Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia...

1 11 11 11 11 1

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia naPrática Clínica

1 21 21 21 21 2

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografiana Prática Clínica

Editor

Orlando Campos Filho

Co-editores

Paulo Zielinsky, Juarez Ortiz

Membros

Benedito Carlos Maciel

José Lazaro Andrade

Wilson Mathias Jr.

Djair Falcão Brindeiro Filho

Jorge Eduardo Assef

Carlos T. Oliveira Lima

Márcia de Melo Barbosa

Valdir Ambrósio Moisés

Samira Mohry Borges

Sérgio Cunha Pontes

Rogério Tasca

Vera Márcia Gimenez

Iran Castro

Manuel Adan Gil

Adelaide Arruda-Olson

Jeane Mike Tsu-Tsui

Coordenador

Jorge Ilha Guimarães

Arq Bras Cardiolvolume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica

1 31 31 31 31 3

Introdução

As recomendações atuais para o uso prático da ecocar-diografia nasceram de um consenso, originalmente editadopela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em 1995 1, posterior-mente sistematizado, em 1997, em outro documento 2, pro-pondo critérios para solicitação de exames complementares,não como normas rígidas, mas sim como orientação para ocardiologista proceder a uma investigação diagnóstica racio-nal e objetiva, baseada em parâmetros técnicos e éticos, como mesmo propósito, coube à atual comissão representativado Departamento de Ecocardiografia da SBC atualizar o texto,incorporando as inovações tecnológicas que têm se agrega-do à rotina do exame ecocardiográfico e acrescentando a expe-riência sedimentada de novas evidências em medicina. Por-tanto, longe de ser definitivo, assim como os estudos ante-riores 1,2, este consenso é dinâmico e deverá ser constante-mente aperfeiçoado, assimilando as permanentes transforma-ções decorrentes do contínuo processo de evolução científi-ca. Um extenso estudo semelhante, elaborado pelas Socieda-des Americanas de Cardiologia, recentemente revisado 3,também serviu de base para este consenso.

No desenvolvimento deste texto, o exame ecocardio-gráfico se refere à integração de todos seus elementos atuais(ecocardiograma uni e bidimensional, estudo do fluxo comDoppler espectral pulsátil e contínuo, e mapeamento do flu-xo em cores), que constituem modalidades complementarese indissociáveis para um diagnóstico não invasivo comple-to e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais docoração e grandes vasos. Tais modalidades estão presen-tes nos diversos procedimentos diagnósticos disponíveis:ecodopplercardiografia convencional transtorácica, ecocar-diografia transesofágica, ecocardiografia sob estresse,ecocardiografia com contraste, ecocardiografia fetal, eco-cardiografia intra-operatória e ecocardiografia intra-cardía-ca. Para simplificação, o termo “ecocardiografia” abrangeráos títulos “Doppler-ecocardiografia” ou “ecodopplereco-cardiografia”, referidos de forma abreviada no texto comoECO ou ECO-D.

O valor do método foi analisado para cada doença, sín-drome ou condição clínica, considerando-se os seguintesaspectos: impacto diagnóstico, contribuição no planeja-mento terapêutico e monitorização dos resultados, avalia-ção prognóstica e estratificação de risco, acompanhamentolongitudinal de pacientes e, por fim, triagem de familiares,quando pertinente.

Sempre que possível, as recomendações foram pauta-das nas evidências clínicas disponíveis. As indicações doexame obedeceram a critérios consagrados de classificaçãode evidências: Classe I: consenso unânime sobre indicaçãodo exame, com valor diagnóstico comprovado; Classe IIa:aprovação da maioria, porém com algumas discordânciasna indicação; Classe IIb: divergências , com divisão de opi-niões; Classe III: consenso de que o exame é desnecessá-rio, ou quando não for aplicável.

Uma divisão dos temas foi feita para facilitar a consul-ta na prática diária, cujo conteúdo não pretendeu esgotar o

assunto, apenas procurou organizar o uso dessa ferramentadiagnóstica versátil e indispensável na avaliação cardioló-gica não invasiva.

1. Avaliação da Função Ventricular Esquerdae das Cardiomiopatias

1.1. Avaliação global da função ventricular esquerda1.1.1 Função sistólica - A indicação do estudo ecocar-

diográfico com o objetivo de avaliar a função sistólica ven-tricular esquerda corresponde a uma das principais aplica-ções clínicas deste método diagnóstico. A contratilidadeventricular representa o resultado de uma complexa intera-ção entre o estado contrátil do músculo cardíaco e os níveisde pré e pós-carga. Tradicionalmente, avalia-se a funçãosistólica ventricular mediante análise da mobilidade seg-mentar da parede ventricular ou utilizando índices de de-sempenho da fase de ejeção, obtidos de forma simples e nãoinvasiva, por meio do ecodopplercardiograma (ECO-D)como a fração de encurtamento sistólico ventricular (deltaD %), a velocidade média de encurtamento circunferencial(Vcf), o volume ejetado por sístole (VS), o débito cardíaco(DC) e a fração de ejeção (FE), além dos índices de desempe-nho da fase isovolumétrica, como a velocidade máxima deelevação da pressão ventricular (dp/dt max) em presença derefluxo mitral ou tricúspide. A tensão parietal sistólica tam-bém pode ser estudada. Índices mais sofisticados, como arelação pressão-dimensão (ou pressão-volume) ventricularesquerdo ao final da sístole, podem ser obtidos de modonão invasivo, mediante a administração de drogas vasoati-vas e o uso da ecocardiografia modo-M.

A técnica bidimensional, que apresenta maior resolu-ção espacial, possibilita caracterizar mais precisamente afração de ejeção de um ventrículo esquerdo com geometriaanormal. Embora, na prática clínica, a estimativa visual dafração de ejeção do VE seja freqüentemente utilizada, demodo semi-quantitativo, deve-se registrar que esta técnicadepende fundamentalmente da experiência do examinador,estando mais sujeita a erros. A análise da mobilidade seg-mentar do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia bidi-mensional representa uma técnica semi-quantitativa de ava-liação da função sistólica regional, que se tem mostrado degrande valor na prática clínica, especialmente, na ecocardio-grafia sob estresse. Esta técnica depende da análise de es-pessamento da parede ventricular e da mobilidade endocár-dica, apresentando, deste modo, a mesma dependência dascargas impostas ao coração observada para os demais índi-ces da fase de ejeção.

Outras técnicas disponíveis para análise da funçãosistólica envolvem o cálculo do débito cardíaco pelo Eco-De a estimativa do dp/dt em vigência de insuficiência mitral.Recentemente, foi desenvolvido um índice de desempenhomiocárdico, que integra elementos de função sistólica ediastólica, cuja utilidade encontra-se em estudos.

Métodos mais elaborados de análise global ou regio-nal das funções sistólica e diastólica de ambos os ventrícu-

1 41 41 41 41 4

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia na Prática Clínica Arq Bras Cardiolvolume 82, (suplemento II), 2004

los, envolvendo sofisticados processos de computação(strain, strain rate, tissue tracking), são muito promissorese ainda encontram-se na fase de pesquisa.

1.1.2 Função diastólica - Ultimamente tem sido valori-zada a participação da disfunção diastólica na gênese dasmanifestações congestivas da insuficiência cardíaca, mes-mo em pacientes com uma função sistólica preservada 4-7.Admite-se, inclusive, que entre 30 e 40% dos pacientes cominsuficiência cardíaca apresentem sinais de congestão pul-monar dependentes, fundamentalmente, de uma funçãodiastólica anormal 8-11. Além disso, tem sido demonstrado,em um número apreciável de condições clínicas, que a dis-função diastólica precede a disfunção sistólica 12-15. Apesardo interesse e do volume de informações, a função diastóli-ca ainda não é compreendida por completo. A diástole com-preende um número amplo de elementos, que interagem demodo complexo, para resultar no enchimento ventricular: orelaxamento miocárdico ativo, a complacência ventricular, osincronismo regional ventricular, a sucção diastólica ventri-cular, as propriedades viscoelásticas do miocárdio, a con-tração atrial, a restrição pericárdica, a interação ventricular eo efeito erétil das coronárias 16-19. Adicionalmente, os fato-res que interferem na diástole são sensíveis às sobrecargasimpostas ao coração durante o ciclo cardíaco e à contratili-dade ventricular. A limitação dos métodos invasivos deavaliação do desempenho diastólico estimulou a busca pormétodos não invasivos para esse fim. Na ecocardiografia,iniciou-se com o modo-M digitizado, depois passou-se àsdiversas técnicas com Doppler atualmente disponíveis, queenvolvem a análise do padrão de fluxo diastólico mitral, o es-tudo do fluxo das veias pulmonares e, mais recentemente, apropagação do fluxo mitral e as velocidades do tecido mio-cárdico ventricular. Todas estas técnicas têm em comum a li-mitação de considerar apenas a variação de velocidade defluxo ou de estruturas em função do tempo, sem levar emconta modificações da pressão intraventricular. O estudodas velocidades diastólicas do fluxo mitral são realizadashabitualmente pelo Doppler pulsátil, determinando as on-das E e A, que caracterizam respectivamente as fases de en-chimento rápido e contração atrial, e a relação entre ambas(E/A) 20. Também são determinados os tempos de desacele-ração do fluxo mitral e o tempo de contração isovolumétricado ventrículo esquerdo. Assim, foi possível reconhecerquatro diferentes padrões de disfunção diastólica, com gra-vidade crescente: relaxamento ventricular diastólico altera-do, padrão pseudo-normal e padrão restritivo de enchimen-to ventricular reversível e irreversível. O advento recente doDoppler tecidual pulsátil, avaliando as velocidades de mo-vimentação do miocárdio ventricular, permitiu acrescentarnovos índices de função diastólica, menos sensíveis a va-riações de carga. O fluxo de veias pulmonares e a velocidadede propagação do “Color M-mode” são técnicas tambémúteis na avaliação da função diastólica.

1.2 Estimativa das pressões de enchimento ventricularDiferentes técnicas Doppler-ecocardiográficas têm sido

empregadas com o objetivo de determinar a pressão de enchi-

mento, incluindo a velocidade de fluxo transvalvar mitral, ascurvas de velocidade de fluxo em veia pulmonar, o Modo M co-lorido, o Doppler tecidual e a resposta de velocidade de fluxoatravés da valva mitral em condições de sobrecarga 21. Em pa-cientes com disfunção ventricular, documenta-se um encurta-mento progressivo do tempo de desaceleração mitral e um au-mento da relação E/A enquanto a complacência ventricular sereduz e a pressão atrial esquerda aumenta. Correlação satisfató-ria também tem sido descrita para a velocidade (A>30 cm/s) ouduração (> 30 ms quando comparada com a onda A do fluxotransvalvar) de fluxo retrógrado em veia pulmonar, bem comopara a redução (>0.5) da razão E/A mitral durante a manobra deValsalva, o que não ocorre quando a função sistólica ventricu-lar está preservada. Considerando que as velocidades tanto defluxo de enchimento ventricular esquerdo quanto de veias pul-monares são influenciadas por múltiplos fatores, incluindo apressão atrial esquerda, o relaxamento ventricular, as sobrecar-gas impostas ao coração, a interação ventricular, a freqüênciacardíaca e a idade, outras variáveis têm sido testadas com o ob-jetivo de estimar as pressões de enchimento ventricular. Entreestas, destaca-se a relação E/E’, obtida entre as velocidades defluxo inicial transvalvar mitral e do Doppler tecidual registradono anel valvar mitral, que mostra uma boa correlação com os va-lores de pressão de enchimento ventricular, tanto em pressõeselevadas (E/E’>15) como normais (E/E’<8) 22. Do mesmo modo,verifica-se uma excelente correlação entre a pressão atrial es-querda e o tempo de desaceleração da onda diastólica da veiapulmonar 20.

1.3 Esclarecimento de dispnéia ou edema de origemindeterminada

A Doppler-ecocardiografia proporciona um conjuntode informações morfológicas e funcionais que são essen-ciais para, em consonância com os elementos de ordem clí-nica, estabelecer o diagnóstico diferencial da etiologia dainsuficiência cardíaca, da disfunção ventricular ou de disp-néia e edema de natureza indeterminada. Com base na carac-terização do envolvimento miocárdico, valvar ou pericárdi-co, bem como da análise das funções sistólica e diastólicaventricular ou, ainda, das modificações da geometria ventri-cular, é possível definir o diagnóstico etiológico na maiorparte das situações clínicas. Em algumas condições, comoocorre na diferenciação entre pericardite constrictiva e car-diomiopatia restritiva, pode haver superposição de algumascaracterísticas morfológicas e funcionais que tornam essadistinção mais difícil.

1.4 Cardiomiopatia dilatadaOs elementos estruturais e funcionais fundamentais

para o estabelecimento do diagnóstico de cardiomiopatia di-latada são fornecidos pelo ecocardiograma: dilatação dascavidades sem aumento da espessura miocárdica, depres-são global da função sistólica, graus variáveis de disfunçãodiastólica, regurgitações valvares por dilatação ostial, pre-sença de trombos intracavitários, estimativas indiretas daspressões de enchimento ventricular e da pressão arterialsistólica pulmonar. Eventualmente, pacientes com cardio-miopatia isquêmica resultante de infartos múltiplos ou mio-cárdio cronicamente hibernante podem exibir aspectos eco-cardiográficos semelhantes. O estudo pelo Doppler do pa-



1 51 51 51 51 5

drão de enchimento ventricular na cardiomiopatia dilatadatem valor prognóstico: para uma mesma fração de ejeção,um tempo de desaceleração do fluxo mitral <115 ms (padrão“restritivo”) indica pior evolução e necessidade de trans-plante 23. Exames periódicos podem revelar mudançasevolutivas e avaliar a resposta a intervenções farmacológi-cas. Nas formas hereditárias da doença, o exame pode auxi-liar no rastreamento de casos frustros em familiares.

1.5 Cardiopatia chagásica crônicaA evolução da cardiopatia chagásica é heterogênea e

lenta: aproximadamente 70% dos cardiopatas com envolvimen-to cardíaco leve, sem insuficiência cardíaca, permanecem clini-camente estáveis por períodos que variam entre 12 e 27 anos.Na forma cardíaca crônica, há um quadro funcional comparávelao observado nas miocardiopatias dilatadas idiopáticas: au-mento das pressões de enchimento ventriculares, da artériapulmonar e de capilares pulmonares; aumento dos volumesventriculares e redução da fração de ejeção. A análise da mobi-lidade segmentar das paredes do ventrículo esquerdo eviden-cia um conjunto de alterações bastante varíavel em cardiopa-tas chagásicos crônicos. A discinesia apical pode ocorrer em 50a 65% dos cardiopatas sintomáticos, hipocinesia ou acinesiaapical em até 20% dos casos, hipo ou acinesia da parede póste-ro-inferior em 15 a 20% dos pacientes e menos frequentementeda parede lateral 24-26. Um padrão de hipocinesia difusa do ven-trículo esquerdo pode ser documentado em 15 a 40% dessespacientes. Deve-se registrar em significativa parcela (31%) doscardiopatas chagásicos crônicos a ocorrência de anormalida-des múltiplas da mobilidade segmentar 24-27. Foi demonstrado 28

um acentuado comprometimento da função sistólica do ventrí-culo direito nesses pacientes, que estava presente até mesmoem indivíduos em que a função sistólica ventricular esquerdaestava preservada e nenhuma outra evidência de cardiopatiaera manifesta. A ocorrência de aneurisma ventricular direitotem sido descrita em 10% dos cardiopatas chagásicos estuda-dos pela ecocardiografia.

A forma indeterminada da doença de Chagas vem sendoobjeto de intensas investigações direcionadas no sentido deidentificar, nesses pacientes, evidências de algum grau de en-volvimento miocárdico ou digestivo. Entretanto, seus resul-tados acabaram por gerar inúmeras dúvidas quanto ao realsignificado dessas alterações, em função de diversos fatores:os critérios para inclusão dos pacientes na forma indetermi-nada não foram homogêneos; os eletrocardiogramas foraminterpretados, não raramente, com muita liberalidade; haven-do até, em alguns estudos, ausência de grupo controle. Nes-ses pacientes, em geral, os índices de desempenho sistólicoglobal do ventrículo esquerdo estão dentro dos limites danormalidade, em condições basais. Discinesia ou hipocinesiaapical tem sido relatada até 10 a 40% dos chagásicos indeter-minados 26,29. Hipocinesia da região póstero-apical do ventrí-culo esquerdo foi descrita como a alteração predominante em22% dos casos, com hipocinesia difusa em 4% 27. Alguns re-latam discreto aumento das dimensões e/ou menor desempe-nho sistólico do ventrículo esquerdo29,30, enquanto outrosnão mostram qualquer diferenciação entre normais e chagási-cos indeterminados 24,25.

A possibilidade de que portadores da forma indeter-

minada da moléstia de Chagas revelassem disfunção sistó-lica ventricular esquerda, ao estudo ecocardiográfico, ape-nas quando submetidos a situações de estresse cardiovas-cular também foi explorada, como exercício isométrico 24 ouestímulo vasopressor 31. Parece que uma parcela substan-cial desses pacientes pode apresentar disfunção sistólicaventricular esquerda de magnitude discreta. É importante aobservação de que os pacientes com anormalidades seg-mentares da mobilidade de parede ventricular tendem a apre-sentar índices de contratilidade persistentemente mais de-primidos que a média observada em chagásicos que não de-monstram estas anormalidades. Os dados indicam que apresença de anormalidades segmentares ao ecocardiogra-ma se constitua em um determinante fundamental de de-pressão contrátil do ventrículo esquerdo. O significadofuncional e prognóstico dessas observações foi identifica-do em estudo que evidenciou progressão mais rápida dadisfunção ventricular nesses pacientes31, sugerindo que aidentificação de anormalidades segmentares de mobilidadede paredes ventriculares no ecocardiograma representa ummarcador de pior prognóstico, fazendo com que o conceitode forma indeterminada da moléstia de Chagas, obrigatoria-mente, deva considerar esse fato.

1.6 Acompanhamento pós-transplante cardíacoO transplante cardíaco é, atualmente, o único trata-

mento consolidado para a insuficiência cardíaca refratária,ainda que esteja disponível apenas para uma pequena pro-porção dos pacientes acometidos por esta grave condiçãoclínica. A Doppler-ecocardiografia tem sido utilizada noacompanhamento pós-cirúrgico de pacientes submetidos atransplante cardíaco em diferentes contextos. Não obstantealgumas variáveis Doppler-ecocardiográficas convencio-nais (massa ventricular esquerda, tempo de relaxamentoisovolumétrico, fração de encurtamento do VE, velocidadede encurtamento circunferencial, fração de ejeção, temposde intervalos sistólicos) apresentarem um valor limitado 32

para predição da ocorrência de rejeição em pacientes trans-plantados, a detecção precoce de disfunção diastólica podeter um papel prognóstico nesses pacientes 33. Por outrolado, esta técnica é útil na detecção de regurgitação tricúspi-de, que pode ocorrer na evolução do transplante cardíaco,na dependência da técnica cirúrgica empregada 34. Apóstransplante cardíaco, a doença coronariana é a causa maiscomum de complicação tardia, que pode determinar a morteou um novo transplante. A ecocardiografia sob estressetem se mostrado um método seguro e acurado para identifi-car os pacientes de alto risco para eventos cardíacos, mes-mo em crianças 35.

1.7 Monitorização da função miocárdica durante quimiote-rapia com drogas cardiotóxicas

Um grupo de agentes quimioterapêuticos efetivos,que incluem a doxorubicina, apresentam efeito cardiotóxicoe podem desencadear uma cardiomiopatia dose-dependen-dente. Em face de seu caráter irreversível e cumulativo, aprevenção torna-se uma estratégia fundamental. A Dop-pler-ecocardiografia tem-se configurado como método nãoinvasivo útil na avaliação de pacientes tratados com esses

1 61 61 61 61 6


medicamentos. A monitorização da função ventricular es-querda antes e durante o período de tratamento tem sido em-pregada, embora os índices de função sistólica da fase deejeção, quando analisados em condições basais, mostremalgumas limitações para a identificação precoce de toxicida-de 36. Alguns resultados promissores têm sido relatadosquando se analisa a presença de disfunção diastólica ven-tricular, que parece preceder a redução da fração de eje-ção37, bem como quando se investiga a função sistólica ven-tricular durante estudo ecocardiográfico sob estresse 38.

1.8 Cardiomiopatia hipertróficaA eco-D estabelece o diagnóstico da cardiomiopatia

hipertrófica (CMH) através da caracterização da hipertrofiaventricular, identificando seu grau e distribuição, e classifi-cando os diversos tipos: septal assimétrica, apical, concên-trica ou mesoventricular. O Doppler é utilizado para localizar

e quantificar a obstrução intraventricular quando presente(em repouso ou latente, induzida por manobras provocati-vas/medicamentos), detectar e quantificar a regurgitaçãomitral e avaliar a função diastólica pelo padrão de enchi-mento do ventrículo esquerdo pelo fluxo mitral 39. A maioriados pacientes apresenta padrão de relaxamento anormal;pacientes mais sintomáticos apresentam padrão “pseudo-normal” e, excepcionalmente, alguns apresentam padrãorestritivo (muito sintomáticos ou após a instalação de insu-ficiência cardíaca pós infarto). Outras técnicas mais especí-ficas, como Doppler tecidual e velocidade de propagação dofluxo mitral pelo modo M em cores podem ser usados para talfim 40. Dado o caráter hereditário da CMH, justificam-se es-tudos de screening, que demostram prevalência da doençaem 22% dos parentes de 1o. grau de portadores da CMH. Astabelas abaixo resumem as diversas indicações da ECO-Dna CMH.

1.9 Cardiomiopatia restritivaAs cardiomiopatias restritivas (CMR) constituem um

grupo de entidades, que incluem a CMR idiopática, a endo-miocardiofibrose (EMF) a fibroelastose endomiocárdica e aendocardite parietal de Löefler, além das formas infiltrativas(amiloidose, sarcoidose, etc), as de armazenamento (hemo-cromatose, doença de Fabry, etc) e outras formas secundá-rias a diferentes processos patológicos ou terapêuticos (es-clerodermia, síndrome carcinóide, metástases de neoplasiassistêmicas, toxicidade pela antraciclina, e cardiopatia por ir-radiação) 41. O diagnóstico pela ECO-D baseia-se nas alte-rações anatômicas e funcionais comuns: cavidades ventri-culares de dimensão normal ou reduzida com disfunção

Tabela I - Indicações da ecocardiografia para avaliação da funçãoventricular esquerda, de dispnéia e edema, e de cardiomiopatias

Indicação Classe

Avaliação das dimensões, espessura miocárdica e Ifunção ventricular esquerda (sistólica e diastólica)em pacientes com suspeita de cardiomiopatia ouinsuficiência cardíaca

Avaliação de dispnéia ou edema com suspeita clínica Ide envolvimento cardíaco

Pacientes expostos a substâncias cardiotóxicas, para Iavaliação de comprometimento miocárdico ou paraorientação terapêutica

Reavaliação da função ventricular em pacientes com Icardiomiopatia conhecida, quando há mudança nacondição clínica ou para orientação terapêutica

Reavaliação de pacientes com cardiomiopatia estabelecida IIbsem mudanças no estado Clínico

Reavaliação de rotina em pacientes com cardiomiopatia IIIestável, sem perspectiva de mudança na orientação terapêutica

Tabela II - Indicações da ecocardiografia nacardiomiopatia hipertrófica

Indicação Classe

Diagnóstico e classificação da CMH, avaliação da Irepercussão hemodinâmica (obstrução sub-aórtica,função diastólica, regurgitação mitral)

Reavaliação de pacientes com diagnóstico de CMH Iquando ocorre mudança documentada da sintomatologia

Avaliação de resultados terapêuticos de tratamento Ifarmacológico, cirúrgico (miectomia), procedimentosintervencionistas (oclusão alcoólica da 1a septal) ou marcapasso

Reavaliação em pacientes com diagnóstico estabelecido IIbde MH e que estejam clinicamente estáveis

Reavaliação rotineira em paciente clinicamente estável em IIIquem não se contempla um mudança do manuseio

Estudo de familiares do 1o grau I

Avaliação periódica de familiares durante a infância IIae adolescência

Avaliação periódica de familiares adultos IIb

Tabela III - Indicações de ecocardiograma transesofágico nacardiomiopatia hipertrófica

Indicação Classe

Pacientes descritos na indicação anterior, quando Ias imagens transtorácicas não forem diagnósticas

Monitoração intraoperatória da miectomia IIa

Indicação de ecocardiograma de contraste na IIacardiomiopatia hipertrófica Monitoração da ablaçãoseptal por oclusão alcoólica da 1a perfurante septal

Indicação de ecocardiograma sob esforço ouestresse farmacológico na cardiomiopatia hipertrófica

Pacientes sintomáticos com obstrução leve em condições basais IIa

Quadro I - Diagnóstico diferencial da EMF direita

Parâmetros EMF Pericardite Doença dedireita constrictiva Ebstein

Fibrose Presente Ausente AusenteRestrição diastólica Presente Presente AusenteValva tricúspide Aderida Normal redundanteVia de saída do VD Dilatada Normal DilatadaFluxo venoso sistêmico Monofásico Bifásico não restritivo



1 71 71 71 71 7

diastólica do tipo restritivo ao Doppler, função sistólica glo-bal em geral preservada, e átrios dilatados. Observando-seaspectos estruturais peculiares de algumas doenças, é pos-sível identificar a doença de base responsável pelo quadrorestritivo, em conjunção com os dados epidemiológicos, clí-nicos e laboratoriais, e não raramente, com a anatomia pato-lógica. Na CMR idiopática, o diagnóstico é feito por exclu-são, e o diagnóstico diferencial principal é a pericardite cons-tritiva. O Doppler tissular pode ser útil nessa situação 42. Naamiloidose, há espessamento das valvas AV, paredes mio-cárdicas e eventualmente septo atrial, com reflexão mais in-tensa e aspecto granuloso do miocárdio. Na EMF, obser-vam-se obliteração do ápice pela fibrose, sinais de restriçãoventricular, envolvimento das valvas AV e sinais subse-qüentes 43. O diagnóstico diferencial impõe-se principal-mente na EMF direita (quadro I). A EMF esquerda represen-ta uma das etiologias de insuficiência mitral. A diferenciaçãoda fibrose com trombos apicais(p.ex aneurismas de ponta) éfacilmente descartada, uma vez que não há acinesia ou dis-cinesia na EMF esquerda. O ETE está indicado quando exis-tem dificuldades técnicas ao exame transtorácico e na moni-torização transoperatória da ressecção da fibrose e corre-ção dos defeitos valvares por via apical .

2. Valvopatias, Sopros Cardíacos e PrótesesValvares

2.1 Valvas nativasA ecocardiografia é um método importante de avalia-

ção dos sopros cardíacos e das valvopatias. A modalidadebidimensional pode demonstrar alterações morfológicas efuncionais da valvas, mas, habitualmente, não se prestapara a correta quantificação da gravidade das lesões valva-res, exceção feita à estenose mitral. A utilização do Dopplerespectral identifica anormalidades dos fluxos, permitindoassim a exata quantificação das estenoses valvares pela de-terminação dos gradientes e áreas das valvas. Com o empre-go do mapeamento do fluxo em cores, torna-se possívelidentificar e quantificar a gravidade dos jatos regurgitantes.Se o diagnóstico não é elucidado de maneira satisfatória por

meio da ecocardiografia transtorácica, o emprego da eco-cardiografia transesofágica torna-se uma excelente opção. Énecessário saber que mínimas regurgitações valvares “fi-siológicas” podem ser detectadas em indivíduos saudáveis,tanto nas valvas do lado direito (mais freqüentes) como nasdo lado esquerdo. Na endocardite infecciosa, os critériosmaiores da Duke University incluem uma massa oscilante,abscesso anular ou deiscência de prótese. Nestas situa-ções, por vezes, o estudo transesofágico é necessário paraadicionar dados ao exame transtorácico. As duas modalida-des de exame (torácico e esofágico) são complementares ese integram na avaliação cardíaca. Uma recente indicação daECO inclui pacientes em uso de anorexígenos que podemcausar valvopatias

Tabela IV - Indicações da ecocardiografia nacardiomiopatia restritiva

Indicações Classe

Investigação diagnóstica de pacientes com quadro Ide ICC sem etiologia esclarecida

Diagnóstico diferencial de pacientes com síndrome restritiva IPortadores de doenças sistêmicas potencialmente causadoras Ide MR (forma associada) com clínica de ICC

Pacientes com síndrome hipereosinofilica, ascite e turgência Idas veias jugulares

Pacientes submetidos à radioterapia com sinais de Ihipertensão venosa sistêmica

Reavaliação de pacientes com diagnóstico prévio de MR Iquando há mudança do curso clínico da doença

Portadores de EMF para planejamento terapêutico e Iiaavaliação prognóstica

Pacientes com edema e ascite, com pressão venosa sistêmica IIInormal e sem evidência de cardiopatia

Tabela VII - Indicações da ecocardiografia na estenose mitral (EM)

Indicação Classe

Diagnóstico, avaliação da gravidade (gradiente médio, Iárea valvar e pressão arterial pulmonar) e avaliação dotamanho e função do ventrículo direito

Avaliação da morfologia valvar para determinar a Ipossibilidade de tratamento por meio da valvotomiapercutânea com cateter

Diagnóstico e avaliação de lesão valvar associada I

Reavaliação de pacientes sabidamente portadores de EM Ique apresentaram alterações dos sinais ou sintomas

Reavaliação da pressão arterial pulmonar em pacientes IIbassintomáticos, portadores de EM moderada a grave

Reavaliação rotineira de pacientes assintomáticos com EMde grau discreto e achados clínicos estáveis III

Tabela V - Indicações da ecocardiografia para pacientes adultosassintomáticos com sopros cardíacos

Indicação Classe

Sopros sistólico, diastólico ou contínuo I

Sopro associado a palpação e ausculta normais IIa

Sopro associado a ECG e radiografia de tórax normais IIa

Sopro mesossistólico de grau leve, identificado como IIbinocente ou funcional por observador experiente

Detecção de regurgitações mitrais ou aórticas silenciosas IIIem pacientes sem sopros cardíacos, com o intuito defazer profilaxia da endocardite infecciosa

Tabela VI - Indicações da ecocardiografia para pacientessintomáticos com sopros cardíacos

Indicação Classe

Sintomas ou sinais de ICC, angina ou síncope I

Sintomas ou sinais de endocardite infecciosa ou Itromboembolismo

Diferenciação de sintomas ou sinais ocasionados por IIadoenças cardíacas de extra-cardíacas, não elucidadoscom avaliação cardiológica básica

Sintomas ou sinais de doença extracardíaca IIIassociados com sopro mesossistólico “inocente” isolado

1 81 81 81 81 8


As recomendações gerais para a utilização da ECO-Dnos portadores de sopro cardíaco, valvopatias, prótese val-vares e endocardite infecciosa são as seguintes 44-47:

2.2 Próteses valvaresApesar da contínua evolução na fabricação das próte-

ses, mesmo após implante valvar bem sucedido, os pacien-tes estão sujeitos a complicações como fenômenos embóli-cos, endocardite infecciosa e processos degenerativos daspróteses.

A ecocardiografia, com suas modalidades transtoráci-ca (ETT) e transesofágica (ETE) é um importante métododiagnóstico não invasivo das disfunções protéticas. Reco-menda-se um ETT basal como padrão para exames evoluti-vos, a ser realizado entre 3 a 4 semanas após alta hospitalar46,tempo necessário para o coração adaptar-se às novas con-dições hemodinâmicas. Embora não exista um consenso

sobre a periodicidade de ecocardiogramas evolutivos empacientes sem sintomas ou sinais clínicos de disfunçãoprotética, é recomendado um ETT anual. Na hipótese clínicade disfunção protética, o ETT faz parte dos exames comple-

Tabela VIII - Indicações da ecocardiografia sob esforço físico naestenose mitral

Indicação Classe

Avaliação da resposta hemodinâmica do gradiente Iiamédio e da pressão arterial pulmonar ao exercício,quando há discrepância entre os achados clínicos ehemodinâmicos de repouso

Tabela IX - Indicações de ecocardiograma transesofágico naestenose mitral

Indicação Classe

Uso na orientação de procedimento intervencionista I(valvotomia por cateter-balão)

Determinação da presença ou ausência de trombo IIaatrial esquerdo em candidatos à valvotomia transmitralpercutânea por catéter

Avaliação da morfologia da valva mitral e hemodinâmica IIaquando os achados transtorácicos são inadequados

Avaliação rotineira da morfologia da valva mitral e IIIhemodinâmica quando os dados obtidos por meiodo exame transtorácico são satisfatórios

Tabela X - Indicações da ecocardiografia na insuficiência mitral (IM)

Indicação Classe

Avaliação inicial da gravidade da IM e função ventricular Iesquerda em qualquer paciente com suspeita desta doença

Determinação do mecanismo da IM I

Avaliação anual/semestral da função VE (estimada pela Ifração de ejeção ou diâmetro sistólico final do VE)em pacientes assintomáticos com IM grave

Avaliação cardíaca após alteração de sintomas I

Avaliação cardíaca inicial após implante de prótese ou Icirurgia reparadora (plastia valvar)

Avaliação rotineira da IM discreta com função/dimensão IIInormais do VE

Tabela XI - Indicações da ecocardiografia transesofágica nainsuficiência mitral

Indicação Classe

Avaliação transesofágica intra-operatória para Iestabelecer as causas anatômicas da IM eauxiliar no reparo valvar

Avaliação de pacientes com IM, nos quais o exame Itranstorácico mostrou-se insatisfatório para adeterminação da gravidade e/ou do mecanismo daregurgitação, assim como para a avaliação da função do VE

Acompanhamento rotineiro ou avaliação de pacientes IIIcom IM em portadores de valva nativa

Tabela XII - Indicações da ecocardiografia no prolapso davalva mitral (PVM)

Indicação Classe

Diagnóstico, avaliação da gravidade hemodinâmica Ida regurgitação, da morfologia dos folhetos ecompensação ventricular em pacientescom sinais físicos de PVM

Exclusão do PVM em pacientes com tal diagnóstico Ie sem evidências clinicas que sustentem este diagnóstico

Exclusão do PVM em pacientes que possuem parentes IIasabidamente portadores de doença valvar mixomatosa

Estratificação de risco em pacientes com sinais físicos Iiaou diagnóstico prévio de PVM

Exclusão do PVM em pacientes com ausência de achados IIIfísicos sugestivos ou uma história familiar positiva

Repetição rotineira do ecocardiograma em pacientes com IIIPVM competente ou que apresentam regurgitação de graudiscreto, sem alterações de sintomas ou sinais clínicos

Tabela XIII - Indicações da ecocardiografia na estenose aórtica (EA)

Indicação Classe

Diagnóstico e avaliação da gravidade da EA I

Avaliação da hemodinâmica, função e/ou tamanho do VE na EA I

Reavaliação de pacientes com EA já diagnosticada, que Iapresentam alterações nos sintomas ou sinais físicos

Avaliação de alterações da gravidade hemodinâmica Ie compensação ventricular, em pacientes com EA jádiagnosticada, durante gravidez

Reavaliação de pacientes assintomáticos, portadores Ide EA grave

Reavaliação de pacientes assintomáticos, portadores de IIaEA de grau discreto a moderado e evidências de disfunçãoou hipertrofia do VE

Reavaliação rotineira de pacientes adultos assintomáticos IIIcom EA de grau discreto, que apresentam sinais físicosinalterados e função/dimensões normais do VE

Ecocardiograma de estresse com dobutamina para avaliação IIbde pacientes com EA com baixo gradiente e disfunção miocárdica

Ecocardiograma com esforço para avaliação da resposta IIbhemodinâmica em pacientes sem EA crítica



1 91 91 91 91 9

mentares para avaliação diagnóstica, e poderá posterior-mente ser complementado pelo ETE, principalmente sehouver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose daprótese. As próteses valvares, principalmente as mecâni-cas, causam reverberações e sombras acústicas, prejudican-do freqüentemente uma boa avaliação ecocardiográfica,principalmente pelo ETT. O ETE, devido sua proximidade eabordagem posterior do coração, consegue melhor acurá-cia diagnóstica nas disfunções das próteses valvares. Narealidade, os ETT e ETE se complementam, sendo sempreaconselhável realizar um ETT completo e cuidadoso antesde indicar o ETE.

3. Avaliação de Dor Torácica

A causa mais comum de dor torácica de etiologia car-díaca é a isquemia miocárdica por coronariopatia, seguida

Tabela XV - Indicações da ecocardiografia na endocardite infecciosa(EI) em valva nativa

Indicação Classe

Detecção de vegetações; caracterização, quantificação das Ilesões valvares e avaliação da repercussão funcionalventricular em pacientes com suspeita clínica de EI *

Detecção de anormalidades associadas I(p.ex: abcessos anulares, fístulas)*

Estudos de reavaliação em casos de endocardite complexa I(p.ex: organismos virulentos, lesão hemodinâmica grave,envolvimento da valva aórtica, febre ou bacteremiapersistentes, alterações clínicas ou deterioração dos sintomas) *

Avaliação de pacientes com hemoculturas negativas e alta Isuspeita clínica de EI*

Avaliação de pacientes com bacteremia não estaficocócica IIasem causa conhecida*

Estratificação de risco em pacientes sabidamente IIaportadores de EI*

Reavaliação rotineira na EI sem complicações durante IIbantibioticoterapia

Avaliação de febre e sopro inocente em pacientes sem IIIevidências de bacteremia

(*) A ecocardiografia transesofágica pode fornecer informações adicionaisàquelas obtidas por meio da ecocardiografia transtorácica.

Tabela XIV - Indicações da ecocardiografia na insuficiência aórtica (IA)

Indicação Classe

Diagnóstico e avaliação da gravidade da IA aguda I

Diagnóstico da IA crônica em pacientes comachados físicos duvidosos

Avaliação da etiologia da IA (morfologia valvar e Itamanho da raiz da aorta)

Avaliação da função sistólica, dimensões e grau Ide hipertrofia do VE

Estimativa semi-quantitativa da gravidade da IA I

Reavaliação de pacientes com IA discreta, moderada ou Igrave, que apresentam sintomas novos ou alterados

Reavaliação da função/dimensões do VE em Iassintomáticos com IA grave

Reavaliação de pacientes assintomáticos com IA, Imoderada ou grave e dilatação da raiz da aorta

Reavaliação anual de pacientes assintomáticos com IIIIA discreta a moderada, com sinais físicos estáveis eVE normal ou discretamente aumentado

Tabela XVI - Indicações da ecocardiografia transesofágica emendocardite infecciosa (EI)

Indicação Classe

Avaliação de pacientes com alta probabilidade clínica de Classe IEI em valva nativa ou próteses, e exame transtorácico

inconclusivo (particularmente bacteremia por estafilococcusou fungemia sem foco aparente)

Pesquisa de abscesso paravalvar em valvas nativas ou Classe Ipróteses (inclusive vazamento paraprotético)particularmente no envol vimento mitro-aórtico

Avaliação de pacientes com EI bem documentada por Classe IIIexame transtorácico, não complicada

Tabela XVII - Indicações da ecocardiografia nas próteses valvares

Indicação Classe

Avaliação rotineira evolutiva em pacientes com IIbprótese sem sinais ou sintomas de disfunção

Avaliação de pacientes com suspeita de disfunção Iprotética (complementar com eco transesofágico nasuspeita de trombose) ou para diagnósticodiferencial com disfunção ventricular

Reavaliação de rotina após estudo basal, em pacientes IIaportadores de prótese, com disfunção ventricular, semmodificação dos sintomas/sinais clínicos

Realização de ECO transesofágica em pacientes com IIadiagnóstico de disfunção protética ao ECO-Dtranstorácico para confirmação diagnóstica, melhorquantificação da lesão ou complementação de dados

Tabela XVIII - Indicações da ecocardiografia na endocarditeinfecciosa em pacientes com próteses valvares

Indicação Classe

Detecção e caracterização da lesão valvar, avaliação Ida severidade hemodinâmica e desempenho ventricular (*)

Detecção de possíveis complicações como abscessos, Irupturas, fístulas etc.(*)

Reavaliação nos casos complexos como causados por Iorganismos virulentos, lesões hemodinâmicas severas,envolvimento da válvula aórtica, persistência de febreou bacteremia, mudanças dos sinais clínicos oudeterioração dos sintomas (*)

Avaliação de suspeita de endocardite em paciente com Iculturas negativas (*)

Avaliação de bacteremia de etiologia desconhecida (*) I

Avaliação de febre persistente sem evidências de IIabacteremia ou novos sopros (*)

Avaliação de rotina durante o tratamento de endocardite IIbnão complicada (*)

Avaliação de febre transitória sem evidências de bacteremia IIIou novo sopro (*)

(*) ETE pode dar informações adicionais às obtidas com o ETT.

2 02 02 02 02 0


de pericardite, dissecção de aorta, estenose valvar aórtica,prolapso valvar mitral e miocardiopatia hipertrófica. Causasextra-cardíacas incluem tromboembolismo pulmonar, doen-ças do esôfago, osteoneuropatias, etc. A ECO-D pode con-firmar ou afastar alterações segmentares da contratilidadeque sugerem, no momento da dor, a presença de isquemiamiocárdica, infarto do miocárdio atual ou mesmo infarto pre-gresso. Se a dor torácica persistir, apesar do tratamento, e afunção contrátil for normal, dificilmente será por infarto domiocárdio. Se a alteração segmentar da contratilidade per-sistir, mesmo após o desaparecimento da dor, pode ser infar-to do miocárdio ou angina instável com miocárdio atordoa-do. O ECO pode ser feito sempre que possível, na sala deemergência, durante o episódio de dor torácica. O valor denovos aparelhos portáteis nestas circunstâncias está sen-do estudado.

4. Doença Arterial Coronariana

4.1 Síndromes isquêmicas agudas4.1.1 Infarto agudo do miocárdio - O ECO-D auxilia no

diagnóstico de isquemia aguda (infarto do miocárdio ou an-gina instável) quando a historia clinica e o eletrocardiogra-ma são diagnósticos ou não. As alterações segmentares dacontratilidade podem estar presentes no momento da dor eapós seu desaparecimento, significando isquemia transitó-ria na fase aguda, miocárdio hibernante ou fibrose na fasecrônica. Nos pacientes com dor prolongada, a presença dealteração segmentar da contratilidade sugere infarto, mas napresença de função contrátil normal, a probabilidade de in-farto é remota. Como a isquemia aguda e o infarto agudoevidenciam alteração segmentar da contratilidade, não po-dem ser separados pelo ECO-D isoladamente. Após o perío-do agudo, com a reversão da alteração segmentar da contra-tilidade demonstrada pelo ECO-D pode-se diferenciar a an-gina instável do infarto agudo, em que permanece inaltera-do. Outra aplicação da ECO-D é na avaliação da funçãocontrátil do ventrículo esquerdo e das complicações pós-infarto como derrame pericárdico, refluxo valvar mitral,aneurisma, trombose intracavitária, infarto do ventrículo di-

reito, comunicação interventricular, rotura de papilar e rotu-ra de parede livre do ventrículo esquerdo. Na análise da es-tratificação de risco pelo ecocardiograma convencional,pode-se afirmar que quanto menor a área de isquemia ou in-farto, quanto mais precocemente houver regressão da alte-ração segmentar da contratilidade e menores as complica-ções pós-infarto, melhor será o prognóstico. Pode-se usar aECO-D com contraste para a análise da perfusão miocárdicanos segmentos com contratilidade alterada pós-infarto nabeira do leito, para previsão de recuperação contrátil. Se afunção contrátil global do ventrículo esquerdo estiver pre-servada e a função diastólica discretamente alterada ounormal, o prognóstico pós-infarto será favorável. Na orien-tação terapêutica pós-infarto, a ECO-D auxilia na análise dafunção contrátil global e segmentar dos ventrículos. A es-tratificação de risco pode ser feita com o ecocardiograma deestresse com esforço ou dobutamina, para avaliar a necessi-dade do estudo hemodinâmico mais precoce ou avaliar a re-percussão funcional da obstrução coronariana já conheci-

Tabela XXI - Indicações de ecocardiografia na avaliação pós-operatória de cirurgia cardíaca no infarto do miocárdio

Indicação Classe

Avaliação da função contrátil global e segmentar do VE I

Avaliação da correção das complicações mecânicas do infarto I

Avaliação de tamponamento na instabilidade Ihemodinâmica (eco transtorácico ou transesofágico)

Avaliação de reestenose pós-revascularizaçao nos IIapacientes com sintomas atípicos (eco sob estresse)

Avaliação de reestenose pós-revascularização nos pacientes Icom sintomas típicos (eco sob estresse)

Avaliação de viabilidade nos candidatos a reoperação I(eco sob estresse)

Tabela XIX- Indicações da ecocardiografia em pacientes comdor torácica 1-3

Indicação Classe

Presença de patologias cardíacas não isquêmicas I(pericardite, valvopatias, miocardiopatias)

Suspeita de isquemia miocárdica ou infarto atual I

Pacientes com isquemia ou infarto pregresso I

Suspeita de dissecção de aorta I

Diferenciação de doenças não cardíacas como embolia pulmonar IIb

Pacientes com instabilidade hemodinâmica IPacientes do sexo feminino com teste ergométrico

positivo e/ou antecedentes familiares para coronariopatiae/ou bloqueio de ramo esquerdo IIb

Tabela XX - Indicações da ecocardiografia no infartoagudo do miocárdio

Indicação Classe

Auxílio diagnóstico com suspeita clínica e ECG inconclusivo I

Análise da função contrátil global dos ventrículos I

Análise da localização e extensão da área de alteração Icontrátil segmentar, com infarto já diagnosticado porECG e enzimas

Detecção de trombos intracavitários I

Avaliação de complicações mecânicas (aneurisma de VE, Irotura de parede livre, septo ventricular ou músculopapilar, derrame pericárdico)

No infarto inferior, avaliação da possibilidade do Ienvolvimento do ventrículo direito e do músculo papilarpóstero-medial

Pesquisa de viabilidade miocárdica com potencial Iindicação cirúrgica

Avaliação da estratificação de risco pela ecocardiografia IIbconvencional, ou com ecocardiografia de estresse nadetecção de isquemia residual

Auxílio na orientação terapêutica IIa

Auxílio na avaliação prognóstica pré-alta hospitalar IIa



2 12 12 12 12 1

da. Na análise da viabilidade miocárdica, para definir a eficá-cia de uma revascularização por angioplastia ou cirúrgicapara uma área acinética, o ecocardiograma pode ser associa-do ao contraste com microbolhas e/ou com dobutamina. Areavaliação da função contrátil global e segmentar tambémauxilia na orientação terapêutica precoce e tardia da revas-cularização. Na avaliação prognóstica na pré-alta hospitalar,se o paciente já fez estudo hemodinâmico com ou sem revas-cularizaçao por angioplastia, podem restar obstruções emoutras artérias que não a responsável pelo infarto e nessecaso a ecocardiografia de estresse está indicada para avaliara repercussão funcional das outras obstruções.

4.1.2 Angina instável - O quadro da figura 1 ilustra aaplicação da ECO-D convencional na avaliação de pacien-tes com dor torácica aguda de diferentes naturezas, incluin-do as síndromes coronarianas agudas.

A realização da ECO-D em pacientes com angina instá-vel (AI) permite avaliar se há comprometimento contrátilsegmentar, compatível com isquemia, quando o exame érealizado em vigência da dor 48. Pacientes com AI podemapresentar função ventricular normal fora do episódio dolo-roso, exceto quando tenha ocorrido infarto do miocárdioprévio. O estudo da função ventricular global pelo ECO-Dtambém é útil, já que a fração de ejeção diminuída aumentasignificativamente o risco na evolução 49. Pacientes com AIde baixo risco para morte ou infarto agudo, evoluindo semrecidiva de dor por, pelo menos, 24h e pacientes com riscointermediário controlados por tratamento clínico por, pelomenos, 72h, podem ser candidatos a estratificação não inva-siva para detecção de isquemia, como teste ergométrico eecocardiograma sob estresse físico ou farmacológico, pos-

sibilitando diagnóstico mais preciso e alta precoce 50. Pa-cientes com diagnóstico de AI de alto risco, ou com recidivados sintomas mesmo sob tratamento, são candidatos aoestudo angiográfico. A realização da ECO-D para avaliaçãoda função ventricular pode dispensar o uso da ventriculo-grafia em situações em que haja alguma limitação para a rea-lização do estudo angiográfico. Pacientes que não apresen-tam quadro clínico típico, sem alterações eletrocardiográfi-cas ou elevação de marcadores de necrose miocárdica naevolução, têm diagnóstico definido como “possível isque-mia”. A estratificação de risco pela ECO pode ser realizado

Dor Torácica

IAM Angina Instável Possível IsquemiaNão

Isquêmica

Risco Altoou moderado

Baixo RiscoTeste deIsquemia Diagnóstico

Diferencial

Coronariografia

TE ouECO com Estresse

ou Cintigrafia Ecodoppler

Fig. 1 - Classificação inicial dos pacientes com dor torácica e aplicação da ecocardiografia.

Tabela XXII - Indicações de ecocardiografia em pacientes comangina instável (AI)

Indicação Classe

Exame durante a dor persistente supostamente isquêmica, Iporém com ECG não conclusivo

AI com instabilidade hemodinâmica I

Suspeita de infarto não avaliada adequadamente por Imétodos convencionais

Avaliação da função ventricular em pacientes com IIaAI de risco intermediário ou alto não submetidos àventriculografia

Ecocardiograma sob estresse, intra-hospitalar ou Iprecocemente após alta, em pacientes não submetidosa estudo angiográfico e com “possível isquemia” ou comAI com risco baixo ou intermediário controlada clinicamente

Ecocardiograma sob estresse para avaliar significadofuncional de obstrução coronária moderada à angiografia,desde que o resultado interfira na conduta IIa

Ecocardiograma sob estresse em AI de alto risco III

*Ecocardiograma transesofágico pode ser necessário porque tem maior acurácia.

2 22 22 22 22 2


com esforço físico ou sob efeitos de fármacos indutores deisquemia, como a dobutamina e o dipiridamol associados àatropina. O ecocardiograma com esforço é opção quando oECG não é adequado para a identificação de isquemia du-rante o teste ergométrico. Além da presença de isquemia, aECO sob estresse permite conhecer a extensão de segmen-tos sob risco. A isquemia desencadeada com freqüênciacardíaca abaixo de 120 bpm ou dose baixa de fármacos indi-ca pior prognóstico.

4.2 Insuficiência coronariana crônica4.2.1 Uso da ecocardiografia sob estresse na doença

arterial coronariana crônica - A ecocardiografia sob es-tresse (ECO-estresse) é um método não invasivo estabeleci-do para avaliação de pacientes com doença arterial corona-riana (DAC) obstrutiva suspeita ou conhecida, exercendoum importante papel na determinação do seu diagnóstico eprognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revas-cularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no au-xílio às decisões terapêuticas. O estresse cardiovascularcausa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma ar-téria com grau significativo de estenose, e este fenômeno émanifestado por alteração transitória da contração segmen-tar, passível de ser detectado pela ecocardiografia bidimen-sional, com avaliação de todos os segmentos miocárdicosdas diversas paredes do ventrículo esquerdo. Os métodosdisponíveis para a indução do estresse são o esforço físico(esteira ou bicicleta ergométrica), a estimulação atrial tran-sesofágica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol eadenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina).A ECO-estresse apresenta boa acurácia para detecção deDAC significativa em pacientes com probabilidade pré-testeintermediária ou alta, com maior sensibilidade e especifici-

dade para o diagnóstico de DAC em relação ao teste ergo-métrico, além do valor adicional na localização e quantifica-ção da isquemia miocárdica 51. A acurácia da ECO-estressepela dobutamina é semelhante aquela pelo esforço (83 e85%, respectivamente), e um pouco menor com dipirida-mol52. A adição de atropina a ECO-estresse farmacológicaaumenta a acurácia e diminui a porcentagem de testes inefi-cazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloquea-dor. A sensibilidade global é maior em pacientes com doen-ça multiarterial do que em uniarteriais, em pacientes com in-farto miocárdico prévio e naqueles com lesões >70% deobstrução 51,52. É importante saber a probabilidade pré-testeda doença a ser avaliada, considerando-se história clínica,fatores de risco, exame físico e sintomas, especialmente ador torácica. Assim, se um paciente assintomático apresen-ta um teste ergométrico com possível resultado falso-posi-tivo, uma ECO-estresse negativa pode ser útil na diminui-ção da probabilidade de DAC.

A escolha do tipo de estresse deve basear-se no obje-tivo do exame e nas condições clínicas associadas, conside-rando-se as contra-indicações específicas para cada moda-lidade 52. O teste com esforço físico está indicado em pa-cientes com capacidade de exercício preservada, aptos arealizar o teste ergométrico máximo e eficaz, ou para avalia-ção de angina de esforço. Pacientes com quadro clínico deinsuficiência coronariana e impossibilitados de realizar es-forço físico por razões ortopédicas, pulmonares, neurológi-cas ou vasculares devem ser submetidos à ecocardiografiacom uso de estresse farmacológico, assim como pacientescom indicação de pesquisa de viabilidade miocárdica (comutilização da dobutamina).

Em pacientes com DAC crônica, assim como com afunção ventricular esquerda em repouso, a isquemia miocár-dica induzida pela ECO-estresse também tem valor prognós-tico 53. A presença de resultado negativo está associada abaixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompa-nhamento, ao contrário do resultado positivo. Em pacientescom infarto miocárdico prévio, a ecocardiografia sob estres-se pode ser útil na avaliação da presença, distribuição e se-

Tabela XXIII - Indicações gerais da ecocardiografia sob estresse nodiagnóstico e prognóstico da DAC crônica

Indicação Classe

Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos Isintomáticos *

Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos IIaassintomáticos com teste-ergométrico positivo ou duvidoso*

Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com Ibloqueio de ramo esquerdo ou alterações que impeçam umaadequada análise eletrocardiográfica de isquemia (alteraçõesST-T repouso, digital, HVE, etc)*

Diagnóstico de isquemia miocárdica em pacientes IIbselecionados com probabilidade pré-teste de grauintermediário ou alto para DAC*

Avaliação pré-operatória de cirurgia não-cardíaca de Ipacientes com DAC que não podem exercitar-se#

Avaliação da função ventricular esquerda global IIbcom exercício*

Avaliação inicial de indivíduos assintomáticos com baixa IIIprobabilidade de DAC

Reavaliação periódica de rotina de pacientes estáveis sem IIImudança na terapia

Exame para substituição rotineira do teste ergométrico em IIIpacientes nos quais a análise eletrocardiográfica é adequada

* Ecocardiografia sob estresse físico ou farmacológico.# Ecocardiografia sob estresse farmacológico.

Tabela XXIV - Indicações da ecocardiografia sob estresse naavaliação de revascularização cirúrgica ou percutânea em

pacientes com DAC crônica

Indicação Classe

Avaliação do significado funcional de lesões coronárias Ino planejamento de angioplastia transluminal percutâneaou cirurgia de revascularização*

Avaliação de viabilidade miocárdica (miocárdio hibernado) Ipara planejamento de revascularização#

Avaliação de reestenose após revascularização em pacientes Icom recorrência de sintomas atípicos*

Avaliação de reestenose após revascularização em pacientes IIacom recorrência de sintomas típicos*

Avaliação de rotina em pacientes assintomáticos após IIIrevascularização cirúrgica ou percutânea

* Ecocardiografia sob estresse físico ou farmacológico.# Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina.



2 32 32 32 32 3

veridade da isquemia miocárdica, com importantes implica-ções prognósticas 54. A ECO-estresse pela dobutamina éútil também na estratificação de risco pré-operatório de pa-cientes com DAC, sobretudo em cirurgias vasculares degrande porte 55.

A avaliação da reserva coronária pela ECO-estresse éútil para demonstrar o significado funcional de uma determi-nada obstrução coronária, a exemplo da indicação de angio-plastia em pacientes com estenoses coronarianas de graumoderado ou na presença de múltiplas lesões. Além disto, aeco-estresse pode ser utilizada na avaliação de pacientessintomáticos para detecção de reestenose após angioplas-tia ou obstrução do enxerto ou novas lesões após cirurgiade revascularização. Outra importante indicação da ecocar-diografia sob estresse é a pesquisa de viabilidade miocárdi-ca em pacientes com DAC crônica, em que a depressão dafunção contrátil miocárdica pode estar relacionada à necro-se miocárdica ou por miocárdio hibernado, com importanteimplicações prognósticas 56.

4.2.2 Utilização do contraste ecocardiográfico demicrobolhas - O uso de contraste ecocardiográfico à basede microbolhas possibilita melhor definição dos bordosendocárdicos, permitindo avaliação mais adequada do es-pessamento miocárdico parietal e da função contrátil globale segmentar do ventrículo esquerdo, em repouso e sob es-tresse 57. É útil e seguro nos pacientes com indicação de eco-estresse farmacológico, quando têm imagens subótimas emrepouso, para melhorar delineamento de bordos 58. O con-traste pode também realçar o efeito Doppler no estudo dejatos regurgitantes ou estenoses valvares. Embora estu-dos experimentais em animais e em humanos tenham de-monstrado a possibilidade do uso do contraste na avalia-ção da perfusão miocárdica 59,60, seu uso na prática médicaainda está restrito a centros terciários, necessitando aindade padronização da técnica.

4.2.3 Visibilização das artérias coronárias e avalia-ção da reserva de fluxo coronariano - A ecocardiografiatransesofágica possibilita a visibilização da porção proximaldas artérias coronárias. A análise das velocidades de fluxono terço inicial da artéria coronária descendente anterior,associada ao uso de vasodilatadores (adenosina ou dipiri-

damol), permite avaliação não invasiva da reserva de fluxocoronariano, útil na determinação do significado funcionalde estenose nesta artéria ou no estudo das alterações da mi-crocirculação coronariana 61. O desenvolvimento tecnoló-gico tem permitido a visibilização da artéria coronária des-cendente anterior em sua porção média e distal pela ecocar-diografia transtorácica, inclusive com medida da reserva defluxo coronariano 62.

A ecocardiografia de contraste com perfusão em tem-po real associada à quantificação do fluxo miocárdico regio-nal é uma técnica recente que permite a quantificação da re-serva de fluxo coronariano 63. Entretanto, a avaliação das ar-térias coronárias e a quantificação da reserva de fluxo pelaecocardiografia permanecem limitadas a pequenos estu-dos, não havendo consenso atual para seu uso clínico.

5. Hipertensão Arterial Sistêmica

Os efeitos estruturais e funcionais da hipertensão arte-rial sistêmica (HAS) sobre o miocárdio podem ser avaliadospela ECO-D, não só sobre a função sistólica ou diastólica,mas sobretudo em relação ao grau e formas de hipertrofiaventricular esquerda (HVE). O exame permite identificar equantificar a hipertrofia miocárdica, com base na medida daespessura das paredes ventriculares e da massa do VE, bemcomo caracterizar o padrão geométrico ventricular, a partir darelação entre a massa ventricular e a espessura relativa dasparedes. São caracterizados três tipos de padrão geométricoanormais do VE: a) hipertrofia concêntrica (aumento da massado VE associada a aumento da espessura relativa da paredeventricular); b) hipertrofia excêntrica (aumento da massa doVE em associação à espessura relativa de parede ventricularnormal) e c) remodelamento concêntrico (massa ventricularesquerda normal associada a aumento da espessura relativada parede ventricular). Este último padrão se relaciona a piorprognóstico 64. A avaliação da hipertrofia tem relevância clí-nica, pois representa fator de risco independente de morbi-mortalidade cardíaca 64. Estes aspectos devem ser valoriza-dos ao se decidir sobre início de tratamento em pacientes comHAS limítrofe. Embora esteja documentada a regressão da

Tabela XXV - Indicações da ecocardiografia com contrasteecocardiográfico de microbolhas

Indicação Classe

Avaliação da função ventricular esquerda global e Isegmentar em pacientes com imagens subótimas

Melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subótima I

Delineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia Isob estresse em pacientes com imagens subótimas em repouso

Uso rotineiro do contraste ecocardiográfico em todos os pacientes III

Delineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia IIIsob estresse em pacientes com janela acústica adequada

Avaliação de perfusão miocárdica III

Tabela XXVI - Indicações da ecocardiografia na hipertensãoarterial sistêmica

Indicação Classe

Necessidade de avaliação da função ventricular ou do Ipadrão de HVE para orientação terapêutica

Acompanhamento de dilatação ou disfunção VE já Idocumentada na vigência de alteração no quadroclínico para orientação terapêutica

Detecção ou avaliação da repercussão funcional de doença Icoronária associada por meio de ecocardiografia de estresse

Avaliação de HVE em paciente com HAS limítrofe, sem IIaalteração no ECG para orientar tratamento

Diagnóstico de disfunção diastólica associada ou não à IIadisfunção sistólica

Estratificação de risco para avaliação prognóstica baseada IIana função do VE

2 42 42 42 42 4


HVE induzida pelo tratamento, não há consenso sobre o va-lor de exames periódicos para o acompanhamento da funçãoventricular ou da massa miocárdica, particularmente em pa-cientes assintomáticos. A presença de disfunção diastólica,de alterações valvares degenerativas associadas ou de doen-ça coronária podem ser avaliadas, respectivamente pela ECO-D ou pela ECO sob estresse.

6. Doenças Cardioembólicas

Este termo engloba os processos embólicos que aco-metem o encéfalo (acidente vascular encefálico: AVE) e acirculação periférica (obstrução arterial aguda). Embora otromboembolismo pulmonar constitua entidade individua-lizada, também merece investigação da fonte embolígena, eserá discutido em outro capítulo. O AVE de origem embólicaoscila em torno de 20%, causado por fibrilação atrial nãovalvar, cardiopatia isquêmica, aneurisma ventricular, miocar-diopatia dilatada, doença valvar reumática, dentre outros.Quando ocorre AVE na ausência de doença vascular cere-bral demonstrável, é imprescindível a pesquisa de fonte em-bólica cardíaca ou extracardíaca (aorta), quer seja direta(trombos, vegetações, tumores) ou indiretas (anormalida-des estruturais potencialmente embolígenas: aneurismas,miocardiopatias, forâmen oval patente, etc). A existência demúltiplos eventos acometendo diferentes territórios vascu-lares, bem como a oclusão aguda de um vaso periférico coma artéria femoral ou renal deve levantar a suspeita de embo-lia. Além do ecocardiograma transtorácico, pode-se contarcom a ECO transesofágica, que é mais sensível e específica,sobretudo na detecção de trombos em átrio esquerdo (par-ticularmente no apêndice atrial esquerdo), de contraste eco-gráfico espontâneo (marcador de estase sanguínea e pre-cursor de trombos), de vegetações endocárdicas ocultas,de tumores intracardíacos embolígenos (mixomas e fibroe-lastomas), de aneurismas do septo interatrial, fôramen ovalpatente (embolia paradoxal) e de ateromas aórticos com

“debris” móveis (placas complexas,rotas e pedunculadas,com trombose recente). Essas condições podem passardespercebidas ao exame transtorácico, ou serem exclusiva-mente detectadas ao exame transesofágico, que tem maiorimpacto diagnóstico na pesquisa de trombos no apêndiceatrial, pequenas vegetações ou trombos em próteses valva-res, forame oval patente, aneurisma do septo interatrial e fo-cos embolígenos da aorta torácica (placas de ateroma mó-veis ou “debris”). A pesquisa de forame oval patente neces-sita da ECO transesofágica associada ao uso de contrastecom salina agitada e manobra de Valsalva. Essas medidaspodem reduzir o número de AVE criptogênicos, transfor-mando-os em cardioembólicos, sobretudo em pacientes jo-vens. Outros aspectos da fibrilação atrial são discutidos emcapítulo especial.

7. Hipertensão Pulmonar,TromboembolismoPulmonar e Doenças Pulmonares

A ECO-D desempenha papel importante na definiçãoda causa dos sintomas na suspeita de doenças pulmonares(DP), já que a dispnéia pode ter origem pulmonar ou cardía-ca, além de avaliar a repercussão cardíaca de pneumopatiasprimárias. Nos pneumopatas, a janela paraesternal pode serlimitada pela hipersinsuflação pulmonar, que prejudica atransmissão do ultra-som. A despeito das dificuldades téc-

Tabela XXVII - Indicações do ecocardiograma* em pacientes comAVE ou outros eventos vasculares obstrutivos periféricos 1-3

Indicação Classe

Oclusão aguda, em qualquer idade, de grande artéria Icentral ou periférica

Paciente jovem (<45 anos) com evento cérebro-vascular agudo I

Paciente acima de 45 anos com evento neurológico sem Ievidência de vasculopatia cerebral

AVE com vasculopatia cerebral pré-existente, com suspeita Ide embolia

Orientação terapêutica para o uso de anticoagulação IIa

Evento neurológico agudo sobre doença cerebral IIbpré-existente, com gravidade suficiente para ser a causaexclusiva do processo

Pacientes com AVE nos quais o resultado da ECO-D não IIiria alterar o diagnóstico ou a conduta terapêutica

* A ecocardiografia transesofágica pode fornecer informações adicionais àque-las obtidas por meio da ecocardiografia transtorácica.

Tabela XXVIII - Indicações da ecocardiografia nas doençaspulmonares e tromboembolismo pulmonar

Indicação Classe

Suspeita de hipertensão arterial pulmonar I

Embolia pulmonar e suspeita de coágulos no interior Ido átrio ou ventrículo direitos ou da artéria pulmonare seus principais ramos*

Diferenciação entre etiologia cardíaca e não cardíaca da Idispnéia, nos quais os achados clínicos e laboratoriaissão ambíguos*

Pesquisa de cianose de causa não esclarecida: detecção Ide “shunt” da direita para a esquerda ao nível do forâmenoval, canal arterial, defeitos septais etc.; diagnóstico defistula pulmonar na síndrome hepato-renal ou em outrassituações acompanhadas de hipertensão do sistema porta * #

Acompanhamento evolutivo das pressões da AP em Iportadores de HP submetidos a algum tipo de tratamento

Doença pulmonar na qual se suspeita de envolvimento Icardíaco (“cor pulmonale”)

Avaliação do comportamento das pressões da AP durante IIao exercício ao eco de esforço

Avaliação de candidatos a transplante pulmonar ou a outros IIaprocedimentos para doença pulmonar avançada *

Avaliação da função do VD (sistólica e diastólica) e da IIamassa ventricular direita

Doença pulmonar sem dados clínicos que possam sugerir IIIo envolvimento cardíaco

Estudos para reavaliação da função do VD em portadores IIIde DPOC sem mudanças do quadro clínico

* o estudo transesofágico está indicado quando o exame transtorácico é insu-ficiente para o diagnóstico.# o uso de ecocardiografia com contraste salino pode ser necessário.



2 52 52 52 52 5

Tabela XXIX - Indicações da ecocardiografia em adultos comarritmias e palpitações

Indicação Classe

Arritmias ou palpitações com suspeita de cardiopatia estrutural I

Arritmias em paciente com antecedente familiar de cardiopatia Igenética associada a arritmias (ex: miocardiopatía hipertrófica)

Displasia arritmogênica ventricular direita I

S. Brugada (fibrilação ventricular idiopática) para excluir Idoença cardíaca estrutural

Avaliação pré e pós-ablação com suspeita de complicações I

Arritmias que requerem tratamento IIa

Auxílio em técnicas de ablação IIa

Arritmia ventricular em pacientes candidatos a esportes IIacompetitivos

Evidência de pré-excitação no ECG IIa

Pós-ablação sem evidência de complicações IIb

ECO transesofágica em fibrilação auricular para IIbestratificar risco embólico

Arritmia recorrente que não requer tratamento na presença IIbde exame físico normal

Pré-excitação no ECG na ausência de anomalias cardíacas IIb

Palpitações sem arritmia identificada e sem suspeita clínica IIIde cardiopatía

nicas impostas pela doença pulmonar para avaliação eco-cardiográfica, o exame pode dar informações importantesem boa parte dos pacientes. Uma alternativa é a obtençãode imagens por via subcostal. Casos especiais necessitamde estudo transesofágico.

Há certas limitações na avaliação funcional do ventrí-culo direito (VD), devido à sua conformação geométrica pe-culiar. A dificuldade no uso de métodos quantitativos noVD impõe o recurso da avaliação subjetiva desta câmara naprática. Nos casos crônicos (“cor pulmonale” crônico) cau-sados por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) oufibrose pulmonar, a repercussão da HP pode determinar dila-tação e hipocinesia do VE, com alterações do formato e mo-bilidade do septo interventricular. São freqüentes os reflu-xos valvares tricúspide e pulmonar, tanto no indivíduo nor-mal como no portador de hipertensão arterial pulmonar, atin-gindo aproximadamente 70% da população 65. A gravidadeda hipertensão arterial pulmonar (HP), uma freqüente com-plicação da DP, pode ser estimada quanto à sua severidadepor meio da ECO-D. O método mais comum consiste na de-terminação da pressão sistólica da artéria pulmonar (AP) de-rivada da curva do refluxo tricúspide, quando presente 65.Outras técnicas menos precisas incluem a avaliação da pres-são diastólica da artéria pulmonar na vigência de refluxopulmonar, e da pressão média da AP pela análise do fluxo davia de saída do VE.

No tromboembolismo pulmonar agudo (“cor pulmona-le” agudo), a ECO-D pode contribuir na avaliação da reper-cussão hemodinâmica da HP instalada sobre o VD, como ma-nisfestações de episódios embólicos maciços ou submaci-ços. Pequenas embolias podem não provocar alterações fun-cionais detectáveis à ECO-D. O exame auxilia também na pes-quisa da fonte embólica no coração direito e nas veias cavas,bem como possibilita a localização de trombos na AP e seuramos proximais, principalmente na presença de trombos demaior tamanho. Entretanto, em geral apresenta baixa sensibi-lidade e especificidade para detectar embolia pulmonar 66.Nesta situação, o acesso transesofágico pode ser útil.

8. Arritmias e Síncope

As arritmias podem resultar de uma alteração funcio-nal eletrofisiológica ou anormalidade estrutural cardíaca.Palpitações são queixas freqüentes, nem sempre relaciona-das a arritmias, mas que necessitam de investigação de cau-sa orgânica. A ECO-D é útil na identificação de substratoanatômico para arritmias (disfunções ventriculares, hiper-trofia miocárdica, dilatação de câmaras, valvopatias, etc).Na presença de palpitações ou extra-sístoles benignas (ven-triculares ou supraventriculares), a ECO-D deve ser indica-da se houver suspeita de cardiopatia subjacente. Os pacien-tes com arritmias ventriculares originadas no ventrículo di-reito (morfología de BRE) necessitam de ECO-D na busca deevidências de displasia arritmogênica de ventrículo direito.A displasia arritmogênica ventricular direita se caracterizapor peculiar envolvimento do ventrículo direito, instabilida-de elétrica que precipita arritmias ventriculares, síncope e

morte súbita, em que o eco-D pode estabelecer critériosmaiores de diagnóstico como severa dilatação, micronaneu-rismas e hipocinesia do ventrículo direito. As taquicardiasventriculares originadas no ventrículo esquerdo chamam aatenção para disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Aocorrência de fibrilação ventricular na ausência de qualqueralteração estrutural cardíaca é classificada como “doençaelétrica primária” ou “fibrilação ventricular idiopática” des-crita por Brugada 67, na qual a ECO-D está indicada para ex-cluir doença cardíaca estrutural.

8.1 Fibrilação atrialA ECO-D transtorácica (ETT) deve ser realizada na

avaliação inicial de todos os pacientes com fibrilação atrial(FA), a fim de se determinar o tamanho do átrio esquerdo(AE), o tamanho, espessura miocárdica e função do ventrí-culo esquerdo (VE), assim como para excluir doenças valva-res, pericardiopatias ou miocardiopatia hipertrófica 68. Aanálise das funções sistólica e diastólica ajudam na decisãoterapêutica. Trombos ocorrem em 10% dos pacientes comfibrilação atrial, porém cerca de 2% embolizam, mesmo apósrestabelecimento da contração mecânica. A sensibilidadedo ETT na detecção de trombos no AE varia de 33 a 60%,mas não é capaz de detectar trombos no apêndice atrial es-querdo (AAE). Já a sensibilidade da ECO transesofágica(ETE ) na detecção de trombos no AE/AAE é de 92% e a es-pecificidade de 98%. O ETE tem sido usado na FA para seestratificar pacientes em termos do risco de acidente vascu-lar cerebral, para guiar a cardioversão (CV), para identificarpacientes em que a CV terá sucesso e que irão manter ritmosinusal 69. A incidência de 5 a 7% de eventos embólicosapós a CV, em pacientes não anticoagulados, tem sido atri-

2 62 62 62 62 6


buída ao deslocamento de trombo previamente existente.Contudo, estudos recentes demonstraram uma disfunçãodo AE e do AAE após reversão a ritmo sinusal, potencial-mente tromboembolígena, o que explica os eventos embóli-cos em pacientes sem trombos ao ETE prévio à CV 70. A ex-clusão de trombos intra-atriais pelo ETE possibilita reduçãodo tempo de anticoagulação pré-CV 71. O estudo multicêntri-co ACUTE propôs uma alternativa segura e eficaz de anti-coagulação breve com heparinização terapêutica endove-nosa para pacientes com FA não valvular de duração supe-rior a 48 horas, seguida de ETE para excluir trombo em AE/AAE, acompanhada de 4 semanas de anticoagulação oralapós CV bem sucedida 72. Esta opção parece ser adequadapara pacientes com FA de início recente (<3 semanas) quenecessitam CV precoce. Na FA aguda (<48h) há evidênciasrecentes de formação de trombo no AAE em 14% dos pa-cientes nessa condição 73, levantando a possibilidade deanticoagulação em pacientes de alto risco. Embora a presen-ça de trombos no flutter pareça ser menor que na FA ou naFA/flutter 74, não existem estudos sobre o papel da anticoa-gulação pré-CV e ETE nessa arritmia. Nesta situação, a pre-sença de fatores de risco embólico (estenose mitral, miocar-diopatia, ICC, embolia prévia) deve ser levada em conside-ração para a melhor estratégia terapêutica.

8.2 SíncopeAs causas mais comuns de síncope são reflexos vaso-

depressores, bradi ou taquiarritmias. Sintomas como tontu-ras não rotatórias, acompanhadas de palidez, sudorese, es-

Tabela XXX - Indicações de ecocardiograma transesofágico (ETE)antes da cardioversão (CV) da fibrilação atrial (FA)

Indicação Classe

Necessidade de CV a curto prazo quando não é possível Iaguardar três semanas prévias de anticoagulação oral

Pacientes com episódios embólicos com provável origem no Iapêndice atrial esquerdo

Pacientes com contraindicação à anticoagulação nos quais a Idecisão de CV depende do resultado do ETE

Pacientes com trombo no apêndice atrial esquerdo demonstrado Iem estudo prévio

Pacientes cuja decisão de CV depende do conhecimento de Ifatores prognósticos (função ventricular esquerda,valvulopatía mitral) (ecocardiografía transtorácica)

FA > 48 h de duração para decidir CV precoce com heparinização Ibreve, sem anticoagulação oral prévia de 3 semanas (ACUTE)

FA aguda (< 48h de duração) com cardiopatia prévia IIa

FA aguda ( < 48h de duração) sem cardiopatia prévia IIb

Pacientes com valvulopatia mitral ou miocardiopatia IIbhipertrófica com anticoagulação oral crônica adequada

Pacientes com flutter atrial sem cardiopatia estrutural que IIbnecessitam CV

CV elétrica de urgência (FA com instabilidade hemodinâmica, etc) III

Pacientes com anticoagulação crônica prévia , INR terapêutico III(2,0-3,0), sem valvulopatia mitral ou miocardiopatia(dilatada, hipertrófica)

Pacientes com ETE prévio recente comprovando ausência de IIItrombo atrial esquerdo, sem novas alterações clínicas

Tabela XXXI - Indicações da ecocardiografia na síncope

Indicação Classe

Síncope em paciente com suspeita de cardiopatia estrutural I

Síncope relacionada ao exercício I

Síncope em atividade ocupacional de alto risco IIa(ex: pilotos, motoristas, bombeiros, etc)

Síncope de etiologia obscura sem evidência clínica IIbde cardiopatia

Síncope recorrente de causa já estabelecida III

Síncope neurogênica clássica ou de outra causa IIIsabidamente não cardíaca

curecimento de visão, relacionados ou não aos esforços,devem ser investigadas, pois podem preceder síncope (pré-síncope). O papel do ECO-D na síncope se baseia na identi-ficação de lesões estruturais, potencialmente arritmogêni-cas, como disfunção ventricular e/ou hipertrofia miocárdi-ca, além de condições que possam causar hipofluxo cere-bral, como obstrução à via de saída de entrada ou saída dosventrículos por hipertrofia, trombos ou tumores, tromboem-bolismo ou hipertensão pulmonar e dissecção aórtica.Ajustificativa do uso de ecocardiograma no estudo de sínco-pe de origem desconhecida, como rotina, é controvertida,uma vez que os estudos são retrospectivos.

9. Massas Intracardíacas e Tumores Cardíacos

Massas cardíacas identificáveis pela ecocardiografiatranstorácica, e se necessário pela técnica transesofágica,incluem tumores cardíacos primários ou secundários. Asmassas intracardíacas sésseis ou pedunculadas, devem serdiferenciadas entre tumores, trombos, vegetações endocár-dicas bacterianas, ou vegetações trombóticas não bacteria-nas das colagenoses e doenças consumptivas (marânti-cas), pelo contexto clínico do paciente. A massa pode serum achado ocasional em exame de rotina, ou ser suspeitadaem vigência de processos embólicos múltiplos, neurológi-

Tabela XXXII - Indicações da ecocardiografia em pacientes commassas intracardíacas e tumores

Indicação Classe

Avaliação de quadros clínicos que sugiram a Ipossibilidade de massa intracardíaca de natureza nãoesclarecida, cuja decisão terapêutica envolvendo cirurgiaou anticoagulação depende do resultado do exame *

Acompanhamento evolutivo após remoção cirúrgica de Imassas com possibilidade de recorrência*

Pacientes com neoplasia maligna e possibilidade de Ienvolvimento cardíaco*

Rastreamento de pacientes com condições IIapredisponentes à formação de massas intracardíacas,mas sem evidências clínicas

Pacientes cujo resultado da ECO-D não terá impacto IIIna decisão terapêutica

* considerar a complementação com eco transesofágico, quando necessário.



2 72 72 72 72 7

cos ou periféricos, febre prolongada, variações auscultató-rias de sopros cardíacos, ou possibilidade de malignidadecom acometimento de câmaras cardíacas ou do espaço peri-cárdico. Os tumores mais comuns no adulto são de naturezabenigna, representados pelo mixoma, e menos freqüentepelo fibroelastoma, ambos com potencial embolígeno, quan-do pedunculados e móveis. Mais raros são os tumores ma-lignos como sarcomas e linfomas infiltrando as paredes car-díacas, ou invadindo as cavidades como os hipernefromas,melanomas e tumores torácicos primários. Massas intra-miocárdicas podem sugerir fibromas, ou rabdomiomas quan-do múltiplas e presentes em crianças. Derrames pericárdicosrecorrentes de causa indeterminada devem levantar a sus-peita de metástase pericárdica1-3.

10. Doenças do Pericárdio

A ECO-D transtorácica é o método mais usado paraavaliação semiquantitativa do derrame pericárdico e suasconseqüências hemodinâmicas, que dependem não só dovolume de líquido coletado, mas sobretudo da velocidadede sua instalação. São necessários múltiplos planos para acaracterização de derrame septado, comum no pós-operató-rio de cirurgia cardíaca sob a forma de hematoma pericárdi-co. Conteúdos sólidos podem ser reconhecidos no interiordo espaço pericárdico, associados a líquido (gordura epi-cárdica, grumos de exsudato, fibrina, coágulos ou massastumorais, geralmente metastáticas), porém não podem serdiferenciados de forma precisa. Sinais de restrição externapodem ser determinados e necessitam de exames evolutivospara detectar precocemente o tamponamento cardíaco, queé um processo dinâmico. Inicia-se com colapso das câmarasdireitas, evolui para acentuação das variações respiratóriasdos fluxos transvalvares, e sinais de pletora da veia cava in-ferior, que podem anteceder as manifestações clínicas detamponamento. Pericardites “secas”, fibrinosas por vezesnão se acompanham de derrame pericárdico.

Tabela XXXIII - Indicações da ecocardiografia nas doenças dopericárdio classe

Avaliação Classe

Suspeita de derrame pericárdico por doença pericárdica Iprimária (pericardite quilotórax exsudativa) ou secundária(sangramento, metástase, mixedema, hidropericárdio,quilotórax, etc)

Suspeita de processo restritivo externo por doença Ipericárdica primária (pericardite constritiva) ousecundária (compressão tumoral)

Estudos evolutivos para avaliação de derrames recorrentes Iou para detecção precoce de processo constritivo

Suspeita de tamponamento por hemorragia secundária a Itrauma torácico, perfuração iatrogênica durante cateterismo,rotura de parede ventricular durante infarto agudo domiocárdio e dissecção aórtica

Monitoramento de punção pericárdica guiada por ecocardiograma Iia

Exame de rotina para pequenos derrames em pacientes estáveis III

Pesquisa de espessamento pericárdico sem repercussão IIIhemodinâmica

O espessamento pericárdico é um achado inespecífi-co, dependente de fatores técnicos. A pericardite constriti-va pode ocorrer sem calcificações pericárdicas evidentes,mas pode ser suspeitada pelas alterações hemodinâmicas,que resultam nas variações fásicas respiratórias de fluxosdas valvas cardíacas e veias hepáticas, além da pletora daveia cava inferor. Em exames inconclusivos para derrame,espessamento ou constrição pericárdica, um ECO transeso-fágico deverá ser realizado.

Cistos pericárdicos, tumores císticos e agenesia de pe-ricárdio constituem outras situações menos freqüentes quepodem ser diagnosticadas à ECO-D1-3.

11. Doenças da Aorta Torácica, ArtériaPulmonar, Veias Cavas e Pulmonares

A porção proximal da aorta ascendente, do arco aórti-co e do tronco da artéria pulmonar podem ser avaliados pelaECO transtorácica (ETT). As janelas supraesternal e sub-costal são utilizadas para complementação do estudo dasveias cavas, pulmonares e da aorta abdominal proximal.Uma adequada visibilização das porções tranversa e des-cendente da aorta torácica, do segmento proximal dos ramosda artéria pulmonar, da desembocadura das veias pulmona-res e da das veias cavas necessita do exame transesofágico(ETE). Nas síndromes aórticas agudas (dissecção aórtica,hematoma intramural e úlcera aterosclerótica penetrante),bem como nos aneurismas aórticos verdadeiros (não com-plicados, ou com suspeita de rotura), o envolvimento proxi-mal da aorta pode ser suspeitado ao ETT, necessitando doETE para melhor acurácia diagnóstica da doença, da exten-são do envolvimento, da caracterização dos orifícios de en-trada e das luzes verdadeira e falsa, e de eventuais complica-ções (derrame pericárdico, insuficiência aórtica). Traumatorácico fechado com suspeita de transecção aórtica exigeo ETE na ausência de complicações esofagianas. O ETE

Tabela XXXIV - Indicações de ecocardiografia nasdoenças da aorta classe

Indicação ClasseETT ETE

Dissecção aórtica e suas variantes (hematoma IIa Iintramural, úlcera aterosclerótica penetrante)

Aneurismas aórticos verdadeiros (ateroscleróticos, I IMarfan e doenças do tecido conjuntivo)

Rotura traumática da aorta (dissecção ou transeccção) IIa I

Doenças degenerativas (aterotrombose) ou inflamatórias IIa I(arterites) da aorta torácica, com fenômenostromboembólicos ou oclusões arteriais crônicas

Acompanhamento evolutivo de dissecções ou suas I IIavariantes, após tratamento conservador, procedimentosintervencionistas (“stent”), ou cirurgia, sem complicações

Acompanhamento evolutivo de dissecções ou suas variantes, I Iapós tratamento conservador, procedimentos intervencionistas(“stent”), ou cirurgia, com suspeita de progressão ou complicação

Rastreamento familiar de parentes de pacientes com síndrome I Ide Marfan ou outras doenças do tecido conjuntivoSuspeita de arterite de Takayasu I I

2 82 82 82 82 8


também é necessário na avaliação da aorta como fonte em-bolígena na suspeita de aterotrombose da aorta torácicacom a formação de placas ateroscleróticas móveis, associa-das a trombos, ou placas ulceradas complexas, com espes-sura superior a 4 mm. Nas doenças inflamatórias crônicas,como na arterite de Takayasu, o ETT pode detectar compli-cações (dilatação da aorta ascendente, insuficiência aór-tica), e o ETE pode caracterizar o espessamento parietal e aperda de elasticidade das paredes aórticas 1-3.

12. Cardiologia Pediatria, Cardiologia Fetal eCardiopatias Congênitas no Adulto

A ecocardiografia tornou-se o método diagnóstico de-finitivo para o reconhecimento e acompanhamento das car-diopatias congênitas e adquiridas no grupo pediátrico, o quediminui a necessidade de exames invasivos, facilitando aconduta médica ou cirúrgica. Serão descritas as indicaçõeshabituais do exame nas formas congênitas e adquiridas dasdoenças cardíacas no feto, no recém-nascido, na infância eadolescência, além das doenças congênitas em adultos.

12.1 Ecocardiografia fetalConsiderando a importância prognóstica do diagnós-

tico intra-uterino rede cardiopatias congênitas e arritmiasgraves, todos os esforços devem ser mobilizados no senti-

Tabela XXXV - Indicações da ecocardiografia fetal

Indicação Classe

Detecção ou exclusão de anormalidades cardíacas fetais Icomo rotina da avaliação pré-natal, independentemente dapresença de fatores de risco para cardiopatias

Translucência nucal aumentada no primeiro trimestre I

Detecção ou suspeita de alterações cardíacas à Iultra-sonografia obstétrica

Presença de alterações do rítmo cardíaco I

Presença de fatores de risco materno-familiar para cardiopatias I

Cariótipo alterado I

Diabetes materno I

Lupus eritematoso sistêmico ou outra colagenose materna I

Exposição a agentes teratogênicos I

Uso materno de indometacina, aspirina, anti-inflamatórios Ie outros medicamentos que interfiram no metabolismoda prostaglandina

Anormalidades extracardíacas detectadas à Iultra-sonografia obstétrica

História de perdas fetais anteriores I

Retardo do crescimento intra-uterino I

Oligodrâmnio ou polidrâmnio I

Hidropsia fetal não imunológica I

Idade materna avançada I

Uso materno de substâncias com potencial efeito deletério Isobre o coração fetal (álcool, fumo e drogas com ação sobreo sistema nervoso central)

Infecções virais ou parasitárias maternas I

Avaliação do coração fetal no primeiro trimestre IIbda gestação por ecocardiografia transvaginal

do de se avaliar o coração fetal em todas as gestações atra-vés da ecocardiografia fetal 75-77. A ecocardiografia fetalpassou a ser ferramenta fundamental para o diagnósticocardiológico intra-uterino. A implicação imediata desse fatoé a de que muitas cardiopatias graves, com necessidade deatendimento clínico-cirúrgico de emergência logo após onascimento, passaram a ter seu diagnóstico conhecido ain-da na vida intra-uterina, propiciando o planejamento anteci-pado das ações a serem adotadas pela equipe médica nopós-parto imediato 78-80. O exame pode ser realizado no pri-meiro trimestre, tanto por via transvaginal como transabdo-minal. Entretanto, é a partir da 18a semana de gestação, até otermo, que todas as alterações estruturais ou funcionais docoração fetal podem ser identificadas 81. Sugere-se utilizar aanálise segmentar para identificação e descrição das estru-turas cardíacas, e estudo pelas técnicas de Doppler pulsátile mapeamento de fluxo em cores para a avaliação dos fluxosnas grandes artérias, valvas e cavidades cardíacas, assimcomo canal arterial, ducto venoso, veias pulmonares, siste-ma venoso abdominal, artéria e veia umbilicais e artéria cere-bral média.

12.2 Ecocardiografia em recém-nascidosNas indicações da ecocardiografia para o grupo de pa-

cientes recém-nascidos deve-se levar em conta a fisiologia car-diovascular de transição do feto para a fase pós-natal, assimcomo a freqüente coexistência de doenças pulmonares 82-84.

12.3 Ecocardiograma em lactentes, crianças e adolescentesEm lactentes, crianças e adolescentes, as principais in-

dicações da Doppler-ecocardiografia incluem alterações da

Tabela XXXVI - Indicações para ecocardiografia no recém-nascido

Indicação Classe

Cianose, desconforto respiratório, insuficiência cardíaca I

Anormalidades cromossômicas ou anomalias extracardíacascom probabilidade de coexistir com cardiopatia I

Ausência de melhora esperada da função cardiopulmonar emprematuro com doença pulmonar I

Doença sistêmica materna associada a morbidade neonatal I

Sopro intenso ou outra anormalidade cardíaca ISíndrome com herança dominante associada a cardiopatiaou incidência em vários membros da família I

Cardiomegalia ao RX-tórax I

Dextrocardia, anomalias de situs visceral ou pulmonarao exame clínico, ECG ou radiografia. I

Arritmias e/ou distúrbios da condução elétrica I

Hidropisia fetal não imunológica IAcompanhamento de neonato submetido a fechamentode canal arterial. I

Sopro suave na borda esternal inferior esquerda IIa

Dificuldade de crescimento na ausência de anormalidadeclínica definida IIa

Síndrome associada a cardiopatia congênita sem evidênciaclínica de anormalidade cardíaca IIb

Ritmo cardíaco ectópico fetal não sustentado e ausênciade arritmia pós-parto III



2 92 92 92 92 9

anatomia, da função, da morfogênese e do rítmo cardíaco. Oprincipal papel do exame está na completa caracterização dalesão de pacientes com suspeita clínica, na avaliação dahistória natural, no reconhecimento e na prevenção de mu-danças secundárias, assim como na resposta ao tratamentodispensado85-96.

12.4 Crianças com cardiopatias adquiridasA Doppler-ecocardiografia permite informações impor-

tantes na avaliação das principais categorias de cardiopatiasadquiridas no grupo pediátrico. Tais cardiopatias ocorremprincipalmente em doenças sistêmicas associadas a proces-sos inflamatórios, drogas cardiotóxicas, transplante cardía-co, doença parenquimatosa pulmonar e trombos 97-101.

12.5 Adultos com cardiopatias congênitasPacientes adultos podem apresentar cardiopatias

congênitas diagnosticadas na infância, não operadas ouque foram previamente submetidas a cirurgia paliativa oucorretiva. Alguns podem manifestar tardiamente cardiopa-tias congênitas não diagnosticadas na infância 102.

Tabela XXXVII - Indicações para ecocardiografia em lactentes,crianças e adolescentes

Indicação Classe

Sopro atípico ou patológico ou outra evidência de Ianormalidade cardíaca

Cardiomegalia à radiografia IDextrocardia, anomalias de situs visceral ou pulmonar Iao exame clínico, ECG ou radiografiaI

Determinação do momento adequado para tratamento Iclínico ou cirúrgico de paciente com defeito cardíaco conhecido.

Avaliação pré-operatória imediata para orientação de Imanuseio cirúrgico em paciente com defeito cardíaco conhecido

Mudança evolutiva no quadro clínico de paciente com Idefeito cardíaco conhecido

Arritmias e/ou distúrbios da condução elétrica do coração I

Avaliação pós-operatória com suspeita clínica de lesão Iresidual ou anormalidade recorrente, função contrátildiminuída, hipertensão arterial pulmonar, trombo,septicemia, ou derrame pericárdico

Síndrome com herança dominante associada à Icardiopatia ou com incidência em vários membros da família

História familiar de doença miocárdica transmitida geneticamente I

Fenótipos de síndrome de Marfan ou Elhers-Danlos I

Doença neuromuscular associada ao envolvimento miocárdico I

Síndrome associada à alta incidência de cardiopatia Icongênita sem evidência clínica de anomalia cardíaca

Síncope ou dor precordial induzida por esforço físico I

Febre prolongada sem causa aparente em paciente com Icardiopatia congênita

Sopro funcional em paciente assintomático IIa

Retardo de crescimento na ausência de anormalidade IIbclínica definida.

Avaliação pós-operatória recente sem suspeita de lesão residual IIb

Avaliação pós-operatória tardia de paciente assintomático, IIIsem anormalidade clínica ou recorrente

Dor torácica de origem músculo-esquelética em IIIpaciente assintomático

Tabela XXXVIII - Indicações para ecocardiografia em cardiopatiasadquiridas no grupo pediátrico

Indicação Classe

Avaliação inicial e reavaliações de pacientes com Idiagnóstico suspeito ou confirmado desíndrome de Kawasaki, miopericardites, HIV e febre reumática.

Pós-transplante cardíaco, para monitorização de Isinais de rejeição, trombo e crescimento cardíaco

Avaliação inicial e reavaliação de pacientes em uso Ide droga cardiotóxica

Evidência clínica de doença miocárdica I

Insuficiência renal grave e evidência de anormalidade cardíaca I

Avaliação de doadores para transplante cardíaco I

Hipertensão arterial pulmonar I

Evento trombo-embólico I

Septicemia, insuficiência cardíaca direita e cianose Iem paciente com cateter venoso

Embolização sistêmica ou pulmonar em paciente I

com shunt cardíaco e com cateter venoso

Síndrome da veia cava superior em paciente com cateter venoso I

Diagnóstico de provável febre reumática em atividade I

Septicemia IIa

Fibrose cística sem evidência de cor pulmonale IIa

Acompanhamento de pacientes após febre reumática IIbsem evidência de envolvimento cardíaco

Avaliação tardia após pericardite, sem evidências de IIbpericardite recorrente ou pericardite crônica

Acompanhamento tardio de síndrome de Kawasaki sem IIIevidência de anormalidade coronariana na fase aguda

Avaliação de rotina em paciente assintomático com IIIcateter venoso

Tabela XXXIX - Indicações para ecocardiografia em adultos comcardiopatias congênitas

Indicação Classe

Suspeita clínica evidenciada por sopro, cianose, Iinsaturação arterial, anormalidade ao ECG ou radiografia

Mudança no quadro clínico em paciente com cardiopatia Icongênita conhecida

Dúvidas do diagnóstico original ou anormalidades Iestruturais ou hemodinâmicas não esclarecidas empaciente com cardiopatia congênita conhecida

Acompanhamento periódico de pacientes com Icardiopatia congênita nos quais a avaliação da funçãocontrátil e do refluxo valvar atrioventricular é necessária.

Acompanhamento da pressão arterial pulmonar Iem pacientes com cardiopatias com fator de riscoadicional para hipertensão pulmonar

Orientação de cateterismo intervencionista terapêutico I(valvotomia, ablação por radiofreqüência, fechamentopercutâneo da comunicação interatrial de canal arterial)

Acompanhamento anual ou bienal de pacientes com IIbcardiopatia congênita com repercussão hemodinâmicaconhecida, sem evidência de mudança na condição clínica

Acompanhamento de pacientes com comunicação Iinterventricular (potencial para modificaçõesmorfológicas evolutivas)

Exames periódicos em pacientes operados de PCA, CIA, IIICIV, coarctação da aorta ou valva aórtica bivalvular,sem mudanças na condição clínica.

Acompanhamento de pacientes com cardiopatias IIIsem significado hemodinâmico, sem mudança na condição clínica

3 03 03 03 03 0


12.6 Ecocardiografia transesofágica em cardiologia pediátricaA ecocardiografia transesofágica adiciona importantes

informações para a avaliação cardiológica, oferecendo exce-lente resolução de estruturas cardíacas e paracardíacas namaioria dos pacientes no grupo pediátrico, principalmentenos casos em que a definição das imagens pelo exame trans-torácico é inadequado. Além disso, a técnica pode ser utiliza-da em associação com o cateterismo na orientação de proce-dimentos terapêuticos ou durante o período intraoperatóriopara a avaliação imediata dos resultados cirúrgicos 102.

12.7 Ecocardiografia sob estresse em cardiologia pediátricaLargamente utilizada em adultos, a ecocardiografia sob

estresse pode também ser útil em crianças com cardiopatiascongênitas ou adquiridas na infância. O estresse pode sercom esforço físico ou farmacológico 103.

13. Uso do Ecocardiograma em SituaçõesEspecíficas

13.1 Na sala de emergência e no paciente criticamente en-fermo sob cuidados intensivos

Nos pacientes graves na sala de emergência, assimcomo nos pacientes críticos de UTI, de unidade pós-opera-tória, o ECO em geral determina grande impacto nas toma-das imediatas de decisão e nos resultados terapêuticos.Nesta categoria incluem-se aqueles com dor torácica, insta-bilidade hemodinâmica, hipotensão ou choque circulatóriode causa não esclarecida, dispnéia súbita ou franca insufi-ciência respiratória aguda, que necessitam de uma ágil ferra-menta de avaliação da função ventricular e/ou valvar, doestado volêmico e de eventuais processos de tamponamen-to pericárdico, tromboembolismo pulmonar ou dissecçãoaórtica. Outro grupo importante de pacientes críticos que sebeneficiam do diagnóstico imediato da ECO, diz respeito àpesquisa de fonte embolígena ou de febre de origem indeter-minada (afastar endocardite infecciosa nos pacientes commúltiplas vias de entrada: cateteres, sondas, curativos, etc).Algumas particularidades nesses doentes acrescentam difi-culdades técnicas ao exame: ventilação mecânica, curativostorácicos ou abdominais, decúbito dorsal obrigatório, in-consciência com impossibilidade de cooperação, além desondas, cateteres, eletrodos, que prejudicam a análise pelasjanelas transtorácica ou subcostal habituais. Nesta situa-ção, o uso da ECO transesofágica traz vantagens relevantes,pela sua rapidez, acurácia e versatilidade, sobre outras mo-dalidades de diagnóstico de imagem, sobretudo pelo fato deser facilmente transportável até o ambiente de UTI, na im-possibilidade de locomoção do paciente grave e instável. Ouso de aparelhos portáteis (hand-carried ultrasound) temsido proposto para avaliação rápida e focalizada em certasurgências médicas, porém seu real valor sobre a aparelha-gem convencional ainda não está estabelecido.

13.2 No Paciente politraumatizadoTais pacientes constituem outra parcela que se benefi-

cia do rápido diagnóstico de tamponamento cardíaco, con-

Tabela XL - Indicações para ecocardiografia transesofágica no grupopediátrico

Avaliação Classe

Cardiopatias com informações insuficientes pelo Iexame torácico

Orientação de cateterismo intervencionista terapêutico I(valvotomia, ablação por rádio-freqüência, fechamentopercutâneo de comunicação interatrial, de comunicaçãointerventricular e de canal arterial).

Monitoração de procedimentos cirúrgicos com riscos Ide shunt, refluxos ou obstruções residuais, oudisfunção miocárdica ventricular.

Avaliação de derivação cirúrgica intra-atrial em casos Icom pressão venosa central elevada, com dilataçãodas cavidades atriais, aumento da cianose ouaparecimento de arritmia.

Suspeita de trombos ou vegetações em paciente Icom prótese, cateter intravascular ou retalho cirúrgico.

Avaliação pós-operatória periódica de cirurgias tipo IIbFontan para detecção de trombos

Anomalias estruturais do esôfago. III

Tabela XLI - Indicações para ecocardiografia sob estresseno grupo pediátrico

Indicação Classe

Pesquisa de insuficiência coronária em crianças Ipós-transplante cardíaco tardio

Pesquisa de insuficiência coronária em crianças com IIadoença de Kawasaki, pós-operatório de cirurgia de Jatene,pós peratório de origem e trajetos anormais das artériascoronárias e fístulas coronário-cavitárias

Função ventricular nas miocardiopatias e nas insuficiências IIavalvares mitral e aórtica

Pesquisa de insuficiência coronária em crianças com IIbatresia pulmonar com septo ventricular íntegro,dislipidemia, diabetes mellitus insulino-dependente,estenose aórtica supravalvar

Avaliação do comportamento do gradiente de pressão IIbem cardiomiopatia hipertrófica, estenoses valvarespulmonar e aórtica

Tabela XLII - Indicações de ecocardiografia em indivíduos adultossem sintomas cardíacos

Indicação Classe

Paciente com história familiar de doença cardiovascular Igenéticamente transmitida

Parentes de 1o. grau de pacientes com cardiomiopatia Idilatada idiopática

Potencial doador para transplante cardíaco I

Paciente com fenótipo de síndrome de Marfan ou doença Irelacionada a tecido conectivo

Avaliação inicial e acompanhamento de Ipacientes em tratamento quimioterápico cardiotóxico

Pacientes com doença sistêmica com potencial IIbcomprometimento cardíaco

População em geral com avaliação de rotina em assintomáticos III



3 13 13 13 13 1

tusão cardíaca e traumas da aorta torácica (dissecção, tran-secção), que constituem emergências médicas. Pelos mes-mos motivos anteriores, estes doentes apresentam limita-ções técnicas para realização do ECO transtorácico, acresci-da da possibilidade de enfisema subcutâneo, que impede avisibilização do coração por esta via. O uso da ECO transe-sofágica pode contornar o problema, exceto na suspeita deperfuração de esôfago nos traumas fechados ou por obje-tos penetrantes.

13.3 Avaliação cardiológica de rotina em assintomáticos(check-up) ou rastreamento populacional de cardiopatia(screnning)

Embora seja um método sem risco, o custo financeirodo ECO impede seu uso indiscriminado, não sendo indicadopara levantamentos sistemáticos de possíveis cardiopatiasem populações assintomáticas. Abaixo, estão indicadas assituações do uso deste método.

13.4 Avaliação cardiológica na gestaçãoA gestação normal se caracteriza por adaptações car-

diocirculatórias fisiológicas frente à demanda metabólica au-mentada, com manifestações clínicas que podem sugerir en-volvimento cardíaco (dispnéia,sopros, palpitações, edemaperiférico). A ECA-D pode ser realizada na suspeita de car-diopatia e gravidez, sem prejuízo ao feto. Mínimos aumentosdas cavidades cardíacas, sobretudo das direitas, sem ultra-passar os parâmetros normais, podem ocorrer na gravideznormal como resultado do aumento da volemia, sem compro-metimento da função ventricular. Podem ser observados re-fluxos multivalvares fisiológicos, à exceção do refluxo aór-tico104. A presença de aumento anormal do ventrículo es-querdo em gestantes assintomáticas deve exigir esclareci-mento e acompanhamento, devido à possibilidade de desen-volvimento de miocardiopatia específica periparto. Gestantescom valvopatia estável devem realizar eco trimestral 105, ouquando houver mudanças de sintomas. Em valvopatias nagestação deve ser lembrada a possibilidade do aumento tran-sitório de gradientes valvares, resultante do aumento do dé-bito cardíaco. Dilatação da raiz aórtica e da aorta ascendentemerecem atenção especial, sobretudo em parentes de 1o.grau de portadores de síndrome de Marfan.

13.5 No coração do atletaCertas atividades físicas contínuas determinam adapta-

ções fisiológicas em função da natureza do trabalho desen-volvido, que devem ser diferenciadas de cardiopatia estru-tural. Embora a morte súbita durante atividades esportivasseja reconhecida entre pessoas que desconheciam doençaprévia, o uso rotineiro de ECO em atletas competitivos semsuspeita clínica de cardiopatia não parece justificável.

13.6 Ecocardiograma intra-operatório de cirurgia cardía-ca e não cardíaca

No campo da cirurgia cardíaca, o uso de ecocardiogra-fia intraoperatória ganhou impulso com a técnica transeso-fágica, com superior vantagem à técnica epicárdica em adul-

to e crianças, principalmente com o desenvolvimento detransdutores pediátricos. O impacto desta técnica é variávelde acordo com a natureza do procedimento cirúrgico, sendoútil para orientação ao cirurgião de aspectos anatômicos oufuncionais em tempo real, para detecção imediata de defeitosresiduais ou complicações passíveis de correção antes dasaída de circulação extracorpórea 106. O procedimento podeser utilizado também em cirurgia cardíaca sem circulação ex-tracorpórea 107. Em cirurgias extra-cardíacas, o uso do ETEintra-operatório tem se difundido para monitorização contí-nua da função ventricular em pacientes com doença arterialcoronariana conhecida ou suspeita, particularmente em ci-rurgias vasculares arteriais de grande porte. O procedimen-to pode causar disfagia pós-operatória em adultos. Discretocompromentimento superficial do esôfago pode ocorrer emcrianças. A heparinização sistêmica não é, via de regra,contraindicação à intubação esofageana prolongada, ecomplicações hemorrágicas do esôfago são raras.

13.7 Orientação de procedimentos intervencionistas nasala de hemodinâmica

O ecocardiograma é necessário como técnica auxiliarna sala de cateterismo, em certos procedimentos terapêuticos

Tabela XLIII- Indicações para ecocardiografia transesofágicaintra-operatória

Indicação Classe

Valvoplastia mitral ou aórtica, cirurgias valvares Icomplexas com reimplante de artérias coronárias(homoenxerto, cirurgia de Ross)

Cirurgia de disseção aórtica com substituição valvar amorteça I

Cirurgia de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva I

Cirurgia de defeitos cardíacos congênitos com uso de Icirculação extracorpórea

Cirurgia de endocardite infecciosa sem definição prévia Ida extensão do processo

Instabilidade hemodinâmica grave, sem respostas a Imedidas terapêuticas, com dificuldade de saída de circulaçãoextra-corpórea, e dúvidas quanto ao grau de disfunçãoventricular ou da presença de defeito cirúrgico residual

Instabilidade hemodinâmica grave instalada, refratária Iàs medidas terapêuticas

Durante cirurgias extra-cardíacas, com suspeita de disfunção ventricular

Instação de dispositivos intracardíacos (ex: “port-access”) I

Substituição valvar por prótese IIa

Cirugia de Maze, correção de disseção aórtica sem troca valvar IIa

Correção de aneurisma ventricular, resseção de tumor IIaou de trombos

Detecção de ar intracavitário, ou embolia aérea durante IIacardiotomia com extracorpórea, transplante cardíacoe cirurgia neurológica.

Procedimentos cirúrgicos com alto risco de isquemia IIamiocárdica, infarto do miocárdio ou instabilidade hemodinâmica

Avaliação da função ventricular durante e após IIbrevascularização miocárdica sem circulação extracorpórea

Avaliação de cirurgia de pericárdio IIb

Avaliação de isquemia induzida por estresse farmacológico, IIbestudo de perfusão miocárdica, de anatomia coronarianae de patência de enxertos coronarianos

3 23 23 23 23 2


1. Lima CO, Martinez EE, Franken RA et al. Consenso Socesp-SBC sobre Ecocar-diografia-Capítulo dos Consensos sobre Métodos em Cardiologia. Arq BrCardiol 1995; 65: 459-68.

2. Barbosa ET. Critérios para solicitação de exames complementares do aparelho car-diovascular. Comissão de Legislação, Ética e Defesa Profissional da SBC. ArqBr Cardiol 1997; 68: http://publicacoes.cardiol.br/consenso /6803/.

3. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA 2003 guidelinesfor the clinical applications of echocardiography: a report of the American Colle-ge of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideli-nes. http//www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf.

4. Borow KM. An integrated approach to the noninvasive assessment of left ventri-cular systolic and diastolic performance. In: Sutton MST. Textbook of Adult andPediatric Echocardiography an Doppler. Oxford: Blackwell Scientific Publica-tions; 1989. p.97.

5. Suga H, Sagawa K, Shoukas AA. Load independence of the instantaneous pres-sure-volume ratio of the canine left ventricle and effects of epinephrine and heartrate on the ratio. Circ Res 1973; 32: 314.

6. Suga H, Sagawa K. Instantaneous pressure-volume relationships and their ratioin the excised, supported canine left ventricle. Circ Res 1974; 35: 117.

7. Grossman W, Braunwald E, Mann T, McLaurin LP, Green LH. Contractile State ofthe Left Ventricle in Man as Evaluated from End-systolic Pressure-Volume Rela-tions. Circulation 1977; 56: 845-52.

8. Marsh JD, Green LH, Wynne J, Cohn PF, Grossman W. Left ventricular end-sys-tolic pressure-dimension and stress-length relations in normal human subjects.Am J Cardiol 1979; 44: 1311.

9. Borow KM, Neumann A, Wynne J. Sensitivity of End-systolic Pressure-Dimen-sion and Pressure-Volume Relations to the Inotropic State in Humans. Circula-tion 1982; 65: 988-97.

10. Schiller NB, Shah PM, Crawford M et al. Recommendations for quantitation of theleft ventricle by two-dimensional echocardiography Committee on Standards,Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am SocEchocardiogr 1989; 2: 358-67.

11. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations regarding quanti-tation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographicmeasurements. Circulation 1978; 58: 1072-83.

Referências

intervencionistas, pelo método transtorácico (ETT) ou tran-sesofágico (ETE). Seu emprego não se restringe unicamenteao procedimento, sendo de igual importância na seleção doscandidatos e no acompanhamento tardio dos resultados. Aatrioseptostomia de Raskind, procedimento intervencionis-ta pioneiro realizado na sala de cateterismo, continua sendoamplamente empregada nos dias atuais. Em ocasiões espe-ciais, pode ser realizada à beira do leito, sob orientação exclu-siva do ETT, quando não há disponibilidade de sala de cate-terismo ou quando a remoção do paciente da sala de cuidadosintensivos representa risco importante108. Na oclusão de de-feitos septais atriais por dispositivos introduzidos por viapercutânea, é indispensável o ETE não só para seleção decandidatos, mas sobretudo na sala de hemodinâmica para po-sicionamento e liberação da prótese, além da avaliação ime-diata de “shunts” residuais (classe I), bem como seguimentotardio 109,110 . O ETE pode ser útil para implante de endopróte-ses aórticas para tratamento de aneurismas, dissecções, he-matomas ou úlceras parietais da aorta torácica (classe IIb) 106.O uso rotineiro da ECO na sala de hemodinâmica para oclusãodo canal arterial, bem como para valvoplastia mitral, valvo-plastia pulmonar ou aórtica e aortoplastia de coarctaçõesaórticas, não é indispensável, exceto para avaliação imediatade complicações. Durante estudos eletrofisiológicos paraablação por radiofrequência de focos de fibrilação atrial com

cateter o ETE pode ser utilizado. Nesta situação, o estudocom ultra-som intracardíaco poderá ser rotineiro no futuro.Embora raros, os ferimentos iatrogênicos na sala de hemodi-nâmica, suspeita de perfuração cardíaca e tamponamento,exigem a realização imediata de eco.

13.8 Doenças sistêmicas com envolvimento cardíacoA indicação de ECO em doenças sistêmicas vai depen-

der da prevalência de cardiopatia associada, das caracterís-ticas do envolvimento cardíaco peculiar a cada situação e dasuspeita clínica de envolvimento cardíaco, a exemplo da re-lação da doença arterial coronariana e diabetes. Pacientesrenais crônicos podem desenvolver hipertrofia miocárdicaimportante, que dificulta a pesquisa de isquemia miocárdicapor coronariopatia. Um padrão de hipertrofia miocárdicaconcêntrica e difusa ao ecocardiograma pode ser encontra-do na amiloidose. Certas neoplasias (mama, pulmão,etc)podem determinar metástases pericárdicas silenciosas de-tectáveis ao ECO. O ECO é necessário para acompanha-mento da função miocárdica durante quimioterapia por dro-gas cardiotóxicas. O ECO também é útil na avaliação cardio-lógica de certas colagenoses, como no lupus eritematososistêmico, que pode determinar derrame pericárdico e vege-tações valvares trombóticas não bacterianas, e na esclero-dermia (hipertensão pulmonar).

12. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographicvolume determinations - echocardiographic-angiographic correlations in thepresence or absence of asynergy. Am J Cardiol 1976; 37: 7-11.

13. Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA. Congestiveheart failure with normal systolic function. Am J Cardiol 1984; 54: 778-82.

14. Topol EJ, Traill TA, Fortuin NJ. Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy ofthe elderly. N Engl J Med 1985; 312: 277-83.

15. Soufer R, Wohlgelernter D, Vita NA et al. Intact systolic left ventricular functionin clinical congestive heart failure. Am J Cardiol 1985; 55: 1032-6.

16. Lorell BH. Significance of diastolic dysfunction of the heart. Annu Rev Med1991; 42: 411-36.

17. Dodek A, Kassebaum DG, Bristow JD. Pulmonary edema in coronary-artery di-sease without cardiomegaly: paradox of the stiff heart. N Engl J Med 1972; 286:1347-50.

18. Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA. Congestiveheart failure with normal systolic function. Am J Cardiol 1984; 54: 778-82.

19. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function ofthe heart: Background and current applications of Doppler echocardiography.Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc 1989; 64: 181-204.

21. Lorell BH. Significance of diastolic dysfunction of the heart. Annu Rev Med1991; 42: 411-36.

20. Hirota Y. A clinical study of left ventricular relaxation. Circulation 1980; 62: 756-63.22. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton C et al. Clinical utility of Doppler echocar-

diography and tissue Dopple imaging in the estimation of left ventricular fillingpressures. A comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circula-tion 2000; 102: 1788-94.

23. Pinamonti B, Di Lenarda, Sinagra G et al. Restrictive left ventricular filling pat-tern in dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocardiography: clini-cal, echocardiographyc and hemodynamic correlations and prognostic implica-tions. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 808-15.

24. Acquatella H, Catalioti F, Gomez-Mancebo JR, Davalos V, Villalobos L. Long-termcontrol of Chagas disease in Venezuela: effects on serologic findings, electrocardio-graphic abnormalities, and clinical outcome. Circulation 1987; 76: 556-62.

25. Sousa ACS. Estudo da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo depacientes chagásicos nas formas indeterminadas, cardíaca crônica e digestiva,submetidos ao esforço isométrico contínuo e a ação de um vasodilatador sistêmi-



3 33 33 33 33 3

ne stress echocardiography in determining the prognosis of patients with knownor suspected coronary disease. Am J Cardiol 1996; 78: 404-8.

52. Marwick T, Willemart B, D’Hondt AM et al. Selection of the optimal nonexercisestress for the evaluation of ischemic regional myocardial dysfunction and malper-fusion. Comparison of dobutamine and adenosine using echocardiography and99 mTc-MIBI single photon emission computed tomography. Circulation 1993;87: 345-54.

53. Arruda AM, Das MK, Roger VL et al. Prognostic value of exercise echocardio-graphy in 2,632 patients > 65 years of age. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1036-41.

54. Picano E, Pingitore A, Sicari R et al. Stress echocardiographic results predictrisk of reinfarction early after uncomplicated acute myocardial infarction: large-scale multicenter study. Echo Persantine International Cooperative (EPIC)Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 908-13.

55. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR et al. ACC/AHA guidelines for periope-rative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gui-delines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery). J Am Coll Cardiol 1996; 27: 910-48.

56. Cigarroa CG, deFilippi CR, Brickner ME et al. Dobutamine stress echocardiogra-phy identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricularfunction after coronary revascularization. Circulation 1993; 88: 430-6.

57. Mathias W, Arruda AL, Andrade JL, Campos O, Porter TR. Endocardial borderdelineation during dobutamine infusion through use of contrast echocardiogra-phy. Echocardiography 2002; 19: 1-6.

58. Mulvagh SL, DeMaria AN, Feinstein SB et al. Contrast echocardiography:Current and future applications. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 331-42.

59. Tsutsui JM, Dourado PM, Chagas ACP et al. Ecocardiografia com perfusão emtempo real. Correlação entre as alterações de contratilidade e perfusão em um mo-delo experimental de infarto e reperfusão. Arq Bras Cardiol 2001; 77(Supl 1): 36.

60. Porter TR, Xie F, Silver M, Kricsfield D, O´Leary E. Real-time perfusion imagingwith low mechanical index pulse inversion Doppler imaging. J Am Coll Cardiol2001; 37: 748-53.

61. Iliceto S. Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocar-diography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions andduring dipyridamole-induced coronary vasodilatation. Circulation 1991; 83: 61.

62. Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y et al. Noninvasive assessment of significant leftanterior descending artery stenosis by coronary flow velocity reserve withtransthoracic color Doppler echocardiography. Circulation 1998; 97: 1557-62.

63. Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S et al. Quantification of myocardial blood flowwith ultrasound-induced destruction of microbubbles administered as a cons-tant venous infusion. Circulation 1998; 97: 473-83.

64. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer OS et al. Should echocardiography be per-formed to assess effects of antihypertensive therapy? J Am Coll Cardiol 1995; 25:424-30.

65. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pres-sure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circula-tion 1984; 70: 657-62.

66. Chan RK, Johns JA, Calafiore P. Clinical implications of the morphological fea-tures of central pulmonary artery thromboemboli shown by transoesophagealechocardiography. Br Heart J 1994; 72: 58-62.

67. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment eleva-tion and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syn-drome. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-6.

68. Fuster V, Rydén LA, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the mana-gement of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1266-1.

69. Dittrich HC, Errickson JS, Schneiderman T, Blacky AR, Savides T, Nicod PH.Echocardiographic and clinical predictors for outcome of elective cardioversionof atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989; 63: 193-7.

70. Black IW, Fatkin D, Sagar KB et al. Exclusion of atrial thrombus by transesopha-geal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrialfibrillation. A multicenter study. Circulation 1994; 89: 2509-13.

71. Manning WJ, Siverman DI, Gordon SPF, Krumholz HM, Douglas P. Cardiover-sion from atrial fibrillation without prolonged anticogulation with use of tran-sesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N EnglJ Med 1993; 328: 750-5.

72. Klein AL, Grim RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiographyto guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344: 1411-20.

73. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Left atrial appendagethrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recentembolic event: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol1995; 25: 452-9.

74. Santiago D, Warshofsky M, Li Mandri G et al. Left atrial appendage function andthrombus formation in atrial fibrillato-flutter: a transesophageal echocardiogra-phic study. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 159-64.

75. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, Hegesh J, Yagel S. Extended fetal echocardiogra-phic examination for detecting cardiac malformations in low risk pregnancies. BrMed J 1992;304: 671-4.

co, por meio de ecocardiografia e da angiocardiografia nuclear [Tese para obten-ção do título de Doutor em Medicina]. Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo: Ribeirão Preto, 1987.

26. Acquatella H, Schiller NB, Puigbó JJ et al. M-mode and Two-dimensional Echo-cardiography in Chronic Chagas’ Heart Disease. A Clinical and PathologicStudy. Circulation 1980; 62: 787-99.

27. Ortiz J, Pereira-Barreto AC, Matsumoto AY et al. Alteração contrátil segmentarna forma indeterminada da Doença de Chagas. Estudo ecocardiográfico. Arq BrasCardiol 1987; 49/4: 217-20.

28. Marin-Neto JA, Bromberg-Marin G, Maciel BC et al. Cardiac autonomic impair-ment and early damage involving the right ventricle are independent phenomenain Chagas’ disease. Int J Cardiol 1998; 65: 261-9.

29. Pereira-Barreto AC, Ortiz J, Mady C et al. Estudo ecocardiográfico na forma inde-terminada da doença de Chagas. Correlação com biópsia endocárdica. Arq BrasCardiol 1981; 37(supl.1): 168.

30. Friedmann AA, Armelin E, Leme LEG et al - Desempenho ventricular na Doençade Chagas. Relações ecocardiográficas na miocardiopatia com distúrbio dromó-tropo e na fase pré-clínica. Arq Bras Cardiol 1981; 36: 23-7.

31. Almeida-Filho OC, Maciel BC, Schmidt A, Pazin-Filho A, Marin-Neto JA. Minorsegmental dyssynergy reflects extensive myocardial damage and global left ventricledysfunction in chronic chagas disease. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 610-6.

32. Miro J, Chartrand C, Kangah M, Van Doesburg NH, Fouron JC. Usefulness ofnon-invasive indices in the monitoring of heart-transplanted pediatric patients.Clin Transplant 1991; 5: 427-34.

33. Moidl R, Chevtchik O, Simon P et al. Noninvasive Monitoring of peak filling ratewith acoustic quantification echocardiography accurately detects acute cardiacallograft rejection. J Heart Lung Transplant 1999; 18: 194-201.

34. Aziz TM, Burges MI, Rahman NA, Campbell CS, Deiraniya AK, Yonan NA. Riskfactors for tricuspid valve regurgitation after orthotopic heart transplantation.Ann Thorac Surg 1999; 68: 1247-51.

35. Larsen RL, Applegate PM, Dyar DA et al. Dobutamine stress echocardiographyfor assessing coronary artery disease after transplantation in children. J Am CollCardiol 1998; 32: 515-20.

36. Porea TJ, Dreyer ZE, Bricker JT, Mahoney DH Jr. Evaluation of left ventricularfunction in asymptomatic children about to undergo anthracycline-based che-motherapy for acute leukemia: an outcome study. J Pediatr hematol oncol 2001;23: 420-3.

37. Hashimoto I, Ichida F, Miura M et al. Automatic border detection identifies sub-clinical anthracycline cardiotoxicity in children with malignancy. Circulation1999; 11; 99: 2367-70.

38. Cottin Y, L’huillier I, Casasnovas O et al. Dobutamine stress echocardiographyidentifies anthracycline cardiotoxicity. Eur J Echocardiogr 2000; 1: 180-3.

39. Nishimura RA, Appleton Cp, Redfield MM, Ilstrup M, Holmes DR, Tajik AJ. No-ninvasive Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular filling pres-sures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous Doppler echocardio-graphic and cardiac catheterization study. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1226-33.

40. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D et al. Tissue Doppler imaging consistentlydetects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopa-thy and provides a novel means for an early diagnosis before and independentlyof hypertrophy. Circulation 2001; 104: 128-30.

41. Dhir M, Nagueh SF. Echocardiography and prognosis of heart failure. Curr OpinCardiol 2002; 17: 253-6.

42. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L et al. Comparison of new Doppler echo-cardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease andrestrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001; 87: 86-94.

43. Brindeiro Filho D, Cavalcanti C. O Valor da ecodopplercardiografia na identifi-cação diagnóstica e no manuseio da endomiocardiofibrose. Arq Bras Cardiol1996; 67: 279-84.

44. Harken DE, Soroff HS, Taylor WJ, Lefemine AA, Gupta SK, Lunzer S. Partial andcomplete prosthesis in aortic insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1960; 40:744-62.

45. Starr A, Edwards ML. Mitral replacement: Clinical experience with a ball-valveprosthesis. Ann Surg 1961; 154: 726-40.

46. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Di-sease. J Am Coll Cardiol 1988; 32: 1486-588.

47. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: Exe-cutive Summary. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 862-79.

48. Autore C, Agati L, Piccininno M, Lino S, Musaro S. Role of echocardiography inacute chest pain syndrome. Am J Cardiol 2000; 86(suppl): 41G-42G.

49. Muscholl MW, Oswald M, Mayer C, von Scheidt W. Prognostic value of 2D echo-cardiography in patients presenting with acute chest pain and non-diagnosticECG for ST-elevation myocardial infarction. Intern J Cardiol 2002; 84: 217-25.

50. Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM et al. An evaluation of technologies for iden-tifying acute cardiac ischemia in the emergency department: a report from aNational Heart Attack Alert Program Working Group [erratum appears in AnnEmerg Med 1997; 29: 310]. Ann Emerg Med 1997; 29: 13-87.

51. Marcovitz PA, Shayna V, Horn RA, Hepner A, Armstrong WF. Value of dobutami-

3 43 43 43 43 4


76. Stumpflen I, Stumpflen A, Wimmer M, Bernaschek G. Effect of detailed fetalechocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening in de-tection of congenital heart disease. Lancet 1996; 348: 854-7.

77. Bromley B, Estroff JA, Sanders S et al. Fetal echocardiography: accuracy and li-mitations at high risk and low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecol 1992;166: 1473-81.

78. Ott WJ. The accuracy of antenatal fetal echocardiography screening in high- andlow-risk patients. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1741-8.

79. Smythe JF, Copel JA, Kleiman CS. Outcome of prenatally detected cardiac malfor-mations. Am J Cardiol 1992; 69: 1471-4.

80. Zielinsky P. Role of prenatal echocardiography in the study of hypertrophic car-diomyopathy in the fetus. Echocardiography 1991; 8: 661-8.

81. Allan LD. Indications for fetal echocardiography. In: Allan L, Hornberger L,Sharland G. Textbook of Fetal Cardiology. London; Greenwich Medical Media,2000: 47-53.

82. Bierman FZ, Willians RG. Subxiphoid two-dimensional imaging of the intera-trial septum in infants and neonates with congenital heart disease. Circulation1979; 60: 80-90.

83. Leung MP, Mok CK, Lau KC, Lo Ryeung CY. The role of cross sectional echocar-diography and pulsed Doppler ultrasound in the manegement of neonates inwhom congenital heart disease is suspected. A prospective study. Br Heart J1986; 56: 73-82.

84. Huhta JC, Cohen M, Gutgesell HP. Patency of ductus arteriosus in normal neona-tes: two-dimensional echocardiography vs Doppler assessment. J Am CollCardiol 1984; 4: 561-4.

85. Alboliras ET, Seward JB, Hagler DJ, Danielson GK, Puga FJ, Tajik AJ. Impact oftwo-dimensional and Doppler echocardiography on care of children aged twoyears and younger. Am J Cardiiol 1988; 61: 166-9.

86. Bash SE, Huhta JC, Vick GW, Gutgesell HP, Ott DA. Hypoplastic left heart syn-drome: is echocardiography accurate enough to guide surgical palliation? J AmColl Cardiol 1986; 7: 610-6.

87. Krabill KA, Ring WS, Foker JE et al. Echocardiographic versus cardiac cathete-rization diagnosis of infants with congenital heart disease requiring cardiac sur-gery. Am J Cardiol 1987; 60: 351-4.

88. Shub C et al. Sensitivity of two-dimensional echocardiography in the direct vi-sualization of atrial septal defects utilizing the subcostal approach: experiencewith 154 patients. J Am Coll Cardiol 1983; 4: 127.

89. Ettedgui JA, Siewers RD, Anderson RH et al. Diagnostic echocardiographicfeatures of the sinus venosus defect. Br Heart J 1991; 64: 329-1.

90. Radzik D, Davignon A, van Doesburg N et al. Predictive factors for spontaneousclosure of atrial septal defects diagnosed in the first 3 months of life. J Am CollCardiol 1991; 22: 851-3

91. Lipshultz SE, Sanders SP, Mayer JE, Colan SD, Lock JE. Are routine preoperativecardiac catheterization and angiography necessary before repair of ostium pri-mum atrial septal defect? J Am Coll Cardiol 1988; 11: 373-8.

92. Sutherland GR, Godman MJ, Smallhorn JF, Guiterras P, Anderson RH, Hunter S.Ventricular septal defects: two-dimensional echocardiographic and morpholo-gical correlations. Br Heart J 1982; 47: 316-28.

93. Capelli H, Andrade JL, Somerville J. Classification of the site of ventricular septaldefect by 2-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1983; 51: 1474-80.

94. Lima CO, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM et al. Noninvasive prediction of transvalvularpressure gradient in patients with pulmonary stenosis by quantitative two-dimen-sional echocardiographic Doppler studies. Circulation 1983; 67: 866-71.

95. Simpson IA, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, Chung KJ, Sherman FS, Swensson RE.Color Doppler flow mapping in patients with coarctation of the aorta: new obser-vations and improved evaluation with color flow diameter and proximal accele-ration as predictors of severity. Circulation 1988; 77: 736-44.

96. Capannari TE, Daniels SR, Meyers RA, Schwartz DC, Kaplan S. Sensitivity, spe-cificity and predictive value of two-dimensional echocardiography in detectingcoronary artery aneurisms in patients with Kawasaki disease. J Am Coll Cardiol1986; 7: 355-60.

97. Lewis AB. Prognostic value of echocardiography in children with idiopathicdilated cardiomyopathy. Am Heart J 1994; 128: 133-6.

98. Lipshultz SE, Sanders SP, Goorin AM, Krischer JP, Sallan SE, Colan SD. Moni-toring for anthracycline cardiotoxicity. Pediatrics 1994; 93: 433-7.

99. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update.Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, andKawasaki disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of theAmerican Heart Association. JAMA 1993; 2069-73.

100. Kohli V. Infective endocarditis. Indian J Pediatr 2002; 69: 333-9.101. Cyran SE, Kimball TR, Meyer RA et al. Efficacy of intraoperative transesophageal

echocardiography in children with congenital heart disease. Am J Cardiol 1989;63: 594-8.

102. Stumper OF, Sreeram N, Elzenga NJ, Hess J, Sutherland GR. Transesophagealechocardiography in children with congenital heart disease: an initial experien-ce. J Am Coll Cardiol 1989; 16: 433-41.

103. Kimball TR. Pediatric stress echocardiography. Pediatr Cardiol 2002; 23: 347-57.104. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J et al. Physiologic multivalvular regurgita-

tion during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic study. Int JCardiol 1993; 40: 265-72.

105. Reimold SC, Rutherford JD. Valvular Heart Disease in Pregnancy. N Engl J Med:349: 52-9.

106. Fischer CH, Campos Fº, Fonseca JHAP et al. Uso da ecocardiografia transesofági-ca para implante de endoprótese (stent) aórtica. Experiência inicial. Arq BrasCardiol 2001; 77: 1-8.

107. Moises VA, Mesquita CB, Campos O et al. Importance of intraoperative transeso-phageal echocardiography during coronay artery surgery without cardiopul-monary bypasss. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 1139-44

108. Allan LD, Leanage R, Wainwright R, Joseph MC, Tynan M. Balloon atrial septosto-my under two dimensional echocardiographic control. Br Heart J 1982; 47: 41-3.

109. Pontes Jr SC. A Importância da Ecocardiografia Transesofágica na AvaliaçãoMorfológica dos Defeitos Septais Atriais. Revista Brasileira de Ecocardiografia1999; 31: 25-37.

110. Masura J, Gavora P, Formanek M. Transcatheter closure of secundum atrial septaldefects using the new self-centering Amplatzer septal occluder; initial human ex-perience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 388-93.

Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia...

Documents

Transcript of Diretriz para Indicações e Utilização da Ecocardiografia...