Diretrizes de Atenção - Portal Ceará Inclusivo · A paralisia cerebral foi descrita pela...
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
Brasiacutelia ndash DF2013
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Diretrizes de Atenccedilatildeo
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas
Brasiacutelia ndash DF2013
F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede
agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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copy 2013 Ministeacuterio da SauacutedeTodos os direitos reservados Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que natildeo seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra eacute da aacuterea teacutecnica A coleccedilatildeo institucional do Ministeacuterio da Sauacutede pode ser acessada na iacutentegra na Biblioteca Virtual em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede lthttpwwwsaudegovbrbvsgt
Tiragem 1ordf ediccedilatildeo ndash 2013 ndash 2000 exemplares
Elaboraccedilatildeo distribuiccedilatildeo e informaccedilotildeesMINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave SauacutedeDepartamento de Accedilotildees Programaacuteticas e EstrateacutegicasAacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com DeficiecircnciaSAFSul Trecho 2 Edifiacutecio Premium Torre 2 bloco F teacuterreo sala 11CEP 70070-600ndash BrasiacuteliaDFSite ltwwwsaudegovbrgtE-mail pessoacomdeficienciasaudegovbr
Coordenaccedilatildeo Daacuterio Frederico Pasche Vera Luacutecia Ferreira Mendes
OrganizaccedilatildeoDiego Ferreira Vera Luacutecia Ferreira Mendes
Revisatildeo TeacutecnicaDiego Ferreira Luzia Iara PfeifferVera Luacutecia Ferreira Mendes
SUMAacuteRIO
ColaboradoresAlyne ArauacutejoAna Maria FurkimClaacuteudia BarataDioniacutesia Aparecida Lamocircnica Elizete LomaziEnia MalufMarisa ManciniSabrina MendesSonia Manacero
Projeto GraacuteficoAlisson Sbrana
FotosRadilson Carlos ndash NucomSASe acervo Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com Deficiecircncia
Normalizaccedilatildeo
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Ficha Catalograacutefica_____________________________________________________________________________________
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes Brasileira de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012
75 p il ndash (Seacuterie F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede)ISBN XXXXXXXXXXX1 Paralisia Cerebral 2 Sauacutede Puacuteblica 3 Poliacuteticas Puacuteblicas
CDU 619899_________________________________________________________________________________________________ Catalogaccedilatildeo na fonte ndash Coordenaccedilatildeo-Geral de Documentaccedilatildeo e Informaccedilatildeo ndash Editora MS ndash OS 2013xxxxTiacutetulos para indexaccedilatildeoEm inglecircs Em espanhol
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
2 OBJETIVO
3 INTRODUCcedilAtildeO
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
5 DIAGNOacuteSTICO
6 FATORES DE RISCO
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
REFEREcircNCIAS
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A elaboraccedilatildeo das Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Pessoa com
Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura
limitada agraves liacutenguas inglesa espanhola e portuguesa Os dados foram
analisados e revisados por um grupo de especialistas que pautados
na literatura e em suas experiecircncias elaborou essas diretrizes
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
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2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de
atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida
3 INTRODUCcedilAtildeO
31 Histoacuterico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-
dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso
ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-
de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-
pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida
(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta
for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores
causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-
-natal (Morris 2007)
Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-
ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo
a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais
e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-
logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal
etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para
deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007
Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2
crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-
sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008
Cans et al 2007)
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etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
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4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
43
Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
65
Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas
Brasiacutelia ndash DF2013
F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede
agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
4
copy 2013 Ministeacuterio da SauacutedeTodos os direitos reservados Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que natildeo seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra eacute da aacuterea teacutecnica A coleccedilatildeo institucional do Ministeacuterio da Sauacutede pode ser acessada na iacutentegra na Biblioteca Virtual em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede lthttpwwwsaudegovbrbvsgt
Tiragem 1ordf ediccedilatildeo ndash 2013 ndash 2000 exemplares
Elaboraccedilatildeo distribuiccedilatildeo e informaccedilotildeesMINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave SauacutedeDepartamento de Accedilotildees Programaacuteticas e EstrateacutegicasAacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com DeficiecircnciaSAFSul Trecho 2 Edifiacutecio Premium Torre 2 bloco F teacuterreo sala 11CEP 70070-600ndash BrasiacuteliaDFSite ltwwwsaudegovbrgtE-mail pessoacomdeficienciasaudegovbr
Coordenaccedilatildeo Daacuterio Frederico Pasche Vera Luacutecia Ferreira Mendes
OrganizaccedilatildeoDiego Ferreira Vera Luacutecia Ferreira Mendes
Revisatildeo TeacutecnicaDiego Ferreira Luzia Iara PfeifferVera Luacutecia Ferreira Mendes
SUMAacuteRIO
ColaboradoresAlyne ArauacutejoAna Maria FurkimClaacuteudia BarataDioniacutesia Aparecida Lamocircnica Elizete LomaziEnia MalufMarisa ManciniSabrina MendesSonia Manacero
Projeto GraacuteficoAlisson Sbrana
FotosRadilson Carlos ndash NucomSASe acervo Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com Deficiecircncia
Normalizaccedilatildeo
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Ficha Catalograacutefica_____________________________________________________________________________________
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes Brasileira de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012
75 p il ndash (Seacuterie F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede)ISBN XXXXXXXXXXX1 Paralisia Cerebral 2 Sauacutede Puacuteblica 3 Poliacuteticas Puacuteblicas
CDU 619899_________________________________________________________________________________________________ Catalogaccedilatildeo na fonte ndash Coordenaccedilatildeo-Geral de Documentaccedilatildeo e Informaccedilatildeo ndash Editora MS ndash OS 2013xxxxTiacutetulos para indexaccedilatildeoEm inglecircs Em espanhol
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
2 OBJETIVO
3 INTRODUCcedilAtildeO
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
5 DIAGNOacuteSTICO
6 FATORES DE RISCO
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
REFEREcircNCIAS
06
08
09
18
21
24
28
47
50
63
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
7
Ministeacuterioda Sauacutede
6
A elaboraccedilatildeo das Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Pessoa com
Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura
limitada agraves liacutenguas inglesa espanhola e portuguesa Os dados foram
analisados e revisados por um grupo de especialistas que pautados
na literatura e em suas experiecircncias elaborou essas diretrizes
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
9
Ministeacuterioda Sauacutede
8
2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de
atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida
3 INTRODUCcedilAtildeO
31 Histoacuterico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-
dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso
ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-
de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-
pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida
(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta
for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores
causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-
-natal (Morris 2007)
Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-
ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo
a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais
e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-
logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal
etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para
deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007
Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2
crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-
sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008
Cans et al 2007)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
11
Ministeacuterioda Sauacutede
10
etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
13
Ministeacuterioda Sauacutede
12
A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
14
O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
33
Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
65
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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copy 2013 Ministeacuterio da SauacutedeTodos os direitos reservados Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que natildeo seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra eacute da aacuterea teacutecnica A coleccedilatildeo institucional do Ministeacuterio da Sauacutede pode ser acessada na iacutentegra na Biblioteca Virtual em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede lthttpwwwsaudegovbrbvsgt
Tiragem 1ordf ediccedilatildeo ndash 2013 ndash 2000 exemplares
Elaboraccedilatildeo distribuiccedilatildeo e informaccedilotildeesMINISTEacuteRIO DA SAUacuteDESecretaria de Atenccedilatildeo agrave SauacutedeDepartamento de Accedilotildees Programaacuteticas e EstrateacutegicasAacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com DeficiecircnciaSAFSul Trecho 2 Edifiacutecio Premium Torre 2 bloco F teacuterreo sala 11CEP 70070-600ndash BrasiacuteliaDFSite ltwwwsaudegovbrgtE-mail pessoacomdeficienciasaudegovbr
Coordenaccedilatildeo Daacuterio Frederico Pasche Vera Luacutecia Ferreira Mendes
OrganizaccedilatildeoDiego Ferreira Vera Luacutecia Ferreira Mendes
Revisatildeo TeacutecnicaDiego Ferreira Luzia Iara PfeifferVera Luacutecia Ferreira Mendes
SUMAacuteRIO
ColaboradoresAlyne ArauacutejoAna Maria FurkimClaacuteudia BarataDioniacutesia Aparecida Lamocircnica Elizete LomaziEnia MalufMarisa ManciniSabrina MendesSonia Manacero
Projeto GraacuteficoAlisson Sbrana
FotosRadilson Carlos ndash NucomSASe acervo Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Pessoa com Deficiecircncia
Normalizaccedilatildeo
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Ficha Catalograacutefica_____________________________________________________________________________________
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes Brasileira de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012
75 p il ndash (Seacuterie F Comunicaccedilatildeo e Educaccedilatildeo em Sauacutede)ISBN XXXXXXXXXXX1 Paralisia Cerebral 2 Sauacutede Puacuteblica 3 Poliacuteticas Puacuteblicas
CDU 619899_________________________________________________________________________________________________ Catalogaccedilatildeo na fonte ndash Coordenaccedilatildeo-Geral de Documentaccedilatildeo e Informaccedilatildeo ndash Editora MS ndash OS 2013xxxxTiacutetulos para indexaccedilatildeoEm inglecircs Em espanhol
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
2 OBJETIVO
3 INTRODUCcedilAtildeO
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
5 DIAGNOacuteSTICO
6 FATORES DE RISCO
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
REFEREcircNCIAS
06
08
09
18
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24
28
47
50
63
65
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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A elaboraccedilatildeo das Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Pessoa com
Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura
limitada agraves liacutenguas inglesa espanhola e portuguesa Os dados foram
analisados e revisados por um grupo de especialistas que pautados
na literatura e em suas experiecircncias elaborou essas diretrizes
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de
atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida
3 INTRODUCcedilAtildeO
31 Histoacuterico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-
dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso
ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-
de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-
pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida
(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta
for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores
causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-
-natal (Morris 2007)
Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-
ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo
a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais
e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-
logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal
etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para
deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007
Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2
crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-
sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008
Cans et al 2007)
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Ministeacuterioda Sauacutede
10
etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
13
Ministeacuterioda Sauacutede
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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
17
Ministeacuterioda Sauacutede
16
34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
20
5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
22
embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
35
Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
37
Ministeacuterioda Sauacutede
36
pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
38
dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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79
Ministeacuterioda Sauacutede
78
Ministeacuterioda Sauacutede
80
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
7
Ministeacuterioda Sauacutede
6
A elaboraccedilatildeo das Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Pessoa com
Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura
limitada agraves liacutenguas inglesa espanhola e portuguesa Os dados foram
analisados e revisados por um grupo de especialistas que pautados
na literatura e em suas experiecircncias elaborou essas diretrizes
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIACcedilAtildeO DE LITERATURA
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
9
Ministeacuterioda Sauacutede
8
2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de
atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida
3 INTRODUCcedilAtildeO
31 Histoacuterico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-
dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso
ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-
de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-
pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida
(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta
for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores
causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-
-natal (Morris 2007)
Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-
ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo
a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais
e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-
logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal
etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para
deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007
Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2
crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-
sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008
Cans et al 2007)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
11
Ministeacuterioda Sauacutede
10
etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
13
Ministeacuterioda Sauacutede
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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
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Ministeacuterioda Sauacutede
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
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Ministeacuterioda Sauacutede
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
65
Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz eacute oferecer orientaccedilotildees agraves equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral nos diferentes pontos de
atenccedilatildeo da rede de sauacutede ao longo do ciclo de vida
3 INTRODUCcedilAtildeO
31 Histoacuterico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little um ortopedista inglecircs que estudou 47 crianccedilas com qua-
dro cliacutenico de espasticidade as quais apresentavam histoacuterico adverso
ao nascimento tais como (1) apresentaccedilatildeo peacutelvica (2) prematurida-
de (3) dificuldade no trabalho de parto (4) demora em chorar e res-
pirar ao nascer e (5) convulsotildees e coma nas primeiras horas de vida
(Piovesana et al 2002 Morris 2007) Esta terminologia foi proposta
for Sigmund Freud em 1893 o qual identificou trecircs principais fatores
causais (1) materno e congecircnito (preacute-natal) (2) peri-natal e (3) poacutes-
-natal (Morris 2007)
Desde entatildeo diversas aacutereas de atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas com pa-
ralisia cerebral tecircm buscado estudar e propor terapecircuticas de modo
a prevenir minimizar sequelas consequentes destas lesotildees cerebrais
e potencializar as capacidades Atualmente os avanccedilos de neonato-
logia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebecircs aleacutem de favorecem a sobrevivecircncia de bebecircs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer prematuro extremo anoacutexia neonatal
etc) os quais podem apresentar morbidades com maior risco para
deacuteficit de desenvolvimento e outras consequecircncias (Cans et al 2007
Gama Ferracioli Correcirca 2004) A paralisia cerebral afeta cerca de 2
crianccedilas a cada 1000 nascidos vivos em todo o mundo sendo a cau-
sa mais comum de deficiecircncia fiacutesica grave na infacircncia (Orsquoshea 2008
Cans et al 2007)
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Ministeacuterioda Sauacutede
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etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
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16
34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
20
5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
22
embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
35
Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
37
Ministeacuterioda Sauacutede
36
pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
38
dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
11
Ministeacuterioda Sauacutede
10
etiologia incluem-se os fatores preacute-natais (infecccedilotildees congecircnitas falta
de oxigenaccedilatildeo etc) fatores peri ndash natais (anoacutexia neo natal eclacircmp-
sia etc) e fatores poacutes natais (infecccedilotildees traumas etc) (Piovesana et
alal 2002) Os sinais cliacutenicos da paralisia cerebral envolvem as alte-
raccedilotildees de tocircnus e presenccedila de movimentos atiacutepicos e a distribuiccedilatildeo
topograacutefica do comprometimento (Cans et al 2007) A severidade
dos comprometimentos da paralisia cerebral estaacute associada com as
limitaccedilotildees das atividades e com a presenccedila de comorbidades (Bax et
al 2005)
Apesar de se reconhecer que crianccedilas e adultos com paralisia cere-
bral frequentemente apresentem mudanccedilas de padratildeo nas manifes-
taccedilotildees cliacutenicas devem ser excluiacutedos os distuacuterbios transitoacuterios Esta
nova definiccedilatildeo natildeo determina um teto de idade especiacutefica entretan-
to reforccedila a ideia de que os distuacuterbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento bioloacutegico da crianccedila antes de se ter as funccedilotildees
desenvolvidas (andar manipular objetos etc) assim os 2 ou 3 pri-
meiros anos de vida satildeo os periacuteodos mais importantes para resultar
os distuacuterbios da paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007)
Os distuacuterbios sensoriais perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a visatildeo audiccedilatildeo tato e a capacidade de interpretar as infor-
maccedilotildees sensoriais eou cognitivas e podem ser como consequecircncia
de distuacuterbios primaacuterios atribuiacutedo agrave proacutepria paralisia cerebral ou a dis-
tuacuterbios secundaacuterios como consequecircncia das limitaccedilotildees de atividades
que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiecircncias
sensoacuterio-perceptuais e cognitivas (Rosenbaum et al 2007)
A recente mudanccedila observada na aacuterea da sauacutede deixa de centrar-
-se na doenccedila para focar-se na identificaccedilatildeo do impacto funcional
individualizado consequente de condiccedilotildees como a paralisia cerebral
(Mancini 2011) Esta mudanccedila resultou no desenvolvimento de no-
vos modelos de classificaccedilatildeo instrumentos de avaliaccedilatildeo funcionais e
intervenccedilotildees que incorporem a unidade pessoa-ambiente amplian-
do assim o dimensionamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com
paralisia cerebral (Rosenbaum et al 2007 Mancini et al 2012)
32 Definiccedilatildeo e Caracterizaccedilatildeo
A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento do movimento e postura atribuiacutedo a um distuacuter-
bio natildeo progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do ceacutere-
bro fetal ou infantil podendo contribuir para limitaccedilotildees no perfil de
funcionalidade da pessoa A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distuacuterbios sensoriais perceptivos cogni-
tivos de comunicaccedilatildeo e comportamental por epilepsia e por proble-
mas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007) Estes
distuacuterbios nem sempre estatildeo presentes assim como natildeo haacute correla-
ccedilatildeo direta entre o repertoacuterio neuromotor e o repertoacuterio cognitivo
podendo ser minimizados com a utilizaccedilatildeo de tecnologia assistiva
adequada agrave pessoa com paralisia cerebral
Esta condiccedilatildeo engloba um grupo heterogecircneo quanto agrave etiologia
sinais cliacutenicos e severidade de comprometimentos No que tange a
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
13
Ministeacuterioda Sauacutede
12
A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
15
Ministeacuterioda Sauacutede
14
O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
16
34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
22
embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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A comunicaccedilatildeo expressiva receptiva e a habilidade de interaccedilatildeo so-
cial podem estar afetadas na paralisia cerebral por distuacuterbios primaacute-
rios ou secundaacuterios Entre as alteraccedilotildees comportamentais e mentais
podem ocorrer distuacuterbios do sono transtornos do humor e da ansie-
dade Eacute comum a presenccedila de diversos tipos de crises convulsivas
Os problemas musculoesqueleacuteticos secundaacuterios contraturas muscu-
lares e tendiacuteneas rigidez articular deslocamento de quadril deformi-
dade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estatildeo rela-
cionados ao crescimento fiacutesico espasticidade muscular entre outros
(Rosenbaum et al 2007)
33 Classificaccedilatildeo para paralisia cerebral
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas de acordo
com a caracteriacutestica cliacutenica mais dominante em espaacutestico discineacutetico
e ataacutexico (Cans et al 2007) A paralisia cerebral espaacutestica se caracteri-
za pela presenccedila de tocircnus elevado (aumento dos reflexos miotaacuteticos
clocircnus reflexo cutacircneoplantar em extensatildeo - sinal de Babinski) e eacute
ocasionada por uma lesatildeo no sistema piramidal (Scholtes et al 2006)
A espasticidade eacute predominante em crianccedilas cuja paralisia cerebral
eacute consequente do nascimento preacute termo enquanto que as formas
discineacuteticas e ataacutexica satildeo frequentes nas crianccedilas nascidas a termo
(Himpens et al 2008)
A paralisia cerebral discineacutetica se caracteriza por movimentos atiacutepi-
cos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento volun-
taacuterio produzindo movimentos e posturas atiacutepicos engloba a distonia
(tocircnus muscular muito variaacutevel desencadeado pelo movimento) e a
coreoatetose (tocircnus instaacutevel com a presenccedila de movimentos invo-
luntaacuterios e movimentaccedilatildeo associada) eacute ocasionada por uma lesatildeo do
sistema extrapiramidal principalmente nos nuacutecleos da base (corpo
estriado - striatum e globo paacutelido substacircncia negra e nuacutecleo subtalacirc-
mico) (Rosenbaum et al 2007) A paralisia cerebral ataacutexica se carac-
teriza por um distuacuterbio da coordenaccedilatildeo dos movimentos em razatildeo da
dissinergia apresentando usualmente uma marcha com aumento
da base de sustentaccedilatildeo e tremor intencional eacute ocasionada por uma
disfunccedilatildeo no cerebelo (Rosenbaum et al 2007)
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambeacutem quanto
agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica em unilateral (que engloba as anteriormen-
te classificadas como monopleacutegicas e hemipleacutegicas) e bilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como dipleacutegicas tripleacutegicas
quadritetrapleacutegicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al
2007) Quanto agrave distribuiccedilatildeo anatocircmica a paralisia cerebral espaacutesti-
ca bilateral eacute mais frequente que a unilateral tanto em prematuros
com prevalecircncia media de 73 e 21 respectivamente quanto nos
nascidos a termo (485 bilateral e 365 unilateral) (Himpens et al
2008)
Em funccedilatildeo da diversidade dos quadros cliacutenicos de paralisia cerebral
outras classificaccedilotildees tecircm sido associadas agraves classificaccedilotildees de sinais
cliacutenicos e distribuiccedilatildeo anatocircmica visando identificar o niacutevel de com-
prometimento motor das funccedilotildees motoras globais (GMFCS EampR) e de
funccedilatildeo manual (MACS)
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O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
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4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
43
Ministeacuterioda Sauacutede
42
O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
44
de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
14
O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de classifica-
ccedilatildeo da habilidade manual) consiste em um sistema de classificaccedilatildeo da
funccedilatildeo manual de crianccedilas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem
manter o foco no lado afetado ou no tipo de preensatildeo manual e sim
no desempenho bimanual durante as atividades de vida diaacuteria em sua
casa na escola ou na comunidade (Eliasson et al 2006) Assim como o
GMFCS o MACS tambeacutem classifica as crianccedilasadolescentes em cinco
niacuteveis variando do I que inclui as que manipulam objetos facilmente
ateacute o niacutevel V que inclui as que natildeo manipulam objetos e tecircm habilida-
de severamente limitada para desempenhar ateacute mesmo accedilotildees simples
(Eliasson et al 2006) Esta classificaccedilatildeo tambeacutem jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural (Silva et al 2010-a) e estaacute disponibilizada
para a utilizaccedilatildeo junto a populaccedilatildeo brasileira
Desta forma para se chegar ao quadro cliacutenico de uma pessoa com PC
torna-se necessaacuterio seguir as seguintes etapas
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro cliacutenico
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de clas-
sificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa) eacute um sistema padronizado para di-
ferenciar crianccedilas e adolescentes com diagnoacutestico de paralisia cerebral
por niacuteveis de mobilidade funcional em resposta agraves necessidades de uma
classificaccedilatildeo para discriminar a severidade da disfunccedilatildeo do movimento
(Palisano et al 1997) Esta classificaccedilatildeo baseia-se no movimento inicia-
do voluntariamente com ecircnfase no sentar transferecircncias e mobilidade
sendo possiacutevel classificar a crianccedila ou adolescente com PC em cinco niacute-
veis variando do I que inclui a presenccedila de miacutenima ou nenhuma disfun-
ccedilatildeo com respeito agrave mobilidade comunitaacuteria ateacute o V quando haacute total
dependecircncia requerendo assistecircncia para mobilidade Esta classificaccedilatildeo
engloba a faixa etaacuteria de 0 a 12 anos subdivididas nas idades de 0 a 2 2 a
4 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (Palisano et al 2007 Hiratuka et al 2010)
O GMFCS tem sido amplamente aceito na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas
(Morris amp Bartlett 2004 Ostenjo et al 2003) e aleacutem de permitir uma
comunicaccedilatildeo clara entre os profissionais de sauacutede curvas do desenvolvi-
mento motor foram construiacutedas a partir desta classificaccedilatildeo possibilitan-
do conhecer o prognoacutestico de cada niacutevel funcional que podem auxiliar no
planejamento da reabilitaccedilatildeo e fornecer maior aconselhamento agrave famiacutelia
(Rosenbaum et al 2002) Recentemente foi publicada uma nova versatildeo
do sistema de classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora grossa o ldquoGross Motor
Function Classification System- Expanded amp Revised ndash GMFCS E amp Rrdquo (Pa-
lisano et al 2008) na qual foram feitas alteraccedilotildees na classificaccedilatildeo original
na faixa etaacuteria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etaacuteria de 12 a 18
anos Esta versatildeo elaborada na liacutengua inglesa jaacute passou pelo processo
de adaptaccedilatildeo transcultural em diversos paiacuteses inclusive no Brasil (Silva
et al 2010-b) viabilizando sua utilizaccedilatildeo junto a crianccedilas brasileiras
Sinais cliacutenicos EspasticidadeDiscinesia
Ataxia
Unilaterale
Bilateral
QuadroCliacutenico
Extremidades Superiores
e Extremidades
Inferiores
Distribuiccedilatildeo anatocircmica
Classificaccedilatildeo da funccedilatildeo motora
Distuacuterbios associados
+
+
+=
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
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4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
20
5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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34 Prevalecircncia
No Brasil haacute uma carecircncia de estudos que tenham investigado es-
pecificamente a prevalecircncia e incidecircncia da PC no cenaacuterio nacional
entretanto com base em dados de outros paiacuteses faz-se projeccedilatildeo
do dimensionamento da PC em paiacuteses em desenvolvimento (LEITE
2004) Nos paiacuteses desenvolvidos a prevalecircncia encontrada varia de
15 a 591000 nascidos vivos estima-se que a incidecircncia de PC nos
paiacuteses em desenvolvimento seja de 71000 nascidos vivos (ZANINI et
al 2009 FONSECA 2011) A explicaccedilatildeo para a diferenccedila na magni-
tude da prevalecircncia entre estes dois grupos de paiacuteses eacute atribuiacuteda agraves
maacutes condiccedilotildees de cuidados preacute-natais e ao atendimento primaacuterio agraves
gestantes
Estudos brasileiros tecircm informado sobre a caracterizaccedilatildeo de crianccedilas
com PC geralmente atendidas em ambulatoacuterios de instituiccedilotildees de
ensino superior em determinadas regiotildees do paiacutes Por exemplo o
perfil epidemioloacutegico de crianccedilas com PC atendidas em ambulatoacuterio
na cidade de Satildeo Paulo encontrou maior frequecircncia do sexo mascu-
lino e do tipo espaacutestico (CARAVIELLO et al 2009) perfil semelhan-
te foi evidenciado em estudo realizado na cidade de Recife (COSTA
2007) e na cidade de Ribeiratildeo Preto (Pfeifer et al 2009) entre outros
Estas informaccedilotildees satildeo similares agraves de estudos estrangeiros (YEARGIN-
-ALLSOPP et al 2008 MURPHY 1993 RAINA 2011)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
20
5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
18
4 CLASSIFICACcedilAtildeO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificaccedilatildeo Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacute-
de (CIF) faz parte do conjunto de classificaccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mun-
dial de Sauacutede foi publicada em 2001 (WHO 2001) e teve a versatildeo tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS 2003)
Pautada no modelo biopsicossocial a CIF foi desenvolvida para pro-
mover linguagem internacional comum entre os diferentes profissio-
nais da sauacutede e servir como paracircmetro conceitual para descrever a
sauacutede e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana
A CIF eacute complementar agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID)
enquanto a uacuteltima classifica as doenccedilas e sua sintomatologia a pri-
meira descreve a sauacutede e o perfil de funcionalidade eou de incapa-
cidade do indiviacuteduo com determinada doenccedila ou condiccedilatildeo de sauacutede
O modelo conceitual da CIF descreve sauacutede como um fenocircmeno mul-
tifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais intriacutensecos
e extriacutensecos A CIF admite que a interaccedilatildeo entre as especificidades
de uma condiccedilatildeo de sauacutede (tendo aqui como exemplo a paralisia ce-
rebral) com as caracteriacutesticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais) influencia diretamente nos processos
de funcionalidade e incapacidade Os componentes de funcionalida-
de incluem fatores intriacutensecos a saber estruturas e funccedilotildees do cor-
po bem como componente que centra-se na interaccedilatildeo do indiviacuteduo
com seu ambiente de referecircncia (atividades) e componente que des-
creve o envolvimento do indiviacuteduo em situaccedilotildees de vida na socieda-
de ( participaccedilatildeo) Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
ambiente(s) (incluindo os ambientes fiacutesico social atitudinal etc) na
determinaccedilatildeo da sauacutede funcionalidade e incapacidade mantendo o
niacutevel de anaacutelise indissociaacutevel ldquoindiviacuteduo-ambienterdquo
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crian-
ccedilas e adolescentes recentemente a OMS publicou uma versatildeo da CIF
especiacutefica para crianccedilas e jovens (ICF-CY 2006) que tambeacutem foi tra-
duzida para o Portuguecircs-Brasil (CIF-CJ 2011) A estrutura da CIF-CJ
manteacutem a estrutura original da CIF entretanto o conteuacutedo dos com-
ponentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transiccedilotildees dinacircmicas das crianccedilas e jovens com
seus diferentes contextos de relevacircncia
Diversas satildeo as aplicaccedilotildees da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC Elas
incluem descriccedilatildeo do perfil de funcionalidade e incapacidade mode-
lo para nortear seleccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo e desfechos de
intervenccedilatildeo e para pautar o raciociacutenio cliacutenico de profissionais e de
atuaccedilatildeo da equipe da sauacutede (Bornman amp Murphy 2006 Jette 2006
Palisano 2006 Rosenbaum amp Stewart 2004 Tempest amp McIntyre
2006) estrutura conceitual para anaacutelise da evidecircncia cientiacutefica sobre
determinado tema (Dodd Taylor amp Damiano 2002 Wang Badley amp
Gignac 2006) modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de poliacuteticas de sauacutede (Darrah Loomis Manns Norton
amp May 2006)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
21
Ministeacuterioda Sauacutede
20
5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
22
embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
28
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
65
Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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5 DIAGNOacuteSTICO
A PC eacute uma condiccedilatildeo bem reconhecida de alteraccedilatildeo no desenvolvimen-
to neuroloacutegico que se manifesta na primeira infacircncia usualmente antes
dos 18 meses de idade O diagnoacutestico eacute definido em bases cliacutenicas ca-
racterizadas por alteraccedilotildees do movimento e postura sendo os exames
complementares utilizados apenas para diagnoacutestico diferencial com en-
cefalopatias progressivas (Rosenbaum et al 2007) Apesar da importacircncia
do diagnoacutestico precoce e intervenccedilatildeo que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da crianccedila o diagnoacutes-
tico de PC muitas vezes eacute consolidado por volta dos 24 meses de idade
principalmente em casos de gravidade leve devido ao aparecimento de
distonias transitoacuterias ou seja sinais neuroloacutegicos que aparecem mas natildeo
se manteacutem
As crianccedilas com PC apresentam sinais cliacutenicos evidenciados por alteraccedilotildees
de tocircnus (espasticidade discinesia e ataxia) os quais merecem atenccedilatildeo
especial durante a consulta de rotina Estudos tecircm demonstrado que
crianccedilas com PC entre 3 e 5 meses de idade jaacute apresentam manifesta-
ccedilotildees cliacutenicas tais como repertoacuterio motor e padrotildees posturais diferentes do
que se eacute esperado para o desenvolvimento tiacutepico (Einspieler et al 2008)
Movimentos globais espontacircneos anormais foram encontrados como os
principais marcadores confiaacuteveis para o diagnoacutestico da PC (Prechtl et al
1997 Einspieler C Prechtl HF 2005 Adde et al 2007 Einspieler 2008
Bruggink et al 2009 Hamer et al 2011) Normalmente os movimentos
globais manifestam-se em sequencias variaacuteveis na intensidade e veloci-
dade de movimentos de braccedilos pernas pescoccedilo e tronco Satildeo contiacutenuos
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
23
Ministeacuterioda Sauacutede
22
embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
24
6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
27
Ministeacuterioda Sauacutede
26
Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
28
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
30
O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
44
de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
64
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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embora apresentem rotaccedilotildees ou mudanccedilas leves na direccedilatildeo o que lhes confe-
rem uma aparente complexidade (Einspieler C Prechtl 2005)
A presenccedila de padrotildees atiacutepicos de movimento e postura auxilia o diagnoacutestico
precoce da PC sendo que o percentual de ocorrecircncia de alguns desses sinais
indica o grau de evidecircncia para o diagnoacutestico conforme apresentado na tabela
1 a seguir
Tabela 1 Sinais cliacutenicos e respectivas ocorrecircncias no diagnoacutestico precoce de PC
Sinal Cliacutenico Ocorrecircncia
MOVI
MENTOS
Ausecircncia de movimentos irriquietos 99
Pancadasgolpes repetitivos e de longa duraccedilatildeo 4
Movimentos circulares de braccedilos 11
Movimentos assimeacutetricos dos segmentos 6
Movimentos recorrentes de extensatildeo das pernas 18
Surtos sugestivos de excitaccedilatildeo natildeo associados agrave expressatildeo facial prazerosa 10
Ausecircncia de movimento das pernas 16
Movimentos de lateralizaccedilatildeo bilateral da cabeccedila repetitivos ou monoacutetonos 27
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca 29
Protrusatildeo repetitiva da liacutengua 20
POSTURAS
Incapacidade de manter a cabeccedila em linha meacutedia 63
Postura corporal assimeacutetrica 15
Tronco e membros largados sobre o leito 16
Persistecircncia de resposta tocircnica cervical assimeacutetrica (RTCA) 33
Braccedilos e pernas em extensatildeo 25
Hiperextensatildeo de tronco e pescoccedilo 11
Punho cerrado 35
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos 19
Hiperextensatildeo e abduccedilatildeo dos dedos das matildeos 16
Fonte Yang et al 2012
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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24
6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
31
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30
O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
33
Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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6 FATORES DE RISCO
Satildeo preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional o baixo peso
ao nascer a asfixia perinatal a leucomalaacutecia periventricular ou sub-corti-
cal a hemorragia intraventricular grave a isquemia cerebral e a lesatildeo da
substacircncia cinzenta profunda (Gladstone 2010 Vries et al 2011 Himpens
et al 2010)
Pais e profissionais da sauacutede devem estar alertas para a possibilidade da
existecircncia de danos neuroloacutegicos que podem ocorrer nas fases preacute-con-
cepcionais preacute ndash natais intraparto ou poacutes-natais (Paz 2004) Dentre as
causas preacute ndash concepcionais merecem destaque o tratamento para inferti-
lidade e histoacuteria familiar de doenccedila neuroloacutegica ou de convulsotildees (Brasil
2010)
Quanto aos fatores preacute-natais destacam-se o retardo de crescimento in-
trauterino e baixo peso ao nascer doenccedila tireoideana ou infecccedilotildees virais
agudas maternas durante a gestaccedilatildeo por exemplo a exposiccedilatildeo perinatal
ao viacuterus herpes quase dobra o risco de PC nos receacutem-nascidos (Gibson et
al 2005)
Descolamento prematuro da placenta prolapso de cordatildeo umbilical e
choque hipovolecircmico materno satildeo eventos intraparto que podem gerar
injuacuteria cerebral em fetos previamente hiacutegidos Receacutem ndash nascidos prema-
turos durante o parto e o periacuteodo neonatal satildeo particularmente vulneraacute-
veis a dano cerebral possivelmente por maior risco de hemorragia peri-
-intraventricular secundaacuteria agrave fragilidade dos vasos sanguiacuteneos do sistema
nervoso central O kernicterus lesatildeo secundaacuteria agrave hiperbilirrubinemia no
periacuteodo neonatal a displasia broncopulmonar os distuacuterbios bioquiacutemicos e
hematoloacutegicos as mal formaccedilotildees congecircnitas e as infecccedilotildees congecircnitas ou
neonatais estatildeo associados agrave PC (Brasil 2010 Bear 2004 Resegue 2007)
Outros fatores de risco apoacutes o periacuteodo neonatal ocorrem com menor fre-
quecircncia tais como infecccedilotildees do sistema nervoso central hemorragia cra-
niana associada a distuacuterbio de coagulaccedilatildeo mal convulsivo trauma crania-
no e distuacuterbios eletroliacuteticos graves (Resegue 2007)
Estudos epidemioloacutegicos mostraram que a maioria das crianccedilas com as-
fixia perinatal natildeo desenvolve o quadro cliacutenico de paralisia cerebral A
incidecircncia de encefalopatia neonatal atribuiacutevel a eventos intraparto na
ausecircncia de qualquer outra anormalidade preacute-concepcional ou anteparto
eacute de aproximadamente 15 por 10000 crianccedilas Assim estima-se que a
encefalopatia hipoacutexico isquecircmica seja responsaacutevel por apenas 3 a 13 dos
casos de paralisia cerebral congecircnita (Nelson e Ellenberg 1987 Badawi et
al 1998 (a) e (b))
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral satildeo
a infecccedilatildeo congecircnita (15) infecccedilatildeo do sistema nervoso central (106)
e estado de mal convulsivo (225) A prematuridade esteve associada e
estes fatores de risco em 50 dos lactentes (Tacircmega e Costa Pinto 2010)
Finalmente as evidencias mais atuais indicam que a paralisia cerebral re-
sulta de uma associaccedilatildeo de fatores incluindo a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os
desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (Brasil 2010) A tabela
abaixo apresenta o risco relativo determinado pelos fatores mais prevalen-
tes para a ocorrecircncia de paralisia cerebral
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Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
78
Ministeacuterioda Sauacutede
80
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
26
Tabela 2 Fatores de risco do receacutem-nascido para Paralisia cerebral
Fatores de Risco risco relativo (IC 95)
1 Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 443 (112 ndash1760)
Historia familiar de doenccedila euroloacutegica 273 (116 ndash 641)
Historia familiar de convulsotildees 255 (131 ndash 404)
2 Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino ltpercentil 3 3823 (944 ndash 15479)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3-9 437 (143 ndash 1338)
Doenccedila tireoidiana materna 97 (197 ndash 4791)
Preacute-eclampsia grave 63 (225 ndash 1762)
Hemorragia anteparto moderada a grave 357 (130 ndash 1338)
Doenccedila viral 297 (152 ndash 580)
Anormalidades morfoloacutegicas da placenta 207 (115 ndash 373)
3 Intraparto
Evento intraparto agudo 444 (130 ndash 1522)
Apresentaccedilatildeo occipito-posterior 429 (179 ndash 1054)
Hipertermia intraparto 386 (144 ndash 1012)
Parto instrumentado 234 (116 ndash 470)
Cesariana de emergecircncia 217 (101 ndash 464) Odds Ratio Fonte Brasil 2010
Ver mais - httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesgestacao_alto_riscopdf
Assim crianccedilas com algum histoacuterico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pedia-
tras para um possiacutevel diagnoacutestico de paralisia cerebral Frente a uma
crianccedila com deficiecircncia motora crocircnica sem sinais cliacutenicos evidentes
de doenccedila degenerativa e ainda sem diagnoacutestico causal a imagem
cerebral por ressonacircncia magneacutetica eacute o exame de escolha
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
28
7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
44
de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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7 CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definiccedilatildeo a desordem motora na pa-
ralisia cerebral pode frequentemente vir acompanhada por
distuacuterbios sensoriais perceptivos cognitivos de comunicaccedilatildeo
e comportamental epilepsia e problemas musculoesqueleacuteticos
secundaacuterios (Rosenbaum et al 2007)
71 Sensoriais e Perceptivos
711 AudiccedilatildeoA audiccedilatildeo tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qual-
quer alteraccedilatildeo auditiva poderaacute trazer consequecircncias para o desenvol-
vimento linguiacutestico social e cognitivo e muitos dos fatores de risco
para a ocorrecircncia da paralisia cerebral satildeo tambeacutem fatores de risco
para a ocorrecircncia de perdas da audiccedilatildeo Por tais razotildees eacute necessaacute-
rio que o diagnoacutestico audioloacutegico seja realizado precocemente uma
vez que eacute possiacutevel a ocorrecircncia de perdas auditivas sensorioneurais
e tambeacutem perdas condutivas em indiviacuteduos com paralisia cerebral
(Reid et al 2011)
Quanto agraves perdas condutivas elas ocorrem em decorrecircncia do acuacute-
mulo de secreccedilatildeo na orelha meacutedia e apesar do caraacuteter transitoacuterio
dificultam a transmissatildeo dos sons pela membrana timpacircnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento destes sons Neste
sentido um dos aspectos preventivos para a ocorrecircncia de otites eacute o
posicionamento adequado da crianccedila na alimentaccedilatildeo Esta nunca deve
ser alimentada deitada pois o alimento pode passar para orelha meacutedia
e provocar quadros de otites de repeticcedilatildeo interferindo na qualidade da
audiccedilatildeo destes indiviacuteduos
Estudos apresentam que 12 das crianccedilas com paralisia cerebral apre-
sentam perda auditiva de caraacuteter sensorioneural (Bacciu et al 2009)
Estas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de in-
tervenccedilatildeo o que implica no diagnoacutestico protetizaccedilatildeo e (re)habilitaccedilatildeo
Apoacutes o diagnoacutestico os profissionais devem realizar o plano de interven-
ccedilatildeo mais adequado para cada caso Dependendo de criteacuterios especiacutefi-
cos as crianccedilas poderatildeo fazer uso de aparelho de amplificaccedilatildeo sonora
individual (AASI) ou ter indicaccedilatildeo para o Implante coclear (IC)
O estabelecimento da funccedilatildeo auditiva por meio do AASI eou IC em
crianccedilas com paralisia cerebral propiciaraacute a integraccedilatildeo sensorial a qual
eacute fator importante para o desenvolvimento global da crianccedila (Berrettini
et al 2008) Eacute necessaacuterio oferecer tratamento audioloacutegico para crian-
ccedilas com paralisia cerebral no intuito destas adquirirem os processos
auditivos favorecendo o processamento das informaccedilotildees auditivas e
aquisiccedilatildeo de habilidades linguiacutesticas
O processamento auditivo eacute descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de lo-
calizaccedilatildeo e lateralizaccedilatildeo sonora reconhecimento do padratildeo auditivo
atenccedilatildeo concentraccedilatildeo e discriminaccedilatildeo auditiva aspectos temporais da
audiccedilatildeo memoacuteria auditiva dentre outros (Asha 2005)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
31
Ministeacuterioda Sauacutede
30
O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
33
Ministeacuterioda Sauacutede
32
portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
35
Ministeacuterioda Sauacutede
34
crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
31
Ministeacuterioda Sauacutede
30
O objetivo principal de qualquer intervenccedilatildeo terapecircutica eacute melhorar
a funcionalidade da crianccedila e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (Santos 2012)
712 VisatildeoA visatildeo eacute capaz de captar 80 das informaccedilotildees do ambiente Eacute um
canal sensorial importantiacutessimo na construccedilatildeo da coordenaccedilatildeo viso-
-motora orientaccedilatildeo espaccedilo-temporal (juntamente com o sistema
vestibular e proprioceptivo) comunicaccedilatildeo linguagem aprendizado
e memoacuteria (Regolin et al 2006) A deficiecircncia visual eacute um dos prejuiacute-
zos mais comum associados agrave paralisia cerebral sendo indispensaacutevel
identificar problemas e as possibilidades de facilitar o funcionamen-
to visual dessas crianccedilas em diferentes situaccedilotildees (Alimovic 2012
Fazzi et al 2012)
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianccedilas com paralisia
cerebral satildeo encaminhadas tardiamente para uma avaliaccedilatildeo oftal-
moloacutegica o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em periacuteodo adequado Isso eacute preocupante visto que a privaccedilatildeo de
estiacutemulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alte-
raccedilotildees irreversiacuteveis tanto anatocircmicas como funcionais interferindo
na capacidade da crianccedila em responder aos estiacutemulos ambientais
diminuindo a participaccedilatildeo nas atividades diaacuterias nas trocas afetivas
pelo olhar entre matildee e bebecirc e no desenvolvimento motor e cogniti-
vo (Regolin et al 2006)
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apre-
sentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restriccedilotildees no campo visual (Regolin et al 2006 Kozeis et al 2007
Ghasia et al 2008 Venkateswaran Shevell 2008) Neste sentido ao
avaliar as alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas brasileiras com pa-
ralisia cerebral Regolin e colaboradores (2006) destacaram as ame-
tropias (60 a 80) o estrabismo (60) a perda de percepccedilatildeo visual
(47) a ambliopia (35) o nistagmo (17) a atrofia oacuteptica (15-
20) e a baixa visatildeo cortical (5-10)
Deacuteficits visuais de crianccedilas com paralisia cerebral diferem entre os
diferentes niacuteveis motores sendo que as crianccedilas com alteraccedilotildees mo-
toras mais altas (niacuteveis motores 3 a 5) tendem a apresentar deacuteficts
mais graves natildeo observados em crianccedilas de desenvolvimento tiacutepico
e as mais leves (niacuteveis motores 1 e 2) tendem a apresentar deacuteficits
sensoacuterio-motores semelhantes aos de crianccedilas com desenvolvimento
neuroloacutegico tiacutepico tais como estrabismo e ambliopia (Ghasia et al
2008)
Considerando a distribuiccedilatildeo anatocircmica dos comprometimentos eacute
possiacutevel verificar que as crianccedilas classificadas em paralisia cerebral
unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraccedilotildees
visuais destacando-se o estrabismo (71) e erros de refraccedilatildeo (88)
jaacute as crianccedilas classificadas como bilaterais com maiores comprometi-
mentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmoloacutegico
mais grave caracterizado por anormalidades oculares (98) disfun-
ccedilatildeo oculomotora (100) e acuidade visual reduzida (98) (Fazin et
al 2012)
Muitas alteraccedilotildees visuais satildeo consideradas como consequecircncia nor-
mal dos problemas motores das crianccedilas com paralisia cerebral e
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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portanto frequentemente natildeo identificadas entretanto diante da
amplitude de alteraccedilotildees visuais presentes em crianccedilas com paralisia
cerebral faz-se necessaacuteria uma avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica ampla sempre
que a crianccedila apresente risco de desenvolvimento de disfunccedilatildeo neu-
roloacutegica (Alimovic 2012)
713 Cognitivas e comportamentaisA cogniccedilatildeo pode ser definida por funccedilotildees mentais especiacuteficas espe-
cialmente dependentes dos lobos frontais do ceacuterebro sendo mais
frequentemente chamada de funccedilotildees executivas (OMS 2011) A
funccedilatildeo executiva compreende uma seacuterie de processos cognitivos e
comportamentais tais como fluecircncia verbal resoluccedilatildeo de proble-
mas planejamento sequecircncia habilidade de sustentar a atenccedilatildeo
flexibilidade cognitiva memoacuteria operacional categorizaccedilatildeo controle
inibitoacuterio tomada de decisatildeo criatividade entre outras (BURGESS et
al 2000 SOHLBERG amp MATTER 2009)
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especiacutefico pode
ser afetado tanto por distuacuterbios primaacuterios quanto em consequecircncia
secundaacuteria a limitaccedilotildees neuro-motoras que restringem as experiecircn-
cias da crianccedila nos contextos de referecircncia e o processo de aprendi-
zagem (Rosenbaum et al 2007) As alteraccedilotildees cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restriccedilatildeo bioloacutegica
que predispotildeem consequecircncia na trajetoacuteria tiacutepica de desenvolvimen-
to cognitivo acarretando muitas vezes em deficiecircncia intelectual ou
problemas cognitivos especiacuteficos (Bottcher 2010) A prematuridade
e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlaccedilatildeo
com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (Wolke Meyer
1999 Vos et al 2012) entretanto aleacutem dos fatores bioloacutegicos os
fatores socioeconocircmicos e educacionais destacando-se aqui o niacutevel
educacional materno podem influenciar no desempenho cognitivo
da crianccedila (Kraumlgeloh-Mann Lidzba 2012 Vos et al 2012)
Na primeira infacircncia o desenvolvimento cognitivo eacute evidenciado pela
interaccedilatildeo com outras pessoas com o ambiente imediato assim como
com objetosbrinquedos Neste sentido ao brincar de faz de conta a
crianccedila desenvolveexercita a flexibilidade do pensamento adapta-
bilidade aprendizagem resoluccedilatildeo de problemas integraccedilatildeo de in-
formaccedilotildees do meio ambiente aleacutem de promover o desenvolvimento
de habilidades sociais intelectuais emocionais e fiacutesicas (Stagnitti amp
Unsworth 2000 Nicolopoulou et al 2010 Stagnitti 2009) Assim eacute
de extrema importacircncia que estas crianccedilas tenham oportunidades de
explorar o ambiente que a cerca e objetosbrinquedos que possibili-
tem o desenvolvimento dessas habilidades de forma luacutedica e praze-
rosa
Entre 35 e 53 das pessoas com paralisia cerebral apresentam pro-
blemas de funccedilotildees executivas principalmente relacionadas agrave aten-
ccedilatildeo sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al 2011 STRAUB amp OBRZUT 2009) Essas funccedilotildees satildeo especialmente
importantes quando a crianccedila se depara com situaccedilotildees fora da rotina
as quais frequentemente exigem novas estrateacutegias de resoluccedilatildeo de
problemas (SHALLICE 2002)
O estiacutemulo dos pais e da escola a quantidade de recursos disponi-
bilizados para a crianccedila brincar assim como o conviacutevio com outras
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
64
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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crianccedilas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de
conta da crianccedila com paralisia cerebral (Santos et al 2010) assim
como observa-se correlaccedilatildeo negativa entre niacutevel de comprometi-
mento motor e a elaboraccedilatildeo do brincar de faz de conta ou seja quan-
to mais comprometida motoramente eacute a crianccedila pior eacute seu repertoacuterio
de brincadeiras de faz de conta (Pfeifer et al 2011) provavelmente
porque estas natildeo tiveram oportunidades efetivas de brincar e nestes
casos adaptaccedilotildees e facilitaccedilotildees durante as intervenccedilotildees terapecircuticas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimen-
to dessas habilidades
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianccedilas com
paralisia cerebral em idade escolar eacute escasso entretanto o estudo de
Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalecircncia de
problemas de aprendizagem aritmeacutetica (reconhecer e contar nuacuteme-
ros) e dificuldades de leitura junto a essa populaccedilatildeo
Alteraccedilotildees comportamentais eou emocionais em crianccedilas e adoles-
centes com paralisia cerebral satildeo pouco exploradas na literatura Os
problemas mais comuns relatados incluem dificuldade de interaccedilatildeo
com colegas problemas de atenccedilatildeo e comportamentos hiperativos
problemas emocionais caracteriacutesticas antissociais dentre outros
(Brossard-Racine et al 2012)
Clinicamente as alteraccedilotildees comportamentais satildeo mais frequentes
nas crianccedilas com paralisia cerebral em comparaccedilatildeo as crianccedilas com
desenvolvimento tiacutepico (FREITAS 2009) Trauner et al (2001) encon-
trou alta frequecircncia de problemas sociais em crianccedilas com lesatildeo ce-
rebral comparadas a um grupo controle possivelmente sugerindo
maior risco de problemas sociais na presenccedila de lesatildeo cerebral Os
atrasos no desenvolvimento de comportamentos sociais observados
na infacircncia tendem a se agravar durante a adolescecircncia (Anderson et
al 1999)
714 Comunicaccedilatildeo Eacute estimado que os distuacuterbios da comunicaccedilatildeo em paralisia cerebral
podem variar de 31 a 88 (Hidecker et al 2011) Essa variaccedilatildeo pode
estar relacionada agrave falta de consenso sobre a definiccedilatildeo de distuacuterbios
da comunicaccedilatildeo gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos
fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e da aquisi-
ccedilatildeo de habilidades comunicativas
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC o
processo maturacional a integridade sensorial as habilidades cog-
nitivas e intelectuais o processamento das informaccedilotildees ou aspectos
perceptivos fatores emocionais e as influecircncias do ambiente (LAMOcirc-
NICA 2008) As dificuldades de aquisiccedilatildeo podem estar ligadas agrave pre-
senccedila de reflexos primitivos atraso para o controle motor da cabeccedila
sentar sem apoio marcha independente e a presenccedila de movimen-
tos involuntaacuterios
As dificuldades motoras limitam as experiecircncias da crianccedila com pa-
ralisia cerebral para interagir com pessoas objetos e eventos para
manipulaccedilatildeo dos objetos repeticcedilatildeo de accedilotildees domiacutenio do proacuteprio
corpo e esquema corporal Desta forma a crianccedila com paralisia cere-
bral pode ir perdendo oportunidades concretas de viabilizar seu re-
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pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
43
Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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36
pertoacuterio podendo ocasionar lacunas nas aacutereas perceptiva cognitiva
linguiacutestica e social (GREN HURVITZ 2007) Assim eacute muito importante
acompanhar os marcos motores pois estes influenciam significativa-
mente no desenvolvimento da linguagem
Quanto ao desenvolvimento comunicativo indiviacuteduos com paralisia
cerebral se constituem em grupo heterogecircneo entretanto algumas
consideraccedilotildees gerais satildeo necessaacuterias para a compreensatildeo deste de-
senvolvimento O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por accedilotildees
integradas do proacuteprio organismo incluindo visatildeo e audiccedilatildeo agraves dispo-
siccedilotildees psicomotoras sendo estritamente dependentes da integrida-
de sensorial da estimulaccedilatildeo ambiental e da maturaccedilatildeo do sistema
nervoso central A percepccedilatildeo favorece a interpretaccedilatildeo dos estiacutemulos
por meio dos canais sensoriais que o tornaratildeo apto para deter um
estiacutemulo alvo num determinado periacuteodo de tempo (atenccedilatildeo e con-
centraccedilatildeo) discriminar um estiacutemulo alvo dentre outros estiacutemulos
irrelevantes armazenar as informaccedilotildees compreender e estabelecer
relaccedilotildees para sua adequada interpretaccedilatildeo
No que tange aos aspectos expressivos o transtorno motor agindo
na regiatildeo da cintura escapular e tronco superior atuando no controle
da musculatura orofacial na respiraccedilatildeo e na coordenaccedilatildeo pneumo-
fonoarticulatoacuteria traraacute prejuiacutezos diversos para a produccedilatildeo de fala
Os aspectos pragmaacuteticos tambeacutem poderatildeo estar prejudicados pelo
transtorno motor A dependecircncia fiacutesica e a dificuldade para experi-
mentar ambientes sociais diversos satildeo fatores que influenciaratildeo no
uso da linguagem (Penningnton et al 2005)
715 Crises Convulsivas
Siacutendrome convulsiva eacute ocorrecircncia frequente em pacientes com Paralisia
Cerebral Costumam iniciar-se simultaneamente agrave instalaccedilatildeo da doenccedila
causadora da paralisia cerebral Em neonatos a termo com encefalopa-
tia hipoacutexico-isquecircmica (EHI) as convulsotildees podem aparecer nas primei-
ras 6 horas e a reincidecircncia das crises (epilepsia) ocorre na maioria das
vezes dentro dos primeiros 6 meses de vida em cerca de 31 dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (Funayama 2005) Esse quadro jaacute
natildeo eacute tatildeo claro em sequelas de EHI em nascidos preacute-termo que apre-
sentam menor risco de crises por serem as lesotildees periventriculares mais
frequentes do que as corticais Na paralisia cerebral por outras causas a
epilepsia pode surgir em qualquer eacutepoca da vida
O diagnoacutestico diferencial de crises epileacutepticas com movimentos anor-
mais eacute necessaacuterio em casos com paralisia cerebral pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais como por exemplo o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis o clocircnus de tornozelo que
muitas vezes se estende aos membros inferiores com as crises clocircnicas
a hiperextensatildeo por mudanccedilas posturais ou mesmo o reflexo tonico-
-cervical assimeacutetrico (RTCA) com crises tocircnicas Muitas vezes somente
um traccedilado eletrencefalograacutefico durante esses episoacutedios pode definir a
natureza epileacuteptica da manifestaccedilatildeo
Quanto agrave conduccedilatildeo terapecircutica das crises convulsivas na paralisia cere-
bral eacute conhecido que natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de qualquer medicaccedilatildeo
anticonvulsivante uso de sedativos ou anestesia geral Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada
aumento de secreccedilotildees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
39
Ministeacuterioda Sauacutede
38
dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
41
Ministeacuterioda Sauacutede
40
oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
43
Ministeacuterioda Sauacutede
42
O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
45
Ministeacuterioda Sauacutede
44
de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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dos benzodiazepiacutenicos (principalmente o clonazepam) e outros de-
pressores do sistema nervoso Crianccedilas em uso de drogas anticon-
vulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotoacutexicos
Ao cliacutenico geral cabe orientar a famiacutelia quanto agraves atitudes de seguran-
ccedila durante as crises convulsivas e da importacircncia do seu controle para
evitar agravamento das sequelas neuroloacutegicas em razatildeo das mesmas
716 Crescimento Diagnoacutestico Nutricional e Terapia Nutricional Mesmo quando adequadamente nutridas crianccedilas com paralisia ce-
rebral satildeo menores que as crianccedilas que natildeo tem deficiecircncia possivel-
mente em razatildeo de inatividade fiacutesica forccedilas mecacircnicas sobre ossos
articulaccedilotildees e musculatura fatores endoacutecrinos altas prevalecircncias de
prematuridade e baixo peso ao nascer (Tamega et al 2011 Hender-
son et al 2007) Os fatores que conferem menor crescimento linear e
corpoacutereo agraves crianccedilas com paralisia cerebral parecem atuar de manei-
ra sineacutergica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimen-
sotildees incluindo diminuiccedilatildeo do crescimento no linear ganho de peso
e alteraccedilotildees na composiccedilatildeo corporal como o decreacutescimo na massa
muscular massa gordurosa e densidade oacutessea Atingir iacutendices antro-
pomeacutetricos de peso e altura definidos em populaccedilotildees gerais natildeo deve
constituir metas ideais quando tratamos de sauacutede e crescimento de
crianccedilas com paralisia cerebral
Estudos recentes (Arrowsmith et al 2012 Aisen et al 2011 Kuper-
minc et al 2008 ) indicam a utilizaccedilatildeo da prega cutacircnea tricipital ou
subescapular como o iacutendice antropomeacutetrico mais adequado e que
pode ser comparado com curvas de referecircncia para crianccedilas saudaacute-
veis Valores inferiores ao percentil 10 indicam desnutriccedilatildeo (Kuper-
minc 2008)
De interesse cliacutenico para os profissionais que cuidam de crianccedilas com
paralisia cerebral com niacuteveis avanccedilados de deacuteficit motor satildeo as muito
recentemente publicadas curvas de referecircncia de peso em crianccedilas
com Paralisia Cerebral (Brooks et al 2011) estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E amp R (Palisano et al 2008) e
uso ou natildeo de tubos de alimentaccedilatildeo Mobilidade e capacidade moto-
ra oral satildeo os principais preditores de morte em crianccedilas com Parali-
sia Cerebral (Strauss amp Shavelle 2001)
7161 Alimentaccedilatildeo da crianccedila com paralisia cerebralEstima-se que 19 a 99 das pessoas com Paralisia Cerebral tenham
dificuldades para se alimentar em diversos graus de comprometi-
mento Esse comprometimento estaacute intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (Erasmus 2012) Pacientes avaliados como
grau IV e V do GMFCS em 99 dos casos apresentaram algum grau de
disfagia (Calis et al 2008)
Lesotildees corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase
oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo respectivamente Os transtornos de de-
gluticcedilatildeo que podem causar desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
traqueal satildeo conhecidos como disfagias orofariacutengeas As dificuldades
de alimentaccedilatildeo mais comuns satildeo comprometimento da fase motora
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
47
Ministeacuterioda Sauacutede
46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
49
Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
51
Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
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e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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oral engasgo tosse naacuteusea dificuldade de transporte do bolo alimen-
tar refeiccedilotildees prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofaacutegico
(Andrew amp Sullivan 2010 Calis et al 2008 Reilly et al 2010 Wilson
amp Hustad 2009)
Para avaliaccedilatildeo mais acurada do processo de degluticcedilatildeo em todas as
fases e estaacutegios a Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo tem sido mais in-
dicada De acordo com Le Roux et al 2011 essa avaliaccedilatildeo identificou
percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliaccedilatildeo
cliacutenica em particular as fases fariacutengea e esofaacutegica menos acessiacuteveis agrave
semiologia cliacutenica A aspiraccedilatildeo traqueal definida como a passagem do
bolo pelas pregas vocais eacute o aspecto mais grave da disfagia orofariacutengea
por ser de difiacutecil manejo cliacutenico jaacute foi ressaltado que os aspiradores
crocircnicos podem dessensibilizar a laringe deixando de apresentar tosse
apoacutes longo periacuteodo de aspiraccedilatildeo Os quadros de infecccedilatildeo respiratoacuteria
tambeacutem podem ser causados pelo refluxo gastroesofaacutegico doenccedila que
pode aparecer em 50 das pessoas com Paralisia Cerebral principal-
mente naquelas com maior comprometimento motor (Benfer 2012)
As crianccedilas com paralisia cerebral espaacutestica bilateral do niacutevel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distuacuterbios alimentares pela
alteraccedilatildeo motora da dinacircmica orofaringeana pela falta de compreen-
satildeo do contexto alimentar e dificuldade na accedilatildeo motora voluntaacuteria da
fase oral podendo alterar a sequencializaccedilatildeo da fase fariacutengea e pela
gravidade da aspiraccedilatildeo traqueal
Nas disfagias orofaringeanas as complicaccedilotildees mais difiacuteceis de geren-
ciamento cliacutenico satildeo as afecccedilotildees pulmonares causadas pela aspiraccedilatildeo
Assim a detecccedilatildeo e caracterizaccedilatildeo dessa aspiraccedilatildeo que ocorre na fase
fariacutengea satildeo primordiais para o prognoacutestico e reabilitaccedilatildeo
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianccedilas com funccedilotildees motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que natildeo apresentam risco aspi-
raccedilatildeo para as vias aeacutereas Correccedilatildeo da postura da cabeccedila e consistecircncia
adequada dos alimentos melhoram a eficiecircncia da alimentaccedilatildeo A colo-
caccedilatildeo de tubos para alimentaccedilatildeo eacute necessaacuteria em crianccedilas desnutridas
e que natildeo melhoram seus iacutendices antropomeacutetricos com o a ingestatildeo de
quantidades e composiccedilotildees adequadas por via oral
A decisatildeo de iniciar nutriccedilatildeo enteral pode ser difiacutecil para a famiacutelia que
entende a colocaccedilatildeo de tubos como um sinal de insucesso de sua habi-
lidade em alimentar a crianccedila Tubos orogaacutestricos ou nasogaacutestricos satildeo
pouco invasivos e podem ser usados por curtos periacuteodos em geral no
maacuteximo 6 semanas O uso duradouro pode facilitar a ocorrecircncia de oti-
tes sinusites ulceraccedilotildees esofaacutegicas perfuraccedilatildeo intestinal ou gaacutestrica
A escolha da foacutermula para uso enteral depende da idade da crianccedila
condiccedilatildeo cliacutenica necessidades energeacuteticas e via de acesso enteral aleacutem
do custo do uso de dietas especiacuteficas industrializadas Foacutermulas padratildeo
adequadas para a idade e baseadas em caseiacutena satildeo administradas de
rotina foacutermulas com proteiacutenas do soro do leite satildeo mais bem toleradas
pois apresentam esvaziamento gaacutestrico mais acelerado diminuindo vocirc-
mitos e refluxo que as foacutermulas com caseiacutena
As formulas preparadas para adultos podem prevenir a hipoalbumine-
mia mas podem resultar em deficiecircncias de ferro vitamina D caacutelcio e
foacutesforo durante periacuteodos de recuperaccedilatildeo nutricional
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
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2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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Ministeacuterioda Sauacutede
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O procedimento de gastrostomia eacute recomendado frente agrave perspec-
tiva da necessidade prolongada acima de 6 meses de uso de via al-
ternativa agrave oral em geral resultam em ganho de peso melhora das
condiccedilotildees de sauacutede neuroloacutegica e respiratoacuteria e reduzem o tempo
gasto com alimentaccedilatildeo da crianccedila
Podem ser instaladas por via endoscoacutepica num procedimento ciruacutergi-
co minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas
horas apoacutes a colocaccedilatildeo Efeitos indesejaacuteveis da gastrostomia incluem
infecccedilatildeo da ferida operatoacuteria vazamento pelo estoma e saiacuteda aci-
dental do tubo
Gastrostomia ciruacutergica fica reservada para crianccedilas com contraindi-
caccedilotildees para a colocaccedilatildeo da gastrostomia endoscoacutepica como a pre-
senccedila de refluxo gastroesofaacutegico grave que requeira a confecccedilatildeo de
fundoplicatura necessaacuteria em 8 a 25 dos pacientes com paralisia
cerebral
Crescimento oacutesseo avaliado em parte pela densidade mineral oacutes-
sea eacute um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na
crianccedila com Paralisia Cerebral Associado ao baixo crescimento linear
crianccedilas com deacuteficits motores moderados e intensos frequentemente
apresentam dores musculares fraturas patoloacutegicas devidas ao deacuteficit
de mineralizaccedilatildeo oacutessea (Stevenson et al 2006 a) Prejuiacutezo na densi-
dade oacutessea tende a ser mais grave com o avanccedilo da idade intensida-
de do prejuiacutezo motor desnutriccedilatildeo (medida pela prega cutacircnea tricipi-
tal) e disfunccedilatildeo motora oral que prejudique a degluticcedilatildeo (Henderson
et al 2002a) Satildeo fatores de risco para fratura os elevados iacutendices
de gordura corporal uso de gastrostomia e antecedentes de fratura
(Stevenson et al 2006a)
717 Condiccedilotildees Musculoesqueleacuteticas Secundaacuterias O grau de comprometimento motor a idade de aquisiccedilatildeo das eta-
pas motoras tais como o sentar e engatinhar e as deficiecircncias asso-
ciadas como a deficiecircncia visual e mental devem ser analisados com
base a alcanccedilar o melhor padratildeo funcional dentro do potencial de
cada paciente Avaliaccedilotildees ortopeacutedica e motora devem ser realizadas
semestralmente desde o iniacutecio do primeiro ano de vida em crianccedilas
com paralisia cerebral Essas avaliaccedilotildees tecircm o objetivo de prevenir
deformidades oacutesseas e contraturas musculares que se traduzam em
perda de funccedilatildeo motora dores musculares restriccedilotildees respiratoacuterias
cardiacuteacas e alimentares particularmente nas crianccedilas espaacutesticas bila-
terais niacuteveis IV e V
Eacute importante promover desde que haja prognoacutestico para tal a mar-
cha independente de toda crianccedila com paralisia cerebral Uma pes-
soa com paralisia cerebral que deambula tem menores niacuteveis de mor-
bidade e melhor qualidade de vida
A maior parte dos procedimentos preventivos eacute alccedilada por meio da
reabilitaccedilatildeo sistemaacutetica (fisioterapia e terapia ocupacional) sendo
que o ortopedista deveraacute entrar em cena quando a funccedilatildeo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante
No tratamento da espasticidade podem ser necessaacuterias outras inter-
venccedilotildees tais como a aplicaccedilatildeo da Toxina botuliacutenica injeccedilatildeo intratecal
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Ministeacuterioda Sauacutede
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
65
Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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de Baclofeno Rizotomia dorsal seletiva assim como a Cirurgia ortopeacute-
dica Quanto a distonia (tipo de discinesia) natildeo haacute melhora com rizoto-
mia dorsal seletiva O tratamento da coreoatetose eacute medicamentoso e
natildeo ciruacutergico (Rethlefsen et al 2010) Esses procedimentos contudo soacute
devem ser utilizados como coadjuvantes agrave terapia motora jaacute que sua
funccedilatildeo eacute diminuir espasticidade eou melhorar o alongamento muscular
possibilitando o processo de reabilitaccedilatildeo e a conduta do terapeuta pos-
sibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas
718 Doenccedila respiratoacuteriaDoenccedila respiratoacuteria pulmonar eacute uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral Pelo menos 23 desses
pacientes apresentam tosse chiado a grande maioria apresenta tosse e
rouquidatildeo durante a alimentaccedilatildeo e alguns apneias
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de
doenccedila pulmonar nesses pacientes incluem a aspiraccedilatildeo pulmonar infec-
ccedilotildees recorrentes levando a bronquiectasias e deformidades da coluna
vertebral principalmente a cifoescoliose obstruccedilatildeo das vias aeacutereas su-
periores (hipertrofia de amiacutegdalas adenoacuteides gengiva) e das vias aeacutereas
inferiores (asma) A abordagem desses fatores implica no diagnoacutestico de
cada condiccedilatildeo
A aspiraccedilatildeo silente de saliva mesmo nos pacientes com gastrostomia
pode manter a inflamaccedilatildeo quiacutemica da aacutervore respiratoacuteria Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolineacutergicos na forma de benzo-
tropina ou glicopirrolato O uso da toxina botuliacutenica e a ablaccedilatildeo de glacircn-
dulas salivares satildeo relatados como eficazes na maioria dos pacientes
Broncodilatadores ou inalaccedilotildees com salina normal ou hipertocircnica
satildeo parcialmente uacuteteis quando haacute prejuiacutezo da capacidade de limpeza
mucociliar mas sempre deveratildeo ser complementados pela fisiotera-
pia respiratoacuteria As infecccedilotildees devem ser combatidas com antibioacuteti-
cos por vezes utilizados em esquemas profilaacuteticos de acordo com
culturas de escarro outras vezes satildeo necessaacuterios cursos prolongados
de antibioticoterapia Imunizaccedilatildeo ativa contra viacuterus influenza e pneu-
mococo eacute indicada para evitar as infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes
Tratamento ciruacutergico da escoliose eacute uacutetil tambeacutem para liberar vias aeacute-
reas baixas de atelectasias E finalmente liberar as vias aeacutereas respi-
ratoacuterias superiores pode requerer procedimentos ciruacutergicos e uso de
dispositivos de assistecircncia ventilatoacuteria natildeo invasiva
719 Distuacuterbios do sono Distuacuterbios do sono na pessoa com Paralisia cerebral podem ser de-
correntes de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas por glossoptose fraqueza da
musculatura fariacutengea hipertrofia de amiacutegdalas ou adenoacuteide disfun-
ccedilotildees encefaacutelicas que comprometem o controle respiratoacuterio e cardiacutea-
co assim como o ritmo de vigiacuteliasono e o niacutevel de alerta durante a
vigiacutelia Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose desviam as articulaccedilotildees e resultam em espasmos muscula-
res associados agrave inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto Uso de anticonvulsivantes que determinam sonolecircncia
excessiva durante o dia e afetam os padrotildees de sono-vigiacutelia e ainda
hipoxemia durante o relaxamento do sono (FONTE)
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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46
8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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8 MOMENTOS DA NOTIacuteCIA
O estabelecimento do diagnoacutestico de paralisia cerebral geralmente
natildeo eacute possiacutevel ao nascimento no entanto a presenccedila de fatores de
riscos preacute e perinatais podem indicar essa possibilidade Na presenccedila
desses fatores a famiacutelia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de sauacutede
No caso de confirmaccedilatildeo diagnoacutestica profissionais capacitados devem
informar a famiacutelia quanto agrave variabilidade de condiccedilotildees cliacutenicas e niacute-
veis de comprometimento possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas agrave sauacutede fiacutesica mental e afetiva da crianccedila Evitar qualquer
tipo de prognoacutestico sobre a evoluccedilatildeo fiacutesica e intelectual dessa crianccedila
A notiacutecia do diagnoacutestico de paralisia cerebral tem impacto na aceita-
ccedilatildeo da famiacutelia e em sua disposiccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento Espera-se
do profissional que transmite a notiacutecia uma postura humana e eacutetica
que garanta acolhida e informaccedilatildeo adequada agrave famiacutelia
Eacute recomendaacutevel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para
a comunicaccedilatildeo da suspeita ou do diagnoacutestico da paralisia cerebral agrave
famiacutelia
1 O diagnoacutestico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
meacutedico
2 A comunicaccedilatildeo agrave matildee deve ser feita preferencial-
mente na presenccedila do pai ou na sua ausecircncia de outro
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
48
membro da famiacutelia que represente um relacionamento
significativo
3 O local deve ser reservado e protegido de interrupccedilotildees
4 O pediatra deve ter tempo disponiacutevel para comunicar
o diagnoacutestico ou a suspeita de paralisia cerebral bem
como esclarecer quanto a duacutevidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a natildeo aceitaccedilatildeo da crianccedila
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais cliacutenicos
que definiram o diagnoacutestico de paralisia cerebral
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
50
9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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9 ATENCcedilAO Agrave SAUacuteDE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
As pessoas com paralisia cerebral assim como qualquer outra condiccedilatildeo
de sauacutede necessitam de uma rede cuidados devidamente articulada
na perspectiva do compartilhamento do cuidado ao longo das equipes
de sauacutede e a famiacutelia e nas melhores estrateacutegias para o desenvolvimento
de um projeto terapecircutico de qualidade envolvendo todos os aspetos
de sua sauacutede natildeo centrado apenas nas condiccedilotildees atreladas a paralisia
cerebral
Como a paralisia cerebral caracteriza-se por lesatildeo persistente e natildeo pro-
gressiva em que as deficiecircncias e as habilidades mudam com o tempo
em uma mesma pessoa pode-se observar melhora devida a maturaccedilatildeo
de regiotildees do sistema nervoso que permaneceram intactas aleacutem do fe-
nocircmeno da neuroplasticidade associados agrave estimulaccedilatildeo e ao trabalho
terapecircutico da fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional Quan-
to menor o tempo para iniciar a estimulaccedilatildeo maior seraacute o aproveita-
mento da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento
Poreacutem pode haver piora do quadro devido ao advento de convulsotildees agraves
vezes incontrolaacuteveis assim como degeneraccedilatildeo osteoarticular decorren-
tes de posturas anocircmalas (HERNAacuteNDEZ-MUELA et al 2004)
Tecnologias assistivas satildeo recursos e serviccedilos que visam promover a
funcionalidade e autonomia da pessoa com paralisia cerebral mini-
mizando os problemas e dificuldades decorrentes desta condiccedilatildeo de
sauacutede Tais tecnologias satildeo parte integrante do cuidado agrave pessoa com
paralisia cerebral
A crianccedila com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de siste-
mas que valorizem a sua funcionalidade como GMFCS E amp R e MACS
para fins de definiccedilatildeo da identificaccedilatildeo de limitaccedilotildees e potencialida-
des E semestralmente para identificar a evoluccedilatildeo do seu desenvolvi-
mento bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluccedilatildeo
e documentaccedilatildeo dos efeitos terapecircuticos satildeo sugeridos
a) GMFM-661 - Gross Motor Function Measure ndash Medida da
funccedilatildeo motora grossa (Russel et al 2002) eacute util para ava-
liar a evoluccedilatildeo motora grossa das crianccedilas com paralisia
cerebral
b) PEDI - Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Inven-
taacuterio de Avaliaccedilatildeo Pediaacutetrica de Incapacidade MANCINI
2005) eacute uacutetil para avaliar o desempenho da crianccedila em ativi-
dades e tarefas tiacutepicas da vida diaacuteria
c) CHORES - Children helping out - responsibilities expecta-
tions and supports (Dunn 2004) eacute uacutetil para identificar a
participaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes nas tarefas domi-
ciliares
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (Coster 1998) eacute uacutetil para
avaliar a participaccedilatildeo de crianccedilas em atividades e tarefas
relacionadas ao ambiente escolar
1 Esta escala foi publicada em portuguecircs Russell DJ Rosenbaum P L Avery L M Lane M Medida Da Funccedilatildeo Motora Grossa (GMFM-66 amp GMFM-88) manual do usuaacuterio (Traduccedilatildeo Luara Tomeacute Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvatildeo) Memnon editora 2011
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
53
Ministeacuterioda Sauacutede
52
e) PEGS - The perceived efficacy and goal setting system (Mis-
siuna et al 2004) eacute uacutetil para identificar a auto-percepccedilatildeo
da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
vidades diaacuterias permitindo assim selecionar metas para a
intervenccedilatildeo de acordo com a perspectiva da crianccedila
f) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado para
crianccedilas (Andrade et al 2011) eacute um instrumento adequado
para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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da crianccedila em relaccedilatildeo agrave competecircncia na realizaccedilatildeo das ati-
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para rastrear de forma simples e raacutepida o funcionamento
cognitivo de crianccedilas e adolescentes de 5 a 18 anos in-
cluindo as lesotildees cerebrais podendo ser utilizado por pro-
fissionais de sauacutede de modo interdisciplinar
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados
como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cui-
dadores de referecircncia nos diferentes contextos (escolar domiciliar
etc) O raciociacutenio cliacutenico e a accedilatildeo profissional devem pautar as accedilotildees
terapecircuticas de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais Os efeitos re-
sultantes das terapecircuticas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaccedilotildees perioacutedicas de modo a validaacute-las ou modificaacute-las
visando atender aos objetivos e metas traccediladas (Mancini e Coelho
2008 Fonseca e Mancini 2008)
91 Cuidados com a Sauacutede do nascimento aos 02 anos
Considerando a plasticidade cerebral que nos primeiros anos
de vida possibilita alteraccedilotildees estruturais e funcionais do sistema
nervoso e muacutesculo-esqueleacutetico uso-dependente recomenda-
-se que intervenccedilatildeo precoce seja implementada e priorizada e
que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia
cerebral as formas e especificidades dos tratamentos devam
atender as necessidades individuais e demandas do contexto
mantendo-se a unidade ldquopessoa-ambienterdquo
Nesta faixa etaacuteria eacute primordial atentar para as questotildees relacionadas
aos aspectos percepto-sensorias alimentares (amamentaccedilatildeo) vaci-
naccedilatildeo entre outros A seguir algumas accedilotildees direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento
1 Unidade de Terapia Intensiva e Meacutetodo matildee Canguru
Nos casos em que o bebe eacute de risco pode ser necessaacuteria a per-
manecircncia do mesmo nas unidades de terapia intensiva e em
casos em que o bebecirc encontre-se clinicamente estaacutevel com
peso adequado e sem a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica
ele pode ser beneficiado pela abordagem do Meacutetodo Canguru
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmeto-
do_canguru_manual_tecnico_2edpdf
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
55
Ministeacuterioda Sauacutede
54
2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
57
Ministeacuterioda Sauacutede
56
92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
59
Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
61
Ministeacuterioda Sauacutede
60
94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
63
Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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2 Promoccedilatildeo do aleitamento materno
Nas crianccedilas com fator de risco para a paralisia cerebral aten-
ccedilatildeo especial pode ser dada a capacidade de succcedilatildeo desde o
primeiro dia de vida Avaliando a eficiecircncia da amamentaccedilatildeo
do seio materno a capacidade de pega e ganho de peso Nas al-
teraccedilotildees de tocircnus e postura pode ser observada dificuldade de
amamentaccedilatildeo como tosse e alteraccedilatildeo respiratoacuteria dificuldade
de progressatildeo das consistecircncias alimentares e utensiacutelios utili-
zados Eacute comum nessa faixa etaacuteria a permanecircncia por longo
prazo do uso da mamadeira Os profissionais da sauacutede devem
ser consultados
3 Imunizaccedilatildeo Baacutesica nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para qualquer procedimento preconi-
zado no calendaacuterio baacutesico do MS orientando-se apenas para
reaccedilotildees adversas e contra-indicaccedilotildees gerais constantes nesta
norma
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Na presenccedila de fatores de risco para paralisia cerebral eacute im-
prescindiacutevel a avaliaccedilatildeo das habilidades e funccedilotildees da respira-
ccedilatildeo e degluticcedilatildeo comportamento movimentaccedilatildeo e posiciona-
mento essa avaliaccedilatildeo deve ser feita no local de nascimento
e ao longo dos retornos mensais ao pediatra Na suspeita de
alteraccedilotildees nas funccedilotildees avaliadas eacute necessaacuterio o encaminha-
mento para acompanhamento regular ao profissional de sauacute-
de capacitado ou por equipe multiprofissional
4 Durante os exames cliacutenicos eacute possiacutevel avaliar a necessidade
de investigaccedilatildeo especializada para situaccedilotildees especiacuteficas (de-
gluticcedilatildeo doenccedila de refluxo gastresofaacutegico retardo de esvazia-
mento gaacutestrico constipaccedilatildeo intestinal avaliaccedilatildeo de quadril
avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e MMSS e das necessidades de
oacuterteses)
5 O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza diretrizes para consultas
com a equipe de sauacutede da famiacutelia e pediatra nas Unidades Baacute-
sicas de Sauacutede para acompanhar e monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas proacuteprias da idade Cabe
a essas equipes fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unida-
des de sauacutede especializadas para o acompanhamento especiacute-
fico se necessaacuterio bem como monitorar a adesatildeo e resultados
do tratamento
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social algumas vezes se faz necessaacuteria
em funccedilatildeo das necessidades especiacuteficas para devidas articula-
ccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado inte-
gral a esta crianccedila
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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92 Cuidados com a Sauacutede da Crianccedila de 02 a 06 anos
Nesta faixa etaacuteria o diagnoacutestico de paralisia cerebral estaacute quase sem-
pre definido e as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo mais evidentes desta
forma algumas accedilotildees passam a ser especiacuteficas para as crianccedilas com
paralisia cerebral enquanto outras satildeo comuns a qualquer crianccedila
dentro da mesma faixa etaacuteria conforme apresentado a seguir
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
2 Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisuali-
zar_textocfmidtxt=21462
3 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesi-
cas de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento e
estado nutricional evoluccedilatildeo e aquisiccedilotildees dos marcos neuro-
-motores e linguiacutesticos sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees
cognitivas e habilidades soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes
fazerem a referecircncia destes usuaacuterios a unidades de sauacutede es-
pecializadas para o acompanhamento especiacutefico
4 Ver mais http18928128100dabdocspublicacoesca-
dernos_abcaderno_33pdf
5 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para situ-
accedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII
e MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avalia-
ccedilatildeo da necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa
desenvolvimento de habilidades orais e escrita atividades
de vida diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos
diferentes contextos e ambientes familiares e educacionais
condiccedilotildees gastrointestinais associadas)
6 Avaliaccedilatildeo do serviccedilo social das necessidades especiacuteficas para
devidas articulaccedilotildees intersetoriais no territoacuterio
7 O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral
a esta crianccedila
93 Cuidados com a Crianccedila 06 a 12 anos
Nesta faixa etaacuteria a atenccedilatildeo com o aumento da autonomia das crian-
ccedilas deve ser priorizada valorizando sua capacidade e independecircncia
desta forma destaca-se
1 A crianccedila com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia
Ver mais httpportalsaudegovbrportalsaudevisualizar_
textocfmidtxt=21462
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
58
2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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prevalecircncias Fisioter Mov v22 n3 p375-381 julset 2009
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
77
Ministeacuterioda Sauacutede
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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2 As diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede para Consultas com a
equipe de sauacutede da famiacutelia e o pediatra nas Unidades Baacutesicas
de Sauacutede para acompanhar monitorar o crescimento estado
nutricional e desenvolvimento puberal evoluccedilatildeo e aprimora-
mento das habilidades e competecircncias motoras comunicati-
vas sauacutede bucal e higiene oral funccedilotildees cognitivas e habilida-
des soacutecio-afetivas Cabe a essas equipes fazerem a referecircncia
destes usuaacuterios a unidades de sauacutede especializadas para o
acompanhamento especiacutefico
3 Avaliar necessidade de investigaccedilatildeo especializada para si-
tuaccedilotildees especiacuteficas (posicionamento e mobilidade da crianccedila
com avaliaccedilatildeo da necessidade de adaptaccedilotildees e utensiacutelios de
suporte avaliaccedilatildeo de quadril avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo de MMII e
MMSS e das necessidades de oacuterteses linguagem e avaliaccedilatildeo da
necessidade de utilizaccedilatildeo de comunicaccedilatildeo alternativa desen-
volvimento de habilidades orais e escrita atividades de vida
diaacuteria - auto-cuidado brincar etc - participaccedilatildeo nos diferentes
contextos e ambientes familiares e educacionais condiccedilotildees
gastrointestinais associadas)
Ver mais http18928128100dabdocspublicacoescader-
nos_abcaderno_33pdf
4 Em todas essas situaccedilotildees especiacuteficas eacute importante ter em
mente que a maioria das crianccedilas com paralisia cerebral utili-
zam medicamentos (anti-convulsivantes moduladores de tocirc-
nus etc) que podem comprometer sua funccedilatildeo cognitiva mo-
tora e soacutecio-afetiva
5 A inclusatildeo da pessoa com paralisia cerebral tem como mo-
mento muito importante o periacuteodo escolar Nesse contexto as
habilidades e competecircncias de compreensatildeo e expressatildeo as-
sumem um papel fundamental nesse processo Muitas vezes
a comunicaccedilatildeo da pessoa com paralisia cerebral dar-se-aacute por
meio de comunicaccedilatildeo alternativa eou aumentativa A cons-
truccedilatildeo destes mecanismos de comunicaccedilatildeo deve respeitar as
especificidades individuais Para garantir a participaccedilatildeo inte-
gral da crianccedila no contexto escolar e em outros muitas vezes
eacute necessaacuterio suprir suas necessidades por meio de tecnologias
assistivas e adaptaccedilotildees ao ambiente escolar e domiciliar como
tambeacutem preparar estes ambientes e as pessoas para viabilizar
essa inclusatildeo2 e 3
Ver mais httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaude_
na_escola_2012pdf
2 As adaptaccedilotildees estendem-se a postura alimentaccedilatildeo e participaccedilatildeo ativa em todas as atividades inclusive as extras-classe
3 Tanto no contexto escolar quanto no comunitaacuterio eacute muito importante a participaccedilatildeo das crianccedilas e jovens em atividades de grupo e esportivas com as devidas adaptaccedilotildees e adequaccedilotildees necessaacuterias para essas praacuteticas
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades desse ciclo
de vida
3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
populaccedilatildeo geral tambeacutem eacute observada em pessoas com paralisia cerebral
diante disso eacute necessaacuterio que as equipes multiprofissionais estejam prepa-
radas para acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral
dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
(respiratoacuterias dor oacutesteomioarticular e alimentares)
3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
dade psicoafetiva Eacute necessaacuteria a orientaccedilatildeo e accedilotildees em sauacutede que favore-
ccedilam a manutenccedilatildeo da qualidade de vida e atividades coletivas
4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
nessa faixa etaacuteria natildeo satildeo mais indicados terapecircuticas intensivas e sim cui-
dados que proporcionem melhores niacuteveis de bem estar enfatizando a mini-
mizaccedilatildeo da dor manutenccedilatildeo das funccedilotildees respiratoacuterias e posicionamento
5 Garantir diante da necessidade avaliaccedilatildeo prescriccedilatildeo concessatildeo de
OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatiacuteveis com as atividades
desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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Ministeacuterioda Sauacutede
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REFEREcircNCIAS
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Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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94 Cuidados com a Sauacutede do Adolescente de 12 a 18
1 Mantecircm-se nesse ciclo de vida as necessidades especiacuteficas de atenccedilatildeo agrave
nutriccedilatildeo e inclusatildeo escolar Contudo deve-se atentar que um adolescente
teraacute novas demandas como vida social sexual e trabalho Eacute preciso pro-
piciar a possibilidade de diaacutelogo com profissional capacitado para lidar de
maneira acolhedora com estas novas situaccedilotildees
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
milias_violenciaspdf
2 Atenccedilatildeo ao sistema musculoesqueleacutetico com a finalidade de prevenir
condiccedilotildees que comprometam a mobilidade (dores musculares desvios ar-
ticulares e deformidades oacutesseas) Devido ao crescimento acelerado natu-
ral da adolescecircncia (estiratildeo) eacute importante manter a funcionalidade dessas
pessoas enfatizando estrateacutegias terapecircuticas focadas na manutenccedilatildeo das
funccedilotildees adquiridas potencializando conforme as necessidades as OPMs
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3 Garantir o apoio familiar aleacutem de identificar a suscetibilidade a abusos
e violecircncias bullying marginalizaccedilatildeo e infantilizaccedilatildeo
Ver mais
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoeslinha_cuidado_criancas_fa-
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95 Cuidado com a Sauacutede do Adulto e do Idoso
1 Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na
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dentro das necessidades desta faixa etaacuteria
2 Garantir uma transiccedilatildeo e oferta de serviccedilos que seja capaz de atender as
necessidades peculiares desse ciclo de vida onde pode-se observar a redu-
ccedilatildeo de funcionalidade autonomia agravamento de condiccedilotildees associadas
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3 Nesse puacuteblico eacute comum perceber a intensificaccedilatildeo de isolamento e fragili-
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4 Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida autonomia
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desse ciclo de vida
6 Na senescecircncia deve ser observado o estado de nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo
pois nessa faixa etaacuteria ocorre a fragilizaccedilatildeo dos mecanismos da degluticcedilatildeo
bem como de hidrataccedilatildeo
Diretrizes de Atenccedilatildeo agrave Pessoa com Paralisia Cerebral
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10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deciecircncia
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62
10 BENEFIacuteCIOS ESPERADOS
Espera-se que as Diretrizes de Cuidado agrave sauacutede da pessoa com pa-
ralisia cerebral contribua para a construccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de sua
sauacutede fiacutesica mental e afetiva bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e inclusatildeo social Deseja-se em uacuteltima anaacutelise que o traba-
lho dos vaacuterios profissionais de sauacutede em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudaacutevel e plena
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