo de Babinski o de clonus Compresión medular, isquemia vertebrobasilar

Signoslsíntomas cardinales Compresión medular, isquemia vertebrobasilar

Valoración de Sharp-Purser positiva Inestabilidad de C1-C2 Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento Inestabilidad de C1-C2, hematoma

transverso retrofaríngeo, AR (artritis reumatoide) Patrón capsular no traum;?tico AR, EA (espondilitis anquilosante),

Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano

Síndrome de Horner

Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática

neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia, síndrome del estrecho

torBcico, síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior, cincer de

mama, lesión del ganglio cervical, lesión del tronco encefálico

Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura

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114 Parte l. P r i nc i~ i os aenerales del diaanostico diferencial

La valoración del paciente chos pacientes no se les hacen radiografías des- pués de lesiones por latigazo, o bien se les hacen

con traumatismo del cuello -- . - - -, , radiografías en proyecciones inadecuadas, por

lo aue a las manos del fisiotera~euta lleean Dro-

Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenua- dos en los pacientes que no han sufrido trauma- tismo~. En la valoración, deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. lesiones de bordes. desgarros faríngeos y esofá- gicos, conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales, hemorragias intracra- neales. lesiones traumáticas cerebrales, lesiones de las arterias vertebrales, desgarros de liga- meiitos y músculos, así como litigios, matite- niendo la guardia ante todos ellos. En conse- cuencia, el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará, respectivamente. Se diseñará la secuencia exploratoria para apor- tar medidas de protección del paciente, por si acaso hubiera una lesión grave. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. a meiios quc exista una intlicación específica, o se pueden explorar de inanera superficial. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. En pa- cientes con síntomas del cuello que no han su- frido u n traumaiismo, las posibilidades de afec- tacióii de los pares craneales so11 remoras, por lo que posiblemente no es necesaria su valoración, a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. Sin embargo, la lesión neurológi- ca ceiitral es frecuente en las víctimas de lesio- nes por latigazo, y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico.

Valoración de fracturas

Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportan- cia evidente y se debe realizar al principio, antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cue- llo. Alguiios estudios han deinostrado que alre- dedor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales, o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. A esto hay que añadir que a mu-

L .

blemas potencialmente graves. Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'."'. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente.

El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. Si esto va se- guido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones, existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. En casos de fracturas no desplazadas de la odon- toides, los pacientes pueden tener una sensa- ción de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza, despla- zántlose entonces la fractura y falleciendo el pa- ciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo.

Hay que inspeccionar al paciente. ¿Hay al- gún hematoma en la cara? El antifaz del mapa- che, nombre que recibe la aparición de hemato- rnas alrededor de ambos ojos, generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva, sugiere una fractura facial. El heinatoma en la iiiastoi- des (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital.

La compresión suave en el pacientes agu- do no debe reoroducir un dolor iiitenso, n i si- quiera en los casos de iiiayor inflamación. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico, en el paciente agudo de- berá considerarse iin iiidicio de lesión estructu- ral.

La contracción isométrica puede ser doloro- sa cuando el músculo está desgarrado (los afec- tados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el lar- go del cuello), pero debe existir debilidad sólo en una dirección, o quizás en dos, dependiendo

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de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión re- ciente, hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa, en cuyo caso la cabeza po- dría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. Esto podría aumentar el daño. Ase- gúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera.

En la mayoría de los cuellos con inflama- ción, habrá movimiento en mayor o menor ine- dida. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo, el ob- jetivo no es comprobar la cantidad de niovi- iniento presente, sino la cantidad perdida. A este efecto, yo coloco mis iiianos de forma que blo- queen cualquier movimiento de inás de 20°, aproxiinadamente. Así se protege la arteria ver- tebral. Cuando no hay movimiento, o cuando hay limitaciones importantes en varias direccio- nes, probableinente haya una fractura. En pre- sencia de una limitación importante, se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limi- tados y se valora la sensación final. Si la sensa- ción final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones, es posible que exista una fractura.

La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio, la región temporal, los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayu- da a identificar las fracturas. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura, aunque la valoración puede ser positiva también en pre- sencia de inflan~acióu intensa.

Que yo sepa, ninguna de estas valoraciones- ha sido comparada con un patrón de referencia, pero no parece haber ninguna otra patología, aparte de las fracturas o el cáncer hsco, que pu- diera dar un resultado positivo en todas ellas. En consecuencia, cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor, la valoración se considerrz- débilinente positiva para fractura, pero cuando todas son dolorosas, la valoración es muy positi- va de fractura.

Capítulo 10. La columna cervical 115

Pruebas de fracturas y resultados

Prueba Hallazgo positivo

Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en

todas direcciones Seiisación final Espasmo en todas o la

mayor parte de las direcciones

Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones

Observacióii Equimosis mastoidea o facial

Diapasón Dolor

Valoración neurológica

En pacientes que acuden para tratamiento cervi- cal o que han sufrido un traumatismo importan- te del cuello y la cabeza, es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovas- culares. A partir de los estiidios de muestras, se calcula que alrededor del 50 7¿ de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . ~ . aunque otro investigador rebatió este hallazgo, afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo en- contró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %), y en la ex- ploració~i oton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. Por lo general, el nivel de lesión es muy bajo y tiende a a f ectar al tronco encefálico, especialmente al núcleo vestibular.

Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión está mucho más extendida y puede afectar al ce- rebro además del tronco encefálico. El porcen- taje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". Toda- vía más grave es la posibilidad de lesión de la

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116 Parte l. Principios generales del diagnóstico

arteria vertebral. Los signos y síntomas más pre- coces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza, por lo que la exploración en una posición neutra pro- bablemente será infructuosa, aunque la lesión es- té presente. No obstante, la valoración en posi- ción neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estruc- turas irrigadas por el sistema vertebrobasilar.

Se describen aquílas valoraciones de la fun- ción de lo siguiente:

Pares craneales. Vías largas. Área temporoparietal. Corteza visual.

Signos, síntomas y valoración de los pares craneales

La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales, que es sencilla y no necesita instruinentos, se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg, breve, barato y de orientación clí- nica, The I ; o ~ r r Minute Ncrrrologicnl Exarniizu- tion".

Par craneal 1. Los bulbos y las cintillas olfa- torios son los únicos nervios craneales no vas- cularizados por el sistema vertebrobasilar, sino por la arteria cerebilil anterior. Sin eiiibargo, los impactos en la cara pueden dañar este sistema. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o pue- de conservar un sentido alterado del olfato (pa- rosniia), en cuyo caso, el paciente se queja de 1111 olor insoportable. Además de eso, el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara, lo que puede pro- vocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz, poi- lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial, hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdo- rraquídeo y no inucosidrid. Para valorar la fun- ción de este sisteiria. se coloca u n trozo de jabón

debajo de uno de los orificios nasales del pa- ciente con los ojos vendados y cerrando al mis- mo tiempo el otro orificio nasal. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?», se le pide que identifique el olor. A continua- ción se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal, haciendo la misma pregunta que antes. Por desgracia, un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgi- cas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento.

Par craneal 11. Los problemas neurovascula- res pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geni- culada lateral y también la radiación óptica (fas- cículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. Desde el punto de vista del fi- sioterapeuta, el problema de visión niás impor- tante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico, y si la causa fuera veitebro- basilar, el déficit será honióniino, es decir, los campos visuales afectados serán los dos clere- chos o los dos izquierdos, pero no uno derecho y uno izquierdo. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit in- cluye centelleo, pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces, ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. Por ello, puede no detectaine hasta que se reali- zan estudios objetivos. El método de explora- ción definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada, pero en la clíni- ca. se puede utilizar la valoración de la confron- tación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados.

En la valoración de la confroiitación, el pa- ciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro, aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. Este colocará obje- tivos de colores en los dos campos visuales late- rales, pidie~ido al paciente que indique cuándo los ve. El fisiotei.npcuta mirará solo a los ojos

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Ca~itulo 10. La columna cervical 117

del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. Se explora todo el perímetro lateral, y si el paciente nota un déficit, se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. Para valorar el canipo medial, el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcra- peota hace lo mismo, cubriéndose el o,jo directa- mente opuesto (no eii diagonal). El fisioterapeu- ta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial, al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit.

Par craneal 111. El nervio oculomotor es úni- co eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial. el elevador de los párpados, y inúsculos intraoculares. los constrictores de las piipjlas. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos, uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior) que inerva, uno para el eleva- tlor de los párpados, y el núcleo de Edinger- Westplial para la inervación parasimpitica de la pupila. La valoración se divide en dos partes, la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz, y una segunda, quc es compartida por los pares craneale IV y VI, para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afecta- ción del oculomotor son la tliplopía, pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes, y la fotofobia, provocada por la dilatación de la pupila.

Valoración del reflejo consensual. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pu- pilas. EF decir, una pupila refleja lo que hace la otra. siempre que las condiciones de ilumina- ción no sean demasiado intensas. Sentado en- frente del paciente, lo primero que hay que ha- cer es observar la simetría de ambas pupilas. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpa- dee. Hay que observar el ojo descubierto. que

debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. Piirnero se dilata y a continuación, cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto, se contrae. Se repite el procedimiento en el otro ojo. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas), la dilata- ción al tapaslo y la constricción al destaparlo. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción, y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor.

Valoración del seguimiento. Sentado enfren- te del paciente, el fisioterapeuta sostiene un ob- jetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos, manteniendo la ca- beza quieta. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. y a una veloci- dad moderada, siguiendo la forma de una H; y después en la Iínea media, inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. para limitar la apari- ción de nistagmo noimal o fisiológico en posi- ción extrema. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o paráli- sis. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia, plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. La paráli- sis o paresia de uno o más músculos extraocula- res puede dar lugar a diplopía. A veces es el pro- pio paciente el que relata su presencia al examinador, pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante incli- nación de la cabeza. En presencia de paresia o parálisis, o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible, hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente, o si el estado del paciente iio es agudo, hacer que miieva la cabeza, preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros, es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplo- pía y está indicado un estutlio más sofisticado.

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118 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La diplopía a distancia es más difícil de valorar. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después, que mueva la cabeza. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca.

Par craneal IV. El núcleo y el nervio troclea- res inervan el músc~ilo oblicuo superior. que hace bajar el ojo. De nuevo, la paresia o la pará- lisis provocar6 diplopía. La valoración del se- guimiento para este nervio coincide con la del par 111.

Par craneal V. El núcleo y el nervio trigémi- iios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical, exceptuando la piel del cuello. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provo- car hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. La sensibilidad se explora con un alfi- ler cerca de la línea media de la cara, ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. La ainestesia o hipoestesia es positiva. El reflejo tendinoso profundo maseterino se apre- cia por hiperrellexia.

Par craneal VI. El núcleo y el nervio abdii- cens inervan el recto lateral, que hace girar el ojo Iiacia fuera. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplo- pía. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111.

Par craneal VII. Los iiiúsculos de la expre- sión facial. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico, hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio, o ambas cosas. El nervio experimenta una decu- wción parcial, recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro

lado. En consecuencia, una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores, pero no de los superiores. Una parálisis del nervio facial, como la paráli- sis de Bell, provocará la parálisis de todos los músculos faciales. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. Si existe asime- tría, se pide al paciente que frunza el ceño o que amgue la frente. La pérdida o la disminu- ción de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica; la pérdi- da de la sonrisa sólo la produce una lesión su- pranuclear.

Par craneal VIII. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. por ello, exigen una atención detenida. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. Puede incluir atur- dimiento, vértigo, desvanecimiento, náuseas, vómitos, pérdida de eqiiilibrio, etc. El vértigo es una forma de mareo, pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo, pero es una ilusión de movimiento lineal. Tanto el vértigo coiiio la os- cilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vesti- bular. Este sistema iticluye el aparato vestibular, el par craneal VIII, los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales, los exteroceptores de todo el organisino, pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior, y los ojos. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. no suelen hacerlo (excepto el apa- rato vestibular. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei), y cuando lo hacen, la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. Por tanto, la mayor parte de las veces iio es erra- do suponer quc el vértigo o la oscilopsia mode- rados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai- o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. Por supuesto, el vértigo o lo oscilopsia modera- dos a graves deben ser remitidos al médico, iii- dependientemente de que el paciente vaya a re- cibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. Iiicluso aunque la causa fuera benigna, y Iiabitualinente lo es, es necesaria su evaluación y considera- ción por alguien más apai-te del kisioterapeuta

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Capítulo 10. La columna cervical 119

(salvo que el fisioterapeuta sea también especia- lista en rehabilitación vestibiilar), ya que el tra- tamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo.

Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo. Esta clasificación tiene más valor para el clínico, ya que ayuda a determinar lacausa, en lugar de partir de una situación arti- ficial en la que ya se ha determinado La causa. La clasificación basada en los síntomas es la si- guieiite:

Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito, náu-

seas, vértigo, indisposición, etc.). Tipo 3 Deseqiiilibrio.

La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave, como puede ser una insuficieii- cia vertebrobasilar. Cuando se obtiene la histo- ria clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea, el fisioterapeuta deberá pre- puiitar directamente. Cuando se relatan mareos en la historia, el fisioterapeuta deberá pedir cn- ionces al paciente que los describa, provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs ini- portante. así, que «¿.coinenzó con un trauinatis- ino, o apareció de forma repeiitina?~ La apari- ción inmediata en relación con ui i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica, o lesión o espasmo de la arteria vertebral. Un comienzo diferido, especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical, es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. Si el co- mienzo diferido coincide con la disininocióli del.d»lor, es probable que la causa no sea cer- vical, sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la ar- teria vertebral al aumentar el arco de movilidad, o a iin problema vestibular por la misma razón. I' ,,

1 .

Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa, o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta, el pa- ciente deberá ser remitido al médico para su es- tudio.

La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. Consiste en ha- cer que el paciente se tumbe de manera repenti- na desde una posición sentada, con la cabeza ro- tada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular, pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias, y tampoco cuaiido iio se ha eli- minado un problema de la arteria vertebral. Una valoración menos exhaustiva, pero más adecua- da para el paciente en situación aguda, es la de bascular el cuerpo y la caheza. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisiotera- peuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello, y des- pués bascula al paciente hacia detrás y hacia de- lante y a uno y otro lado. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo.

Audición. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras, de tal forma que el paciente se volverá hipoacú- sico. La sordera neurosensorial tiene, por supues- to, iiisyor importancia para el fisioterapcuta, ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar.

La pCrdida de audición puede ser clara, re- conocicntlo el paciente. o bien piiede pasar de- sapercibida cuando es relativamente pequeiia. En este caso. hay que preguntai- al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono.

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120 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamen- te en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifi- que por qué oído oye más los midos. Una vez establecida la diferencia (si no existiese difereri- cia. no puede seguir adelante con este método), hay que determinar el tipo de sordera. Cuando existe una sordera de conducción, se potencia la conducci6n ósea. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmu- reando iilgo. El sonido se oirh en el oído tapado.) Si existe hipoacusia neurosensorial, el paciente tendrá una audicióii disminuida, independiente- iiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. Si oye el murmullo con niás in- tensidad en el oído sordo, existe una Iiipoacusia de conducción, mientras quc si sucede en el oí- do por el que oye mejor. ser$ una hipoacusia neurosensorial.

Par craneal IX. El ncrvio glosofaríngeo iner- \;a la mayor parte de los inúsculos faríngeos, uno de los inúsciilos de la lengua y la parte pos- terior de la sensibilidad especial de la lengua. Disartria, disfagia y trastornos del gusto soii al- guiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afec- iació~i grave, pero en los pacientes que acuden a la consiilta, este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración.

Par craneal X. El nervio vago y su compo- iiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos, del paladar blando y de la úvula. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómi- tos. aunque rara vez la causa de estrés es u n dé- ficit del nervio vago. Con mayor l'rccucncia. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfo- nía), pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos la- ríngeos.

Para valorar la fiinción de este núcleo, hay que hacer que el paciente abra la boca y visuali- zar la úvula y el paladar blando. A veces, la len- gua bloquea la visión de la úvula y el paladar, pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. Mientras observa estas estructuras, pida al paciente que diga «a». La úvula y el pa- ladar blando se deben elevar de forma simétrica. La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte.

Pa r craneal XI. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo, por lo que no provoca síntomas. Proporciona inervación motora al es- temocleidomastoideo y al trapecio. La inerva- ción del esternocleidoinastoideo sufre una decu- sación parcial, por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fascicu- laciones. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. Cuando se en- cuentran eii un paciente despues de un trauma- tismo, exisie la posibilidad de una fractura occi- pital cerca del lugar por donde sale, en el agujero yiigular. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fascicu- laci6n. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeu- ta. Éste no debe poder inteiiumpir la contrac- ción del pacieiite.

Pa r craneal XII. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrin- secos y extrínsecos de la lengua, excepto el pala- togloso. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente, len- guaje lento y titubeante). Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. Si así fuera, es proba- ble que la lesión se encuentre en el nervio, en su salida por el agu,jero Iiipogloso. La causa puede ser uiia fractura occipital. La valoración clínica

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Ca~itulo 10. La columna cervical 121

consistirá en hacer que el paciente saque la len- gua mientras el fisioterapeuta obsesva si se pro- ducen desviaciones. Si existe debilidad, la len- gua se desvía hacia el lado más débil.

La insuficiencia arterial vertebral es un pro- blema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. Afortunadamente, en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. No obs- tante, a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza, aunque muy pequeña, para la ar- teria, por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realnien- te es seguro inicia- el tratamiento. Por supuesto. también hay que pensar en ello, aunque menos, en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino, y en este caso, además. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dc- tenida lesione la arteria. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías; en con- secuencia. la valoración clínica de arterias po- tencialmente lesionadas debe ser gradual y pro- gresiva. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineii- te a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7.a. esto podría resultar peligroso en pa- cientes con lesiones del cuello. La otra cuestión es, «¿,Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado, incluso una valoración cui- dadosa puede infli,oir un mayor daño a la arteria (aunque, que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas, por lo que ésie sena el perío- do ideal de espera antes de valorar esta arteria. Sin embargo, no resulta práctico, porque si no valora la arteria, no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad.

Valoración de las vías largas

Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos, las

respuesta de clonos y extensora plantar. Sin em- bargo, cuando se sospecha una lesión del tron- co encefálico o superior, las vías que transpor- tan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. En este caso, será necesaria una valoración más amplia, pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo, o si se considera positiva la valoración de lo? pares cra- neales.

Se valoran aquí:

1. Sensibilidad

Tacto fino. Pinchazo (temperatura),

2. Mecanorreceptores

Propiocepción:

a) Dedo a nariz. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo.

Vibración:

O) Diapasón.

Estereognosia:

u ) Reconocimiento de escritura de le- tras o iiúmeros en la piel.

b) Identilicacióii de formas (no en pa- cientes ortopédicos).

3. Aspectos motores

Fuena. Espasticidad. Coordinación con la valoraci6n dc pro- piocepción.

4. Reflejos de estiramiento dinámicos

Reflejos tendinosos profiindos Clonus. Escapulohumerales (Shiinizu).

5 . Reflejos nociceptivos

Extensor plantar. Oppenheiiuer. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico.

Page 145: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

122 Pane l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Identificando las discrepancias en la valora- cióii, cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. La valora- ción de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico, pero esta información va desti- nada al iieurólogo; todo lo que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. Sin embargo, la le- sión del tronco encefilico por deterioro vertebro- hasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular la- teral (de Wallenberg), y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisiote- rapetira.

La lesión se debe la mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y la vasciilarización defectuosa de la parte lateral del bulbo, palie in- ferior de la protuberancia y cerebelo. El i-esulta- do será la aparición de déficit en los pares cra- neales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. El paciente experimenta mareos, (suelen incluir vértigo), nistagmo, disfagia, disfoiiía, di- sartria, ataxia lateral, parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. Por supuesto, los problemas que ve- mos son pasajeros y pueden no aparecer hasta que el paciente los provoca, y entonces es pro- bable que sean desiguales.

Resumen de la exploración neurológica

Nervio Va nas pos i t i~

III, IV, VI

Vlll (V)

Vlll (C)

Oler jabón Confrontación

Reflejo luminoso consensual

Seguimiento, convergencia

Sensibilidad facial, reilejo rnaseterino, cloiius rnaseterino

Sonrisa, fruncir el ceno

Inclinación, Hallpike-Dix, Rhornberg, postura. tabla inclinada, casco protegido

Chascar los dedos, murmullo

Reflejo nauseoso Desplazamiento de la

úvula Esternocleidomastoideo,

resistencia del trapecio, reilejolclono del trapecio

Sacar la lengua

Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia

con centelleo Ninguno

Diplopía

Parestesia hemifacial, trastornos del gusto

Trastornos del gusto, asimetría facial

Tinnitus, sordera

Disiagia, disartria Disionía, niuseas

Ninguno

Disartria, trastornos de la niasticacibn

Re val

sultado pa loración

Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla

Anisocoria, contracción ausente, lenta u oscilante

Paresiajparálisis, nistagino

Hipoestesia o anestesia, hiperreflexia, clonus

Asimetría facial, pérdida tle la sonrisa, mantenimiento del crño fruncido (SNC)

Hipoacusia, oye el murnlullo en el mejor oído

No se valora La úvula se desplaza hacia el

lado n16s fuerte Debilidad del

esternocleidomastoideo y del trapecio, hiperreflexia, clonus

Desviación de la lengua hacia el lado débil

Page 146: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capitulo 10. La columna cervical 123

Valoración de vías largas

Valoración

Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza

Positiva

Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno Tipo

Escotoma, 1. Unilateral hemiaiiopsia, cuadrantanopsia

2. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima

Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima

Diplopía

Escotoma central (constricción conctntrica, visión en túnel)

1. Estrabisnio no paralítico 2. Estrahismo paralítico

Posible causa

Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía, edema de papila, etc.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple, neuropatía retrobullriar, isqueniia, sífilis, glaucoma)

En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial, lesión o tumores de una o más

de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral

Tumores sobre la silla turca, angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple, isquemia, sífilis, glaucoma, edema de papila)

Oftj lmica (birquera) Neurológica; paresia o parhlisis de uno o más

de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III, IV o V par craneal

Page 147: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

124 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos

Tipo

Nistagmo 1. Pendular

2. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final

Reflejos luininosos 1. Directo pupilares ausentes 2. Consensual o disminuidos

Hipoestesia o l . Sólo dolor y temperatura anestesia facial (habitualtnente con la

niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales)

2. Dolor, temperatura, propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara, y parte del cuerpo y extremidades contralaterales)

Reilejo maseterino 1. Hiperretlexia 2. Hiporreflexia 3. Clonus

Puresia o parálisis 1. Completa facial

2. Incom~leta (sólo facial inferior)

Hil~craciisia Espccialmeiite sensible a I~~VCICS sc)tioros intensos

Posible ! causa

Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo, aiectación de la retina, nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita

Varias causas, centrales y periféricas, incluidas: Fisiológicas (calóricas, rotatorias, optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol, barbitúricos, fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y

ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de la partc inferior de la protuberancia

L<.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo

Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial

Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza)

Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear

(Coi7fii l~in)

Page 148: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

capítulo 10. La co lu i i i~ ia cervical 125

(Coi~trniracr<iii)

Resumen de los trastornos neurológicos

Tr; Tipo Posible causa

Hipoacusia 1. Conduccióii Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera

2. Neurosensorial Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl,~ a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia, gcntaniicina. quinina, aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar

Tinnitiis l . Objetivo (vibratorio) Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales

2. Subjetivo (no v ibr~tor io) Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal

Mareos 1. Con vértigo Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i fé r i ca aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple

iConiinún)

Page 149: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

126 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno

2. Sin vé r t i ~o

Disiasia (se conserva l . Palilalia la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión)

2. Ecolalia

Disartria (formación 1. Motone~irona inierior de palabras alterada con titubeo, tartamudeo, etc.; la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos)

2. Espástica y rígida

3. Atáxica

Posible ' causa

lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos, barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos, antiiiiflamatorios, relajantes musculares, aspirina, quinina, sedantes, etc.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes, anemia, liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enferinedacl de Parkinson, demencia. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares

Lesiones transcorticales (sín<lr»nics de aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso

Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar, enfermedad de Parkinson, inioclonía, coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas

(Coiirir~tini

Page 150: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caoitulo 10. La columna cervical 127

(Conliniinción)

Resumen de los trastornos neurológicos

Trastorno Tipo Posible causa

Disionía (conse~vación de la formación de palabras y la comprensión, pero se altera el sonido cle la voz

Sínclrome de Horner (ptosis, enoitalmos, anhiclrosis, rubor iacial, rniosis)

Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior)

Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura, hemihipotonía, mareos, ataxia, síndrome de Horner, disfagia, disionía. disartria

Debilidad del trapeciolesterno- cleidomastoideo

Debilidad de la lengua

1. Susurro

2. Ronquera (áspera y nasal)

Atróiica (lesión inotora inierior No atrOiica (lesión motora superior)

Atróiica (lesihn motora inierior No iitrófica (lesión motora siiperior)

Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo

Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco, etc.

Interrupción simpática en hipotilamo, iormación reticular, nervio simp5tico descendente, ganglios cervicales superior, medio o inferior, o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal

Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama

lnsuficiencia vertebrobasilar

Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral

Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral

Page 151: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

128 Parte l. Principios generales del diagnostica

Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales

La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. La artritis reumatoide, la espoiidilitis anquilosante, la cnfennedad de Rei- ter, el síndrome de Grisel y el síndrome de Down pueden desestabilizar el segmento atlan- toaxoideo en particular y provocar una compre- sión bulbar inferior, medular o de las arterias vertebralesh8~72. Ademis de la patología, los ni- ños plantean un problema especial porque aiites de los diez u once años. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas, estando formada por cartílago7'.

Esta valoración de tensión se considera lo suficientemente importante como para sei- reali- zada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. En realidad, es tan rápida que no hay razón por la que no deba completarse en todos los pacien- tes con patología cervical. Sólo en raras oca- siones los trauinatismos provocan lesiones ais- ladas de los ligamentos traiisversos. Lo rnás frecuente es que provoquen fracturas de la odontoides o del arco del atlas y, en ocasiones, el arrancamiento siiiiultáneo del I i ga~ i i en to~~~ '~ . El mecanismo de desestabilización de la zona más frecuente es alguna de las enfermedades mencionadas anteriormente, por lo que en todos los pacientes con este antecedente. se debe rea- lizar una valoración de la estabilidad de las arti- culaciones craneovertebrales, así como también en aquellos que se presentan con mareos, ya que su causa puede residir en una disfunción de esta zona.

Valoración de tensión del ligamento transverso

La función del ligamento transverso es limitar el desplazamiento anterior del atlas durante la fle- xióii, iiiipidiendo la estenosis del conducto ver- tebral y la compresión de la niédula espinal. La tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm en la población norinal y de 4 mm en la pobla- cióii con artritis reurnatoide. Cualquier valor por encima de los mencionados puede ser indica- ción para la estabilización quii-úrgica. Sólo se ha

diferencial

validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior, la de Sharp-Purser7'.

El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma:

Se colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la apófisis espinosa del axis. Se pedía entonces al pa- ciente que relajase el cuello en posición de semifle- xión. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la mano, se podía demostrar un tiioviinieiito de clespla- zamierito de la caheza hacia atrás en relación con la apófisis del axis.

Más recienteiriente. se ha inodificado para su aplicación en pacientes que presentan signos cardinales de trastornos de la médula o verte- brobasilares, especialinente síntornas de pares- tesia medulares. En este caso, el objeto de la va- loración es reducir o eliminar los síntomas7'. Sin embargo, la presencia de los síntomas es su- ficiente por sí misma para hacer un diabóstico provisional de compresión iiiedular y remitir al pacienie-a su médico para estudios i n k objeti- v o ~ ' ~ .

La valoración del ciznllamiento anterior es la que utilizan habitualmente los fisiotei-apeu- tas. Se coloca al paciente en decúbito siipino, con la cabeza apoyada en una almohada en posi- ción neutra. El fisioterapeuta sujeta el occipucio con las palmas de las manos y los dedos tercero, cuarto y quinto, al tiempo que coloca los dos dedos índices en el espacio entre el occipucio y la apófisis espinosa de C2, cubriendo así el arco neural del atlas. Los pulgares del fisiolerapeuta se colocan a ambos lados de la cara, en las meji- llas del paciente, para mantener la cabeza en po- sición neutra. La cabeza y C1 se someten a un cizallamiento anterior como una unidad, al mis- mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cue- llo. Se dan instrucciones al paciente para que informe de cualquier síntoma aparte del dolor y la rnolestia locales.

Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento, porque el ligamento de la nuca se relaja por la posición de comienzo neu- tra. El cizallamiento se mantiene hasta que no se detecta más movimiento, o hasta que se desen-

Page 152: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

cadena un signo o síntoma positivo. El fisiotera- peuta observará los ojos para detectar si se pro- ducen variaciones en las pupilas o nistagmo. Otros signos positivos son espasmos, sensacio- nes finales capsulares anormalmente suaves, un deslizamiento, la aparición de mareos, náuseas, parestesia facial o de las extremidades, pareste- sia de los labios, nistagmo, sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continua- do. En presencia de una sensación final anor- mal, pero no acompañada de síntomas, se man- tiene el cizallamiento, que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15, y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. o si apa- recen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada du- rante la prueba se ha atribuido a una inestabili- dad anterior que irrita la cara posterior de la fa- ringe. Sin embai-go, una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo, mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin desliza- iniento, es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo.

Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento trans- verso, pero todos se deben tomar en seiio, por- que los desgarros de este ligamento pueden te- ner coiisecuencias graves para cl paciente. La reproduccióii de los signos y síntomas más cla- ros. coino parestesias en cualquier zona. vértigo o nistagiiio, a diferencia de las náuseas o el ma- lestar, deben ser comunicados inmediatainente al médico, despliés de haber colocado un colla- rín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas, y se potlrá continuar con la valora- ción, sieinpre con la debida precaución.

Valoración del ligamento alar

La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi

Capitulo 10. La columna cervical 129

dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. Su función es tensarse durante la rotación con- tralateral y la flexión lateral contralateral. trans- firiendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza, y después limitar la rota- ción y la flexión lateral de los segmentos atlan- tooccipital y atlantoaxoideo.

La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis, como resultado de la tensión del ligamen- to. Dado que el occipucio y el axis están conec- tados directamente por el ligamento, la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la mis- ma dirección que la flexión lateral. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito su- pino o sentado, y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. alrededor del eje de las arti- culaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. La valoración es positiva cuando se produ- ce un retraso entre la flexión lateral y el movi- miento de la apófisis espinosa.

La ventaja de esta valoración es que no re- sulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. excepto en casos agudos, en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. El inconveniente es que no se valora tensión, y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza, se puede ob- tener iin resultado falso negativo.

La i>cilorcicidn de tensión del l igu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. pero ahora suje- tando la apófisis espinosa y la láinina cn un pe- llizco amplio que estabiliza el axis. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas, alrededor clcl c,je corona1 para l:i articula- ción atlantoaxoidea. Con la fijación, se inipide la rotación ipsolateriil del axis. Si el ligamento alar está intacto. no se puede producir una fle- xión lateral y la sensación final será capsular normal. Si existe laxitud del liyamento. se pro- ducirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. Este inoviinicnto y la sensación cap- solar suave son apreciados por cl fisioterapeuta,

Page 153: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

130 Parte l . Principios generales del diagnosticc i diferencial

que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. Cuando el liganiento es irri- table, se prodoce dolor durante la valoración. Si aparece dolor sin inestabilidad, es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada, uii desgarro de grado 2; y cuando hay dolor e inestabilidad grave. un desgarro de grado 3. Adeniás de la movilidad excesiva, se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniien- to cuidadoso y adecuado. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneoverte- bral, léase a Pettman7*.

Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieo- vertebral, no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. Hay que señalar que los falsos negati- vos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. Si interviene un espasmo mus- cular al mover la región, provocará una ininovili- zación de las articulaciones con lo que las radio- grafías parecerán negativas. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obten- cióii de la radiografía. El niovimiento debe pro- ducirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical. Para la flexión y la exten- sión, el eje pasa aproximadamente por el con- ducto auditivo extcrno; para la flexión lateral, atraviesa la nariz. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes, se puede obtener un re- sultado falso negativo, ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneover- tebrales. En consecuencia, es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún trata- miento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positi- vo, e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada, se pueden realizar TC, gammagrafía ósea y RM. En aquellos pacientes con vértigo, antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del

colágeno nombradas anteriormente, no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento me- cánico de la región hasta comprobar que la valo- ración clínica o las imágenes obtenidas correc- tamente son negativas.

La insuficiencia del ligamento alar provoca- rá y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70, o 10". y la flexión en casi un 28 %79X". Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta re- gión. provocada por insuficiencia del ligamento alar. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso, interviene en 121 producción de vérti- go y síntomas asociados, por oclusión de la arte- ria vertebral, o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares.

Insuficiencia vertebrobasilar m.-

La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. SonX2:

Aterosclerosis. Traumatismos. Disección relacionada con el movimiento y espontánea. Vasospasmo. Displasia fibromuscular. Ateroma. Trombosis. Embolia. Fístula arteriovenosa. Compresión por banda3 fibrosas, discos, os- teofitos, hueso o tumor. Tracción por traumatistiios. Disección traumática. Transección. Pseudoaneurisma. Desgarros intramurales.

Valoración del sistema vertebrobasilar

La valoración clínica de la isquemia vertebroba- silar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios, por lo que su eficacia só- lo se presupone porque adquiere sentido a la luz

Page 154: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capitulo 10. La columna cervical 131

de los coiiocimientos de anatomía, fisiología, anatomía patológica y fisiopatología. Se desco- noce su sensibilidad y especificidad, por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. Pero, si la valora- ción pone de manifiesto i i i i problema, habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales, de- pendiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). En un estudio. se comprobó que la valoración clínica objetiva uti- lizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard, de Maine, de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un pacien- te con una obstrucción arteria1 conocida8'. Sin embargo, incluso en ausencia de datos de inves- tigación, la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable, siempre que se to- men ciertas precauciones. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard, o una cualquiera de las otras. sino incluirlas en la valoración neiirológica global, además de la his- toria. En el estudio mencionado, en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar, la valoración global s í lo consi- piiió. Aiinqiic la valoración va dirigida princi- palmente al sisteina vertebrohasilar, el fisiotera- peuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). y en su valoracióii, el fisioterape~ita tendrá m6s probabi- lidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Algunas de las contraindicacio- nes para valorar la arteria vertebral son:

Antecedentes de signos o síntomas cardinales. Presencia de una fractura. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral.

Ante síntoini~s sospechosos o un traumatis- mo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesa- ria una secuencia de valoración muy meticulosa

y gradual para proteger al pacieiite de los posi- bles efectos adversos de la propia valoración.

El objetivo de la valoración es:

l . Reprodiicir los signos y síntomas posible- mente atribuibles a insuficiencia vertebi-o- basilar, ya sca por la valoración o por la his- toria del paciciite.

2. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales.

3. Determinar el riesgo que tienen para el vi- ciente los ti-alainieiilos del cuello que pue- den suponer una amenaza para la arteria vertebral.

Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema verte- brobasilar radican en:

Los tejidos vasciilarizados por cl propio sis- tema. Los tejidos cervicales no vasculares (que co- nocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y sínto- maso4-sfi ). El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas.

La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin so- bre la arteria vertebral, de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. Se comien- za con la valoración nienos estresante, la histo- ria, y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que, como medida de seguridad. se deje sin valorar la posición de oclosión cornple- ta e incluso la extensión, sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e~a r a esos límites. Sin embargo, nuestra responsabi- lidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movi- miento fuiicional, y debería valorarse si el pa- ciente es capaz de llegar a esa posición.

Historia. Cuando el planteamiento de pregun- tas abiertas e indirectas no obtiene respuestas

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132 Parte l. Principios generales del diagnóstico

útiles, deberán plantearse preguntas directas so- bre síntomas del sistema nervioso central. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo, ¿.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así, su aparición y desaparición jestán re- lacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello, con fármacos, con la in- gestión, etc.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de cam- po? y en ese caso, jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Ex- pcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso, ¿,dónde? ¿,Tiene ataxia, crisis de pérdida repenti- na del equilibrio, problemas para despertarse, torpeza, tendencia a tropezar o a caerse o cual- quier otro problema de movimiento? ¿Se des- inaya de vez en cuando, o tiene problemas para concentrarse, o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así, jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico. ¿.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera, defectos del habla. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)?

Observación. Mientras obtiene la historia del paciente, el fisioterapeiit:~ deberá ir haciendo observaciones. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración, debe inirar y atender a lo siguiente:

Nistagmo. Disfasia. Disartria. Disfagia. Ataxia. Inestabilidad. Pérdida de concentración. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. Signo de Horner.

a ) Enoftalmos. b) Ptosis. c) Miosis. d) Anhidrosis. e ) Rubor facial.

Valoración objetiva. Pulsos carotideos. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. La aterosclerosis, al ser una enfermedad sistémica, puede afectar a todas las arterias, y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las ar- terias carótidas, lo estén también las vertebrales. La ausencia de pulso carotídeo, o una reducción muy importante de su potencia, exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valo- ración. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provo- ca un aumento del fln,jo por la carótida común, especialmente en la arteria contralateral'"."'. Por consiguiente, hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre am- bos lados. Esto debe hacerse en posiciones de rotación, de extensión, y de rotación y extensión combinadas, además de en posición neutra. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neu- tra. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia, aplasia, atresia u obstsucción. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes, o si el pulso cambia con los cambios de postura, el paciente deberá ser remitido a su médico. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro, deberá proseguir la valoración, pero siempre con cautela.

Valoración neurológica. La valoración neu- rológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. La hipotonía, la hi- pertonía y la debilidad multisegmentarias, se pueden valorar también mediante palpación, movimientos pasivos de las extremidades y va- loración de la fuerza.

Valoración vestibular inicial. Partes del siste- ina vestibular se pueden valorar sin estirar la co- lumna cervical y sus arterias. Sin embargo, la necesidad de proteger la arteria vertebral posi-

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Capítulo 10. La columna cervical 133

blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. La valoración de Hallpike-Dix, probable- mente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular, está contraindi- cada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del pacien- te. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. Observaron que la utilización de un colla- rín blando descarta de forma eficaz el cuello (ar- ticulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. Se puede usar un collarín duro, o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante, de un lado a otro y en círculos, en amplitudes cada vez mayores, hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. Si se reproducen los síntomas durante este procedi- miento, se habrá eliminado el cuello como ori- gen de los síntomas, por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras muscu- loesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente.

Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales, es poco probable que la causa sea cervical, ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valora- ción y se vigilan los o,jos para detectar la presen- cia de nistagmo o de cambios en la pupila.

Evidentemente, las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas co- sas además de dicha arteria, aunque ésta sea su principal objetivo. Para intentar aclarar el razo- namiento que respalda la valoración neurovas- cular o del vértigo, los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferen- cian.

Procedimientos de reproducción. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza, el tronco y el cuello. La reproducción de síntomas cardinales exige

una consulta inmediata con el médico, porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la ca- beza deberá considerarse resultado de un tras- tomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario, mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos, como angiografía de re- sonancia magnética. angiografía o ecogral'ía con doppler. La reproducción del mareo, o de cualquier otro síntoma o signo cardinal, indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para in- tentar determinar el origen. El mareo en sí mis- mo no es una contraindicación para el trata- miento, siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. A partir de experimentos en cadáveresY2."', la posi- ción de tensión completa para una arteria verte- bral es la de extensión, rotación y tracción cer- vicales, a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral; pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tie- ne mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral, también ejerce tensión sobre otros te- jidos y, por tanto, no es específica de la arteria vertebral. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos, no cuá- les son los tejidos que los provocan.

Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáve- res, mientras que en el paciente vivo, el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arte- ria vertebral es inferior a 4S", siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. Por tanto, tiene escasa utilidad realizar esta valora- ción en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria".

La valoración en pacientes que experimen- tan síntomas no cardinales (recuerde que la pre- sencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva, aunque en grado mínimo. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado.

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134 Parte l. Principios generales del diagnostico

Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. se consigue la máxima oclusión, y iina tracción del 50% del peso cor- poral (quc no es difícil de conseguir en una per- sona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~ y es potencialinente peligrosa.

La posición de la valoración debe inantener- se dorante un período lljado o hasta la provoca- ción de los signos o síntomas. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros, entre 10 s y I minuto. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisio- terapia de Australia para las valoracioiies pre- vias a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica, la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. Al- gtinos datos experimentales indican que se pro- diicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasi- larVL.

Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posi- ción del paciente y que esta valoraci6ii comien- ce a los 10 s. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados, prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s.

Los parcs craneales que se prestan a valora- cióii en estas posiciones oclusivas son:

Oculomotor. tinclcar y abducens (iniradas fin- rizotital y vertical y convergeiicia). Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisen- sual). Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uvii- lar). Hipogloso (sacando la lengiio).

Tiene especial importancia repetir la valora- cióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas, como inareos, niientras el paciente to- davia está experimcntzindo esos síntomas provo- cados. Los cambios en el lenguaje. el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p. d~iente .' actúe cronometrando el tiempo para cada posi- ción. contando hacia atrás desde 15.

diferencial

Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos, por si se produce un aumento en su fuerza. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior, como se ha d e m o ~ t r a d o ~ ~ ~ ~ ' ,

Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimien- tos, no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. La reproducción de sigiios o sínto- iiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. El paciente debe peimanecer en decúbito supi- no. de forma que si se produce pérdida de cons- ciencia, no se produzcaii más daños por iina po- sible caída.

Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo, la posición de tensión com- pleta de rotación y extensión combiiizidas se al- canza en etapas, teiiiendo 1ug;ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Ini- cialiiicnte, se valora la tr;iccióii en posición neu- tra. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sis- tema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal, con lo cual no altera los coiiductos semicircula- res ni cainhia la posición de la cabeaa en rela- cióii con la gravedad y. por tanto, no estiiiiula el utrículo ni el saculo. En consecuencia, si esta posición provoca síntomas. la causa iio puede ser un problenia vestibular. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. Hay que ac- tuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración.

A continuación se valora la rotación. Se uti- liza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión, iiienos oclusiva, porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas ar- terias, rediiciendo así la capacidad de coiiipen- sación del lado sano (si existe un:i lesión). Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje, hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu-

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Capitulo lo. La columna cervical 135

rrido 15 s. lo que primero suceda. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. El misino protocolo se repite para la extensión y, después, para la i-ota- ción y extensión combinadas en ambas direccio- nes, siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. Si todas estas posiciones son ne: gativas, sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anie- riormente).

Mieiitras se realiza la valoración, se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. Esto se hace por dos razones: la primera, para estar sc- guins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración; la segunda. para observar la aparición de nistagmo, que, si e de origen central (el que a nosotros nos interesa), será asi- métrico, provocado por la mirada (es decir, apa- recerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede supri- mirX4.

Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i

paciente que prcsentd indicios a11giogr;ificos de oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atri- biiibles a ella no presentó ningún signo ni síiito- ma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'.

La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (pro- cediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable, porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y des- de abajo y por el peso de la cabeza. aplicando una tr;iccjóii simultánea sobre todas las estruc- turas, es potencialmente peligr<isa. Adeiiiás. el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisidera- ble. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la cami- lla si en ese tnomento le está sujetando la ca- beza?

Procedimientos de diferenciación. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de re- producción fuera positivo, el problema eiitoiices será el de la diferenciación. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los sig- nos o síntomas no cardinales del paciente, pero

de inanera diferente, para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas.

Hay que valorar de nuevo el sistcma vesti- bular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sis- tema. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla, tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. Se pide al paciente que repro- duzca la posición que le hace marearse movien- do el cuerpo pero manteniendo la cabeza esta- bilizada. Por e,jeinplo. si la rotación derecha reproduce el mareo, se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. De esta rorina, el la- beriiito vestibular se mantiene inalterado inien- tras se ejerce tensión sobre los receptores arti- culares cei-vicales y la aiteria vertehral. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. Si la exten- sión es el siguiente movimiento que se va a va- lorar, el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante, o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado, para simu- lar una extensión. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas, el pacien- te extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda, con la cabeza fi.jada y extendida.

Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. es poco pro- bable que sea el sistema vestibular el causante. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si se reproducen los síntomas, es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. O bien las arte- rias vertebrales se están ocluycndo hasta provo- car isqueniia. o bien son los tejido musculoes- queléticos los causantes de los síiitoiiias.

Sin embargo. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la ca- beza con el sujeto acostado. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anterio- res, es razonable suponer que el aparato vestibu- lar iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ila la parte afectada.

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136 Parte l. Principios generales del diagnóstico

Valoracióiz de Hautard. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant, Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereti- ciar el vértigo articular del vascular. La valora- ción de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. La dife- rencia principal entre las dos es que la de Roin- berg, que se hace cerrando los ojos para elimi- nar su efecto estabilizante sobre el equilibrio, es suficiente para provocar trastornos propiocepti- vos, mientras que la de Hautard produce el tras- torno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'.

En la valoración de Hautard se husca pérdi- da propioceptiva, no mareos. El paciente se sienta en una camilla, eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. A continuación, cierra los ojos unos segundos, mientras el fisio- terapeuta observa si uno o ambos brazos experi- mentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. Esta fase inicial, que no incluye la colo- cación de la cabeza, valora la pérdida de propio- cepción no vascular. Si esta parte de la valora- ción es negativa, se sonleter6 la arteria vertebral a tensión, colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con res- pecto a la posición original. Habitualmente, se pierde primero la supinación, pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse, por lo que debemos estar preparados para sujetarle. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se mo- vió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arte- ria, el origen puede ser vascular o vestibular, pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. Se sabe ya que la posi- ción de tensión reproducirá el mareo; el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo, al provo- car una pérdida de propiocepción en los brazos. Sin embargo, es probable que la pérdida de po- sición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria, por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular.

diferencial

Un gran porcentaje de pacientes que presen- tan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo, por lo general un accidente de automóvil. En una gran proporción de estos pa- cientes resultará imposible diferenciar la caiisa. Lo más confuso será la diferenciación entre obs- trucción arteria1 y disfunción articular cervical. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. Si estos procedimien- tos no ayudaran a evaluar la causa, se puede po- ner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). Esto favo- recerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria, al tiempo que mantendrá la esta- bilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva, siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los cau- santes de esta disfunción. Al valorar al paciente una semana después, si son las articulaciones cervicales superiores las causantes, el mareo ha- brá desaparecido o habrá disminuido considera- blemente. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado, es poco probable que el ma- reo se deba a una disfunción articular.

Aunque la valoración formal dé resultados negativos, es aconsejable poner el cuello en po- sición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctial- qiiier tratamiento. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello, no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles; las técnicas de alia veloci- dad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado, insistiendo en las de b-ja am- plitud. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. Los procedimien- tos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación, ya que muchos infor- mes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas, sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores.

Finalmente, en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri-

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Caoitulo 10,. La columna cervical 137

Resumen de la valoración neurovasculat

Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1,2 ó 3

Comienzo Inmediato

Diferido

Otros síntomas

Objetiva

Tipo de valoración

Procedimiento de reproclucción positivos

Procedimientos de reproducción negativos

Pulsos carotídeos

Valoración de los pares craneales

Hemianopsia; c~iadrantanopsia; escotonia; crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo; hemianestesia; cuadranestesia; anestesia bilateral, facial o perioral; disartria; disfasia; disfoníd; disfagia no dolorosa; tinnitus; hipoacusia

Resultados

Signos cardinales Signos no cardinales

Ausentes o claramente desiguales

Déficit

Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar, pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario, todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar, pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal

Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación

Hacer la valoración de tlautard, y s i es negativa, comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar, prohablemente, no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales, remitir al médico

(ConriWaj

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138 Parte l. Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial

Resumen de la valoración neurovascular

Tipo de valoración Resultados

Tracción

Rotación a la derecha y después, a Id izcluierda

Extensión

Rotaciónlextensión clerechas y después, izquierda

Rotación del cuerpo

Valoración de Iiautard

Ausencia cle déiicit

Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no

cardinales

Sigiios y síntomas cardinales

No cardinales Signos cardinales No cardinales Signos y síntomas cardinales

N o cardinales Sintom,itica Asintonihtica Pérdida grave de

propiocepción Pérdida menor de

propiocepción

Actuación

Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. Actúe según su mejor criterio, pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico

Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar ;i procedimientos de diierenciación Remitir a l inédico

Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar

Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis; utilice su criterio

biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. debe- Historia de sintomas cardinales - Médico rá realizarse una valoración abreviada. Se reali- I

za una valoración de Hautard completa en posi- cióii selitada, y si los resultados son negativos,

J Pruebas de fracturas - Médico

se inantiene la posición de manipulacióii duraii- te 10 ó 15 s. Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales, se IlevarA a cabo

I Pruebas neurológicas positivas - Médico

el protocolo de la valoración completo. (pares craneales y haces largos) I 4

Pruebas del ligamento transverso - Médico

Orden de la exploración positivas

en el ~aciente con síntomas 1 del ciello postraumáticos , . Pruebas de la arteria vertebral que - Médico

desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción

ypruebas de diierenciaciónl El establecimiento del orden se basa en ejercer I

una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la

1 Gammagrafia y exploración

aparición de cualquier signo o síntoma grave. biomecanica

Page 162: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 10. La columna cervical 139

Prolapso discal cervical

Los prolapsos discales suelen ser menos fre- cuentes en la columna cervical que en la luiii- bar, quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos, entre las que se podrían se- ñalar las fuerzas que actúan sobre el cuello, la estructura del disco cervical. con un núcleo nilís pequeño, las diferencias en los procesos dege- nerativos (la desaparición del núcleo cervical), y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). suelen afectar a los niveles inferiores, especialmente CS. C6 y C7. L a orientación horizontal de los nervios y

raíces espinales cervicales hace di f íc i l que un prolapso discal afecte a dos de ellos. Por lo ge- neral, comprimirá el nervio del nivel inferior, de forma que el cuarto disco compriiii irá el quinto nervio. S i se encuentra afectación de dos nive- les, es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal, coino puede ser una enfer- medad neoplásica. E n estos casos, es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. Sea muy crítico con los resultados de su tratamiento.

E n la siguiente tabla se describen los múscu- los. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. Por supuesto, soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyen- do. Las variaciones probablemente reflejan va- riaciones anatómicas normales.

Nivel Valoración de miotomas Dermatomas Reflejo

Ninguna'

Elevación del áng~i lo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular)

Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar)

Inspiración, se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general, es innecesaria)

Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor)

Flexión del codo Extensión dc la muñec'i

Extensión del codo Flexión de la muñeca

Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar

Abducción y aducción de los dedos de la mano

Acción de los lumhricales de las manos

Occipucio Retroauricular y posterolateral

superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio

superior Trapecio superior Iiasta la

punta del hombro y deltoides superior

S~ipra e infraclavicular

Deltoides Superiores e inferiores laterales

de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo

índice Posterior superior e inferior

de los brazos. Tres dedos medios

Borde c~ibi tal de la mano Cuhital de los dedos

Esternocleidomas- toideo

Elevador de la escápula

Elevador de la esc6~ula

Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial

Tríceps

Flexor del pulgar Abductor del

pulgar

' E l i Gray's Anaromy, se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para el esternocl~idomastoideo y, por tanto, no es como se había pensado, puramente propioceptivo. Sin emhargo. la parte principal ~ I e l músculo estA inervada por el nervio accesorio y, por tanto, no valora como un miotoma espinal.

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140 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Indicadores de enfermedades que pueden ser graves

Indicaciones >sible tras1 orno

Mareos

Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de los miembros superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o clonus Signos/síntomas cardinales Deglución constante en la valoración de tensión de

los ligamentos transversos Patrón capsular no traumático Dolor en el brazo que dura más de 6 a 9 meses Dolor radicular persistente en pacientes menores de

30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Empeoramiento del dolor después de 1 mes Afectación de mas de un nivel Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas de raíces bilaterales Espasmo no traumático importante Dolor intenso no traumático en pacientes de edad

avanzada Signos peor que los síntomas Debilidad del extensor del radial Debilidad del flexor del pulgar Del~il idadoatrofia de los músculos intrinsecosde la

mano Signos de los pares craneales Signos de vías largas

Síndrome de Horner

Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraumtítico grave Ausencia de ADM después del traumatismo Debilidad dolorosa postraumfttica

Disfunción cervical superior, isquemia vertebrobasilar, desgarros de ligamentos c/v

Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isq~iemia vertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isq~iemia vertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Inestabilidad, hematoma retrofaríngeo, AR

AR, EA, neoplasia Neoplasia Neoplasia

Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia

Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia, síndrome del estrecho torácico,

síndrome del túnel carpiano Lesión del tronco encefálico Lesiones de la medula espinal, el cerebro o el

tronco encefálico Tumor del surco superior, cBncer de mama, lesión

del ganglio cervical, lesión del tronco encef5lico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura

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146 Parte l. Principios generales del diagnostico

profunda. se podría deher, por supuesto, al mo- viiniento de las costillas y la columna. Sin em- bargo, si así fuera, el fisioterapeuta debería po- der reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <le la coluinna y, mediante un iiiterrogatorio detenido. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras activida- des además de la respiración, aonque sea pro- funda. El dolor que percibe sólo con la respira- ción se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco. Sus causas también pue- den ser trastornos pulmonares o pleurales. Si el dolor respiratorio es?& ligado a cainbios en la tos o el producto de la los, el paciente debení ser reinitido a su médico, porque estas son demasia- das coincidencias. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir, incluso de inanera pro- visioiial. La fi.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costi- llas, lo hace la pleora. En coiisecuencia, la respi- ración y los niovimiciitos del tronco pueden re- siiltar muy dolorosos. Para aumentar La confusión del problema, el tipo tle dolor produ- cido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. A veces, el diagnóstico ha de ser retrospectivo. cuando el ti-atamiento no consigue me,joorar la sitiiación del paciente.

La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. Las enfermedades de las ba- ses pulnionares, del estómago, del bazo, del hí- gado, del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática. La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. y puede deberse a enfer- niedad de una o más de las estructuras niencio- nadas. No se piiede suponer que este tipo de do- lor. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico.

El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patome- cáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional. En tal caso, hay que buscar altera- ciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. Si se encuentran estas alteraciones, es- tá indicado un iiitciito de tratamiento, pero si és-

te no consigue una mejoría ripida, el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica.

El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las me- tástasis vertebrales afecta a la columna dorsal; el 20 %, a la lumbar y el 10 %, a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. Se produce invasión directa de las costillas, que piiede provocar reducción del mo- vimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. En su mayor paite, esto se rnani- fiesta en la valoración objetiva cuando los mo- vinlientos pasivos de alejamiento de la caja to- rácica son dolorosos y pueden olrecer una sens;ición final espástica. al tiempo qiie la con- tracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumen- to del metabolismo'.

El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral, y no inusculoesqiielé- tica. Un paciente relat;iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para co- iner. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructu- ras vertebrales, posiblemeiite una hernia de dis- co. Sin embargo, al proseguir el interrogatorio. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. y que tenía que conier de pie, apoyáiidose en la mesa. Final- inente fue diagnosticado de una hernia dc hiato.

Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también ;i la aparición brusca de dolor intenso, con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión, crepi- tación, dolor y dolor con la respiración profunda. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías, como invasión neoplásica, o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe.

En esta región, el conducto raquídeo es rela- tivamente pequeño en comparación con la mé- dula, y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. Las hernias dis- cales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular.

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Capitulo 11. La región dorsal 147

Hay que estar atentos ante las quejas de pareste- sias bilaterales de las extremidades inferiores, retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volu- men) e incoordinación o debilidad de las extre- niidades inferiores.

Observación

La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. Sin embargo, hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología, ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallaz- go coincidente.

La atrofia o hipertonía de los míisculos para- vertebrales (rotadores) se puede ver con inayoi- facilidad en esta zoiia que en la columna cervi- cal o la lumbar. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un pro- lapso discal. a osteófitos o a una inhibición do- lorosa. La hipertonía puede indicar una facilita- ción segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia, es po- sible que la variación no sea de magnitud siifi- ciente coino para resultar visible, pero sí para percibirse por palpación.

Hay que observar la excursión de las costi- llas durante la respiracióil tranquila. Más tarde, en la valoración objetiva, se puede palpar esa excursión y, si parece disininuida, se puede ine- dir. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanza- da, espondilitis anquilosante, fractiiras o nietás- tasis costales, parálisis diafragmática, asma cró- nica y otras enfermedades piilmonares crónicas.

El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y DI0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)', por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad, por lo que las vesículas no habrán aparecido en la pri- inera ni incluso en la segunda visita, e iriín apa- reciendo en visitas posteriores.

Valoración con movimientos activos y pasivos

El patrón capsular simétrico de la column;i dor- sal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión la- tei-al. con pérdida inenor de la flexión, pero la artritis traumática puede afectar sólo a las arti- culaciones de uii lado cuando la fiierra del trau- matismo es asiinétricn. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulacio- nes sinoviales. y en la columna, el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la exten- sión. Por tanto, la pérdida es iiiayor en la exten- sión que en la flexión, dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica, a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. Dehido al arco de rotacióii, la niayor parte de los procesos iiiuscu- loesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. con afectación mínima de Ia flexión lateral. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina.

La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes, seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. En cstos pacientes, la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración.

Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabi- lidad del disco y de las aniculacioiies interapofi- sarias. En esencia, ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del seg- mento afectado suele ser iii~iy dolorosa y produ- ce uiia sensación final espástica, mientras que la

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148 Pane l. Principios generales del diagnóstico

misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa, con una sensación final en resorte o de patología. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica, cuando se identi- fica la limitación segmentaria.

Las hernias de disco generalmente se consi- deran una rareza', siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y, a no ser que com- priman la médula espinal, pueden ser más difí- ciles de diagnosticar. En este estudio, el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por de- bajo de D8, registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. Casi todas se pre- sentaron entre los 30 y los 50 años, siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). La afectación en los varones fue 1.5 veces mayor que en las mujeres, y en el 67 % de los casos las heriiias fueron cen- trales o centrolaterales6.

El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable, citnndo Brown y cols.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. En su estudio sobre discos dorsales, comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi- torácico en banda; el 8 '70, dolor interescapular; el 4 %, dolor epigás- trico y el 16 %, dolor en las extremidades infe- riores. Comprobaron también que el 20 W de es- tos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores, como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). De los 1 1 pacientes con sínto- nias de las extremidades iiiferiores, 9 fueron so- metidos a intervención quirúrgica. El dolor pue- de ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax, o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. El diagnósiico 1-estilta más fácil cuan- do el doloi- es laticinanie; no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczi- sionados por una hernia discal dolor de tipo so- niático. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso, que llegaron a ser ingresa- dos en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio.

Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsu- lar, generaliiiente, coi1 limitación de la flexión y la extensión, que son muy doloros2is. junto a una

o ambas rotaciones. La sensación final en al me- nos uno, y generalmente más, de estos movi- mientos será espástica.

Valoración isométrica en los tejidos contráctiles

Acompañando a una fractura costal, a menudo, se producen lesiones de los músculos abdomi- nales e intercostales y la valoración oportuna re- producirá el dolor local. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el ante- rior o el lateral. Habitualmente, el dolor poste- rior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura, pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local; su situación al final del dermatoina y su superficia- lidad no facilitan su irradiación'.

Valoración neurológica

El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. La sensibilidad se debe valo- rar en el abdomen; el área situada inmediata- mente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8; el ombligo, por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores, por D12. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición.

De forma similar, resulta difícil valorar la fuerza inuscular. En la valoi-ación de Beaver, el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente, cn decúbito supino, levanta la cabcía. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. Si el oin- bligo se desvía en diagonal, sugiere una dchili- dad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii;il. Por ejemplo, si cl ombli- go se desvía hacia arriba y a la dcrecha, debe existir una debilidad de los músculos del cua- drante iiifcrior izquierdo, y si esta debilidad se

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C a ~ i t u l o 11. La reaión dorsal 149

debe a una parálisis de nervios espinales, el afectado debe ser el nervio dorsal décimo, el un- décimo o el duodécimo del lado izquierdoY. Para valorar la fuerza de los músculos intercos- tales, se pide al paciente que realice una inspira- ción profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. La dificultad para pe- netrar con los dedos en el espacio intercostal tie- ne que ser igual en ambos lados.

Se pueden valorar algunos reflejos. Median- te golpes profundos con el extremo del martillo de refle,jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. Se debe producir, o no, ondula- ción cutánea por igual en los respectivos cua- drantes opuestos. Esta valoración, cuando se inte- gra con la dc Beaver, puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoini- nales, por lo menos de un grupo de tres múscu- los abdoininales. En lesiones del sistema iiervio- so ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. Se golpea en la parte su- pei.ior interna del muslo, y se debe elevar el es- croto. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso cen- tral, es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. El reflejo no se utiliza dc ina- nera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos ra- zones: le primera, por la evidente reticencia a mi- rar el área escrotal, y la segunda, porque sólo se picde explorar en varones. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar, que busca el reflejo de Babinski, se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retle- ios. la contribución excesiva al refleio del haz re- ticuloespinal, o ambas cosas.

cedimientos ejercen tensión también sobre teji- dos no durales, y el dolor puede proceder de te- jidos espinales distintos a la duramadre. Sin embargo, esto no difiere de las pruebas de mo- vilidad dural utilizadas en otras regiones espi- nales, y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. La inspi- ración desplaza la duramadre de la periferia por- que el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. De nuevo, los resultados de esta valoración se de- ben comparar con los de la valoración de movi- mientos activos y pasivos.

1. Historia

Edad y sexo.

o) Osteoporosis. h) Neoplasia. c ) Enfermedades cardíacas

Signosisíntomas de la médula espinal

- Parestesias bilaterales, reflejo de Babinski, clonus, espasticidad.

Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). Síntomas relacionados con la alimentacióii (úl- cera gástrica, enfennetlad de la vesícula biliar).

2. Observación

Jiba costal (rotoescoliosis). Cicatrices (cirugía). Hipercifosisilordosis (déficit posturales). Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). Hipertonía de los rotadorcs (facilitación seg- mentaria). Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante, edad avanzada, debilidad del diafragma. problemas pulmonares).

3. Valoracicín articalar Valoración dural

Activa: flexión, extensión, rotación y flexión Eii su mayor parte, se trata de valoraciones cen- lateral. trales basadas cn la flexión del cuello y el des- Pasiva: flexión, extensión rotación y flexión plome del paciente. Es evidente que ambos pro- lateral.

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150 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

a) Patrones de limitación capsulares o no capsulases.

h ) Aparición del dolor. C ) Sensación final.

Contra resistencia: flexión, extensión, rota- ción y flexión lateral.

a ) Dolor (lesión contráctil menor). b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o

neoplasia).

4. Valoración de tensión

Compresi611 axial

a Fractura de la placa terminal. b) Hernia discal. C ) Fractura central aguda. d ) Inflamación articular apofisaria.

Tracción

) Lesión dc los ligainelitos longitudinales. h ) Inflamación articular apofisaria aguda.

Presión cintcroposterior

a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. 6 ) Inestabiliclad posterior. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. d ) Hernia discal.

5 . Valoración dura1

Flexión del cuello. Desplome. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii.

a ) Inflamación duinl. b) Comprerión dural. C ) Adher-eiici:~ durales. (1) Irritación neural. e) Cauias no durnles.

6. Miotomas (miísculos ,fundamentales)

Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsa- les inferioi-es). Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal).

7. Dermatomas

DS (apéndice xifoides). DIO (ombligo). DI2 (inmediataiiiente por debajo de las costi- llas hasta la parte superior de la ingle).

Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espina- les dorsales inferiores). Reflejo crernastérico (lesión del sistema ner- vioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Ba- binski, clonus, reflejos tendinosos profundos).

o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral.

Herpes zóster4

Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se mani- fiesta con mayor frecuencia. Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jó- venes. Se afectan ambos sexos por igual, y un episodio previo no confiere inmunidad.

Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. Por lo general. la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. Se sabe que la edad avanzada, la presencia dc enfermedades, la radioterapia, los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores per- miten su aparición. En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuen- cia doble que el misino grupo de edad). La en- fermedad provoca:

Inflamación de varios ganglios sensitivos cra- neales o espinales, adyaceiites y tinilaterales. Necrosis total o parcial dc los ganglios. Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. Una poliomielitis principalmente del asta pos- terior. Una meningitis leve.

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Capitulo 11. La región dorsal 151

Sus características clínicas son:

Prurito. Parestesias. Causalgia. Radiculitis. Pérdida sensitiva (poco frecuente). Parálisis motora (poco ft-ecoente). Malestar (ocasional). Fiebre (ocasional).

En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistaura- ción del dolor, aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. En la

inayoría de los casos (60 9'01, el dolor desaparece en 4 semanas, pero en el resto puede durar meses. Habitualmente, es monosegmentario; pero en al- gunos casos, especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. puede manifestarse en dos segmentos contiguos.

Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO, región a la que corresponde el 66 C/r de los casos, seguida de la región craneocervic:il. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas.

Signos de alarma de enfermedad grave

Indicación

Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada

Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento

ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés

ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco

Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones

Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos

de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central

Posible trastorno

Neoplasia

Neoplasia Fractura (traurnática, ostcopori,tica o

neoplásica) Cardíaca

Espondilitis anquilowiite, trastorno visceral

Neoplasia

Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ila lhili,ir

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La columna lumbar

La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. A diferencia del dolor en el cuello, la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. Como en cualquier otro lugar de la columna, son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reci- ben la provocacihn adecuada. En la columna luinbar, existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos, las articulaciones interapofisarias, los músculos, los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori.

Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológi- cos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervi- cal, debido, en parte. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. El disco lurnhar, aunque más seco, conserva sil núcleo en la vejez, mientras que el núcleo del disco cervical desapa- rece por coinpleto, excepto eii el nivel más inferior, a mediados de la veintena.

Anat<ímicameiite, las breas son diferentes: la médula espin;il ocupa el canal de la columna cervical, mientras que la column;i lumbar está ocupada por la cola de caballo. pues la rnédu1;i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el conteni- do del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar, cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. Esta compresi6n de la cola de caballo es I;i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. No hay articula- ciones ~iiicovertebrales o costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i~ i - tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal, coino sucede en

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154 Parte l. Principios generales del diagnóstico

las regioties cei-vical y dorsal. Ciertamente, la estructiira del disco cervical, y posiblemente del disco dorsal. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar.

Sin embargo, con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapaci- dad, hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la ma- yoría de los autores un acontecimiento raro, siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ede- dor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3.

Patología grave

Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades, habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. Cuanto mayor sea el paciente, también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco, ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida. y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. dado que los ni- veles de actividad suelen decaer con la edad. Además, las alteraciones degenerativas aumen- tan la rigidez de la columna y del disco, provo- cando canibios en las articulaciones interapofi- sarias y en el propio disco. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una en- lertnedad metastásica, ya que el 20 % de las me- tástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacien- tes jóveiies, es decir entre 20 y 30 años, padez- can síntoinas de hernia discal, porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos. Sin embargo. hay excepciones. En la bibliografía más reciente, se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar esta- blecida en un paciente5.

En los pacientes más j6venes con dolor luin- bar agudo, deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni-

cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. La enfermedad neoplásica vertehral en ni- ños suelc afectar a ambas piernas, iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal, que no suele estar presente en las lesiones discalci. Eii este grupo de edad, los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños, mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de I O aiios de edadb.

Por lo que se refiere al límite (le edad supe- rior, yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos, dolor radicular, pérdi- da sensitiva segiiicntaria y debilidad, en la que los estudios de imagcn confirmaron posterior- mente la presencia de una hernia del quinto dis- co lumbar con compresión del primer nervio sa- cro. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de dis- co. Sin embargo, parece que la patología es di- ferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. En el paciente de mQs de 60 años, no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. La patología principal es el secues- tro anular o el ;irrancamiento de la placa termi- tial cartilaginosa, que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. Hay que recordar que la Iier- nia de disco, en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada, cs bastante rara, por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco.

Patologías del disco intervertebral

Hay varias formas de clasificar las lesiones dis- cales, según su tamaño, su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se ha- saba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado, conio se muestra ;i

continuación7:

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Capitulo 12. La columna lumbar 155

l . Prutrusiór?. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco, sin desplazamiento de material nuclear. Su causa puede ser una debilidad del anillo, posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Se produceii efectos bioinecánicos, pero a menudo siii afectación dura1 ni neural.

2. Prolapso. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo, pero el anillo impide sil salida al exterior. El abombamiento es mucho ma- yor, y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen, cabe esperar signos durales y neurales. De los movimientos, la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii, y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse.

3. Extrusión. El material nuclear ha sido ex- pulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. Cabe es- perar uii déficit neurológico. Todos los mo- viniientos tienden a reproducir el dolor, y el paciente se siente incómodo con activida- des y posturas de flexión y de extensión. A menudo existe deformidad en forma de ci- fosis, combinada con desviación recta o coi1 escoliosis.

4. Secuestr-u. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el ca- nal vertebral. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización.

Esta clasificación clásica basada principal- mente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. El concepto de degeneración discal como un proceso patológi- co doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. Realmente, el sentido común dictaría que si la degeneración del seg- mento espina1 fiiera dolorosa, entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente, ya que se trata de un proceso casi universal e irre- versible.

Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos, con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de

condi-oitinsulfato. Los demis cambios impor- tantes consisten en un aumento del colágeno nu- clear y de la unión entre colágeno y proteoglu- canos. El núcleo pierde elasticidad, es decir, se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. Las fuer- zas de compresión, que ahora se manejan peor, comienzan a separar aleatoriamente las lamini- l l a ~ anulares. provocando la apancióii de peque- ñas fisuras y grietas denominadas desgarros cir- cunferenciales, que pueden aumentar de tamaño. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %, aproximadamente, durante la vida adulta. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear, con la consiguiente pérdida de altiira del disco, que posiblemente se vuelva sintoinlítico por com- pl-esión de cstructuras sensibles. Por otra parte, se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro, provocaiido un prolapso o una extrusión. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l.'.

Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. Eii la hernia contenida, el núcleo se altera, pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. La hernia no contenida seria, eii esencia. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo, signos dura- les menores y sigiios articulares moderados. Las hernias discales no contenidas presentaban sig- nos y síntomas artic~ilares, durales y neurnles más graves. que recordaban a las extrusionesv.

Otro concepto es el de la proliferación ineta- pljsica de fibrocartílago, la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso, posiblemente por granulación de un desgarro anular. En su estudio de 21 casos qiii- rúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna, Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que

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156 Parte l. Principios generales del diagnóstico

hacía protnisión. Comprobó que este material no era nuclear, sino que correspondía a fibrocar- tílago recién formado. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo, sintetizado por los fibroblastos anulares, es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existen- te».

Cualquiera que sea el método de clasifica- ción o la terminología utilizada, los signos y sín- tomas clínicos siguen siendo de suma importan- cia para el tratamiento y el pronóstico. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico, y el tratamiento no será muy agresivo. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a propor- cionar un gran alivio y puede, incluso, empeorar las cosas. En el otro extremo del espectro, el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siem- pre de presunción, pero mucho más frícil de tra- tar. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema, con bastan- te rapidez.

Pxecc que la patología y la presentación clí- nica del pacientc de edad avanzada con un pro- lapso discal suelen ser diferentes de las encon- tradas en los ml(s jóvenes. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis ver- tebral ccntral, con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'.

Entre los signos y síntonias de hernia de dis- co más fiables se encuentran:

Dolor radicular (lancinante). Radiciilopatía. Limitación grave de la elevación de las pier- nas rectas (cuanto niis liiiiitada, in6s fiable)". E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. Capacidad liinitada para caminar (más fre- cuente cii exti-usioiies y secuestros). Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-.

Otra considel.iición diagnóstica cn el paciente dc cd;id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l ~ ~ ~ ~ ~ .

Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco, a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad, la esteno- sis evolutiva es la más frecuente en el anciano. A menudo existen predisposiciones esttuctura- les, como de un canal vertebral en forma de tré- bol o un canal anomalmente estrecho, que con- tribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones intera- pofisarias. En las estenosis tanto centrales como laterales, el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedesta- cien prolongada y caminar, respectivamente. La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna, bilateral o unilate- ral, mientras que la esteiiosis lateral con fre- cuencia es unisegmentaria y unilateral. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a mode- rado en la parte posterior de las piernas. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna, eii sedes- ración o en cuclillas. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas, será necesa- rio flexionar la coluinna.

Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. Los signos neurológicos son poco frecuentes. y cuando están presentes sue- len ser leves. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos pro- fundos. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc dis- minuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio, provocaiido la isquetnia de estas estruc- turas.

Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 1 5 . La claudi- cación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula, las raíces nerviosas o los inúsculos pe- riférico~. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada, coi1 los [actores de riesgo de ateros-

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Caoitulo 12. La columna lumbar 157

clerosis habituales l". La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral", y puede ser ella, más que los problemas de conducción in- ducidos por compresión, la causante principal de los síntomas. Si se produce afectación de la médula espinal, por estenosis, ya sea cervical, dorsal o lumbar alta, los síntomas serán debili- dad, opresión, entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco",

Inicialn~ente, antes de que el trastorno em- peore, el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada dis- tancia en llano, o distancias menores en cuesta. El dolor se alivia simpleinente cuando el pa- ciente deja de caminar durante un cierto tiempo. La flexión, necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral, no es necesa- ria para el alivio de este dolor. Más tarde, a me- dida que la enfermedad progresa, disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio, hasta que llega un punto en que el dolor es práctica- mente continuo. Otros signos vasculares, coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progre- se la enfermedad.

Evidentemente, el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfer- medad, pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. El diag- nóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-.

Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproducien- do los síntomas del paciente. Hahitualmente. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ain- has piernas. No obstante. suele haber un lado peor que el otro, y como consecuencia de ello. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza, el paciente se para. Sin embargo, la continuación del ejercicio en la pierna asintomática, después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada, por lo general, conseguirá que la pri- mera sea también sintomática.

La claudicación intermitente de origen mé- dular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales, como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguí- neo a la médula. En la claudicación dorsal. el paciente se suele quejar de debilidad, pareste- sias y entumecimiento de las piernas, y sensa- ción de falta de riego en las piernas y el tronco, principalmente al caminar. Cuando aparecen los síntomas, ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales, especialmente de los haces espi- notaláinicosl'. Los ejercicios mantenidos o rc- petidos pueden reproducir los síntomas, aunque puede ser necesaria la compresión espinal.

La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente, ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecua- do y un programa dc deamb~lación '~ más que ser sometido a un tratamiento de la espalda.

La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y de- sarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"', o por u n traumatis- mo o un proceso patológico2'. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. Los signos y sínto- mas distan mucho de ser claros en estos pacien- tes. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. que empeora con activida- des y posturas de extensión, y generalmente, es de tipo estenótico. al existir claudicación neuró- gena de los quintos nervios espinales Iiimbares. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2. Se ha comprobado que la espondi- lolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2', lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico.

La espondilolistesis degenerativa por lo ge- neral se presentará con una historia típica de es- tcnosis, con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras activi- dades o posturas de extensión. El dolor suele ser de naturaleza neurógena, y sólo en raras ocasio- nes será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. En la bipedestación puede

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158 Parte l. Principios generales del diagnostica

ser evidente una defoimidad en escalón, que si está presente, señala la vértebra inferior del seg- mento afectado.

En comparación, la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su apa- rición antes de los 18 años. y puede estar rela- cionada con algúii traumatismo selativamente menor. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien; se han discutido los po- sibles papeles que desempeñan la genética, la fainilia y la casualidad. La pors urticuiuris es defectuosa, y los signos y síntoinas son varia- bles, aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerati- va, generalmente, apareciendo en la primera mi- tad de la segunda década. Los síntomas, habi- tualmente iiioderados, son dolor lumbar con ii~adiación a las nalgas y parte posterior de los inuslos. Sólo rara vez existe afectación neuroló- gica". Si la espondilolistesis ístmica es grave, el paciente presentará cifosis, con defensa y es- pasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. Existe ciática bilate- ral, a menudo con dolor de variedad radicular, con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. Puede haber signos iieurológicos, depen- diendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. En presencia de tina deformidad en escalón, señalar6 el hueso del segmento superior al afectado, porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa que- da por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. El efecto principal de una espondilolis- tesis significativa de cualquier tipo es la esteno- sis central, por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares.

La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria, hematuria, micción vacilante o retención aguda. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga, aunque también se puede deber a invasión metastásica".

Dolor lumbai-, disfuncióii tlcl esfínter iirina- rio, anestesia en silla de montar. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginenta- rios caracterizan a las lesiones de la cola de ca- ballo, iiiieniras que las lesiones de la niédula es-

pjnal o del cono inedular, pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. Eii estos casos, la espasti- cidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter, pero sólo duran- te uii período muy corto, hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. La corn- presión leve de la cola de caballo, posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo, puede tener efectos similares, pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta, aparece incontinencia.

De forma casi invariable, la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provo- cará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral, con reducción muy importante de los arcos de movi- lidad del tronco. Sin embargo, merece la pena señalar que, aunque la posición de la punta del cono medular (es decir, de la médula espinal) se señala en LI, es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 , entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". En coiisecuencia, es perfectamente posible que uiia lesión. iin disco o una neoplasia en L2-L3, com- priiiia la médula espinal (cono). El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizacio- nes, dependiendo del origen.

El dolor piiede ser local. referido o radicu- lar, dependiendo de las estnicturas irritadas. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. Su presencia indica afectación del coiio medular.

El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción ge- nit;il en forma de pérdida sensitiva genitalzx, con inipotencia en los varones y frigidez en las

31 . También puede aparecer desvia-

ción del pene. La misma compresión puede pro- vocar tariibién falla de fuerza de expulsión tlii- rante la deíec;ición.

Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios, hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in-

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Capitulo 12. La columna lumbar 159

continencia de esfuerzo. Sin embargo, si la in- continencia no está relacionada con el esfuerzo físico o, si el paciente es un varón, otras posibi- lidades diagnósticas son las infecciones vesica- les el cáncer de próstata. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presenta- ción; la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios.

inestabilidad segmentaria

Además de la espoiidilolistesis evidente, podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. Grie- ve describió a este paciente en 1982". Al com- probar que la eliminación de los elementos pos- teriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tno- vilidad eii el plano sagital, llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos de- bía ser el disco. Farfan3' deinostró que los seg- inentos con discos «degenerados» tenían un ci- zallamiento lateral apreciable, que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. En con- secuencia, parece que la estabilidad del segmen- to se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores, y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos, la inestabilidad no es perceptible ni significativa; esencialiiien- te. el segmento es estable.

Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11 padecer iiiestabilidatl segmentaria eran:

Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Los varones jóvenes altos. Los varones jóvenes, de 25 a 35 años, con os- teocondrosis no detectada. Las mujeres en torno a los 40 años con espon- dilolistesis degenerativa leve. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Los varones de 55 a 65 años.

Como es evidente, se trata de un espectro amplio que, como poco indica que prácticamen- te cualquiera es vulnerable a este tipo dc inesta- bilidad. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider, que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite).

En el mismo artículo, Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabili- dad segmentaria:

Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. Antecedentes de tratamiento conservador ine- ficaz. Pliegues posteriores bilaterales en los costa- dos. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. Calidad de inovimieiito anormal, con efecto de bisagra o angulación, contoneo o utiliza- ción de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. Movimientos activos caotelosos en las últi- mas etapas (el paciente sabe lo que probable- niente va a suceder). Mayor sensibilidad en u n segiiiento. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. Moviinientos fisiológicos excesivos en la va- loración segmentaria. Espondilolistesis en la palpación. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías.

Schneider" ofrece los siguientes criterios, exigiendo la presencia de todos ellos para diag. nosticar la inestabilidad segmentaria:

Grupo de edad de 20 a 30 años. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. Comieiizo simple. Resolución relativamente rápida. Doloi- lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital, con arco doloroso o intloloro. Distensibilidad anormal detectada en la piil- pación de movimientos accesorios, indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neu- tral en un segmento.

La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia, pero no admite pacieiites excepcioiiale~.

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160 Parte l. Principios generales del diagnóstico

La inestabilidad puede producirse, y se produce, antes de los 20 años; es el caso de la espondilo- listesis ístmica. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. no podemos excluir a ningún pacien- te de este diagnóstico basándonos sólo en nues- tra palpación. Otros indicadores posibles son:

Traumatismos. Episodios repetidos no provocados o episo- dios después de provocaciones menores. Sensación de inestabilidad. Sensación de retroceso. Sintomatología inconstante. Dolorimiento mínimo durante unos dias des- pués de una sensación de retroceso. Chasquidos o ruidos constantes. Dolor prolongado (con arco completo de mo- vilidad). Pliegues posteriores o abdominales (espondi- lolistesis lonibar). Deslizamiento vertebral (deformidad eii eica- Ión). Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. Arco de niovilidad activa excesivo. Hiperinovilidad de la colunina. Subluxaciones recurrentes (bloqueo articu- lar). Subluxación (debe valorarse después de la re- diicci6n). Chasquido, deslizamiento o ruidos constan- les. Patrón de disfunción no constante. Valoración de estabilidad positiva.

De esta lista se deduce ini tendencia más iii- clusiva, en relación con los criterios de Grieve; pero para siinplificar, a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diag- nóstico de inestabilidad segmentaria funcional:

Dolor lumbar episódico frecuenlc. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor.

Calidad anormal del movimiento durante la valoración. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal.

Ademds. hay valoraciones de detección se- lectiva que pueden realizarse en la columna (va- loración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares, y la figura del ocho o semicircunduc- ción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-).

Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad. Para que un segmento sea iiiestable, todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. Por ejemplo, puede haber degra- dación o degeneracihn del disco, pero si las arti- culaciones interapofisarias son estribles, iinpedi- rán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras.

La inestabilidad intesvertebral relativamen- te insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años, pero es discutible cuántas de estas iiiestabilida- des tienen que ves con el problema de presenta- ción del paciente. Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabili- dad descubierta pecesita trataniiento, o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las acti- vidades del paciente? La dcterminacióii de I;i

iinportancia de la inestabilidad se basa en el cri- terio del fisioterapeuta, que debe apreciar la im- portancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta.

La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. La iize.stcrbilidad funcinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significa- tiva. La inc.sfcrhilidad clínico es la que se en- cuentra en la valoración clínica, pero no afecta a la vida del paciente. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. La primera exige trata-

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Capitulo 12. La columna lumbar 161

miento; como la última no lo necesita, ya se ha estabilizado. Sólo la historia es capaz de dife- renciarlas.

Valoración w - ".

Historia

La historia ya se ha comentado en términos ge- nerales en el Capítulo l ; a continuación se co- mentará la valoración subjetiva, en lo referente a la columna lumbar.

La edad es un factor a tener en cuenta. Como ya se ha comentado, los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. En los jóvenes, cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación in- tensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia es- pondilolistesis ístmica. En cualquier caso, lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. En el paciente mayor, cualqtiier do- lor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso, especialmente cuando se trata del primer episodio.

Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del dis- co'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. De las eii- fermedades médicns que pueden coiiicidir, lzi

diabetes es iiiiportaiite. En un cstudio reciente, se ha comprobado que la diahctes altera la bio- quíinica del disco, de tal manera, que puede pre- dispoiier a estos pacientes a lumbalgia por de- gradación discal".

Es preciso estiir alerta a indicios de eiiferme- dad grave. Las parestesias sin doloi- o con dolor rnínimo pueden indicai- enfermedad neurológi- ca. El dolor constante, cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse, puede indicar que se trota de un cdncer. El dolor intenso de progresión rápida, sin provocaci6n. también puede indicar 1111 cán-

cer o una infección. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal, especialmente sin do- lor de espalda, ya que pueden deberse a enfer- medades viscerales. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente debe- rán ser estudiadas. Aunque estemos convenci- dos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo, merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento, o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. El dolor bilateral en las piernas, especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades gra- ves. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma:

Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segon- do soii i~iuy raras; las lesiones de la tercer;! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. Por tanto. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara \.e/. se debe a iina lesión discal. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos;iiite. iieopl;isia, caries. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'.

Cyriax no creía en la articulación interapofi- saria como fuente del dolor y, por tanto, no iii-

cluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. pero incluso con esta limitación, merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se que- jan de dolor en esta región; la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen pro- vocará dolor luinhar medio o bajo.

Desde una perspectiva mciios grave. convie- tic considerar a partir de la historia si el proble- ma afecta principalmente a la función dcl pa- ciente en flexión o en extensión. Por lo general, las hernias de disco empeorarán coi1 las activi- dades o posturas dc flexión. como sentarse. in- clinarse. repantigarse y levantar pesos, mientras que los procesos estenóticos. iiicluida la espon- dilolistesis. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión. Sitiiaciones conlo la hi- pedestación prolongada, cziminar (pziacai- miraii-

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162 Parte l. Principios generales del diagnóstico

do escaparates es inis bién tina actividad de fle- xión), y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. Sin embargo. hay que saber qué actividades y posturas de extensión, aunque puedan exacerbar el dolor, tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. La claudicación in- termitente periférica en sus primeras fases es un e.jeinplo importante. El paciente relatará un do- lor provocado al caminar y que mejora con el reposo. Sin embai-so, en este caso, la posicióii de reposo puede ser cualquiera, siempre que cl paciente deje de caiiiinar. Al relatar su historia, el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de ex- tensión por otra), sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas, incli- narse o sentarse).

Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades infe- riores además de las heriiias de disco, la espon- dilolistesis y la estenosis central. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión, y sólo dii- rante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos.

Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por nin- guna tensión predecible. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas, y tener pro- blemas la undéciina vez. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo, se_ouido de una molestia leve o moderada que es independiente del movi- miento. A veces describen un episoclio de blo- queo en forma de dolor agudo. breve y bmsco, seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. Habitualmente, la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. aunque ocasionalmente, puede prolongarse. A menudo los pacientes relataráii una larga histo- ria de ti-atamientos. Al principio, suelen conse- guir buen alivio con un quiropráctico, al cabo de sólo dos o tres sesiones; pero a medida que la enfermedad progresa, el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo, al

tiempo que se acorta progresivamente el inter- valo entre episodios, de forma que lo que una vez fue una molestia breve, se convierte en una discapacidad.

Observación

A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un pa- ciente.

1. Bileiln po.rtur(~ o 171ala postura son juicios sub.jetivos y opinables, que suelen basarse en el criterio del clínico. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical ver- tebral sea la mejor postura i i i de que reduz- ca los síntomas o la discapacidad, ni tampo- co hay pruebas de lo contrario. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua.

2. Por lo genei-al, usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración; por consiguiente, no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto.

3. Las variaciones respecto a lo que usted con- sidera nomal (incluidas cicatrices, atrofia muscular, etc.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieii- te en ese momento.

4. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función, ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. No dé una importancia ex- cesiva a la observación del paciente estáti- co. Intésrela con las otras técnicas de valo- ración.

Hay que observar la postiira en bipedesta- ción adoptada libremente por el paciente desde delante, desde detrás y desde ambos lados. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente, proba- blemente cualqiiier problema que exista será in- significante. En esta etapa, se busca lo evidente; si no ve nada en 2 ó 3 segundos. pase a otra

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Capitulo 12. La columna lumbar 163

cosa. La bata, aunque políticaniente correcta, constituye definitivamente una obstrucción para uiia observación efectiva y eficaz. Sin embargo, sospecho que debemos enfrentarnos a esta pren- da absurda, especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones.

Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. Corno ya se ha comentado, es probable que la postura adoptada no sea la habitual, sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. Eii consecuen- cia, cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debe- i-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente. De cualquier Forma, anote la postura de presentación, de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento, pero no considere inmediatamente el tratamiento postural. mientras no tenga infor- macióii suficiente.

Hay que observar la postura general del pa- ciente. ¿,Permanece de pie con una pierna fle- xionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo, que adoptan esta postura para aliviar la tensión so- bre las neuroineninges. ¿Hay alguna defornia- ción evidente? A iilenudo, ésta adopta la forma de una desviación lateral, que puede ser tina desviació~i recta o una rotoescoliosis. Depen- diendo del grado de los signos articulares y iieu- roiiieníngeos, la rotoescoliosis puede ser conse- cuencia de una hernia de disco. La desviación lateral recta puede deberse a influencias rerno- tas, como la diferencia en la longitud de las pier- nas, o pucdc sei- algo más local, coino la inesta- bilidad transversa tlel segmento. Sin embargo, todavía iio se pueden descartar otras causas me- nos frecuentes, como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas.

Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo. ¿Cae entre los dos pies, o se des- vía hacia un lado? Cuando mira desde un lado, ¿.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado, esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado, lo cual podría tener iinpor-

tancia o carecer de ella. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. podría indicar un problema de equilibrio. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. Si esto sucede, no sería una pérdida de tieinpo rea- lizar una valoración clínica del equilibrio del paciente.

Anote las curvaturas vertebrales. [,Existe es- coliosis? Si es así. ¿,en qué grado? La mayoría, por no decir la totalidad, de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis, probablemente como resultado normal de la vida. Sin embargo, en al- guiios casos será significativa. ¿,Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa, en ángulo, o es más lineal que c~irvilínea? Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. La angiila- ción puede indicar hipermovilidad. especial- mente cuando el niovimiento la accntúa.

Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral, intente corregirla manual- ineiite. ¿.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así fu sa , lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más proba- ble es una patología lumbar signilicativa, como una hernia de disco. Las desviaciones que se co- rrigen parcialineiiie con alguna o ningiina mo- lestia, pero con cierta dificultad, responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión.

La descripcióii dc una asociación entre in- clinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh, pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más re- cienteiiiente". Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". También es del dominio gcneral que, debido a la infl~ien- cia de los ligaiiientos iliolumbares. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación la- teral de ningún tamaño.

Por lo general, se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural, y se cree que la direc-

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164 Parte l. Principios generales del diagnostico

ción de la inclinación es una función de la posi- ción de la hernia de disco y del newio espinal. Según esta teoría, si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito du- ral, la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Si la compresión fuera medial (axial), la inclinación sería ipsolateral por la misma ra- zón''. Esta última observación basada en con- ceptos anatómicos ha sido ampliamente acepta- da por la comunidad fisioterapéutica, y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. Sin embargo, un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. Ba- sándose en la inclinación, el investigador predi- jo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía. En aquellos pacientes que se soinetie- 1-on a cimgía, no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal, ni entre la presen- cia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente, como la inclinación. para realizar afirmaciones tan contundentes. Una pun- tualización de Porter su artículo fue que las in- clinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad, de- sapareciendo al acostarse o al colgarse, mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoi- des e infecciones se mantenían constantes, inde- pendientemente de la postura del paciente. Si esto es cieno -y en mi experiencia, muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclina- ción no dependiente de la gravedad.

~Pai-ece la lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enferme- dad sistémica o deberse a espasmo por proble- tiias agudos de la espalda. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en ni- ños, porque los músculos isquiotibiales se con- traen para limitar el desplazamiento anterior. ¿,Entra la lordosis dentro de sus pariímetros

aceptables (no parece haber un margen de nor- malidad aceptado), pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura?

¿Hay atrofia, y en ese caso, en qué múscu- los? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso, posiblemente haya que buscar paráli- sis dependiente de un nervio espinal. Sin embar- go, debido a la superposición de miotomas, no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión, a menos que tenga una duración exageradamente larga. La atrofia pro- funda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico, o a enfer- medades que provocan pérdida de masa muscular.

La presencia de cicatrices por lesiones o in- tervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúr- gicas anteriores.

Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que, cuando están presentes, indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. Si se encuentran pliegues, hay que ver si se acentúan con el movimiento. En caso contrario, el pacien- te puede tener una inestabilidad clínica, pero no funcional, un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. Un pliegue abdo- minal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis.

Marcas de nacimiento, delorinidades, almo- hadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y, proba- blemente, indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4".

Hay que repetir las observaciones con el pa- ciente sentado y buscar cambios que, sí son im- portantes, indican participación de las piernas en la postura del paciente. Si la postura empeora al sentarse, es probable que las piernas estén compensando, y si mejora, hay muchas posibili- dades de que las piernas sean parte del problema.

Movimientos activos y pasivos

Los seis movimientos cardinales -flexión, ex- tensión, flexiones a ambos lados y sendas rota- c i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del

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Capitulo 12. La columna lumbar 165

arco, como valoración pasiva. En la exploración se valora lo siguiente:

Arco de movilidad. Calidad del movimiento y fornia de recupera- ción desde la posición final. Síntomas producidos (tipo y localización). Variaciones en la reproducción de los sínto- mas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. Sensación final. Ansiedad del paciente (voluntariedad).

Arco de movilidad

Los arcos de flexión y extensión pueden ser di- fíciles de calibrar, por lo que a normalidad se refiere, ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento, o la mayor parte de él, procede de las caderas y de la columna dorsal. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espi- nosa lumbar superior o dorsal inferior. Durante la flexión, la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente; duran- te la extensión, debería reducirse aproximada- mente en la misma medida. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los de- dos es escasa o nula, existe un fracaso en la fle- xión o la extensión de la columna, independien- temente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. Si le satis- face el grado de flexión logrado por el paciente, deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede incli- narse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. Aparte de esto, una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosan- te, especialmente si no me-jora con el calenta- mientoY'.

Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión, para comprobar que es

lisa. Un hallazgo bastante frecuente en la exten- sión es una angulación, que habitualmente indi- ca un área de inestabilidad. En la flexión, es es- pecialmente importante el ángulo lumbosacro, que debe mantenerse plano o incluqo convexo. Esta unión no está disefiada para una gran fle- xión y si este área fuera convexo, existe de nue- vo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjli- dad. Durante la extensión, fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilate- ral, puede indicar un área de inestabilidad o hi- permovilidad de rotación, y si son bilaterales y simétricos, una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior.

Durante la flexión lateral, se observa la cur- va vertebral y se compmeba si es lisa, si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. o si existe alguna angulación. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al seg- mento problemático. Más bien, éste será el pri- mer segmento capaz de realizar una flexión la- teral. Incluso en presencia de hipermovilidad, lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven.

La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo.

Calidad del movimiento

Durante la flexión, el paciente puede desviarse al final, durante o en la mitad del movimiento (arco). Al igual que muchos atribuyen la desvia- ción en bipedestación a irritación de la durama- dre o de los nervios espinales (raíces), se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. De nuevo. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. Sin embargo, no hay datos directos de esto, y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localiza- ción del problema sirven aquí. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. o cerca de su fin, son:

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166 Parte l. Principios generales del diagnóstico

Adherencias neliromeníngeas. Hipomovilidad de flexión de uno o más seg- mentos contralaterales. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más seg- mentos ipsolaterales. Escoliosis estructural o heinivértebi'as.

'1 contra- * Hipomovilidad de flexión de la cadei. lateral. Acortaniiento de la ipsolateral.

Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta, aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'".

El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. Habitualmente, esto sucede al fi- iial del arco de flexión. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]- la exten- sión. excepto subiendo las piernas. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo, o exteiidien- do pri~iiero las caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones.

Síntomas

¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera, ¿cuáles son los síntomas? [,Son los mismos de los que se quejaba el paciente, o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de ori- gen no neurológico en la columiia lumbar, se comprueba que su irradiación ge~ieralinente se limita a uti nivel por encima de la rodilla o. eii casos más graves, puede Ilegal- hasta el tobillo, siendo el grado de irradiación directamente pro- porcional a la intensidad del estímuloi'. La lo- caliiación del dolor puede proporcionar una es- tiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. pero dado el grado de superposición de la inervación del teji- do somático, no se puede atribuir un nivel clai-o. La localización de la pai-estesia o del dolor neu-

rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. aunque el do- lor radicular suele ser tan rápido que, liahihialineii- te, el pacieiite sólo puede recordar su intensidad.

Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". La reprodiicción de un dolor soinático en la par- te posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales, o una irradiación dural, como sucede al elevar la pieriia recta, y aunque puede sugerir una hernia de disco, ésta puede ser niíiii- ina y tratable. En este último caso, cabría espe- rar que la elevación de la pierna recta o la eleva- ción de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. Si iio fuera así, es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no du- ral y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada, aunque podría tratarse de una hernia contenida. En cualquier caso, la pers- pectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas.

Por otro lado, el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. la ro- tación o la flexión lateral no es un buen sigilo. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los sínto- mas. Si la duramadre fuera la fuente del dolor, es que hay una hernia de disco lo suficienteinen- te grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo, por lo que cabe esperar iin resultado peor. Posiblemen- te. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral, que es fija en flexión, de forma que cualquiei- inteiito de estiramiento provoca doloi- radicular bilateral en la parte posterior de las piernas. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. que podría llegar a romper el liga- mento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo.

Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa

Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los

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Capítulo 12. La columna lumbar 167

movimientos activos. Sin embargo, un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iii- tentando engañarle o, lo que es más habitual, su- fre una gran ansiedad. En este último caso. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la in- clinacióii en una determinada dirección le pro- voca un dolor intenso. Respete sus hallazgos, y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente.

Sensación final

~ i i - a mí, esto es más importante que medir el arco. La sensación final proporciona informa- ción sobre lo que limita el movimiento; en pri- mer lugar, de si se trata de una limitación nor- mal o anormal, y en caso de ser anortual, de lo que realmente es. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso, pero si seguiinos este parlicular prin- cipio, nunca llegaremos a sentir uii espasiiio, una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa, ya que casi todas las sensacio- nes finales significativas se asociarjn a dolor. La presión exagerada se debe hacer coti cuida- do, especialmente en los arcos dolorosos. pero debe hacerse. La excepción a esto eti la colum- na lutnbar la constituye la reproducción del do- lor radicular. En este caso, el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada, y sería cruel in - tentarlo. Además, nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será es- p6stica.

Ansiedad del paciente (consentimiento)

La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. Hemos to- cado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos, pero también hay que observar a los pa- cientes y comprobar su disposición para mover- se. La reticencia a moverse suele ser una indica- ción de dolor muy agudo.

Valoración neurológica

Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. Una resistencia, frente a los intentos del fisioterapeu- ta de vencer la conii.acción, que aumenta lenta- tiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxi- tilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. Con la práctica, resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo, ya que el vencimiento de la contracción es completa- mente diferente del qiie se produce por inhibi- ción o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. Si existe debilidad, hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahili- dad anormal. Como se ha mencionado aiiteiior- metite, no hay ningún estudio que apoye la obser- vación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas, aunque muchos especialistas así lo creen. Hay que buscar la distribución de la debilidad. ¿Es segmentaria, aislada de un solo músculo, o afecta a un gmpo de músculos no seg- mentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario, ¿hay otro patrón de distribución, coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular, periférico ni de parálisis de raíz nerviosa, dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. En este caso, hay que observar con cuidado los resultados de la valo- ración de los reflejos tetidinosos profundos, la respuesta extensora plantar y los clonos.

Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisio- lógica denoniinado facilitación se,ynirrztario". La parálisis es signo de lesiones nerviosas peri- féricas o de enfermedad neurológica.

Inicialmente, se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica. iEntra esta región dentro de los Ií- mites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos, pero se puede buscar un irea de ex-

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168 Parte l. Pr inc i~ ios aenerales del diaanósticc

clusividad, que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. Cuando está afectado un nervio periférico, cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese ner- vio, y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro, al contrario de los limites difusos encon- trados en las parálisis de raíces nerviosas.

En las parálisis de nervios periféricos, se puede esperar una arretlexia en el área depen- diente del nervio. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas, más que amefléxicas, y los trastornos del siste- nia nervioso central, que ocasionan disminución de la inhibición, provocarán hiperreflexia.

Valoración neuromeníngea

Elevación de las piernas rectas. Para una re- visión de la elevación de las piernas rectas, Iéa- se el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valo- ración por Lasegue hace más de cien años4'. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de her- nia de disco". Sin embargo, los grados peque- ños de limitación tienen muchas causas. Vuce- tic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. Comproba- ron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real".

Por lo general, se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna, cuando no son dolorosos, no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces, sino que tensan la parte floja (ondulada) del ner- vio ciático y sus prolongaciones. Entre 30 y 70". se mueven los nervios espinales, su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. A partir de los 70°, todo el movi- miento ha sido absorbido y ahora estas estrnctu- ras son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t e ~ ~ . No obstante, hay que recordar que con este ejcrci- cio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. Entre

estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor, la arti- culación de la cadera, la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. Además, en el paciente sintomático, es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio, como sucede en el sujeto que no tiene dolor. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco, o si la duramadre está inflamada, puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema.

Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movili- dad dural, el arco debe estar limitado por espas- mo a menos de 70". La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de fle- xión de la cadera. Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal, el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. Merece la pena seña- lar que en un estudio cinemático de pelvis mas- cadas en adultos jóvenes y sanos, se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a mo- verse antes de llegar a 9' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'.

Sin embargo, incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo, la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pue- den limitar el arco. Las pruebas auxiliares (fle- xión del cuello, dorsiflexión del tobillo, rota- ción media1 de la cadera, prueba de Lasegue, tensión de una cuerda de arco, etc.) pueden mo- dificar el dolor o no, pero si lo hacen, refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva, aumenta o reduce el do- lor, entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neu- romeníngeo. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar); el aumento del dolor con la fle-

Page 192: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

C a ~ i t u l o 12. La columna lumbar 169

xión del cuello podría indicar una hernia de lo- calización lateral. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales, deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica.

En la elevación de la pierna recta cruzada, el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuro- meninges en dirección caudal. Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una her- nia discal grande o de localización medial, pro- vocando dolor en el lado sintomático en reposo. Aparte de su utilidad como prueba de confirma- ción coadyuvante, su importancia puede ser ma- yor que la de elevación recta de la pierna pues, por los estudios de Vucetic, Svensson y Supic" (citados anteriormente), parece tener mayor va- lidez para la hernia de disco lumbar.

La elevación de la pierna recta en sedesta- ción tiene en cuenta otros factores, aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito, pero no en sedestación, es la de histerismo o ~ i m u l a c i ó n ~ ~ . Más interesante es el paciente que experimenta mayor dolor al ele- var de la pierna recta en sedestación que en de- cúbito supino. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión, y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrt- sión o una hernia discal. Si fuera así, las pers- pectivas de recuperación del paciente probable- mente serían peores. ya que el disco es menos estable.

Otras pruebas, como la flexión del cuello, la rotación media1 de la cadera, la dorsiflexión del tobillo, etc., diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta, confirman la positividad de la valoración. Sin embargo, he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa, a veces, se consi- gue reducir o eliminar el dolor. En estos pacien- tes, la aplicación de tracción desde el tórax pa-

rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis. Una posible interpretación de este he- cho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el ner- vio espinal, alejándolos del disco.

En un estudio r e t ro~pec t ivo~~ en pacientes postoperados sobre los resultados de la eleva- ción de la pierna recta como factor de predic- ción de hernia discal se comprobó lo siguiente:

En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva, había prolapso discal. En el 85 ?h de las hernias, la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". En el 76 % de las hernias, había sido posiliva entre 30 y 60". En el 63 % de las hernias, la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90".

Esto demuestra que cuanto más limitada es- té la elevación de la pierna recta, mayores pro- babilidades habrá de que la causa de la limita- ción sea una hernia de disco.

Los resultados falsos positivos rueron los si- guientes:

El 7 %de los sujetos sin hernia habían presen- tado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". El 16 % de los su,jetos sin hernia habían pre- sentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60". El 19 %de los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90".

Esto demuestra que cuanto más limitada es- té la elevación de la pierna recta, menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. Finalmente, el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada.

La valoración del desplome descrita y popu- larizada por Maitland'".", combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii, la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la mo- vilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. Esta valora-

Page 193: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

170 Parte l. Pr inci~ios aenerales del diactnóstico

ción añade niuy poca información, por no decir ninguna, sobre la columna lumbar a la propor- cionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acom- panantes en pacientes agudos o subagudos. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares, incluida la valora- ción en sedestación y la tlexión del cuello, o se valora el desploine. Personalmente, creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencilla- mente redundante. Puesto que casi todas las in- vestigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta, ésta es la valoración que yo utilizo. Sin embar- go. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión dis- cal. y tiene inayorcs probabilidades de demos- trar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta.

Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas, y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir, es decir, el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. En este caso, la técnica es más úti l que la simple elevación de la pierna recta, ya que permite ejercer un estira- miento más potente sobre los tejidos del canal4'.

Valoración de la flexión de la rodilla en pro- no. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18, es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna rec- ta prira el nervio femoral, utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neurome- ninges de L2. L3 y parte de L4I5. Sin embargo. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna rec- ta. Se he incluido en las hernias discales lumba- res superioressz", especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valo- ración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. Christodoiilides consideraba que la reproduc-

ción de la ciática con esta valoración era patog- nomónica de una protmsión discal lateral ipso- lateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estira- miento del nervio femoral» ciuzada, se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. El autor" consideró que la valoración de estira- miento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por enci- ma de L4, aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general.

La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipo- movilidad o irritables. El paciente se tumba en decúbito prono, y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. A conti- nuación se flexiona la rodilla, y si fuera necesa- rio (es decir, si no se reproduce el dolor), se ex- tiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué, por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neu- romeninges si el movimiento es limitado y dolo- roso eii la parte anterior del muslo antes de Ile- gar a los 90" y débilmente positiva para estos te,jidos, si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90".

Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser, todos. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. Sin embargo. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posi- bilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. El músculo cua- dríceps se debe valorar directamente y mediante

Page 194: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caoitulo 12. La columna lumbar 171

contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación.

Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valo- ración deflexión de la rodilla en decúbito pro- no desplomado (es una flexión vertebral, no un desplome, y el paciente se coloca en decúbito lateral, no prono), que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión, pero la sustituye una complicación en flexión. Sin embargo, ésta es estable durante toda la prueba. Por otro lado, la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. Al final, lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo.

Valoración de compresión. Las caderas y ro- dillas del paciente en decúbito supino se flexio- nan hasta que resulta evidente una retroversión; esto se producirá alrededor de los 100" de fle- xión de la cadera. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente, como si se le empujara ha- cia la cabecera de la cama. Esto ejerce una fuer- za de compresión axial sobre la columna lum- bar. Supuestamente, esto valora la estabilidad e integridad verticales. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal, fracturas del centro o her- nias de disco. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones, parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. Otra cosa es si la valoración es ca- paz de producir compresión suficiente para de- tectar todos los grados de estas lesiones. Tam- bién hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. Mi expe- riencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 se- manas, lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positi- va son menos profundos que fracturas de la pla- ca terminal, o del cuerpo o hernias de disco. Sin

embargo, con este procedimiento se puede de- ducir un par de cosas útiles. En primer lugar, si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna, hay muchas pro- babilidades de que exista una hernia de disco. En segundo lugar, sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo se- dentario.

Valoración de torsión. El paciente se tumba en decúbito supino, y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. A conti- nuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y, tirando de ella directa- mente hacia atrás, ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. Esto produce una ro- tación pura (axial), que debe ser mínima. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se re- produce el dolor del paciente. Sin embargo, hay otras posibles razones para este dolor, siendo la inflamación de las articulaciones interapofisa- rias la más probable. Para afirmar que existe inestabilidad, debe haber un aumento de la zona neutral, o una mayor rotación axial de la espera- da. Una vez más, esta valoración no ha sido va- lidada (ni invalidada), pero es útil cuando se in- tegra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente).

Valoración de H e 1. Una característica co- mún de las inestabilidades de dirección es la hi- pomovilidad no constante. Es decir, si se mueve la articulación en una dirección, el movimiento puede ser hipemóvil, pero no se produce sublu- xación por la inestabilidad y se vuelve hipomó- vil. Sin embargo, cuando se mueve la articula- ción en la dirección opuesta, se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Un ejem- plo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. Cuando se le pide que se incline hacia delante, el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. Sin embargo, después de conseguir el arco completo, no es capaz de recu- perar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1.

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172 Parte l. Principios generales del diagnóstico

Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante, llegando lo más lejos posi- ble, y después que flexione hacia un lado. por ejemplo, a la izquierda. A continuación se com- paran el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquier- da seguida de la flexión. Si existe hipomovili- dad en la extensión y hay flexión lateral izquier- da, el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior, independientemente de có- mo lo intente. En cambio, supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un seg- mento. La primera parte de la valoración no de- mostraría ninguna hipomovilidad porque se pro- duciría una subluxación lateral sólo después de la flexión, por lo que el movimiento no estaría disminuido. Sin embargo, si la posición del cua- drante se iniciara con flexión lateral, la subluxa- ción resultante bloquearía la articulación, impi- diendo que se produjera cualquier movimiento iilterior, y limitando así el cuadrante.

La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. Sin embargo, plantea los mis- mos problemas que otras valoraciones de detec- ción selectiva, entre ellos:

i. Falsos negativos. 2. No es discnminativa (capta inestabilidades

carentes de importancia). 3. No diferencia entre una inestabilidad de ro-

tación y otra lateral. 4. No ha sido validada (ni invalidada).

Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. debe existir una historia que indi- que inestabilidad. Si la inestabilidad no provoca síntomas, ni directa ni indirectamente, es casi seguro que no necesita tratamiento, porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos, es decir, estabilizarse. En el caso de la colunlna, la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente de- tectable. Si la inestabilidad no es lo suficiente- mente evidente como para producir una hiper- movilidad detectable, es poco probable que cause síntomas o disfunción y, por tanto, no ne- cesita tratamiento.

Valoración lumbar para diagnóstico diferencial ~*.. -

Historia

1. Edad

Joven:

a ) Neoplasias. 6 ) Lesiones discales atípicas. c ) Infecciones. 4 Espondilolistesis.

Avanzada:

a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. C) Estenosis.

30 a 50 años:

a) Hernia de disco. b) Espondilolistesis degenerativa. C) Disfunción articular interapofisaria.

2. Dolor

Radicular (lancinante)

a) Imtación de tejidos neurológicos por:

- Compresión discal. - Adherencias. - Efectos de tracción por espondilolis-

tesis. - Compresión de los ganglio de raíces

dorsales.

Somático:

Lesión del anillo fibroso. Hernia contenida. Inflamación o disfunción de articulacio- nes interapofisarias. Lesión ligamentosa. Lesión muscular. Enfermedad o fractura ósea. Discitis. Enfermedad visceral. Invasión metast5 < s~ca. '

Page 196: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capítulo 12. La columna lumbar 173

Causalgia:

a) Irritación de tejidos neurológicos. h) Trastorno del sistema nervioso central. C) Imtación de raíces nerviosas espinales. d) Irritación de nervios periféricos.

3. Parestesias

4. Afectación neurológica

Segmentaria:

a ) Hernia de disco. h) Estenosis lateral. C) Estenosis central de nivel bajo.

Multisegmentaria:

a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). h) Estenosis central de varios niveles o de

nivel alto. C) Estenosis lateral de varios niveles. d ) Compresión o tumor de la cola de caba-

llo.

No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. 11) Lesiones dcl tronco encefálico. C) Esclerosis múltiple u otra enfermedad

neurológica.

5. Síntomas vesicales, genitales e intestinales

Incoiitinencia con dolor de espalda:

(1) Síndrome de la cola de caballo. h) Infección vesical con dolor de espalda

coincideiite. C ) Cáncer de vejiga.

Retención con dolor de espalda:

o ) Síndrome de la cola de caballo. b) Compresión de la medula espina1

Micción vacilante con dolor de espalda:

a ) Cáncer de próstata. b) Trastornos ginccológicos

Impotencia, frigidez, desviación del pene con dolor de espalda:

a ) Síndrome de la cola de caballo.

Secuencia de la valoración objetiva

En bipedestación

1. Ohscrvacicín

Defo~iiiidadcs evideiites como:

Inclinaciones lalerales:

a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. b) Hernia de disco. C ) Inestabilidad transversal.

Hipercifosis:

n) Hernia de disco. b) Espondilolistesis. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis.

Hiperlordosis:

a ) Déficit postura1 fijo

Deformidades en escalón y en cuña:

a) Espondilolistesis (escalón). b) Fractura por compresión (cuña).

Pliegues cutáneos:

a) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral).

b) Inestabilidad de torsión (posterior y ~ini- lateral).

C) Espondilolistesis (abdominal bajo).

Cicatrices:

a) Posquinir,' "icas. b ) Traumáticas.

Marcas de nacimiento (distintas de lunares):

a) Deformidad vertebral subyacente.

2. Articular

Movimientos activos (flexión, extensión y flexiones laterales).

a) Capsulares (artritis o artrosis). b) No capsulares (hernia de disco, disfunción

de articulación interapofisaria, fractura). c) Arco completo (hipermovilidad, inesta-

bilidad, visceral).

Page 197: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

174 Parte l. Principios generales del diagnóstico

d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal, disfunciones articulares interapofisarias, inestabilidades).

e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia dis- cal).

Movimientos pasivos (flexión, extensión y flexiones laterales):

cr) Artritis o artrosis. h) No capsulares (hernia de disco, disfun-

ción articular interapofisaria, fractura). C) Arco completo (hipermovilidad, inesta-

bilidad, visceral). d ) Sensación final (espistica, capsular nor-

mal, capsular anormal).

3. Muscular

Valoraciones isométi-icas (flexión, extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento):

a ) Desgarro inuscular (poco probable). b) Hernia de disco. C) Fractura. d ) Inflamación aguda de articulación intera-

pofisaria.

Palpación a lo largo de la unidad musculoteii- dinosas sospechosa:

a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis).

4. Neurológica:

Flexión plantar (parálisis de SI) .

En sedestación

Cambios de postura:

(1) Mejoría (diferencias en la longitud de las piernas. dolor en extremidades inferiores).

b) Empeorainiento (las piernas están com- pensando iin problema vertebral).

2. Articular

Arcos de rotación del tronco activos y pasivos:

a) Columna dorsal. b) Columna lumbar. C ) Sacroileítis.

diferencial

3. Muscular

Rotación isométrica. Palpación a lo largo de la unidad musculoten- dinosa sospechosa.

4. Neurológica

Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición, pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). Reflejos tendinosos profundos:

a ) L3 (cuadríceps). b) SI (flexores plantares)

Prueba del desplome (inespecífica). Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica).

En decúhito supino

1. Articular

Valoración de tensión primaria anterior sa- croilíaca:

u) Sacroileítis. b) Fractura.

Compresión:

a) Fractura de cuerpo vertebral. b) Fractura de placa teriiiiiial. C) Hernia de disco. rl) Inflarnación articular interapofisaria aguda.

Tracción:

u) Desgasso del anillo fibroso. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. C) Hernia de disco (si la tracción reduce el

dolor).

2. Bural

Flexión del cuello (inespecífica). Elevación recta de la pierna y pruebas auxilia- res (L4-S2). Tos (inespecífica).

Page 198: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Capitulo 12. La columna lumbar 175

I 1 I 3. Neurológica Sensitiva:

Motora: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribu-

a) L2 (flexión de la cadera). ción. b) L3 (extensión de la rodilla). c) LA (flexión dorsal del tobillo). En decúbito prono

d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). 1. ~ d ~ ~ b ~ e ) S 1 (peroneos *).

Presión posteroanterioi.: Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de dis- tribución. a) Dolor.

Reflejos: b) Reactividad del segmento nióvil. C) Sensación final.

a) Reflejos tendinosos profundos. Torsión lumbar:

- L3 (cuadríceps). - L4 (tibia] anterior). a ) Dolor. - L5 (extensor propio del mcfiique y h) Sensación final.

peroneo largo). - L5 (tendones poplíteos inediales"). - S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). - S2 (tendones poplíteos laterales*).

b) Reflejos de la mkdula espina1

- Extensoplantar. - Clonus. - Hiperreflexia tendinosa profunda.

4. Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales)

Pulsos de las arterias feinoropoplítea. pedia y tibial posterior. Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia.

En decúhito lateral

1. Articular

Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior:

a) Sacroileítis. 6) Fractura.

2. Neurológica

Motora:

a ) L5 (abductor de la cadera)

2. Palpación

Hipertonía:

a ) Facilitación seginentaria

Atrofia:

o) Hernia de disco. b) Inhibición (dolor, inestabilidad).

Alteraciones cutáneas:

n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). h) Trofedema (facilitación segmentaria). C) Papirácea (distrofia simpática).

Dolorimiento. Reactiva (respuesta miotáctil):

a) Facilitación seginentaria

Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2, L3).

4. Neurológica

Motora:

(7) L5-SI, S2 (flexión de la rodilla). 6) SI-S2 (glúteo mayor). c) L3 (extensión de la rodilla).

Sensitiva:

n) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución.

* Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:,l dc ciios músculos

Page 199: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

176 Parte l. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial

Resumen de las lesiones discales

Tipo

Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear)

Prolapso (despl.izamiento de material nuclear en el anillo)

Cxtr~isión (salida del material nuclear)

Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado)

Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia

salido fuera del anillo) Hernia posterolateral

Vertical Anteriot

Muy lateral o en el agujero

Coinpresión medial o axilar Compresión lateral

Desgarro anular

Proliferación metaplásica

Rasgos típicos

Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión

y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular Muy variables, dependiendo de la posicióti y el tamaño de los

fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión

E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento

E l abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara posterior del segmento, en concreto, a la cola de caballo

Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento; sin afectación directa de

los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. Puede no haber

dolor de espalda y escasos signos articulares. Suele haber signos neurológicos intensos

El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio

espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada, en el que se

presenta como estenosis vertebral; no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión, pero existe y puede ser doloroso por sí solo

Formación de colágeno en el exterior del disco; los efectos denendeti de su tamaño

En la siguiente tabla se ofrecen los distintos se aplican aquí. Dada la orientación oblicua de hallazgos neurológicos que pueden encontrarse las raíces nerviosas de la columna lumbar, una en hernias discales que conlprimen un nervio hernia de disco de tamaño moderado puede espina1 o una raíz nerviosa concretos. Las mis- comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si mas condiciones que se aplicaron a la tabla so- la hernia es posterolateral, o la situada por deba- bre déficit neurológicos en la columna cervical j o de ella si es algo más posterior. Una hernia

Page 200: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Ca~i tu lo 12. La columna lumbar 177

grande será capaz de compr imi r los dos nive- les, pero la afectación de tres niveles no se de- berá a un solo prolapso discal, a menos que sea muy central y afecte a la cola de caballo. En los niveles lumbares superiores. l a orientación es más horizontal, de forma que son menores las oportunidades de que la hernia discal compri- ma dos raíces. Sin embargo, un disco lumbar superior puede compr imi r l a médula espina1 o

ación de n iiotomas

Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores)

Flexión de la cadera

Flexión de la cadera Aducción de la cadera

Aducción de la cadera Extensión de la rodilla

Extensión de la rodilla Inversión del pie

Extensión dista1 del dedo gordo

Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o

contracción glútea Flexión de la rodilla

Ninguna

Ninguna

el cono medular y provocar signos de moto- neurona superior. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuen- tes, y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. Cuando existe una hernia de disco, ésta se puede presentar como una hernia lateral alejada, con signos durales y neurales, pero escasa l imitación ar- ticular.

Abdomen inferior

Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle, por la cara

anterior hasta la medial del muslo, por encima de la rodilla

Parte lateral de la cadera, por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna

Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo

Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo

Parte medial del talón, posterior de pantorrilla y muslo

Parte medial del muslo y silla de montar. Silla de montar Escroto posterior

Refl

Cutáneo abdominal

Cremastérico

Cremastérico

Rotuliano

Rotuliano Tibiales anterior y

posterior

Extensor corto de los dedos del pie

Peroneo

Tendón de Aquiles Peroneo

Tendones poplíteos laterales

Contracción anal

Contracción anal

Signos de alarma de enfermedad grave

Indi< Pos Nrno grave

Dolor nocturno implacable Neoplasia, inflamación intensa, infección Disfunción vesical, intestinal o genital asociada a Síndrome de la cola de caballo

dolor de espalda y de las piernas (Continiía)

Page 201: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

178 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Signos de alarma de enfermedad grave

Posible tri istorno gr.

Disfunción vesical, intestinal o genital no asociada a dolor de espalda ni de las piernas

Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna

negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de

piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de

pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de

piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio

periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal,

pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida

Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa

Bibliografía * -

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Prostatitis, infeccióii vesical, incontinencia tle esfuerzo

Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo

Síndrome de la cola de caballo

Esclerosis múltiple

Eiifermeclad neurológica

Enfermedad neurológica

Espondilitis anquilosante

Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia, espoiidilitis anquilosante, patología

renal, aneurisma aórtico Neoplasia, espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante, neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias, fractura de apófisis traiisversas,

espondilolistesis

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184 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral, y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox).

Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo, es posi- ble qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. Si no hay antecedentes de traumatismo, con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias nega- tivas, deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. es inás probable que se trate de una artritis micro- traumática.

Desde el punto de vista del tratamiento, de- berá determinarse el tipo de artritis. Si se trata de una simple artritis postraumática, las inedi- das antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema. Si se trata de una artritis microtrau- inática, será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. A me- nudo, esta tensión tiene su origen en una hipo- movilidad de la extensión de la cadera, en cuyo caso la movilización de esta articulación reduci- rá la tensión mantenida sobre la articulación sa- croilíaca. Si se sospecha una artritis sistémica, el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno.

Espnndilitis anquilosante9. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Todas estas artropatías se caracteri- mn por iifectación de las articulaciones sacroi- ñíacas y periféricas y ausencia del factor reuma- toide. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserción lipmentosa más que de la sinovial, así como la afectación de ojos, piel. pulmones e intestino.

La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos, siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afecta- ción de la coluinna, mientras que las niu,jeres tienden a presentar más afectación de las articu- laciones periféricas. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la en- femiedad terniinen desarrollándola también.

Habitualmente, al menos en la fase crónica, la pérdida de movilidad suele ser bilateral y si- métrica. Se pierde el movimiento de flexión de la columna, lo que se demuestra con la prueba de Schober. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades infe- riores (20-30 O/c de los pacientes), con proceso como artritis, fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y, eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. A menudo, existe disminución de la expansión de las costillas basales, y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también es- tán disminuidos.

En la historia pueden advertirse cuatro ca- racterísticas:

Comienzo insidioso. Edad inferior a 40 años. Persisten durante inás de tres meses. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado.

Si se considera la posibilidad de una artritis sis- témica como diagnóstico, hay que preguntr acerca de:

Otro.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. Estado de salud general.

Deberán valorarse:

La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. La rotación y la flexión cervical y dorsolum- bar, la prueba de Schober, la distancia del oc- cipucio a la pared y occipitotnentoniana, fle- xión del tronco, la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'.

Hallazgos radiológicos. En fases iniciales, se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr;is cuadradas) y más tarde, la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves.

Hallazgos de laboratorio. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii

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Capítulo 13. La pelvis 185

del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). Está presente en el 90-95 % de los pacien- tes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. La velocidad de se- dimentación globular está elevada en aproxima- damente las tres cuartas partes de estos pacientes. Los análisis del líquido sinovial son negativos, a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias.

Trastornos menores de la articulación sacroi- Iíaca. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asinto- niáticas pero, dcbido a la tensióii que ejercen so- bre otras articulaciones, provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa, pero merece la pena mencionar el tema, al menos con un breve comentario. Hace relativamente poco tiempo, se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"".

Hay muchas formas de valorar la biomecá- nica de la articulación sacroilíaca, incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más), la comprobaciún de deslizamientos, la valoración de las sensaciones finales para la rotación, la abducción y la aduc- ción del ilíaco, la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro, etc. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de to- dos ellos.

Antes de emprender la exploración biome- cánica de la articulación sacroilíaca, mi suge- rencia es descartar la participación dc la colum- na lumbar en la medida de lo posible. Esto ahorrará tieinpo (después de todo, la articula- ción sacroilíaca es responsable sólo de una mi- noría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lum- bares.

Inestabilidad del puhis. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo, el pubis se puede desestabilizar. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa, que no pasa fácil- mente desapercibida. El dolor se localiza cn la

zona del pubis, provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los mo- vimientos y con las posturas de carga de peso. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5- tabilizar la sínfisis.

Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro, pero dada la gravedad habitual de la situación, esta valora- ción suele estar de inás"

Signo de la nalga. Se describe aquí este síndro- me debido a su localizacií>n, no porque se trate necesariamente de una patología de la articula- ción sacroilíaca. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nun- ca había sido diagnosticado). El signo de la nal- ga incluye casi todos los siguientes (con la en- cepción ocasional de inflamación glútea):

Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Limitación de la flexión del tronco. Limitación de la flexión de la cadera. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. Debilidad dolorosa de la extensión de la ca- dera. Inflamación glútea en algunos casos. Sensación final vacía en la flexión de la ca- dera.

La limitación de la elevación de las pieinas en extensión, de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de fle- xión de la cadera y no a un fenómeno de longi- tud constante, de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se en- cuentra limitada a, digamos 40'. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud.

Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son:

Osteoniielitis femoral superior.

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186 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Neoplasia femoral superior. Neoplasia ilíaca. Sacroileítis infecciosa. Fractura del sacro. Absceso isquiorrectal. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. El signo de la nalga es raro, pero no puede pa- Fiebre reumática con bursitis. sarse por alto, ya que su causa suele ser grave4.

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Estudios de casos

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--. .- --7 - -

CASO CERVICAL

Mareo crónico tras un accidente de tráfico

Valoración subjetiva

Una mujer de 33 años, por lo demás sana, se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un acci- dente de coche seis meses antes. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. Al día siguiente del accidente, comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior, con cefalea occipital, además de nAuseas, aturdi- miento e inestabilidad. La sensación de mareo, sin vértigo, inicial- mente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello; pero al cabo de tina semana, sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. Su médico le prescribió un collarín cervical blan- do durante una semana y analgésicos. Mientras tanto, continuó tra- bajando como secretaria en una consulta médica. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas, prictica- mente había desaparecido, exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente.

Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área su- boccipital derecha, pero no llegaba a interferir en la función. la pa- ciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Esta siiua- ción se proloiigó hasta hace tres meses, momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad, acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo, seis. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos, relajantes inusculares y antiinfla- matorios.

Este episodio. el tercero, comenzó hace cuatro días. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años.

¿,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ES

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190 Parte II. Estudio de casos

El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etio- logía benigna. Una vez confirmado este punto, lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética.

Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico, los medicainentos, una conmoción laberíntica, una lesión del tronco en- cefálico o dc la articulacióii cervical, e isquemia vertebrobasilar. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable, porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. Además, el mareo es intermitente, con largos intervalos entre episodios. Los nietlicamentos son una cau- sa posible, por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la inges- tión de su tratamiento farmacológico y el ma- reo. Sin embargo, mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam;itorios durante la fase aguda. el inareo tnejoró, así que esta etiolo- ,nía es poco probable.

La historia indica ausencia de otologia, de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato, y el mareo no se acompaña de vérti- go. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por con- moción Iaberíntica. AdemBs, los intervalos en- tre episodios de dolor están libres de inareo. Pa- rece quc éste se asocia al dolor ccrvical. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. el ma- reo estaría presente también cuando no hubiera dolor. El hecho de que el mareo esté relaciona- do con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste, indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cer- vical.

La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. Si la causa ftien nrterial no habría ning~in;~ razón para cxplicar la natiiraleza epis6dica de los síiitomas. Ningúri otro síiitoina. aparte del mareo de tipo 2, indica afectación de otro prir ci-aneal. pero esta consideración es mar- giiial. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando se lesiorinn. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. Pero dado que la rotación com- binada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el

mareo, y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales, este diagnós- tico no se puede descartar sólo por la historia. La causa más probable del mareo es una disfun- ción de la articulación cervical, pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral.

Valoración objetiva

Investigue primero el \íiitoma más grave: el ma- reo. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí.

l. Valoración de pares craneales y de vías lar- gas (lo último cuando sea positiva la valo- ración de los pares craneales).

2. Valor;ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de trans- versos aiiteriores alares, Sharp-Purser).

3. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el fi- nal).

4. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard).

Si se descarta el origen ineiicionado, siga ade- lante con el rcsto de la valoración musculoes- queletica, la exploración de ciiadrantes superio- res y después. la exploración bioiiiecánica. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular, el paciente experimentó vértigo levc con la mi- rada hacia la derecha y Iiricia arriba. La valora- ción de tensión ligamentosa fue negativa. En contra los resultados de la valoración del inareo. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo ;iturdimieiito leve; la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prue- ba de Hautard fue negativa.

La combinación de extciisión y rotación de- recha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiita- da. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiipli- tud coinpleta y sin dolor. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extre- iiiidades siiperiores no fiie dolorosa.

Page 214: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso cervical 1 191

Con estos resultados no fue posible llegar a nal mecánica patológica (frenada). Estos resul- un diagnóstico, por lo que se realizó una explo- tados jrefuerzan o debilitan el postulado de que ración biomecánica. La valoración de rnovi- el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? mientos intervertebrales accesorios y pasivos ¿Cuál es su plan de tratamiento? para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación inter- Para conocer la solución, vaya, por favor, a apofisaria C2/3 derecha, con una sensación fi- la página 313. u&=

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Page 216: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Un primer episodio de cefalea y dolor cervical

Valoración subjetiva

Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello, de carác- ter intermitente. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. especialmente leyelido o viendo la televi- sión, y era mucho más intenso durante la primera hora aproximada- mente después de levantarse. No describía dolor neurológico ni pa- restesias. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor, y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. La paciente trabajaba como em- pleada de la limpieza en una oficina.

Valoración

La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación apro- ximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. Los de- más arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? üu

Page 217: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

194 Parte II. Estudio de casos

En realidad, no hay motivo de inquietud. Se trata de un primer episodio. La distribución del dolor es cervical típica. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona in- formación positiva, podemos estar bastante se- guros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco.

En relación con el aumento del dolor por la mañana, se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado dere- cho, con una almohada de gomaespuma.

Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha, con

una sensación final mecánica patológica o fre- nada.

El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapo- fisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión).

Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizaciones rápidas no rítmicas. La paciente respondió bien a la pri- mera sesión de tratamiento, permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la mañana siguiente, el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. ¿Qué haría usted a con- tinuación?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 3 13. w

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3 CASO CERVICAL U:

Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso

Valoración subjetiva

Uiia enfermera de 28 años, al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente, experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segun- dos. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forza- da de flexión. extensióii o rotación en el momento del accidcntc, contestó negativaniente.

El accidente se produjo 6 días antes. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. Desde el accidente, el dolor había avanzado, descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo, con una molestia leve en lo dedos índice y pul- gar. Durante los (los últimos días, había experimentado parestesias - en los dedos índice y pulgar, y dolor lancinante en la parte postero- lateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión, que se consideraron negativas. En este momento, el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainato- rio, además de los analgésicos. El médico solicitó también fisiotera- pia para la paciente.

La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra- 7,o, y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés.

iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s

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196 Parte II. Estiidio de casos

El prolapso discal no es demasiado frecuen- te en la columna cervical, pero parece ser el caso de esta paciente. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante im- portante. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Dado que la pacien- te negaba qiie se hubiera producido ningún mo- vimiento exagerado, es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas cau- santes subyacentes. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de despla- zamiento angular dañe articulaciones, ligamen- tos o músculos, al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos, siendo más probable que provoque fracturas por compre- sión o insuficiencia discal. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afecta- ción de tejido neural. De nuevo, resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando es- tos trastornos, aparte de la compresión por un disco. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante, es poco probable que se hubiera producido un esti- ramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. Dada su edad, la estenosis lateral tampoco es una candidata seria, especialmente porque la radiografía fue negativa.

La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del tras- torno, mientras que la aparición diferida de do- lor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. La distribución de la parestesia en los dedos ín- dice y pulgar indica afectación de la raíz de C6.

El diagnóstico provisional a partir de la his- toria es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio es- pinal C6. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la colum- na cervical, será neces'ario revisar el diagnóstico. Además, cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6.

Valoración objetiva

La observación de la paciente mostraba una mu- jer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes.

Había una limitación grave del niovimiento cervical. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello; la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. La rotación derecha era de 30°, limitada por es- pasmo, y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. La flexión lateral izquierda estaba li- mitada a un 50 % aproximadamente del arco es- perado y reproducía un dolor irradiado no radi- cular en el brazo derecho. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproxima- damente del arco esperado y producía dolor cer- vical.

La compresión producía dolor en el cuello, y la tracción no afectaba a la paciente. Las pre- siones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo.

La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara ra- dial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. Además, la sensibili- dad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. Había debilidad mo- derada de los flexores del codo y de los extenso- res de la muñeca. Los reflejos tendinosos pro- fundos fueron normales en los brazos.

No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades supe- riores, porque no aclarará el diagnóstico ni ayu- dará a determinar el tratamiento. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 314. cw

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CAS

Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil

Valoración subjetiva

Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una coli- sión posterior. En el momento del accidente, la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás, recibiendo el impacto directo en la parte trasera, y desplazándose su coche hacia delante. La mu- jer se encontraba mirando hacia adelante. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto, se abrazó contra el volante. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento, y tampoco sufrió amnesia.

En el momento del accidente, sintió un dolor leve en el cuello, que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. No se quejaba de cefalea, mareo ni parestesias. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día, y la paciente lo describía como moderado, alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. Al dolor cervical posterior, se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior iz- quierda. Desde ese momento. no se habían producido cambios en el dolor. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachi- llerato. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. No tenía problemas para dormir.

La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. A partir de la historia, ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno conti- nuaría la exploración y qué resultados esperaría.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS

Page 221: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

198 Parte II. Estudio de casos

Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte.

1. La fuerza de extensión fue simétrica, dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo so- bre la parte trasera de su coche. En iin estu- dio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronósti- co).

2. No se produjo u11 traumatismo craneal di- recto, ni pérdida dc consciencia, y no hubo amnesia. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii ce- rebral traiimática.

3. Ella se dio ciieiita de la inminencia del im- pacto, otro factor que parcce ser de buen pronóstico.

4. El pico del dolor fue diferido. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión ti- sular profunda, coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos, y ofrece un inal pionhtico.

5 . El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto más intenso hiera el dolor, peor sería el pro- iidstico.

6. No sc observaron síiitornas iieurológicos.

A pesar del buen pronóstico, es mejor cnfo- carel traumatismo cervical coi1 cuidado. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de reso- nancia riiagnética. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arte- ria, con síntomatología escasa o nula. En todos los trauinatismos del cuello, debe seguirse la se- cuencia presentada en la página 138, indepen-

dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera pa- I-ecer la lesión. La valoración n« es exagerada- mente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo.

Valoración objetiva

Eii la observación no hubo nada digno de ineii- ción. La valoración de fracturas y de pares cra- neales fue negativa, y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. Eii cuaiito al arco de ~novilidad cervical, la extensión era de un 80 '% aproxiinadamente de la esperada y repro- ducía el dolor cervical posterior. La flexión al- canzaba su arco completo y no era dolorosa. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80", provocando dolor contralateral posterior del cuello. Ambas flexiones laterales alcanza- ban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. Atleiiiis. la rotación izquierda pro- vocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do, inuy leve. La coinpresión y la tracción eran ne- gativas, aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. Las presiones posteroanteriores so- bre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve.

En la valoración bioineciinica, se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcr- apofisarias C5/6 estaba liinitada. con una scnsa- ción final mínimaiiiente espástica.

¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainien- to? ¿,Ha cainhiado su pronóstico?

Para conocer la solucióii, vaya, por favor, a la página 314. m

Page 222: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Impacto facial en accidente de automóvil

Valoración subjetiva

Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nue- vo semanas antes. Al oír el frenazo de un coche tras él, giró brusca- mente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impul- sado hacia delante, golpeándose la cara en el volante. Negaba que hubiera perdido el conocimiento, pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Había sido llevado al departamento de urgencias, donde se le hizo una radio- grafía del cuello, con resultados negativos. También le hicieroii ra- diografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática, zona que había dejado de doler durante la últi- ma semana.

El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiienta- do en el moiriento del accidente, pero 30 minutos más tarde, en el hospital, Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Se le aconse- jó que acudiera a su médico. También había sentido vértigo conti- nuo al principio, e intermitente después del priiiier día. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Al cabo de tres días, sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho.

Al día siguiente acudió a su médico de familia, que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol), y le dijo que se quitara el collarín. Se ausentó dos días del uabajo. Cuando volvió a su puesto de soldador, era incapaz de tolerai- el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar.

Valoración objetiva

El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas, todavía estaba de baja, pero se inovía mejor.

Page 223: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

200 Parte II. Estudio de casos

El dolor suboccipital no se había modifica- do. Ahora experimentaba vértigo con más fre- cuciicia, especialmente coi1 la extensión y la ro- tación derecha de la cabeza. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda, que había aparecido en los últimos días, al ir aumen- tando su arco de movilidad. A las cuatro seina- nas. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM, y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. El cirujano le remi- tió al fisioterapeura con un diagnóstico de pro- lapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos.

¿Cuál es so opinión en este momento? ;Có- mo procedei-ía con la valoración? a8

Este hombre está en apuros. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una con- moción. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas, como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. El dolor in- tenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. Es probable que este dolor fiiera inmediato, pero no lo recuerda. Otro pro- bleina al que se enfrenta el paciente es su traba- jo. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical, debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador.

El vértigo puede deberse a lesión de una ar- teria vertebral, a conmoción laberíntica o a dis- función de los receptores articulares cervicales. Sin embargo, la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigo innlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con sig- nos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes, y precoces más que tardíos. El vérti- go por receptores articulares cervicales también es poco probable, ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical, como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. La explicación más probable del vértigo es una

coiiiiioción laberíntica. Dada la constancia de la posición de provocación, lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia.

El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente, ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores.

Es necesaria una valoración cuidadosa gra- dual, partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cual- quier otra secuencia de valoración.

Valoración objetiva

La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. Aunque aparecía cierta molestia iiisig- nificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión, esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. No había signos de pares craneales, aunque la valoración de basculación corporal (Hallpike- Dix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. No se observaron déficit neurológicos en la valora- ción de vías largas o de nervios espinales. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas.

Al valorar el mareo con pruebas de repro- ducción (la llamada valoración de arterias verte- brales), la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2, mientras que la rotación y la extensión combinadas re- producía el vértigo. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que pro- vocaba la rotación cervical izquierda, mien- tras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que expe- rimenlaba con la rotación derecha y la exten- sión.

El paciente mostraba una limitacióii inipor- tante de la rotación a la derecha (4S0), que re- producía un dolor suboccipital leve. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolo- rosa en la región occipital y provocaba mareo.

Page 224: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso cervical 5 201

La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas, la derecha hasta aproximadamente u11 50% del arco esperado: la izquierda, en alrededor de un 25 76; y ninguna de las dos era dolorosa. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 produ- cían dolor y una sensación final frenada, mien- tras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas.

Dado que no fue posible llegar a un diagnós- tico cn relación con el sistema rnusculoesquelé- tico, se efectuó una exploración biomecánica. Había una liinitación de ambas flexiones latera- les combinadas con extensión en el segmento

occipitoatloideo, aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo, aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. La extensión y la flexión lateral derecha, así como la trasloca- ción izquierda estaban limitada en C2/3. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. No pu- dieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical.

¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la piigina 315. m

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CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso

Valoración subjetiva

Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levan- tar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado de- recho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuel- to a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo.

La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva

En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión

estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lan- cinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el an- tebrazo.

Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profun- do del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo iz- quierdo. Los demás reflejos eran normales.

¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

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204 Parte II. Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adhe- rencia~ previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra ade- más por debilidad de los flexores del codo, hi- poreflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas proba- blemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico.

Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explica- ción para este hecho. No es probable que el vér- tigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente des- cartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción labe- ríntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otal- gia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente.

Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro.

En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo.

En realidad, esta paciente tuvo mucha suer- te. Durante las pruebas de movimiento, se que- jó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta deses- timó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve.

¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. tw

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CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años

Valoración subjetiva

Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior de- recha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisiote- rapeuta.

AL Valoración objetiva

En la observación, se trata de un niño sano normal, con una tortico- lis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda.

La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indo- loras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral iz- quierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la direc- ción de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esterno- cleidomastoideo.

Diagnostique, pronostique y trate.

'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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206 Parte II. Estudio de casos

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortíco- lis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del es- teriiocleidornastoideo es un componente bastan- te constante. Sin embargo, como siempre, el es- pasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello.

Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la re- cuperación global, reduce el dolor agudo y res- tablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes.

Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, ha- bitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a us- ted no le entusiasina la manipulación en niños,

que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz.

La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas ho- ras. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y pa- rece que la utilización de un collarín blando con- tribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posi- ción cómoda durante ese día y por la noche. Ge- neralmente, a la mañana siguiente, el paciente es- tá preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento.

Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Page 230: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo

Valoración subjetiva

Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmi- tente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, espe- cialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiem- po. El sueño mejora los síntomas.

El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejo- ría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva

El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los mo- vimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bionie- cánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateral- mente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello.

Diagnostique, pronostique y trate.

¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

Page 231: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

208 Parte II. Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una pro- vocación mecánica, como demuestra el aumen- to de los síiitornas al permanecer en bipedesta- ción o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cue- llo es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clí- nico. Muchos individuos funcionan perfecta- mente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad ge- neralizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior.

El diagnóstico es estenosis lateral degenera- tiva izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccr- vical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer?

Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

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ASO CERVICAL 9

Tortícolis aguda en una niña de cinco años

Valoración subjetiva

Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnós- tico de tortícolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. Aunque sin causa aparente, el dolor ha persisti- do de manera continua desde su aparición. Todos los movimientos aumentan el dolor. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo.

No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés.

Valoración objetiva

En la observación, el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expen- mente dolor agudo.

No hay déficit neurológicos. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación), en la medida de lo posible debido a la tortícolis, no es dolorosa.

Para conocer la solución, vaya por favor, a la página 318. LW

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Cefalea y dolor cervical después de una caída

Valoración subjetiva

Una mujer de 41 anos, que se queja de dolor cervical posterosupe- rior y suhoccipital derecho. así como de cefalea occipital, acude para tratamiento. El dolor apareció tres meses antes, después de una caída en la que se golpeó la cabeza. No hubo pérdida de conoci- miento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la le- sión, excepto los minutos siguientes a la caída. Siiitió un d @@P en la parte superior del cuello inmediatamente después, pecn ~ n el lado derecho, pero inucho peor a la mañatia siguiente, al levaiiii~rse. Además de la cefalea occipital, la paciente sentía también un dolo- rimiento leve difuso y profundo. por toda la cabeza, que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. Esta sensa- ción había persistido desde el accidente, pero nunca había sido i~ i - tensa.

Se quejaba de dificultad para coricrntrarse, para dormir y para motivarse, y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. Se qiiejab:~ también de mareo de tipo 2 interinitente, du- rante el cual se sentía inestable y, ocasionalinente, se le iba la cabe- za al cambiar rSpidaniente de postura, de la bipedestación a la se- destación. o vicevers;~. o al volvcrse de manera brusca. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo.

El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. especialmeiite si estaba leyendo. El dolor se exacer- baba coii el cjwcicio intenso. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera, la exacerbación Iiabíri sido t;in ;iguda. que sólo había podido aguantar un par de dias.

Ciiendo el dolor sc agravaba, se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el acci- dente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's

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212 Parte II. Estudio de casos

Compensatioii). Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas, y fisioterapia en forina de ultrasonidos, estiraniientos y tei-apia craneosacra. Ésta no había proporcionado nin- gún alivio y el estirainieiito, si era demasiado enérgico, aumentaba la cefalea.

Había antecedentes de dolor lumbar oca- sional en los cuatro aRos anteriores, en relación con uiia lesión laboral. Por esta razón, Iiahía estado de baja algún tiempo. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics, que había inejorado con Elavil. Desde enton- ces. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. pcro durante la entrevista parecía deprimida.

¿,Cuál cs su opinióii en este momento? ¿,Ch. mo procedería con la valoración? ow

Sería fácil etiquetar a esta paciente de síii- drome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales, la hlta de motiva- ción y los síntoinas vagos, adeiiiás de la historia de depresión. Sin embargo. esta calificación se- ría iiijusta sin hacer antes una valoración exa- hustiva, tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna.

Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación, también coincide con la presen- tación de iin paciente coi1 síndrome posconmo- ciói~ (lesióii craneal postraumática). Adenilís, el dolor y otros síntonias comenzaron casi inme- diatamente después del accidente, iio progsesa- roii y son locales, sin aí'cctación de otras áreas corporales, un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. Su depresión apa- rente puede ser real, y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. Tainbién es posible que sea una im- presión subjetiva, al estar sensibilizado el fi- ioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. En cualquier caso. es algo que debe decidir su médico, si bien, ki paciente nccesita

cierta orientación para plantear el tema a su mé- dico.

Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico, y con- firmarlo o descartarlo, que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. Es probable que sufriera una conmoción, aun- que negara la pérdida de coiisciencia. El dato de amnesia después de la lesión es casi patog- nomónico de conmoción o de algo peor. En el lado derecho, los síntomas no han progre- sado y el trastorno presenta una evolución de tres meses, por lo que se pueden excluir causas más graves, como una hemorragia intracraiieal lenta.

Los dos tipos distiiitos de celalea que pade- ce esta mu.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio, con expansióii occipi- tofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava, y a una cefalea difusa mjs profunda. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello, mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física, que proba- blemente forma parte del síndrome de lesión craneal. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal, o asociarse al de dolor crónico. Pero dada su apa- rición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable.

El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fi- sioterapia adecuada. El hecho de que no lo Iii- cieran sugiere rin lratatniento inadecuado. o la presencia de factores de coinplicación que iinpi- den la eficacia del tratlimiento.

Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. está claro que ha scifrido una lesión ce- fálica. Además de la valoraci6n inusculoesque- Iética, iiecesita una valoracióii de pares cranea- les y, quizás, una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiá- trica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebra- les, pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible, para po- der encontrar el origcri del niareo. El resto dc la exploración será la Iiabitual.

Page 236: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso cervical 10 213

Valoración objetiva

La paciente parece cansada, pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni defor- midades.

La valoración de los pares craneales es ne- gativa. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111, IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. Las pruebas de bas- culación corporal no reproducen el mareo. La valoración de tensión de ligamentos craneover- tebrales, incluida la prueba de Sharp-Purser, es negativa tanto para inestabilidad como para sín- tomas.

El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la nega- tividad de la valoración), se realiza la prueba de Hallpike-Dix, que reproduce el mareo con la ca- beza en rotación, izquierda o derecha, y en exten- sión. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan sig- nos de los pares cranealcs.

Conserva movimientos cervicales de arco completo. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda.

Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación), mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales.

No se encuentran signos de déficit neuroló- gico. Todas las pruebas neurorneníngeas (ten- sión neural y dural) son negativas.

La compresión y la tracción también son ne- gativas. La presión posteroanterior sobre la apó- fisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. Los músculos subocci- pitales posteriores se palpan hipertónicos y sen- sibles.

Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipi- toatloaxoidea, aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. Es necesaria tina exploración biomecánica.

La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la exten- sión (subluxación) en la articulación occipitoat- loaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación inter- apofisaria C5/6 izquierda.

Diagnostique, trate y pronostique.

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 318. níp

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. . , . . . . . . . , . , . .

S 8 CERVICAL

Vértigo tras manipulación

Valoración subjetiva

Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duran- le una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamien- to. Aunque la cefalea apenas había mejorado, el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la cau- sa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. Tras cuatro sesiones, la paciente interrumpió cl tw- tarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. que la remile a nuestra consulta.

El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente du- rante seis iueses. pero sin 1-elaci6ii con una causa. No hay antece- dentes de dolor cervical ni de vértigo.

i,Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ;,Cóino proceclcría con la valoración'?

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216 Parte II. Estudio de casos

Este caso pone de manifiesto la necesidad todas las precauciones. El fisioterapeuta menos de un entrenamiento suficiente en la terapia de experimentado, probablemente, debería enviar a inanipulación. Las técnicas en sí pueden ser la paciente a otro fisioterapeuta con más expe- muy simples; por desgracia, también pueden riencia. serlo algunos profesionales. Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas era- Valoración objetiva

b

ves de la terapia de manipulación es el fracaso La exploración debe ser y gradual, en el reconociinietito de signos o síntomas neu- de manera que pueda detenerse al primer signo rológicos reales o poteiiciales. El argumento del o síntoll,a de afectación neurológica, La 1 a ora- primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior ción de los pares cranealcs fue negativa. No se a la manipulación es artrógeno, posiblemente encontraron signos de vías largas de sea cierto, pero no debe ser la primera suposi- motora, espastic,dad, dolor o pérdida de ción. La primera alternativa de diagnóstico dife- bilidad táctil fina, propioceptiva o rencial es la que debe ser excluida. La compre- Tampoco se encontraron signos de parálisis sión de la arteria durante la manipulación y todas las pruebas nellromenín. también podría haber provocado vasoespasmo, geas negativas, La valoración de ten. como resultado de una s i in~le o tal de ligamentos craneovertebrales fue riega. vez por lesión intramural. La otra posible causa Las pruebas de inareo vertebral) del vértigo sería un trastorno del laberinto. Todo fueron negativas. La paciente un ello es posible tanto en el grado de desplaza- arco completo de los moviinientos cervicales, miento de la cabeza durante la manipulación fue ,,, dolor en la y la rotación izquierda, excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta La e,ploración biomecánica reveló de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. dad mecánica patológica de la flexión (subluxa- Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ ,ión de extensión) en la occipitoa. articulación cervical, el mareo cervical suele ser tloidea izquierda. de tipo 2 (sin vértigo), y cuando produce vértigo, ¿Cuál sería su siguiente paso? 6ste es relativamente leve y de corta duración.

Esta paciente, al menos en potencia, está ex- Para conocer la solución, vaya, por favor, a puesta a sufrir un accidente, y deberían tomarse la página 319. ow

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CAL 12 Cefalea retroorbitaria

Valoración subjetiva

Una mu.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución, que había sido diagnosticada de «migraña cervical,), La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~aba que la cefalea había cotnenzado de manera repentina, como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad, hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. El dolor era continuo y, desde el aumento inicial de su intensidad, no se había modificado. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar, o en habitaciones iluminadas. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras.

No tenía antecedeiites de dolores similares. aunque había pade- cido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que, desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. El últi- ino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi- y se había solucionado con terapia de nianip~ilación.

La historia clínica no aporta datos de importancia. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.

Valoración objetiva

Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual, de for- ina normal y sin dolor. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea, de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones.

Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento.

Para conocer la soluci6n. vaya. por favor. e I;I página 320. m

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CAL

Cefalea y dolor cervical bajo

Valoración subjetiva

Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediata- mente después del accidente, pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde). Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióii aproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala), que había aparecido al desper- tar. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Debidc a la corta duraci6n del problema, no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. No habia experi- mentado entumecimiento, parestesias ni mareo.

Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea conti- nua, y no presentaba datos importantes en la historia clínica. Traba- ja como mecánico de autoinóviles.

Su médico le reniitió a un fisioterapeuta, que le atendió dos días más tarde, es decir, cuatro días despii6s del accidente. En ese nio-

&. mento, el dolor cervical inferior se había estabilizado, pero einpeo- raba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era espe- cialmente intensa por la mañana y después de leer. No Iiahía vuelto al trabajo.

Las radiografías de la columna cervical fueron negativas.

Valoración objetiva

Su arco de movilid;id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproxi- madamente del arco esperado y en extciisióii, a un 50 %. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical, inlerior. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal, y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento.

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220 Parte II. Estudio de casos

No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad, pérdida sensitiva o altera- ciones de los reflejos. No se valoraron los pares craneales.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- iiio procedería con la valoración? r s

La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iii- feriar. Desde una perspectiva espacial, esto pue- de suceder, peso no es frecuente. Lo normal es que, a veces, el dolor pase de un área a otra. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello, pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. De nuevo, esto no es raso ni infrecuente. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical.

Llegados a este punto, no hay suficiente in- forniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. Se rea- lizó una exploración biomecánica.

La articulación occipitoatloaxoidea presen- taba una iiiovilidrid nonnal. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor, ni en ese moineiito ni después. Había una hipomovili- dad de la extensión bilateral a la altura de C7D1, con una sensación final mecánica pato- lógica. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal), pcro dolorosa al filial del arco. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales.

Diagnostique, pronostique y trate.

Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 320.

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Hormigueo tras un accidente de tráfico

Valoración subietiva

Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que con- ducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna iz- quierda del cuello, que empeoró aquella noche, unas 5 ó 6 horas más tarde. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeora- do iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana.

La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. Éste le pi-escribió un fir- maco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). En ese momento, tenía dificulta- des para mover el cuello, especialmente hacia atrás y a la izquierda. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Durante los días siguientes descansó, y al volver al trabajo el lunes, se sentía mejor. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo.

Trabajó durante los dos días siguientes. En ese tiempo, el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. La parestesin se hizo mucho más intensa, pero se mantuvo en la misma localización. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia.

El jueves siguiente, acudió de nuevo a su médico. Éste le acon- sejó que siguiera trabajando, que aumentara el tratamiento Parmaco- lógico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana siguiente, los síntomas habían aumentado hasta el punto de que

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222 Parte II. Estudio de casos

simplemente no podía continuar trabajando. Volvió a su médico, el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta.

En la consulta, relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimien- to y con la flexión prolongada. A veces, el dolor la despertaba por la noche mientras dormía, aunque no podía decir qué lo piovocaba, si la postura durante el sueño o el movimiento. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo, pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervi- cal. La parestesia era interinitetite, apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se la- vaba el pelo y, últimamente, al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado.

No se quejabii de mareos ni parestesias, aparte de las mencionadas en la niano izquierda. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC.

Valoración objetiva

La valoración de pares craneales, vías largas y fractiiras fue negativa. La exploración progresi- va de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa, así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales.

La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical, superoexterno del brazo y las parestesias. La ex- tensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco es- perado y provocaba dolor local cervical poste- roexremo. La flexión lateral derecha era de arco completo, pero reproducía la parestesia. La fle- xión lateral izquierda era de un 50 % aproxima- damente respecto a la lateral derecha y reprodu- cía el dolor postei-oexterno y la parestesia. La rotación derecha era de arco conipleto e indolo- ra. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello, superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia.

En la valoración inuscular se observó debili- dad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode-

rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica, pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. Los re- flejos fueron simétricos y normales. La compre- sión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. La ti-acción no tuvo ningún efecto.

¿Tiene usted algún diagiióstico, plan tera- péutico y proiióstico para esta señora'?

¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCó- mo procedería con la valoración? uzz

Diagnóstico. Por los síntomas de la paciente, parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La coni- presión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle,jos tendinosos pro- fundos. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. Al continuar trabajando. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y, poi- consiguiente, de la afectación nerviosa.

Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indi- can afectación iieurológica o neiirovascular cen- tral.

La traccidn no empeoró los síntomas (aun- que tampoco los alivió), por lo que no est' a con- traiiidicada cotno tratamiento. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción.

Como aspecto interesante, diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores, pues creo que no merece la pena. Los signos clí- nicos eran muy claros: arco dc niovilidad clara- iiiente afectado, y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6, y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch.

Tratamiento. Debe permanecer de baja labo- ral hasta que rcinita el doloi- continuo y se con-

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vierta en intermitente. Debe considerarse la po- sibilidad de aplicar un collarín duro a esta pa- ciente, ya que los movimientos fisiológicos pro- vocan dolor y parcstesias en el brazo. La tracción mecánica también es una posibilidad, después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno.

Pronóstico. Algunos factores indican buen pronóstico y otros, mal pronóstico. En el lado positivo, el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. En el lado negativo, predomina la presencia de sinto- mas neurológicos. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo».

La paciente fue tratada con un collarín duro, tracción manual primero y mecánica después, y e,jercicio sin dolor diarios. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir, con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e intro- tlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p;ira impedir el decúbito prono.

Este esqiieiiia terapéutico, con algunas mo- dificaciones y añadidos, se mantuvo durante tres sein¿inas. La paciente no experimentó mejo- ría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. En ese inoineiito, sc retiró el collarín. El dolor

Caso cervical 14 223

externo en el brazo había desaparecido, y el do- lor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. La pa- restesia apenas persistía. haciciidose más nota- ble con los movimientos del brazo por encima de la cabeza, como al lavarse el pelo.

En la exploración, el arco de niovilidad ha- bía aumentado. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. La flexión era de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada, mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos.

La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve, comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres re- peticiones. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs.

Esta mujer había mejorado notablemente, pero el dolor no se había aplacado. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente algu- iia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual, o lo caiiibiai-ía? ¿Debe vol- ver al trabajo'?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la pigina 321.

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CL ZERVICAL

Dolor lateral en el codo

Valoración subjetiva

Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondi- litis. La evolución del dolor era de cuatro semanas, desde que había estado pintando su porche. Durante los primeros días, el dolor esta- ba presente en todo momento, pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano. En el momento de la consulta, sólo sentía el dolor con el uso, pero era discapacitante. Desde que einpezó el dolor, no había podi- do volver ii su trabajo coino fontaiiero.

El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo, pero refe- ría un dolor cervical ocasional siii razón aparente. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. La historia clínica carecía de iiitcrés.

Valoración objetiva

El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. Había Iii- pcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo.

;,Tiene usted algún diagnóstico, y sabe cuáles pueden ser las causas'?

¿.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m

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226 Parte II. Estudio de casos

Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii locali- zación de la hipersensibilidad. Sin embargo, las causas de este trastorno son numerosas, entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical, trauma- tisino directo, hipomovilidd de la muñeca, hipo- movilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»).

La repetición de las pruebas isométric aí : en varias posiciones de la cabeza y el cuello permi- te una valoracióii ripida del cuello. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente, el cuello tendrá algo que ver con el problenia. Si el dolor se alivia por completo, no Iiay patología del codo. Siii embargo, sólo la explorrición bio- rnecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción bio- meciinica. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondili- tis. La disfunción cervical puede estar contribu- yeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente.

Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. y no aparece en este caso.

Si no es posible extender la inuñcca, se pue- de encontrar tina actividad exagerada de los ex-

tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. La exploración biomeciiiii- ca demostrará la hipornovilid~d.

La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coin- pleto, desvía la muñeca en direccióii cubital. Esto limita la desviación radial y los desviado- res radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. En nuestro caso, la explora- ción biomccrinica de la muñeca no mostró nin- guna disrunción.

El uso excesivo y puro es, en mi opinión. una causa infrecuente de epicondilitis. Es nece- sario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico.

En el caso que nos ocupa, la valoracióii se- lectiva del cuello fuc negativa. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovi- lidad bilateral de las articulacioiies occipitoat- loideas, en extensión e hiponiovilidad de la arti- culación interapofisaria C3/4 izquierda.

Diagnostique y trate.

Para coiiocer la solucióii. vaya, por favor, a la pBgina 322. w

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Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico

Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. La paciente relataba haber sufrido un accidente de trá- fico dos semanas antes, en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. Casi inmediatamente experimentó iun do- lor leve en la parte posterior y derecha del cuello. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipana- ba de cefalea occipitotemporal derecha. Inicialmente, el dolor cer- vical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. Pero durante la última semana, la cefalea se había hecho intermiten- te, apareciendo al levantarse y al final del día. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral, con varios mo- vimientos y con posiciones de flexión prolongada, como para la lectura. No había notado otros dolores ni parestesias.

En el accidente no se golpeó en la cabeza, negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. No presentaba anteceden- tes médicos de interés ni de dolor cervical. Nunca había experimen- tado mareos, náuseas o síntomas visuales.

En términos generales, la paciente pensaba que su dolor iba me- jorando. Cada vez era capaz de hacer más cosas, especialmente en los últiinos días. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis, pero después volvió al trabajo. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales, el d«lor se ha- bía reducido en los últimos días.

Con esta información, ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical; si el pron6stico es bueno, malo o indiferente, o si la paciente necesita llevar un collarín cervical?

iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m

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228 Parte II. Estudio de casos

Probablemente, la cefalea se irradia desde el cuello. La aparición del dolor cervical más gra- ve fue simultánea con la de cefalea. La distribu- ción de la cefalea es típicamente cervicógena, porque coinciden su origen y factores de provo- cacióii.

Su pronóstico es bueno. La aparición del do- lor fue diferida. No se observaron signos ni sín- tomas neurológicos y la mu.jer seguía una recu- peración estable. Por lo demás, no había impotencia funcional de ningún tipo.

No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente, ya que no sólo funcionaba sin collarín, sino que además mejoraba sin él.

Valoración objetiva

La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. La rota- ción derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %, respectivamente, del arco espera- do y ambas reproducían el dolor cervical. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda

eran de arco completo y no dolorosas. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo, pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual, que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica.

La compresión y la tracción fueron indolo- ras, y las pmebas de tensión craneovertebral, negativas.

Todas las pruebas neurológicas, incluidas las de los pares craneales y de las raíces nervio- sas espinales, fueron negativas. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la exten- sión con una sensación final mecánica patológi- ca o de subluxación de la articulación interapo- fisaria C2/3, que también era dolorosa durante la valoración. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea, la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración.

¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello, el pronóstico o la necesidad de colla- rín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la pagina 322. ojp

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Parestesias en la cara interna del brazo

Valoración subjetiva

Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas, habiendo aumentado su gravedad de forma progresi- va hasta hacerse constante. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa.

Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejo- ría alguna, y cuando apareció la parestesia, cambió de consulta. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que, al no con- seguir ningún alivio, se sustituyeron por tracción mecánica.

El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo, ni otros datos de interés en la historia clínica. Había dejado de fumar un año antes, pero conservaba la tos del fumador. Trabaja como montador de po- leas en una fábrica de papel.

Valoración objetiva

La flexión es de arco completo y no dolorosa. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquier- do. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha es de un 30 %, aproximadamente, de la ob- servada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espásti- ca intensa. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubi- tal del antebrazo y la mano. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa, pero las demás pruebas isométricas son negativas. La compresión, la tracción y las presiones posteroantenores son, todas, negativas. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de

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230 Parte II. Estudio de casos

la [nano y en todo el quinto dedo. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. No se observan cambios en los reflejos. La valoración de tensión de ex- tremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva, pues rc- produce las parestesias y, también, el dolor ex- tei-no en el brazo.

Ofrezca un diagnóstico y tratamiento.

i.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Có- iiio procedería con la valoración? m

La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela, y el trastorno empeora progresivamen- te, coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8, DI y D2. Sin eiiibargo. el patrón de limitación del inovi- miento es poco habitual, ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión n i de las rotacioiies. Dado que las presiones poste- roanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción), se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es-

pinales. Estos hallazgos (o esta ausencia de ha- llazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa; siii embargo, no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cues- tión preocupante.

La debilidad de los n~úsculos intrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal, pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras di- versas lesiones del plexo braquial, incluido el síndrome de Pancoast. Eii general. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoii- trados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pan- coast, ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿,Cuáles son las causas habi- tuales?

Para conocer la solución. vaya, poi- favor. a la p5gina 323. w

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Parestesias en la mano

Valoración subjetiva

Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha, afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. Los sínto- mas persisten desde hace una semana sin causa aparente.

El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. sin otros datos de interés en la historia clínica. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección.

Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos.

Valoración objetiva

La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. Las pruebas isoniétricas son negativas. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas, igual que la extensión mantenida. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. La sen- sibilidad en la mano es normal.

La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico

e iniciar un tratamiento?

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w

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232 Parte II. Estudio de casos

Ante estos síntomas,el diagnóstico diferen- cial incluye un síndrome del desfiladero toráci- co, atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca, radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. La distiibu- ción mis aproximada de una parestesia cervicó- gena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C,, y provocaría parestesias en el pulgar, el dedo índice y la parte radial del dedo inedio, pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. El atrapainiento del ner- vio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos de- dos. El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano, y a menudo tiene un coniponente vascular. Por todo ello, el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. La negatividad de los estudios de ve- locidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico, ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles.

No hay una causa evidente para la pareste- sia, aunque el paciente es un diabético insulino-

dependiente y la parestesia podría ser una mani- festación precoz de una iieuropatía diabética. Sin embargo, la ausencia de causa también po- dría indicar un síndrome de doble aplastamien- to", que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidro- me de doble aplastamiento. En nuestro caso, la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano.

Este hallazgo exige una exploración bio- mecánica, que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (fre- nada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna dis- fución.

¿Qué piensa de la etiología y el tratamien- to?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 323. m

* Se pro<liice un síndrome de doble aplastamiento cuiin- do el tejido neural está afectado en dos o más puntos, niiigu- iio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato-

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Valoración subjetiva

Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo dere- cho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». EL dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve, pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal.

No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés.

El dolor es intermitente, pues aparece sólo con ciertos movi- mientos del brazo, como la abducción lateral y la aducción poste- rior.

Valoración objetiva

El arco de movilidad de la columna cervical es completo. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha, no existe ningún otro dolor. No hay déficit neurológicos. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la li- mitación de su arco de movilidad en el hombro. La compresión, la tracción y las presiones posteroantenores son negativas.

El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". La rotación interna es casi de arco completo, pero cuan- do se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. La rotación ex- terna es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco, pero está limitada cuando se explora en abduc- ción.

La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibili- dad a lo largo del tendón del infraespinoso.

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234 Parte 11. Estudio de casos

El paciente muestra un patrón de limitación capsular*, lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis, capsulitis adhesi- va o cualquiera de sus otros sinónimos). Sin em- bargo, para confirinarlo, es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articula- ción glenohumeral.

La presencia de dolor en la valoración iso- métrica de la rotación externa junto a la limita- ción de la rotación interna extensión y la hiper- sensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraes- pinoso.

La exploración hiomecánica del hombro de- mostrará que todos los deslizamientos y la trac- ción externas son normales. Esto elimina un problema articular local como causa de la limi- tación de su arco.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración? m

Si la articulación no está limitando el movi- miento cervical, los causantes de la limitación deben ser los músculos. Dado el desarrollo en el tiempo, la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento es- tructural. Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. Para comprobar esta hipótesis, se aplica tracción cervical gene- ral oscilatoria durante un minuto aproximada- mente y se vuelve a explorar el hombro. La ele- vación ha aumentado a 160" y la abducción, a 150". La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa.

Una exploración biomecánica revelará hipo- movilidad de la extensión en D1/2 derecha e hi- permovilidad de extensión en C6/7 y C7/D, en ambos casos ligeramente dolorosa.

;Diagnostique y trate!

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. m=

* Segiin Cyrinx, éste es un pntr6n de limitación princi- palmente de la rorticiiin externa, después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna.

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O CEI

Un tercer caso de tortícolis

Valoración subjetiva

No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor subocci- pital intenso y tortícolis. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde, de nuevo sin causa aparente. En esta ocasión, la fisioterapia no fue de ayuda. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa.

Un mes después del comienzo del cuadro, la tortícolis desapare- ció, pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo, continuó sintien- do un dolor constante en la región suboccipital, más intenso ahora que la vez anterior. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cua- tro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento.

Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis, presen- tando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. La paciente acudió a un cimjano ortopédico, que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. Este cinijano le asegu- ró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. (En los cuatro meses anteriores. había cre- cido 2.5 cm.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta.

Antes de empezar este problema, la adolescente era muy activa. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno, practicaba esquí y patinaje. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su histo- ria clínica carecía de interés.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp

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236 Parte 11. Estudio de casos

Hay que considerar algunas cosas. En pri- mer lugar, la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescen- te, y además este trastorno afecta con mayor fre- cuencia a chicos que a chicas. En segundo lugar, la tortícolis no desapareció rápidamente, tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. En tercer lugar, ha reciimdo con frecuencia. En cuarto lugar, en- tre episodios, ha habido un dolor constante. En quinto lugar, no se recoge ninguna causa.

Valoración objetiva

La observación demostraba tortícolis con rota- ción cervical a la derecha. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. La rotación izquierda era imposible, al estar limitada por un espasmo grave y la repro-

ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. La rotación derecha era de arco com- pleto y no dolorosa. La flexión era de arco com- pleto e indolora. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. La flexión lateral derecha era de arco completo y no doloro- sa, mientras que la flexión lateral izquierda esta- ba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso.

No había déficit neurológicos. La compre- sión leve era dolorosa. Las presiones posteroan- tenores fueron negativas. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3.

¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta pa- ciente?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. IW

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Una colisión posterior a gran velocidad

Valoración subjetiva m

Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. Se queja de dolor en la parte superior dere- cha del cuello y de cefalea occipital derecha, así como de otra cefa- lea más difusa, más profunda y más central. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. Se queja también de mareos.

Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado, mientras estaba mirando a la i;quierda, porque pretendía girar hacia ese lado. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo.

A los 15 minutos del accidente, aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Ésta era continua pero de intensidad variable, empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervi- cal era especialmente intenso. Este, por su parte, era intermitente. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea im- portante. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados.

La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente, y había empeorado desde entonces. Estaba presente en todo mo- mento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posi- ción del cuello, aunque sí había empeorado desde su aparición.

La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana.

Al ser preguntado directamente, el paciente refería dos tipos di- ferentes de mareo, el mareo de tipo 2 con aturdimiento, náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1, con la sensación de giro hacia la derecha. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha, y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2, aunque no siempre. El vértigo

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238 Parte II. Estudio de casos

duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas inten- sas, con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo.

No había antecedentes de dolor cervical, pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparen- te, prácticamente una vez al mes.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- ino procedería con la valoración? irw

El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa, y la preocupación, una he- morragia intracraneal. La cefalea está empeo- rando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. Además, la velocidad del impacto ha- bría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. Si el paciente refiriera algún pro- blema de agudeza mental como somnolencia, dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar, deberá ser remitido inmediatamente a su niédico.

El segundo síntoma potencialinente más gra- ve es el iiiareo de ambos tipos. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficien- cia vertebrobasilar. Hay que preguntar al pacien- te acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osa u otros déficit visuales, hipoacu- sia, tinnitus, eiitumecimiento facial y perioral, disfagia, disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales, bila- terales o cuadrilaterales y ataxia). Sin embargo, la ausencia de estos síntonias no descarta una pa- tología de la arteria vertebral.

La aparición casi inmediata del dolor cervi- cal plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda, como fracturas y lesiones ligainento- sas. Para excluir esta posibilidad, es necesaria uiia valoración meticulosa.

Su pronóstico no es bueno. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condi- ciones, el paciente de edad más avanzada cvolu- ciona peor), la aparición inmediata del dolor, la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente).

Valoración objetiva

La valoración de fracturas fue negativa, si bien presentaba movimientos muy limitados y sensa- ción final espástica en muchas direcciones. La valoración de los pares craneales fue negativa, así como la de estabilidad craneovertebral.

En la valoración del mareo, la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la dere- cha con la cabeza y el cuello estabilirados re- produjo el vértigo del paciente. La rotación cor- poral a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo, pero provocó mareo leve de tipo 2, que también se reprodujo con la rota- ción de la cabeza a la derecha y la extensión. La pmeba de Hautard fue negativa.

Todos los arcos estaban muy limitados. La flexión era de un 50% aproximadamente y re- producía el dolor cervical superior. La exten- sión era sólo del 10 % del arco esperado y repro- ducía la cefalea, el dolor cervical superior y la parestesia. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. La flexión lateral iz- quierda era de un 50 %, aproximadamente, del arco esperado y producía dolor cervical supe- rior. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve.

Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales, así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. Los reflejos eran normales. La respuesta extensora plantar era normal, así como los reflejos rotulianos y aquíleo.

El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos.

¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también, los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. w

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CASO CERVICAL

Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L

Valoración subjetiva

Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico que- jándose de dolor moderado en el cuello, desde hacía tinas dos sema- nas y sin causa evidente. La paciente no relata síntomas neiirológi- cos, y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical, aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiim- bar.

No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio, ex- cepto que el dolor empeoraba con la actividad. No había otros tras- tornos médicos actuales ni pasados, salvo dos episodios de mononu- cleosis. Por lo demás estaba sana. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente.

Valoración objetiva

Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológi- cos, el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovas- cular.

Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7, DI -3, D5i6 y ambas sacroilíacas.

Tratamiento

Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero, el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. Los trataniientos maiiipulativos de varios seg- mentos, incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares, se continuaron durante 6 meses.

En la penúltinia sesión terapéutica (la 19."), el dolor cervical había aumentado de forma importante. Se manipularon las articula- ciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula-

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240 Parte II. Estudio de casos

ciones tratadas habitualmente. En la siguiente sesión, dos días más tarde, todavía se quejaba de dolor agudo. Su madre relató que en la no- che de la sesión de manipulación anterior, se había quejado también de torpeza, mareos y náuseas, además de un aumento agudo del do- lor. Posteriormente y bajo juramerito, el quiro- práctico negó lo que había dicho la madre de la paciente.

Según el quiropráctico, la última sesión te- rapéutica consistió en una manipulación de fle- xión lateral del segmento C5/6. Inmediatamente después de esto, la paciente comenzó a llorar, diciendo que se encontraba muy mal. El quiro- práctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. Llamó a una ambu- lancia y mientras esperaba su llegada, la pacien- te perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación.

Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígda- la cerebelosa, debida a un infarto no hemorrági- co. La arteria vertebral derecha era hipoplásica, con un tamaño de sólo una cuarta parte del ta- maño medio (1 mm). La arteria vertebral iz- quierda, que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. Se cree que este desgarro se produjo en la penúlti- ma manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar, pero no el localizado en la arteria cerebelosa poste- roinferior izquierda.

Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'!

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324.

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DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico

Valoración subjetiva

Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax, desde la mitad de la colum- na dorsal hasta el apéndice xifoides. El dolor, de tipo punzante, había comenzado dos días antes sin causa aparente, para transfor- marse en el dolor actual en unas horas. El dolor, constante, no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes inten- sos alrededor del tronco.

No tenía antecedentes de dolores similares, aunque sí de lum- balgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. Además, era diabética.

Su médico pidió radiografías que fueron negativas. La diabetes estaba controlada.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? uiw

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242 Parte II. Estudio de casos

El dolor que describe la paciente es de natu- raleza neurológica. También es segmentario, por abarcar el dermatoma dorsal 7." u 8.O. Sin eiribargo, no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico, ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento. La edad de la paciente es preocu- pante al no aclararse una causa subyacente del dolor, porque existe la posibilidad de que se tra- te de una neoplasia. Llegados a este punto de la exploración, parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética.

Valoración objetiva

La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo, ninguno de los cuales altera- ba el dolor subyacente. Presentaba una sensibi-

lidad exagerada a la palpación superficial o pro- funda en cualquier punto del área dolorosa, y la presión posteroanterior sobre la 8.%pófisis es- pinosa dorsal provocaba dolor lancinante alre- dedor del tórax.

No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero, o el pinchazo provocaban de- masiado dolor como para que la paciente detec- tara cambios en la sensibilidad.

La flexión del cuello, la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplo- me fueron negativas, así como la inspiración profunda y la tos.

¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta pa- ciente?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 325. m

Page 266: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

C Ai ORSAL

Dolor en la parte anterior del tórax

Valoración subjetiva

Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. El dolor apareció seis seinanas untes, cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax, a la altura de la mitad de la escápula. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. Sin einbargo. a la mañana siguiente. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. aproximadamente de la cuarta costilla. Este do- lor anterior desapareció en unos días con reposo; pero en cuanto empezó a trabajar con pesos, reapareció.

El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~ióstico de costocoiidritis. El fisioterapeuta trató a La paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral, ejer- cicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuer- zo progresivo para los extensores de la espalda. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocon- dral. En este caso, el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores, el dolor recorrió.

Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. i,Qué piensa hacer?

¿.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i,Córno procedería con la valoración? au;

Page 267: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

244 Parte II. Estudio de casos

En primer lugar, debe valorar a esta paciente.

Valoración objetiva

La observación revelaba una mujer de aspecto sano, sin déficit postura1 evidente.

La paciente presentaba movimientos dorsa- les de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. Las sensaciones finales eran normales. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos.

Las valoraciones del desplome, la flexión del cuello y la retracción escapular fueron nega- tivas. No se encontraron dkficit neurológicos.

La compresión, la hacción y las presiones posteroanteriores fueron, todas, indoloras.

En el plano anterior, no se observaba infla- mación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestema- les. Sin embargo, la presión anteroposterior so- bre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente.

¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 326. uw

Page 268: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

3: CASODORSAL u

Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior

Valoración subjetiva

Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central, de etiología desconocida. La aparición del dolor tuvo lugar tres sema- nas antes de manera brosca. Al despertarse una mañana, sintió un dolor en el área dorsal inferior, que empeoró algo durante ese día. pero después mejoró. No Iiabía tenido dolores símilares. El dolor empeora cuando se sienta y ine.jora al ciimharse. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. coii algúii efecto sobre el dolor.

La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. Había sufrido tina lu~iibalgia leve, que no le había inolestado desde que se jubiló.

Valoración objetiva

En la observación no se encontró nada digno de nieiición. Era una mu,jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era.

La flexión dorsal era de arco completo, pero dolorosa. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. La exteiisión era de arco completo. pero ligeramente dolorosa.

La valoración del desplome fue negativa. No se detectaron sig- nos neurológicos. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. La compresión reprodujo el do- lor, mientras quc la tracción no tuvo efecto.

Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. Las pruebas de posición revelaron que la posi- ción de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapo- fisarias izquierdas en sentido superior y anterior, tal y como se mo- vería durante la flexión. Se ciicontró una sensación final dura que

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246 Parte II. Estudio de casos

fue interpretada como resultado de una subluxa- ción (hipomovilidad patológica mecánica).

¿Cuál es su opinión en este momento'? iCó- mo procedería con la valoración? uw

Diagnóstico. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articu- lación interpofisaria izquierda. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo.

Tratamiento. Parece que no había indicios reales de osteoporosis. Las costillas estaban bien y eran elásticas. No tenía antecedentes de

fracturas patológicas ni nada que pudiera suge- rirlas.

La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones. En cada una de ellas experi- mentó una mejoría inmediatamente después, con desaparición casi completa del dolor al ex- plorar los movimientos. Sin embargo, cada vez que volvía, informaba de la recurrencia del do- lor al cabo de una o dos horas, con una inteiisj- dad cada vez peor.

Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 327. uw

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Dolor después de jugar al squash

Valoración subjetiva

Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha, con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho, hasta el borde lateral del esternón. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes, al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha. En - ese momento, sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior, que empeoró unas horas in6s tarde. A la mañana siguiente, presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa, los movimientos del brazo por encima de la ca- beza y la tos. La inspiración profunda era dolorosa. y la mujer inten- taba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respira- ción.

El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. El-a incapaz de man- tener cualquier posición durante mucho tiempo, aunque se eiicon- traba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. cuando permanecfa en bipedestación o sedest;ición.

No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. Actualmente, se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía.

$11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo, ~iltriisonidos y ejercicios.

Valoración objetiva

La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovi- mientos con gran cautela. No había deforinidadcs, aunque al perrna- nccer de pie mostrab;~ cictta tendencia a uiia ligera flexión y rota- ci6n izquierda del tórax.

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248 Parte II. Estudio de casos

Apenas presentaba movimientos en la co- lumna clorsal. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. La extensión era nula, pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. La tle- xión lateral tlerecha era de O" y la izquierda, de unos 15". La rotación derecha era de O" y la iz- quierda, de unos 30". El dolor lancinante se re- producía con la extensión y la rotación derecha. Con los demis movjmicntos experimentaba do- lor somático agudo en la región dorsal media derecha. La flexión del cuello y la prueba del desplome, provocaron dolor posterior agudo.

No había signos neurológicos. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6

provocaian dolor posterior agudo, igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal.

;Tiene algún diagnóstico y plan de trata- iiiiento?

i,Coál es su opinión en este momento? ¿,Có- mo procedería con la valoración? o;x

Diagnóstico. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. Es posible quc la lesión provocase la inflamación, o incluso, lo fractura de la articulación interapo- fisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado, pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni si- quiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un as- gumento en contra de una fractura.

El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neu- mlógica, adherencia 0 ainbas. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la cau- sa iiiás probable es la inflaniación. La localira- ción del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa. El grado de limit;ición articular junto a la forina de apari- ción indicarían compresión mccánica del nervio

por un prolapso discal. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6." segmento dorsal, dada la localización del dolor radicular y la re- producción del dolor con las presiones poste- roanteriores a esta altura.

La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles, por no decir imposibles, de detectar en este nivel de la co- lumna. Sin embargo, existe una posibilidad re- mota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6." miotoma dorsal deseinpe- fiara algún papel en la inervación de los abdoini- nales. No obstante, esto es poco probable.

El diagnóstico es prolapso discal dorsal me- dio (D5:6 o D6Í7) con con~presión de la raíz nerviosa.

Tratamiento. En este caso, no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave, pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. Es posible que, inicialmente, lo mejor fuera intentar redu- cir el grado de inflamación presente. Para ello, pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescri- tos por el médico. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. acupuntura. TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnien- ios que exacerben el dolor, por lo que se utilizó en esta paciente. Conviene acoiisejar a la pa- ciente posturas de reposo y la necesidad de re- ducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante.

En este caso. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto. , Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 327. o;;r

Page 272: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

,SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe

Valoración subjetiva

Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y ante- rior del hemitórax derecho de ocho días de duración. El coinienzo del dolor fue repentino, al toser durante un brote de gripe. La pa- ciente sentía dolor, que era intenso, principalmente cuando se gira- ba en cualquier dirección, al toser y con la in~piración profunda. El dolor la despertaba bruscamente por la noche, aunque no tenía difi- cultad para dormir de nuevo.

No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos mé- dicos de interés.

A partir de la historia de esta iniijer. ¿,podría usted hacer un diagnóstico provisional?

¿,Cuál es su opinión en este moniento'? j,Cóino procedería con la valoraci<ín'?

Page 273: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

250 Parte II. Estudio de casos

Los accesos prolongados de tos pueden pro- vocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales, y pueden ser causa tam- bién de fracturas costales. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor, éste debe de ser la principal consideración.

Valoración objetiva

Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal, no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. Am- bas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda, moderzidamen- te dolorosa.

Las pruebas isoinétricas realizadas con cui- dado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha.

No se encontraron déficit neurológicos. De la valoración neuromeníngea, la flexión del cue- llo y la prueba del desplome fueron negativas, mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor.

¿,Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así, ¿hay algu- na otra prueba que pudiera respaldar su diag- nóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría ha- cer?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 328. w

Page 274: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

CASODORSAL 6

valoración subjetiva

Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax, a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón, es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocon- dritis). El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de for- ma gradual. sin ningún incidente concreto desencadenanre, aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él, pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros.

No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiii- pitiendo con kayak durante cinco aíios, aproximadamente, los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. No prcsen- taba historia clínica de iiiteids.

Valoración objetiva

Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3." costilla derecha. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago, y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor, al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos.

i,EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo, ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo, ¿,qué otras pruebas le glis- tarín realizar?

¿CuAl es so opinión en este moniento? i.Cóino procedería con la valoración?

Page 275: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

252 Parte II. Estudio de casos

Dada la zona del dolor, su carácter muy lo- calizado y agudo, la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión), el diagnóstico parece co- rrecto. Sin embargo, no estamos preparados para tratar el problema, ya que no se ha estable- cido una causa, aunque parece evidente. El tra- taniiento local probablemente fracasal-á, o como mucho será de utilidad temporal, si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica,

la cuestión será entonces por qué ahora, después de todos estos años. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y, en cualquier caso, ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy fre- cuente de dolor, y parece probable que las arti- culaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores, como suele su- ceder.

¿,Dónde debemos buscar?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 328.

Page 276: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

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CASODORSAL 7 i Dolor visceral?

Valoración subjetiva

Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo, ambos de nivel dor- sal medio. El dolor es continuo, pero empeora con los movimientos del tronco, especialmente si son desprevcnidos. El ti-astorno comen- zó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11 gran tronco. El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente.

La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. Sufría disnea de esfuerzo, aunque por lo deinás funcionaba bien.

Valoración objetiva

Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. La flexión lateral derecha era de arco com- pleto e indolora, mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa.

No hahía déficit neuroló_gicos. ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento, o necesita

más inforinación?

,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m

Page 277: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

254 Parte II. Estudio de casos

Algunos elementos de este caso deberían preocuparle, como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmona- res. Por otro lado, era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor.

La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tra- tamiento, por lo que fue necesaria una explora- ción biornecánica.

Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en fle- xión, lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. Esta

paciente vino remitida en los días en que me de- dicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica, que incluyera movimientos fisiológicos y desli- zamiento~ articulares.

El diagnóstico fue hipomovilidad segrnenta- ria de D617. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. ¿Está de acuerdo con este diag- nóstico y tratamiento?

Para conocer la solucióii, vaya, por favor. a la piigina 329. uw

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Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico

Valoración subjetiva

Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cer- vical inferior derecho y dolor interescapular derecho, después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embes- tido, ella estaba mirando hacia delante.

El dolor escapular fue inmediato e intenso, aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente, al levantarse. Desde el accidente, había estado tomando antiintlamatorios y hasta la sema- na anterior, no había ido a trabajar. Durante este período y en témi- nos generales, el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. Entonces, el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. El dolor cervi- cal, aunque algo más intenso al final de lajornada laboral, realmen- te había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar.

No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. Tampo- co relataba parestesias. Su historia clínica carecía de interés.

Por la historia, ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local, o se irradia desde la columna cervical? (Este caso po- dría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales.)

¿Su pronóstico es bueno, o malo?

¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración?

Page 279: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

256 Parte II. Estudio de casos

Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical, sino que la aparición fue inmediata, mientras que el dolor cervical apareció más tarde. Si bien el do- lor som;ítico referido puede, aunque no es lo co- mente, ser inás iritenso que el dolor en su ori- gen, suele ser siintiltáiieo o secundario a este último, pero no previo. Además, durante el pe- ríodo de reposo. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. Por lo general, a medida que las cosas mejoran, el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. Igual- mente, la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular, pero no al cervical. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es, como iiiuclio, débil.

El pronóstico en este caso es inixto. La apa- rición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. En consecuen- cia, un retraso eii la recuperación iio debería sor- pi-eiider a nadie. Además de esto, tenemos la re- caída sufrida al volver al trabajo, que sugiere q ~ i c cl trastorno causante del dolor interescapii- lar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. Por oiro lado, el dolor cervical tuvo un coinieii- zo y uii;i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. Auiiqiie la pacieiite no esta- ba preparada para cl impacto, lo que empeora el pronóstico, no tenía la cabeza en rotacióii ni ex- teiisión, lo cuiil aboga a favor.

Valoración objetiva

En la valoración de los pares craneales y seg- mentaria, no mostró signos neurológicos.

En la columna cervical, la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo, y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión, a un 50 96 del arco esperado. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular, pero era de arco complc- to. Los demis movimientos cervicales eran in- doloros y de arco conipleto.

Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. La presión posteroanterior so- bre C5 y C6 prod~ijo dolor local. Sus movimien- tos dorsales i'ueron todos de arco completo e in- doloros. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte supe- rior del hombro. La elevación del hoiiibro iz- quierdo era negative. La coinpresión y la trac- ción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3, algo dolorosa.

¿,Los resultados de la valoración objetiva, apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Es- tá preparado para forinulai- iin diagnóstico y es- tablecer un plan de tratainiento, o necesita iiiás iiiformación? En ese caso, ¿,que pruebas clínicas necesita?

Para conocer la solución, vaya. por Iavor. a la p6gina 329. u s

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ASO I LUME

Una lesión jugando al rugby

Valoración subjetiva

Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descen- dente, con irradiación por la cresta ilíaca derecha, hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo. El dolor apareció de forma repentina, pero moderado, dos seinanas antes. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista, el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. Recientemente, el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho, pero aparte de esto, no se habían producido cambios, ex- cepto los provocados.

El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie, trabajando por enciina de su cabeza, y al caminar deprisa empeora- ban los síntomas, especialmente en la región lumbar. Sentado y echa- do sobre un costado. mejoraban los síntomas, mientras quc en decú- bito supino o prono, aumentaban.

No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. No había disfunción vesical ni intestinal. El pa- ciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez.

Valoración objetiva

El paciente tiene aspecto sano, con un peso medio para su enverga- dura y una postura «normal% en bipedestación, sin atrofia ni plie- gues anómalos en la región luinbar.

La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limita- ción aproximada del 25 % de su arco esperado. Los dos movimien- tos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. con una sensación final espástica. La flexión, ambas rotaciones y la flexión lateral iz- quierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos, con sensa- ciones finales normales. La conlpresión era negativa, pero la prueba

Page 281: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

258 Parte I I . Estudio de casos

de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación de- recha. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa.

Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. pero la valoración sacroilíaca ci- nética, con las pmebas del paso ipsolateral dere- cho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación, era positiva. Todas las pruebas neuialógicas fueron negati- vas.

Diagnostique, pronostique y ti-ate.

¿,Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procederia con la valoración? e

Diagnóstico. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática, hay que sospechar una fractura. En este caso, lo más probable es que, si se trata de una fractura, sea de apófisis transversa. Sin etnbargo. por la histoi-ia, la riiá- xima intensidad del tlolor fue diferida. Este re- traso hace descartar la sospecha de fractura, ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. Además. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neuroló- gica fue negativa. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa, probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa.

Otra consideración es la formación de equi- mosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadra- do lumbar. Sin einhasgo, no se observaron equi- mosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. Adeinás, si estos inúsculos estuvieran lesionados, cabría esperai- que la tlexióii contra- lateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesio- nados; en cainbio, la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral.

La negatividad de las pruebas de tensióii sa- croilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí-

tis. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca; sin embargo, a menudo estas pmebas dan resultados falsos po- sitivos en presencia de problemas de la columna luinbar. En consecuencia, su único v;iloi. por el momento es indicar que debería valorarse la ar- ticulación sacroilíaca una vez descartado el ori- gen en la columna luinbar.

Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415, dado el hallazgo de presiones ante- roposteriores positivas sobre L3 y L4. La sensa- cióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda, probablemente artritis. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían suge- rir también artsitis u-aurnálica dc una o más arti- culaciones interapofisanas. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. en vez de por iiiestabilidad.

Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i in diagnóstico definitivo, es muy poco probable que exista una lesión grave. El diagnóstico inás probable es artritis postrau- mática de L3/4 o de L415, o de ainbos iiiveles.

Es necesario realizar una exploracióii bio- mecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. La valoración biomecáiiica demostró que la exten- sión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy li- mitadas, con una sensación final espástica. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. La va- loración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginen- to L3/4 y en concreto, en la articulacióii iiitera- pofisaria derecha.

~ C ó r n o trataría a este paciente y cuál es su pronóstico?

Para conocer la solución, vaya, por favor. a la págiiia 330. usa

Page 282: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

i Demasiado tiempo conduciendo!

Valoración subjetiva

Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral inten- so, con irradiación a la nalga, la cara posterior del muslo, la panto- rrilla, el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco, que desa- parecía cuando se ponía derecho en bipedestación, pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda, la nalga y la pierna du- rante unos minutos. Cuando permanecía sentado. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla, el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos.

Los síntomas habían aparecido dos semanas antes, con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. En los días siguientes, el dolor fue aumentando debido, según pen- saba el paciente, a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. El dolor lumbar aumentó y se ex- tendió hacia ambos lados; se irradió primero a la nalga y fue pro- gresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. El do- lor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente, dos días antes. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del do- lor lancinante. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado, especialmente en una silla blanda y sentía un do- lor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. Le costaba caminar, especialmente los primeros pa- sos, y tenía que hacerlo lentamente. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho, con la cadera y las rodillas en flexión.

Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras es- fuerzos comparativamente intensos, como el trabajo prolongado en el patio, pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento.

Page 283: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

260 Parte II. Estudio de casos

El paciente no poseía una historia clínica re- levante y parecía gozar de buena salud. Negó que hubiera habido cambios recientes en su es- tado de salud. No fuma ni bebe alcohol. No pre- senta problemas con la función vesical, intesti- nal o genital.

Valoración objetiva

El paciente tiene aspecto saludable, aunque li- geramente obeso, y parece joven para su edad. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha, con la rodi- lla derecha ligeramente flexionada.

Existe una limitación grave del movimiento lumbar. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la fle- xión en la rodilla derecha. Si intenta estirar la rodilla, la flexión del tronco es nula. En ambos casos, el intento de flexión produce dolor lanci- nante en la cara posterior de la pierna derecha. La extensión y la flexión lateral derecha resul- tan imposibles y provocan un dolor lumbar in- tenso, que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. La flexión lateral iz- quierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda, la nalga derecha y la cara posterior del muslo. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensa- ción final espástica.

La EEP (elevación en extensión de la pier- na) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha, con espasmo de los tendones poplíteos. La flexión de la cadera a 90" y la ex- tensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permi- ten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. La fle- xión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. La

valoración del desplome y la EEP en sedesta- ción reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas, todas las piuebas cinéticas de la arti- culación sacroilíaca en ambos lados son positi- vas.

La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde ex- terno del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La valoración de miotomas demuestra debilidad in- tensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. La valoración de la médula espinal es negativa.

Haga una lista de los puntos más preocupan- tes. Después, diagnostique y trate.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración? aíp

Diagnóstico. La forma de comienzo, las gra- ves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o ex- trusión) del 5." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural, lo que provoca la paresia y las pa- restesias. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no con- tenida son los signos articulares graves, la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión, la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. Otros estudios han compro- bado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia, y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales pre- vias.

Por la EEP cmzada y la ausencia de afecta- ción al combinar EEP con flexión del cuello, es posible un prolapso medial, aunque queda lejos de estar demostrado. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse. Con este grado de disfunción lumbar, estas pruebas casi tienen que ser positivas.

Page 284: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso lumbopelviano 2 261

Eii este caso no hay signos de alarma, pero sí muchos signos de cautela. Una hernia de dis- co puede empeorar fácilmente. Con el dolor lan- cinante y los signos neurológicos, la presenta- ción de este paciente exige cautela a gritos. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo.

Tratamiento. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco, princi- palmente por parte de los quiroprácticos, la tasa de éxitos no es muy elevada, mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural, independientemente de su inter- vención, usted está cerca y es probable que se le culpe.

La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. Lo más pro- bable es que el intento provoque espasmo y posi- blemente reproduzca los síntomas del paciente. No obstante, no es probable que sea peligroso y, si fracasa, no pierda el tiempo repiti6ndolo. De forma similar. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la cura- ción. Sin embargo, si va usted a intentar los ejercicios, asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente.

En los casos agudos, el reposo es siempre una opción. Hay datos de que el dolor lancinan- te e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contac- to con el material del núcleo pulposo herniado, y no simplemente a la compresión. Se ha de- mostrado que la mera compresión del nervio es- pina1 o de la raíz produce déficit motor y sensiti- vo pero no dolor, a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal, lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. En cualquier caso, el reposo continúa siendo una

apuesta buena y segura. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura, que no produz- ca dolor ni en ese momento iii después. La nece- sidad de cambiar de postura cs casi inevitable, por lo que resulta útil seleccionar cuidadosa- mente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. Dejarse guiar por el dolor, especial- mente por el dolor lancinante, reducirá el con- tacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. En general, el paciente debe evitar sentarse, inclinarse y levan- tar peso, y se le debe enseñar a utilizar almoha- das para apoyar las piernas en el decúbito.

En la posicióii de desviación, se puede apli- car tracción mecánica con precaución. Hahi- tualmente, si la tracción tiende a corregir la des- viación, el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. En estos casos Ila- mativos, se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. Cuando se trata de un prolapso medial, la tracción puede ser más efi- caz si se invierte, es decir, si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis.

Pronóstico. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces), este paciente está en apuros. La afectación neuroló- gica, especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante, ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. Este paciente puede necesitar cim- gía.

Una vez seleccionado el tratamiento y admi- nistrado en cuatro sesiones, el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado, las parestesias han desaparecido. ¿Cuál es su reacción?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 330. u s

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Page 286: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. ES habitual?

Valoración subjetiva

Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. Aparenteiiiente, el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. para irra- diarse un mes después por la parte posterior del inuslo, la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo, siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. Había sido tratada por su iiiédico con reposo, analgésico y refuerzo de la espalda. Recientemente ha- bía recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experi- mentar ninguna mejoría. Seguía trabajaiido, pero no podía levantar grandes pesos.

Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos, especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación, experimentaba dolor en la pierna y el pie. Al caminar, no le aumentaba el dolor. Al contrario, mejora- ba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedesta- ción. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. No tenía ante- cedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. No fuina, pero bebe alcohol en reuniones sociales.

Valoración objetiva

La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco nor- mal para ella, y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y re- producía lumbalgia de leve a moderada. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y repro- ducía la lumbalgia. La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa, mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la

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264 Parte II. Estudio de casos

pantorrilla izquierdas. La valoración neurológi- ca fue negativa. Las pruebas de torsión general, de compresión y de tracción fueron negativas. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA.

Diagnostique, pronostique y trate.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Có- mo procedería con la valoración? uzr

Diagnóstico. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. La limitación de la eleva- ción de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en con- tra, un problema aislado de articulaciones inter- apofisarias, así como la extensión de la irradia- ción del dolor. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con activi- dades de extensión (caminar) y su empeora- miento con posturas de flexión (sedestación). El nivel podría situarse en la unión lumbosacra, dado el aumento del dolor con la presión poste- roanterior sobre L5. El diagnóstico más proba- ble es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espi- nal, o una raíz lumbar inferior. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquier- do de L5/S l .

Tratamiento. Dado el alivio del dolor que ex- perimenta al caminar, está indicado un progra- ma en extensión. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción, así como sen- tarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible), evitando perma- necer inclinada durante períodos largos y redu- ciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso, ha- cerlo sólo sin flexionar la columna). La estimu- lación muscular para intentar favorecer a exten- sión del segmento puede ser útil. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace), se pueden

comenzar ejercicios más enérgicos, utilizando los principios de la terapia de estabilización, y también comenzando la flexión, para reeducar los movimientos en todas las direcciones. Sin embargo, el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela, cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga, se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal.

La terapia manual es una posibilidad, pero debe abordarse con cuidado, evitando la rota- ción. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño, indica que no será de utilidad, aunque probablemente tampoco em- peore el trastorno. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente, antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. En este caso, el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedes- tación prolongada. Sin embargo, dos meses des- pués de recibir el alta de fisioterapia, el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón apa- rente y se hizo casi continuo, consiguiendo ali- vio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. El dolor se irradiaba ahora a la parte poste- rior del muslo derecho. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinar- se, localizado en la parte posterior del muslo, la pierna y el borde extemo del pie. Se quejaba de parestesia en el talón, borde externo del pie y dos últimos dedo?. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular.

Valoración objetiva

Se observa cifosis leve con desviación a la iz- quierda. La extensión lumbar resultaba imposi- ble y reproducía el dolor radicular. Podía reali- zar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica, de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo, cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. Ambas flexiones laterales pre- sentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. La elevación de la pierna izquierda en exten-

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Caso lumbopelviano 3 265

sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lum- balgia, mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. Había debilidad moderada de los tendones po- plíteos y gemelos de la pierna derecha, y re- ducción del reflejo aquíleo derecho. La pa- ciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón, el pie y los dos últimos dedos. La compresión aumentó el dolor de espalda, pero no afectó

a la pierna. La tracción no tuvo efecto, mien- tras que ambas torsiones reprodujeron la lum- balgia. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y pro- vocaron espasmo.

Diagnostique, trate y comente los puntos más preocupantes.

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 330. IW

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Page 290: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

OPEL .VI ANO 4

i Demasiado tiempo de pie!

Valoración subjetiva

Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración, que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí, al día siguien- te alcanzando el nivel actual de intensidad, que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. El doloi- me,jo- raba, convirtiéiidose en una rnolestia leve, en sedestación. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. A menudo, sentía molestias leves al levantarse por la mañana. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado.

Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio, estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al le- vantarse de la cama. Todos los episodios habían tenido una dura- ción aproximada de cuatro semanas, mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. Antes de este episo- dio, no había solicitado atcnción médica.

El dolor había me.jorado en la última semana, pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo.

El paciente trabaja coino agente de seguros, realizando la mayor parte de su trabajo sentado. Sus actividades de ocio incluyen el es- quí de fondo y las excursioiies a pie, aunque había dejado de cami- nar desde la aparición de los problemas de la espalda.

El médico había pedido radiografías, que demostraron cstrecha- miento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l .

No presenta antecedentes médicos dc interés. Es un gran fuma- dor y bebe alcohol con moderación.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? oír

Page 291: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

268 Parte II. Estudio de casos

El comportamiento de los síntomas práctica- mente elimina el diagnóstico de hernia discal. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas, mientras que la flexión los re- duce. La estenosis central se comporta de esta forina, pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis, que produce estenosis tanto lateral como central.

Valoración objetiva

En la observación, el paciente presenta sobrepe- so, pero no una obesidad grave, localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar, pero por lo demás su aspecto es sano.

Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones, con dolor leve en la exten-

sión. La recuperación desde la posición de fle- xión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de ex- tender la columna lumbar, de forma que se in- corpora con la espalda redondeada, consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. En flexión completa, el segmento lumbosacro es- tá redondeado en lugar de recto o cóncavo. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas, pero las sensaciones finales son normales.

No hay déficit neurológicos. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de fle- xión de la rodilla en decúbito prono son negativas.

Diagnostique, pronostique y trate.

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 33 1. ES

Page 292: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Dolor de nalga después de trabajar en el jardín

Valoración subjetiva

Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de dura- ción. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. Inicialmente, se localizaba en la parte infe- rior derecha de la espalda, y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente, después de estar sentado en su oficina durante dos horas. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días, pero la sedestación, y por tanto el trabajo, aumentaba el dolor. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo, que era casi entera- mente sedentario. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares, pero el dolor apenas se modifi- có. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones, mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. No presentaba dolor radicular, ni irradiación por debajo de la nalga, y tampoco problemas vesicales.

Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores, habitualmente asociado a condu- cir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. Hasta este aumento, hace una semana aproximadamente, el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este moti- vo. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. No es fumador, pero bebe alguna cerveza de vez en cuando.

Valoración objetiva

El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. La flexión estaba limitada, alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas, cuando normalmente Ile- gaba a los dedos de los pies. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. La extensión estaba levemente limitada y repro-

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270 Parte II. Estudio de casos

ducía luinbalgia derecha leve. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda, provo- cando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. No había déficit neu- rológicos en foima de debilidad, y tampoco al- teracioiies sensitivas ni de los reflejos. La eleva- ción de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino. LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no al- teraron el dolor provocado por la elevación rec- ta de la pierna. La elevación de la pierna izquier- da eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato.

Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. Las pniehas de compresión, tracción y torsión fueron negativas.

¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Có- ino procedería con la valoración? w

Este caso es habitualniente difícil de diag- nosticar. Todo apunta a una Icsión discal, pero en miniatura. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro-

lógicos. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrt- sióu. Podría ser también un problema de articu- laciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca.

Un exploración biomecfiiiic;~ de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería propor- cionar iiifoiinación, aunque fuera negativa.

En este caso, los iiiovimientos intervertehra- les fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5, con una sensación final elástica, pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rior- iiialcs.

Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la ro- tación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho es- taba liiiiitada, igual que la extensión del lado ir- qiiierdo del sacro. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos.

Para aquellos que tio son expertos en la va- loración segmentaria. ¿,qué harían a continua- ción?

Para coiiocer la solución, vaya, por favor, a la pagina 33 1. oñ.

Page 294: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Dolor lancinante en el muslo

Valoración subjetiva

Un varón de 40 años. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo iz- quierdo, nos es remitido por su médico. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilía- ca aiiterosuperior. en una banda de unos 12 ciii de anclio. hasta la cara anterointerna del muslo, inmediatainente por encima de la ro- dilla. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado lim- piando el sótano). El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche, al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. ambas con resultados negativos.

Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provo- caba dolor intenso en la piernas. S6lo estaba cómodo en decúbiio, pero se podía mover con lentitud y cuidado.

El diagnóstico del iiiédico, a la vista del resultado negativo de la TC, fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad.

La historia clí~iica carece de datos de interés. No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs.

iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na

Page 295: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

272 Parte II. Estudio de casos

El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2." dermatoma lumbar, no en el área del nervio cutáneo externo del muslo, que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran, se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. No obstan- te, el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco, aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico.

Valoración objetiva

El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha, manteniendo la cadera y la rodilla en flexión. Cuando permanece de pie, adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la dere- cha, de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión.

La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ningu- na dirección sin dolor intenso en el muslo. La flexión lateral derecha y la flexión son sus me- jores movimientos, pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. Los demás inten-

tos de movimientos resultan imposibles y pro- vocan dolor en el muslo.

La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al ex- plorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. La fuerza de los demás músculos es normal. Se va- lora la sensibilidad que revela hiperestesia y di- sestesia (hormigueo frente a un estímulo doloro- so) sobre la región dolorosa. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos.

Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito late- ral, que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. Se valora la flexión de la rodilla en de- cúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". La flexión de la rodi- lla derecha en decúbito prono es positiva a los 120".

Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas.

¿Cuáles son su diagnóstico, su pronóstico y su tratamiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 332. IW

Page 296: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Dolor en la pierna

Valoración subjetiva

Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas, con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. El dolor lumbar es central e intermitente, apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos, al permanecer mucho tiempo de pie y, a veces, por la mafiana al levantarse. El dolor de las piernas es posterior y bilateral, más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. El dolor en las piernas ge- neralmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. Después de caminar, adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor, por lo general, al cabo de unos 15 minutos.

El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. No puede recordar un comienzo o una causa concretos, pero piensa que los dolores han ido progresando. Ha probado vanos tratamien- tos farmacológicos y quiroprácticos, todos ellos sin alivio. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. Como última alternativa, ha recurrido a la fisioterapia.

¿Que piensa del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva?

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF

Page 297: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

274 Parte II. Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bi- lateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del pa- ciente y el alivio conseguido al flexionar la co- lumna, tienden a apoyar el diagnóstico de este- nosis central.

La estenosis central del desarrollo, al coii- trario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o arti- culeres. La mayor parte de los síntomas se pro- duce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva

El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiii- dades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en ge- neral rígidos, con extensión mínima de la co- lumna. La iiiayor parte de la extensión del tron- co se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igual- mente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia.

Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,' -1~0s.

Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofre- cen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas ne- gativas.

icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

Page 298: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

R SO LUMBOPELVIANO a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva

Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de dura- cióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 salir del coche coi1 gran dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo derc- chos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición ini- pi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiroprác- tico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~.

Valoración objetiva

El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios 10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l. es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteii- der las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco es- perado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n late- ral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda indolo~i y provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;is- mo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

Page 299: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

276 Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta ma- yor limitación que cuando se explora en decúbito.

No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia cen-

tral, pero la tracción y la torsión no tienen efec- to. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas so- bre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración? ap

Diagnóstico. Es posible que este paciente pa- dezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación pro- vocada por las posturas de flexión. Sin eiiibar- go, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,' 01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

nia de disco que atribuirlo a una disfunción agu- da de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Tratamiento. A la vista de todo esto. es proba- ble que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su sus- ceptibilidad de correcc~ón. Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor ra- pidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación.

Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.

¿Cómo va a tratar usted a este paciente?

Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

Page 300: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

iUna lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva

Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideii- res. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una mo- lestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desa- parecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a co- rrei- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dolol- fue mejorando, pero no desapareció por completo como había su- cedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fi- sioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme.

Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana.

No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica care- cía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma.

¿Cuál es su opinión en este momento? cómo procedei-ía con la valoración'? w

Page 301: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

278 Parte 11. Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndro- ine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales.

¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-e- pararse por coinpleto después de la primera le- sión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es ex- plorarlo.

Otras causas posibles son disfunción de arti- colacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal.

Valoración objetiva

En la observación no se eiiconti-ó nada Ilaina- tivo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la pacien- te. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leve- inente dolorosa y presentaba una mínima limita- ción. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posi- blemente frenada). La extensión y la flexión la- teral derccha coinbinadas presentaban una limi- tación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La ex- ploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba do- lor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlu- cían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piri- forme era negativa. igual que el estiramiento del músculo.

¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

Page 302: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Ciática aguda

LUM BOPE

Valoración subjetiva

Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se loca- lizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali- 'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de pareste- sias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin en- trenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideii- te coiicreto que pudiera haber dañado so espalda.

El tlolor de la espalda y de la pieriin se a~ravaba al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decú- bito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii.

Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <le reposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a ein- peorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales.

La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisiotera- pia y no bebe en exceso ni fuma.

Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento?

¿Cuál es SLI «pinii>n en este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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280 Parte II. Estudio de casos

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorpar- te de los aspectos de la valoración objetiva apro- yana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en exten- sión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de co- mienzo típica, aunque en modo alguiio sería ex- traordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

La observación de la postura del paciente no re- velaba nada que llamara la atención. Es un hom- bre joven eii buena forma que, en todo caso, pre- sentaba uii peso ligeramente por debajo de la media.

La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimien- to provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rota- ciones eran de arco completo e indoloras.

La elevación de la pierna izquierda en ex- tensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta va- loración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tron- co y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la ro- dilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexo- res dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales.

La compresión, la tracción y la torsión fue- ron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbal- gia ceiitral leve.

iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'?

Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Page 304: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

) LUN IBOPI

Un prolapso discal en la R M

Valoración subjetiva

Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo, con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incó- nioda caja del maletero de su coche. El dolor inicial era lumbar leve, aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. Describía el dolor conlo moderado, pero no discapacitante. Durante los dos días siguientes, el dolor se hizo más agudo e intenso. Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1;i

pierna dos días más tarde, y lo describía como «una progresión na- tural del dolor de la espalda*. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. Mejoraba al caminar, sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. El do- lor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien, sólo con un dolor leve en la espalda.

Las radiografías fueron nesativas, pero la RM demostró la pre- sencia de un prolapso discal derecho en L5!SI.

No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. El paciente es médico de familia. No fuma y es bebedor social de vino.

Valoración objetiva

No hay desviación ni se observan deforniidades. La flexión está limitada, hasta el punto de que el paciente sólo

puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. Antes de la aparición del dolor, alcanzaba los dedos del pie. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga, pero no en la parte posterior del muslo. La extensión es de arco completo y no dolorosa. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora, mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiina- damente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar

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282 Parte II. Estudio de casos

derecho. Ambas rotaciones son de arco comple- to: la rotación izquierda sin dolor y la derecha, coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve.

No hay signos de déficit neurológico. La elevación de la pierna derecha en exten-

sión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente. Ni la flexión del cuello. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión n i al dolor producido. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. La torsión, la compresión o la tracción no afectan al dolor. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente.

¿Tiene usted un diagnóstico'?

i.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i.Có- ino procedería coi1 la valoración? w

De momento, desestime el resultado de la RM. Alguiios estudios realizados en su;etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. Se- lía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva, para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1;i impresión clíiiica. Cualquier discrepancia en- tre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radio- grafías, o los estudios con TC o RM, debería prevalecer la iinpresióri clínicii. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas.

En este c:iso, la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la ;ifec- t . ,iLion : , dc tejidos neurales. Sin eiiibai-go. Iri ele- \.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproduc- ción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente, indican afectación de la cluramadre, mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten).

La limitiición de la flexión dcl t~oiico es prdctican~ente del mismo grado que la liniita- ción de la elevación recta de la pieriia y provoca

un dolor similar. El patrón de limitación del rno- vimiento iio excluye la posibilidad de un prolap- so discal, pero por otro lado, podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones inter- apofisarias o incluso a rigidez muscular.

La reproducción del dolor con la conipre- sión apoyaría firmemente un origen discal, pero su ausencia no descarta que el disco sea el cau- sante. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión.

Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sa- croilíaca. Siti embargo, las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. Para que una articulación sacmilíaca pueda li- niitar la elevación de la pieriia eii extensión has- ta ese grado, geiieralmente, tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse me- diantc las pruebas de tensión primaria. No obs- tante, no se puede descartar totalmente una dis- función bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración bio- mecánica.

Considei-ándolo todo, el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iado con el disco. Al inenos inicialiiiente, sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. No pa- rece probable que, incluso si 1:i causa de los síii- toinas del paciente cs una lesión discal, se trate de un prolapso y. inenos probable aún, que se trate de una exp~ilsión.

Diagnóstico. Poi- clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i, el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5;S 1 , coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del ner- vio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar, o la priiiiera saci-a; hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl; o disfuiicióii menor de 1;i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha.

Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico?

Para conocer la iolucióii. v:iya. por favor. ;i

la pii~ina 135. o=

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LUMl BOPELVIANO 1 1 L a

Dolor episódico durante 5 años

Valoración subjetiva

Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. Tiene an- tecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby, cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi- cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. En ese moiiiento, sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab;indoiiar el juego. Este dolor inicial se localii.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses, siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la nia- yor parte del tiempo en la cainn. Desde entonces. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episó- dica. Eri algunas ocasioncs. el factor de provocaci6ii cra evidente, coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. Pero con iiiayor frecuencia, iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr, su rictividad favorita. Entre cpi- sodios, no slifría dolor y podía realizar cu;ilquier actividad qiic de- seara. Durn~ite un episodio, activitladcs corno caminar. corrcr y 121

bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación. Inicial- niente. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:ida- mente. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media, cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas. El result;itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiem- po coi1 dolor que sin dolor.

Durante esos años. habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. 1iiici;iliiieiite. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había consc- p i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios, pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda. La fisioterapis. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii). ejercicios de movi1id;id y estirainicnios. provocaha

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284 Parte II. Estudio de casos

la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. Lo que más bene- ficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. Cada vez que dejaba una temporada de correr, el dolor terminaba reapa- reciendo. El paciente tenía antecedentes de va- rias lesiones deportivas. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes, y problemas recurrentes en el hom- bro izquierdo durante un período, hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. Cuando acu- dió a consulta, experimentaba el dolor desde ha- cía una semana y decidió dar una última oportu- nidad a la fisioterapia.

La historia clínica no ofrecía datos de inte- rés. Es profesor de universidad y ha podido rea- lizar su trabajo durante los episodios. Fuma al- gún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración?

Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad.

Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante.

Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente, habi- tualmente se debe a inestabilidad, igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio.

Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del trata- miento. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda.

Valoración objetiva

El paciente es un varón de aspecto sano sin de- formidades evidentes. ni defectos posturales.

Presenta moviinientos de arco completo del tronco. pero la extensión y ambas flexiones late- rales reproducen el dolor lumbar, mientras que los demás movimientos no son dolorosos.

No presenta déficit neurológicos. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas.

Las pruebas de compresión, tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. Ainbas prue- bas de torsión general son dolorosas, igual que las presiones posteroanteriores sobre L415.

Esencialinente, la valoración diagnóstica di- ferencial es negativa, aunque la existencia de ino- vimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad, a menudo, indica inesta- bilidad. Debeiía realizarse una exploración bio- mecánica. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovi- lidad de extensión dolorosa en L415. La explora- ción de estabilidad inteisegmentaia es negativa.

¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 336. m

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CASO LUMBOPELVIANO

Dolor en el tobillo

Valoración subjetiva

Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo. El dolor ha estado presente durante dos semanas. No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva, einpeorando en el curso de tres días. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesio- nes en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. El dolor sobrevino mientras caminaba, ininediataniente an- tes de levantar el talón, y cuando estiraba los músculos de la panto- rrilla para empezar a correr.

La historia clínica carece de interés. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana. Practica otras activi- dades como «pelota blandan y kayac. No fuma ni bebe.

Valoración objetiva del tobillo

El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi.

Las pmebas isométricas son negativas, excepto por tina debili- dad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos.

La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11 negati- vas, pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi- re- produce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento.

Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano, ;,pue- de ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota?

(,Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m

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286 Parte II. Estudio de casos

El dolor en la parte aiiterior del tobillo tien- de a excluir un esguince ligainentoso, igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. El dolor en la parte anterior del tobillo puede de- berse a uiia subluxación anterior del astrágalo, o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. Ainbos ser611 m6s doloro- sos durante la Slexión dorsal con carga de peso, pero. por lo general, también ambos son iiiduci- dos por traumatisiiios. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación, quedaii- do la posibilidad de una articiilación tibiopero- nea iiiferior inestable, diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión.

La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibiopero- iica inferior. Sin embargo, no se había produci- do iiingún irauniatisnio, por lo que la Icsión di- recta del ligameiito no era un kictor. Una opción sería la tensión aciiiiiulada, pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría, y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes, los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iii i míisculo de la pantoi'i'i- Ila y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad, que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo.

Por tanto, la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial; una vez más, no hay historia de ello. La debili- dad por falta de uso no parece razonable, tenien- do en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad, pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos pro- bable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra.

Valoración objetiva de la columna lumbar

El paciente presenta inovirniento de arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intc- ral izquierda est6 liriiitada. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. Hay de- bilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. No hay pérdida sensitiva. La com- pi-esión, la tracción, la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas.

Diagnostiq~ie y trate.

Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 337. UT

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LUMBOPELVIANO

Ciática bilateral en un oficial de policía

Valoración subjetiva

Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e,iercicios de extensión. El dolor se localizaba en la parte infei-ior de la espalda y eii aiiibos nalgas, y descendía por la cara posterior de ambos muslos. En la pierna derecha, el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. En la pierna izquiei-da, llegaba sólo a la rodilla. Había parestesias en ambas pieriias. En la pierna derecha, se localizaban en la parte posterior del iiiiislo, la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal). En la pierna izquiertla, la parestesia era incoiiipleia, limitándose a la cara interna de la paniorrilla. el dorso del pie y el talón. No había dolor lancinante.

El dolor coinenzó en la espiltla, las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo, después de resultar afectado en un accidente 1;ibo- ral. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin

borracho que qucría pelea. Estaba inclinado hacia delante para in- tentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro poli- cía. provocándole una flexióii forzada. El dolor fue inmediato, ein- peorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. Al día siguiente, el dolor se había extendido a las dos piernas, y se toiiió el día libre pors ir al médico. Éste le dio la baja, le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos. Diez días mrís tarde, al Iiabcr iiicjoi-a<lo el dolor. se reincorporó al traba.10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~ inedicsción. A la iiiniiaiia siguiente, comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. Visitó de nuevo a su nlédico, que le concertcí una cita con un ciruja- iio ortopédico para dos scinarias más tarde, y le sugirió que comen- ziirit con fisioterapia. El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende-

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288 Parte II. Estudio de casos

cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas, o sentado hacia delante en una silla, con el peso echado sobre los brazos.

No había presentado problemas vesicales ni intestinales. Cuando se le interrogó acerca de la función genital, dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo.

Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba.10, incluido un desgarro del li- gamento cruzado anterior izquierdo, sin otros datos de interés. Fuma y bebe con moderación.

¿,Cuál es su opinión en este momento? iCó- mo procedería con la valoración? sw

La lesión por flexión forzada y el dolor in- mediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una amplia- ción del dolor más que un traslado. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. neoplasias, infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. Las dos primeras son poco probables dehido al meca- nisiiio desencadenante del episodio. La localiza- ción bilateral del dolor sugiere una hernia poste- rior. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastor- no no está cuyado y es inestable. Poi- las preferen- cias que manifiesta en sus posturas (flexión lum- bar), parece probrible La existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior.

Por lai parestesias bilaterales y el dolor. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. La ausencia dc síntomas vesic~i- les, intestinales y genitales constituye un argii- mento en contra, pero la ausencia de estos sínto- mas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4.

Valoración objetiva

La postura del paciente era en seiniflexión y des- viada a la derccha. La flexión era de unos 30" y le

permitía llegar a la parte superior de los muslos. en paralelo con la desviación. La extensión era de menos de O" y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión. Ambas flexiones latera- les estaban limitadas a una cuarta parte aproxi- madamente de lo esperado. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco espe- rado. Todos los movimientos eran dolorosos. La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. La flexión provocaba dolor en la espalda, las nalgas, la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central, y dolor añadido en la pierna iz- quierda con la flexión leteral izquierda. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar. La ele- vación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar, en la nalga derecha y la pierna derecha. además de parestesia en el pie. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas. La elevación de la pierna iz- quierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. en la nalga y la parte posterior del muslo. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie dere- cho. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dere- clios, los eversores, los flexores plantares. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. La v. d I OI-B- ción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrc- flexia del tibial anterior, el extensor corto del primei- dedo y el peroneo largo. En la pierna iz- quierda, había dehilidad de los tendones poplí- teos, los flexores plantares y eversores y los ex- tensores del primer dcdo. El refle,jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor cor- to del primer dedo ausente. Había disminución de la sensibilidad dolor os;^ en la cara anteroiii- tema de la pierna izquierda y el dorso del pie. También estaba reducida la scnsibilidad en Iri

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Caso lumbopelviano 14 289

piel de la pantorrilla, el talón, el borde externo del pie, los dedos y el dorso del pie derechos. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga, y la flexión de la cadera estaba limita- da a 90" por espasmo. La tracción no tenía nin- gún efecto. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el do- lor de la espalda y la pierna derecha. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar.

Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo, se exploró la sensibilidad dolo- rosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados.

¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 337. w

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LUMl BOPE

Una caída sobre los glúteos

Valoración subjetiva

Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircc- tamente sobre los glúteos, con las piernas hacia arriba por delante de él, hace una semana. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso en- tre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. Fue trasladado al departamento de urgencias, donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negati- vas.. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. Al final de la semana, el dolor era todavía intenso. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta.

El dolor estaba presente de fornla casi continua, pero empeora- ba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. No había dolor referido a las piernas, aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión.

No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros proble- mas médicos de interés. No fuma y bebe sólo en eventos sociales.

Valoración objetiva

La observación revelaba una columna lumbai- carente de lordosis; el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión.

El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones, siendo capaz de moverse sólo unos pocos gra- dos en cualquiera de ellas. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave.

No había déficit neurológico. Las pruebas de elevación de am- bas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas.

La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90". La torsión en ambas direcciones era muy doloro- sa. Las presiones posteroantenores sobre L3, LA y LS eran muy doloro- sas, especialmente sobre L4, y todas provocaban un espasmo intenso.

i.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento?

Vaya a la página 338, Parte 111, Diagnóstico y resolución de casos. m

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Dolor intenso en la pantorrilla

Valoración subjetiva

Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la panto- ssilla derecha de tres días de duración. El dolor comenzó al levan- tarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. Com- probó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear, caminando sobre los dedos del pie derecho, con la rodilla en fle- xión. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición, pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3), pero empeoraba en la sedestación (4). El dolor de la pierna desapa- recía con el reposo en decúbito, pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente, estirar la rodilla al sentarse, ponerse de pie o echarse.

El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. El dolor suele comenzar con la sedestación, quedando limitado a la zona lumbar, y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obli- garle a buscar tratamiento. Antes de este episodio, no había experi- mentado nunca dolor en la pierna. Antes de esta consulta, nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia.

Su historia clínica refiere gota y diabetes, procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. Fuma y bebe con mo- deración. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión, repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. Desde la aparición de estos dolores, no ha vuelto a trabajar.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración?

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294 Parte II. Estudio de casos

En este caso, existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai- del paciente (lo que desde lue- go podría ser) y que su comportaiiiiento se pue- de explicar en términos de tensión neuromenín- gen. Sin embargo, algunas cosas invitan a reClcxionar.

Eii primer lugar, éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla, y aún cuando Iia tetii- do qiie cotiietizar en algún inoinento, la auseil- cia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno. En segundo lugar; la apa- rición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi- lumbar. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar nor- iiialiiieiite). mientras que el de la espalda em- peora ti1 sentarse. En terccr lugar, no se hati pro- ducido cambios en la intensidad del doloi- de la pieriia durante estos tres días, aunque el de la espalda ha niqjorado.

Hay rnucli;is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados, y pudiera ser nece- saria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. En la valoración lumbar, las pi-ue- bas que probablemente proporcionen mayor in- foriiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens.

Valoración objetiva

El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. Asiiiiisnio, apoya el pie del-echo sobre

los dedos, con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. Todos los iiitentos de extender la rodilla y la ca- dera provocan dolor intenso en la pantoi~illa.

Permitiendo esta postura, se valora el arco de inovilidad luinbar. La flexión es de arco coiiipleto, repiaduciéndose el dolor luiiibar. La extensión, ambas ilexioiies laterales y ainbas ro- tacioncs son de arco coinpleto e indoloras.

La elevacióii de la pierna derecha en exten- sión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla, que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). La prueba de Lesague per- mite 160' de extciisióii de la rodilla con la cade- ra en flexión de 90". La tlexión dorsal tlel tobi- llo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla, mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. La elev;rci61i de la pierna iz- quierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. La prueba tlel desplome reproduce los resulta- dos de las pruebas de la piel-na tlciecha. La fle- xióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neu- rolhgico, aunque la fuerza de los flexores plan- tares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento.

La conipresión, la tracción. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicga- tivas.

¿,Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer?

Para conocer la solución, vaya. por favor, a la pdgina 339. nw

Page 318: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

LUMl

i Esguince lumbar?

Valoración subjetiva

Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. El dolor ha esta- do presente desde hace dos meses, inicialnieiite como una moles- tia leve después de correr más de 4-5 km, y mAs i-ecienteinente, como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. El dolor era intertni- tenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar duran- te mucho tieiupo. Ocasioiialmente, experimenta una punzada en la zona lumbar derecha, de corta duración, pero habitiialiiiente se- guida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos, pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años.

No hay una causa evidente para el problema, y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda.

Valoración objetiva

En la observación, sc encuentra a un varón de aspecto sano sin de- formidades evidentes. La flexión del tronco está liniitada, permi- tiéndole Ilegal- a los tobillos con las puntas de los dedos, mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. La sobrepre- sión aumenta el dolor, pero por lo deinAs, l;i sensación final es nor- mal. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. La recupera- ción desde la flexión muestra una «avería» del movimiento, que consiste en una ligera desviación a la derecha. La extensihn del tronco es de arco completo, pero dolorosa en el irea lumbar dere- cha, con cierto espasmo en respuesta a la presión. Lr< flexión lateral derecha es de arco completo y dolorosa, y la izquierd;~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha, pero no es doloro- sa. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras.

Page 319: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

296 Parte II. Estudio de casos

No hay déficit neurológicos. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente, especialmente cuan- do se localiza en L5ISl. Las presiones poste- roanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. Las pruebas de tensión pri- maria para las articulaciones sacroilíacas son negativas.

Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme, por lo que se realiza una exploración bio- mecánica, que determina la presencia de inesta- bilidad de torsión anterior derecha en L5lSI.

¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento?

¿Cuál es su opinión en este momento? iCó- mo procedena con la valoración? u&?

En este caso no hay signos de alarma ni de cautela, aparte del comienzo sin causa aparente. Pero esta es, sin duda, una forma de presenta- ción habitual y no se debe considerar como una

señal de alarma, a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración .

Diagnóstico. Este paciente tiene una inestabi- lidad funcional lumhosacra. Las punzadas segui- das de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. La recu- peración anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad, igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especi- fican la dirección de la inestabilidad y su nivel.

Tratamiento. No estamos preparados para tra- tar a este paciente, ya que no se ha determinado la causa del problema. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento, cualquier mejoría que pudiéramos conseguir se- rla casi con toda seguridad pasajera, porque la causa subyacente no se ha tratado.

¿Qué haríamos ahora?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 339. GE

Page 320: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

',

BOPE NO LUM

Otra caída sobre los glúteos

Valoración subjetiva

Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos, que le obligó a dejar de jugar. A la tarde siguiente acudió a su médico, al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informá- tico. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo, que empeo- raba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. Su mejor postura era el decúbito, sobre cualquiera de ambos lados, con las caderas y las rodillas en semiflexión. Al ser negativas las radiografías, el médico le prescri- bió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes, momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín.

Aunque podía trabajar con cierta molestia, no podía patinar, y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. El dolor era ahora central, y un poco a la izquierda. En las exacerbaciones, el dolor era bastante intenso (7) y así se man- tenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora.

Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa, situada a 1.5 km aproximadamente.

Valoración objetiva

En la observación no se encontraron deformidades evidentes. La flexión del tronco estaba limitada, hasta alcanzar solamente

las rodillas con las puntas de los dedos; normalmente llegaba a los dedos de los pies. Con la prueba de Schober modificada, resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco, y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo,

Page 321: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

298 Parte II. Estudio de casos

que aumentaba al añadir presión. No se observó espasmo con la presión, pero la prueba se detli- vo debido al aumento del dolor.

Los demás moviinieiitos lumhares cardina- les fueron de arco cotnpleto y no dolorosos.

No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del pacien- te. Sin embargo, muchas de las pruebas muscu- lares proxitiiales reproducían el dolor intenso. La exteiisión de la cadera era dolorosa, con la coiisiguiente debilidad, y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps, que fiieroii tiornia- les. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuer- za inuscular.

La elevación de la pierna izquierda en ex- tensión estaba liinitada a 50" y reproducía el do- lor en la nalga izquierda, lo que impedía una mayor elevación (le la pierna.

Las pruebas de compresión y tracción luin- bares fueron negativas. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas, especialinen- te cuando se localizaban en LSIS l . Las presio- nes posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas.

Las pruebas de tensión primaria para las ar- ticoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroi- líac.? izqiiierda y en la zona lumbar central. Pre- sentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o.

¿,Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que ne- cesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites, ¿,tiene ya un diagnóstico, un plan de tratainiento y un pronóstico?

iCudl es su opinión en este i~iomento? iCó- ino procedería con la valoracióiil rw

Una caída sobre los glúteos es la causa clási- ca de subluxación craneal sacra (deslizamiento h. &ia .' arriba). Sin embargo, se pueden haber producido otras cosas más graves. Por tanto, echemos un vistazo a los resultados de las ex- ploraciones i-ealizadas hasta ahora.

La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral, dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones poste- roanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). Ade- más, los demds inovimientos 1uinbai.e~ cardin:i- les fueron negativos, lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad, si procedie- ran de la columna liiiiibar.

La elevación de la pierna en extensión esta- ba liinitada por el dolor, con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el do- lor, iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas.

Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central, refuerza la idea de la sacroileítis.

La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valora- ción de la cadera que una exploración biomecá- nica de la articulación secroilíaca.

¿,Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 341.

Page 322: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

LUM

Paciente de 20 años con dolor en los glúteos

m Valoración subjetiva

Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho, con irradiación al glúteo derecho. El dolor se había presentado ha- cía cuatro semanas sin causa aparente, aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo, pero con el ejercicio eiiipeoraba pa- sando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas, dependiendo de la provoca- ción. Las actividades que lo provocaban eran correr, caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1.5 km, la lucha con su herniano más pequeño y, una vez, después de trabajar en un plano por encima de la cabeza, colocando una bombilla sobre una mesa de billar.

Durante las exacerbaciones, el dolor alteraba su sueño, desper- tándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. En las exacerbaciones, no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor.

No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica

O carecía de interés. Las radiografías fueron negativas.

Valoración objetiva

No se observaron deformidades evidentes. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. La

extensión del tronco era de arco completo, pero reproducía el dolor. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros.

No había déficit neurológicos. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo, pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). La explora- ción de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. La compre- sión lumbar, la tracción, la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte, pero si se aplicaba un cinturhn sacro-

Page 323: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

300 Parte II. Estudio de casos

ilíaco, era casi negativo. La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior dere- cho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal.

¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií, ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico, ¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación?

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración?

El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. La prueba de tensión sacroilíaca pn- mana positiva respalda lo anterior, e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. La

mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sa- croileítis. El sexo, la edad y el comienzo insi- dioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anqui- losante. Sin embargo, no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis.

La prueba de elevación de la pierna en ex- tensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural, sino cerca del fi- nal del arco, donde se habría producido la rota- ción mtíxima del ilíaco, pudiendo provocar do- lor sacroilíaco.

¿Qué otras pruebas utilizaría para la confir- mación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 341. as^

Page 324: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

JMBC

*Adherencias neurales? L

Valoración subjetiva

Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. El dolor persistía desde hacía seis sema- nas, habiendo aparecido un mes después de someterse a una inter- vención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1, que provocaba radiculopatía de S 1.

Antes de la cimgía, había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. Experi- mentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos, con parestesias y entumecimiento ob- jetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos, al incli- narse hacia delante y hacia detrás. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años, con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. El último episodio se produjo tres meses antes de la ope- ración, después de ayudar a un amigo en una mudanza. Notó enton- ces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. En el intervalo entre este episodio y la cirugía, se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofi- siología, y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente.

En el primer momento después de la cirugía, sólo sufría un do- lor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda, con cieno entume- cimiento y parestesias en los dos últimos dedos. Pensó que la inter- vención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. Seguía creyendo, no obstante, que estaba mucho mejor que antes de la cirugía.

Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor, había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pan- torrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. La parestesia de los dedos no se había modificado.

Page 325: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

302 Parte II. Estudio de casos

Valoración objetiva

La flexión del tronco estaba limitada, perinitién- dole alcanzar las rodillas, mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba has- ta la mitad de la espinilla, aun menos de lo que alcanzaba normalinente. Al final del arco de movilidad, experimentaba dolor lancinante in- tenso.

La extensión, ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas, ofreciendo todas ellas una sensación final normal.

No se observar011 déficit neurolhgicos. La elevacióii de la pierna izquierda en ex-

tensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. La flexión del cuello mien- tras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. La elevación de la

pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. Esta misina prueba desde la sedes- tación era positiva en el lado derecho a 40". El desplome de la columna no tenía efecto, pero al aiíadir la flexión del cuello, disminuía la ciática. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en pro- no fueron negativas.

La compresión, la torsión y las presiones pos- teroanteriores fueron negativas. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas.

¿,Está de acuerdo con el diagnóstico del mé- dico? Si es asi, <,por qué y cuál sería su trata- miento'? Si no está de acuerdo con el diagnósti- co, jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más?

Vaya por favor a la pdgina 342, Parte 111, Diagnóstico y resolución de casos.

Page 326: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

VlAN

Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda

Valoración subjetiva

Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo, la pant0n.i- Ila y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. Se quejaba tam- bién de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era espe- cialmente intensa. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda, pero era intermitente en la piema. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación, aunque caminar distancias costas podía aliviar el do- lor de la espalda. La inclinación del tronco provocaba el dolor radi- cular en el inienibro inferior, y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos.

La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares, tres laminectomías, una fusión y una revisión. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar, acompañado de un mido seco. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y, a los dos meses, se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. Sólo consiguió mejo- ría tras la fusión, y ha permanecido funcional con molestias míni- mas o moderadas desde entonces hasta este momento.

El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos.

Valoración objetiva

Aparte de las cicatrices quirúrgicas, en la obrervación no se encon- tró nada extraño.

La tlexión del tronco era de arco con~pleto, pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz-

Page 327: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

304 Parte II. Estudio de casos

quierdas. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar in- tenso. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquier- da. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas.

La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda, con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde in- terno del dorso del pie. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás.

La elevación de la pierna recta desde la se- destación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y, en decúbito supino, a 40' de flexión de la cadera. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo.

La prueba del desplome era positiva, en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. El desplome de la colum- na no cambiaba el dolor de la pierna, pero la flexión del cuello lo aliviaba. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas.

Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. La com- presión y la tracción no exacerbaron ni provoca- ron ninguno de los dolores que presentaba. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración? iw

Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna, porque afecta a todos los grupos musculares. Existe la posibilidad de que

al menos parte de esa debilidad se deba a la pér- dida de la forma física y a la ansiedad. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas.

Se encontraron signos y síntomas neurológi- cos, disminución de la sensibilidad y dolor radi- cular. Y los signos neuromeníngeos fueron tam- bién muy positivos. Por tanto, ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión, al estar tan limitada, no pudo provocar dolor radicular.

Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como cau- sa del dolor. La flexión prolongada, la bipedes- tación prolongada y la deanibulación provoc~i- ban dolor en la columna lumbar.

La alternativa de diagnóstico podna ser ad- herencias neurales. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico, como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas, especialmente el ali- vio del dolor de la pierna con la flexión del cue- llo, observado clínicamente. Las numerosas in- tervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia.

Sin embargo, este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biome- cánica. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415, y la explo- ración no produjo espasmo. Se supuso hipesmo- vilidad de extensión de L5lSI debido a la presen- cia de espasmo al final del arco. La exploración también reprodujo el dolor lumbar, pero no el de la pierna.

Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento.

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 343. iw

Page 328: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

i Enfermedad degenerativa del disco?

Valoración subjetiva

Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo, y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una pres- cripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de exten- sión. El dolor había aparecido ocho días antes, mientras jugaba al rugby, cuando la melée se denumbó sobre el paciente que, en aquel momento, estaba en flexión. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. Al final del partido, el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido.

Dos días mis tarde, estuvo trabajando en su coche, inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. Cuando intentó ponerse de- recho, sintió un dolor lumbar intenso. Entró en la casa, tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día. A la mañana siguiente, el dolor había mejorado mucho, por lo que acudió a trabajar a su oficina. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo; volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. A la mañana siguiente, el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse tam- bién en la cara posterior de la pierna izquierda. En ese momento, se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. En- tonces decidió acudir a su médico, que le prescribió reposo, analgé- sicos y fisioterapia.

No tenía parestesias en las piernas, ni tampoco disfunción intes- tinal o vesical.

No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores.

Valoración objetiva

La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedes- tación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión.

Page 329: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

306 Parte 11. Estudio de casos

La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la re- gión. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. No había flexión lateral iz- quierda y, de nuevo, el intento reproducía el do- lor en la espalda y la pierna izquierda. La com- presión y la tracción eran negativas, mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5.

La elevación de la pierna derecha en exten- sión era negativa, mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. La fle- xión del cuello aumentaba el dolor de la espal- da. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la eleva- ción de la pierna en extensión.

No se observaron déficit neurológicos. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva

¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así, Les adecuado el tratamiento prescrito?

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Có- mo procedería con la valoración? u%

Técnicamente, la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento. La degradación del disco sería un diagnóstico más

preciso y posiblemente exacto. La cifosis com- binada con desviación lateral es a veces el re- sultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición des- viada.

La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero, es decir, hernia de disco con compresión del manguito doral. La ausencia de signos o sínto- mas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. A partir de esta exploración, resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que, por lo menos, rebate la idea de que la des- viación sólo puede producirse en el segmento L415. Una exploración bioinecánica podría ayu- dar a señalar un nivel, pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento, no hay necesidad de valorar todos los segmentos.

Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. Cuando se mantenía la presión, apare- cían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo.

¿Y ahora qué?

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 343.

Page 330: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

VlAN

Dolor lumbar muy localizado

Valoración subjetiva

Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda, aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona, aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución.

El dolor ha estado presente durante muchos años, enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado incli- nado realizando un trabajo complejo. El dolor había desaparecido al ponerse derecho. Durante los últimos años, el dolor aparecía inme- diatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama, y habitualn~ente le despertaba una o dos veces en la noche.

No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas.

A partir de la historia, ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento?

¿Cuál es su opinión en este momento? ~C6rno procedería con la valoración? m

Page 331: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

308 Parte II. Estudio de casos

La flexión era de arco completo e indolora. La recuperación de la flexión era dolorosa, es- pecialmente al inicio. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos.

La compresión, la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. Las prue- bas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas.

No había déficit neurológicos. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas, igual que la prueba del desplome.

¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas, jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación?

Para conocer la solución, vaya. por favor. a la página 344. m

Page 332: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

i Dolor sacroilíaco?

Valoración subjetiva

Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición, localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glú- teo. Había aparecido después de una larga carrera en un entrena- miento para triatlón, comenzando el dolor durante la carrera y ex- perimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior iz- quierda y se extendía desde ese punto al glúteo. Realmente, no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. y era intermitente, manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa.

No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. se despertaba sin él. No tenía parcstcsias.

No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii;rda con el dolor. Había sufrido un esgiiince del tobillo iz- quierdo seis iiieses antes, también n~ieiitras corría. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas, excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo.

Valoración objetiva

La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco com- pleto e indoloras. La extensión estaba ligeramente limitada y repro- ducía el dolor en el área sacroilíaca. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto, pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda.

No había déficit neurológicos. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron nega- tivas, igiial que la psueba del desploine.

La compresión y la tracción eran negativas. Las presiones pos- teroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve.

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310 Parte II. Estudio de casos

Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negati- vas. La prueba del dedo de Fortin era positiva; el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área prin- cipal de localización del dolor.

¿.Cuál ea su opinión en este niomento? iCó- mo procedería con la valoración? LW

El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibi- lidad, pero relativamente poca especificidad, por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco, aunque también detectar6 riípi- dameiite otros trastornos. Además, las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. como la disfunción biomecánica no siempre son doloro- sas, sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras, que son las que duelen.

Probablenieiite, en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. El área del dolor y los factores de provocación del do- lor, como caniinar y correr, se encuentran habi- tualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. Este diagnóstico se ve reforzado por

la aparición del dolor en la valoración de la ex- tensión y la flexión ipsolateral. Por todo ello, el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca, hipo- movilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja.

La valoración selectiva fue negativa, lo que obligó a una exploración biomecánica. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. pues de otro modo, mu- chas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi- la presencia de cualquier disfunción lumbar. Una vez descartada la columna, se puedc valo- rar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados.

La exploración luinbar demostró hipermovi- lidad de extensión indolora de L5/S l. La explo- ración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mta- ción posterior. es decir, bloqiieo en rotación an- terior o extensión.

¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nc- cesitaría hacer alguna prueba más?

Para conocer la solución, vaya, por Favor, a la página 344. m=

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Diagnóstico y resolución

de casos

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Caso cervical 1. Comentario . .

Diagnóstico

Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción, provocan mareo.

Tratamiento

El mejor tratamiento es la manipulación; el segundo mejor trata- miento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización, si se consi- dera adecuado. Ya sea estable o inestable, el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional.

Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. Si se encuentra desequilibrio, deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio.

Caso cervical 2. Comentario

Hay algunas razones por las que el tratamiento, especialmente el tratamiento manual, ayuda inicialmente pero no a largo plazo. Al- gunas de ellas son las siguientes:

l . La aplicación de ejercicios es insuficiente, inadecuada o inoportuna.

2. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente, pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema.

3. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos.

4. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cam- bios ambientales sugeridos.

En este caso, se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televi- sión. Se revisaron y corrigieron los ejercicios, desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento.

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314 Parte III. Diagnóstico y resolución de casos

Caso cervical 3. Comentario w .

Diagnóstico

Se trata, casi con toda seguridad, de una com- presión discal cervical, coi? radiculopatía mo- tora y sensitiva de C6. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisiti- vo es algo poco frecuente, pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes.

Tratamiento

La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el pa- ciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. Un collarín duro conseguiría evitarlo; como regla general, si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias, está indicada la coloca- cióii de un collarín. Además, es necesario ins- truir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de apli- car métodos antiinflamatorios.

Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. se puede aplicar con precau- ción; pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. En preseticia de inflamación importante, la tracción puede au- mentarla. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales, será in- necesaria la tracción. Si la mejoría parcial o mí- nima, puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neii- rales.

Eii este caso, la utilización del collarín, del reposo y las medidas antiinflamatorias elimina- ron el dolor lancinante en 10 días, pero no con- siguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo, las parestesias o los déficit neurológi- cos. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. Parece que esto reducía notable- mente los síntomas del cuello y del brazo, aun- que no los eliniinaba, y iio modificaba los défi-

cit neurológicos. En este inoiiiento, el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo.

Parece probable que el collarín, el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación, como demostró la desaparición del dolor lancinante. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal, pero no fue capaz de eliiiii- narla por coinpleto. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tu- viera efecto alguno. Cuando hay déficit iieuro- lógicos establecidos, resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia.

Lo ideal sería que, una vez eliminado el do- lor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción, se hubiera realizado una explo- ración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico, en caso de estar indicado. Sin ein- bargo, en este caso, el iiiédico dio el alta al pa- ciente de forina inesperada.

Caso cervical 4. Comentario

Diagnóstico

Parece que esta mujer sufre una artritis postrau- mática leve de la región cervical inferior, proba- blemente de C5/6. Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente, auiiqtie pro- bablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. A partir de las pruebas isométricas, parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo iz- quierdo; la palpación en toda su longitud confir- mará y localizará la lesión.

Tratamiento

Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor, ya que ello retrasaría la resolución del proceso in- l'laiiiatorio. Coino que parece que ella se desen- vuelve bien, es discutible la necesidad de un co- llarín, y yo intentarta evitarlo en la medida de lo

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Caso cervical 5. Comentario 315

posible. No obstante, se produce un ligero em- peoramiento al final de la jornada de trabajo. En caso de que esto continuara o de que no se con- siguiera una mejoría con el tratamiento, podría estar indicado u n collarín duro para trabajar du- rante unos días o, como alternativa, una semana de baja laboral. Por lo demás, el tratamiento po- dría ser razonablemente agresivo, siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente.

Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de inter- ferencia dirigidas a la región del segmento C5/6, aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existen- te. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación.

En este caso, fue necesario manipular o 1110-

vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión, una vez resuelta la inflamación.

La lesión del estemocleidoinastoideo, casi con toda seguridad, se había resuelto por sí sola, pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación.

La pérdida insignificante del arco de movili- dad en el cuello y la ausencia de signos neuroló- gicos refuerzan el buen pronóstico. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas des- pués de seis sesiones de tratamiento.

Caso cervical 5. Comentario - Es poco piabable que este paciente padezca in- suficiencia vertebrobasilar, ya que había una in- suficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras esta- ba mareado. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postu- sal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). En cualquier caso, debería ser diagnosticado y tra- tado como un vértigo continuo. Este trastorno hace que resulte difícil, por no decir imposible,

recuperar el moviiniento cervical. especialmen- te los inovimientos que provocaron el vértigo. La razón es que, aunque el .fisioterapeuta acon- seje liberad de inovimientos, el paciente intenta- rá evitar niover la cabeza para impedir la apari- ción del vértigo.

El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello. Una vez más, la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este ma- reo. Hubiera estado bien, desde un punto de vista diagnóstico, que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas seg- mentarias hubiera reproducido el mareo, pero no fue así.

La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa, pero en ese niomento era oportuna. No hay preocupación por la esta- bilidad craiieovertebral. las pruebas fueron ne- gativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experi- mentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. El desgarro del ligamento trans- verso es raro, excepto formando parte de una fractura y, una vez más, no hay indicios de ello.

La eliminación de la pérdida del arco de mo- vilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloa- xoideo con técnicas de sostén-relajacióii demues- tra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular, no a limitaciones articulares ni a espasmo. La pérdida de movimientos de este tipo, en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo, se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas, que suelen encontrar aumentos del arco de movili- dad al comenzar a resolverse los problemas ves- tibulares con el tratamiento.

Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ila- mada subluxación) de la extensión en la anicu- lación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del des- lizamiento iuferior de la articulación interapofi-

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316 Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

saria derecha). La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante cla- ridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importan- cia, como sucede tantas veces.

Diagnóstico

l . Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmo- ción laberíntica.

2. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articula- ción interapofisaria C2/3 derecha.

3. Mareo no vertiginoso inducido por de- fensa de la columna cervical por sublu- xación de C2/3.

Tratamiento

1. Remitir de nuevo a su médico para ex- ploración vestibular y tratamiento de re- habilitación si estuviera indicado.

2. Manipulación o movilización vertebral. 3. Ejercicios del cuello para reeducación

de movimientos.

Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo, que diagnosticó vérti- go postiiral paroxístico benigno por cnpulolitia- sis. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento.

El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply, y el paciente se libró del vértigo en una semana. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta, la extensión, la flexión derecha y la rotación de- recha habían alcanzado iin arco casi completo; la flexión, la flexián izquierda y la rotación iz- quierda eran de arco completo e indoloras. La ex- tensión, la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital de- recha. El paciente continuaba quejándose de ma- reo de tipo 2 con la rotación izquierda, aunque era menor que el experimentado anteriormente.

La articulación interapofisaria derecha C2/3, que continuaba limitada, se manipuló en exten-

sión, tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direc- ciones. Todavía sentía algo de dolor con la ex- tensión y la rotación derecha, pero considera- blemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. Se le dieron ejercicios genera- les para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilita- ción segmentaria durante las dos semanas si- guientes, permaneciendo de baja laboral. Al fi- nal de este período, prácticamente no tenía dolor, exceptuando una cefalea leve al levantar- se algunas mañanas. No se produjeron recurren- cias del vértigo ni del mareo.

Cuando volvió al trabajo, el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. Se le repitieron las manipulaciones, y el dolor de- sapareció inmediatamente. Sin embargo, al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. Se decidió rea- lizar una exploración de la capacidad funcional, a la que se sometió después de una manipula- ción del segmento C2/3. La valoración fiincio- nal demostró que sin el casco puesto, el paciente podía trabajar; pero con el casco, los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando.

La empresa ofreció al paciente una readap- tación profesional para ventas, que él aceptó. Tiene recaídas menores una o dos veces al año, habitualmente causadas por movimientos de descuido, y responde bien a la manipulación.

Caso cervical 6. Comentario m -

Diagnóstico

La paciente fue remitida a un neurocimjano, que solicitó angiografía de resonancia magnéti- ca (ARM). La ARM demostró una muesca y de- fecto de repleción de la arteria vertebral dere- cha. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria ver- tebral.

Tanto el fisioterapeuta como el médico ha- bían hecho caso omiso del vértigo, debido a su

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Caso cervical 8. Comentario 317

corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una le- sión de la red anerial por un traumatismo, o en los que el tratamiento pudiera suponer una ame- naza para la arteria vertebral. La paciente debe- ría haberse sometido a una valoración de los pa- res craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad.

Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro, y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. Sin embargo, es una posibilidad, y como mínimo, habría que ha- ber preguntado a la paciente por síntomas neu- rológicos centrales. ¿Ha habido diplopía, defec- tos del campo visual, otras formas de mareos o náuseas, alteraciones del gusto, dificultades de audición, disfagia u otros trastornos de ese or- den? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales, que pudiera haber reprodu- cido los signos o no, aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. Es necesario explorar, clínicarnente de alguna forma, la permeabilidad vertebrobasi- lar, aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se ob- servan los signos y síntomas neurológicos cen- trales y se exploran de nuevo algunos pares cra- neales.

Caso cervical 7. Comentario - Nunca me he encontrado en esta situación, pero se plantean algunas posibilidades.

l . Podna haber una luxación rotatoria par- cial verdadera en el segmento atloaxoi- deo.

2. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo, aunque esto suele suceder en niños más pequeños.

3. El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda.

4. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. Esto empeora las cosas.

5. La tracción es insuficiente corno técni- ca, y es necesario realizar manipulacio- nes. Sin embargo. la ausencia de una re- cuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación, inclu- yendo radiografías, como mínimo, y es- tudios de RM y TC si se dispone de ellos.

Caso cervical 8. Comentario ---.-

Los síntomas parecen vinculados a la postura, no porque tenga una postiira con inclinación ha- cia delante de la cabeza, sino porque los sínto- mas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada, coino cn la bipedestación o al conducir. Según esta teoría, la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil jun- to al aumento de la lordosis cierre el agujero in- tervertebral y produce síntomas en el lado pre- dispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos.

La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de in- clinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi- y, qiiizas, el hornii- gueo, que deben aparecer antes que en la sedes- tación normal. La «corrección>> de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente. En este caso, quedó establecida la vinculación, y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y, de esa forma, aliviar la lensión sobre el segmento C5/6.

En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema, se exploró manualmente la columna dorsal superior. Las articulaciones craneovertebrales, especialmente la occipitoa- tloidea, se movilizaron para aumentar la fle-

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318 Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

xión. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical, en posturas tanto es- táticas como dinámicas de trabajo.

Con la práctica, el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias, siempre que record;ira evitar la postura con la cabeza adelantada. Cuando adoptaba esta postura, el dolor recu- rría.

Pronóstico

Si el paciente se acuerda de mantener una pos- tura óptima, no deben producirse recurreiicias importantes. La recurrencia debería remediar- se rápidamente con la corrección postura1 oportuna.

Caso cervical 9. Comentario .m"-

Este caso está cargado de signos de alarma:

1. No hay causa aparente. Esto tiene espe- cial iinportancia eii niños. ya que la ten- sión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar.

2. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. especialmente en ausencia de trauniatismo.

3. El dolor es continuo. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indi- car iiitlamación o algo más grave.

4. No se ha producido una mejoría de su estado. Los niños, por lo general, se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. La per- sistencia de este caso no es un buen signo.

Diagnóstico

La palpación de los ganglios cervicales dere- chos demostró tumefaccióii y sensibilidad ex- trema. Esta niña tiene una infección de vías res- piratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. Fue remitida de nuevo a su

médico, que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días.

Caso cervical 10. Comentario e -

La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen, en la medida de lo posible, la afecta- ción vertebrobasilar como origen de los sínto- mas. No obstante, parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua, la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. Se debería valo- rar también la función vestibular. Aunque la ps- ciente no se queja de vértjgo, el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular cen- tral, como puso de manifiesto la prueba de Hall- pike-Dix. Sin embargo, esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello. El iiiareo puede ser de origen cervical, aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo, a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. el mareo debería inejo- rar de igual modo. En caso de no suceder así, es poco probable que su origen esté en el cuello.

La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «su- bluxación~ cn flexión que provoca hipomovili- dad de extensión de In articulación occipiito- atloidea izquierda. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación, ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo, aun- que el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. Una hipótesis razonable es que la hipomovili- dad izquierda haya provocado un tensión exce- siva sobre la articulación derecha, hacikndola sintomática. Probablemente, la disfunción bio- mecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general.

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Caso cervical 11. Comentario 319

Diagnóstico

l. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda.

2. Probable síndrome de lesión craneal postraumática.

3. Posible hipofunción vestibular.

Tratamiento

La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. El estiramien- to general no resultó de utilidad en el pasado, y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. Una vez que la articulación se mueve de nuevo, se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movi- miento. Sin embargo, es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente, con éxito limitado. El fra- caso en la obtención de una recuperación prolon- gada se puede haber debido a una mala localiza- ción de la téciiica de manipulación, de forma que no se incidió sobre la articulación disfun- cional. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. También pue- de ser que la posible disfunción vestibiilar impi- diera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cerv- cales. Éste es un caso para probar y ver.

El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría dura- dera después de coatro sesiones. La paciente fue remitida de nuevo a su médico, con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica.

La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite infe- rior de la normalidad, pero dado que no se dis- ponía de datos basales, resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capaci- dad intelectual.

El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. central, por lo que fue remitida a un fisiotera- peuta de rehabilitación vestihular, el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. La terapia manual y el tratamiento de re- habilitación vestihiilar combinados mejoraron

progresivamente el estado de la paciente. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combi- nado, pricticamente estaba libre de dolor cervi- cal y occipital y no tenía problemas con los ma- reos, excepto en la prueba de Hallpike-Dix. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa, pero ésta desapareció progresi- vamente en un período de 12 meses.

Caso cervical 11. Comentario - Todavía no se ha encontrado la causa del vérii- go. De hecho, iio hemos sido capaces de repro- ducirlo, lo cual no es un buen signo porque su- giere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición.

La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. Sin embargo, no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico. lo que hasta el moniento no ha sucedido. Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco, pero menos estresante para el cuello. En esta modificación, no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla, sino que se apoya sobre ella. de forma no se produce ex- tensión. Se puede incliiiar el extremo de la ca- milla para extender el tórax en vez del cuello, lo que siinula aún mhs la prueha. En este caso, se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la cami- lla, de forma que se mantuvo el cuello en posi- ción neutra, pero la caheza por debajo del nivel del tronco. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba. No se produ,jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel, así que pudiera haber hahido nistapino), lo que re- fuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en es- tructuras vestibulares, sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular.

Diagnóstico

El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea

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320 Parte I I I . Diagnóstico y resolución de casos

y vértigo posmanipulación de origen descono- cido.

Tratamiento

La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización, pero se desconoce el origen del vértigo. Me preocupo cuando no puedo reprodu- cir los síntoinas del paciente. En este caso, el problema se comentó con el médico, que ofre- ció dos opciones:

1. Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas, evitando las técnicas de im- pulso.

2. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible rea- lizar ARM, por lo que se deberían ha- cer estudios con ecodoppler o angiográ- ficos).

El iiiédico consideró razonables anibos en- foques: tratar a la paciente con precaución utili- zando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista.

La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. Con tres sesiones desapa- reció el dolor. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento n i después. Por tanto, citando acudió al especialista, éste deci- dió de.jar las cosas como estaban y no pidió nue- vas pruebas.

Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. El especialista aconsejó a la pa- ciente que no se sometiera nunca más a manipu- laciones del cuello.

Caso cervical 12. Comentario *.r

El dolor orbitario aislado no es típico de las ce- faleas cervicales, a pesar del antcccdente de do- lor en el cuello y la cabeza. Si se hubiera presen- tado con dolor cervical, entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Además, no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la

cabeza y el cuello y el dolor ocular, que siempre estaba presente, independientemente de la posi- ción de la cabeza.

Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa, la pa- ciente debería someterse a exploración oftalino- lógica: y si fuera positiva, a una neurológica. Durante esta valoración, el fisioterapeuta obser- vó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró, no respondió a la luz. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. Así lo hizo, e inme- diatamente se le prescribió otro fármaco antiini- grañoso y un parche ocular. Al cabo de unos días, el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111.

Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual; no el dolor orbitario, que es relativamente frecuente, sino el dolor orbitario aislado, cuyas causas habituales son oftalmoló- gicas o neurológicas. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales.

Caso cervical 13. Comentario .m

Este caso presentaba algunos puntos preocupan- les, pero para ser honestos, se me escaparon.

La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de ex- tensión mecánica patológica. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que con- siguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movi- lidad completo. El pronóstico debería ser bueno. La aparición del dolor fue diferida. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). Antes del accidente no había historia de cefaleas. Es un paciente joven y en la ratlio- gafía no se observó nada.

Recibió tratamiento en tres ocasiones debi- do a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre trata- mientos, y se mantuvo sin dolor en la región

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Caso cervical 14. Comentario 321

cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento.

La cefalea es otra cuestión. No había hallaz- gos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. No mejoraron con el tratamiento, por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior, una posibilidad real, era poco probable que fuese cierta.

El paciente fue remitido de nuevo a su médi- co. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas, pero estaba razonablemente se- guro de que no procedían del cuello.

No volví a ver al paciente. Aproximadamen- te un mes más tarde, el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. Había sufrido un ictus cere- bral posterior por lesión de una arteria vertebral. El paciente, en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití, había acudido a un quiro- práctico, el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral, que yo no había encontrado. Se sometió a cuatro sesiones de manipulación, y unos 10 días después del tratamiento final, su- frió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar.

Este caso se produjo hace muchos años, an- tes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. En aquel momento, sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afecta- ción funcional del tronco encefilico. Aprendí mucho de este caso. En primer lugar, no es ne- cesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. En segundo lugar, antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior, es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacien- tes. En tercer lugar, hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfun- ción del movimiento. En cuarto lupar, si la po- sible fuente de los síiitomas referido está me- jorando y los síntomas referidos no lo hacen, es

posible que los síntomas procedan de otra loca- lización.

La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso, ¿hubiera demostrado la insufi- ciencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. Sin embargo, la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. Mi impresión es que el quiropráctico, que pro- bablemente no utilizó una valoración biomecá- nica, se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. En mi opinión, en ausencia de provocación del do- lor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos, las articulaciones cra- neovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento.

Por otro lado, o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente, o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. A poste- riori y con mi perspectiva actual sobre la explo- ración de la suficiencia neurovascular, mi valo- ración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. Si hubiera demostrado una lesión arterial, ya es otra cuestión. Sin embargo, de este caso se deducen dos principios. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan en- contrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecáni- cos). De hecho, sospeche claramente de ella. En segundo lugar, si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente, habrá que re- considerar el punto de partida.

Caso cervical 14. Comentario re. .. "*

Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el mo- mento (y así lo hice coiistar). La paciente ya ha- bía tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo, teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). Además, la presencia de sjgnos y sínto- mas de las raíces nerviosas, especialmente de las parestesias continuas, apoyaba la precarie-

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322 Parte III. Diagnostico y resolución de casos

dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo.

Parece que no tiene mucho sentido conti- nuar coi1 las tracciones. El arco de inovilidad es casi norinal. Los signos neurológicos han desa- parecido casi por completo y no se ha observado rne,joría reciente con este tratamiento.

Por tanto, ¿,qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión, por lo que deberá obtenerse más infor- mación de la exploración biomecitnica. Tene- mos que preguntarnos también por las pareste- sias continuas una vez me,jorados los signos articulares. Posiblemente haya llegado el ino- inento de realizar pruebas de movilidad neuro- meiiíngea de las extremidades superiores.

La exploración bioinecánica demostró hipo- iiiovilidad de extensión de la articulación inter- apofisaria C2/3 izquierda, con una sensación final mecánica patológica. Esto indica una su- bluxación en flexión de la aiticulación intera- pofisaria C2,!3 izquierda. Las demás articula- ciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales.

La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una dis- fiinción mecánica como causa de las pareste- sias. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha, la abducción y la extensión del hombro y la ex- tensión del codo. La parestesia empeoraba sig- nificativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición.

Diagnóstico

La limitacióii de movimientos y la sensación fi- nal mecánica patológica sugiere una subluxa- ción en flexión de C2/3. La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores, junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior, indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial).

Tratamiento

La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con ma- nipulación (se podrían haber utilizado iiioviliza- ciones de arco completo no rítinicas). El movi- miento se reanudó iiimediatamente, con una remisión rápida del dolor cervical y su desapari- ción coinpleta en los dos días siguientes.

La parestesia se trató con estiramientos cui- dadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical, su raíz y su continuación en el brazo. La parestesia desapareció a los 10 días de co- menzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. Adeiiiás de con estiramientos neu- sales, se trató también con ejercicios contra re- sistencia progresivos y reentrenamiento laboral.

La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. A través de una llamada telefóni- ca, me informó de la recursencia de todos los dolo- res originales. Siii embargo, esta vez experiiiienta- ba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. Una R . reali- zada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del dis- co C516, con compresión de la raíz de Cú. Final- mente. se sometió a una intervención quirúrgica.

Caso cervical 15. Comentario m:s=.,%<Tvz ..

La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11 en una epicondilitis. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. No todo es de origen espinal. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo, evitando las actividades, que provocabaii dolor, modalidades de fisiotera- pía, fricciones, estiramientos y fortalecimiento.

Caso cervical 16. Comentario =- -

La aparición de la cefalea después de la explora- ción apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical.

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Caso cervical 19. Comentario 323

La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflama- ción de una o más articulaciones del lado dere- cho del cuello, o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limi- tación, mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explica- ción miís mecánica. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en con- tra de la necesidad de un collarín.

Tratamiento

Inicialmente, el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articula- ción C2/3 disfuncional. Sin embargo, puesto que está mejorando rápidamente por sí sola, se- ría aconsejable dejarla en paz. En este caso, la inujer fue tratada inicialmente con consejos so- bre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. En los siguientes días, la paciente mejoró, pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3.

Caso cervical 17. Comentario - Si se tratara de un síndrome de Pancoast, cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. Algunos de estos elementos son ptosis, anhidrosis (ausencia o disminución de la suda- ción en un lado de la cara), rubor facial. enoftal- mos (retracción del globo ocular) v miosis (cons- tricción de la pupila).

Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama, que infiltra el plexo braquial inferior y los gan- glios cervicales inferiores.

Diagnóstico

En este caso, el paciente tenía una ptosis míni- iiia y miosis. Cuando fue remitido de nuevo a su médico, éste pidió una radiografía de tórax y en- contró un tumor pulmonar apical.

Caso cervical 18. Comentario m w*

Parecía probable que el cuello estuviera desem- peñando algún papel en los síntoinas de este hombre. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. La reproducción de los síntomas durante las prue- bas de tensión de la extremidad superior, estan- do el cuello en flexión contralateral, parecía confirmarlo.

El paciente respondió con éxito al trata- miento local de la muñeca (corrientes de inter- ferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical.

Caso cervical 19. Comentario v-

Diagnóstico

I . Tendinitis del infraespinoso. 2. Hipoinovilidad de extensióii en D112. 3. Hipermovilidad de extensión en C617 y

C71D1, con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movi- miento del hombro.

Tratamiento

El infraespinoso se puede tratar con varias mo- dalidades terapétiticas, que incluyen las friccio- nes transversas profundas, los tiltrasonidos, las corrientes interferenciales. la estimulación nius- cular y los ejercicios de fortalecimiento y estira- miento.

El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hi- pernióvil.

En este caso, los movimientos del hombro. con excepción de la rotación intemaíextensión, alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. La rotación inter- na y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. Al final de seis sesio-

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324 Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

nes, alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello.

Caso cervical 20. Comentario -miI -

No se hizo ningún diagnóstico, pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando pato- logía no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas.

Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. Cuando se revisaron las radiografías anteriores, ya era visible.

Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. La tortícolis en sí se comportaha como una tortíco- lis normal y proporcionaba escasa información.

Caso cervical 21. Comentario m

El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos.

Diagnóstico

El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. Por el factor de provocación de extensión, la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. Si se trata de tina simple inflamación, la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. Si el acci- dente realmente dañó la raíz nerviosa, la recupe- ración será mucho más larga.

Además, se puede haber producido una le- sión estructural indeterminada de las articula- ciones craneovertebrales. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica.

El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello, debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical, pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular.

El vértigo probablemente se debe a trastor- no.; del oído interno, lo más probable a despla- zamiento de otoconias.

La cefalea difusa no parece estar relaciona- da con el trastorno cervical, ni que forme parte de una hemorragia intracraneal, dada la ausen- cia de deterioro intelectual. Sin embargo, en los primeros días, conviene vigilar al paciente muy estrechamente. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. Aun- que el paciente no recuerda haber perdido la consciencia, es posible que sí lo haya hecho. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia.

Tratamiento

Es necesario remitir al paciente a su médico só- lo por el vértigo. Éste debe ser valorado y, si hiera necesario, tratado por un fisioterapeuta re- habilitador vestibular, antes de poder esperar mucho en términos de recuperación.

Mientras tanto, puede iniciarse el tratamien- to. La terapia manual en este momento posible- mente resulte arriesgada para el posible beneficio. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas.

Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo, que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias. En esencia, esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. El paciente evolucionó bien con este tratamien- to y el vértigo desapareció con una sesión.

La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta, seis semanas inás tarde. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tra- tamiento y ejercicios sin dolor.

El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual, que se exacerbaba fá- cilmente con la actividad exagerada, y pareste- sias en el antebrazo y la mano.

Caso cervical 22. Comentario

Este accidente posiblemente fuera inevitable, pero nunca lo llegaremos a saber. Algunas cosas

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Caso dorsal 1. Comentario 325

que se hicieron y otras que no se hicieron, po- dían haber alertado al especialista de la posibili- dad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente.

1. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente, especial- mente si el tratamiento implica un ries- go importante.

2. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicacio- nes neurológicas o neurovasculares. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos, tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al, antes de llevar a cabo ningún tratamiento.

3. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual, ya sea de manipulación o de movilización, debena ser explora- do como mínimo mediante una prueba de Hautant, de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento.

4. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración, hubiera algún indicio de alteración del sistema nervio- so central, debería realizarse una explo- ración neurológica completa, incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas.

5. Si el mareo está relacionado, deberá ini- ciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva.

6. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departa- mento de urgencias.

7. Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro, que pudiera ser de origen central, debe- r6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas. O si per- manecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran, deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia.

En este caso, había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. Sin embargo, el hecho de que los síntomas empeora- ran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente.

Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección se- lectiva de patología vertebrobasilar. No obstati- te, en ninguno de los estudios había uii solo pa- ciente con esta patología como diagnóstico establecido. Más bien, se dio por supuesto por- que el vértigo no tenía otra explicación. Por otro lado, en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de es- tas pruebas de posición, no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valora- ción. Es rápida. relativamente segura, si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos, y se sabe que es adecuadamente positiva en al- gunos pacientes. En este caso en particular, es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. tenía una arteria hipoplá- sica, que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso.

Caso dorsal 1. Comentario -m-. ~. ..~ .

Diagnóstico

El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético.

' Thiel H. y cols.: ~Effect of various hcad and neck po- sitiolis o!i vertebral anery hlood flow,,. CINi Bioinecli 1994; 9:lOS-110.

Cote P y cols.: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiila- tioii: A secondery analysis*. .l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996; 19(3):159-164.

' Combs SB. Triano JJ: Symptoms of neck ancry com- prornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. J Mnnip Pl~?.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278.

Page 349: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

326 Parte III. Diagnostico y resolución de casos

Tratamiento

La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fi- sioterapeuta, hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas explora- ciones, y así se hizo. En el momento en que su médico la vio, habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster.

Caso dorsal 2. Comentario

Seguramente, dada la reproducción de los sínto- mas de la paciente con la palpación, la articula- ción costocondral parece ser el origen del dolor. Pero, Les ésa la causa del dolor? No hay infla- inación, que es acompañante habitual de la cos- tocondritis. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. Sin embargo, es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. Pero en este caso, ¿,por qué las recumencias? En cualquier caso, si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el proble- ma, es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan.

Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico, aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la pacien- te), y se necesita más inforiiiación. En conse- cuencia, se realizó una exploración biomecánica.

Los resultados de la exploración de movi- iiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmen- tos de la colunina dorsal fueron negativos. Se exploraron las articulaciones costales posterio- res, encontrándose que el cuarto complejo arti- cular derecho había perdido todos sus desliza- mientos.

Diagnóstico

La subliixación de la cuarta articulación costo- transversal o costovertebral derecha (bloquea-

da) provoca la transiiiisión de tensiones anorma- les a la articulación costocondral, dando lugar a costocondralgia. Es relativamente frecuente ob- servar que la articulación hipomóvil es asintomá- tica (no se sabe muy bien por qué), pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relata- ba la paciente de que el dolor original había sido posterior. La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación cos- tal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente.

Tratamiento

Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. El dolor que provocaba la ro- tación derecha del troilco desapareció, pero la articulación costocondral todavía estaba dolori- da. Se pidió a la paciente que reanudara el le- vaiitarniento de peso normal en una semana (pan dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué suce- dería.

La paciente era capaz de levantar peso siii dolor, aunque en la exploración, parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. La pacien- te comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas, y alcail- zó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas.

Pronóstico

Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak, sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. Si ya sucedió una vez, podría suceder de nuevo. Pero una afir- mación razonable sería que para la función nor- mal, el pronóstico es bueno, pero que la aplica- ción de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias.

Page 350: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso dorsal 4. Comentario 327

Caso dorsal 3. Comentario , -

El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez, y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. Yo contesté que no y pregunté por qué. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior, es decir, al día siguiente a mi últinio tratamiento. Ella estaba bien. todavía dolorida; pero por lo demás, bien; pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a ciru- gía exploradora. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. La paciente se recuperó totalmente, que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo.

Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería, como:

l . La edad de la paciente 2. La ausencia de factores causantes 3. La falta de i.espuesta al tratamiento

Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar, es decir, dolor intenso y constante, resistente al tratamiento, que einpeora por la noche. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores.

Del caso de esta paciente, aprendí la necesi- dad de efectuar una exploración biomecánica adecuada, no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incom- pletas. Y aprendí que la combinación de pacien- te de edad avanzada y dolor, sin etiología evi- dente ni antecedentes, es algo ante lo que hay que actuar con cautela.

Felicidades a aquellos de vosotros que ba- yáis sido más listos que yo.

Caso dorsal 4. Comentario m - >S-

No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente, por lo

que deberíamos planificar un cambio terapéuti- co. Llegados a este punto, es preciso que el mé- dico conozca nuestra opinión, así coino la nece- sidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico, éste desee pedir otras pruebas, especialmente RM. En este caso, no se hizo una RM, pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento.

Tratamiento

Se debe mantener el tratamiento original. To- davía hay inflamación y su resolución es una prioridad. Sin embargo, es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. El método más inmediato para in- tentar reducirla es la tracción manual, pero la tracción durante la exploración aumentó el do- lor de la paciente. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado, asegurando que no se corregía la desviación de la paciente, ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Un tratamiento más agresivo sería la inanipula- ción con tracción pero, dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limita- ción del inovimiento, esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera nece- sario.

La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. De inanei-a progresiva, el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad, aumentando. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana, tres semanas después de comenzar con las tracciones, y no reapareció mis. En este momento la mu,jer volvió a su tra- bajo. Después de seis semanas con trataiiiiento, cuando estaba acudiendo tres veces a la semana, dejó de progresar. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación de- recha y la extensión; se aplicó una manipulación con tracción, con la que consiguió un arco con1- pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. Dos días más tarde, el dolor había desa- parecido.

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328 Parte I I I . Diagnóstico y resolución de c a s o s

Caso dorsal 5. Comentario -- - Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. Los nio- vimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones in- terapofisarias, ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. Existe la posibilidad de que se trate de una sub- luxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral, posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación si- milares. Sin embargo, sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas.

Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero), también ejerce cierta tensión sobre la costilla.

Desde luego, las pruebas isométricas positi- vas ejercen terisión sobre la costilla, pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura, se laceren uno o más músculos in- tercostales. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da.

Es necesario que exploremos la costilla con cuidado, palpando para comprobar la sensibili- dad, aplicando una compresión suave paralela al e,je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. Yo sugeriría la exploración con el diapa- són y la palpación. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas.

En este caso, la valoración de rractura fue positiva, de forma que la paciente fue remitida al médico; y éste pidió radiografías que dernos- traron la fractura.

Caso dorsal 6. Comentario - El primer lugar para buscar es siempre el más cercano, tanto geográfica como funcionalmente.

En este caso, son las articulaciones posteriores, Por la experiencia personal y por la bihliogra- fía,%na posible etiología del síndrome de Tiet- ze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores, ya sea la vertebral o la costal. La equivocación en el caso de este pa- ciente fue apartarse del protocolo de explora- ción normal, ya que los atajos a menudo son más largos y, lo que es peor todavía, pueden conducir a tratamientos inadecuados.

Valoración objetiva

Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros, excepto la rotación iz- quierda, que reproducía el dolor anterior de for- ma leve. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior.

Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas.

Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica, que demostró una subluxación an- terior de la tercera costilla en el lado derecho. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los sínto- mas, lo que no sucedía con los demás movi- mientos.

Al repetir la exploración, las pruebas biome- cánicas fueron negativas, pero todavía experi- mentaba el dolor anterior leve. Sin embargo, la rotación a la izquierda no era dolorosa. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve, por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nue- vo. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias, pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y, en cualquier caso, tampoco necesa- rias.

El paciente acudió de nuevo a la semana si- guiente, habiendo permanecido sin dolor desde

' Grieve GP. Thoracic iiiusculoskeletal problems. En Grievc's Modrrn Manual Tiirro,>y. 2." edición, Edimburgo, Chui-chill Liviiigston. 1994:428.

Page 352: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso dorsal 8. Comentario 329

el día siguiente a la manipulación. Sin embargo, se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa.

Las pmebas de estabilidad en la tercera arti- culación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad, véase Lee)5 demos- traron inestabilidad anterior, pero de nuevo no aclararon la causa.

El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización, aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el pro- blema subyacente, y que tal vez, éste fuera im- posible de determinar. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que reali- zase las correcciones necesarias.

El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde, sin experimentar recaídas.

Caso dorsal 7. Comentario m-- ,

Retrospectivamente, ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión, el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. Naturalmente, en un principio la culpé a ella de las recaídas, acusán- dola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita, me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. Le pedí que volviera de nuevo a su médico, el cual le auscultó el tórax. En la auscultación, en- contró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio ante- rior de neumonía.

A raíz de este caso, aprendí que la valora- ción sólo de la posición no es un procedimiento

' Lee DH. Manual rheroy>vfor ihe thn~<ix: A hiornerhrt- riicol np,>wrich. Delta. BC: DOPC Publishing: 1994.

suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. Es pro- bable que si hubiera efectuado una exploración adecuada, habría comprobado que los desliza- mientos articulares eran normales, lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético.

Caso dorsal 8. Comentario

Los resultados de la valoración objetiva refuer- zan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. Aunque la exten- sión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no, esto no es algo extraño. La columna dorsal superior puede ex- perimentar una tensión mayor con los movi- mientos cervicales que con los torácicos. La ele- vación que provocaba un dolor de hombro, no experimentado anteriormente por la paciente, es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior, que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta arti- culación. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo.

En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica. Esta exploración demostró hipo- movilidad en extensión de la articulación inter- apofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisa- rias en D314.

Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fi- sioterapeuta no realiza manipulaciones) e inine- diatamente recuperó arcos completos y no dolo- rosos en la columna, aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores, mantener el arco y reeducar los movimientos. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde, la co- lumna cervical se mantenía sin dolor, pero el dolor interescapular recurrió al volver al traba- jo. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco-

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330 Parte III. Diagnóstico y resolución de casos

locó esparadrapo para señalización propiocepti- va, evolucioiiando bien en el traba.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor.

Cuando se valoró la sensibilidad, se compro- bó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadra- po colocado. Además. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Después de seis semanas, se le permitió retirar el espara- drapo. Consiguió trabajar una semana sin dolor, momento en el que fue dada de alta.

Caso lumbopelviano 1. Comentario

a.

Tratamiento

La exploración hiomecánica no era estrictamen- te necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática, y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para téc- nicas generales de modulación del dolor), no sirve para determinar el tratamiento. Sin embar- go. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas.

El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación, evitar las activi- dades o posturas que causan dolor, modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves, no dolorosos. Es probable qiie el pacien- te se encuentre más cómodo en posturas de fle- xión, que no se deben desaconsejar, aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. Los ejercicios estimularán los iiir.i;inorrc:i,l>torc\. pri~p,xci~~n.incIo a,i un., 1110-

diilnc~.in ~ c I d ~ l o r ! .iyuJ:incli, t.inibién a rzclucii la congestión venosa

Pronóstico

Dados la edad y el estado del paciente, y la natiiraleza trauinática de la aparición, el pronós- tico es muy bueno. Si no se consigue una resolu- ción completa en tina o dos semanas, se debe

poner en diida el cumplimiento por parte del pa- ciente. Si aparentemente éste fuera aceptable, el diagnóstico podría ser incorrecto. En ese caso. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patolo- gía traumática grave.

Caso lumbopelviano 2. Comentario -- - -- En este caso, hay dos probabilidades. El paciente se está recuperando, lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. O el paciente está empeo- rando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo, indicando una mayor pre- sión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad, o que no pro- porcione voluntariamente la inforn~ación.

En cualquier caso, se deben valorar de niie- vo los signos neurológicos de manera detallada. En caso de que hubieran empeorado, se intei~um- pirá el tratamiento y se intentará otro nuevo, o bien el püciente será remitido de nuevo a su mé- dico. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado, estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento.

Ante problemas muy difíciles. hay una ten- dencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida, especialmente de la in- formación subjetiva. Hay que ser crítico, y so- meter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido. En este caso, preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pier- na?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso.

Caso lumbopelviano 3. Comentario m--

En esta mujer, es evidente que las cosas han em- peorado mucho. Los signos y síntomas de pre- sentación apoyan firmemente una lesión de dis- co de gran tamaño, con conipresión del nervio o

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la raíz espinal S I y quizás la S2. En este mo- mento, la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de me- dida: fuerza, sensibilidad y reflejos. La presen- cia de dolor radicular indica inflamación o ad- herencias del nervio o la raíz espinal, o su contacto con el material nuclear. En cualquier caso, el nervio está afectado. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular; ningún aspecto resulta esperanzador. La pérdida de la flexión y la exten- sión al misnio tiempo. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular, apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. El cambio de la pierna iz- quierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco, posiblemente con secuestro de material.

El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l . con posible secuestro, que provoca una radiculopatía de SI derecha.

El pronóstico no es bueno. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta pa- ciente, excepto a muy corto plazo. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recor- dar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento, de- bería aplicarse en posición neutra, sin intentar la flexión ni la extensión. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano.

Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I .

Caso lumbopelviano 4. Comentario w- - Diagnóstico

El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosa- cra del desarrollo. El problema de peso del pa- ciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósii- co. Del mismo modo, la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco, has- ta el punto de adoptar un aspecto redondeado;

Caso lumbopelviano 5. Comentario 331

esto puede indicar inestabilidad anterior. Ade- más, la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas, también indica la presencia de inestabilidad.

Tratamiento

Puesto que el trastorno tiene una historia de me- joría espontánea y parece que así está. sucedien- do, sería un buen momento para no hacer nada. Permita que el paciente se recupere por comple- to del proceso, aconsejándole lo que debe evitar. Una vez conseguida la recuperación, la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de in- vertir la tendencia a la espondilolistesis. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos exten- sores y abdominales se contraen lo suficiente- mente bien como para impedir que aparezca hi- perlordosis durante actividades y posiciones estáticas. Se deberían aplicar ejercicios de facili- tación cuasisegmentana que exigen contraccio- nes concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él.

Pronóstico

Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia, este paciente debería tener un buen pronóstico. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio, pero no debe- ría tener ningún problema en su traba,jo, ni a lar- go ni a corto plazo.

Caso lumbopelviano 5. Comentario -. "

Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad, ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétri- cos. Probablemente las pruebas cinéticas positi-

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332 Parte III. Diaqnósrico y resolución de casos

vas son secundarias a la disfunción lumbar, por- que iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos.

La exploración biomecánica vertebral miles- tra hipomovilidad de extensión derecha provo- cada por una estmctura segmentaria. La sensa- ción final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limi- tacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión in- dicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano, probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la dura- madre en el aboinhamiento discal.

Un enfoque no biomecánico en la valora- ción continua de este paciente podría ser el de McKenzie. En este caso, yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipe- destación. Si se produce la reducción o la ceii- tralización del dolor. éste sería el tratamiento del paciente. Si no se produjeran canibios, haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbi- to. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor, yo pedi- ría al paciente que repitiera la flexión. En este caso, la extensióii en prono repetida, que yo uti- licé dcspués de la exploración biomecánica, me- joró tanto la intensidad como la localización del dolor.

Diagnóstico

El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida, con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1

Pronóstico

Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos.

Tratamiento

Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja la- boral). Si esto no fuera posible, hay que asegu-

rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. Si fuera posible, no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes.

Se aconsejaron ejercicios pasivos de exten- sión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e.jercicio diez veces cada hora. Fue visitado diariamente para efec- tuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiper- extensión de los segmentos normales. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que es- tuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión, extensión, flexión lateral y rotación. Sin embar- co, la extensión y la flexión lateral derecha com- G

binadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. Se interruinpieroii los e.iercicio de exten-

sión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la dese- cha. Después de tres días de realizar este ejerci- cio, tenía una extensión asimétrica completa e indolora. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse, para levantar peso y para inclina-. se. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina pro- gresión de su tratamiento.

Una vez estabilizadas las cosas. y después de siete semanas sin dolor, volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los ex- tensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación, y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortaleci- miento de los tejidos segrnentxios. Una vez aprendidos estos ejercicios, el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses.

Caso lumbopelviano 6. Comentario 7 -*.

Diagnóstico

Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar, con compresión del

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Caso lumbopelviano 8. Comentario 333

segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa, ex- cepto la lumbalgia. Sin embargo. las hernias discales muy laterales (foraininales o extrafora- rninales) (Cyriax las llamó protrusiones postero- laterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles, producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. La exploración con TC de alta resolu- ción o con R M normalmente revelará la presen- cia de la hernia, por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente.

Tratamiento

No hay acuerdo en el diagnóstico. Si cstii pen- sando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción, debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. En cualquier caso, se- rá casi imposible hacer cualquier cosa con él, excepto conseguir que se encuentre m5s cómo- do. Teniendo esto presente. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes.

Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM, que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112.

Caso lumbopelviano 7. Comentario -.-. Diagnóstico

El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. Con frecuencia. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones in- terapofisarias o a osteofitosis. Habitualinente, existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal verte- bral. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bi- lateral rnultisegmentaria. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. En cualquier caso,

no hay tliferencias sustanciales, y el tratamiento será el misino.

Tratamiento

Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales, el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. Se le dan instrucciones so- bre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~i- ras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza, y actividades de extensión como caminar rápido. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. 0c;isio- nalinente, la tracción lumbar aunienta la toleran- cia del paciente a la extensión y sc le puede ense- íiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino, poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. Esto provoca una mínima tracción lumbar, que a veces puede tener un efecto tera- péutico, totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Además, algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas sema- nas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra.

Pronóstico

Cualquier efecto del tratamiento será temporal. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma perma- nciite, o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. En este caso, el paciente, que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible, evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción, con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio.

Caso lumbopelviano 8. Comentario - Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación, pero a tina velocidad mucho más

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334 Parte III. Diaqnóstico v resolución de casos

lenta. Se acostó al paciente sobre el lado iz- quierdo, de forma que la pelvis estuviera incli- nada hacia la cama. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la co- lumna izquierdos y se aplicó una compresa ca- liente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. Además, se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. Para reforzar estas instrucciones, se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa.

Cuando fue visto tres días más tarde, la des- viación era algo menor y sus movimientos algo mejores. Pero el dolor era todavía agudo. Sin embargo, al explonr de nuevo la movilidad de la desviación, se comprobó que se podía corre- gir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. El tratamiento consistió en la correc- ción de la desviación en la consulta y autoco- rrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa.

El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella, era capaz de poncrse derecho en hipedestación. En dos sema- nas, desapareció el dolor. Se dieron las instruc- ciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad.

Caso lumbopelviano 9. Comentario w-

Con las pruebar contráctiles y mediante el esti- ramiento de los músculos, se eliminó el múscu- lo pirifornie como fuente del dolor. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente.

Creo que podeinos eliminar cualquier enfer- medad grave o hernia discal del diagnóstico di- fereiicial. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica, lo que reduce las posibilida- des de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. No hay signos dura- Ics ni neurológicos y los signos articulares, aun-

que muy claros, son mínimos. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis, ya que las pmebas de tensión primaria de la articu- lación sacroilíaca fueron negativas.

Parece que se trata de una disfunción biome- cánica de la articulación interapofisaria lumbo- sacra o de la sacroilíaca.

En la valoración de la movilidad iiiterverte- bral, se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artroci- nemática y de flexión lateral derecha, con una sensación final bloqueada. Los deniiís movi- mientos y segmentos tenían arcos norinales. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticu- laciones sacroilíacas fue negativa.

Diagnóstico

Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. La mujer tie- ne una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha, que limita la extensión. Esta disfunción es un problema muy real para ella, ya que necesita este movi- miento para poder correr de manera eficaz y sin dolor.

Una cuestión más importante, pero que que- da fuera del alcance de esta obra, es por qué su- cedió esto. La investigación de la causa se reali- zará en todo el cuadrante inferior.

Tratamiento

La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. Se demos- tró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna.

Si usted no administra tratamientos de mani- pulación, el siguiente ~nétodo más indicado se- rán las movilizaciones inespecíficas para inten- tar relajar la articulacióii bloqueada. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y fle- xión lateral, en cuanto a la capacidad para nio- ver la articulación.

Page 358: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso lumbopelviano 11. Comentario 335

Pronóstico

Resulta difícil valorarlo en este momento. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la sub- luxacióii. En ese caso, su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse, siein- pre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. Sin embargo, si ésta era la gota que colmaba el vaso. el futuro no parece que sea tan de color de rosa.

Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. Si el problema recurre, deberá reali- zarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior.

En este caso, el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11 proble- mas.

Caso lumbopelviano 10. Comentario -.*

La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. La flexión del cuello, con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella, provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pier- na. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. Está claro que la apa- rición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. También debe preocuparnos la presen- cia de debilidad eii la pierna que no duele.

El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello), que es una manifestación de lesión nerviosa y se en- cuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica.

Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológi- ca; lo más probable es una esclerosis múltiple.

Caso lumbopelviano 11. Comentario m-.-*. "

Si usted está capacitado para la terapia manual, una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. de- ber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ti- culación. Si no se encuentra hipomovilidad ar- ticular, la posibilidad de un diagnóstico de her- nia discal es más firme. En presencia de una hipomovilidad articular, la hernia discal no que- da excluida del diagnóstico, ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexis- ta con una hernia discal, aunque las posibilida- des se reducen. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular, pues la sensación fi- nal estaba bloqueada en tlexióii.

A falta de una exploración biomecinica, o incluso con ella, se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. La exten- sión evidentemente sería el niovimiento a ex- plorar, aunque la extensión bilateral era de arco completo, por lo que antes de explorar movi- mientos repetidos, hay que valorar la extensión unilateral. En este caso, la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la iz- quierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de ex- tensión unilateral (es decir, extensión y fle- xión lateral izquierda), si la extensión bilate- ral no consigue mejorar al paciente. En este paciente, la extensión bilateral repetida (40 ve- ces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión.

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336 Parte III. Diagndstico y resolución de casos

Tratamiento

Se aconsejó al paciente que evitara la scdesta- cióii prolongada, inclinarse y levantar peso, y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo, iitilizara apoyo luinbar al sentarse y le- vantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los sín- tomas).

Dada la posibilidad de que existiera una her- nia de disco, se decidió no tratar la hipomovili- dad articular en ese momento, sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. Se dieron instmc- ciones al paciente para realizar ejercicios de ex- tensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 ve- ces cada 30 minutos.

En la nueva valoración realizada al día si- guiente, afirmaba sentirse mejor, aunque la me- joría objetiva observada era escasa. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hu- biera auineiitado unos grados, pero eso era todo. No obstante, puesto que el paciente se sentía mejor, se le pidió que continuara con el progra- ma otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. Cuando lo hizo, presentaba una cla- ra mejoría de los signos, la elevación de la pier- na en extensión era de arco completo, con dolor lumbar Ievc. En la flexión, podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. En la exploración de los movimientos intervertebrales, parecía que todavía existía una disfunción bio- mednica de la flexión. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa, pero al vol- ver, no había mc.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo.

Ante la detención de la mejona, era preciso cambiar el tratamiento. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e.jercicio de ex- tensión bilaterliles a unilaterales, haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión la- teral izquierda. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. Se de- cidió manipular la aniculación lumhosacra para

aumentar la flexión articular derecha. Después de esto, la flexión aumentó hasta el arco com- pleto sin dolor. Se añadieron ejercicios de fle- xión sin carga de peso. El paciente fue visto una semana más tarde, cuando ya era totalmente runcional, con arcos completos y sin dolor. Des- pués de aconsejarle que comenzara una activi- dad de ejercicios habitual, fue dado de alta.

Caso lumbopelviano 12. Comentario m. '-

Diagnóstico

El paciente padece una inestabilidad posterior de L415, independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la es- tabilidad. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas, ni si podemos estar completainente se- guros de su validez. De hecho, las pruebas bio- mecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. Dados los factores de la valora- ción subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros, la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. La presión poste- roanterior señala uno de los dos segmentos infe- riores. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. Las pruebas biomecánicas positivas que de- muestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico, y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado.

Tratamiento

Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa. Fue tratado durante seis sema- nas con terapia de estabilización general y seg- mentaria, hasta que comprendió bien los ejerci- cios y pudo realizarlos correctamente,

Durante los seis meses siguientes, experi- mentó tres episodios de dolor lumbar, ninguno

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Caso lurnbopelviano 14. Comentario 337

de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

Caso lumbopelviano 13. Comentario -m#*#.-.

Diagnóstico

El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del li- gamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y mo- vimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probable- inente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no pro- voque dolor.

Tratamiento

Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapa- tos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibar- go, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nc- cesario tratar la colun~na lumbar.

El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejer- cicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin em- bargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovi- miento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento pro- gresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pue- den no ser muy útiles tampoco pueden ser perjii- diciales.

Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Caso lumbopelviano 14. Comentario --

Diagnóstico

Por las pruebas ncurológicas parece que se esta- ría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compre- sión más grave en el lado derecho. Estas dos raí- ces serían L5 y S l , coino demuestran la debili- dad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l . Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdi- da de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compre- sión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento

Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la pre- sión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitu- dinal posterior y lesiones irreversibles, especial- mente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

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338 Parte III. Diagnóstico y resolución de casos

Pronóstico

El pronóstico es malo. Se trata de una gran le- sión discal. Hay más probabilidades de empeora- miento que de mejoiía. Si se produce una mejo- ría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más tem- prano, se produzca una recurrencia.

Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posi- ción neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómo- do. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera se- sión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con pareste- sias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquier- da. La consulta con el cirujano ortopédico esta- ba prevista para el día siguiente. El cirujano or- denó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resulta- dos.

Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caba- llo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la her- nia de disco enipeorase, sería fAcil que se produ- jera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Caso lumbopelviano 15. Comentario w- - Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glú- teos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente.

La intensidad del dolor inmediato y la pérdi- da de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una ra- diografía, por lo que el diagnóstico más proba- ble es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neura- les. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpo- co está provocando coiiipresión de tejidos dura- les, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Diagnóstico

Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de dis- co era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la pla- ca terminal no se vea en las radiografías sim- ples, hasta mucho más adelante en forma del nó- dulo de Schrnorl.

Tratamiento

El paciente debe permanecer lo más cómodo po- sible durante las rases agudas, utilizando analgé- sicos y antiinflamatorios y después, moviliza- ciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguien- tes, y volvió a su trabajo como técnico de labo- ratorio médico.

Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas obje- tivas para determinar si existe alguiia otra pato- logía grave.

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Caso lumbopelviano 17. Comentario 339

Caso lumbopelviano 16. Comentario m

Está claro que los dos dolores no tienen una re- lación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los sig- nos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolate- ral. Los síntomas no son los que corresponde- rían a una hernia muy lateral; no hay dolor lan- cinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para exten- der la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limita- ción de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la ca- dera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo.

Se realizó una exploración de la extreini- dad inferior encontrándose lo siguiente. La ex- tensión pasiva y activa de la rodilla estaba limi- tada a 16O0, con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La fle- xióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba li- mitada, hasta el punto de que no se pudo alcan- zar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolo- rosa.

Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfun- ción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpa- ción profunda no se intentó debido a la posibili- dad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso.

Aunque este trastorno no se asocia habitual- mente a este tipo de comienzo, tampoco es inau- dito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y con- tribuido muchos factores. Algunos de ellos se- rían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la ar- ticulación sacroilíaca.

El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnen- to sintomático; en este caso, el comple.jo lum- bopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera.

La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valo- ración de los inovimientos pasivos y de las sen- saciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sa- croilíaca es realmente una causa posible de ines- tabilidad de la articulación lunibosacra y res- ponde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabe- mos cuál ha sido la causa. La articulación sa- cinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los liga- mentos no se rompen sin acompañarse de arran- camiento del hueso, episodio que probablemen- te sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

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340 Parte III. D iaanóst ico v reso luc ión d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxa- ción de esta ariiculación. La cuestión está en sa- ber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que per- mitiría la subluxación en rotación anterior (ex- tensión).

Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera ine- diante la rotación anterior del ilíaco. (Paradóji- camente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alarga- miento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la sublu- xacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos aconteciinientos 110 estructurales, como la suh- luxación anterior del astrágalo.

Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se com- probó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfun- ción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de ex- tensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiem- po que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica so- bre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas com- pensar la disniinución de la loiigitud de la zan- cada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxa- ción.

Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articula- ción simplemente es vulnerable a la osteoartro- sis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiper-

W~unr,iir DE y cola. Gaii compe~isations i n patieiiis wii l i osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain a i ~ d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la ex- tensión de la cadera.

En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de fle- xión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera derecha.

O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha.

D Inestabilidad de torsión derecha de la ar- ticulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir extensión coinpleta.

Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de fle- xión interna.

O Manipular o movilizar la articulación sa- croilíaca derecha.

O Terapia de estabilidad pera la iiiestabili- dad lumbosacra.

O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulacio- nes de la cadera y sacroilíaca y el pacieii- te consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico

El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilida- des de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS dis- tancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Page 364: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso lumbopelviano 18. Comentario . . . . . . .. . . . . . .

En este caso habría que considerar rilgunas co- sas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de pro- ducirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la pri- mera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articula- ción sacroilíaca, especialiiiente porque se pro- longó durante iniicho inás tiempo de lo que ca- bría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira, especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'.

La valoración de la cadera reveló que la fle- xión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-as que la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

Diagnóstico

El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radio- grafías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es exter- na a los agujeins sacros. Eii este caso, no provo- caba déficit iicurológicos.

Tratamiento

El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente

Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i d disloc;itioiis of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

Caso lumbopelviano 19. Comentario 341

volvió a sus actividades normales con deinasia- da rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesio- nes se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un pro- grama de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la le- sión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

Otras valoraciones clínicas

1. Pregunte por la afectación de aiticula- ción. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas.

2. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración bio- mecánica.

3. Exainine el tlcsplazaniiento de las costi- llas durante inspiraciones y espiracio- nes máximas.

4. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos peque- ños y una serisación filial iiiucho inás dura.

5. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas.

6. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de ino- vilidad.

7. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober.

8. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cs- pecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provo- cándola.

9. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroi- Iíaca.

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342 Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos

Diagnóstico

Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el pacien- te no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movili- dad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas cade- ras presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad.

Las pniebas de estabilidad secundarias fue- ron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabili- dad secundarias negativas indican que la sacroi- leítis no se debe a la desestabilización de la arti- culación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita rea- lizar un diagnóstico de sacroileítis postraumáti- ca, la espondilitis anquilosante parece encabe- zar la carrera.

A este paciente se le colocó un cinturón sa- croilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió final- mente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario m-

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la fle- xión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía pro- blemas en sedestación.

La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciá- tica soinática indicaría cierta afectación de la

duramadre entre L4 y S2. La ausencia de sínto- mas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay mu- chas probabilidades de afectación neural. El he- cho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es in- suficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provo- ca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia dis- cal.

El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromenín- geo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en exten- sión con la flexión del cuello me sugiere un pro- lapso inedial. Sin embargo, en este caso, pare- ce poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanX es que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iiento por adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deam- bulación.

Diagnóstico

En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

Tratamiento

Si existiera una tensión adversa de las neurome- ninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es im- portante asegurarse de que no existe un obs- thculo mecánico prisa el movimiento. En este

" Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Page 366: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Caso lumbopelviano 22. Comentario 343

caso, parece poco probable que exista otra ra- zón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento.

En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramien- to exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininis- trados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma pareste- sia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

Caso lumbopelviano 21. Comentario - .

Es posible que la caída alterase la fusióii. Proba- bleiiiente se deberían haber realizado radiogrn- fías antes del tratamiento. No obstante, la valo- ración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico

O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de los nervios o raíces espinales de L415.

O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento

El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedica- mentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización.

Para el dolor de la pierna, se utilizó la prue- ba de desplome para estirar las adherencias radi- culares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .- La reprodiicción del dolor lumbar y de la pier- na y del espasmo y la producción de la pareste- sia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy po- cas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro des- viado quedara apoyado en la camilla. Se co- necta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas ca- lientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 mi- nutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al pa- ciente ejercicios de corrección de la desvia- ción asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente.

Se puede utilizar tracción. pero la coloca- ción del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformi- dad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Diagnóstico

El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confir- man esta probabilidad.

Tratamiento

Este paciente fiie tratado con corrección progre- siva de la desviaci6ii. coino se lia indicado ante- riormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

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344 Parte III. Diagnóstico y resolución de casos

tensión pasiva. El paciente mejoró progresiva- iiiente a lo lai-go de seis senianas.

Caso lumbopelviano 23. Comentario

Todo lo relatado en la historia indica inestabili- dad. Si ecli;iiilos un vistm,o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar, podemos excluirlas todas. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. No hay signos dura- les ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad com- pleto y puede sentarse sin molestias. Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable; la sedestación no es dolorosa y los demás rnovi- inientos son de arco completo y. con excepción de la flexión, indoloros. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolonga- das tiende a eliminar la estenosis como diagnósti- co. Una disfunción de aniculaciones interapotisa- rias también es un diagnóstico dudoso, ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad, especialinente reduciendo inoviinientos. Otros trastornos, cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco, y las enfer- medades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años.

Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda, el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella, y el dolor con pro- vocaciones mínimas, como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis, que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor).

Es necesario realizar una exploración bio- inecánice. Las pruebas que tienen más probabi- lidades de confirmar este diagnóstico son, descle luego, las de estabilidad segmentaria. En el caso clc este paciente. había hipermovilidad de exten- sión en la unión Iiimbosacr:i, con iiiestabilidad anterior.

El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l . El tratamiento debe ser terapia de estabi- lización.

Caso lumbopelviano 24. Comentario ..-*

Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa, además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de ex- tensión.

Si estamos pensando en el tratamiento a lar- go plazo, debemos buscar otras causas, aparte de las niás evidentes. aquéllas en las que nor- malmente no se nos ocurre pensar. No sería ra- zonable suponer que correr fuera una causa di- recta. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. Es posi- ble qiie otras causas hayan provocado el despla- zamiento de la articulación, acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión), por lo qiie esta carrei-a, en concreto, ha precipitado los síntomas. Una posibilidad es una pierna más lar- ga en ese lado. Esto puede provocar le rotación del ílioii, de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte.

Nornialmente. los piernas largas din6ini- cas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo), hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de ex- tensión).

Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxa- ción en extensión, pero es sintoinática y, proba- blemente, sea el resultado de uiia pierna larga, y no SU causa. Esto se vería respaldado poi- la hi- permovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióii lumbosacra, que probablemente, tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo.

En la exploración, se comprobó que el tobi- llo tenía una subluxación anterior del astrágalo, probablemente residual al esguince de tobillo anterior. La cadera presentaba una ligera hipo- movilidad en extensión.

El diagnóstico es un:i subluxrición en exten- sión de la articulación sacroilíaca izquierda. El tratamiento debería incluir manipulación o mo-

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Caso lurnbooelviano 24. Comentario 345

vilización de la articulación sacroilíaca y tam- en la exploración. Se le aconsejó que no corriera bién del tobillo, además de movilización de la durante una o dos semanas. Al cabo de una se- extensión de la cadera. inana, reanudó sus actividades normales y no

Despiits de la manipulacióii de la articula- tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ción sacroilíaca, la paciente no presentaba dolor ines más tarde. Caso lu~iibopelviano 24. Comentario

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Abducens, valoración del nervio, 11 8, 122 Accesorio, valoiación del nervio, 120, 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios, 103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT), 10, 97

un caso de buen o inal proiióstico tras AT. 197198 conientario, 3 14-315

un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 237-238 comentario. 324

un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 255- 256

conientario, 329 iin caso de horinigueo uas AT. 221-223

coineiitario. 321-322 un caso de impacto facial en AT. 283-284

come~itano, 315-316 un caso de mareo tras AT. 189-1 9 1

comentario. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT.

227-228 comentario, 322-323

Acl .. . ' ' asia diafisaria, 31 Acoiidroplasia. 31 Actividades laborales del paciente, 8 Adherencias neunles. estu<lio de un caso de, 301302

comentario, 342-343 Adsoii

owcha de, 112 ~fasizi. 17 Alfilerazo, prueba del, 20 Alodinia. 57 Aiiiinoslucósiclos. antibióticos. 10 Aiiiioplasia congÉnita. 31 Aiiiiiesia, 21 Aiiipiitación congéiiifa. 32 Anal, contracción, 177 Ancianos. 8 Anestesia, 57, 82, 83 Aneurisma aórtico disecantc, 14. 32 Anillos constrictivos, 32 Aiiisocoria, 33, 117, 122 Aiiosniia. 98, 116. 122 Ansiedad, 167 Antecedentes, 9 Antiaiigiiiosos, fárinacos, 10 Anticoagul;iiites, 10 Antiinflatnatorios no esternideos, fárm;icos (AINE), I O

Apindice, áreas de irradiación del dolor de, 15 Aquilcs, reflejo del tendón de. 58

tendinitis. 26 Araciioidilis, 12 Arco de iniovilidad

activo. 43 ausente, 8 I en la columna lumbar, 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 84 pasivo, 48-49

Arnold-Cliiari, inalforinación de, 32 Arreflexiri, 58 Aiteria vertcbral, 19

lesión, 96. 99, 103, 120-121 estudio de iin caso de. 239-240

pruebas de, 45. 61. 63. 110. 121. 130-1.78 contraindicaciones, 1 10- I 1 1. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global.

131 momento oportuno, 121 observación y, 132 obteiicióii de la historia y. 131-132 I-esuineii. 136-1 38 secuencia de, 131 sensibilidad y especificidad de, 131 subjetivo, 131 de tensión. 133-134

pruebas objetivas, 132- 138 de diierenciacióii, 135 de Haiitard. 136 pulsos carotídeos, 132 de reproducci6n. 133-135 voloración neurológica. 132 vestihiilares precoces, 132133

Altritis. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para, 86 nostraiimática. estudios de casos en la rczi6n cervical

inferior, 197.198, 314 r e ~ i b n lumbar, 257-258. 329

reumatoide, 9, 96, 128 sacroiliaca, 181-183

Attrocinernática, 89 Artrocinesiolo_oh. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita, 31 Arirosis, hallazgos oportunos y directrices de tratamieii-

lo para, 86

Page 371: Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

348 indice

Aspecto fcncral del pacieiile. 33-38 asilnctría fiicial y ocular, 37-38 c;lmbios de color. 38 FJoriier. sigiios de. 34 ~iislapiiio. 35-37 ptosis. 34 pupilas. 33

Aspiriria. 10 Ataxia, 26, 1 10 Airofia musciilai. 29 Audición. 101-102

hiperacusia. 98-99, 124 hipoacilsin. 98. 119. 125 \.aloración. 1 19-1 20. 122

Bnhiiiski. reflejo. 59, 84. 113. 145 Bzittle. sigiio de. 30. 109, 114 Rcaver. p~ucba de, 148 Reevnr, prueba de, 177 Rcll. parillisis de, 38. 118 i3ioriicc:iiiica. exploración. 4. 79. 80. 87-04

;ilpi~riliiio para la, 93 iie 1;is orticillaciones sacroilíaczis. 185 coiiipniieiites <le la. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 89 c.11 los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«. 90-03

hipcr e Iiiponioi'ilidad. 92 incsi;ihili<lad. 93

iriicsnició!~ de las vlil<>r;ici«iies del ~isceiiiii II~IISCLI.

loesiliicl<tico, 89-90 oL7.,~li\',,s, 92 i.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva, 90

Bostexi iaheitiii;~). v;iloración de. 181 Bi-aqiiisl, p l c o . 14

nict5srasis qiic iifccrtiii ;al. 7.3 Brazo. dolor eii el. I 12

estudio de iin ciisi, dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1, el hi-;17n al levatirar peso. 195-196

cniiie~itaiic> ilel. 3 11 estudio dc u n caso <Ir piistrii-n de iticlinacióri cef;ilic;i

aiiteri<ir y sir l lom:~~ CII CI ht.azo. 207-208 coi~ictir;iri~i del. 317.

Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 0 tle oht~i?,irti~\is de. 295-296

comentario. 339-340 Iii.r:iri<Ín congénirii dc. 12

ct,í<l:,< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. 11 1.713

ci,~nc~itarii>. 11 8-3 19 hohrc lo\ plúiei>s. estudios ilc casos. 201' 797-298

coiiicnt;irio. 338. 141 C;ilid;id dcl iiioviii~iento. 44

t i1 Iki cii l i i i?i~ii i Ii~iiib;ir. 163-166

Canibios de color, 38 Campo visilal, defectos, 97-98

valoración, 116-1 17 Cáncer. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc;iliz;~cio~ics cspecífi-

cas cls cáncer) :intecede!ites de, Y iilrofia iniiscular y, 29 Colnrrcctal. 68 dolor nocturno y, 20 iiicidcnci;~ del. 67 de iii:itii:i, 76-77 iiiei,isiiisis neiirológicas de. 73-74 nielilciiisis 6se;is. 7 1-72 niicloina imúltiplc, 73 preseiit;ició!i clínica oi-topédica del, 69-70 dc 1pr6stota. 74 de piiliiión. 7.5 sexu y, 8 signos dc ;ilariiin (le, 113 signos de caurel;i. 67 sí~idronie de Pcinco:isi y, 76 sítidromes de dolor cii el. 68-69 síiidinrne,~ pnraiicr>pl6sicos y, 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de, 68-69

Capsiilar. patrón, 41. 48-41) columna cervical. 114 columna dorsal. 147

Cardiiiales. valoraci6n de los iiioviiiiicntos, 32 C;idiopaiias. 9. 145

patrones de ii~adiacióii del dolor por. 15 C:irillas aniciclares. hallazgos oportitiios y directrices de

ti-at;iiiiiento para las Iesioiies dc I;is, 85-86 Carótid:?. piilsr~s en la, 132. 137 C:irpiaiiu, piiiehas para el túocl. 112 C3\<1\ ceivicales. estudio de. 189-240

;ip;iricii,n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso. 195-1961

cr>iiic~it;irir>. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil.

197- 198 c<imciit;irio. 314

ccF,ilc;i y dr>lr>i- cervical bajo. 219-220 cotiicni;ii-i<i. 3211-321

cef,ilc;i y dolor ccrvic;il despues de iitin caíd<!. 21 1- 712

coriie~ii;ii-iu. 3 18-3 19 ccf:,l?:, rctr<><>rl,il:,ri:,. 217

conierit;irii~. 3211 colisióii posicrioi- ;i gi-;in vclocida<i. 237-238

cornent;iri<i. 374 dolor ccrvic;il y vCrtigo ;iI Icvarittir Iies<i, 203-204

conieiit;iriu. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu. 275.226

cumeiitario, 322

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<<ihoinbro congelado?., 233-234 comentario, 323

Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico, 221-222 come~itario, 32 1-322

impacto facial en accidente de aiitomóvil, 199-200 comentario, 3 16

lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 189-

191 comentario. 3 15

parestesias en la cara interna del braro, 229-230 coiiieiitario. 323

parestesias en la mano, 231-232 comeiitaria, 323

posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 227-228

comeiitario. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en

el brazo, 207-208 comentario, 317

primer episodio de cefalea y dolor cervical, 193.194 comentario, 3 13

torticolis, 235-236 comentario, 324

torticolis aguda eii ui i niño de 10 años, 205-206 comentario. 3 17

iorticolis aguda en una niña de 5 años, 209 coinentario, 3 18

vértigo tras manipuiaciSii, 215-216 comentario, 319-320

Casos <lorsales, estudios de, 241256 dolor desputs de jugar al squash, 247-248

comentario. 327 dolor despuis de una gripe, 249-250

comentario, 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite

de tráfico. 255-256 comentario, 329 dolor en la parte anterior del tórax, 243-244

comentiii-io. 326 ¿,dolor visceral?, 253-254

comentario. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi.. 245-246

cornerirario, 327 paciente de 70 años con dolor torácico, 241-242 coinentario, 326 ¿síndroine de Tietze?, 251-252

coiiieiit;il-io. 328 Casos Iiiinbopelviaiios, estudio de. 257-310

,;idherencias neurzilzs'?, 301-302 comentario, 342-343

caída sobre los glúteos (2). 297-298 conientario, 341

caída sobre los glúteos, 29 1 comentario. 338

ciática aguda, 279-280 comentario, 335

ciática bilateral en un oficial de policia, 287-289 coineiitario, 337-338

demasiado tieinpo coiiduciendo, 259-261 coineiitario, 330-331

deinasiado tieinpo de pie, 267-268 coineiitario, 331

demasiado tieinpo sentado, 275-276 comentario, 333-334

dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 303-304

comentario, 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 269-

270 coiiientario, 331-332

dolor en la pierna, 273-274 coiuentario, 333

doloi- en el tobillo, 285.286 cnmentürio, 337

dolor episódico durante 5 anos, 283-284 comeiit~rio, 336-337

dolor intenso en la pantorrilla. 293-294 coniental-io. 339

dolor lancinante en el ~nuslo, 271272 cornentiirio. 332-333

dolor lumbar muy localizado, 307-108 comentario, 344

jdolor sacroilíacd?, 309-3 10 coineiitario, 344-345

;,enfermedad discal degenerative'?. 305-306 coiiieiitaUo, 343

enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 263- 265

coiiieiitario, 330-331 i,esgiiiiice Iuinbar?, 295-296

coineiittirio, 339-340 una lesión jugando al rugby, 257-258

comentario. 330 i.lesión provocada por correr?, 277-278

comentario. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos, 299-300

comentario. 341-342. prolapso discal eii la Rhf, 261-282

coineiitario. 335-336 Causalgia, 12, 21 Cefalea, 104- 109

anatomia de, 104-105 causas beiiigrias de, 105 distribución de, 105 dolor cervical bajo, 219-220

comentario, 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída, 21 1.213

comentario, 3 18-3 19 eqi~iv;ileiite niigraííoso. 108

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