DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTEEDITAL INTERNO nº 02 DE 25 DE JANEIRO DE 2016.

EDITAL PARA INGRESSO NA MORADIA ESTUDANTIL DO SEXO MASCULINO DOCAMPUS BOM JESUS DO ITABAPOANA EM 2016

O Diretor-Geral do campus Bom Jesus do Itabapoana, por meio da Diretoria de AssistênciaIntegral na Formação do Estudante (DAIFE), torna público o processo seletivo para vagas na MoradiaEstudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana, em regime de internato, destinado aos estudantes do sexomasculino, regularmente matriculados no ano letivo de 2016.

1. DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES1.1 O presente Edital tem por finalidade normatizar o Processo Seletivo para o preenchimento de vagas naMoradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana, no ano letivo de 2016, para estudantes que serãoselecionados preferencialmente de acordo com critérios socioeconômicos descritos neste Edital,observando o limite de vagas disponíveis e a capacidade orçamentária do campus Bom Jesus doItabapoana. A inscrição do candidato implicará no conhecimento e na aceitação das normas e condiçõesestabelecidas neste Edital, em relação às quais o candidato não poderá alegar desconhecimento.

2. DO PÚBLICO ALVO2.1 As vagas disponíveis serão destinadas a estudantes do sexo masculino que:2.1.1 estejam regularmente matriculados em cursos de nível médio na modalidade integrada, concomitantee Bacharelado em Ciência e Tecnologia de Alimentos no ano de 2016;2.1.2 residam em localidades (urbanas ou rurais) onde o percurso diário comprometa a assiduidade àsaulas.

3. DO OBJETIVO3.1 A moradia estudantil tem como objetivo contribuir para melhorar o desempenho acadêmico e prevenirsituações de evasão ou reprovação decorrentes das condições financeiras e da distância da residência doestudante em relação ao campus Bom Jesus do Itabapoana.

4. DA MORADIA ESTUDANTIL4.1 A Moradia Estudantil é uma das modalidades da Política de Assistência Estudantil do Instituto FederalFluminense campus Bom Jesus do Itabapoana e é destinada aos estudantes regularmente matriculadosem cursos de nível médio modalidades integrada, concomitante e Bacharelado em Ciência e Tecnologia deAlimentos e que dela necessitam para a sua formação.4.2 A Moradia Estudantil é oferecida prioritariamente aos estudantes com perfil socioeconômico de carênciae/ou que residam em localidades distantes (rurais ou urbanas) do campus Bom Jesus do Itabapoana.4.3 É de responsabilidade do estudante contemplado providenciar os itens do enxoval, relacionados noAnexo VI.

5. DA VIGÊNCIA5.1 Este edital terá como vigência o ano letivo de 2016.5.2 As vagas ofertadas neste edital serão para residir na moradia estudantil somente a partir do dia 28 demarço de 2016.5.3 Os alunos contemplados por este edital poderão residir na moradia estudantil até o dia 23 de dezembrode 2016.5.4 A permanência do estudante na Moradia Estudantil, durante o ano letivo de 2016, está condicionada àsua aprovação no ano ou no semestre letivo (os casos de reprovação serão avaliados pela Comissão doProcesso Seletivo) e aos critérios estabelecidos na Regulamentação da Moradia Estudantil do campus BomJesus do Itabapoana.

6. DAS VAGAS6.1 Serão oferecidas vagas para a Moradia Estudantil masculina, conforme quantidade abaixo, de acordocom os critérios previstos neste edital:

CURSOS NÚMERO DE VAGAS

Técnicos integrados e concomitantes 92

Bacharelado em Ciência e Tecnologiade Alimentos

04

Total: 96

7. DAS INSCRIÇÕES7.1 As inscrições serão realizadas no campus Bom Jesus do Itabapoana no período de 15/02/2016 à25/02/2016.7.2 O candidato deverá comparecer no campus Bom Jesus do Itabapoana na Diretoria de AssistênciaIntegral na Formação do Estudante (DAIFE), entre os dias 15/02/2016 e 25/02/2016, no horário de 9 horasàs 16 horas, para entrega da documentação relacionada abaixo:7.2.1 Questionário Socioeconômico preenchido de forma legível, preferencialmente em letra de forma,disponível no Anexo I deste Edital;7.2.2 Uma cópia legível do CPF;7.2.3 Uma cópia legível da carteira de Identidade;7.2.4 Uma cópia legível do comprovante de matrícula;7.2.5 Declaração de que o estudante não exerce atividade remunerada, disponível no Anexo II deste Edital;7.2.6 Duas fotos 3x4 recente do estudante;7.2.7 Uma cópia legível do comprovante de residência atualizado (o mesmo endereço que for informado noquestionário socioeconômico);7.2.8 Uma cópia legível do RG ou certidão de nascimento dos membros da família do estudante, declaradosno questionário socioeconômico;7.2.9 Uma cópia do comprovante de renda atual de cada membro da família do estudante que more namesma residência e que exerça atividade remunerada ou que receba algum benefício social, devendo nestecaso constar no comprovante a identificação do benefício e o valor recebido;7.2.10 Declaração de autônomo para os maiores de 18 anos que exerçam atividade remunerada semregistro em carteira, disponível no Anexo III deste Edital;7.2.11 Declaração de desemprego para os maiores de 18 anos que residem com o estudante e nãoexerçam atividades remuneradas, disponível no Anexo IV deste Edital;7.2.12 Declaração completa do Imposto de Renda, referente ao ano-calendário de 2015, do estudante e dosdemais integrantes do grupo familiar, maiores de 18 anos.7.2.12.1 No caso dos isentos de declarar Imposto de Renda, deverão preencher Declaração de Isento,disponível no Anexo VII deste Edital e imprimir o comprovante de que a declaração de Imposto de Rendanão consta na base de dados da Receita Federal pelo sitehttp://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/index.asp7.3 Os casos omissos em relação à documentação serão resolvidos pela Comissão de Seleção.7.4 Os dados preenchidos nos formulários e o preenchimento correto de todos os documentos necessáriosao cumprimento deste Edital é de inteira responsabilidade do candidato.7.5 A Comissão de Seleção poderá solicitar documentos adicionais caso haja necessidade.

8. DOS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO8.1 Terá prioridade nas vagas ofertadas o estudante que:8.1.1 Foi residente da Moradia Estudantil no ano de 2015 e não tenha registro de ocorrência grave, deacordo com o Regimento Disciplinar Discente e Regimento Interno da Moradia Estudantil ou não sejarepetente;8.1.2 Apresentar menor renda Per Capita Familiar;8.1.3 Ser oriundo de área rural e/ou estar ligado a Movimentos Sociais (ex: MST) e/ou cadastrado embenefícios sociais oferecidos pelo governo (ex: Bolsa Família);8.1.4 Ter cursado a maior parte e/ou integralmente o ensino fundamental ou o ensino médio em escolapública;8.1.5 Residir a uma distância maior que 10 km do campus Bom Jesus do Itabapoana.8.2 Se houver empate, os critérios adotados serão a sequência acima mencionada e no caso de persistir,será contemplado o estudante de menor idade.

9. DO RESULTADO9.1 O resultado, com a lista dos contemplados, será publicada no dia 07/03/2016 no sitehttp://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana e afixado no mural da Diretoria deAssistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE).9.2 O candidato não contemplado poderá entrar com recurso (Anexo V) na Diretoria de Assistência Integral

na Formação do Estudante no dia 08/03/2016, no horário de 08 horas às 14 horas.9.3 O resultado final, após análise dos recursos, será divulgado dia 10/03/2016 no sitehttp://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana e afixado no mural da Diretoria deAssistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE).9.4 Em caso de ocorrer desistência do estudante contemplado será convocado outro estudante de acordocom a ordem da classificação final.

10. DOS COMPROMISSOS DO ESTUDANTE10.1 Os estudantes selecionados neste edital passarão à condição de Regime de Internato e estarãosubmetidos ao Regimento Interno da Moradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana.10.2 O estudante contemplado deverá se apresentar no dia 28 de março de 2016 na Diretoria deAssistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), impreterivelmente até as 15 horas, para assinaturado termo de compromisso e demais formulários da DAIFE. Os estudantes menores de idade terão quecomparecer, obrigatoriamente, acompanhados de seus pais ou responsáveis legais. 10.3 Caso o estudante selecionado não ocupe a Moradia Estudantil e não apresente justificativa, junto aDiretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), impreterivelmente até as 15 horas dodia 28 de março de 2016, este perderá a vaga para o ano de 2016. Neste caso, no prazo de dois dias úteis,será convocado outro estudante de acordo com a ordem da classificação final para ocupar esta vaga.10.3.1 A justificativa por não se apresentar na Moradia Estudantil no dia 28 de março de 2016 poderá serentregue, o original, em papel, na DAIFE, ou poderá ser enviada por e-mail paraapoiodaife.bomjesus@iff.edu.br e no corpo do e-mail deverá ser informado o nome completo do estudante.10.3.2 A justificativa em papel poderá ser entregue na DAIFE por terceiros e deverá ter data e ser assinadapelo estudante e, pelo menos, por um responsável.10.3.3 As justificativas serão analisadas pela DAIFE e pela Comissão do Processo Seletivo.

11. ORIENTAÇÕES GERAIS11.1 O ato da inscrição indica que o candidato conhece as exigências do presente Edital e aceita ascondições de todo o Processo Seletivo, não podendo alegar o seu desconhecimento.11.2 O candidato que apresentar documento falso responderá por crime, na forma da lei, terá registro defalta grave em formulário institucional, perderá o direito de concorrer a vaga na Moradia Estudantil e perderáo direito de uso da Moradia Estudantil.11.3 O preenchimento correto de todos os documentos necessários ao cumprimento deste Edital é de inteiraresponsabilidade do candidato.11.4 É de responsabilidade do candidato acompanhar as publicações necessárias ao cumprimento desteEdital no site http://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana11.5 Os casos omissos neste Edital serão resolvidos pela Diretoria de Assistência Integral na Formação doEstudante (DAIFE) e pela Comissão de Processo Seletivo.

Bom Jesus do Itabapoana, 25 de janeiro de 2016.

___________________________________________________João Renato de Oliveira Escudini

Diretor Geral

___________________________________________________Silvana Pereira de Campos

Diretora de Assistência Integral na Formação do Estudante

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE

Av. Dário Vieira Borges, nº 235, Pq. do Trevo, Bom Jesus do Itabapoana – RJ, CEP: 28360-000Tel.: (22) 38339850 – daife.bomjesus@iff.edu.br

ANEXO I

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA AUXÍLIO MORADIA ESTUDANTIL

(Preencher de forma legível)

1) IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

1.1. Nome Completo:______________________________________________________________________________1.2. Idade: __________ 1.3. Data de Nascimento: ____/____/______ 1.4. Sexo: a) ( ) Masc. b) ( ) Fem. 1.5. Estado Civil: a) ( ) solteiro b) ( ) casado c) ( ) separado/divorciado d) ( ) viúvo e) ( ) união estável1.6. Possui dependente (filhos): a) ( ) Não. b) ( ) Sim - Quantos: ________ 1.7. Você se considera: a) ( ) branco b) ( ) preto c) ( )pardo d) ( ) indígena e) ( ) amarelo 1.8. a) Telefone fixo do aluno: ( )______________ b) Celular do aluno: ( )_______________b) Celular do responsável: ( )_______________

1.9. Endereço a) Endereço principal (endereço da família)Rua: __________________________________________________________ Nº: ______ Complemento: ___________Bairro: __________________________________________________ Cidade: _____________________ UF: _______ Ponto de referência: _______________________________________________________________________________

* Se você for de outro estado, cidade ou distrito e não esteja morando no endereço acima durante os dias de aula,informe seu endereço complementar abaixo: b) Endereço complementar (república, pensão, casa alugada para estudar...): Rua: ____________________________________________________________ Nº: ______ Complemento: ________Bairro: _________________________________________________ Cidade: _____________________ UF: _______ Ponto de referência: ______________________________________________________________________________

2) DADOS REFERENTES AO CURSO

2.1. Curso: ______________________________________________________________________________________

2.2. Turma:_________________________________________ 2.3.Turno:____________________________________

2.4. Ano de Ingresso: __________________ 2.5. Previsão de Término:___________________

2.6. Foi aprovado pelo sistema de reserva de vagas (cotas): a) ( ) Sim b) ( ) Não

2.7. Modalidade:( ) Ensino Médio Integrado ao Técnico ( ) Técnico Concomitante ( ) Superior

3) SITUAÇÃO ESCOLAR

3.1. Você concluiu o Ensino Fundamental (9º ano) em:( ) Escola Pública( ) Escola Particular( ) Escola Particular com bolsa( ) Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa( ) Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa( ) Outra SituaçãoA escola é localizada em área: ( ) Urbana ( ) RuralLocal: ________________________________________

3.2. Você concluiu o Ensino Médio em:( ) Escola Pública( ) Escola Particular( ) Escola Particular com bolsa( ) Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa( ) Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa( ) Outra SituaçãoA escola é localizada em área: ( ) Urbana ( ) RuralLocal: ________________________________________

4) IDENTIFICAÇÃO DOS MEMBROS E SITUAÇÃO FAMILIAR

4.1. Preencher a ficha em anexo, sobre composição familiar.4.2. Quantas pessoas moram em sua casa, contando com você? ________4.3. Nome do Pai: ________________________________________________________________________________( ) Reside com a família ( ) Não reside com a família

4.4. Nome da Mãe:________________________________________________________________________________( ) Reside com a família ( ) Não reside com a família

4.5. Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas Sociais, tais como Bolsa Família, BPC,etc.?( ) Sim. Qual? ________________________________ Valor: R$ ___________________( ) Não.

5) IDENTIFICAÇÃO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA COM DOENÇAS CRÔNICAS OU DEFICIÊNCIA(INCLUSIVE VOCÊ)

5.1. Tabela de identificação

Nome Grau deparentesco

Qual deficiência ouDoença

Toma algumamedicação

Necessita dealimentaçãoespecial

Incapacidadepara o trabalho

Sim Não Sim Não Sim NãoCandidato

5.2. Caso algum dos membros citados acima utilize medicações ou necessite de alimentação especial, cite abaixoquais são os medicamentos utilizados e a alimentação necessária:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6) DESPESAS REGULARES

Prestação da Casa Própria ou Aluguel Sim/Não TV a cabo Sim/NãoCondomínio Sim/Não Plano de Saúde Sim/NãoPagamento de Pensão Alimentícia Sim/Não Consórcios Sim/NãoTelefone Sim/Não Consultas particulares (dentista, médico, etc.) Sim/NãoÁgua Sim/Não IPVA (imposto de carro ou moto) Sim/NãoLuz Sim/Não Empregada doméstica Sim/NãoInternet Sim/Não Empréstimos Sim/NãoMensalidade Escolar Sim/Não Outro: Sim/Não

7) RESIDÊNCIA:

7.1. A situação da casa onde sua família reside (endereço principal) é: a) ( ) Alugada – Informe o preço do aluguel R$ _____________________;b) ( ) Própria em pagamento (financiada);c) ( ) Cedido/Emprestado. Por quem? _______________________________________;d) ( ) Própria quitada.

7.2. Se você reside em área rural, qual a principal atividade da propriedade rural:

a) ( ) Apenas moradia;b) ( ) Plantação/criação para subsistência;c) ( ) Plantação/criação em pequena escala para vender;d) ( ) Plantação/criação em grande escala para vender.

8) TRANSPORTE

8.1. Quanto tempo que leva da sua residência ao IFF: ___________________8.2. De maneira você costuma vir para o IFF?a) ( ) De carrob) ( ) De ônibusc) ( ) De lotaçãod) ( ) De bicicletae) ( ) A pé

9) BOLSAS OFERECIDAS PELA INSTITUIÇÃO

9.1. Você já recebe alguma bolsa no IFF?a) ( ) Sim b) ( ) Não

9.2. Caso receba alguma bolsa, marque as modalidades abaixo:( ) Auxílio de Moradia( ) Auxílio de Transporte( ) Auxílio alimentação( ) Auxílio para aquisição de tecnologias assistivas( ) Bolsa de apoio ao ensino( ) Bolsa de Apoio Tecnológico e profissional( ) Bolsa de Monitoria( ) Bolsa de Iniciação Cientifica( ) Bolsa de Extensão( ) Bolsa Atleta( ) Bolsa de Arte e Cultura( ) Bolsa PROEJA( ) Outra _______________________________

No espaço abaixo você deverá escrever as principais razões/motivos pelos quais você deve ser contemplado com vagana Moradia Estudantil masculina, no ano de 2016. Relate o que considera importante para sua permanência e êxitoescolar e como tais benefícios poderão auxiliar nos seus estudos.

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Use o espaço abaixo, caso julgue necessário, para acrescentar alguma informação sobre sua situação familiar oupessoal que se considere importante e que não foi contemplada nas perguntas anteriores.

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Declaro sob as penalidades da Lei (ART.299 do Código Penal), que as declarações supracitadas correspondem àverdade e estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas poderá acarretar oindeferimento da Habilitação no Programa de Assistência Estudantil e eventuais benefícios ofertados pelos campus doIFF.

__________________________, _______ de ________________ de ________.

_______________________________________ ______________________________________________ Assinatura do Estudante Assinatura do responsável legal (menores de 18 anos)

ANEXO II

DECLARAÇÃO

Eu, ___________________________________________________________________________________,

estudante matriculado na ______ série/módulo/período, do curso ________________________________

________________________________________________ declaro, junto ao Instituto Federal Fluminense

campus Bom Jesus do Itabapoana, que não exerço nenhuma atividade remunerada.

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.

Bom Jesus do Itabapoana, ____ de________________________ de 2016.

________________________________________________

Assinatura do Estudante

______________________________________________________

Assinatura do responsável (Caso o estudante seja menor de idade)

ANEXO III

DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO

Eu, ________________________________________________________, portador do

documento de identidade nº __________________, órgão expedidor ____________ , declaro

para os devidos fins, que sou trabalhador autônomo, exercendo a função de

___________________________________________, recebendo em média

R$_______________mensais.

Bom Jesus do Itabapoana, _______ de __________________de 2016.

_______________________________________________

Assinatura do declarante

Assinaturas de duas testemunhas:

Testemunha 1: ________________________________________________

Documento de identidade nº_______________________

Testemunha 2: ________________________________________________

Documento de identidade nº_______________________

Bom Jesus do Itabapoana, _______ de __________________de 2016.

Obs: Devem ser anexadas cópias dos documentos de identidade e CPF (declarante e

testemunhas).

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE DESEMPREGO

Eu, ________________________________________________________, portador do

documento de identidade nº _____________________, órgão expedidor _______ , declaro

para os devidos fins, que no momento estou desempregado (a) e meu sustento tem sido

providenciado através de_____________________________________________________.

Reconheço a veracidade das informações aqui prestadas.

Bom Jesus do Itabapoana, ________de _________________de 2016.

______________________________________________

Assinatura do Declarante

Assinatura da testemunha: __________________________________

Documento de Identidade: __________________________________

CPF: ___________________________________

Obs: Devem ser anexadas cópias dos documentos de Identidade e CPF (declarante etestemunha) além de cópia da carteira de trabalho do declarante (página da foto e daidentificação, página que registre o último emprego e a página subsequente em branco).

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE

ANEXO V

FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO

Nome do estudante: _____________________________________________________________

Curso:_______________________________________ Série/Módulo_______________________

Fundamentação:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Bom Jesus do Itabapoana , _____ de ______________ 2016.

_____________________________________________

Assinatura do (a) estudante ou Responsável (se menor de idade)

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTECOORDENAÇÃO DA MORADIA ESTUDANTIL

ANEXO VI

ENXOVAL NECESSÁRIO PARA INGRESSAR NA MORADIA ESTUDANTIL 2016

MATERIAIS DE HIGIENE PESSOAL, LIMPEZA E ENXOVAL

Material de higiene pessoal masculino (sabonete, creme dental, papel higiênico, xampu,desodorante, bucha, escova de dente, pente ou escova) e material de limpeza (sabão em pó,detergente, cloro, desinfetante, esponja, pano de limpeza e outros que julgar necessário).VentiladorCamisetasCalças jeansRoupas íntimasBermudas jeansMeiasTênisCapa para colchão de solteiro (obrigatório)Cobre leito, colcha, edredom ou cobertorToalha de banho e rostoLençol de solteiro e fronhaPijamasChinelo de dedosTravesseiroCabides

O material solicitado deverá atender às necessidades mínimas, podendo o estudantecomplementar o seu enxoval com o que julgar necessário ao seu bem-estar desde que estejaprevisto no Regimento da Moradia Estudantil e em acordo com o Coordenador que deverá sercomunicado.

ANEXO VII

DECLARAÇÃO DE ISENTO

Eu, __________________________________, Carteira de Identificação nº _________________,

órgão expedidor: _________, CPF nº _________________________, residente na

______________________________________________________________________________

nº ______, complemento:_______________________, bairro:____________________________,

na cidade de _____________________________ UF: ______, CEP: _______________, contato

pelo(s) telefone(s):(____)_________________;(___)_________________, declaro ser isento(a)

de declarar o Imposto de Renda Pessoa Física junto a Receita Federal do Brasil pelo seguinte

motivo:

( ) Recebeu rendimentos tributáveis cuja soma foi inferior a R$ 22.499,13 (vinte e dois mil,

quatrocentos e noventa e nove reais e treze centavos) no ano-calendário de 2015;

( ) Outro motivo. Especificar:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Declaro ainda que esta declaração segue em conformidade com a edição da Instrução Normativa

RFB nº 864 de 25 de julho de 2008, relatando que deixou de existir a Declaração Anual de Isento,

a partir de 2008; também segue em conformidade com o previsto na Lei nº 7.115/83 relatando que

a isenção poderá ser comprovada mediante declaração escrita e assinada pelo próprio

interessado e que se comprovadamente falsa a declaração, sujeitar-se-á o declarante às sanções

civis, administrativas e criminais previstas na legislação aplicável.

Declaro ser verdade todo exposto acima.

Bom Jesus do Itabapoana, _____ de ______________ 2016.

_____________________________________________

Assinatura do declarante