Digest 02

Fisiopatologia Digestivap g g

F. Castro PoçasServiço de Gastrenterologia - HGSA

Disciplina de Fisiologia HumanaICBAS/HGSA – Universidade do Porto

Maio - 2008

Fisiopatologia ClínicaFisiopatologia Clínica

•Perturbações da Deglutição•Perturbações da Deglutição e do Esófago

•Doenças do Estômagoç g

•Doenças do Intestino Delgado

•Manifestações de PatologiaManifestações de Patologia do Cólon

•Manifestações de Patologia da Unidade Ano-Rectal

•Estudo da Patologia da Unidade Ano-Rectal

•Perturbações Gerais do Aparelho Digestivo

da Unidade Ano-Rectal

do Aparelho Digestivo

Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal


Disquézia (dificuldade defecatória)IncontinênciaIncontinência

Causas funcionais e/ou orgânicasCausas funcionais e/ou orgânicas


Disquézia (dificuldade defecatória)I ti ê iIncontinência

Causas funcionais e/ou orgânicasCausas funcionais e/ou orgânicas

Disquézia - CausasDisquézia Causas

Incapacidade de coordenação dos músculos abdominais, recto-anais e do pavimento pélvicoDisfunção ano-rectalRectoceloProlapso rectal

Disquézia - CausasDisquézia Causas

Incapacidade de coordenação dos músculosIncapacidade de coordenação dos músculos abdominais, recto-anais e do pavimento pélvico

Disquézia - Causas

Di f ã t l

Disquézia Causas

Disfunção ano-rectal

Disquézia - Causas

R t l

Disquézia Causas

Rectocelo


Disquézia (dificuldade defecatória)IncontinênciaIncontinência

Causas funcionais e/ ou orgânicasCausas funcionais e/ ou orgânicas

Incontinência anal - DefiniçãoIncontinência anal Definição

• Incapacidade de diferir a defecação para um local e altura socialmente aceitáveis ou à passageme altura socialmente aceitáveis, ou à passagem involuntária de gases ou fezes.

Incontinência anal - CausasIncontinência anal Causas

• A Unidade Funcional Ano-Recto-Cólica:• Cólon – Sistema “Propulsivo”Cólon – Sistema Propulsivo• Recto – Sistema “Capacitativo”• Ânus – Sistema “Resistivo”

Sistema propulsivo A Unidade Funcional

Ano Recto Cólica(cólon)

Ano-Recto-Cólica

+ +Sistema PSistema

capacitativo(recto)

P

+ +

( )

STOP

?+ + - - --- -++ + +++

Sistemaresistivo(ânus)

?

- -++(ânus)

Preenchimento AmostragemPreenchimentodo recto

AmostragemAcomodação Expulsão

Incontinência anal - Causas

Si t P l i ( ól )

Incontinência anal Causas

Sistema Propulsivo (cólon):DiarreiaExagero de movimentos propulsivosExagero de movimentos propulsivos

Sistema Capacitativo (recto):Diminuição da sensibilidade (encoprese, causa neurológica)Diminuição da sensibilidade (encoprese, causa neurológica)Diminuição da “compliance”(proctites, tumores)

Sistema “Resistivo” (esfíncteres anais)( )Esfíncter anal interno (pressão de repouso): escorrência, incontinência para gasesE fí t l t ( t ã l tá i ) i ti ê iEsfíncter anal externo (contracção voluntária): incontinência de urgência.Puborectal

Estudo da Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal

Estudo da Patologia da U id d A R t l

E t ló i

Unidade Ano-Rectal

Exame proctológicoEstudos funcionaisEstudos funcionaisExames imagiológicos


O instrumento mais perfeito ...


Prolapso Rectal Completo


O instrumento mais perfeitoO instrumento mais perfeito ...

Por vezes não é suficiente...

Estudo da Patologia da U id d A R t l

DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA

DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL

Unidade Ano-RectalORGANICAFUNCIONAL

S.I.IS.I.I..

Perturbação funcionalS. I. I.

Perturbação funcional ano-rectal

D t lDor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoI ti ê i f lIncontinência fecalProlapso rectalProctite, úlcera solitária do recto

Tempo de Trânsito do Cólonp

Define a existência de atraso na excreção de marcadores em diferentes regiões:

• Inércia cólica• Hyndgut dysfunction• Obstipação terminalObst pação te a

Teste de Continência ao Soro A

A Decúbito lateral esq.

- Infusão de 500 ml de soro (3 min).- Colheita e medida do líquido perdido

B D t t d

perdido.

400

500

600Volume Defecação

B

B Doente sentado

- Retém liquido durante 5 min.AB

0

100

200

300e retid

DefecaçãoContinência

q- Defeca depois.- Colecção e medida do liquido perdido/expelido

InícioInfusão1 m

in2 m

in3m

in4 m

in5 m

in6 m

in7 m

in8 m

in9 m

in10 m

in

Tempo

o

liquido perdido/expelido.

Manometria Ano-Rectal

Estudo de reflexos, pressões e sensibilidades:Estudo de reflexos, pressões e sensibilidades:

Parâmetros avaliados:Reflexo recto anal inibitório canal 1

2

43

Reflexo recto-anal inibitórioPressão anal de repouso Pressão de contracção voluntária 4

12

çVolume limiar subjectivoVolume de percepção constante

- doença de Hirschsprung / disfunção do EAI

234

Volume máximo tolerável

doença de Hirschsprung / disfunção do EAI- útil para definir a incontinência de “overflow”- indicações sobre a fisiopatologia da obstipação- indicações sobre a fisiopatologia da obstipação- guia importante para o “biofeedback”

Estudo do Esvaziamento Rectal

T t d l ã d b lãTeste de expulsão do balão:- Útil como guia no biofeedback da obstipação

Defecografia:- Morfologia ano-rectal- Cinética defecatória- Processos supurativos

Defecografiag

Estudo dos contornos do recto em repouso e em esforço p çdefecatório máximo

Repouso

Parâmetros avaliados:Descida do períneoÂngulo ano-rectal Abertura do ânusAbertura do ânusSincronismo da defecaçãoResíduoAlterações da estática rectal

Esforço defecatório

Alterações da estática rectal

Utilidade Clínica da Defecografiag

recto

ânus

Rectocelo Prolapso

Electromiografiag

- do esfíncter anal externo e do pubo-rectall i fi d fib i l d / ú i- electromiografia de fibra isolada / única

- estudo da condução do nervo pudendo

- Reconhecimento de um comportamento muscular panormal: contracção paradoxal do pubo-rectal

Di ó ti d ti ti d d d- Diagnóstico de neuropatias: neuropatia do pudendo

Endoscopiap

Proctite Carcinoma do recto

Ecografia Endo-Luminalg

histologia ecografiasonda rígida (ânus)

sonda flexível (ecoendoscopia) (recto e cólon)sonda flexível (ecoendoscopia) (recto e cólon)

Anatomia Esfíncteriana

(recto e cólon)(recto e cólon)

Canal anal Cortes coronais

Anatomia Esfíncteriana Ecográficag

Água

Transdutor

Água

Cilindro

Subepitélio

EAIEAI

MLEAE

PR

Ecografia Endo-Anal

Incontinência anal pós-traumática

g


laceraçãonormal laceraçãonormal

Ecografia Endo-Luminal Tridimensionalg

Incontinência anal pós-traumáticaHGSA - S. Gastrenterologia HGSA - S. Gastrenterologia


laceraçãonormal laceraçãonormal

Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g


Náuseas, Esforço de Vómito e VómitosGases no tubo digestivog

Perturbações Gerais do Aparelho Digestivo

á f ó ó

ç p g

Náuseas, esforço de vómito e vómitos:Podem ocorrer de modo separado ou em conjunto; neste caso, surgem em sequência, como manifestações de alterações fisiológicas que integram o reflexo do vómitoque integram o reflexo do vómito.Vómito: acto complexo que requer coordenação neurológica centralneurológica central.Náuseas e esforço de vómito: não implicam activação do centro do vómitoactivação do centro do vómito.


Náuseas:Sensação subjectiva desagradável associada à

ã d ó it i tpercepção de vómito eminente.Traduz o reconhecimento consciente de uma estimulação subconsciente de uma área doestimulação subconsciente de uma área do tronco cerebral intimamente associada ao centro do vómito.


Esforço de vómito:Movimentos respiratórios abortivos eMovimentos respiratórios abortivos e espasmódicos com a glote fechada.Quando fazem parte do reflexo do vómito passociam-se a náuseas intensas e, mas não invariavelmente, culminam no acto de vómito.


VómitosModo pelo qual o tubo digestivo superior expulsa o seu conteúdo através da boca.Coordenação neurológica a cargo do CENTRO do VÓMITO, localizado no tronco cerebral, mais Ó O, oca ado o t o co ce eb a , a sespecificamente: porção dorsal da formação reticular lateral. Activação do Centro do VómitoActivação do Centro do VómitoEfectivação mecânica:

Período antiperistáltico.pActo de vomitar.

Activação do Centro do Vómitoct ação do Ce t o do ó to

Parte da zona quimioreceptora é exterior à barreira hemato-encefálica: sensor de moléculas endogénas e exógenas

Inibição dos receptores - efeito antiemético: metoclopramida e ondansetrom

Vias eferentes:•Pares craneanos (V, VII, IX, X, XII) - tubo digestivo superior•Nervos espinhais – diafragma e músculos abdominais

Vómito - Efectivação Mecánicaó to ect ação ecá ca

P í d ti i táltiPeríodo antiperistáltico:Onda antiperistáltica com início no jejuno/íleonContracções intensas no duodenoContracções intensas no duodenoContracções intensas no estômagoRelaxamento do esfíncter esofágico inferior

Acto de vomitar:Inspiração profundaAb t d fí t fá i iAbertura do esfíncter esofágico superiorFecho da gloteLevantamento do palato molepContracção do diafragmaContracção dos músculos da parede abdominal

Vómito: Causas (largas dezenas) - I( g )

AbdominaisAbdominaisObstrução mecânica (estenose gastro-duodenal)Alterações da motilidade (gastroparésia)ç (g p )Úlcera péptica, colecistite, pancreatite,… Peritonite

Sistema nervosoEnxaquecaLesões intracerebrais com edema (tumor)MeningiteOtiteOtite

Vómito: Causas - II

M t bóli dó iMetabólicas e endócrinasGravidezDiabetes mellitusHipertiroidismo

InfecçõesGastroenterite aguda (vírica, bacteriana)g ( )Sistémicas

Vómito: Causas - III

FármacosQuimioterapiaAINES i iAINES e aspirinaAntidiabéticosContraceptivos oraisp

OutrasAbuso de álcoolEnfarte agudo do miocárdioPerturbações emocionais (ansiedade)Dor intensaDor intensaSíndrome paraneoplásico


Náuseas, Esforço de Vómito e Vómitos

Gases no tubo digestivoGases no tubo digestivo

Gases no Tubo Digestivo - “Fontes”Gases no Tubo Digestivo Fontes

Ar deglutidoPor acção bacterianaP dif ã tPor difusão entre o sangue e o tubo digestivo

Mecanismos de Entrada e de Eli i ã d G I t ti iEliminação dos Gases Intestinais

•1 e 2: deglutição e eructação.•3: absorção pela mucosa gástrica de O2.•4 e 5: CO2 produzido (ácido+bicarbonato) p ( )e absorvido no duodeno.•6: difusão de N2 para o lúmen duodenal.•7: metabolismo bacteriano produz CO2, H2, CH4 e “outros”, dos quais uma parte é absorvido, sendo metabolizado ou expirado (8).•9:adicionalmente H2 utilizado por bactérias para reduzir sulfatos a sulfitos, CO2 a acetato e CH4 (10).11 N2 O2 dif d d•11: N2 e O2 difundem do sangue para o

lúmen intestinal (correcção do gradiente).

Gases no Tubo Digestivo - ConceitosGases no Tubo Digestivo Conceitos

Todos nós temos gases no tubo digestivo (fisiológico).

Todos nós libertamos gases (eructação, flato).

Grande parte do ar engolido é libertada com as eructações. O que passa para o intestino delgado é parcialmente absorvido.parcialmente absorvido.

Entram ou são formados no cólon 7 a 10 litros / d, dos quais só uma pequena parte é eliminado pelo ânus (0,6 L).

Gases no Tubo Digestivo - ConceitosGases no Tubo Digestivo Conceitos

Quantidade e tipo de gases produzidos, depende de: Q p g p , palimentos que ingerimos, capacidade de digestão e, “variedade” de bactérias.

Alimentos: feijão, grão, repolho, couve-de-bruxelas, brócolos, espargos, ervilhas, cebola, fruta, sumos e produtos dietéticos “sem açúcar” trigo milho cevadaprodutos dietéticos “sem açúcar”, trigo, milho, cevada, leite e derivados lácteos.

Gases no Tubo Digestivo - SintomasGases no Tubo Digestivo Sintomas

Sensação de expulsão exagerada (eructações e flatulência):flatulência):

Raramente a flatulência corresponde a um volume aumentado de gasesEructação ocasional após refeições é normal

Distensão e dor abdominal:Traduz habitualmente alterações da motilidadeAumento da sensibilidade pode dar falsa sensação

Gases no Tubo Digestivo - Médico?Gases no Tubo Digestivo Médico?

Na maior parte das vezes situação fisiológica: correcção de hábitos alimentares.ç

Observação médica pode ser útil para identificar outras situações que podem dar sintomas semelhantes. Particularmente útil:

I í i t d iInício recente de queixasMais de 50 anosHistória familiar de cancro colo-rectalHistória familiar de cancro colo rectalSinais de alarme: alteração do trânsito intestinal, emagrecimento e rectorragias

Até daqui a 2 anos, no outro lado…….q

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