Dificuldades clínicas e

polissonográficas para definir os

DRS na infância e na senilidade

Simone Fagondes

Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre

LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre

SemelhançasSemelhanças

- A medicina está mais competente com os extremos da vida

- Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas

- Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de 73. 5 anos. IBGE 2010)

- A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade

SemelhançasSemelhanças

- As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses

- Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos

- Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos

SemelhançasSemelhanças

- Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis

- Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos

- Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos

- Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento

SemelhançasSemelhanças

Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex)

Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex)

O que esperar do tratamento ?

Quais os desfechos clínicos relevantes ?

DRS na infânciaDRS na infância

Sintomas noturnos

- Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais)

- Apneias observadas (incluindo snorting)

- Respiração paradoxal

- Sono agitado

- Sudorese intensa

- Posições anormais para dormir

- Respiração oral

DRS na infânciaDRS na infância

Sintomas diurnos

- Respiração oral

- Obstrucao nasal perene e rinorréia

- Voz hiponasal

- Cefaléia matutina

- Infecções frequentes das VAS

- Dificuldades com deglutição

- Apetite reduzido

- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)

Variantes Clínicas da SAOS Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes em Crianças e Adolescentes

Tipo I Magro

Tipo IIObeso

Tipo IIIGenético

Proc Am Thor Soc, 2008

DRS na infânciaDRS na infância

DRS na infânciaDRS na infância

Questões técnicas para a realização de polissonografia

- Resistência do paciente (e dos familiares)

- Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP)

- Equipe com treinamento especifico

- Ambiente apropriado

- Critérios para o escore dos eventos ainda em definição

DRS na infânciaDRS na infância

Diagnóstico

Índice de apnéia

obstrutiva(eventos/

h)*

Nadir da SpO2 (%)

Pico do CO2

exalado (mmHg)

% tempo sono com

CO2 exalado

> 50 mmHg

Índice de micro-

despertares

(ev/hora)

Ronco primário

< 1 > 92 < 53 < 10 EEG < 11

RERA < 1 > 92 < 53 < 10 RERA > 11

SAOS leve

1 – 5 86 – 91 > 53 10 – 24 EEG > 11

SAOS moderada

5 – 10 76 – 85 > 60 25 – 49 EEG > 11

SAOS grave

> 10 < 75 > 65 > 50 EEG > 11

Marcus CL, 2005Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia

DRS na infânciaDRS na infância

- Quais os parâmetros de normalidade para lactentes?

- Quais as evidências que justificam o tratamento?

- Quais os parâmetros para acompanhamento do

tratamento?

Lactentes

DRS na infânciaDRS na infância

Sleep 2000, 23: 487-92

DRS na infânciaDRS na infância

IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h)

IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h)

IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h)

IAH mista e obstrutiva: 1.5(0.2 a 7.0 eventos/h)

1 mês

IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h)

IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h)

IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h)

IAH mista e obstrutiva: 0.9 (0.2 a 4.4 eventos/h)

3 meses

Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327

22 lactentes saudáveis

DRS na senilidadeDRS na senilidade

Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono

Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de

transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade

Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos

Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência,

medicamentos, etc)

National Sleep FoundationAmerican Academy of Sleep Medicine

DRS no idosoDRS no idoso

Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8

DRS no idosoDRS no idoso

Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8

DRS no idosoDRS no idoso

Sleep 1987; 10: 160- 171

DRS no idosoDRS no idoso

DRS na senilidadeDRS na senilidade

A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos)

Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor)

Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados

Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789MrOS Sleep StudyMehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364

DRS no idosoDRS no idoso

Phillips B. Kryger, 5 ª edição

DRS no idosoDRS no idoso

Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364

- 43% com RDI> 15- 12% SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS-7% SpO2 < 80% por algum tempo

*Amostra com individuos comDPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson

TTS- tempo total de sono

MrOS sleep study2909 homens > 65 anosDez 2003 a março 2005PSG domiciliar

DRS no idosoDRS no idoso

Quais são os valores de referência para idosos saudáveis?

IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento?

IAH ≥ 15 sem sintomas

Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ?

sfagondes@gmail.com

DRS na infânciaDRS na infância

Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)

- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)

- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,

baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)

- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,

comportamento anti-social)

- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,

hiperatividade, comportamento oposicional)

DRS na infânciaDRS na infância

Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)

- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)

- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,

baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)

- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,

comportamento anti-social)

- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,

hiperatividade, comportamento oposicional)