O PROCESSO EPIDMICODIAGRAMA DE CONTROLEMa. Conceio de Oliveira Prof. Associado de Epidemiologia Universidade Federal do Amazonas olivmc@ufam.edu.br1

ObjetivoObjetivo geral: Caracterizar uma determinada doena em relao a uma definida populao a nvel endmico, epidmico, casos espordicos e ou inexistentes Objetivo especfico Construir um diagrama de controle; Conhecer as curvas que delimitam os limites inferiores e superiores dos casos observados por um perodo de tempo (mnimo 10 anos); Aplicar a tabela de distribuio normal, utilizando uma Probabilidade de erro de 5% (P de E=0,05) ou acerto de 95%; Desenvolver graficamente um diagrama de controle utilizando medidas de incidncia mensal mdia; Analisar e interpretar as curvas do diagrama de controle que possam identificar a situao endmica ou epidmica observada para determinada rea geogrfica.

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CARACTERIZAR OU TRAAR O PERFIL EPIDEMIOLGICO DE UMA DOENARESPONDER AS QUESTES QUEM? Os grupos suscetveis ou vulnerveis (variveis: idade, sexo, raa, escolaridade, estilo de vida, ocupao, religio etc.

ONDE?

Caractersticas climticas, geografia (solo, vegetao, etc); Localizao Urbano ou Rural;

Abrangncia difuso do fenmeno (migrao: mobilidade) Intervalo de Tempo (presente, ou ao longo de um perodo) Ano cronolgico; QUANDO? Estao do Ano (meses do ano); Agregado Temporal (cluster temporal ex. epidemias)

Variveis

Agregados

cluster espacial (grupos);

Definio de epidemia a ocorrncia brusca, temporria, do nmero de casos de uma determinada doena, em uma definida populao significantemente maior do que o esperado em funo da freqncia obtida em anos anteriores.OBS.: Uma EPIDEMIA no representa necessariamente a ocorrncia de um grande nmero de casos da doena em uma determinada populao, mas sim um claro excesso de casos quando comparada freqncia esperada (ou habitual) de uma doena em um determinado espao geogrfico e perodo de tempo.4

Doenas erradicadas ou inexistentes Consiste no coeficiente de incidncia que fixa o limiar epidmico em zero, ou no eixo das abscissas (valores de X). Nesta situao apenas um caso poder ser considerado uma ocorrncia epidmica ou surto epidmico.12 10No. Casos

8 6 4 2 0 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Trim Leste Norte

Limite superior

Figura 1. Ocorrncia de casos. Dados fictcios para efeito de ilustrao .

Classificao Quanto a Abrangncia dos Casos:Surto epidmico - Restrito no tempo e espao ex: infeco alimentar em uma creche devido a contaminao da caixa d gua; Epidemia maior nmero de casos envolvendo populaes. Ex: dengue no municpio do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimenses continentais - ex: clera, AIDS.

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EndemiaCasos dentro do limite esperado Ex.: Tabela 1.

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Definio dos TermosPopulaot Populaotconjunto de indivduos expostos ao

risco por uma exposio que esteja associada a uma determinada doena. OBS.: A populao atingida por uma dada doena poder ser proveniente de um continente, pas, de uma regio, cidade, bairro, escola, ou classe de escola e hospitais.

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ENDEMIA ENDEMEION (habitar)Ocorrncia coletiva de uma determinada doena no decorrer de um largo perodo histrico. Acomete sistematicamente grupos humanos distribudos em espaos delimitados e caracterizados, mantendo a sua incidncia constante, permitidas as flutuaes de valores, tais como as variaes sazonais.

Rouquayrol, MZ; Almeida, NF. Epidemiologia & Sade, 2005.9

EPIDEMIA EPIDEMEION (VISITAR)Alterao espacial e cronologicamente delimitada, do estado de sade-doena de uma populao, caracterizada por:Elevao progressivamente crescente inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidncia de determinada doena, ultrapassando os valores acima do limiar epidmico preestabelecido.

O que pressupe que o estado de sade-doena de uma populao deva estar permanentemente sob vigilncia e controle. Conduta Epidemiolgica:Observao contnua, exercida por pessoal habilitado Coleta e registro de dados bioestatsticos Clculo de coeficientes, propositura de um limiar epidmico convencionado Acompanhamento permanente da incidncia atravs de diagramas de controle. Rouquayrol, MZ; Almeida, NF. Epidemiologia & Sade, 2005.10

Limiar Epidmico ou Limite superior Epidmico - Expresses equivalentes.O limite superior epidmico marca em um nvel de significncia definido. Pergunta a ser respondida:Quais os valores mximos esperados para os coeficientes de incidncia , ou - Qual a probabilidade de que, se for mantido o equilbrio endmico vigente at ento , no sejam ultrapassados os valores limtrofes estabelecidos.

Obs.: O limiar epidmico, demarca, ao mesmo nvel de significncia, o incio de uma ocorrncia epidmica.Rouquayrol, MZ; Almeida, NF. Epidemiologia & Sade, 2005.11

INCIDNCIA DE IH NA UNIDADE DE TRATAMENTODiagrama de Controle90 80IH por 1000 pacientes -dia

70 60 50 40 30 20 10 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set outMeses Taxa Media tipica LAS LCS

Sellick, J. The use of statistical process control charts in hospital epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol, 1993; 14: 649-56. LAS: limite de alerta superior LAS (mdia tpica + 2 x desvio padro) e LCS: limite de controle superior (LCS = mdia tpica + 3 x desvio

padro)Fonte: Dra. Maristela Freitas CCIH/CAISM CVE/SP www.cve.saude.sp.gov.br 12

Significantemente Maior tTermo estatstico usado quando se considera uma diferena para mais ou para menos entre o nmero de casos ou coeficiente verificado, e o nmero mdio de casos a nvel de probabilidade de 5% de erro ou 95% de acerto. Obtendo um dado resultado, se houver erro, este atribudo ao acaso (chance); ou seja sem introduo de sistemticos. erros aleatrios ou sistemticos. Pode se dizer, ainda:Resultado, cuja probabilidade de ocorrncia de erro menor que aquele esperado somente por acaso.Rouquayrol, MZ; Almeida, NF. Epidemiologia & Sade, 2005.13

Esperado ou habitualt o que no habitualt difere no decorrer do tempo.Valores esperados tcalculado em funo da frequncia em anos anteriores. OBS. - geralmente utilizados para clculo das mdias de incidncia mensal:- dados de incidncia de 10 ou 20 anos anteriores ocorrncia atual, quando se trata de carter endmico sem tendncia secular definida. - As mdias de incidncia observadas so comparadas com o valor mdio das ocorrncias de incidncia dos anos anteriores.14

Tipos de Dados UtilizadosNmero de casos e frequncia de casos de determinada doena tEx.: nmeros absolutos e coeficientes

(dados relativos)

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Ex. de um diagrama de controle

300

Frequncia

200

LSC=199,1 X=128,0

100 LIC=56,87 0 0 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 Ano de Diagnstico

Grfico 1: Grfico de Diagrama de Controle para AIDS (1986-2004).FONTE: SEMSA/SINANW/Coordenao Municipal de DST&AIDS. Monografia. PIBIC. 2006. Wallace Goes Mendes & Maria Conceio de Oliveira, CNPq/UFAM.

OBS.: no se faz regresso logstica, apenas construo da curva de incidncia mdia anual dos casos de Aids, clculo do limites inferiores e superiores e dispor no grfico.

COMO CONSTRUIR UM DIAGRAMA DE CONTROLE PARA AVALIACAO DE EPIDEMIAS E ENDEMIAS?Variao no nmero de casostocorrem casualmente em torno da mdia casost Tabela 2. Incidncia mensal de meningite meningoccica 1960-19691960-1969Municpio de So Paulo.ANO (Dez anos de seguimento, casos mensais) MS

1960 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ 0,05 0,13 0,16 0,24 0,10 0,24 0,27 0,27 0,16 0,13 0,13 0,08

61 0,10 0,13 0,08 0,20 0,13 0,13 0,10 0,23 0,05 0,20 0,008 0,18

62 0,20 0,10 0,10 0,27 0,20 0,29 0,44 0,27 0,32 0,22 0,20 0,20

63 0,21 0,21 0,12 0,21 0,28 0,21 0,26 0,21 0,23 0,23 0,16 0,07

64 0,13 0,07 0,16 0,23 0,07 0,27 0,31 0,25 0,13 0,11 0,18 0,25

65 0,15 0,11 0,15 0,11 0,23 0,19 0,21 0,30 0,15 0,19 0,17 0,04

66 0,10 0,10 0,18 0,04 0,10 0,12 0,26 0,16 0,16 0,20 0,18 0,14

67 0,10 0,16 0,19 0,10 0,06 0,16 0,14 0,08 0,04 0,10 0,10 0,14

68 0,19 0,13 0,09 0,13 0,30 0,19 0,17 0,15 0,19 0,07 0,15 00,06

69 0,11 0,14 0,18 0,20 0,18 0,18 0,25 0,12 0,21 0,09 0,07 00,25

X 0,13 0,13 0,14 0,17 0,19 0,19 0,24 0,21 0,16 0,16 0,14 0,14

DP 0,05 0,04 0,04 0,07 0,05 0,05 0,10 0,09 0,08 0,00 6 0,05 0,08

Fonte: Morais et al., 1985. Por 100.000 hab. X=mdia aritmtica. DP=desvio padro

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DIAGRAMA DE CONTROLE: - Como Construir? 1. Primeiramente deve-se calcular a Frequencia deveLimite Esperado (LE)t Dispondo por meio de grfico (LE)t o Limiar epidmico. LE Deve ser calculado para um teterminado perodo de tempo, devidamente especificado: um ms, uma semana, ou um dia. Tomados como partes unitrias em um intervalo mais abrangente: ano por exemplo.Frmula: Fmx (p%) t(ano)=Fmdia (t)+ z x DP (t) Onde: T=perodo t do ano P%=percentual de probabilidade t5% ou 2,5% (definida pelo pesquisador) Z=nmero de desvio padro (DP) que uma varivel aleatria est afastada da mdia (1,96) em funo de p% (Tabela mdias com valor de Z)18

DIAGRAMA DE CONTROLE: - Como Construir?Ex.: Fmn p%(t)=Fmdia

(t) - z.DP (t)

Onde:T=perodo t do ano P%=percentual de probabilidade t5% ou 2,5% (definida pelo pesquisador) Z=nmero de desvio padro (DP) que uma varivel aleatria est afastada da mdia (1,96) em funo de p% (Tabela mdias com valor de Z); Z o valor do desvio padro estimado para a populao a ser amostrada que pode ser encontrada na tabela de distribuio normal

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DIAGRAMA DE CONTROLE:EPIDEMIAS

Abrangncia Populacional

FIGURA 2. Curva de Gaus.20

DIAGRAMA DE CONTROLE:EPIDEMIAS

Ex.: calcule a freqncia mxima e mnima esperada para o ms de Janeiro considerando os dados daTabela 2. Incidncia mensal de meningite meningoccica 1960-1969-Municpio de So Paulo

t=janeiro nos ltimos 10 anos X=0,13 P%=5%i2 ( i) 2 /n n-1 DP= i= i ...+(ij) Fmxp%janeiro=Fmdiajaneiro+z.DPjaneiro Fmxp%janeiro=0,13+1,96.0,05 Fmxp%janeiro=0,228/100.000 hab.21

Intervalos de confiana mais utilizados em pesquisa Intervalo de confiana (%) 68,00 95,00 95,50 99,00 99,70 ndice Z * 1,00 1,96 2,00 2,57 3,00

* Desvio padro relacionado ao ndice de confiana22

XQ z! WXClculo do Z estimado ou valor do desvio padro estimado para a populao a ser amostrada, na prtica obtida em tabelas de distribuio normal.23

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Atividade de ClasseAtividade Individual Extra Classe; Utilizando o roteiro, calcular a mdia mensal de casos e os limites superiores para asma brnquica no interstcio de 1951 a 1960; Construir e Analisar os casos de asma observados nos anos de 61 e 62. Responda todas as questes do roteiro.32