Diagnóstico e manejo da anafilaxia Anne K. Ellis, James H. Day Canadian Medical Association Journal...

Diagnóstico e manejo da Diagnóstico e manejo da anafilaxiaanafilaxia

Anne K. Ellis, James H. DayAnne K. Ellis, James H. DayCanadian Medical Association JournalCanadian Medical Association Journal

19 de agosto de 2003, Volume 169, páginas 307-31219 de agosto de 2003, Volume 169, páginas 307-312

Ddo. Felipe Coelho

IntroduçãoIntrodução

Caso clínico:Caso clínico:Uma mulher de 19 anos de idade, com história pregressa de rinite Uma mulher de 19 anos de idade, com história pregressa de rinite alérgica sazonal, vai ao seu médico para aplicação de alérgica sazonal, vai ao seu médico para aplicação de imunoterapia antialérgica de rotina. Recebeu uma injeção e, após imunoterapia antialérgica de rotina. Recebeu uma injeção e, após 15 minutos de observação no consultório, vai para casa. Cinco 15 minutos de observação no consultório, vai para casa. Cinco minutos após, ela começa a sentir prurido nas palmas das mãos, minutos após, ela começa a sentir prurido nas palmas das mãos, seguido de dispnéia e sensação obstrução em faringe. Ao retornar seguido de dispnéia e sensação obstrução em faringe. Ao retornar ao consultório, apresentava-se ruborizada, com sudorese profusa ao consultório, apresentava-se ruborizada, com sudorese profusa e moderadamente agitada.e moderadamente agitada.

Quais são as manifestações clínicas da anafilaxia?Quais são as manifestações clínicas da anafilaxia?Qual é o manejo mais adequado para a anafilaxia?Qual é o manejo mais adequado para a anafilaxia?Como esses pacientes devem ser acompanhados Como esses pacientes devem ser acompanhados após a resolução dos sintomas?após a resolução dos sintomas?

Anne K. Ellis, James H. DayAnne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.1692003, Vol.169


ConceitoConceito

Anafilaxia Anafilaxia (Canadian Pediatric (Canadian Pediatric Surveillance Program):Surveillance Program): “Reação alérgica “Reação alérgica sistêmica grave produzida por qualquer sistêmica grave produzida por qualquer estímulo, de início súbito, com duração estímulo, de início súbito, com duração menor que 24 horas, envolvendo um ou mais menor que 24 horas, envolvendo um ou mais sistemas orgânicos e apresentando uma ou sistemas orgânicos e apresentando uma ou mais das seguintes manifestações: rubor, mais das seguintes manifestações: rubor, urticária, angioedema, estridor, dispnéia, urticária, angioedema, estridor, dispnéia, respiração ruidosa, vômitos, diarréia ou respiração ruidosa, vômitos, diarréia ou choque”.choque”.



EtipatogeniaEtipatogenia

Liberação maciça de mediadores inflamatórios Liberação maciça de mediadores inflamatórios pelos mastócitos e basófilos iniciada pela pelos mastócitos e basófilos iniciada pela ligação da IgE à suas membranas plasmáticasligação da IgE à suas membranas plasmáticasPrincipais substâncias: insetos, Principais substâncias: insetos, medicamentos, látex, amendoim, nozes, medicamentos, látex, amendoim, nozes, peixes, crustáceos, leite e ovospeixes, crustáceos, leite e ovosAnafilaxia induzida por exercícioAnafilaxia induzida por exercícioAnafilaxia idiopáticaAnafilaxia idiopáticaReação anafilactóide:Reação anafilactóide:

Clinicamente idêntica à anafilaxiaClinicamente idêntica à anafilaxiaAssociada a opióides, AINEs e contrastes Associada a opióides, AINEs e contrastes radiológicosradiológicos



Quadro clínicoQuadro clínico



SistemasSistemas ManifestaçõesManifestações

NeurológicoNeurológico Convulsões, torpor, síncopeConvulsões, torpor, síncope

OlhosOlhos Prurido, lacrimejamentoPrurido, lacrimejamento

Vias aéreas Vias aéreas superioressuperiores

Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo ou laríngeo, tosse, obstruçãoou laríngeo, tosse, obstrução

Vias aéreas Vias aéreas inferioresinferiores

Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de musculatura respiratória acessória, cianose, musculatura respiratória acessória, cianose,

parada respiratóriaparada respiratória

CardiovascularCardiovascular Taquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia Taquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica/infarto, parada cardíacamiocárdica/infarto, parada cardíaca

PelePele Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapularmaculopapular

GastrointestinalGastrointestinal Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréiaNáuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia

Quadro clínicoQuadro clínico

Início súbitoInício súbitoCurso dos sintomas é Curso dos sintomas é unifásico em 80%unifásico em 80%Quando bifásico, o Quando bifásico, o intervalo assintomático intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas)(média de 10 horas)Fatores agravantes:Fatores agravantes:

Rapidez de início dos Rapidez de início dos sintomassintomasAtraso no início do Atraso no início do tratamentotratamentoHistória de asmaHistória de asma

Causas de morte:Causas de morte: Colapso cardiovascularColapso cardiovascularObstrução de vias Obstrução de vias aéreasaéreas



Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial



SistemasSistemas ManifestaçõesManifestações

DescompensaçãDescompensação respiratória o respiratória

agudaaguda

Asma grave, aspiração de corpo estranho, Asma grave, aspiração de corpo estranho, embolia pulmonarembolia pulmonar

Perda de Perda de consciênciaconsciência

Reação vaso-vagal, epilepsia, infarto Reação vaso-vagal, epilepsia, infarto agudo do miocárdio e/ou arritmiasagudo do miocárdio e/ou arritmias

Desordens Desordens semelhantes à semelhantes à

anafilaxiaanafilaxia

Mastocitose sistêmica, síndrome Mastocitose sistêmica, síndrome carcinóide, síndrome do restaurante carcinóide, síndrome do restaurante chinês, feocromocitoma, angioedema chinês, feocromocitoma, angioedema

hereditáriohereditário

Doenças não-Doenças não-orgânicasorgânicas

Síndrome de hiperventilação, ataques de Síndrome de hiperventilação, ataques de pânico, disfunção de cordas vocais, pânico, disfunção de cordas vocais,

síndrome de Munchausensíndrome de Munchausen

Tratamento inicialTratamento inicial

Emergência clínica: tratamento imediatoEmergência clínica: tratamento imediatoObtenção de via aérea adequadaObtenção de via aérea adequadaOxigênio suplementarOxigênio suplementarReposição volêmica: Reposição volêmica:

CristalóidesCristalóides

Tratamento específicoTratamento específicoAdrenalina IMAdrenalina IM

Anti-histamínicos (bloqueadores HAnti-histamínicos (bloqueadores H11 e H e H22))CorticoesteróidesCorticoesteróides



Tratamento inicialTratamento inicial



Drogas e vias Drogas e vias de de

administraçãadministraçãoo

Freqüência de Freqüência de administraçãoadministração

DoseDose

(adulto(adultos)s)

DoseDose

(Crianças)(Crianças)

AdrenalinaAdrenalina

1:1000, IM1:1000, IM

Imediatamente e, Imediatamente e, então, a cada 5-15 então, a cada 5-15 min se necessáriomin se necessário

0,3-0,5 0,3-0,5 mLmL

0,01 mL/kg0,01 mL/kg

(máximo de 0,3 (máximo de 0,3 mL)mL)

DifenidraminaDifenidramina

IV, IM ou VOIV, IM ou VO

Após estabilização Após estabilização do paciente, fazer a do paciente, fazer a

cada 4-6 h, se cada 4-6 h, se necessárionecessário

25-50 mg25-50 mg 1,25 mg/kg1,25 mg/kg

RanitidinaRanitidina

IV ou VOIV ou VO


cada 8 h, se cada 8 h, se necessárionecessário

50 mg IV50 mg IV

150 mg 150 mg VOVO

1,25 mg/kg IV1,25 mg/kg IV

2 mg/kg VO2 mg/kg VO

MetilprednisolonMetilprednisolona, IVa, IV

ouou

Prednisona, VOPrednisona, VO


cada 6 h, se cada 6 h, se necessárionecessário

125 mg 125 mg IVIV

50 mg VO50 mg VO

1 mg/kg IV1 mg/kg IV

1 mg/kg VO1 mg/kg VO

Observação pós-Observação pós-tratamentotratamento

Risco de nova crise (reação Risco de nova crise (reação bifásica)bifásica)

Ideal: monitorização por 24 horasIdeal: monitorização por 24 horas

Liberação apenas com supervisão Liberação apenas com supervisão adequadaadequada

Local de fácil acesso ao setor de Local de fácil acesso ao setor de emergênciaemergência



PrevençãoPrevenção

Identificar o agente Identificar o agente causador:causador:

Teste cutâneoTeste cutâneoPesquisa de Pesquisa de anticorpos IgE anticorpos IgE específicosespecíficos

ImunoterapiaImunoterapiaAdrenalina auto-Adrenalina auto-injetável (EpiPen)injetável (EpiPen)Uso de braceletes ou Uso de braceletes ou colares informativoscolares informativos



De volta ao caso clínico...De volta ao caso clínico...

O médico identificou imediatamente a reação anafilática e O médico identificou imediatamente a reação anafilática e administrou adrenalina auto-injetável (EpiPen) e administrou adrenalina auto-injetável (EpiPen) e difenidramina 50 mg, IV. A paciente começou a sentir-se difenidramina 50 mg, IV. A paciente começou a sentir-se melhor dentro de 5-10 minutos e em 30 minutos afirmava melhor dentro de 5-10 minutos e em 30 minutos afirmava estar “completamente bem”. Sob orientação de seu médico, estar “completamente bem”. Sob orientação de seu médico, ela foi levada ao setor de emergência do hospital para ela foi levada ao setor de emergência do hospital para permanecer sob monitorização. Após 3 horas, a paciente permanecer sob monitorização. Após 3 horas, a paciente passou a sentir dispnéia e urticária difusa, além de edema passou a sentir dispnéia e urticária difusa, além de edema nas mãos e lábios. Foi administrada uma injeção adicional de nas mãos e lábios. Foi administrada uma injeção adicional de adrenalina 1:1000 - 0,3 mL IM, seguida de ranitidina 50 mg adrenalina 1:1000 - 0,3 mL IM, seguida de ranitidina 50 mg IV e metilprednisolona 125 mg IV. Seus sintomas remitiram IV e metilprednisolona 125 mg IV. Seus sintomas remitiram dentro de 30 minutos e ela permaneceu em monitorização dentro de 30 minutos e ela permaneceu em monitorização por mais 5 horas, sem novos incidentes, sendo então liberada por mais 5 horas, sem novos incidentes, sendo então liberada para sua casa acompanhada de sua mãe, com prescrição de para sua casa acompanhada de sua mãe, com prescrição de adrenalina auto-injetável e encaminhamento para seu adrenalina auto-injetável e encaminhamento para seu alergologista para otimização de sua imunoterapia. A alergologista para otimização de sua imunoterapia. A paciente foi orientada a permanecer em local de com fácil paciente foi orientada a permanecer em local de com fácil acesso a um serviço de emergência pelas próximas 48 horas.acesso a um serviço de emergência pelas próximas 48 horas.



ConclusãoConclusão

Muitos casos de anafilaxia, especialmente as Muitos casos de anafilaxia, especialmente as reações de segunda-fase, não são identificadas reações de segunda-fase, não são identificadas e, consequentemente, não são tratados e, consequentemente, não são tratados adequadamente;adequadamente;A administração imediata de adrenalina A administração imediata de adrenalina intramuscular pode salvar a vida do paciente intramuscular pode salvar a vida do paciente com anafilaxia;com anafilaxia;Uma vez recuperados da crise, os pacientes Uma vez recuperados da crise, os pacientes devem ser monitorizados preferencialmente por devem ser monitorizados preferencialmente por até 48 horasaté 48 horas



ObrigadoObrigado



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