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1 DIRETRIZ DE DIABETES MELLITUS 2017-2018 EPIDEMIOLOGIA o 8,8% da população vive com diabetes. o É o terceiro fator de risco mais importante em morte prematura (perdendo apenas para HAS e tabagismo). o Estima-se que 46% dos casos sejam não diagnosticados. o Os agravos de saúde relacionados ao diabetes aumentam os custos da saúde. o Indivíduos baixo peso e peso elevado níveis plasmáticos mais elevados de pró-insulina maior risco de desenvolver DM II e síndrome metabólica (SM). o Prevalência no BR: 9%. o Há diferenças na prevalência entre países, como por exemplo, alta prevalência em países do pacífico. o Diferença étnica: maior prevalência em índios, japoneses. o Fatores de risco: história familiar, idade, excesso de peso, sinais de resistência à insulina. o DCV é a principal causa de óbito entre a população diabética (50% - DM II). o Coma cetoacidótico é a principal causa de óbito para indivíduos com diagnóstico recente de DM I, assim como nefropatia para indivíduos com longa duração da doença. Complicações e doenças relacionadas ao DM o Distúrbios micro e macrovasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença arterial periférica, doença coronariana, doença cerebrovascular. o Doenças relacionadas: HAS, tuberculose, hanseníase, HIV (devido aos medicamentos). Prevenção o Prevenção primária (MEV), prevenção secundária (complicações uso de medicamentos), terciária (reabilitação e limitação das incapacidades). CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DM Conceito e classificação do diabetes mellitus o Conceito: distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo. o Fatores causais: genéticos, biológicos e ambientais.

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DIRETRIZ DE DIABETES MELLITUS 2017-2018

❖ EPIDEMIOLOGIA

o 8,8% da população vive com diabetes.

o É o terceiro fator de risco mais importante em morte prematura (perdendo

apenas para HAS e tabagismo).

o Estima-se que 46% dos casos sejam não diagnosticados.

o Os agravos de saúde relacionados ao diabetes aumentam os custos da

saúde.

o Indivíduos baixo peso e peso elevado → níveis plasmáticos mais elevados

de pró-insulina → maior risco de desenvolver DM II e síndrome metabólica

(SM).

o Prevalência no BR: 9%.

o Há diferenças na prevalência entre países, como por exemplo, alta

prevalência em países do pacífico.

o Diferença étnica: maior prevalência em índios, japoneses.

o Fatores de risco: história familiar, idade, excesso de peso, sinais de

resistência à insulina.

o DCV é a principal causa de óbito entre a população diabética (50% - DM II).

o Coma cetoacidótico é a principal causa de óbito para indivíduos com

diagnóstico recente de DM I, assim como nefropatia para indivíduos com

longa duração da doença.

• Complicações e doenças relacionadas ao DM

o Distúrbios micro e macrovasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia,

doença arterial periférica, doença coronariana, doença cerebrovascular.

o Doenças relacionadas: HAS, tuberculose, hanseníase, HIV (devido aos

medicamentos).

• Prevenção

o Prevenção primária (MEV), prevenção secundária (complicações – uso de

medicamentos), terciária (reabilitação e limitação das incapacidades).

❖ CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DM

• Conceito e classificação do diabetes mellitus

o Conceito: distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente,

decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em

ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.

o Fatores causais: genéticos, biológicos e ambientais.

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o DM1

▪ É uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das

células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção

de insulina.

▪ 5-10% dos casos de DM (crianças e jovens adultos).

▪ Afeta homens e mulheres igualmente.

▪ DM1a: positividade de um ou mais anticorpos (HLA, DR3 e DR4). Envolve

fatores ambientais (infecções, microbiota e dieta) que desencadeiam a

resposta imune. Marcadores de autoimunidade: anticorpo anti-ilhota

(ICA) e anti-insulina (IAA); anti-descarboxilase do ácido glutâmico,

anticorpo anti-tirosinofosfatase e anticorpo antitransportador de zinco.

Início abrupto → cetoacidose diabética.

▪ DM1b (idiopático): anticorpos não detectáveis na circulação e

necessidade de insulinoterapia plena precoce.

o DM2

▪ 90-95% dos casos.

▪ Etiologia multifatorial: genética + ambiental.

▪ Início geralmente na quarta década de vida.

▪ Fatores biológicos: hiperglucagonemia, resistência insulínica periférica,

aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento

da lipólise, aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da

reabsorção renal de glicose e graus variados da deficiência da síntese de

insulina.

▪ Associado a SM.

▪ Sintomas: assintomática ou oligossintomática.

▪ Sintomas clássicos da hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia,

emagrecimento inexplicado.

▪ Fatores de risco: historia familiar, idade avançada, obesidade (central →

acúmulo visceral → produção de citocinas inflamatórias → resistência a

insulina), sedentarismo, diagnóstico de pré-diabetes, diabetes

gestacional, síndrome metabólica, HAS, dislipdemias.

▪ Proposta de rastreamento para DM2

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o Diabetes gestacional

▪ 1-14%.

▪ Placenta → hormônios hiperglicemiantes + enzimas que degradam

insulina → disfunção de células beta → intolerância a carboidratos →

resistência insulínica.

▪ Pode ser transitória ou persistente pós-parto.

▪ Diagnóstico: 2° ou 3° trimestre com o TOTG.

▪ Aumento do risco de parto cesariana.

• Diagnóstico de DM

o A resistência insulínica já está presente antes da hiperglicemia.

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• DMG

• Metas glicêmicas

o DM1

o HbA1c: em adolescentes e crianças menores de 5 anos → menor ou igual

a 8,5%. Para adultos → 6,5-7%.

o DM2: mínimo de 4-6 medidas ao dia antes das refeições e duas horas

depois da refeição para bom controle glicêmico e ao deitar.

o Monitorização contínua: sensor no interstício que colega valores de glicemia

a cada 5 minutos (indicado em casos de hipoglicemia assintomática).

o Monitorização de cetonas na urina e no sangue: não é rotina no BR.

Recomendado em crianças e adolescentes em uso de bomba de insulina

(glicemia >=250mg/Dl). A medida de beta-hidroxibutirato é mais efetiva que

a medida de cetonas na urina para prevenir internações por cetoacidose.

o DMpré-G: HbA1c < 6,5% antes da concepção; após a concepção

monitorização da glicemia capilar em todas as refeições (pré e pós prandial,

em média, 7x ao dia).

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o DMG: recomenda-se a monitorização 4x/dia (jejum e após 3 refeições

principais): jejum (<90), 1 hora pós-prandial (<140), 2 horas pós-prandial

(<120).

❖ RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DO DM

o Possibilidade de diagnóstico precoce.

o Realizado em população de alto risco: acima de 45 anos, qualquer idade

com sobrepeso/obesidade/história familiar/HAS.

o Outros fatores: DMG, medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e

antipsicóticos.

o Testes utilizados: glicemia de jejum, glicada, e pós sobrecarga.

o Repetição do rastreamento: 3-4 anos para re-testes em baixo risco; e re-

teste anual para alto risco.

o Medidas de encaminhamento e suporte do recém-diagnosticado para que

não fique sem tratamento.

❖ TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

• Orientação nutricional

o De modo geral, melhorar os níveis pressóricos e de lipídios pode ser eficaz

na redução de eventos cardiovasculares.

o Impacto significativo no DM1 e DM2.

o A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas

apresentar caráter mais subjetivo, colocando o indivíduo no centro do

cuidado (autogerenciamento).

o Ao contrário do DM1, que não pode ser evitado, o DM2 pode ser retardado

ou evitado por meio de modificações do estilo de vida, que incluem

alimentação saudável e atividade física.

o A orientação nutricional tem como alicerce uma alimentação variada e

equilibrada cujo foco é atender às necessidades nutricionais em todas as

fases da vida.

o Objetivos: manutenção/obtenção de peso saudável, alcance das metas de

controle da glicemia (tanto em jejum como pré e pós-prandial) e adequação

dos níveis pressóricos e dos níveis séricos de lipídios, considerando-se o

uso de fármacos para prevenir complicações de curto e médio prazos.

o Os objetivos globais da educação em DM, com relação ao indivíduo, são:

apoiar a tomada de decisão, orientar o autogerenciamento e a resolução de

problemas, bem como promover a colaboração ativa entre paciente e

equipe de saúde, a fim de melhorar os resultados clínicos, o estado de

saúde e a qualidade de vida de maneira eficaz em termos de custos.

• Doenças agudas

o Hiperglicemia: é importante manter aporte suficiente de carboidratos e

hidratação. Para adultos, é recomendada a ingestão de 45 a 50g (25 a 35

em pacientes com DM) de carboidratos a cada 3 a 4 horas para evitar

cetoacidose.

o Hipoglicemia: sintomas podem variar de leves e moderados (tremor,

palpitação e fome) a graves (mudanças de comportamento, confusão

mental, convulsões e coma). Hipoglicemia leve (50 a 70 mg/dL) pode ser

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tratada com 15 g de carboidrato, que equivale a 150mL de suco

comum/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar.

• Doenças crônicas

o HAS: dieta DASH hipossódica.

o Dislipdemias: hipertrigliceridemia e redução do HDL.

o Doença renal crônica: a redução da função renal contribui para a depleção

de reservas de gorduras e proteínas, especialmente do tecido muscular, o

que requer atenção para o diagnóstico nutricional a partir de antropometria

e parâmetros laboratoriais, a fim de conhecer as reservas corporais.

❖ GERENCIAMENTO DA PERDA DE PESO EM PACIENTES COM

DIABETES MELLITUS TIPOS 1 E 2

o Em indivíduos adultos com DM2 e sobrepeso ou obesidade, a manutenção

de uma perda de peso em torno de 5% do peso inicial, tem bons resultados

no controle glicêmico e na redução do uso de antidiabéticos.

o Há evidências de que a manutenção da perda de peso pode retardar a

progressão de pré-diabetes para DM2.

o Os distúrbios comportamentais devem ser tratados antes da definição da

meta de perda de peso.

• Tratamento medicamentoso e cirurgia metabólica

o A cirurgia é um adjuvante à dietoterapia e pratica de atividade física.

o Recomenda-se prática de exercícios físicos, dietoterapia e terapia

comportamental por pelo menos 6 meses antes que se considere terapia

medicamentosa.

o Cirurgia metabólica: é uma opção para pacientes obesos e com DM2.

Funciona devido à colocação do jejuno (parte intestinal que produz a

incretina) próximo ao estomago, facilitando com que a incretina estimule o

pâncreas e esse produza insulina.

• Planejamento dietoterápico

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o Planos terapêuticos com dietas mais flexíveis são recomendados em casos

de distúrbios alimentares.

o Os protocolos atuais para o tratamento da obesidade recomendam que a

redução energética total seja relacionada ao IMC.

o Indicam-se redução de 300 a 500 kcal/dia para indivíduos com IMC entre

27 e 35 kg/m² e redução de 500 a 1.000 kcal/dia para indivíduos com IMC

> 35 kg/m².

o No planejamento dietoterápico, é importante considerar o estado de saúde

prévio do indivíduo, as suas preferências e os aspectos culturais, além das

condições socioeconômicas.

• Manejo clínico e seguimento

o Uma perda de peso inicial de 5% é necessária para produzir resultados

benéficos no controle glicêmico, no perfil lipídico e na pressão sanguínea.

o Após a perda de peso inicial, é importante manutenção da perda de peso

em torno de 7%.

o Programas intensivos de tratamento que enfatizem a mudança do estilo de

vida devem incluir ≥ 16 sessões em 6 meses, com foco em dietoterapia,

exercícios físicos e estratégias comportamentais para atingir o déficit

energético planejado.

o Pacientes que obtém resultados nos programas intensivos devem ser

encaminhados para programas de longo prazo (1 ano ou mais) com

atendimento especializado mensal.

o Individual ou em grupo.

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❖ ATIVIDADE FÍSICA E DM

o A produção endógena (hepática) de glicose aumenta consideravelmente

durante o exercício aeróbico. Isso ocorre de forma coordenada com o

aumento da captação de glicose pelo tecido muscular periférico, induzido

pelo exercício.

o Essa regulação está intrinsecamente ligada à ação da insulina e do

glucagon. O exercício de intensidade leve a moderada estimula a secreção

de glucagon, que favorece a glicogenólise e a gliconeogênese. O glucagon

ainda estimula o metabolismo de aminoácidos e a oxidação de gorduras,

fornecendo precursores e energia para a gliconeogênese.

o Ao contrário, no exercício de alta intensidade, os níveis de adrenalina e

noradrenalina aumentam até 15 vezes em relação ao valor basal, com

simultâneo incremento de até sete vezes na produção endógena de glicose.

De forma compensatória, em indivíduos sem diabetes, os níveis de insulina

dobram logo após uma sessão de exercícios físicos de alta intensidade,

fazendo com que a glicemia retorne aos valores normais em até 60 minutos.

No indivíduo com DM1, em que a insulina não aumenta, pode haver

hiperglicemia após exercício de alta intensidade.

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• Suspensão do tabagismo

o O risco para desenvolvimento de diabetes é 30 a 40% maior em fumantes

do que em não fumantes. Ex-fumantes mostraram risco 14% maior de

diabetes do que indivíduos que nunca fumaram → fumantes tem maiores

níveis de cortisol, presença de receptores nicotínicos no pâncreas que

reduzem a secreção de insulina e ainda a nicotina pode induzir disfunção

e apoptose de células β

o Importante fator de risco modificável →O abandono o tabagismo esteve

associado a uma redução de 30% do risco de mortalidade global.

o Em pacientes diabéticos, interrupção do tabagismo poderia cursar com

piora do controle glicêmico, pelo menos transitoriamente

o O consumo de cigarros por pessoas diabéticas influencia negativamente

o controle dessa doença e contribui para o estabelecimento de

complicações.

o O abandono do tabagismo cursa com o ganho de peso (206 – 5,3kg) →

alterações da taxa metabólica, melhorias do paladar e olfação

o A cessação do tabagismo cursa com aumento da sobrevida e redução

dos riscos de diversos tipos de câncer, doenças cardiovasculares e

doença pulmonar obstrutiva crônica

• Indicação de vacinas para os diabéticos

o A vacinação faz parte da estratégias de prevenir doenças infecciosas,

uma vez que os pacientes diabéticos apresentam maior risco para

infecções graves e suas complicações (pneumocócica, influenza

o Não há relatos na literatura que contraindiquem a vacinação por

alteração dos níveis glicêmicos

o Não se considera o DM desaconselhável a nenhuma vacina, respeitando-

se suas indicações de acordo com a faixa etária.

• Educação em diabetes mellitus

o Denomina-se educação em diabetes o processo de desenvolvimento

essas habilidades, com a incorporação das ferramentas necessárias para

atingir as metas estabelecidas em cada etapa do tratamento → principal

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ferramenta para o auto cuidado (se não foir possível, deve-se treinar o

cuidador)

o Só se pode considerar a educação em diabetes efetiva se ela resultar em

mudanças e/ou aquisição de comportamentos; caso contrário, somente

se transmite informações

o Objetivos: redução de barreiras entre paciente, profissional e familiares;

capacitar o paciente para o autocuidado e para que ele desenvolva

estrarégias de resolução para os problemas do dia-a-dia; prevenir ou

retardar o diabetes e suas complicações; proporcionar qualidade de vida

o Estágios da mudança de comportamento: problematização,

despertamento do interesse do paciente em aprender mais sobre a sua

doença e querer promover o autocuidado

▪ Pre-contemplação: educando não tem consciência de determinado

problema ou não lhe dá importância suficiente para que se inicie uma

tentativa e mudança de atitude

▪ Contemplação: O educando identifica o problema e inicia uma

discussão (interna e/ou externa) a respeito da necessidade de mudar

(indecisão entre os prós e os contras)

▪ Preparação: Tem-se clara consciência da necessidade de mudança

e de que se trata do caminho mais vantajoso. Começa, então, a

definição de estratégias para conseguir mudar o comportamento.

▪ Ação: a decisão de mudar o comportamento se exterioriza em atitudes

concretas e pode ser observada por outras pessoas (reconhecimento

= reforço)

▪ Manutenção: busca não perder o que foi conquistado no estágio

anterior. É a manutenção do desejo de mudança. Momento que exige

maior esforço e atenção para prevenir lapsos e relapsos que levem ao

comportamento antigo indesejado

o Ações educativas: informação, educação, comunicação intrapessoal

adaptadas aos objetivos, contexto sociocultural e ao estilo de vida

o Enfrentamento: sistema de saúde sobrecarregado, dificuldade de

aceitação do diagnóstico, escassez de equipe multiprofissional, limitação

do conhecimento e pouco investimento educacional

o O treinamento da equipe deve ser constante e integra do,

fundamentando-se nas pesquisas e nos tratamentos mais recentes, para,

assim, assegurar a efetividade do programa desenvolvido → atualização

o dos profissionais da rede básica como um dos meios de pro mover “a

reestruturação e a ampliação do atendimento resolutivo e de qualidade

para os portadores dessas patologias na rede pública de serviços de

saúde”.

o Usar questionários para determinar o nível de infornacão, a qualidade de

vida

o A educação em saúde é reconhecida como um processo de

responsabilidade dos serviços de saúde, das instituições sociais e da

população a que se destina. Por conta disso, faz- -se necessário

considerar a opinião da população sobre as suas necessidades reais e

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aquelas sentidas, as quais podem ser distintas das percebidas pelos

profissionais de saúde.

o Atendimento centrado no paciente, individualizado, orientações feitas de

acordo com a necessidade de cada um

❖ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• DM1

o Crianças e adolescentes:

▪ Terapêutica: insulina + monitorização + educação (alimentação +

atividade física) → capacitá-los a administrar a insulina dequadamente,

monitorizar interpretar os valores glicêmicos, reconhecer sinais e

sintomas de hipoglicemia e agir para normalizar a situação

▪ Insulinoterapia: Em todas as faixas etárias, a reposição da insulina deve

tentar atingir o perfil mais próximo possível do fisiológico; deve ser

iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico para prevenir

descompensação metabólica e cetoacidose diabética (CAD).

▪ Hospitalização: possibilidades materiais de um tratamento domiciliar, o

grau de compreensão por parte os familiares, a facilidade de contato com

a equipe médica e as condições psicológicas da família ao diagnóstico.

→ facilita o treinamento intensivo

▪ Bombas de infusão contínua: a insulina utilizada é ultrápida, simula o

padrão de secreção das ilhoras, possibilita maior flexibilidade glicêmica.

Eficiente em pré escolares, escolares e adolescentes, melhora a

qualidade de vida, reduz frequência de hipoglicemia.

• DM2

o MEV + antidiabético oral.

o Aspectos para escolha do antidiabético: mecanismo de resistência

insulínica + falência progressiva de células beta + múltiplos transtornos

metabólicos + repercussão macro e micro vasculares.

o Meta de glicemia glicada: <7% (mais baixo possível).

o Nesse sentido, indica-se o início de uso dos agentes antidiabéticos quando

os valores glicêmicos encontrados em jejum e/ou pós-prandiais estiverem

acima dos requeridos para o diagnóstico de DM.

• Agentes que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes)

o Representantes: sulfonilureias e glinidas.

o São secretagogos.

o Sulfonilureias (glibenclamida, gliclasida, glipisida, glimepirida): promovem

queda de 1-2% da glicada.

o Glinidas (nateglinida e repaglinida): maior tempo de ação (pós-prandial) →

reduz 1-2%.

o Efeitos adversos: hipoglicemia e ganho de peso.

• Agentes que não aumentam a secreção de insulina

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o Monoterapia: menor risco de hipoglicemia.

o Representantes: acarboze (inibidor da alfa-glicosidase), metformina

(biguanida), pioglitazona (tiazolidenediona), glitazona.

o Acarboze: reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose. Usado em

fase precoce → alto efeito na glicemia pós-prandial. Efeitos adversos

gastrointestinais.

o Metformina: efeito anti-hiperglicemiante → reduz a produção hepática de

glicose. Reduz 2% da hemoglobina glicada, mas pode desenvolver

intolerância gastrointestinal e é contraindicada na insuficiência renal.

Liberação prolongada. À longo prazo: deficiência de B12.

o Glitazonas: são sensibilizadores de insulina → atuam na resistência

insulínica periférica, musculo, adipócito e hepatócito. Alto potencial de

preservar as células beta do pâncreas. Reduzem 1-1,4% da glicada. Efeitos

adversos: retenção hídrica, ganho de peso, risco de insuficiência cardíaca

e fraturas.

• Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e

que diminuem a secreção de glucagon

o Representantes: inibidores de DPP-4 (gliptinas).

o Mecanismo de ação: estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da

enzima que o degrada (DPP-4).

o Redução de 0,6-0,8% da glicada.

o São neutras quanto ao efeito no peso.

o Associações: metformina, glitazonas, sulfoniluréias e insulina.

o O diabético obeso em monoterapia ou em combinação de agentes orais

com HbA1c > 7% é o melhor candidato, em razão da possibilidade de

melhor controle com menor risco de hipoglicemia, incluindo perda de peso

e possível redução de risco cardiovascular.

o Promovem intolerância intestinal (iniciar em baixas doses).

o Efeitos adversos: dor articular (severa até incapacitante e insuficiência

cardíaca).

• Agentes que promovem a glicosúria

o Inibidores de SGLT2 impedem a reabsorção de glicose pela inibição de

proteínas nos túbulos proximais dos rins.

o Baixo risco de hipoglicemia + perda de peso + reduz a PA.

o Ação diurética e pode causar infecções genitais.

• Escolha do antidiabético

o Estado geral, peso e idade do paciente;

o Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras);

o Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como da HbA1c;

o Eficácia do medicamento;

o Risco de hipoglicemia;

o Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e

contraindicações;

o Custo do medicamento;

o Preferência do paciente.

• Recomendações gerais

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❖ COMPLICAÇÕES

• Risco cardiovascular

• Avaliação do perfil lipídico

o Colesterol total, HDL-c, triglicerídeos, LDL-c → após jejum de 12-24 horas.

o É feita uma avaliação do perfil lipídico para fazer uma estimativa de

aterosclerose.

❖ DM E HAS

o Meta: 130/80 – 120/70.

o Em pacientes com > 80 anos → meta: PAS<150 é razoável.

o IECA ou BRA + BCC.

o IECA ou BRA + BCC + diurético tiazídico.

o Não recomendado: IECA + (BRA ou bloqueador de renina) → agravamento

da função da função renal, síncope e hipercalemia.

o MEV - realizar com atenção para: adoção de um padrão alimentar saudável,

contenção da ingesta de sal, prática regular de exercícios físicos, medidas

de atenuação do estresse psicossocial e alerta à possibilidade de apneia

obstrutiva do sono.

Na presença de qualquer

fator de estratificação o

paciente é considerado alto

risco.

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o Esses indivíduos frequentemente agregam outras condições mórbidas,

como obesidade, dislipidemias, apneia do sono, distúrbios da coagulação e

inflamação, entre outras, que amplificam as chances de agravos à saúde.