DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

Diabetes, indiferente da forma, que se apresenta é maléfica em todos os momentos da vida.Durante a gestação, um momento ímpar, o seu aparecimento pode levar a conseqüências desastrosas. Perdas incalculáveis que poderão se perpetuar pelo resto da vida da mulher.O cuidado e acompanhamento são fatores indispensáveis em todo momento dessa doença, em particular, nesse período de formação de um novo ser!

Chirlei

Chirlei A Ferreira

DIABETES GESTACIONAL

CONCEITO• A OMS em 1999 e ADA em 2000

conceituaram diabetes gestacional como a intolerância a carboidratos, em qualquer grau, identificado durante o período gestacional, podendo ou não persistir depois do parto.

• Diabetes “gestacional” implica em uma doença induzida pela gestação, provavelmente, devido as grandes mudanças fisiológicas ocorridas nesse período .

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DIABETES GESTACIONAL

DEFINIÇÃO• Diabetes gestacional é formalmente

definido como “qualquer grau de intolerância a carboidratos, de grau variados de intensidade, com início ou reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.”

• Essa definição permite afirmar que pacientes poderiam ter diabetes mellitus não diagnosticada prévia a gestação, ou que desenvolveu durante esse período. Mas isso é irrelevante para o diagnóstico.

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DIABETES GESTACIONAL• DIABETES GESTACIONAL

– Diabetes diagnosticada durante a gestação, podendo se dividir em:• Diabetes Mellitus Precoce:

identificado na primeira metade da gestação

• Diabetes Mellitus Gestacional: identificado durante a fase tardia da gestação.

• DIABETES CLÍNICO– Pacientes que tinham conhecimento

da doença antes da gravidez.

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DIABETES GETACIONALPERSPECTIVA HISTÓRICA

• Antes do século vinte era raro o diabetes gestacional,• 40% das diabetes que engravidavam morriam durante o período gestacional ou

dentre os dois próximos anos,• A morbidade fetal excedia a 50%,• 1921

– Descoberta da INSULINA– Mudança radical do cenário– Retorno a fertilidade– Redução dramática da mortalidade materna em 2.3%– Diminuição da mortalidade perinatal.

• 1930– Parto eletivo diminuindo a mortalidade perinatal

• 1949– Individualização da gestação determinando o controle materno e determinando o momento do

parto, diminuindo a mortalidade perinatal.

• 1950 & 1960– Redução de até 20% da mortalidade perinatal

• APÓS 1960– Melhorias no acompanhamento e tratamento das diabéticas, permitindo a evolução da gestação

dentro da normalidade em 2-4%.

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EPIDEMIOLOGIA

• Ocorre em todas as raças, mas comum em negros, hispânicos e asiáticos,

• O Diabetes Gestacional apresenta complicações em aproximadamente 0.75 a 5% das gestações,

• Estudos brasileiros, realizado em Pernambuco repetiu essa prevalência de aproximadamente 4%.

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CLASSIFICAÇÃO

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CLASSIFICAÇÃODE PRISCILA WHITE MODIFICADA

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CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS

Classe A Diabetes Gestacional (DMG)

Classe B Surgido após os 20 anos de idade com menos de 20 anos de duração

Classe C1 Surgido entre 10 e 19 anos de idade

Classe C2 Com 10 a 19 anos de duração

Classe D1 Surgido antes do dos 10 anos de idade

Classe D2 Com mais de 20 anos de duração

Classe D3 Com retinopatia benigna

Classe D4 Com calcificação dos vasos dos membros inferiores

Classe D5 Com hipertensão

Classe E Com calcificação dos vasos pélvicos (artérias ilíacas ou uterinas)

Classe F Com nefropatia

Classe G Com comprometimento de vários órgãos

Classe H Com cardiopatia

Classe T Com retinopatia maligna

Classe R Com transplante renal

CLASSIFICAÇÃO DE PETERSEN

DOENÇA CARACTERÍSTICA

Pielonefrite Clínica Infecção urinária com temperatura superior a 39°C, confirmada com urocultura

Pré- coma Cetoacidose diabética com bicarbonato < 10 mEq/l

Acidose grave Bicarbonato entre 10 e 17 mEq/l

Pré-eclampsia Grave Dois dos três sinais presentes:PA > 150/110 mmHg pelo menos cinco dias antes do parto;Albuminúria superior a 2g pelo menos 24 horas antes do

partoEdema grave ou ganho de mais de 15 Kg

Pré-eclâmpsia Leve Dois dos três sinais presentes:PA > 140/90 mmHg pelo menos três dias antes do parto;

Albuminúria superior a 300 mg pelo menos 24 horas antes do parto

Edema grave ou ganho de mais de 10 Kg

Negligência Falha em seguir as orientações dadas, independentes da causa

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

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• Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais.

• A média dos níveis glicêmicos podem estar além do normal, mas não o suficiente para ser considerado diabetes.

• Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional

FISIOPATOLOGIA• A elevação da glicose durante o período

gestacional faz com que o pâncreas tente diminuí-la aumentando seus níveis de insulina.

• Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais que uma mulher não grávida. No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional.

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DIAGNÓSTICO

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FATORES DE RISCO• Diagnóstico prévio de diabetes

gestacional, intolerância a glicose,• História familiar de diabetes – parente de

primeiro grau com diabetes tipo II,• Idade materna acima de 35 anos, • Sobrepeso, obesidade ou obesidade

grave (aumenta o risco em 2.1, 3.6 e 8.6 respectivamente),

• Gestação anterior com feto com peso superior a 4.000 gramas,

• História obstétrica pobre.

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DIAGNÓSTICO• Glicemia de jejum superior

a 126 mg/dl em duas ocasiões,

• Glicemia acima de 200 mg/dl,

• Curva de tolerância com 75 gramas de glicose com valor da segunda hora acima de 200 mg/dl.

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ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

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GLICEMIA EM JEJUM (mg/dl)PRIMEIRA CONSULTA (TODAS)

<90

GLICEMIA JEJUM APARTIR DA

20ª.SEMANA

NÃO

RASTREAMENTO POSITIVO

≥90

DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO

SIM

RASTREAMENTO NEGATIVO

≥ 11090 - 109

<90 ≥90

TTG- 75g 2 horas

A PARTIR DA 20ª.SEMANA

TTG – 75g2 horas

DMGENCERRA

<140 ≥140

<140 ≥140

DMG

ENCAMINHAR PARA PRÉ-NATAL ALTO RISCO

DIAGNÓSTICO

RASTREAMENTO• Teste para rastreamento (24 a 28

semanas ou um pouco mais precoce)

• Ingestão de 50 gramas de Glicose Oral

• Resposta com valores acima de 140

• CURVA TOLERÂNCIA ORAL

TEMPO NDDG (1979) CARPENTER &COUNSTER

(1982)

Jejum 105 95

1 hora 190 180

2 horas 165 155

3 horas 145 140

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O diagnóstico de Diabetes Gestacional = dois valores acima alterados.

COMPLICAÇÕES

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COMPLICAÇÕES

FETAIS• Macrossomia • Tocotraumatismo• Distocia • Neonatos: maior risco de

hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalcemia e hipomagnesemia

MATERNAS• Aumento da prevalência de

cesariana,• Maior risco de pré-eclampsia,• Cetoacidose diabética,• Doença coronariana, • Nefropatia, • Retinopatia.

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COMPLICAÇÕES

• Diabetes Gestacional também interfere com a maturação pulmonar, podendo ocasionar a síndrome da angústia respiratória.

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TRATAMENTO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

TRATAMENTO• A paciente com Diabetes Gestacional

possui mais risco para o desenvolvimento da intolerância a glicose em sua vida tardia. 40% delas desenvolvem Diabetes Mellitus tipo II em 15 anos,

• Diabetes gestacional pode ser uma forma “mascarada” do Diabetes Tipo Ii que se torna evidente com as trocas hormonais durante o período gestacional.

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TRATAMENTO• Pacientes com DG são tratadas como

portadoras de DM de base, • A primeira interferência no tratamento

dessa paciente é através da dieta, com monitoramento adequado dos valores da glicemia, nesse caso, a DG se divide em duas categorias:– A1 : Glicose controlada somente com dieta– A2: Glicose controlada com dieta e insulina,

embora o início do tratamento foi feito com dieta sem resposta satisfatória.

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DIETA E GANHO DE PESO PARA PACIENTE COM DIABETES GESTACIONAL

PESO CORPORAL ATUAL EM

RELAÇÃO AO PESO IDEAL

INGESTÃO CALÓRICA DIÁRIA

(Kcal/Kg)

GANHO DE PESO RECOMENDADO

PARA A GESTANTE

<80-90% 36-40 28-40

80-120% (ideal) 30 25-35

120-150% 24 15-25

>150% 12-18 15-25

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TRATAMENTODIETA SIMPLES DE 1800-2400 CAL/DIA• 60% de Carboidratos:

– TOTAL = cal/dia x 0.60 = 1.200 cal/4 = 300 gramas/carboidratos

• 20% de Proteinas: – TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/4

= 100 gramas proteínas

• 20% de Gorduras– TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400

cal/9 = 45 gramas de gordura

GANHO DE PESO• Ganho de peso ideal = [(altura

x 2.45) – 100 – 10%]

• Em calorias:– Ganho de peso ideal x 35 cal/Kg =

TOTAL DE CALORIAS/DIA

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TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL

• PRIMEIRO TRIMESTRE– É a monitorização mínima requerida: avaliação do

tônus cardíaco pelo Doppler ultrassonográfica durante cada visita.

• SEGUNDO TRIMESTRE– Medida dos níveis de alfa-feto proteínas,

associado ao estriol não conjugado e a gonadotrofina coriônica humana, representando a tríade de rastreamento para as más-formações típicas visibilizadas entre 16-18 semanas de gestação,.

– Anomalias cardíacas podem sem mais comum em pacientes com diabetes pré-gestacional e é recomendado entre 19-22 semanas de gestação.

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TRATAMENTOMONITORAMENTO FETAL

• TERCEIRO SEMESTRE– A avaliação deve ser iniciada nas

gestantes que iniciam o uso de insulina,

– O feto tem risco constante devido a presença da doença vascular, hipertensão, cetoacidose, pielonefrite e pré-eclâmpsia.

– A DM bem controlada sem complicações por doenças vasculares ou hipertensão pode levar a um término de gestação sem anormalidades.

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TRATAMENTOINSULINOTERAPIA

• O uso de Hipoglicemiantes Orais é contra-indicado na gestação devido ao seu fator teratogênico.

• Regime de Insulina:– Insulina Humana (Intermediária) ou Ultra

lenta)– Combinação de Insulina Humana

Intermediária com regular (ação rápida)• Forma de administração comum:• 2/3 da dosagem pela manhã e 1/3 a tarde ( em caso

da glicose pós-prandial abaixo de 140 mg/dl)

– Aumento da Insulina durante a Gestação• 0.7 U/Kg (quilo peso/dia durante 6-18 semanas)• 0.8 U/Kg/dia durante 18-26 semanas• 0.9 U/Kg/dia durante 26-36 semanas• 1.0 U/Kg/dia durante 36-40 semanas.

Chirlei A Ferreira

TRATAMENTOMETAS PARA O CONTROLE

• Glicemia de jejum: 60-90 mg/dl• 1 hora pós-prandial; <140 mg/dl• 2 horas pós-prandial: <120 mg/dl• Glicemia noturna: <120 mg/dl

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PROGNÓSTICO

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PROGNÓSTICO• Pacientes com DG com mau controle a incidência de

morbi mortalidade fetal é maior que quando adequadamente controlado,

• Exames ultrassonográficos repetidos para avaliação do crescimento fetal deve ser considerado entre 28-30 semanas e 36-38 semanas,

• Se a paciente apresenta evidência de alterações microvasculares a avaliação ultrassonografica para avaliação de CIUR deverá iniciar entre 24-28 semanas,

• O teste mais comum para avaliação do comprometimento fetal é o Perfil Biofísico Fetal.

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CONTROLE PÓS-PARTO

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CONTROLE PÓS-PARTO

• No pós-parto a paciente com DG(A1 ou A2) deverá realizar curva de tolerância entre 6-12 semanas após o parto para avaliar a possível permanência do Diabetes Mellitus.

• A recomendação para as outras avaliações são;– Glicemia de jejum,– CTOG com 75 gramas e avaliação da

glicose, com a avaliação de dois valores alterados será tratado como Diabetes Mellitus.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Muito obrigada!

Chirlei/2009