Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites

REVISTA BRASILEIRA DE

OTORRINO LARINGOLOGIArgo Cientfico Oficial da Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial (Departamento de ORL da Associao Mdica Brasileira) Brazilian Journal of Otorhinolaryngology E. N. T. Brazilian Society Official Publication

74 (2)MAR/ABR

2008 DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES (Suplemento)REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

Diretor de Publicaes Silvio Caldas Neto

Diretora Adjunta de Publicaes Regina H.G. Martins Editores Associados: Mariana de Carvalho Leal GouveiaOTOLOGIA

Editor Chefe Joo Ferreira de Mello Jr

Ivan Dieb MiziaraCIR. DE CABEA E PESCOO

Cludia Alessandra EckleyLARINGOLOGIA E VOz

Rui ImamuraFARINGOLOGIA

Tnia M. SihORL PEDITRICA

Fernando Freitas GananaNEuROTOLOGIA

Carlos Alberto CaropresoCIR. PLSTICA E RECONST. DA FACE

Oswaldo Larcio M. CruzCIR. DE BASE DO CRNIO

Wilma Terezinha Anselmo - LimaRINOLOGIA

Coordenao: Elisabeth Arajo, Eullia Sakano, Richard Voegels Participantes:Aldo Stamm, Alexandre Felippu, rica Ortiz, Fabrizio Romano, Francini Pdua, Jos Eduardo Dolci, Luc Weckx, Marcelo Hueb, Mrcio Nakanishi, Otvio Piltcher, Marcos Rabello, Marcus Lessa, Mnica Menon, Ney Penteado de Castro Jr., Nilvano Andrade, Pedro Cavalcanti Filho, Renato Roithman, Roberto Eustquio Guimares, Roberto Meirelles, Rodrigo de Paula Santos, Shirley Pignatari, Washington Almeida, Wilma Anselmo-Lima

Relatores: Afonso R. Mariante, Marcelo Sampaio Daniel MunhozTICA

Eduardo VellutiniNEuROLOGIA

Consultores Externos: Guido LeviINFECTOLOGIA

Paulo CarneiroPATOLOGIA CLNICA

Willian ChahadeREuMATOLOGIA

Coordenador Board Internacional: Eugene Myers (EuA)

Indexaes: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), SciELO (Scientific Electronic Library Online) Classificao CAPES: Qualis Nacional A Sede da Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial Avenida Indianpolis, 740 - Moema - 04062-001 So Paulo - SP - Brasil Telefone / Fax (0xx11) 5052-9515Os artigos no podem ser transcritos no todo ou em partes. A edio regular ser de seis nmeros anuais, em fevereiro, abril, junho, agosto, outubro e dezembro. Distribuda gratuitamente aos scios da ABORL-CCF. Para assinatura, contatar a Secretaria da ABORL-CCF. A revista no se responsabiliza pela veracidade dos dados apresentados pelos autores.

Periodicidade: Bimestral

Tiragem: 4.300 exemplares

Impresso: Grfica Bandeirantes

Diagramao: GN1 Genesis Network (19) 3633-1624

Revista BRasileiRa de OtORRinOlaRingOlOgia - diRetRizes BRasileiRas de RinOssinusites http://www.rborl.org.br / e-mail: [email protected] 1

EDITORIAL

Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites

Em 1999 a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia e cirurgia Crvico-Facial publicou o I Consenso Brasileiro Sobre Rinossinusites. O documento tinha como objetivo normatizar a conduta, o diagnstico e o tratamento das Rinossinusites. Nestes 10 anos o conhecimento mdico sobre o tema avolumou-se de tal maneira que se fazia necessrio uma atualizao. Com a inestimvel ajuda da colega Elisabeth Arajo publicamos neste suplemento as Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Neste texto, que teve como autores renomados colegas, vocs tero acesso dentre outros aspectos atual classificao, fisiopatologia, etiologia assim como aos mtodos diagnsticos e teraputicos das

rinossinusites agudas e crnicas. Os captulos esto organizados de forma clara e didtica, o que facilita a leitura de um tema que est em constante evoluo. Somos um pas com caractersticas populacionais e ambientais que nos diferenciam, portanto era necessria a realizao destas diretrizes. Seus captulos representam a opinio de seus autores e com certeza sua leitura corresponder s expectativas daqueles que os consultarem.

Joo F Mello Jr. Editor da RBORL

Revista BRasileiRa de OtORRinOlaRingOlOgia - diRetRizes BRasileiRas de RinOssinusites http://www.rborl.org.br / e-mail: [email protected]

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NDICE / CONTENTS

REVISTA BRASILEIRA DE

OTORRINO LARINGOLOGIA2 7 Impacto Das Rinossinusites na Qualidade de Vida 8 Tratamento 8.1 Antimicrobianos em Rinossinusites 8.1.1 Rinossinusite Aguda 8.1.2 Rinossinusite Crnica 8.2 Tratamento Clnico Das Rinossinusites: Medidas Teraputicas Coadjuvantes 8.3 Indicaes CirrgIcas 8.4 Tratamento Clnico X Cirrgico Das Rinossinusites Crnicas com Polipose Nasal 9 Complicaes Das Rinossinusites 9.1 Complicaes Orbitrias 9.2 Complicaes Intracranianas 9.3 Complicaes do Tratamento Cirrgico das Rinossinusites 10 RS Crnica e Vias Areas Inferiores 11 Rinossinusites Fngicas 12 Rinossinusites na Infncia 13 Custos Diretos e Indiretos da Rinossinuste 13.1 Custos Diretos 13.2 Custos Indiretos 14. Esquema de Tratamento para Rinossinusite Aguda em Adultos 15. Esquema de Tratamento para Rinossinusite Cronica em Adultos Referncias Bibliogrfica 18 20 20 20 21 23 26 28

SUPLEMENTO - VOL. 74 N 2 MAR/ABR 2008

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITESEDITORIAL

Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Joo F. Mello Jr.SUMRIO

1 Introduo 2 Definio 3 Classificao 4 Fatores Predisponentes e Associados 4.1 Rinossinusite Aguda 4.2 Rinossinusite Crnica 4.2.1 Fatores Associados Rinossinusite Crnica Sem Polipose 4.2.2 Fatores Associados Rinossinusite Crnica Com Polipose Nasal 5 Mecanismos Inflamatrios da Rinossinusite 5.1 Mecanismos Inflamatrios da Rinossinusite Aguda 5.2 Mecanismos Inflamatrios da Rinossinusite Crnica 5.3 Mecanismos Inflamatrios da Rinossinusite Crnica com Plipos Inflamao Eosinoflica 6 Diagnstico 6.1 Sinais E Sintomas 6.1.1 Rinossinusites Agudas 6.1.2 Rinossinusite Crnica 6.1.3 Rinossinusite Crnica com Polipose 6.2 Exames

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9 9 10 12

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Lista de AbreviaturasAAS AH AINES ARIA COM CSS DPOC ECP EUA EV EVA FC FESS IgA IgE IL IM INF- IV IVAS MIST MMPs MPO PCR PFP PN REM Rhino QoL RM RQLQ RS RSA RSC RSCA RSCcPN RSCsPN RSDI RSFA RSI RSOM RSR RSSA SAEs Aspirina Anti-histamnicos Antiinflamatrios no-esterides Rinite e seu impacto na asma Complexo stio-meatal Chronic Sinusitis Survey Doena pulmonar obstrutiva crnica Protena catinica eosinoflica Estados Unidos da Amrica Intravenoso Escala visual analgica Fibrose cstica Cirurgia nasossinusal funcional endoscpica Imunoglobulina A Imunoglobulina E Interleucina Intramuscular Interferon- Intravenoso Infeces virais das vias areas superiores Cirurgia minimamente invasiva Matriz metaloproteinase Marcadores de neutrfilos Reaes em cadeia da Polimerase Parmetros pulmonares objetivos Polipose nasal Rinossinusite eosinoflica mucnica Rhinosinusits Quality of Life Survey Ressonncia magntica Rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire Rinossinusite Rinossinusite aguda Rinossinusite crnica Rinossinusite crnica com perodos de agudizao Rinossinusite crnica com polipose Rinossinusite crnica sem polipose Rhinosinusitis Disability Index Rinossinusite fngica alrgica Rinossinusite isolada Rhinosinusitis Outcome Measure Rinossinusite recorrente Rinossinusite subaguda Enterotoxinas de Staphylococcus aureus


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SIDA SN-5 SNAQ-11 SNOT 16 SNOT-20 SPA SP-D TC TGF- Th1 TIMPs TLR9 TMC TNF-alfa UPSIT VRI VRS

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Sinus and Nasal Quality of Life Survey 11 Point Sinonasal Assessment Questionnaire Sinonasal Outcome Test 16 Sinonasal Outcome Test 20 Staphylococcus protein A Protenas surfactantes Tomografia computadorizada Fator transformador de crescimento-beta T-helpper 1 Inibidores celulares Receptor toll-like Transporte mucociliar Fator de necrose tumoral A University of Pennsylvania Smell Identification Test Vias respiratrias inferiores Vias respiratrias superiores

Nvel de evidncia: Ia: metanlises e estudos controlados Ib: pelo menos um estudo randomizado controlado IIa: pelo menos um estudo controlado sem randomizao IIb: pelo menos um estudo quasi esperimental III: estudos descritivos no- experimentais IV: opinio de comits ou experincia clnica Grau de recomendao: A: evidncia I B: evidncia II ou extrapola evidncia I C: evidncia III ou extrapola evidncias I ou II D: evidncia IV ou extrapola evidncias I, II ou III


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1 INTRODUOA rinossinusite (RS) caracterizada pela inflamao da mucosa do nariz e seios paranasais, constituindo-se em uma das afeces mais prevalentes das vias areas superiores, com um custo financeiro elevado para a sociedade. Por sua alta prevalncia, a RS reconhecida e tratada por um nmero grande de profissionais mdicos, alm dos otorrinolaringologistas, desde generalistas que trabalham na ateno primria, bem como pediatras, pneumologistas e alergologistas. No Brasil, desde 1999, com a publicao do I Consenso Brasileiro Sobre Rinossinusites, tem-se dado preferncia ao termo RS em detrimento de sinusite, at ento mais comumente utilizado. Essa nomenclatura segue a tendncia mundial, pois dificilmente existe a inflamao dos seios paranasais sem o acometimento da mucosa nasal. A RS conseqncia de processos infecciosos virais, bacterianos, fngicos e pode estar associada alergia, polipose nasossinusal e disfuno vasomotora da mucosa. Entretanto, quando se usa o termo RS de forma isolada, costuma-se referir aos quadros infecciosos bacterianos. As demais doenas acompanham o termo principal. Da utilizar-se a nomenclatura RS viral, RS fngica, RS alrgica. A RS viral a mais prevalente. Estima-se que o adulto tenha em mdia 2 a 5 resfriados por ano e a criana, 6 a 10. Entretanto, essa incidncia difcil de se estabelecer corretamente, pois a maioria dos pacientes com gripes e resfriados no procura assistncia mdica. Desses episdios virais, cerca de 0,5% a 10% evoluem para infeces bacterianas, o que denota a alta prevalncia dessa afeco na populao geral. Em relao rinossinusite crnica (RSC), estima-se que 14% da populao dos Estados unidos seja portadora desta doena. No Canad a prevalncia de 3,4% em homens e 5,7% em mulheres; um estudo coreano identificou uma prevalncia de 1,01%. Essas discrepncias esto relacionadas aos diferentes mtodos para o estudo epidemiolgico. O estudo americano foi realizado atravs de entrevistas com questionrios padronizados; o canadense, inserindo os indivduos com diagnstico firmado de RSC por mdicos; o estudo da Coria, incluindo os pacientes submetidos nasoendoscopia e que apresentavam secreo mucopurulenta em meato mdio. O Brasil carece de estatsticas de prevalncia e incidncia relacionadas s RSs. Muita controvrsia ainda existe sobre o tema RS, principalmente no que diz respeito aos quadros crnicos. A rinossinusite aguda (RSA) infecciosa por natureza, enquanto a RSC considerada multifatorial. Existem evidncias crescentes de que a RSC representa uma resposta imunolgica e inflamatria do hospedeiro em adio a uma infeco inicial. A obstruo dos stios de drenagem dos seios paranasais

parece ter menos importncia em sua fisiopatologia que nos quadros agudos. Outra grande dvida permanece quanto patognese da RSC associada polipose nasal (PN). Por que alguns pacientes com RS desenvolvem plipos e outros no? Sero doenas diferentes? A RSC uma doena cujo tratamento melhor seria clnico ou cirrgico? A RS, por ser multifatorial, uma doena ou deveria mais apropriadamente ser chamada de sndrome? Esses e outros questionamentos sero discutidos ao longo desse documento, que tambm tentar estabelecer diretrizes prticas para o manuseio da RS por quaisquer profissionais mdicos que se depare com pacientes com essa afeco.

2 DEFINIOA RS definida como um processo inflamatrio da mucosa do nariz e dos seios paranasais caracterizada por: doisoumaisdosseguintessintomas:obstruo nasal, rinorria anterior ou posterior, dor ou presso facial, reduo ou perda do olfato; umoumaisachadosendoscpicos:plipos,secreo mucopurulenta drenando do meato mdio, edema obstrutivo da mucosa no meato mdio; e/oualteraesdemucosadocomplexostiomeatal (COM) ou seios paranasais visualizadas na tomografia computadorizada (TC).

3 CLASSIFICAOA classificao mais comum das RSs se baseia no tempo de evoluo dos sintomas e na freqncia de seu aparecimento: rinossinusiteaguda(RSA):aquelacujossintomas teriam durao de at 4 semanas; rinossinusite subaguda (RSSA): durao maior que 4 e menor que 12 semanas; rinossinusite crnica (RSC): durao maior que 12 semanas; rinossinusite recorrente (RSR), quatro ou mais episdios de RSA no intervalo de um ano, com resoluo completa dos sintomas entre eles; rinossinusite crnica com perodos de agudizao (RSCA), durao de mais de 12 semanas com sintomas leves e perodos de intensificao. Algumas questes devem ser feitas em torno dessa classificao. Existe um substrato fisiopatolgico que ampare esse critrio meramente temporal? Do ponto de vista histopatolgico, a RSA caracteriza-se por um processo exsudativo associado com necrose, hemorragia e/ ou ulcerao, no qual h um predomnio de neutrfilos. J a RSC um processo proliferativo associado fibrose da lmina prpria, no qual linfcitos, plasmcitos e eo-


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sinfilos so as clulas mais prevalentes. A RSSA carece de uma definio histopatolgica. Da mesma forma, do ponto de vista prtico, muito difcil se diferenciar uma RSR de uma RSCA. Outro meio prtico de se avaliar a intensidade da doena atravs de uma escala visual analgica (EVA). Severidade dos sintomas de Rinossinusite 0____________________________________________10 ausncia de sintomas maior incmodo imaginvel H ainda alguma controvrsia quanto a classificar em um mesmo grupo as RSC com e sem polipose. Ser a RSC com polipose (RSCcPN) um continuum da RSC sem polipose (RSCsPN) ou seriam doenas diferentes? Histologicamente a PN mostra dano epitelial freqente, membrana basal espessada, estroma edematoso e algumas vezes fibrtico, com reduzido nmero de vasos e glndulas. H um infiltrado inflamatrio com predomnio de eosinfilos. A RSCsPN caracterizada por espessamento da membrana basal, hiperplasia de clulas globosas, edema subepitelial, fibrose e infiltrado mononuclear. Outra diferena entre essas doenas encontra-se a nvel molecular. A RSCsPN possui uma polarizao em direo aos linfcitos T-helpper 1 (Th1), com elevados nveis de interferon- (INF-) e fator transformador de crescimento- (TGF-). J os plipos nasais possuem uma polarizao Th2, com concentraes elevadas de interleucina-5 (IL-5) e imunoglobulina E (IgE). Baseada na discusso anterior, a classificao proposta (Quadro 1) se assemelha quela desenvolvida pelo grupo de trabalho em rinite e seu impacto na asma (ARIA).Quadro 1 - Classificao das rinossinusites Rinossinusite aguda/intermitente Rinossinusite crnica/persistente RSCsPN RSCcPN Rinossinusite aguda recorrente Rinossinusite leve Rinossinusite moderada/acentuada Sintomas com at 12 semanas de durao Sintomas com mais de 12 semanas de durao 4 ou mais episdios anuais de RSA Escores de 0 a 4 na EVA Escores de 5 a 10 na EVA

sistmicos. O conhecimento destes fatores importante para o tratamento adequado e o controle da doena. Qualquer fator que cause obstruo dos stios sinusais (dificultando a drenagem e a oxigenao), disfuno do transporte mucociliar (TMC) e deficincia imunolgica do paciente, resultando em crescimento de patgenos, poder ser predisponente para instalao de uma RS. 4.1 RINOSSINUSITE AGUDA Infeces virais das vias areas superiores (IVAS) Diversos trabalhos tm demonstrado que as IVAS resfriado, gripe levam ao comprometimento inflamatrio dos seios paranasais. A RSA bacteriana ou purulenta desenvolve-se como complicao em 0,5% a 10% destas IVAS. Os principais mecanismos pelos quais a infeco viral predispe infeco bacteriana so: leso do epitlio nasal (patgenos de maior virulncia, como influenza e adenovrus), aumento de aderncia de potenciais bactrias patognicas na rinofaringe, aumento na produo de histamina, bradicinina e vrias citocinas, e efeito supressor do vrus na funo de neutrfilos, macrfagos e leuccitos. Rinite alrgica A coexistncia de rinite alrgica e RS, tanto em adultos como em crianas, tem sido documentada em vrios estudos. A alta prevalncia de rinite alrgica em pacientes com RSA tambm tem sido demonstrada. A rinite alrgica apontada como um fator predisponente na RS por causar edema da mucosa nasal, principalmente ao redor dos stios de drenagem, o que provocaria hipoventilao sinusal e reteno de secrees, favorecendo a colonizao da mucosa nasossinusal por vrus e bactrias. Outros mecanismos implicados so a liberao de mediadores pelos mastcitos e a exposio dos stios de ligao do Streptococcus pneumoniae pelos mediadores inflamatrios secretado pelos eosinfilos. A maior freqncia de rinite alrgica em pacientes com RS maxilar aguda um fator demonstrado, porm o nmero de episdios prvios de RS entre pacientes alrgicos e no-alrgicos no mostrou diferenas significativas. Desta forma, apesar da suspeita de que a rinite alrgica tenha papel importante na gnese das RSs, a literatura ainda controversa e carece de evidncias suficientes (estudos prospectivos) para comprovar seu real papel como fator predisponente na RS. Tabaco um estudo canadense demonstrou um aumento na incidncia de RS em pacientes fumantes, mas outro estudo na Coria no confirmou estes resultados. O tema permanece, portanto, controverso. Alteraes estruturais Anormalidades anatmicas do septo nasal (desvio septal) e/ou das estruturas do meato mdio (concha m-

4 FATORES PREDISPONENTES E ASSOCIADOSA etiopatogenia e a fisiopatologia da RS esto relacionadas a mltiplos fatores, que podem ser locais ou


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dia bolhosa, hipertrofia do processo uncinado e bolha etmoidal, concha mdia paradoxal e presena de clula de Haller) so referidos como podendo provocar estreitamentos nas vias de drenagem dos seios, constituindo fatores predisponentes na origem das RSs. Entretanto, poucos so os trabalhos que tentam demonstrar a prevalncia dessas anormalidades entre pessoas saudveis e com RSA ou RSC. As evidncias no permitem afirmar com certeza que alteraes anatmicas tm participao real na origem e evoluo das RSs infecciosas. Corpo estranho A presena de corpos estranhos na cavidade nasal pode propiciar o acmulo de secrees e a conseqente superinfeco bacteriana. Apesar de mais comuns em crianas, podem ocorrer em adultos, inclusive aps procedimentos cirrgicos nasais ou odontolgicos. A suspeita deve ser investigada na presena de RS com secreo ftida unilateral em paciente com histria clnica compatvel. Barotrauma Nos casos de barotrauma sinusal (avio, mergulho) h acmulo de sangue nos seios, alm do quadro inflamatrio decorrente da leso de mucosa. Estes fatores combinados podem levar a um quadro de RS bacteriana subseqente. 4.2 RINOSSINUSITE CRNICA 4.2.1 Fatores associados rinossinusite crnica sem polipose Alterao do transporte mucociliar (TMC) A funo ciliar apresenta um importante papel no clearance dos seios paranasais, prevenindo uma inflamao crnica. Discinesias ciliares secundrias so observadas em pacientes com RSC, sendo provavelmente reversveis. Discinesias ciliares primrias, como a Sndrome de Kartagener ou pacientes com fibrose cstica (FC), que apresentam a viscosidade do muco aumentada, causam quadros crnicos de RSs. Alergia Apesar da associao observada por alguns autores entre RSC e pacientes com alergia, o papel da mesma na fisiopatogenia da RSC incerto. Karlsson et al. no observaram o aumento da incidncia da RS em estaes polnicas, assim como Hinriksdottir et al. no identificaram diferenas na prevalncia RSC em pacientes com ou sem rinite alrgica. As alteraes radiolgicas nasossinusais observadas em pacientes alrgicos devem ser interpretadas cuidadosamente, uma vez que 24,7% a 49,2% das tomografias realizadas em indivduos sem sintomatologia podem estar alteradas.

Asma Rinossinusite e asma freqentemente coexistem, mas sua inter-relao pouco compreendida. Sabe-se que o tratamento clnico e/ou cirrgico da RSC reduz a necessidade de medicaes para a asma. DRGE Existem poucos estudos sobre a influncia do refluxo cido na patognese das RSs bacterianas, porm devido ao seu potencial em causar diminuio da atividade ciliar, o refluxo deve ser considerado um fator predisponente potencial at novas pesquisas serem concludas. Estado imunolgico A presena de imunodeficincia congnita ou adquirida pode favorecer o aparecimento de RSC. Existem estudos indicando uma alta taxa de pacientes imunodeficientes que cursam com RSC de difcil tratamento. A imunodeficincia comum varivel pode ser diagnosticada em 10% desses pacientes, enquanto a deficincia seletiva de imunoglobulina A (IgA), em 6%. Alguns autores observaram que a RS pode ser considerada uma das doenas mais prevalentes em indivduos com sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA) positivo. Dessa forma, testes imunolgicos devem fazer parte da pesquisa diagnstica em pacientes com RSC. Fatores genticos Alteraes genticas no foram associadas at o momento com RSC. Gestao A incidncia de RS em gestantes de aproximadamente 1,5%. Durante a gestao, uma das mulheres apresenta congesto nasal. No entanto, a relao da rinite gestacional com o desenvolvimento de RS no claro. Fatores locais Apesar de vrios estudos mostrarem variaes anatmicas em pacientes com RSC, nenhum deles correlacionou a alterao tomogrfica como fator predisponente para a RS. Alm disso, outros estudos mostraram a presena de alteraes anatmicas semelhantes em estudos tomogrficos em indivduos com RS e nos controles. Microorganismos Bactrias: Embora alguns autores acreditem que a RSC seja decorrente da RSA, esta hiptese nunca foi comprovada. O papel das bactrias na RSC no claro, e apesar de alguns patgenos serem descritos no meato mdio e nos seios paranasais de alguns pacientes, no est comprovada a patogenicidade dos mesmos.


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Fatores ambientais Alguns estudos mostram que a fumaa do cigarro, assim como a baixa renda, podem associar-se a RSC. No existem, no entanto, estudos convincentes que associam poluentes e toxinas como o oznio RSC. Fatores iatrognicos Iatrogenias no decorrer de cirurgias endoscpicas nasossinusais podem predispor a quadros de RSC, como a realizao inadvertida de um stio acessrio na tentativa de acessar o stio natural do seio maxilar, promovendo o fenmeno da recirculao ou na produo de mucoceles. 4.2.2 Fatores associados rinossinusite crnica com polipose nasal Alergia Sabe-se que 0,5-4,5% dos pacientes com rinite alrgica apresentam PN, e que aproximadamente 25% dos pacientes com PN so alrgicos. Recentemente, concluiuse que h um aumento da eosinofilia e da IgE total nos plipos nasais, associados a testes alrgicos cutneos negativos. Acredita-se, portanto, que a alergia pode estar associada e pode exacerbar os sintomas da RSC com PN, mas no a causa da polipose. Asma Sabe-se que a asma reportada em 26% dos pacientes com PN enquanto 7% dos pacientes com asma apresentam PN. O desenvolvimento da asma tardia est associado ao aparecimento de plipos nasais em 10-15% dos pacientes. Em aproximadamente 69% dos pacientes com PN e asma, a asma precedeu o quadro, enquanto os plipos surgiram 9 a 13 anos depois. No entanto, nem todos os pacientes com PN apresentam alteraes nas vias areas inferiores. Sensibilidade aspirina Sabe-se que dos pacientes que apresentam intolerncia aspirina (AAS), 36-96% apresentam PN. Geralmente esses pacientes no apresentam atopia e a prevalncia aumenta aps 40 anos de idade. Fatores genticos Alguns estudos sugerem um fator hereditrio envolvido na PN. Isto porque pacientes com RSCcPN apresentam incidncia aumentada de PN em sua famlia. Rugina et al. observaram que mais da metade de 224 pacientes com PN apresentavam histria familiar positiva. Alguns estudos mostram a associao do HLA-A74, HLA-DR7-DQA1*0201, HLA-DR7-DRB1*0202 e HLA-DRB1*03 e *04. Fatores ambientais O papel dos fatores ambientais na fisiopatogenia da RSC no est bem estabelecido.

5 MECANISMOS INFLAMATRIOS DA RINOSSINUSITEO termo RSC abrange um grupo heterogneo e amplo de doenas que acometem o nariz e seios paranasais, envolvendo clulas e mediadores qumicos que levam formao de um processo inflamatrio crnico. Ainda no est claro se a RSC resultado final de RSR, que culminam com a formao de plipos nasais ou se tem fisiopatogenia distinta e desenvolve-se independentemente. A PN e a RSC so freqentemente classificadas como uma nica doena devido dificuldade em diferenci-las. Atualmente, a PN considerada um subgrupo da RSC. Como nem todos os indivduos com RSC desenvolvem plipo nasal, sugere-se que existam mecanismos fisiopatognicos e propriedades distintas na mucosa dos indivduos com PN e RSC. 5.1 MECANISMOS INFLAMATRIOS DA RINOSSINUSITE AGUDA A mucosa sinusal de pacientes com RSA dificilmente submetida anlise histopatolgica, a no ser nas complicaes que resultam nas cirurgias de emergncia. Como conseqncia, h relativamente poucos estudos com citoquinas e mediadores inflamatrios na RSA. Os mesmos mostram resultados inconsistentes, em estudos preferencialmente feitos em modelos animal ou em cadveres, especialmente se comparados a RSC, onde h aumento do mediador IL-5. Mediadores inflamatrios Num dos primeiros estudos feito com 10 pacientes sendo operados por complicaes, a amostra da mucosa do seio maxilar demonstrou elevao significante da concentrao protica de IL-8 comparada a 7 controles. Resultados similares (no significantes) foram obtidos de IL-1 e IL-6, enquanto outras citoquinas como GM-CSF, IL-5 e IL-4 no estavam aumentadas. Recentemente, estudo mostrava IL-8 e tambm TNF-alpha e protenas totais aumentadas na lavagem nasal com pacientes com RSA, comparados a controles e pacientes com rinite alrgica. Citoquinas proinflamatrias como IL-1, IL-6 e TNF tm um papel proeminente na evoluo da reao inflamatria por ativar clulas endoteliais, linfcitos T e outros, induzindo a expresso de molculas de adeso celular e liberao de outras citoquinas como IL-8. IL-8 pertence ao grupo das CXC-quimiocinas e uma protena quimiottica de neutrfilos potente, constantemente sintetizada na mucosa nasal. O padro de citoquinas achado na RSA lembra aquele do lavado da rinite viral naturalmente adquirida. Fatores desencadeantes do processo inflamatrio Fatores ambientais, tais como alrgenos, vrus ou


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poluentes do ar, estimulam o epitlio mucoso, induzindo inflamao local da mucosa sinusal. Em canais estreitos, esta inflamao provoca aproximao das superfcies da mucosa, induzindo obstruo ostial e acmulo de secrees nos seios que ali drenam. As bactrias encontram ambiente para se proliferarem dentro dos seios paranasais. Na seqncia ocorre metaplasia, com diminuio da quantidade e qualidade dos clios responsveis pelo movimento das secrees e partculas de matria fragmentada para fora dos seios paranasais, criando inflamao adicional. Fatores locais que diminuem o TMC dos seios podem contribuir para o desenvolvimento da RSA. Durante a rinite viral aguda, cerca de 80% dos pacientes apresentam diminuio na permeabilidade do stio do seio maxilar. Portanto, os stios so considerados a chave para a resposta inflamatria dos seios paranasais. O TMC sinonasal age como um sistema de limpeza mecnica e remove as secrees e seus contedos dos seios e nariz na direo da rinofaringe. O TMC nos vrios seios direcionado ao stio, e isto no se modifica com a criao cirrgica de uma abertura acessria dentro do seio. Quando ocorre obstruo, desenvolve-se um ambiente patolgico propcio ao crescimento bacteriano. A congesto tecidual s piora medida que o sistema imunolgico responde infeco. O pH se torna cido e surgem condies anaerobiose. Quando a mucosa e os clios so danificados, surge a oportunidade para cronificao do processo. A obliterao do stio induz o desenvolvimento de presso negativa intra-sinusal, devido reabsoro de ar na cavidade sinusal. Assim, a obstruo deflagra o desenvolvimento de um ciclo vicioso de disfuno ciliar, reteno de secrees, obstruo da drenagem linftica, edema, e hiperplasia da mucosa, que gera a doena crnica. Seja qual for o fator etiolgico, se um stio for obliterado, a ventilao e o transporte de secrees tornam-se ineficientes, promovendo a sinusite. Esta teoria tem suporte na verificao de pacientes com RSR, que apresentam stios menores que os indivduos normais. 5.2 MECANISMOS INFLAMATRIOS DA RINOSSINUSITE CRNICA Os mecanismos inflamatrios da RSC sem formao de plipos sero descritos baseados na histopatologia, padro inflamatrio, perfil de citocinas e processo de remodelamento. Histopatologia As alteraes histopatolgicas da mucosa nasossinusal na RSC encontram-se bem documentadas, e caracterizam-se por alteraes importantes do epitlio pseudo-estratificado colunar ciliado: hiperplasia de clulas caliciformes, perda dos clios, metaplasia epitelial, edema subepitelial, infiltrado celular mononuclear, espessamento

da membrana basal, hiperplasia de glndulas submucosas e presena de fibrose. Goldwyn et al., em estudo quantitativo de clulas inflamatrias na RSC, observaram aumento do nmero de linfcitos, neutrfilos e eosinfilos quando comparado com o grupo controle. Berger et al. encontram dois grupos distintos no estudo histopatolgico e imunohistoqumico de indivduos com RSC. No primeiro, edema macroscpico da mucosa sinusal, e microscopicamente, mucosa polipide, edema macio, com inmeros eosinfilos infiltrados na lmina prpria. Adjacente mucosa, muco permeado de clulas inflamatrias, incluindo eosinfilos. Em algumas amostras, o epitlio encontrava-se intacto; em outras, observava-se descamao completa, ou epitlio baixo composto de uma nica camada de clulas. A membrana basal apresentava espessamento considervel e na lmina prpria observaram linfcitos, plasmcitos, alm de inmeros eosinfilos. No segundo grupo, a mucosa apresentava menor edema, e microscopicamente observava-se na submucosa, acentuada hiperplasia das glndulas seromucosas, que formavam camadas contnuas e ocupavam largas regies da lmina prpria, sem interposio de tecido conectivo. A avaliao do osso etmoidal na RSC mostra alteraes histopatolgicas, como o remodelamento sseo. Sugere-se que o processo inflamatrio da mucosa nasossinusal esteja envolvido na estimulao da atividade osteoblstica e osteoclstica. Lee et al. tambm observaram ostete e remodelamento sseo em indivduos com RSC e sugeriram que o osso abaixo da mucosa nasossinusal esteja envolvido na patognese da inflamao persistente encontrada na RSC. A comparao de clulas inflamatrias e deposio de colgeno na mucosa nasossinusal de adultos e crianas com RSC mostram que o nmero de linfcitos T, eosinfilos, basfilos e deposio de colgeno subepitelial est aumentado em ambos os grupos, quando comparado com a mucosa normal. O nmero de mastcitos maior nas crianas, enquanto que o nmero de eosinfilos, neutrfilos e a deposio de colgeno na submucosa maior nos adultos. A mucosa sinusal das crianas com RSC apresenta maior densidade de linfcitos na submucosa, menor densidade de eosinfilos, epitlio mais fino e intacto, membrana basal mais fina e menor quantidade de glndulas submucosas que a mucosa sinusal dos adultos com RSC. Poelzehl et al. observaram maior nmero de clulas redondas, eosinfilos, plasmcitos e maior edema no estroma, na mucosa etmoidal dos indivduos com RSC e PN, quando comparado com a RSCsPN. O espessamento da membrana basal, hiperplasia de clulas caliciformes e glndulas submucosas, quantidade de neutrfilos, linfcitos e mastcitos no apresentaram diferena entre


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os grupos. Os autores presumiram que a RSC com PN e sem PN sejam doenas distintas, com etiologias distintas e tratamentos divergentes. Estudos com imunohistoqumica demonstraram que o nmero de eosinfilos, linfcitos T ativados e plasmcitos encontra-se aumentado na RSC, porm quando comparado com a mucosa nasossinusal de indivduos com PN, observa-se maior quantidade dessas clulas inflamatrias. Em relao aos neutrfilos e macrfagos, no h diferena estatstica entre a RSC com PN e RSCsPN. Padro inflamatrio, perfil de citocinas, remodelamento A interleucina-8 (IL-8) possui atividade potente na quimiotaxia e ativao dos neutrfilos e a expresso do seu RNA mensageiro est aumentada na RSC, achado que sugere a contribuio do neutrfilo na patognese da RSC. Estudando a concentrao de IL-3, IL-4, IL-5, IL-8 e GM-CSF, observou-se aumento da IL-3 na RSC e da IL-8 na mucosa da RSA. A IL-3 responsvel pela defesa local e reparo da mucosa cronicamente inflamada, pois regula vrias populaes celulares e, indiretamente, contribui para fibrose e espessamento da mucosa. A concentrao de vrias citocinas como IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, IL-3, GM-CSF, ICAM-1, marcadores de neutrfilos (MPO) e protena catinica eosinoflica (ECP) encontram-se aumentadas na RSC. J a VCAM-1, uma molcula envolvida no recrutamento seletivo do eosinfilo, e a IL-5, citocina chave para a sobrevivncia e ativao do eosinfilo, no esto aumentadas na RSC. Essas citocinas e o perfil de mediadores se assemelham da rinite viral e da RSA, com exceo da pequena quantidade de ECP. O estudo do tipo de inflamao da mucosa nasossinusal de indivduos com PN e RSCsPN mostra diferenas quantitativas e qualitativas. Os autores sugerem uma subdiviso na classificao da RSC em duas doenas distintas. Enquanto que na PN o tipo de inflamao predominante de eosinfilos, IL-5 e albumina (marcador inflamatrio de permeabilidade vascular), na RSCsPN, os linfcitos e neutrfilos so as clulas predominantes. Nesse estudo, a concentrao de IL-8 foi semelhante entre os grupos. A correlao de parmetros clnicos com marcadores moleculares, celulares e histolgicos mostra que a presena de plipos (parmetro clnico) e a eosinofilia tecidual (marcador histolgico) esto correlacionados com a severidade da RSC. A concentrao do cisteinil leucotrieno-4 (marcador molecular) est aumentada em todos os grupos, representa um marcador geral de inflamao e no mostra correlao com a severidade da doena. No estudo de Lee et al. observou-se aumento de RNA mensageiro que codifica o gene MuC8 e intensa expresso da protena MuC8 na mucosa sinusal de indivduos com RSC. Sugere-se que o MuC8 pode estar relacionado com o mecanismo de hiperproduo de muco na RSC.

A hipersecreo de muco na RSC acompanhada de alteraes histopatolgicas, como a presena de hiperplasia de clulas caliciformes e glndulas submucosas. Kim et al. demonstraram que a expresso do RNA mensageiro para codificao de muco MuC5AC e MuC5B encontra-se aumentada, respectivamente, no citoplasma das clulas caliciformes e nas clulas mucosas das glndulas submucosas. Observa-se alta concentrao do TGF- na RSC em comparao com a PN. O TGF- na matriz extracelular est relacionado com fibrose e pode diferenciar a RSC da PN. A matriz metaloproteinase (MMPs) so endopeptidases capazes de degradar a matriz extracelular e so reguladas pelos inibidores celulares (TIMPs). Na RSC e PN encontra-se aumento de MMP-9 e TIMP-1, enquanto a MMP-7 est aumentada apenas na PN. A RSC e PN apresentam caractersticas diferentes de MMP-9, MMP-7 e TIMP-1, sugerindo que a regulao dessas enzimas esteja relacionada com o remodelamento tecidual observado em ambas as doenas. Bhattacharyya identificou bactrias aerbicas e anaerbicas em seios paranasais doentes e no-doentes de indivduos com RSC. Esse achado questiona o papel etiolgico da bactria na RSC e sugere que outros agentes ou fatores esto envolvidos na patognese da RSC. Watelet et al. demonstram que a concentrao da matriz metaloproteinase-9 (MMP-9) na secreo nasal e na matriz extracelular, aps a cirurgia sinusal, est aumentada. As clulas inflamatrias representam a maior fonte do aumento da MMP-9, que est ligada baixa qualidade da cicatrizao. O estudo de biomarcadores na secreo nasal de indivduos com RSA e RSC com e sem PN mostra que, independente do tipo de RS, todos os biomarcadores esto aumentados em relao ao grupo controle. A IL-5 e IgE nasal so marcadores especficos da RSC com PN. A anlise das interleucinas IL- 4, IL-6, IL-8, IL-11 e do TGF- na RSC com e sem PN, mostra que a IL-6, IL-8 e IL-11 so marcadores inespecficos da inflamao sinusal e esto presentes na RSC com e sem PN. Contudo, nos casos de RSC com PN, existe aumento da transcrio do TGF- em resposta ao uso de IL-4, o que sugere a participao da IL-4 no mecanismo de proliferao do estroma, na formao do plipo nasal. O biofilme bacteriano uma estrutura tridimensional de bactrias agregadas que tm propriedades especiais de resistncia aos antibiticos. No estudo de Sanderson et al., o biofilme bacteriano est presente em 14 dos 18 indivduos estudados e oferece uma possvel explicao para a falha na teraputica antimicrobiana da RSC. Os receptores eicosanides (leucotrienos e prostaglandinas) so protenas que regulam a imunomodulao nas doenas inflamatrias da via respiratria. Perez-Novo


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et al. observam aumento dos receptores de leucotrieno no plipo nasal e a correlao com a inflamao eosinoflica. J os receptores de prostaglandinas EP1 e EP3 encontramse diminudos na PN, enquanto que a prostaglandina EP2 e EP4 esto aumentadas, tanto na PN como na RSCsPN. Sugere-se que esses receptores no esto ligados diretamente com a patognese da inflamao eosinoflica e podem estar relacionados com outras clulas inflamatrias. Sabe-se que o reconhecimento imunolgico inato aos patgenos pelas clulas epiteliais da mucosa nasossinusal desempenha importante papel na patognese da RSC. A expresso da protena TLR9 (receptor toll-like) est presente tanto nas clulas epiteliais normais como na RSC, porm, seu grau de expresso est diminudo na RSC com PN. Esse achado sugere que uma resposta imune inadequada aos patgenos via TRL9 nas clulas epiteliais da mucosa nasossinusal pode representar o ponto crtico do mecanismo inflamatrio da RSC. A presena de fungos tambm parece estar relacionada com a patognese da RSC com muco eosinoflico, pelo fato de as protenas surfactantes (SP-D) desempenharem importante papel na resposta imune ao Aspergillus fumigatus no pulmo. Ooi et al., estudando a mucosa nasossinusal doente e sadia, demonstram pela primeira vez a expresso de SP-D. Nos indivduos com RSC, a expresso de SP-D encontra-se aumentada, sendo esse aumento regulado pelos alrgenos fngicos. O perfil de citocinas na RSCsPN apresenta expresso abundante do INF- (citocina Th1) e TGF-, enquanto que na RSC com PN existe predominncia da IL-5 (citocina Th2), ECP e IgE. As maiores concentraes MPO e IL-8 so observadas no plipo nasal de indivduos com FC. Como resultado dessas observaes, os autores determinaram a sensibilidade e especificidade de todas as citocinas e mediadores inflamatrios estudados, e revelou-se que a ECP, IgE e IL-5 contribuem para diferenciar a PN da RSC e PN com FC, apresentando sensibilidade e especificidade acima de 80%. Isso confirma que os eosinfilos e seus produtos inflamatrios representam a caracterstica marcante da PN, quando comparado com a RSCsPN, e PN associado FC. Finalmente, a PN com FC pode ser diferenciada da RSC, utilizando os MPO IL-8 e MPO que se encontram aumentados na PN com FC. 5.3 MECANISMOS INFLAMATRIOS DA RINOSSINUSITE CRNICA COM PLIPOS INFLAMAO EOSINOFLICA Muitos estudos tm verificado a ao de mediadores eosinoflicos no tecido de plipos nasais, e demonstraram que diferentes tipos de clulas produzem esses mediadores. Estudos iniciais de Denburg et al. mostraram que culturas de clulas epiteliais de plipos nasais apresentavam potente atividade estimuladora de colnia eosino-

flica, bem como uma atividade similar interleucina-3. Os autores sugeriram que o acmulo de eosinfilos nos plipos se devia em parte diferenciao de clulas progenitoras estimuladas por fatores derivados de populaes de clulas mucosas. Mais tarde, outros mecanismos como uma sntese aumentada de GM-CSF por clulas epiteliais, fibroblastos, moncitos e eosinfilos, foram sugeridos. De acordo com Hamilos et al. plipos de pacientes com e sem alergia possuem diferentes perfis de citoquinas. Os plipos alrgicos apresentaram maiores densidades teciduais de GM-CSF, IL-3, IL-4, e IL-5 do que os controles; e os plipos de pacientes no-alrgicos apresentaram maiores densidades teciduais de GM-CSF, IL-3 e IFN-. Outros estudos de protenas em tecido homogeneizado no confirmaram estes resultados. No entanto, encontraram IL-5 em nveis significativamente aumentados em plipos nasais, quando comparados a controles, e seu aumento foi independente da existncia de alergia. Os maiores nveis de IL-5 foram relacionados aos pacientes com asma no-alrgica e intolerncia AAS. Os eosinfilos foram corados positivamente para IL-5, sugerindo um mecanismo autcrino para esta citoquina na ativao dos eosinfilos, e uma forte correlao entre a concentrao de IL-5 e ECP foi demonstrada mais tarde. O papel chave da IL-5 foi confirmado pelo fato de que o tratamento com anticorpo monoclonal anti-IL-5 do tecido polipide com infiltrado eosinoflico resultou em apoptose dos eosinfilos e diminuio da eosinofilia tecidual. O conjunto desses estudos sugere que a produo aumentada de IL-5 influencia a predominncia e a ativao de eosinfilos em plipos nasais, independente de atopia. Diversos outros estudos, no entanto, no encontraram diferenas nas quantidades de citoquinas encontradas nos plipos de pacientes alrgicos e no-alrgicos. Wagenmann et al. demonstraram que tanto as citoquinas do tipo Th1 quanto as do tipo Th2 esto aumentadas na PN, independentemente dos resultados de testes alrgicos cutneos. Recentemente, foi estudada a regulao do receptor de IL-5, que existe em duas isoformas: solvel (efeito antagonista) e transmembrana (transdutora de sinal). Na PN a primeira est aumentada e a segunda diminuda. No entanto, o primeiro estudo utilizando anticorpos anti-IL-5 em pacientes com PN confirmou o papel da IL-5 nesta doena, mostrando que a concentrao local de IL-5, e no de seu receptor, foi capaz de predizer a resposta clnica ao tratamento. Este estudo confirmou, portanto, experimentos anteriores descritivos e in vitro, sugerindo que anticorpos anti-IL-5 representariam uma nova abordagem no tratamento da PN. Estudos recentes mostraram que plipos nasais tambm expressam altos nveis de RANTES e eotaxina, duas das principais quimiotaxinas. Bartels et al. demonstraram que a expresso de mRNA de eotaxina e RANTES estava elevada em plipos nasais de alrgicos e de noalrgicos, quando comparados com mucosa nasal normal.


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Da mesma forma, Jahnsen et al. encontraram expresso aumentada de mRNA para eotaxina, eotaxina-2 e MCP-4. Outros estudos indicam que a eotaxina, e no o RANTES, em cooperao com a IL-5, representa um papel-chave na atrao qumica e ativao dos eosinfilos, no tecido de plipos nasais. Estes dados esto de acordo com achados de um estudo recente com 950 pacientes alrgicos e noalrgicos com PN, que tambm sugeriu que a atrao e a ativao dos eosinfilos se correlaciona principalmente com a expresso aumentada do gene da eotaxina, e no com a expresso de RANTES. A produo aumentada de eotaxina nos plipos nasais foi recentemente confirmada em comparao com controles e pacientes com RSC. Estudos de molculas de adeso celular so relativamente poucos. Trabalhos iniciais de Symon et al. demonstraram que ICAM-1, E-selectina and P-selectina eram bem expressas pelo endotlio do plipo nasal, enquanto que a expresso de VCAM-1 era fraca ou ausente. um trabalho elegante de Jahnsen et al., empregando colorao por imunofluorescncia de trs cores, demonstrou, no entanto, que o nmero de eosinfilos e a proporo de vasos positivos para VCAM-1 eram significativamente maiores nos plipos nasais do que na mucosa do corneto dos mesmos pacientes. Alm disso, o tratamento com glicocorticides diminui a densidade de eosinfilos e a expresso de VCAM-1 nos plipos. A interao entre VLA-4 nos eosinfilos e VCAM-1 nas clulas endoteliais, de grande importncia no apenas na migrao transendotelial de eosinfilos, podendo tambm modificar sua ativao e funes . Regulao da matriz extracelular A expresso de TGF-1 e TGF-2, predominantemente por eosinfilos, e seus efeitos na atividade dos fibroblastos e patognese da PN foram sugeridos em diversos estudos. Esses estudos comparam os nveis dessas protenas em tecido homogeneizado de pacientes com PN no-tratados ou tratados com corticides orais, e controles. Pacientes com PN no-tratados e controles apresentaram nveis significativamente mais elevados de IL-5, eotaxina, ECP e albumina, e nveis significativamente menores de TGF-1. Em contraste, o tratamento com corticosterides reduziu significativamente as concentraes de IL-5, ECP e albumina, e aumentou a concentrao de TGF-1. Estas observaes sugerem que IL-5 e TGF-1 so citoquinas com atividades contrrias, com baixas concentraes de TGF-1 em plipos ricos em IL-5. Alm disso, apiam a teoria de que a deposio de albumina e outras protenas plasmticas participam do mecanismo patognico na formao de plipos nasais, causada pela diminuio da produo de TGF-1. TGF-1 uma potente citoquina que estimula a formao de matriz extracelular, tem ao quimiottica para fibroblastos, mas inibe a sntese de IL-5

e diminui o efeito prolongador da sobrevivncia de eosinfilos produzido pela IL-5 e GM-CSF. Edema e formao de pseudocistos com apenas poucas reas de fibrose caracterizam a PN. um desequilbrio das metaloproteinases com aumento de MMP-7 e MMP-9 na PN foi recentemente demonstrado, podendo contribuir na formao do edema e acmulo de albumina. Papel das enterotoxinas de Staphylococcus aureus (SAEs) Estudos iniciais mostraram que a concentrao tecidual de IgE e o nmero de clulas positivas para IgE pode estar aumentado na PN, sugerindo a possibilidade de produo local de IgE. Essa produo local uma caracterstica da PN, e a quantidade de clulas plasmticas produtoras de IgE pode ser mais de 10 vezes maior do que nos controles. A analise da IgE especfica revelou uma resposta multiclonal no tecido de plipos nasais, e anticorpos IgE anti-SAEs em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes e 60% a 80% daqueles com PN associada asma. um estudo prospectivo recente constatou que a colonizao do meato mdio pelo Staphylococcus aureus mais freqente na PN (63,6%) do que na RSC (27,3%), e est relacionada prevalncia de anticorpos IgE anti-enterotoxinas clssicas (27,8% na PN e 5,9% na RSC). Nos casos de associao PN, intolerncia a AAS e asma, a colonizao do meato mdio pelo Staphylococcus aureus atingiu 87,5%, anticorpos IgE anti-enterotoxinas foram encontrados em 80% dos casos. As SAEs clssicas, especialmente TSST-1 e Staphylococcus protein A (SPA), so grandes indutoras da sntese de IgE multiclonal, por meio de aumento da liberao de IL-4 e da expresso de CD40 nas clulas T, e de B7.2 nas clulas B. Alm disso, as enterotoxinas estimulam as clulas T ligando-se cadeia beta varivel dos receptores dessas clulas, induzindo a produo das citoquinas IL-4 e IL-5, ativa diretamente os eosinfilos e prolonga sua sobrevivncia, e ainda ativa clulas epiteliais diretamente, levando liberao de citoquinas. As SAEs ativam ainda as clulas apresentadoras de antgenos, aumentando sua funo. Modelos animais confirmam o importante papel das enterotoxinas estafiloccicas na doena das vias areas, com SAEs induzindo resposta inflamatria eosinoflica em camundongos sensibilizados com aplicaes das mesmas tanto nas vias areas superiores quanto inferiores. Portanto, as enterotoxinas estafiloccicas induzem reao inflamatria eosinoflica, alm da sntese de IgE multiclonal com altas concentraes tissulares de IgE total, sugerindo que as SAEs so no mnimo modificadoras da doena na PN. Achados similares foram recentemente relatados na asma, que sabidamente est associada PN, e na doena obstrutiva pulmonar crnica (DPOC), estabelecendo, assim, uma ligao entre as vias areas superiores e inferiores.


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Concluso Os mecanismos inflamatrios na RSCsPN provocam alteraes histopatolgicas, celulares e moleculares que a diferencia da RSC com PN. Vrios fatores podem contribuir para o acionamento desses mecanismos: disfuno do sistema mucociliar, infeces virais, bacterianas ou fngicas, alergia, edema da mucosa, obstruo provocada por variaes anatmicas na cavidade nasal ou seios paranasais, fatores ambientais e de receptores celulares do prprio indivduo. Apesar de existir sobreposio de algumas alteraes encontradas na RSC e PN, a maioria dos estudos sobre as caractersticas histopatolgicas da RSC descreve como principais achados: hiperplasia de clulas caliciformes, espessamento da membrana basal, hiperplasia de glndulas submucosas no estroma, infiltrado celular inflamatrio crnico, com predominncia de linfcitos e neutrfilos. Observamos alguns pontos discordantes em relao ao tipo de clulas inflamatrias. Goldwyn et al. e Van zele et al. demonstram aumento de linfcitos, eosinfilos, plasmcitos e neutrfilos na RSC, enquanto que Poelzehl et al. no observam diferena estatstica na quantidade, linfcitos e neutrfilos entre os grupos. De forma geral, no processo inflamatrio crnico da RSCsPN existe um predomnio linfoplasmocitrio com aumento de glndulas secretoras, j na RSC com PN a caracterstica principal est na presena de eosinfilos com edema no estroma. O tecido sseo que sustenta a mucosa nasossinusal na RSC tambm mostra alteraes como remodelamento e neosteognese, sugerindo seu envolvimento na patognese da RSC. Em relao ao perfil de citocinas e mediadores inflamatrios, observa-se na RSC um padro tipo Th1 e aumento de mediadores inflamatrios relacionados com neutrfilos, plasmcitos e linfcitos como o INF-, TGF-, IL-8, MPO. De forma oposta, o padro Th2 predominante na PN e os mediadores inflamatrios principais esto relacionados com a presena do eosinfilo como a ECP, IL-5, IgE. Segundo Van zele et al., diferenciar entidades distintas de doenas baseada em nmeros e concentraes to pequenas no mnimo intrigante. Os autores sugerem que estudos com amostras maiores de pacientes possam aumentar a sensibilidade e especificidade desses marcadores. O conceito de remodelamento das vias areas refere-se conseqncia anatmica da ao da inflamao crnica na via area e espelha as alteraes decorrentes do prprio processo inflamatrio como a hiperplasia epitelial, deposio aumentada de matriz extracelular, degradao e acmulo de protenas plasmticas; alm da falta de reparo adequado leso crnica. Acredita-se que a compreenso dos mecanismos patognicos envolvidos no remodelamento da via area possa auxiliar na classificao e tratamento da RSC.

Os mecanismos inflamatrios so acionados e perpetuados por inmeros fatores como a infeco, agentes irritantes, poluentes (agentes fsicos e qumicos), porm o local em que ocorre toda essa inflamao e suas conseqentes mudanas estruturais (histopatolgicas) e funcionais (mediadores inflamatrios e citocinas) necessitam de uma predisposio gentica. Estudos recentes mostram que o reconhecimento imunolgico inato aos patgenos pelas clulas epiteliais da mucosa nasossinusal desempenha importante papel na patognese da RSC. A expresso da protena TLR9 est presente tanto nas clulas epiteliais normais como na RSC, porm, seu grau de expresso est diminudo na RSC com PN. Esse achado sugere que uma resposta imune inadequada aos patgenos via TRL9 nas clulas epiteliais da mucosa nasossinusal pode representar o ponto crtico do mecanismo inflamatrio da RSC.

6 DIAGNSTICO6.1 SINAIS E SINTOMAS 6.1.1 Rinossinusites agudas A grande maioria dos casos de RS viral. Em alguns casos pode haver superinfeco bacteriana e mais raramente a RS j se inicia como um quadro bacteriano. A suspeita de uma RS bacteriana aps um quadro viral deve ser levantada se houver permanncia dos sintomas aps 10 dias, ou piora destes sintomas aps cinco dias. Porm, no existe nenhum sintoma especfico para o diagnstico etiolgico (viral x bacteriano) das RSs. Os mais freqentemente observados so: Obstruo nasal e congesto facial: Apesar de serem sintomas muito inespecficos, eles esto presentes em grande parte dos pacientes com RSA, sejam virais ou bacterianas, alm de poderem estar presentes tambm em quadros de crises alrgicas). A avaliao da obstruo nasal subjetiva, variando de indivduo para indivduo, porm existem testes que tentam avaliar estes sintomas objetivamente. Os testes objetivos que tm melhor correlao com as queixas clnicas so os que medem fluxo (rinomanometria, peak flow nasal), e no os que medem rea (rinometria acstica). Rinorria: A presena de secreo nasal, seja anterior ou posterior, um sintoma muito sugestivo de RSA, apesar de muitas vezes o grau de congesto nasal ser elevado e o paciente apresentar dificuldade em eliminar estas secrees. No existe um exame que avalie objetivamente a quantidade de secreo nasal satisfatoriamente. Na maioria dos casos, quando a secreo aquosa ou mucide, podemos supor que se trata de um quadro inicial viral ou alergia. medida que a presena de bactrias vai aumentando, temos uma transformao da secreo em mucopurulenta, purulenta, e, finalmente, se houver algum


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grau de destruio da mucosa, a secreo pode apresentar sinais de sangramento. Entretanto, esta a situao clssica, no podemos esquecer que podemos observar secreo purulenta tambm em infeces virais. Dor ou presso facial: A dor pode estar presente tanto nas RSs virais quanto bacterianas. Nos quadros virais ela tende a ser mais difusa, porm pode ser muito intensa. A dor causada por uma RS bacteriana classicamente em peso, no-pulstil e piora com a inclinao da cabea para frente. Pode haver dor dentria referida, que piora com a mastigao. Apesar da crena popular de relacionar dor de cabea a quadros de sinusite, este sintoma, apesar de freqente, no especfico para o diagnstico. Estudos que tentaram relacionar a dor a achados objetivos de infeco (aspirados, TC) ou ao seio acometido tiveram resultados pouco convincentes. Hiposmia ou anosmia: As alteraes de olfato nas RSs bacterianas podem ocorrer por obstruo nasal, dificultando o acesso das partculas odorferas regio olfatria ou influncia das secrees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia). Alm disso, tanto infeces virais como bacterianas podem causar leses diretas no epitlio olfatrio. Outros: Outros sintomas que podem estar presentes nos quadros de RS bacteriana so: plenitude auricular, causada pela drenagem de secrees na regio do stio farngeo da tuba auditiva. Tosse (seca ou produtiva) pelas secrees que drenam posteriormente pela rinofaringe. Irritao farngea, larngea e traqueal, causando dor de garganta e rouquido, alm de outros sintomas distncia, como aqueles de vias areas inferiores, febre, tontura e mal-estar, que vo depender da severidade da infeco e da predisposio de cada paciente. A avaliao subjetiva destes sintomas deve levar em conta sua intensidade, sua durao e o quanto estes sintomas afetam a qualidade de vida dos pacientes. Para estudos cientficos, a avaliao da intensidade normalmente feita atravs de questionrios e pode incluir termos como discreto, moderado e severo, utilizar nmeros, ou uma escala analgico-visual. Na avaliao da durao, podemos utilizar os termos sintomtico ou assintomtico em um determinado perodo de tempo (horas por dia, dia por semana, etc.). Sinais Os sinais mais sugestivos de RS bacteriana (Quadro 2) so: inspeo e palpao: Edema periorbitrio, sem hiperemia ou sinais infecciosos, que neste caso levantariam suspeita de alguma complicao. Halitose, causada pela presena de secrees purulentas em fossas nasais e drenando pela rinofaringe. Dor palpao facial correspondente regio dos seios (maxilar, frontal e etmoidal). rinoscopia anterior: Presena de edema e hipere-

mia de conchas nasais. Aps vasoconstrio (no necessariamente) podemos observar a presena de secreo em regio de meato mdio ou nas fossas nasais, e a caracterstica desta secreo pode sugerir uma possvel etiologia (viral ou bacteriana). A drenagem de secrees tambm pode ser visualizada atravs da rinoscopia posterior. oroscopia: Drenagem posterior de secreo mucopurulenta sugestiva de RS bacteriana. Hiperemia da parede posterior da orofaringe pode estar presente tanto nos quadros virais como bacterianos. Apesar de sempre ser a avaliao inicial, devemos lembrar que mesmo em mos experientes, a avaliao clnica tem sensibilidade e especificidade de 69% e 79%, respectivamente, o que muitas vezes pode tornar necessrio o uso de outras ferramentas diagnsticas.Quadro 2 - Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana Edema periorbitrio, sem hiperemia ou sinais infecciosos, que neste caso levantariam suspeita de alguma complicao. Halitose, causada pela presena de secrees purulentas. Dor palpao facial correspondente regio dos seios (maxilar, frontal e etmoidal). Secreo em regio de meato mdio ou nas fossas nasais. Drenagem posterior de secreo mucopurulenta. Hiperemia da parede posterior da orofaringe.

6.1.2 Rinossinusite crnica O principal diferencial entre os quadros de RSA e RSC em relao durao dos sintomas (> 12 semanas). Apesar de a maioria dos sintomas encontrados nos pacientes com RSC serem muito semelhantes aos encontrados na RSA, algumas caractersticas so distintas e devem ser salientadas. Entretanto importante lembrar que nos quadros de agudizao de quadros crnicos podemos encontrar os mesmos sintomas dos quadros agudos. Nas RSC a presena de obstruo e congesto nasal bem menos freqente, e quando presente est normalmente associada a outros fatores, como desvios septais, rinite alrgica e outros. A rinorria tende a se apresentar em menor quantidade nos casos crnicos, podendo ser de caracterstica aquosa, mucide ou mucopurulenta. Ela pode ser evidente pela narina, ou, como menos abundante, ser perceptvel apenas como drenagem retronasal. A tosse um sintoma comum, especialmente em crianas, e geralmente improdutiva. Por vezes pode ser o nico sintoma presente em casos de RSC. Apresenta pe-


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rodos de exacerbao noite e est associada rinorria retronasal que provoca inflamao secundria da faringe. A tosse tambm pode decorrer da liberao de mediadores inflamatrios na mucosa nasossinusal inflamada, que estimulam a mucosa traqueobrnquica e os reflexos nasopulmonares. A dor facial um sintoma pouco freqente nos quadros crnicos, e quando presente, sugere um episdio de reagudizao. Alteraes olfatrias podem ocorrer, principalmente pela presena de secrees patolgicas ou pela destruio do epitlio olfatrio pelo quadro infeccioso prolongado. 6.1.3 Rinossinusite crnica com polipose Nos casos de RSC associada polipose, os sintomas so muito semelhantes aos casos sem esta associao. Porm, a depender da quantidade de plipos presentes nas cavidades nasais o sintoma de obstruo nasal pode ser exuberante. Alm disso, pacientes que apresentem polipose etmoidal podem apresentar congesto nasal e presso facial constantes. Os quadros de polipose tambm costumam apresentar alto grau de desordens olfatrias, principalmente anosmia e hiposmia. Isto ocorre, pois os plipos obstruem a passagem das substncias odorferas dissolvidas no ar at as regies de epitlio olfatrio. 6.2 EXAMES O diagnstico e o manejo da RS podem ser difceis quando baseados exclusivamente na histria clnica. Assim sendo, exames objetivos so cada vez mais necessrios para determinar com preciso a presena ou no de RS. Os dois mtodos objetivos de avaliao mais utilizados pelo otorrinolaringologista so a endoscopia nasal e a TC de seios paranasais. Rinoscopia: um exame que deve ser realizado rotineiramente antes e aps a aplicao de vasoconstritor tpico sobre a mucosa nasal. A rinoscopia anterior possibilita definir o aspecto da mucosa nasal, especialmente ao nvel da concha inferior e do septo nasal, assim com a presena e o aspecto de secrees no interior da cavidade nasal. O exame no adequado para a avaliao minuciosa do meato mdio e das regies superiores e posteriores do nariz. Endoscopia: A endoscopia nasal permite examinar todas as pores da cavidade nasal e possibilita a anlise macroscpica detalhada da mucosa nasal e sinusal, caso o paciente tenha sido operado anteriormente. Ajuda a identificar eritema, edema, plipos, crostas, sinquias, cicatrizes, o aspecto do muco nasal e a presena de mucopus ou secreo francamente purulenta em qualquer parte da cavidade nasal ou rinofaringe. Escores semiquantitativos

podem ser aplicados s alteraes verificadas na endoscopia para o estadiamento, por exemplo, da polipose. um exame obrigatrio na avaliao e tratamento de pacientes com sintomas persistentes, recorrentes ou crnicos. Alm de auxiliar no diagnstico, a tcnica permite a obteno de material para exames bacteriolgicos de forma no-invasiva. Contudo, importante salientar que um exame endoscpico normal no exclui RS. Imagem: Apesar de a RS poder ser diagnosticada na maioria dos pacientes apenas pela histria clnica e pelo exame fsico (endoscopia), pacientes com doena persistente ou recorrente geralmente requerem exames de imagem. RaioXsimples-umatcnicacadavezmenos valorizada pelos otorrinolaringologistas. Nos casos agudos, o RX simples dispensvel visto que a histria clnica e o exame fsico otorrinolaringolgico so suficientes. Quando solicitado deve ser na posio ortosttica. Nos casos recorrentes ou crnicos no avalia adequadamente o meato mdio, o COM, o recesso frontal, o recesso esfenoetmoidal, assim como os 2/3 superiores da cavidade nasal. Tomografiacomputadorizada(TC)-considerada hoje a tcnica de imagem de escolha para a avaliao da RS. Est especialmente indicada nos casos de difcil resposta ao tratamento clnico, nos casos recorrentes ou crnicos, na vigncia de complicaes e para o planejamento cirrgico. Tradicionalmente, apenas cortes coronais e axiais so solicitados. Com o desenvolvimento de tomgrafos de ltima gerao multislice, reconstrues tridimensionais nos cortes coronal, axial permitem o estudo minucioso da anatomia de todos os seios paranasais e suas vias de drenagem, alm da possibilidade de visualizao sagital. Apesar de sua alta sensibilidade, a especificidade das alteraes observadas na TC e demais exames de imagem deve ser interpretada com cautela. Em muitos casos, difcil a diferenciao entre o espessamento de mucosa, a presena de secrees e a presena de cicatrizes fibrosas, por exemplo. Outro fator a ser considerado que nem sempre se observa correlao entre os achados tomogrficos e os clnicos com os achados trans e/ou ps-operatrios. Apesar disto, a TC hoje utilizada como mtodo padro para o estadiamento da RS. Vrios sistemas de estadiamento existem e a maioria se baseia na presena e quantidade de doena inflamatria no interior dos seios paranasais. O sistema mais aceito para fins de pesquisa o de Lund-McKay (Tabela 1). um dos problemas da classificao de Lund-Mckay o amplo espectro de pacientes que podem se classificados como grau 1. Opacificao parcial vai desde 10% at 90% do seio comprometido. um paciente com 10% (grau 1) que melhore com o tratamento clnico ou cirrgico pode passar a grau 0 (sem anormalidade). Contudo um paciente, com 90% de opacificao (tambm grau 1) que


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Tabela 1 - Sistema de estadiamento de Lund-McKay Seios paranasais Maxilar0, 1, 2 Etmide anterior0, 1, 2 Etmide posterior0, 1, 2 Esfenide0, 1, 2 Frontal0, 1, 2 Complexo stio-meatal0* ou 2* Pontos totais para cada lado 0 = sem anormalidades; 1 = opacificao parcial; 2 = opacificao total 0* = no-ocludo e 2* = ocludo Direito Esquerdo

melhore 70% com o tratamento clnico ou cirrgico, passa a ter ainda 20% de opacificao e, portanto, apesar da substancial melhora, segue classificado no mesmo grupo, grau 1 (opacificao parcial). Desta forma, Meltzer et al. propuseram uma modificao do sistema de estadiamento proposto por Lund-McKay. Basicamente o mesmo sistema, contudo o grau 1 dividido em 3 subgrupos 1A (1-33% de opacificao), 1B (34-66% de opacificao) e 1C (67-99% de opacificao). importante ressaltar que o exame deve ser solicitado idealmente, fora das fases agudas da doena (exceto suspeita de complicaes). Ressonnciamagntica(RM)-ARMforneceimportantes informaes sobre a mucosa e demais tecidos moles. superior TC em demonstrar o alastramento dos processos nasossinusais para alm dos limites dos seios paranasais, como as rbitas e o compartimento intracraniano. A tcnica sempre utilizada para o diagnstico e estadiamento de tumores e tem a capacidade de diferenciar doena inflamatria infecciosa por bactrias ou vrus de doena de origem fngica. Outros-Tantoatransiluminaocomoaultrasonografia no so muito valorizadas pelos otorrinolaringologistas em funo de altos ndices de falso positivo e falso negativo, sendo considerados exames de baixa especificidade e baixa sensibilidade. Bacteriologia: Para a determinao da microbiologia da RS e/ou sua resposta ao tratamento, as amostras de secreo sinusal devem obrigatoriamente ser coletadas sem a contaminao da flora respiratria ou oral normal. A bacteriologia est indicada preferencialmente para casos recorrentes ou crnicos ou ainda de difcil resposta aos tratamentos mais convencionais (ex.: pacientes imunodeprimidos entre outros). As duas tcnicas mais utilizadas so a puno do seio maxilar e a endoscpica. A puno do seio maxilar permite a aspirao de secrees e pode ser realizada pela fossa canina ou pelo meato inferior. A endoscopia nasal permite a colocao de um microswab no meato mdio ou mesmo a coleta de material por as-

pirao, sendo menos invasiva e de menor morbidade do que a puno. uma metanlise recente mostrou uma acurcia de 87% para a cultura do meato mdio assistida por endoscopia em relao puno e aspirao pela fossa canina para RS maxilar aguda. Anlise quantitativa importante, pois a probabilidade de o organismo revelado ser o agente responsvel pela infeco local e no simplesmente contaminao aumenta caso a densidade de bactrias for alta (maior ou igual a 103 - 104 cfu/mL). Citologia nasal e bipsia: A presena de eosinfilos na secreo nasal pode indicar a presena de alergia enquanto que a de neutrfilos, processo infeccioso. Contudo, a citologia nasal no usualmente indicada para o diagnstico de RS e, isoladamente, no pode diagnosticar rinite alrgica. O exame anatomopatolgico, contudo, pode ser indicado para excluir a presena de neoplasias, vasculites ou doenas auto-imunes (granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, policondrite recidivante) e para o estudo de plipos nasais. Funo mucociliar Clearancemucociliar:Paraaavaliaogeraldo clearance mucociliar so utilizados a sacarina ou radioistopos. Apesar da avaliao por meio de radiostopos ser mais objetiva, o teste da sacarina o mais utilizado em funo de sua simplicidade, segurana e baixo custo. Contudo, a observao de um teste da sacarina alterado (> 30 minutos) no diferencia entre disfuno ciliar primria ou secundria. Outros:Aavaliaodafreqnciadobatimento ciliar com microscopia com contraste de fase ou por outras tcnicas de cultura e a avaliao da ultra-estrutura ciliar por meio de microscopia eletrnica de transmisso ou de varredura tambm so utilizados para a definio mais detalhada da arquitetura e funo ciliar e podem levar a diagnsticos mais especficos, como a discinesia ciliar primria. Testes especficos da permeabilidade nasal: Rinomanometria (aferio do fluxo areo) e rinometria acstica (aferio de rea e volume nasal) quantificam a magnitude do sintoma obstruo nasal num determinado momento, mas no contribuem para o diagnstico de RS. Olfato: O olfato pode ser aferido de forma qualitativa e/ou quantitativa. Contudo, estes testes no so utilizados para o diagnstico de RS, mas sim, para determinar a funo olfativa propriamente dita e acompanhar sua resposta aos tratamentos empregados, quer seja clnico e/ou cirrgico. O teste mais popular e utilizado, especialmente na Amrica do Norte o da universidade da Pensilvnia chamado de university of Pennsylvania Smell Identification Test - uPSIT (Sensonics, Inc.) So placas impregnadas com odores diversos microencapsulados que o sujeito em teste raspa e cheira.


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Outros testam o limiar olfativo, apresentando ao paciente diluies seriadas de determinados odores puros como, por exemplo, o pm carbinol. Vrios outros testes e exames existem, incluindo a avaliao do potencial evocado olfativo, e a reviso dos mesmos vo alm dos objetivos desta diretriz. Laboratrio: Vrios exames laboratoriais podem ser importantes tanto para o diagnstico como para o acompanhamento da resposta aos tratamentos empregados. Citamos a protena C reativa que pode ser importante, somado a histria clnica e exame fsico no diagnstico de excluso de infeco bacteriana. Outros so a pesquisa de cloro no suor (FC), imunoglobulinas totais e especficas (imunodeficincias, RS alrgica por fungo), complemento (CH50, CH100), anticorpo citoplasmtico antineutroflico (c-ANCA granulomatose de Wegener), enzima conversora da angiotensina (sarcoidose), entre outros.

fsica, estado de sade, dor corporal, limitao em todas as atividades, vitalidade, limitao social, sade mental e limitao emocional. Est validada em vrios idiomas (Frana, Espanha, Alemanha, Austrlia). auto-aplicvel para pessoas maiores de 14 anos. Scores mais altos indicam melhor qualidade de vida (0-100). Foi aplicado em RSC para avaliar pr e ps-operatrio (grau de evidncia B). Questionrios de avaliao especficos Existem questionrios especficos para anlise de qualidade de vida em doenas nasossinusais, especialmente RS e rinites alrgicas. Alm dos sintomas especficos nasossinusais, inclui-se avaliao de aspectos fsicos, funcionais, emocionais e sociais. Alguns analisam a durao dos sintomas, outros, sua gravidade. Estes questionrios verificam o impacto da RS na qualidade de vida e a eficcia dos tratamentos clnico e cirrgico. No Brasil, utiliza-se questionrios traduzidos, pois ainda no foram validados, em portugus, questionrios sobre qualidade de vida em pacientes com RS (consistncia, aplicabilidade e confiabilidade). Os questionrios doena-especfica relacionada qualidade de vida so: Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM): 31 itens divididos em 7 domnios; 20-Item SinuNasal Outcome (SNOT-20) foi uma modificao validada do RSOM-31, com inteno primria de avaliao de tratamento da RS. Sinonasal Outcome Test 16 (SNOT 16) e o 11 Point Sinonasal Assessment Questionnaire (SNAQ-11) so outros questionrios modificados a partir desses acima e relacionados qualidade de vida de portadores de RS. Chronic Sinusitis Survey (CSS): 6 itens avaliando severidade e durao de sintomas e tratamento (medicao), validado; indicado para avaliao de RSC (elevada sensibilidade para mudana clnica aps perodo longo); scores maiores indicam melhor qualidade de vida. Rhinosinusitis Disability Index (RSDI): 30 itens sobre sintomas nasossinusais especficos e limitao funcional; semelhante ao RSOM 31; no permite indicao do sintoma mais importante; tem questes gerais semelhantes ao SF-36. The Chronic Rhinosinusitis Type Specific Questionnaire: 3 formulrios (sintomas nasossinusais antes e depois do tratamento e classificao clnica da RS); exige tempo para preencher. Rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire (RQLQ): validado, porm, muito especfico para avaliar rinite e conjuntivite alrgicas; sem relevncia para RSs. Rhinosinusits Quality of Life Survey (Rhino QoL): validado; tem 17 itens (freqncia, incmodo e impacto dos sintomas); para RSC, mas para RSA tem falha na consistncia. Sinus and Nasal Quality of Life Survey (SN-5): 5 itens (infeco nasossinusal, obstruo nasal, sintomas

7 IMPACTO DAS RINOSSINUSITES NA QUALIDADE DE VIDAPara estudar qualidade de vida em pacientes com RS preciso diferenciar trs conceitos bsicos: sade, status de sade e qualidade de vida. Sade definida como bem-estar fsico, mental e social, segundo a Organizao Mundial de Sade. Status de sade refere-se s limitaes fsicas, sociais e emocionais e disabilities do paciente e pode ser determinada por mdicos ou outros profissionais da sade. A qualidade de vida avaliada a partir da experincia pessoal e reflete, alm do estado de sade, outras circunstncias da vida do paciente. Para avaliao da qualidade de vida, utilizam-se questionrios validados, com medies da sade no aspecto fsico, mental e social, que verificam o impacto da doena, do tratamento ou do ambiente sobre a vida do ser humano. Esses questionrios so importantes no desenvolvimento de polticas de sade nas reas de profilaxia e/ou tratamento de doenas. Questionrios pr-estabelecidos podem avaliar tanto aspectos gerais quanto especficos das doenas. Este conceito foi proclamado por Lembcke, que afirma que a melhor medida de qualidade de vida aquela que objetiva prolongar a vida, aliviar o estresse, restaurar a funo e prevenir a incapacidade. Questionrio para avaliao do impacto na qualidade de vida no-especfico Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) Trata-se do questionrio mais utilizado e melhor validado atualmente. Pode ser aplicado para qualquer doena, inclusive a RS, constituindo de medies gerais (no-especficas). composto por oito aspectos: limitao


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alrgicos, stress emocional e limitao da atividade); indicado para criana com sintomas nasossinusais persistentes; validado. Questionrio Segundo Damm: 7 itens sobre sintomas nasossinusais e a severidade destes e seu impacto (obstruo nasal, descarga retro-farngea, cefalia, hiposmia, Sndrome Seca respiratria, queixas de asma); teste no validado; nico que avalia a intensidade do sintoma. Resultados Gerais A RSC tem pior impacto na qualidade de vida quando comparado artrite reumatide, diabetes insulino-dependente e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sendo o pior impacto na dor corporal e limitao social, segundo Gliklich e Metson. O SF-36 mostrou diferena significativa nos oito domnios, quando comparado a indivduos normais (grau de evidncia B). H uma variao no impacto da RS na qualidade de vida de diferentes populaes, atribuda s influncias culturais. Em Taiwan, demonstrou-se que entre as mulheres este impacto foi maior que o de migrnea ou o de cncer de mama em estgio inicial. A aplicao do SF-36 na populao taiwanesa apresentou scores piores que o estudado na populao americana por Gliklich e Metson; com elevada deteriorao principalmente do aspecto emocional, mesmo sem causar limitao fsica (grau de evidncia B). Estudo analisou o impacto da depresso nos pacientes com RSC. Os pacientes depressivos tiveram mais dor e impacto negativo na atividade fsica. Esses pacientes tambm apresentaram menor resposta ao tratamento cirrgico por via endoscpica. Especficos A avaliao pelo SNOT-20 mostrou que os sintomas de maior impacto na qualidade de vida dos pacientes com RS so: secreo nasal espessa, descarga posterior, fadiga, m qualidade do sono e cansao ao acordar. Damm demonstrou que a RSC influenciou na qualidade de vida em 94% dos pacientes, sendo que 74% a caracterizaram como grave ou intolerante, devido obstruo nasal, descarga posterior, cefalia, hiposmia e/ou Sndrome Seca (evidncia B). Nas crianas, os fatores de maior impacto na qualidade de vida so obstruo nasal, infeco sinusal, uso de medicaes, estresse emocional, sintomas alrgicos e limitaes nas atividades. Estudos utilizando o TyPE e o SF-36 mostraram que a RS associado asma e alergia causa maior impacto na vitalidade e na percepo da sade geral dos pacientes que a rinossinusite isolada (RSI). Radenne et al. utilizaram o questionrio SF-36 para comparar rinite alrgica e RScPN. Ambos diminuem a

qualidade de vida, mas a PN apresenta maior impacto, principalmente na vitalidade, sade geral e dor. A sade mental mais afetada que a fsica e no h mudana no emocional. A associao com a asma piora a vitalidade, a dor e a funo fsica, porm, isoladamente, a PN causa maior impacto que a asma. A PN associada bronquiectasia no piora os scores no SF-36, segundo Guilemani et al. Portanto, no provoca impacto adicional na qualidade de vida. um estudo prospectivo e randomizado envolvendo pacientes com RSC e PN comparou o tratamento clnico de trs meses utilizando macroldeo com a cirurgia endoscpica nasossinusal. Durante o seguimento de 3, 6, 9 e 12 meses, analisaram-se sintomas nasais, SNOT-20, SF-36, xido ntrico expirado, rinometria acstica, teste da sacarina e endoscopia nasal. Foram randomizados 90 pacientes, sendo disponveis para analise 40 cirrgicos e 38 tratados clinicamente. Houve melhora significativa em todos os parmetros objetivos e subjetivos nos dois grupos, sem diferenas entre os tipos de tratamentos, exceto no volume nasal (rinometria) que foi maior nos pacientes operados. Este trabalho confirmou a confiabilidade da medida subjetiva da qualidade de vida com parmetros objetivos (evidncia B). Vrios estudos confirmam a melhora na qualidade de vida nos pacientes com RSC e PN submetidos cirurgia endoscpica, com seguimento de at 3 anos. Damm et al. demonstraram melhora de 85% na qualidade de vida, sendo que a melhora clnica ocorreu em 76,4%, e a hiposmia foi o sintoma que persistiu aps cirurgia. Estudo aplicando RSI demonstrou que a cirurgia endoscpica provocou menor impacto nos sintomas hiposmia, febre, dor dentria, halitose e tosse. Alm disto, houve reduo no uso de anti-histamnicos (AH) e antibiticos e aumento do corticide tpico. Radenne et al. verificaram que a cirurgia endoscpica nasal na polipose macia associada asma melhorou a obstruo nasal e a qualidade de vida, reduziu a necessidade de uso de medicaes para asma, mas no alterou parmetros pulmonares objetivos (PFP). A aplicao do SF-36 e SSC para avaliar benefcio da cirurgia endoscpica nasossinusal nos 3, 6 e 12 meses de seguimento, mostraram melhora significativa na qualidade de vida, mas no houve diferena durante seguimento. Os pacientes com menores scores no pr-operatrio mantiveram os menores scores no ps-operatrio, demonstrando menor impacto da cirurgia quando o paciente tem poucos sintomas. A qualidade de vida na cirurgia osteoplstica com obliterao do frontal melhorou em apenas 48,7% dos pacientes. Pacientes foram avaliados aps tratamento com cirurgia sinusal convencional (acesso de Dencker) utilizando SF-36 e McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version (MPQ) e observou-se melhora da dor e da limitao fsica, porm os outros 6 domnios no se modificaram.


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Wabnitz et al. verificaram, em estudo prospectivo, a correlao entre sintomas, SSC e SNOT-20, estadiamento da TC de seios paranasais (classificao Lund/Mackay) nos pacientes com RSC. No houve diferena estatstica entre scores dos questionrios de qualidade de vida e o estadiamento da tomografia, sugerindo uma falha dos questionrios na avaliao da severidade da RS. A avaliao da qualidade de vida na RS uma forma de quantificar o impacto da doena e a eficcia do seu tratamento na vida do paciente. Entretanto, h a necessidade de validao de questionrios para a populao brasileira e novos estudos multicntricos randomizados para torn-los instrumentos importantes na determinao das condutas nos pacientes com RS.

8 TRATAMENTO8.1 ANTIMICROBIANOS EM RINOSSINUSITES 8.1.1 Rinossinusite aguda O principal objetivo do uso de antibiticos na RSA erradicar a bactria do local da infeco, fazendo com que o seio acometido volte ao seu estado normal, diminuir a durao dos sintomas, prevenir complicaes impedir que o processo se torne crnico. O tratamento antimicrobiano das RSs, tanto agudas como crnicas, geralmente realizado de maneira emprica, baseados em dados microbiolgicos (culturas e sensibilidade a antimicrobianos in vitro) e de trabalhos publicados na literatura. Particularmente na sinusite maxilar aguda, a antibioticoterapia tem demonstrado eficcia em casos moderados e graves, diminuindo o tempo de resoluo dos sintomas. Em pacientes portadores de RSA leve, previamente sadios, as medidas teraputicas gerais e coadjuvantes podem ser suficientes para resoluo rpida da sintomatologia sem a necessidade do uso de antibiticos). Na RSA em adultos e crianas, os agentes etiolgicos mais comuns, correspondendo a mais de 70% dos casos, so o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae; menos frequentes a Moraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta hemolytic. O tratamento antimicrobiano deve, portanto, obrigatoriamente ser eficaz contra o pneumococo e Haemophilus influenzae. A utilizao de antibiticos, notadamente na RS, tem sido objeto de revises da literatura e estudos comparativos entre diversos antimicrobianos e a amoxilina tem demonstrado a mesma eficcia. Nas RSs bacterianas, a seleo do antibitico deve levar em considerao a gravidade doena, sua evoluo e exposio recente antibioticoterapia. Os pacientes so divididos em duas categorias: aqueles com sintomas

leves que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas e aqueles com sintomas leves, mas que usaram antibitico nas ltimas 4 a 6 semanas, ou com doena moderada-grave independente do uso prvio de antibiticos. Recomendaes para terapia inicial em adultos com doena leve, que necessitem de antibioticoterapia, e que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas incluem: amoxilina, amoxilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda gerao (axetil cefuroxima, cefprozil, cefaclor). A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos macroldeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem ser consideradas para pacientes com alergia aos antibiticos beta lactmicos, estimandose, porm uma falha no tratamento em 20% a 25% dos casos (Tabela 2).Tabela 2 - Rinossinusite aguda Antibiticos Amoxicilina Amoxicilina + inibidor de beta lactamase Cefalosporinas de 2a gerao Macroldeos Sulfametaxazol-trimetoprima Doxiciclina Ceftriaxona Levofloxacino Moxifloxacino Gemifloxacino Adultos 1.5- 4 g/dia c/ 8 ou 12h 1.5- 4g / 250 mg/ dia c/ 8 ou 12h 500 mg-1g /dia c/ 12h 500 mg /dia c/ 12 ou 24h 1600 mg + 320mg /dia c/ 12h 200 mg /dia c/12h, 1o dia, aps 100 mg c/24h 1 g/dia / 5dias c/ 24h 500 mg /dia c/ 24h 400 mg /dia c/24h 320 mg c/ 24h 50 mg/kg/dia / 5dias Crianas 45-90 mg/kg/dia 45-90 mg/6.4 mg/ kg/dia 15-30 mg/kg/dia 10-15 mg/kg/dia1x ou 2x dia 30 mg/kg + 6 mg/ kg/dia

Recomendaes para terapia inicial para adultos com doena leve que receberam antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas, ou adultos com doena moderada-grave, independente de terem ou no usado antibiticos, inclui as seguintes possibilidades: altas doses de amoxilinaclavulanato, fluorquinolonas respiratrias: levofloxacina, moxifloxacino e gemifloxacino. Ceftriaxona, na dosagem de 1 g/dia IM ou EV por cinco dias. Recomendaes para terapia inicial para crianas com doena leve, e que no fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas incluem: amoxilina, amoxilina-inibidores de beta lactamase, cefalosporinas de segunda gerao (axetil cefuroxime, cefprozil, cefaclor). Trimetoprima-sulfametoxazol, macroldeos (azitromicina, claritromicina e roxitromicina) podem ser consideradas se


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o paciente apresenta alergia aos antibiticos betas lactmicos. importante lembrar que estes ltimos possuem ao limitada sobre a maioria dos patgenos, havendo a possibilidade de falha no tratamento (Tabela 3). A recomendao para terapia inicial em crianas com doena leve, que fizeram uso de antibiticos nas ltimas 4 a 6 semanas, ou em crianas com doena moderadagrave, inclui altas doses de amoxilina-inibidores de beta lactamase e cefalosporinas de segunda gerao (Axetil cefuroxime, cefprozil e cefaclor). Trimetoprima-sulfametoxazol, azitromicina ou claritromicina, so recomendados se o paciente apresenta histrico de reao alrgica Tipo I aos antibiticos betas lactmicos. Ceftriaxona, na dosagem de 50 mg/kg por dia IM ou EV por cinco dias. A resistncia antibacteriana dos patgenos predominantes na RSA, tais como Staphylococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxela catarrhalis, tem aumentado e com variaes considerveis em todo o mundo. A escolha do agente antibacteriano pode no ser o mesmo para todas as regies, e esta escolha vai depender do grau de resistncia local e do fator etiolgico da doena. A durao do tratamento recomendado de 10 a 14 dias, dependendo da gravidade e evoluo do quadro clnico. 8.1.2 Rinossinusite crnica significantemente mais difcil avaliar a eficcia dos antibiticos no tratamento da RSC comparado com a RSA, devido ao conflito em termos da terminologia e definio do quadro clnico da RSC na literatura. Embora a etiologia exata da inflamao associada com a RSC permanea incerta, a presena de bactria no nariz e seios paranasais tem sido bem documentada. Ento, possvel supor que a bactria pode desempenhar um papel direto ou indireto no desenvolvimento ou perpetuao da RSC? Apesar desta questo no estar totalmente esclarecida, a antibioticoterapia tem sido a forma mais comum no tratamento da RSC prescrito pelos mdicos. Trabalhos tm demonstrado a eficcia dos antibiticos no tratamento da RSC. Porm, importante enfatizar que at o presente momento no existe na literatura, nenhum estudo randomizado placebo controlado sobre a eficcia do antibitico no tratamento da RSC. Na RSC a teraputica antimicrobiana , geralmente, coadjuvante, devendo a cobertura ser eficaz contra os microorganismos aerbios acima considerados, alm das bactrias anaerbias estritas. Considerando a maior prevalncia de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos nos quadros crnicos e a associao possvel com bactrias anaerbias, a clindamicina ou a combinao de amoxicilina com clavulanato de potssio so uma boa opo teraputica. A utilizao do metronidazol associado a uma cefalosporina de primeira gerao

(cefalexina) ou segunda gerao (cefprozil, axetil cefuroxime, cefaclor), ativas contra Staphylococcus aureus, pode ser considerada. As fluroquinolonas respiratrias tambm podem ser utilizadas na RSC. Na criana, por uma maior probabilidade da presena de Haemophilus influenzae resistente aos betalactmicos e de pneumococus com mutaes na protena receptor de penicilina, o uso de amoxicilina em doses usuais (45 mg/kg) deve ser evitado nos casos crnicos. A Amoxicilina geralmente em doses maiores (90 mg/kg/dia) e preferencialmente associado aos inibidores de beta lactamase (Tabela 3).Tabela 3 - Rinossinusite crnica Antibiticos Amoxicilina + clavulanato Clindamicina Metronidazol + cefalexina Metronidazol + cefuroxime Metronidazol + cefprozil Moxifloxacino Levofloxacina Metronidazol + cefalosporina de 1a ou 2a gerao Adultos 1,5 a 4 g/250 mg/dia c/ 8 ou 12h 900-1.800 mg/dia c/ 8h 1,2 g + 1,5 g/dia c/ 8 h 1,2g + 500 mg-1 g/ dia c/ 12h 1,2g + 500 mg-1 g/ dia c/ 12h 400 mg/dia c/ 24h 500 mg/dia c/ 24h Crianas 90 mg/6.4 mg/ kg/dia 10-30 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia + 25-50 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia + 25-30 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia + 15 mg/kg/dia

O tempo de tratamento estar na dependncia de outras medidas teraputicas, incluindo o tratamento cirrgico, mas pode ser utilizado de trs a seis semanas. Em pacientes imunocomprometidos, particularmente os granulocitopnicos, em pacientes portadores da SIDA e em pacientes com FC, a possibilidade de infeces por bacilos gram-negativos aerbicos deve ser considerada, especialmente a Pseudomonas aeruginosa. A utilizao de uma cefalosporina com atividade antipseudomonas, como a ceftadizime (1-2 g EV c/ 8-12 h), ou melhor, uma fluroquinolona, como a ciprofloxacina (400 mg c/12h) associada ou no a aminoglicosdeos, como a amicacina (15 mg/kg/dia EV ou IM c/8h), na dependncia da gravidade, so excelentes opes. Nas infeces hospitalares por Staphylococcus aureus resistentes oxacilina (0,5-2 g c/ 4-6h), a vancomicina (40-60 mg/kg/dia EV c/ 6h) deve ser considerada no esquema teraputico. Tratamento da rinossinusite crnica com antibiticos por longo tempo Vrios trabalhos tm demonstrado que o uso de baixas doses de macroldeos por longo tempo efetivo


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no tratamento da RSC, incurvel tanto com o tratamento cirrgico quanto com o uso

Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites

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