Diretrizes PAC 2009

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Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida nacomunidade em adultos imunocompetentes - 2009*

Brazilian guidelines for community-acquiredpneumonia in immunocompetent adults - 2009

Ricardo de Amorim Corra, Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren,Jorge Luiz Pereira-Silva, Rodney Luiz Frare e Silva, Alexandre Pinto Cardoso,Antnio Carlos Moreira Lemos, Flvia Rossi, Gustavo Michel, Liany Ribeiro,

Manuela Arajo de Nbrega Cavalcanti, Mara Rbia Fernandes de Figueiredo,Marcelo Alcntara Holanda, Maria Ins Bueno de Andr Valery, Miguel Abidon Aid,

Moema Nudilemon Chatkin, Octvio Messeder, Paulo Jos Zimermann Teixeira,Ricardo Luiz de Melo Martins e Rosali Teixeira da Rocha,

em nome da Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ResumoA pneumonia adquirida na comunidade mantm-se como a doena infecciosa aguda de maior impacto mdico-social quanto morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etrios mais suscetveis de complicaesgraves situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoo de medidas de preveno dirigidasa esses estratos populacionais. Apesar do avano no conhecimento no campo da etiologia e da fisiopatologia, assimcomo no aperfeioamento dos mtodos propeduticos e teraputicos, inmeros pontos merecem ainda investi-gao adicional. Isto se deve diversidade clnica, social, demogrfica e estrutural, que so tpicos que no podemser previstos em sua totalidade. Dessa forma, a publicao de diretrizes visa agrupar de maneira sistematizada oconhecimento atualizado e propor sua aplicao racional na prtica mdica. No se trata, portanto, de uma regrargida a ser seguida, mas, antes, de uma ferramenta para ser utilizada de forma crtica, tendo em vista a variabili-dade da resposta biolgica e do ser humano, no seu contexto individual e social. Esta diretriz constitui o resultado

de uma discusso ampla entre os membros do Conselho Cientfico e da Comisso de Infeces Respiratrias daSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O grupo de trabalho props-se a apresentar tpicos consideradosrelevantes, visando a uma atualizao da diretriz anterior. Evitou-se, tanto quanto possvel, uma repetio dosconceitos considerados consensuais. O objetivo principal do documento a apresentao organizada dos avanosproporcionados pela literatura recente e, desta forma, contribuir para a melhora da assistncia ao paciente adultoimunocompetente portador de pneumonia adquirida na comunidade.Descritores: Pneumonia; Diagnstico; Epidemiologia; Guia de prtica clnica; Preveno primria.

AbstractCommunity-acquired pneumonia continues to be the acute infectious disease that has the greatest medical andsocial impact regarding morbidity and treatment costs. Children and the elderly are more susceptible to severecomplications, thereby justifying the fact that the prevention measures adopted have focused on these age brackets.Despite the advances in the knowledge of etiology and physiopathology, as well as the improvement in preliminaryclinical and therapeutic methods, various questions merit further investigation. This is due to the clinical, social,demographical and structural diversity, which cannot be fully predicted. Consequently, guidelines are published inorder to compile the most recent knowledge in a systematic way and to promote the rational use of that knowledgein medical practice. Therefore, guidelines are not a rigid set of rules that must be followed, but first and foremosta tool to be used in a critical way, bearing in mind the variability of biological and human responses within theirindividual and social contexts. This document represents the conclusion of a detailed discussion among the membersof the Scientific Board and Respiratory Infection Committee of the Brazilian Thoracic Association. The objective ofthe work group was to present relevant topics in order to update the previous guidelines. We attempted to avoid therepetition of consensual concepts. The principal objective of creating this document was to present a compilationof the recent advances published in the literature and, consequently, to contribute to improving the quality of themedical care provided to immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia.Keywords: Pneumonia; Diagnosis; Epidemiology; Practice guideline; Primary prevention.

* Trabalho realizado na Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Braslia(DF) Brasil.

Endereo para correspondncia: Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,SEPS 714/914 - Bloco E - Sala 220/223, Asa Sul, CEP 70390-145, Braslia, DF, Brasil.Tel 55 61 3245-1030. E-mail: [email protected] financeiro: Nenhum.

Recebido para publicao em 18/4/2009. Aprovado, aps reviso, em 23/4/2009.

Diretrizes da SBPT


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quimioterapia, ou tratamento de escaras nos30 dias anteriores doena; ou aqueles queestejam em tratamento em clnicas de diliseconstituem atualmente um grupo especial queest includo mais apropriadamente na classifi-

cao da pneumonia adquirida em hospital.(2,3)O diagnstico baseia-se na presena de

sintomas de doena aguda do trato respira-trio inferior (tosse e um ou mais dos seguintessintomas: expectorao, falta de ar e dor tor-cica), achados focais no exame fsico do traxe manifestaes sistmicas (confuso, cefaleia,sudorese, calafrios, mialgias e temperatura supe-rior a 37,8C), os quais so corroborados pelapresena de uma opacidade pulmonar nova

detectada por radiografia do trax. Outrascondies clnicas podem se manifestar clinica-mente de forma semelhante, o que pode causardificuldades ao mdico da ateno primria eda urgncia quanto ao diagnstico apropriadoda PAC. Os achados semiolgicos tm apenasacurcia moderada, no permitindo de formasegura confirmar ou excluir o diagnstico dePAC. Contribuem, ainda, para isso, a heteroge-neidade da pesquisa realizada no exame fsicopor mdicos da ateno primria e dos servios

de emergncia, bem como a falta de experinciado profissional envolvido em comparao commdicos especialistas ou com maior experinciana deteco das alteraes radiolgicas.(4,5)

Incidncia e mortalidade

A maioria dos estudos de PAC no Brasil dirigida etiologia e ao tratamento, sendo asestatsticas oficiais uma importante fonte deinformaes sobre a sua ocorrncia.

No ano de 2007, ocorreram 733.209 inter-naes por pneumonia no Brasil, conforme oSistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade, correspondendo primeiracausa de internao por doena, isto , reti-rando-se as causas obsttricas (partos). Essasinternaes tiveram maior predominncia dosexo masculino e maior ocorrncia nos meses demaro a julho.(6)

A taxa de internaes por pneumonia vemdiminuindo desde a ltima dcada,(7) enquantoa taxa de mortalidade hospitalar mostra umatendncia ascendente, o que aponta para diversashipteses, tais como a internao de casos maisgraves de pneumonia e o envelhecimento dapopulao. As maiores taxas de internao por

Metodologia da diretriz

Esta uma reviso e uma atualizao dadiretriz anterior da Sociedade Brasileira dePneumologia e Tisiologia, publicada em 2004,

e apresenta alguns tpicos no discutidospreviamente ou de publicao mais recente,restringindo-se doena que ocorre em pacientesimunocompetentes.

Ao final de cada seo desta atualizao,constam as recomendaes principais e seusrespectivos graus de evidncia, de acordo comas recomendaes atuais da Associao MdicaBrasileira.

Os participantes desta edio de 2008 foram

divididos em quatro grupos de trabalho, tendocada grupo um editor responsvel pela divisodos temas entre os membros do grupo:

Grupo I: Definio, incidncia, mortali-dade, etiologia, critrios diagnsticos ediagnstico radiolgico

GrupoII:Estudosdiagnsticosecomple-mentares, investigao etiolgica,gravidade e local de tratamento

GrupoIII:Tratamento,falnciateraputica

e prevenoGrupoIV:Pneumoniaadquiridanacomu-

nidade (PAC) grave: tratamento adjuvante

Nveis de evidncia

Esta diretriz foi confeccionada tendo comobase a literatura atualizada, classificada segundoa recomendao da Associao Mdica Brasileira(Quadro 1). O trabalho final de cada grupo foiextensamente discutido entre os editores e osparticipantes dos grupos de trabalho.

Definio e manifestaes clnicas

Pneumonias so doenas inflamatriasagudas de causa infecciosa que acometemos espaos areos e so causadas por vrus,bactrias ou fungos. A PAC se refere doenaadquirida fora do ambiente hospitalar ou deunidades especiais de ateno sade ou, ainda,que se manifesta em at 48 h da admisso unidade assistencial.(1) Pacientes portadores depneumonia que estiveram hospitalizados emunidades de pronto atendimento por 2 ou maisdias nos 90 dias precedentes; aqueles prove-nientes de asilos ou de casas de sade; aquelesque receberam antibiticos por via endovenosa,


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A presena de cavidade sugere etiologia poranaerbios, Staphylococcus. aureus e eventu-almente bacilos gram-negativos. A TB deve sersempre pesquisada nesses casos. O abaulamentode cissura um achado inespecfico que reflete

intensa reao inflamatria.(10)A TC de trax til quando h dvidas sobre

a presena ou no de infiltrado radiolgico,na presena de um quadro clnico exuberanteassociado radiografia normal, na deteco decomplicaes, tais como derrame pleural locu-lado e abscesso ainda no aberto nas vias areas,assim como para diferenciar infiltrado pneum-nico de massas pulmonares.(17,18)

No caso de derrame pleural com altura

superior a 5 cm, estimada a partir do recessoposterior em radiografia de trax obtida naprojeo lateral em ortostatismo, ou no casode derrame loculado, deve-se considerar a reali-zao de toracocentese para excluir o diagnsticode empiema ou de derrame parapneumnicocomplicado. Essa conduta est fortemente indi-cada no caso de derrames que ocupem mais de20% do hemitrax.(19) A ultrassonografia tilnos casos de derrames pleurais pequenos ouquando suspeitos de loculao, permitindo asua localizao precisa para a coleta do lquidopleural.(9,20)

A progresso radiolgica aps a admissopode ocorrer com qualquer etiologia e nodeve ser um indicativo de mudana no regimeteraputico, desde que esteja havendo melhorano quadro clnico.(10) A resoluo radiolgicaocorre de maneira relativamente lenta, depoisda recuperao clnica. A resoluo completadas alteraes radiolgicas ocorre em duas

semanas aps a apresentao inicial na metadedos casos e, em seis semanas, em dois terosdos casos.(11) Idade avanada, DPOC, imunos-supresso, alcoolismo, diabetes e pneumoniamultilobar associam-se independentemente comresoluo mais lenta. Pneumonias causadas porMycoplasmasp. resolvem-se mais rapidamente. Pneumonias por Legionella sp. tm resoluoparticularmente lenta. Leses residuais soencontradas em 25% dos casos de Legionellasp.e pneumonia pneumoccica bactermica.(10) Aradiografia de trax deve ser repetida aps seissemanas do incio dos sintomas em fumantescom mais de 50 anos (risco de carcinoma brn-quico) e na persistncia dos sintomas ou achadosanormais no exame fsico.(11,21)

Estudos diagnsticos e

complementares

Diagnstico radiolgico

Esta diretriz reitera a recomendao ante-rior da realizao da radiografia de traxem incidncia pstero-anterior e em perfil,pois alm de ser essencial para o diagnstico,

auxilia na avaliao da gravidade, identifica ocomprometimento multilobar e pode sugeriretiologias alternativas, tais como abscesso e TB.A radiografia de trax pode indicar condiesassociadas, tais como obstruo brnquica ouderrame pleural, e tambm til na monitori-zao da resposta ao tratamento. Entretanto,a classificao em padres radiolgicos (lobar,broncopneumnico e intersticial) de utilidadelimitada quanto predio do agente causal, no

sendo possvel atravs dela a distino de gruposde agentes (bacterianos e no-bacterianos).(9-15)Agentes especficos podem causar manifesta-es variadas, e essas podem se modificar ou seintensificar no curso da doena, sendo frequen-temente influenciadas tambm pela condioimunolgica.(13)

A radiografia de trax constitui o mtodo deimagem de escolha na abordagem inicial da PAC,pela sua tima relao custo-efetividade, baixas

doses de radiao e ampla disponibilidade.Metade dos casos diagnosticados como PAC

em nosso meio inexistem.(16) A maior dificuldadediagnstica reside na interpretao da radio-grafia por no-especialistas.

1000

100

10

1

Coeficiente/100.0

00

2001 2002 2003 2004 2005

Menor 5 anos

5 a 39 anos

40 a 69 anos

70 e mais

Figura 1 - Mortalidade especfica por pneumoniaadquirida na comunidade por faixa etria,20012005.


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hipoxemia indica o uso de oxignio suplementare admisso hospitalar.(22-24)

Recomendaes

ASpO2 deve ser observada na rotina, antesdo uso eventual de oxignio (Evidncia A).Agasometriaarterialdeveserrealizadana

presena de SpO2 90% em ar ambiente eem casos de pneumonia considerada grave(Evidncia A).

Apresenadehipoxemiaindicaousodeoxignio suplementar e admisso hospi-talar (Evidncia A).

Exames complementares

O resultado de dosagem de ureia acima de65mg/dL (correspondente a um valor igual ousuperior a 11 mmol/L) constitui um forte indi-cador de gravidade.(25-27)O hemograma tem baixasensibilidade e especificidade, sendo til comocritrio de gravidade e de resposta teraputica. Leucopenia (< 4.000 leuccitos/mm3) denotamau prognstico.(28,29) Dosagens de glicemia,de eletrlitos e de transaminasesno tm valordiagnstico, mas podem influenciar na deciso

da hospitalizao, devido identificao dedoenas associadas.(30,31)

Protena C reativa

A protena C reativa um marcador de ativi-dade inflamatria e pode ter valor prognsticono acompanhamento do tratamento. A manu-teno de nveis elevados aps 3-4 dias detratamento e uma reduo inferior a 50% do valor inicial sugere pior prognstico ou surgi-

mento de complicaes. O impacto do seu usono diagnstico necessita investigao maisampla e definio de pontos de corte antes desua aplicao rotineira na prtica clnica. No

Recomendaes

Aradiografiadetraxdeveserrealizada,

em incidncia pstero-anterior e em perfil,na abordagem inicial de pacientes com

suspeita de PAC (Evidncia C).PacientescomPACdebaixorisco,tratados

ambulatorialmente, devem realizar apenasa radiografia de trax como exame subsi-dirio (Evidncia A).

Opadroradiolgiconopodeserusado

para predizer o agente causal, ou mesmoseparar grupos de agentes (Evidncia C).

A TC deve ser realizada quando houver

dvidas sobre a presena de infiltrado pneu-

mnico, para a deteco de complicaes ena suspeita de neoplasia (Evidncia C).Derramespleuraissignificativos(com5cm

ou mais, identificado na projeo lateralem ortostatismo a partir do sulco posterior)devem ser puncionados. A ultrassonografia til nos derrames pequenos e suspeitosde loculao (Evidncia C).

A radiografia de trax deve ser repetida

aps seis semanas do incio dos sintomasem fumantes com mais de 50 anos e napersistncia dos sintomas ou achadosanormais no exame fsico (Evidncia C).

Apersistnciadeachadosradiolgicosaps

seis semanas requer investigao adicional(Evidncia D).

Saturao perifrica de oxignio e

gasometria arterial

A SpO2 deve ser observada na rotina, antes

do uso eventual de oxigenoterapia. A gasome-tria arterial deve ser realizada na presena deSpO

2 90% em ar ambiente, ou em casos de

pneumonia considerada grave. A presena de

Quadro 2 - Patgenos mais comuns em pneumonia adquirida na comunidade, em ordem decrescente.

PAC ambulatorial (leve) Internados (no em UTI) Internados em UTI (grave)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilosgram-negativos

C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzaeVrusrespiratrios Vrusrespiratrios Legionellasp.

H. influenzae H. influenzae S. aureus

Legionellasp.

PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e UTI: unidade de terapia intensiva.


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C reativa, IL-6 e lactato. Nveis sricos elevadostambm so vistos em outras doenas pulmo-nares, como na pneumonite qumica e na lesopor inalao em queimados.(34,36,39,40)

Investigao etiolgicaOs mtodos de identificao etiolgica tm

rendimento imediato baixo e so desneces-srios em pacientes ambulatoriais, tendo emvista a eficcia elevada do tratamento empricoe a baixa mortalidade associada a estes casos(< 1%). A comprovao da etiologia da PACno resulta em menor mortalidade, quandocomparada com a antibioticoterapia empricaadequada e instituda precocemente.(41) Noscasos de PAC grave com falncia do trata-mento emprico, a identificao etiolgica e otratamento direcionado associam-se a menormortalidade. No se deve retardar a instituiodo tratamento em funo da realizao deexames para a identificao etiolgica.(41,42) Osagentes mais frequentemente encontrados, deacordo com a gravidade e local do tratamento,esto descritos no Quadro 2.

Exame do escarro Embora o exame de escarro seja frequen-

temente utilizado na busca do diagnstico

h dados consistentes para utiliz-la comoum guia na deciso da utilizao ou no deantibiticos.(32-35)

Procalcitonina

A procalcitonina constitui um marcador deatividade inflamatria que pode ser detectada pormtodo imunoluminomtrico monoclonal, consi-derado menos sensvel; por analisador Kryptor(BRAHMS Aktiengesellschaft, Hennigsdorf,Alemanha) policlonal, mais sensvel, mas poucodisponvel na prtica; e, mais recentemente, pelametodologiaELISA,queutilizaosistemaVIDAS(bioMrieux, Marcy ltoile, Frana) de deteco,sensibilidade prxima do Kryptor e disponibi-

lizao mais rpida, mas ainda pouco disponveldevido ao custo do kitde exames. Estudos empacientes com diferentes classificaes de riscodemonstraram que, em pacientes com baixo riscode morte, ou seja, pneumonia severity index(PSI,ndice de gravidade de pneumonia) I ou II, osnveis tendem a ser mais elevados nos casos deetiologia bacteriana em oposio aos de etiologiano-bacteriana.(36-38) Em pacientes com maiorgravidade, no foram encontradas diferenasrelacionadas etiologia, mas os maiores valoresestavam associados com o desenvolvimento decomplicaes e morte.(37) A procalcitonina ummarcador melhor de gravidade do que a protena

Quadro 3 - Exames complementares indicados para a investigao etiolgica da pneumonia adquirida nacomunidade.

Evidncia Hemocultura Bacterioscopia ecultura de escarro

Antgeno urinriopara pneumococoe Legionellasp.

Lavadobroncoalveolar ouaspirado traqueal

Outros

Admisso em UTIPAC Grave

Sim Sim Sim Sim Aspirado serealizadaintubaotraqueal

Abuso do usode lcool

Sim Sim

Falha detratamento clnico

Sim Sim Sim Sim*

Doena estrutural No Sim No No

Infiltrado cavitrio Sim Sim No No BAAR

Derrame pleural Sim Sim Sim No Toracocentese

UTI: unidade de terapia intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e BAAR: bacilo lcool-cido resistente.*No realizar em caso de falha de tratamento ambulatorial.


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Outras tcnicas para coleta de espcimespara exames microbiolgicos

Outras tcnicas disponveis para a obtenode espcimes das vias areas inferiores so o

aspirado traqueal, o minilavado broncoalve-olar, a broncoscopia com cateter protegido ou olavado broncoalveolar, alm da puno pulmonartranstorcica.

Esses procedimentos no devem ser rotinei-ramente indicados na maioria dos pacientes comPAC, mas so teis naqueles que necessitam deadmisso em UTI e nos que no respondemao tratamento emprico. A puno percutneapulmonar est contraindicada em indivduos sobventilao mecnica invasiva. (49-51)

Quando a entubao traqueal e o incio de ventilao mecnica esto indicados, deve-serealizar a coleta de material das vias aras infe-riores por aspirado traqueal ou por tcnicasbroncoscpicas para a realizao de culturasquantitativas.

A coleta de secrees atravs da broncos-copia acarreta menores riscos aos pacientes emcomparao com a aspirao transtraqueal e apuno pulmonar.(52-57)

Testes sorolgicos

Testes sorolgicos no devem ser rotinei-ramente solicitados. Permitem estabelecer odiagnstico retrospectivo da infeco por algunsmicrorganismos que so de difcil cultura (gneros

etiolgico, o benefcio dessa prtica no manejoinicial da PAC ainda controverso.(43,44)Constituem obstculos sua realizao a neces-sidade de coleta de forma adequada de amostra,a no-uniformizao das tcnicas de preparao

dos espcimes, a variabilidade da habilidade deinterpretao do examinador e a inexistncia deum padro ouro de diagnstico microbiolgicode PAC.(45) Consideram-se vlidas para culturaamostras com menos de 10 clulas epiteliaise mais de 25 clulas polimorfonucleares porcampo de pequeno aumento.

Dada a alta prevalncia de TB pulmonare de micoses em nosso meio, a pesquisa debacilos lcool-cido resistentes, pela tcnica de

Ziehl-Neelsen, e a pesquisa de fungos podemser realizadas em casos suspeitos, de acordocom as Normas Brasileiras de Controle daTuberculose.(46)

Hemocultura

A hemocultura deve ser reservada para a PAC grave e no caso de pacientes internadosno-respondedores teraputica instituda,pois normalmente apresenta baixo rendimento. Resultados falso positivos so comuns, espe-cialmente se houve uso prvio de antibiticos,e raramente resultam em mudana de conduta.As amostras devem ser coletadas antes do incioou da modificao do tratamento e no devemretardar a administrao da primeira dose deantibitico.(28,29,47,48)

Quadro 4 - Escore de pontos segundo a presena de fatores demogrficos, clnicos e laboratoriais, segundoFine et al.a

Fatores demogrficos Achados laboratoriais e radiolgicosIdade pH < 7,35 +30

Homens 1 ponto/ano de idade Ureia > 65 mg/dL +20

Mulheres idade -10 Sdio < 130 mEq/L +20

Procedentes de asilos idade +10 Glicose > 250 mg/dL +10

Hematcrito < 30% +10

PO2< 60 mmHg +10

Derrame pleural +10

Comorbidades Exame fsico

Neoplasia +30 Alterao do estado mental +20

Doena heptica +10 F. respiratria > 30 ciclos/min +20

ICC +10 PA sistlica < 90 mmHg +20

Doena cerebrovascular +10 Temperatura < 35C ou >40C +15

Doena renal +10 Pulso 125 bpm +10

ICC: insuficincia cardaca congestiva; PO2: presso parcial de oxignio; F: frequncia; e PA: presso arterial.aAdaptado

da referncia 73.


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podem influenciar na deciso da hospita-lizao, devido identificao de doenasassociadas (Evidncia B).

Ashemoculturasdevemserreservadaspara

a PAC grave e no caso de pacientes inter-

nados no-respondedores teraputicainstituda, pois normalmente tm baixorendimento (Evidncia C).

Testes sorolgicos no so teis para o

tratamento dos pacientes individualmente,mas para se estabelecer o perfil epidemio-lgico de uma determinada regio ou umsurto epidmico (Evidncia C).

Apesquisado agente etiolgicodeveser

iniciada nos casos de PAC grave ou nos

casos de pacientes internados com falhado tratamento inicial (Evidncia C).Nos casos de PAC grave, recomenda-se

a investigao microbiolgica atravs dahemocultura, cultura de escarro, aspiradotraqueal ou amostras obtidas por bron-coscopia nos pacientes sob ventilaomecnica (Evidncia B).

A pesquisa de antgeno urinrio de

S. pneumoniae deve ser realizada empacientes com PAC grave, e a pesquisade antgeno urinrio de L. pneumophilaespecificamente em todos os pacientesno-responsivos ao tratamento prvio(Evidncia B).

Classificao da gravidade e escolhado local de tratamento

Os pacientes com diagnstico de PAC devemser avaliados quanto gravidade da doena, o

que orientar a deciso do local de tratamento,

Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophilae Legionella,assim como vrus). Consideram-se positivos ostestes cujo ttulo obtido na fase de convalescena,ou seja, quatro a seis semanas aps a deferves-cncia, seja quatro vezes superior ao ttulo obtido

na fase aguda. Em funo dessa caractersticatcnica, eles no so teis para o tratamento dospacientes individualmente, mas para se estabe-lecer o perfil epidemiolgico de uma determinadaregio ou um surto epidmico.(1,58)

Antgenos urinrios

So exames simples, rpidos e no influen-civeis pelo uso de antibiticos. O teste paraLegionella pneumophila torna-se positivo apartir do primeiro dia da doena e assim perma-nece durante semanas. A sua sensibilidade variade 70% a 90%, com especificidade prxima de100%. Como o exame detecta o antgeno deL. pneumophilado sorogrupo 1 (sorogrupo maisprevalente), infeces por outros sorogrupos,embora menos frequentes, podem no ser iden-tificadas.(59-62)

O teste para pneumococos apresentasensibilidade que varia de 50% a 80% (maiorque na pesquisa do escarro e hemocultura)e especificidade de 90%.(63,64) A utilizaoprvia de antibiticos no altera os resul-tados. Resultados falso positivos podemocorrer na presena de colonizao da orofa-ringe, especialmente em crianas com doenaspulmonares crnicas. O teste eficaz, rpido,sensvel e especfico.(65-68)

Reao em cadeia da polimerase

O maior potencial de utilizao da PCRreside na identificao de L. pneumophila,

Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophilapneumoniae, alm de outros patgenos habitu-almente no-colonizadores.

A PCR, que pode ser realizada apenaspara um agente, ou na modalidademulitplex (M. pneumoniae, C. pneumoniae eLegionella spp.), apresenta boa sensibilidade eespecificidade, muito embora no estejam dispo-nveis na maioria dos laboratrios clnicos.(68-71)

Os exames utilizados e indicados em situa-es especficas para a deteco etiolgica so

mostrados no Quadro 3.

Recomendaes

Dosagensdeglicemia,eletrlitosedetran -saminasesno tm valor diagnstico, mas

Quadro 5 - Estratificao dos pacientes compneumonia adquirida na comunidade por classes derisco, segundo o Pneumonia Severity Index.(73)

Classe Pontos Mortalidade,%

Local sugeridode tratamento

I - 0,1 Ambulatrio

II 70 0,6 Ambulatrio

III 71-90 2,8 Ambulatrio ouinternao breve

IV 91-130 8,2 Internao

V > 130 29,2 Internao


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aguda na PAC: confuso mental (escore 8 noabbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL,frequncia respiratria 30 ciclos/min, pressoarterial sistlica < 90 mmHg ou presso arterialdiastlica 60 mmHg; e idade 65 anos. O nome

desse escore um acrnimo, em ingls, de cadafator de risco medido (CURB-65), podendo serapresentado de forma mais simplificada (CRB-65),sem a dosagem de ureia. Nesse escore, cada vari-vel representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou5 pontos, respectivamente (Figuras 2 e 3).(25,72,75-77)

Sua maior limitao a no-incluso dasdoenas associadas que podem acrescentarmaior risco, tais como alcoolismo, insuficinciacardaca e heptica, alm de neoplasias.

Esta diretriz corrobora a indicao da dire-triz anterior quanto necessidade da avaliaodas doenas associadas, da extenso radiolgica,do grau de oxigenao, dos fatores psicossociaise socioeconmicos e da viabilidade do uso demedicao por via oral como fatores que influen-ciam a deciso do local de tratamento. Por suasimplicidade, aplicabilidade imediata e facilidadede uso, esta diretriz sugere a utilizao do escoreCURB-65, ou a sua verso simplificada CRB-65,como critrio apropriado para a estratificaoda gravidade no nvel de ateno primria e naemergncia (Quadro 6).

Na ausncia de indicaes socioeconmicas,de doenas associadas descompensadas, de hipo-xemia e da impossibilidade de ingesto oral demedicamentos, a presena de pelo menos doispontos no escore CURB-65, ou de pelo menos

a intensidade da investigao etiolgica e aescolha do antibitico. Fatores sociais e econ-micos devem ser levados em considerao nestadeciso.

Escores de gravidade da doena(72) ou

modelos prognsticos(73) avaliam o prognsticoquanto mortalidade em 30 dias e podem serusados para identificar pacientes de baixo riscoque so, portanto, candidatos ao tratamentoambulatorial.

ndice de gravidade de pneumonia

Este escore abrange 20 variveis queincluem caractersticas demogrficas, doenasassociadas, alteraes laboratoriais, altera-

es radiolgicas e achados do exame fsico.A pontuao das variveis encontradas permiteestratificar a gravidade em cinco classes,baseadas no risco de morte (Quadros 4 e 5). Entretanto, o objetivo primrio do estudooriginal foi a identificao de pacientes de baixorisco.(30,73,74) O PSI pode subestimar a gravidadeem pacientes jovens sem doenas associadas.Alm disso, por ser complexo e necessitar deuma extensa avaliao laboratorial, esta diretriz

no o considera ideal para o uso rotineiro naprtica clnica.

Escore de gravidade da doena daBritish Thoracic Society

Sugerido pela British Thoracic Society, este escore

baseia-se em variveis representativas da doena

Escore CURB-65

Mortalidade baixa, 1,5%

Provvel candidato ao

tratamento ambulatorial

Considerar tratamento hospitalar

Mortalidade alta, 22%

Tratamento hospitalar

como PAC Grave

Escore 4-5: Avaliar

internao em UTI

Mortalidade intermediria, 9,2%

0-1 2 3 ou +

Figura 2 - Escore de avaliao CURB-65. PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapiaintensiva; CURB-65: (C: confuso mental; U: ureia > 50 mg/dL; R: frequncia respiratria 30 ciclos/min;

B: Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou diastlica a 60 mmHg; e Idade 65 anos).


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As condies psicossociais e econmicasdevem ser consideradas quando da decisodo local de tratamento (Evidncia C).

PacientescomPACevoluindocomchoque

sptico, requerendo drogas vasopres-soras, ou com falncia respiratria aguda,necessitando de ventilao mecnica, oupaciente com dois dos critrios menoresde gravidade devero ser tratados em UTI(Evidncia C).

Pacientes tratados em sua residncia

devem ter assegurada a possibilidade dereavaliao do tratamento (Evidncia C).

Ospacientesdevemseravaliadosquanto

presena de critrios maiores ou de crit-rios menores que atendam definio dePAC grave e, quando presentes, devem seradmitidos em UTI (Evidncia A).

Tratamento

Tratamento emprico vs. tratamentodirigido

Para a grande maioria dos pacientes comPAC, no possvel definir o agente etiolgicono momento da deciso teraputica. A antibio-ticoterapia emprica habitualmente dirigidaaos microorganismos mais prevalentes. Noraramente, mais de um patgeno pode estarpresentes, incluindo os atpicos, o que exigeuma cobertura emprica mais ampla, sobretudonos casos de maior gravidade. A terapia dirigidatem o potencial de minimizar os efeitos adversos,de diminuir a induo de resistncia a antimi-crobianos e de reduzir custos.(42,81,83,84) A terapiadirigida pode substituir o tratamento emprico

um no escore CRB-65, sugere admisso aohospital. O mdico assistente pode decidir pelotratamento ambulatorial nos demais casos.

Pneumonia adquirida nacomunidade grave

Do ponto de vista prtico, a PAC grave definida como aquela em que h uma probabi-lidade maior de deteriorao do quadro clnicoou alto risco de morte. A indicao de admisso

unidade de terapia intensiva (UTI) manda-tria para o manejo adequado deste grupo depacientes. A presena de choque sptico e anecessidade de ventilao mecnica so critriosabsolutos de admisso UTI.(78)

Os critrios atualmente aceitos foram defi-nidos por Ewig et al. e apresentam sensibilidadede 78%, especificidade de 94%, valor preditivonegativo de 95% e valor preditivo positivo de75% na escolha de pacientes com indicao deinternao em UTI.(78-80)

Esta diretriz corrobora a adoo desses crit-rios para a definio de PAC grave e a indicaode internao em UTI (Quadro 7). A presena dedois critrios menores ou de um critrio maiorindica a necessidade de tratamento em UTI.(81,82)

Recomendaes

Adecisodeinternaodopacientecom PAC constitui prerrogativa do mdicoassistente, sendo os escores de avaliaoatualmente disponveis ferramentasauxiliares na tomada dessa deciso(Evidncia C).

OusodoescoreCURB-65oudoCRB-65 recomendado para auxiliar na deciso dolocal de tratamento (Evidncia C).

Escore CRB-65

Mortalidade baixa, 1,2%

Provvel tratamento

ambulatorial

Avaliar tratamento hospitalar

Mortalidade alta, 31%

Hospitalizao urgente

Mortalidade intermediria, 8,15%

0 1 ou 2 3 ou 4

Figura 3 - Escore de avaliao CRB-65.CRB-65: (C: confuso mental; R: frequncia respiratria 30 ciclos/min; B: Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou diast-lica a 60 mmHg; e Idade 65 anos).


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Cobertura sistemtica parapatgenos atpicos

Os patgenos atpicos so frequentementeidentificados em casos de PAC quando se utilizam

testes diagnsticos especficos. De acordo com ametodologia empregada, esses agentes podemocorrer de forma isolada ou como parte inte-grante de uma etiologia polimicrobiana.(85) Emum grande estudo baseado na anlise secun-dria de registros internacionais de pacienteshospitalizados, encontraram-se incidncias dePAC devido a germes atpicos com valores seme-lhantes na Amrica do Norte, Europa, AmricaLatina e sia (22%, 28%, 21% e 20%, respecti-

vamente). Entretanto, naquele levantamento, aproporo de pacientes que recebeu antibioti-coterapia com cobertura para esses agentes foide 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente, os quais apresentaram menor tempopara alcanar a estabilidade clnica (3,7 vs.3,2 dias; p < 0,001), menor permanncia hospi-talar (7,1 vs. 6,1 dias; p < 0,01), menor taxade mortalidade geral (11,1% vs. 7%; p < 0,01)e menor mortalidade atribuda PAC (6,4% vs.3,8%, p < 0,05).(86)

Em geral, o esquema emprico para a PACconsidera a cobertura sistemtica para os pat-genos atpicos.(87) Embora recomendada pelamaioria das diretrizes, h uma controvrsiaquanto ao nvel de evidncia cientfica quefundamenta esta prtica. Um estudo observa-cional recentemente publicado e que envolveupacientes hospitalizados (n = 201) revelou queo uso ambulatorial prvio de um antibiticobeta-lactmico associou-se maior chance de

um patgeno atpico estar presente (cerca detrs vezes), enquanto a chance de presena depneumococos reduziu-se a um tero.(88) A neces-sidade e a eficcia de cobertura sistemtica paraos patgenos atpicos em pacientes hospitali-zados por PAC (no-graves) foram recentementereavaliadas em trs artigos (reviso sistemtica oumeta-anlise), tendo como desfechos a eficciae a taxa de mortalidade.(83,89,90) Essas revisescompararam, principalmente, a monoterapia comquinolona vs. com um beta-lactmico. Na maisrecente delas, que incluiu 5.244 pacientes de25 estudos randomizados, no houve diferenana mortalidade daqueles tratados com antibi-ticos que abrangiam os atpicos (quinolonas)em relao aos que usaram beta-lactmico (risco

nos pacientes hospitalizados quando o patgenoespecfico identificado nas primeiras 48-72 hdo incio do tratamento. Nesse contexto, a iden-tificao do agente pode estreitar o esquemaemprico inicial ou influenciar a escolha do anti-microbiano a ser usado na terapia sequencial porvia oral.(81)

Recomendaes

A seleo doesquema teraputico inicial

para pacientes com PAC considera osmicroorganismos de maior prevalncia(Evidncia C).

Otratamentodirigidoapatgeno(s)iden-

tificado(s), embora prefervel, na maioriadas vezes no possvel no momento dadeciso teraputica (Evidncia C).

A identificao do(s) agente(s) permite

dirigir a terapia ao(s) patgeno(s) espec-fico(s) e selecionar o antimicrobiano paraa terapia sequencial, podendo reduzir oscustos do tratamento, os efeitos adversos ea induo de resistncia (Evidncia B).

Quadro 6 - Etapas para a avaliao do local detratamento de pacientes portadores de pneumoniaadquirida na comunidade.

1 - Avaliar a presena de doenas associadas

2 - Avaliar CRB-65

3 - Avaliar o grau de oxigenao e ocomprometimento radiolgico

SpO2< 90% - indicao de internao

Radiografiadetrax

Extenso radiolgica

Derrame pleural suspeito de empiema

4 - Avaliar os fatores sociais e cognitivos

Ausnciadefamiliaroucuidadornodomiclio

necessidade de observao da resposta aotratamento

Capacidadedeentendimentodaprescrio

5 - Avaliar os fatores econmicos

Acessoaosmedicamentos

Retornoparaavaliao

6 - Avaliar a aceitabilidade da medicao oral

7 - Julgamento clnico

CRB-65: confuso mental (escore 8 no abbreviatedmental test); frequncia respiratria 30 ciclos/min;presso arterial sistlica < 90 mmHg ou presso arterialdiastlica 60 mmHg; e idade 65 anos.


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Terapia combinada vs. monoterapia

A antibioticoterapia combinada empacientes com PAC tem como propsitosampliar a cobertura para os patgenos atpicos

e para as bactrias potencialmente resistentes,assim como reduzir a mortalidade nos casos debacteremia por Streptococcus pneumoniae. Sopoucos os estudos comparativos entre os doisregimes antimicrobianos mais recomendadospara a PAC que requer internao: a terapiacombinada (beta-lactmico associado a ummacroldeo ou quinolona) em comparao monoterapia com cobertura estendida para osatpicos (quinolona ou macroldeo). Nos casos

de PAC grave, em um estudo retrospectivo(no qual se definiu PAC grave como PSI classeV)com515pacientes(261receberamterapia

combinada), identificaram-se menores taxasde mortalidade, aos 14 e aos 30 dias, entre ospacientes que receberam a associao de antibi-ticos, efeito no observado nos casos de menorgravidade.(91) Em outro estudo observacional,relatou-se maior sobrevida, entre pacientescom PAC grave e choque, naqueles que rece-beram a terapia combinada em comparao aosque receberam a monoterapia, mesmo quandoesta ltima foi considerada apropriada parao agente etiolgico. No houve benefcio daterapia combinada em relao monoterapianos pacientes sem choque.(92) A terapia combi-nada parece tambm oferecer maior benefcioem relao monoterapia nos casos de PACpneumoccica com bacteremia.(93) As possveisexplicaes seriam uma possvel coinfecoinaparente por patgenos atpicos (ocorrendo

em 18-38% em algumas sries) e/ou efeitosimunomodulatrios dos macroldeos.(94)

Recomendaes

A terapia combinada no superior

monoterapia em pacientes de baixo risco(Evidncia B).

Aterapiacombinadadeveserrecomendada

para pacientes com PAC grave, sobretudona presena de bacteremia, insuficinciarespiratria ou choque (Evidncia B).

A terapia com dois antibiticos eficazes

reduz a mortalidade na pneumonia pneu-moccica bactermica em comparao monoterapia (Evidncia B).

relativo = 1,15; IC95%: 0,85-1,56). Tambmno houve diferena quanto aos efeitos adversosou necessidade de descontinuao do trata-mento. Nessas revises, a frequncia total deefeitos adversos foi semelhante, mas os pacientestratados com beta-lactmicos apresentaram maisefeitos adversos sobre o trato gastrointestinal.(90)As duas revises sistemticas encontraram resul-tados semelhantes.(83,89) Nas trs revises citadas,a cobertura ampliada para os atpicos foi superior

somente para o subgrupo de pacientes no qualposteriormente se identificou Legionellasp. Ja cobertura com quinolonas no acarretou piorevoluo para os pacientes com PAC por pneu-mococos.(83,90) Entretanto, estudos observacionaiscom esse objetivo tm validade questionvel.(87)So necessrios mais estudos com delineamentoprospectivo e comparativo entre a monoterapiacom beta-lactmicos e o uso de um beta-lac-tmico associado a um macroldeo, elegendo

a taxa de mortalidade como desfecho primrionesta populao de pacientes.

Recomendao

Embora no haja evidncias definitivas

quanto superioridade de esquemas tera-puticos com cobertura para os patgenosatpicos, esta teraputica em pacienteshospitalizados pode acarretar menor taxade mortalidade no caso de pneumonia

confirmada por Legionella sp. e podereduzir a permanncia hospitalar, a morta-lidade geral e a mortalidade atribuda pneumonia por esse grupo de germes(Evidncia B).

Quadro 7 - Critrios de definio de pneumoniaadquirida na comunidade grave.

Critriosmaiores:apresenadeumcritrioindica

a necessidade de UTI

- Choque sptico necessitando de vasopressores

- Insuficincia respiratria aguda com indicaode ventilao mecnica

Critriosmenores:apresenadedoiscritrios

indica a necessidade de UTI

- Hipotenso arterial

- Relao Pa02/Fi0

2menor do que 250

- Presena de infiltrados multilobulares

UTI: unidade de terapia intensiva.


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pendente para risco de bito (OR = 3,4; IC95%:1,6-7,4; p = 0,002).(96)

Recomendao

Ospreditoresderiscoparapatgenosespe-cficos devem ser considerados na escolhado esquema emprico de pacientes comPAC (Evidncia B).

Potenciais benefcios do incio precoceda antibioticoterapia

Pelo menos dois estudos retrospectivos depacientes com idade 65 anos internados com PAC no sistema de sade dos EUA demons-

traram menor mortalidade entre aqueles cujaantibioticoterapia foi mais precocemente insti-tuda.(97,98) O primeiro deles(98) sugere o intervalode 8 h, enquanto o outro(97) definiu o prazo de4 h como limites de tempo ideal entre a chegadado paciente ao hospital e a administrao daprimeira dose. Outros autores demonstraramque o incio precoce da antibioticoterapia pode

Preditores para patgenos especficos

Os principais fatores preditores para PAC porpneumococos resistentes penicilina so idade 4 anos (OR = 5,3; IC95%: 2,2-12,6), imunossu-

presso (OR = 3,0; IC95%: 1,5-6,0) e uso recentede antibitico beta-lactmico (OR = 2,1; IC95%:1,0-4,5).(95)Os principais preditores independentespara PAC por bacilos gram-negativos compre-endem provvel aspirao (OR = 2,3; IC95%:1,02-5,20; p = 0,04), internao hospitalar nosltimos 30 dias (OR = 3,5; IC95%: 1,7-7,1;p < 0,001), uso de antibiticos por mais de 48 hnos ltimos 30 dias (OR = 1,9; IC95%: 1,01-3,70; p = 0,049) e doena estrutural pulmonar

(OR = 2,8; IC95%: 1,5-5,5; p = 0,02).(96)

Umaanlise especfica de um subgrupo de pacientescom PAC por P. aeruginosa mostrou, comopreditores independentes, doena pulmonarprvia (OR = 5,8; IC95%: 2,2-15,3; p < 0,001) einternao hospitalar recente (OR = 3,8; IC95%:1,8-8,3; p = 0,02). Nesse estudo, a infeco porbacilos gram-negativos foi uma varivel inde-

Ambulatoriais

Previamente hgidos Macroldeo

Beta-lactmico

Quinolona ou Beta-lactmico + Macroldeo

Beta-lactmico + Quinolona ou Macroldeo

Beta-lactmico* + Quinolona**

Quinolona ou Beta-lactmico + MacroldeoDoenas associadasAntibiticos (3 meses)

Sem risco de

Com risco de

Internadosno-graves

Admitidosem UTI

Pseudomonas sp.

Pseudomonas sp.

Figura 4 - Antibioticoterapia emprica inicial conforme estratificao por nvel de gravidade.Com o uso de beta-lactmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina:500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose nica diria por 3 dias ou500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias; claritromicina de liberao rpida: 500 mg por via oral, de12/12 horas por at 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberao prolongada): 1 comprimido por via oral por dia, por at 7dias. Quinolonas: levofloxacina 500 mg/dia; moxifloxacino: 400 mg/dia. *Antipneumococo/antipseudomonas: Piperacilina/tazobactan, cefepime, imipenem ou meropenem. **levofloxacina (750 mg) ou ciprofloxacina.


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tao da concentrao inibitria mnima (CIM)do S. pneumoniae penicilina deve sempreconsiderar o material clnico em que o agentefoi isolado, bem como a suspeita clnica do tipode infeco. O mtodo com uso de discos utili-zado na rotina laboratorial no definitivo nadeteco da possvel resistncia, e esse resultadodever sempre ser confirmado pela determinaoda CIM (mg/L).

A definio de resistncia penicilinabaseada em CIM para cepas de S. pneumoniaefoi modificada em 2008 pelo Clinical Laboratory

reduzir o tempo de permanncia hospitalar.(99)Nos pacientes com PAC pneumoccica bacter-mica, o incio da antibioticoterapia nas primeiras4 h da admisso reduziu a mortalidade e dimi-nuiu o tempo de permanncia hospitalar.(100)

Em contrapartida, em um estudo observacionalprospectivo envolvendo 409 pacientes com PACmoderada a grave, no se encontrou relaodireta entre a precocidade do incio da antibio-ticoterapia e o tempo necessrio para atingira estabilidade clnica, considerando-se inter-valos de menos de 4 h, de 4-6 h, e de mais de6 horas.(101) Em uma reviso recente sobre otema, sugeriu-se que a administrao precocede antibiticos tenha maior potencial de benefi-

ciar pacientes idosos que no fizeram uso prviode antimicrobianos.(102) Por outro lado, a pressoexercida para se ministrar a primeira dose emmenos de 4 h, em comparao a 8 h, poderiainduzir a erros no diagnstico de PAC.(103) Destaforma, a janela de tempo ideal at a primeiradose de antibiticos discutvel, sendo reco-mendvel a administrao o mais precocementepossvel para os pacientes internados, devendoa mesma ser feita ainda no setor de admisso nohospital, sobretudo no servio de emergncia.(81)

Recomendao

A antibioticoterapia para pacientes com

PAC deve ser instituda o mais preco-cemente possvel, com o potencial dereduzir as taxas de mortalidade, o tempode permanncia hospitalar e os custos(Evidncia C).

Resistncia do S. pneumoniae e as

importantes mudanas de critrios doClinical Laboratory Standards Instituteem 2008

A escolha do antimicrobiano para o trata-mento de infeces por S. pneumoniae estbaseada em fatores diversos, tais como o localda infeco, a resistncia penicilina e a outrosagentes, o nvel de gravidade, a farmacocin-tica e a farmacodinmica da droga, alm daidade do paciente. Nas infeces comunitrias,os tratamentos empricos podem ser orien-tados por estudos de vigilncia epidemiolgicalocal. Nas infeces graves, importante que acultura e o antibiograma sejam realizados parauma eventual adequao da terapia. A interpre-

Quadro 8 - Principais causas e padro do fracassoteraputico.

Progressiva (insuficincia respiratria, choque)

< 72 h

Gravidade da apresentao da doena

Microorganismo no tratado

Patgenos incomuns(micobactria, vrus, Nocardiasp., fungos)

Resistncia antimicrobiana

Complicao infecciosa

Pulmonar(empiema, derrame parapneumnico)

Metasttica (endocardite, meningite, artrite)

Causa no-infecciosa

Diagnstico incorreto (TEP, SDRA, vasculite)

> 72h

Complicao infecciosa

Superinfeco hospitalar

Exacerbao da doena subjacente

Causa no-infecciosa (TEP, IAM)

No-responsiva (persistncia de sintomas)

> 72hMicroorganismo no-responsivo

No-coberto

Resistente

Complicao local(empiema, derrame parapneumnico)

Superinfeco hospitalar

Causas no-infecciosas

Complicao da pneumonia (POC)

Diagnstico incorreto(TEP, ICC, vasculite, DII, neoplasia)

Febre relacionada ao antibiticoTEP: tromboembolia pulmonar; SDRA: sndrome dodesconforto respiratrio agudo; IAM: infarto agudo domiocrdio; POC: pneumonia organizante criptognica;ICC: insuficincia cardaca congestiva; DII: doena inters-ticial inflamatria.


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isoladas do trato respiratrio e/ou sanguenorelacionadas meningitepossuem catego-rias prprias de interpretao para penicilinai.v., de acordo com a CIM: sensvel, 2 mg/L;intermedirio, 4 mg/L; e resistente, 8 mg/L.

Deve-se observar que esses critrios no seaplicampenicilinaV(oral).Acategorizaoda CIM (mg/L) de penicilina para isolados deS.pneumoniaerelacionados a meningites (nolquor e/ou sangue), segundo a diretriz da CLSIatual : sensvel, < 0,06 mg/L; e resistente, 0,12 mg/L.

Os trabalhos anteriormente publicados, pelosquais as regras locais de uso de antibiticos na PAC foram embasadas, precisam ser revistos.

Standards Institute (CLSI) em decorrnciadas evidncias de farmacocintica e farma-codinmica dessa droga e de seus derivados(amoxicilina e ampicilina) nas infeces do tratorespiratrio.(104) A definio original de resis-

tncia penicilina (CIM 2 mg/L) foi baseadaem populaes de pacientes com meningites,e haviae ainda huma aplicao indistintana interpretao desse critrio, que foi extrapo-lada para os isolados relacionados pneumoniagerando, em diferentes regies, polticas de usode antibiticos no-beta-lactmicos com baseem taxas de resistncia que precisam ser defi-nitivamente reavaliadas. Atualmente, as cepasde S. pneumoniae relacionadas pneumonia,

Fator relacionado drogaAdministrao: posologia, nvelsrico ou via inadequada; falta decorreo para DCE; reao adversa.Seleo: patgenos no cobertos,pneumococo resistente penicilina,S. aureus, P. aeruginosa, anaerbiosS. aureus, P. aeruginosa

Fator relacionado ao hospedeiroFator local: neoplasia, obstruobrnquica, corpo estranhoComplicao: pulmonar (empiema,abscesso), extrapulmonar (metstases,endocardite, pericardite, artrite,meningite)Superinfeco: pneumonia hospitalar,bacteremia por cateter, infecesurinrias nosocomiaisResposta inadequada: respostainflamatria disseminada

Doenas no-infecciosasTEP, ICC, neoplasia, doenasinflamatrias (pneumonite dehipersensibilidade, pneumoniaseosinoflicas, pneumonia organizante,sarcoidose, granulomatose deWegener, pneumonite intersticialaguda, colagenoses), hemorragiaalveolar e reao a drogas

Histria clnica, TC trax, ecocardio-grama, angiotomografia, testessorolgicos (FAN, ANCA-P, ANCA-C)broncoscopia com LBA e/ou bipsiatransbrnquica, bipsia pulmonar

Histria clnica com reviso de fatoresde risco para patgenos especficos,reviso de resultados microbiolgicosiniciais, avaliao da adequao dotratamento

Falhateraputica

Diagnsticocorreto

Diagnsticoincorreto

Fator relacionado ao patgenoResistncia bacteriana. Patgenosincomuns: TB, vrus, leptospirose,Coxiella sp., Nocardia sp., fungos

(paracoccidioidomicose, histoplas-mose), pneumocistose, leptospirose

Coxiella sp., Nocardia sp.,

Histria epidemiolgica, sorologia(fungos, Coxiella sp., vrus e leptospi-rose), culturas (exame direto e cultura

de escarro), LBA ou bipsia pulmonar)

Coxiella sp.

Histria clnica, reavaliao microbio-lgica (hemoculturas, exame deescarro, LBA), radiografia e ultrassono-grafia de trax, TC de trax efibrobroncoscopiaAvaliao de doenas metastticasdeve ser guiada pela apresentaoclnica

Figura 5 - Principais causas de fracasso teraputico e abordagem diagnstica especfica. TEP: tromboemboliapulmonar; ICC: insuficincia cardaca congestiva; LBA: lavado broncoalveolar; DCE: depurao de creatinina;

FAN: fator antinuclear; e ANCA: antineutrophil cytoplasmic antibody.


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Recomendaes

Os estudos de vigilnciamostram, luz

do CLSI 2008, que as cepas invasivasde S. pneumoniae isoladas no Brasil so

uniformemente sensveis penicilina(Evidncia C).Somente a determinao da CIM, inter-

pretada luz dos novos pontos de corteestabelecidos pelo CLSI 2008, permitea caracterizao de sua resistncia(Evidncia B).

Monoterapia com azitromicina injetvelpara pacientes internados

A recomendao para o uso emprico deazitromicina injetvel, como monoterapia, empacientes internados de baixo risco est funda-mentada em dois estudos.(107,108) O primeirodelesrandomizado e abertocomparou aeficcia e a segurana da azitromicina com as dacefuroxima e/ou da eritromicina. Nesse estudo,80% dos pacientes eram de baixo risco (escorede Fine I-III). No outro estudo com dois gruposde pacientes, a eficcia da azitromicina foi de91% (61/67), assim como a eficcia da asso-ciao cefuroxima + eritromicina (91%; 71/78).Apesar dos resultados semelhantes (p = 0,95),a incidncia de efeitos adversos foi maior nosegundo grupo de pacientes (p < 0,001). Nesseestudo, no foi informado o nvel de gravidadedos pacientes.

Recomendao

Empacientes internados,ousoempricoda azitromicina como monoterapia ficarestrito aos pacientes portadores de PACno-grave (Evidncia B).

Ertapenem para pacientes internados

O ertapenem um beta-lactmico, estrutu-ralmente semelhante ao meropenem (possui umgrupo 1-beta-metil) e indicado para pacientescom infeces moderadas a graves por pat-genos gram-positivos e gram-negativos aerbiose anaerbios. empregado por via i.m. ou i.v.em dose nica diria de 1 g. Est liberado parao tratamento de infeces (em tecidos moles,infeces abdominais, plvicas agudas e do tratourinrio complicadas), PAC e sepse. Mostra-separticularmente til nos casos de infeces por

Embora o laboratrio de rotina possa fazer umatriagem da resistncia penicilina com discosde oxacilina, que funcionam como um marcadorquando revela halos menores que 20 mm (indi-cativo de sensibilidade diminuda), deve-se

confirmar essa interpretao atravs da metodo-logia quantitativa para penicilina (CIM), devido possibilidade de haver cepas sensveis, mesmocom halos na faixa de triagem acima descrita.Somente o valor da CIM pode categorizar, deforma definitiva, uma cepa de S. pneumoniaecomo resistente.(105) O conhecimento localdos distintos mecanismos de resistncia e suainterpretao clnico-laboratorial so de funda-mental importncia para a escolha teraputica

mais adequada, contribuindo na construo deestratgias de utilizao das diferentes classesde antimicrobianos. No Brasil, foram avaliadas6.470 cepas invasivas (pneumonias, meningitese no sangue) de S. pneumoniae, no perodoentre1993e2004,peloProgramadeVigilncia

Epidemiolgica Nacional.(106) Os resultadosdemonstraram que o nmero de cepas penici-linorresistentes variou de 10,2% a 27,9%. Em1993, havia 9,1% de cepas intermedirias e

1,1% de resistentes, enquanto, em 2004, essastaxas subiram para 22,0% e 5,9%, respectiva-mente. Esses percentuais foram referendadoscom os critrios CLSI do ano da publicao e,se transportados para a interpretao segundo amodificao em 2008, precisam ser recalculadosem suas categorias de resistncia. importantedestacar, no entanto, que nenhuma cepa apre-sentou CIM maior que 4 mg/L. Logo, pelo novocritrio interpretativo do CLSI, as cepas invasivas

relacionadas pneumonia, naquele estudo, noapresentaram nenhum resultado definido comoresistente penicilina, isto , 8 mg/L. A maioriadesses isolados era de pacientes menores de5 anos de idade e pertenciam ao sorotipo 14,que faz parte da vacina conjugada heptava-lente. Outras taxas de resistncia apontadasno estudo foram: sulfametoxazol/trimetoprima(65%), tetraciclina (14,6%), eritromicina (6,2%),cloranfenicol (1,3%) e rifampicina (0,7%), sendoque nenhuma daquelas cepas apresentou resis-tncia levofloxacina. Com os novos critriosCLSI, a resistncia aos macroldeos apresenta,nos estudos brasileiros, maiores ndices doque a penicilina para cepas relacionadas pneumonia.


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A antibioticoterapia inicial para PACsugerida por esta diretriz para pacientesambulatoriais leva em considerao a altaproporo de agentes da PAC sensveis abeta-lactmicos no Brasil e a falta de dados

definitivos quanto cobertura sistemticade bactrias atpicas em PAC no-grave,ressaltando-se a cobertura mais amplados macroldeos em relao amoxicilina(Evidncia B).

Durao do tratamento

A diminuio do tempo de tratamentoreduz a exposio de pacientes com PAC aantibiticos, limita o risco de induo de resis-

tncia, reduz os custos e melhora a adeso ea tolerabilidade. A ao bactericida das fluoro-quinolonas concentrao dependente. Suaspropriedades farmacodinmicas (a razo entrea rea sob a curva e a CIM que inibe 90% dascolnias [CIM90] e a razo entre a concentraomxima [Cmx] e a CIM90) permitem encurtar otempo de tratamento sem prejuzo da eficcia.Um estudo fase III, multicntrico, randomizadoe duplo-cego demonstrou que o mesilato de

gemifloxacino, quando utilizado na dose de320 mg/dia por 7 dias, tem a mesma eficciaclnica, bacteriolgica e radiolgica da associaoamoxicilina + clavulanato (1 g/125 mg 3 diapor 10 dias).(112) Em outro estudo, comparou-se aeficcia do gemifloxacino (320 mg/dia) quandousado por 5 ou por 7 dias, ficando demonstradoque a reduo do tempo de tratamento nofoi inferior ao tratamento tradicional.(113) Outroestudo demonstrou que o uso de moxifloxacina(400 mg/dia) e de levofloxacina (500 mg/dia),

entre 7 e 14 dias, produziu os mesmos resul-tados em uma populao de indivduos idososinternados com PAC, exceto pela maior rapidezna resoluo obtida com a moxifloxacina.(114) Nocaso da levofloxacina, cuja C

mx/CIM

90 inferior

da moxifloxacina, a utilizao de doses maiselevadas (750 mg/dia) permite reduzir o tempode tratamento sem comprometer a eficcia. Em um estudo multicntrico, randomizado,duplo-cego, no qual se comparou a eficcia dalevofloxacina (750 mg/dia por 5 dias) ea da levo-floxacina (500 mg/dia por 10 dias) em pacientescom pneumonia moderada a grave, demonstroueficcia semelhante (92,4% vs. 91,1%, respec-tivamente).(115) Uma meta-anlise realizadapara avaliar a eficcia dos esquemas de curta

bactrias produtoras de beta-lactamases deespectro estendido. No indicada para infecespor S. pneumoniae resistente penicilina, porS. aureus resistente meticilina, Pseudomonasspp. e Acinetobacterspp.(109)

Dois estudos compararam a eficcia e a segu-rana do ertapenem em relao ceftriaxona empacientes com PAC. O primeiro deles (n = 658)estudo multicntrico, prospectivo, randomizadoe duplo-cegono mostrou diferena significa-tiva na eficcia entre os dois regimes (91,9% vs.92,0%, respectivamente; IC95%: 4,5-4,4). Aincidncia de efeitos adversos foi semelhante emambos os grupos.(110)

A anlise global de dois estudos, que envol-

veram 857 pacientes com PAC grave (definidos,noestudo,comoPSIclassesIVeV),31%dosquaistinham DPOC associada e que foram tratadoscom ertapenem ou ceftriaxona, demonstrouresposta clnica semelhante nos pacientes come sem DPOC (90% vs. 93%, respectivamente;OR = 0,7; IC95%: 0,4-1,2).(111)

A antibioticoterapia inicial para PAC sugeridapor esta diretriz para pacientes ambulatoriaisleva em considerao trs aspectos impor-tantes: primeiro, a alta proporo de agentes

da PAC sensveis a beta-lactmicos no Brasil;segundo, a falta de dados definitivos quanto cobertura sistemtica de bactrias atpicas em PAC no-grave; e terceiro, a maior parte dosestudos envolveu pacientes hospitalizados e noambulatoriais. Por outro lado, deve-se ressaltara cobertura mais ampla dos macroldeos emrelao amoxicilina (Figura 4). Em qualquersituao, todos os pacientes em tratamentodevem ser reavaliados em at 48-72 h do inciodo mesmo. Essa avaliao baseia-se eminente-mente em dados clnicos, no se justificando,nesse perodo, a repetio de exames radiol-gicos em pacientes estveis e com evoluoclnica satisfatria.

Recomendaes

O ertapenem constitui uma alterna-tiva aceitvel para pacientes com PACe fatores de risco para patgenos gram-negativos, exceto Pseudomonas spp. eAcinetobacterspp.(Evidncia C).

Oertapenempodesertilparapacientescom PAC que utilizaram antibiticosrecentemente e naqueles com infecopolimicrobiana (Evidncia C).


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Estapropostaconsistentecomasclassesde antibiticos habitualmente recomen-dadas (Evidncia A).

Emboraosresultadosmostrem-sepromis-sores, no h ainda experincia clnica

consolidada para o uso emprico da azitro-micina em microesferas, empregada emdose nica para tratamento de pacientescom PAC de risco baixo a moderado(Evidncia B).

Fracasso teraputico - definio,preditores de risco, marcadores e conduta

A maioria dos pacientes com diagnstico de PAC responde adequadamente ao tratamento;

porm, 10-24% dos pacientes hospitaliza-dos(119-122) e 7% dos pacientes ambulatoriais(123,124)podem apresentar uma resposta clnica inade-quada. O fracasso teraputico um importantefator prognstico na PAC, com taxa de mortali-dade em torno de 40%.(119) Sua relevncia podetambm ser mensurada por meio da morbidadeassociada ao fracasso teraputico, traduzidapelo aumento do tempo de internao hospi-talar, pela necessidade de admisso em UTI, pelo

nmero de complicaes e, de forma indireta,pelo aumento dos custos de tratamento.(121) Noexiste uniformidade na definio de fracassoteraputico nos diferentes estudos. Em pacientesambulatoriais, o fracasso definido pela necessi-dade de internao hospitalar ou de modificaoda antibioticoterapia inicial.(123,124) Nos hospita-lizados, o fracasso definido como precoce outardio.(120-122) O fracasso precoce caracterizadopor insuficincia respiratria com necessidadede ventilao mecnica e/ou presena de choque

sptico nas primeiras 72 h de internao. Ofracasso tardio definido como a persistncia ouo reaparecimento de febre associada a sintomasrespiratrios ou necessidade de ventilaomecnica e/ou evoluo para o choque spticoaps 72 h de tratamento. As principais causasde fracasso teraputico precoce ou tardio estosumarizadas no Quadro 8.

Poucos estudos prospectivos foram reali-zados com o objetivo especfico de avaliar osfatores de risco relacionados ao fracasso tera-putico por meio de anlise multivariada. (120-122)Os fatores de risco independentes para o fracassoprecoce so os seguintes: idade > 65 anos, escorePSI > 90, inadequao teraputica, infeco porLegionellasp. ou por gram-negativos, presena

durao (< 7 dias) em pacientes adultos comPAC de leve a moderada gravidade, totalizando2.796 pacientes em 15 estudos selecionados,no mostrou menor desempenho em relao aosesquemas tradicionais.(116)

Dois estudos comparativos randomizadosrecentes demonstraram a eficcia e a seguranade uma nova formulao da azitromicina emmicroesferas (no disponvel no Brasil), usadapor via oral em dose nica, em pacientes comPAC de baixo risco.(117,118) Em um estudo fase III(n = 499)prospectivo, multicntrico, rando-mizado e duplo-cegocomparou-se a eficcia(cura clnica e bacteriolgica) do tratamento depacientes com PAC de baixo risco (escore de Fine

I-II) com 2 g de azitromicina em microesferas emdose nica por via oral (eficcia de 92,6%) coma eficcia de uma formulao de claritromicinade liberao lenta, 1 g/dia por 7 dias (eficciade 94,7%). No foi encontrada diferena naincidncia de efeitos adversos entre os grupos.(117) Em outro estudo, que contou com 427pacientes com PAC (escore de Fine I-III), compa-rou-se a eficcia da azitromicina em microesferaspor via oral em dose nica (n = 213), com a

eficcia da levofloxacina na dose de 500 mg/dia por 7 dias (n = 214). A cura clnica foi seme-lhante em ambos os grupos (89,7% vs. 93,7%,respectivamente). Os grupos tiveram o mesmocomportamento quanto erradicao bacte-riolgica (90,7% vs. 92,3%; IC95%: 5,5-8,8).A incidncia de efeitos adversos tambm nodiferiu (19,9% vs. 12,3%).(118)

A concentrao mxima e a rea sob a curvaem 24 haps uma dose de 2 g de azitromi-cina em microesferas so 2 e 3 vezes maiores,

respectivamente, do que se observa com osesquemas tradicionais com 1,5 g de azitromicina(500 mg/dia por 3 dias ou 500 mg no primeirodia e 250 mg/dia por mais 4 dias). Isso permitealcanar uma maior concentrao srica e teci-dual, diminuir o tempo de tratamento e obtermaior adeso por parte dos pacientes, mantendoa eficcia sem prejuzo da tolerabilidade.(117)

Recomendaes

Indivduos adultos com PAC de leve a

moderada gravidade podem ser efeti- vamente tratados com antibiticosministrados por um perodo igual ou infe-rior a 7 dias (Evidncia A).


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A procalcitonina e a protena C reativa

podem ser utilizadas como marcadoresbiolgicos e inflamatrios na identificao,desde a avaliao inicial, de pacientescom risco de fracasso teraputico(Evidncia B).

Preveno por vacinas

Vacina anti-influenza

A vacina anti-influenza pode ser ministradapara todos aqueles que desejarem reduzir osriscos de contrair gripe ou de transmitir os vruspara outrem. Todavia, sua aplicao anual siste-

mtica deve ser direcionada para determinadosgrupos de indivduos com maior risco de contrairinfluenza e de ter suas complicaes.(126)

Consideram-se indivduos adultos com riscoelevado de complicaes da gripe(126):

Adultoscomidade 50 anosPortadores de enfermidades crnicas

pulmonares (inclusive asma), cardiovascu-lares (exceto hipertenso arterial sistmica),renais, hepticas, hematolgicas e metab-

licas (inclusive diabetes mellitus)Adultoscomestadosdeimunossupresso,

inclusive induzidos por medicaes e peloHIV

Aqueles com distrbios neuromuscu-lares, pelo comprometimento funcionalpulmonar e pela dificuldade para removersecrees do trato respiratrio

Gestantesemulheresqueplanejamengra-vidar nas estaes de maior prevalncia de

gripe (mulheres que estejam amamentandodevem tambm ser vacinadas)

Residentes em lares de idosos e aqueles

em sistema domiciliar de gerenciamento sade

Potenciais transmissores dos vrus para

indivduos de maior riscoProfissionaisdesade

Cuidadores domiciliares de crianas

(< 5 anos) e de indivduos adultos

(> 50 anos), sobretudo na presena deoutras doenas com risco de complicaes

Profissionaisqueprestamserviosdesade

no sistema de atendimento domiciliarIndivduos que no devem ser vacinados:

de infiltrados multilobares, derrame pleural ecavitao.(121,122) Foram relacionados ao fracassotardio a presena de neoplasia, o escore PSIelevado e a presena de enfermidade neuro-lgica, aspirao, cirrose heptica, infiltrados

multilobares e derrame pleural.(120,122) A vaci-nao anti-influenza, o tratamento inicial comfluoroquinolonas e a presena de DPOC foramconsiderados fatores protetores de fracasso tera-putico.(120)

Os marcadores biolgicos tambm demons-traram utilidade na identificao de pacientescom risco aumentado de fracasso teraputico. Em um estudo recente, o nvel de protena Creativa superior a 21,9 mg/dL no primeiro dia

de tratamento foi um preditor independente defracasso teraputico (OR = 2,6).(125) No mesmoestudo, nveis de protena C reativa superioresa 21,9 mg/dL e de procalcitonina superiores a2,2 ng/mL no primeiro dia apresentaram umelevado valor preditivo positivo para o diagns-tico de fracasso precoce.

Todo paciente com fracasso teraputicodeve ser submetido a uma abordagem precoce,prtica e sistematizada, com a investigao das

potenciais causas e padres de fracasso terapu-tico, antes que sejam realizadas modificaesdo esquema teraputico. As principais causas defracasso teraputico e sua abordagem diagns-tica esto sumarizadas na Figura 5. Ressalta-seque antes de decorridas 72 h de tratamento, areavaliao do esquema teraputico e do diag-nstico deve ser considerada apenas naquelespacientes com deteriorao clinica progressiva,resultados de culturas discordantes ou frente aum diagnstico microbiolgico alternativo.

Recomendaes

Apsainstituiodotratamentoantimi-crobiano para pneumonia comunitria,todos os pacientes devem ser sistematica-mente avaliados quanto evoluo clnica,incluindo aqueles tratados ambulatorial-mente (Evidncia C).

Diante de um paciente com suspeita de

fracasso teraputico, deve-se inicialmenterevisar sua histria clnica e os resultadosdos estudos microbiolgicos iniciais. Areavaliao microbiolgica pode ser feitacom tcnicas no-invasivas e/ou invasivas(Evidncia C).


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Disease Controlconsidera as seguintes popula-es alvo(127):

Indivduoscomidade 65 anosIndivduoscomidadecompreendidaentre

2 e 64 anos, portadores de enfermidades

crnicas, particularmente vulnerveis sinfeces invasivas e s suas complica-es, tais como doenas cardiovascularescrnicas, DPOC (exceto asma); diabetesmellitus, alcoolismo, hepatopatias crnicas,fstula liqurica, portadores de implantescocleares e portadores de asplenia funcionalou anatmica.

Indivduos imunocomprometidos: porta-dores de HIV/AIDS, doena oncolgicaou onco-hematolgica, insuficincia renal

crnica, sndrome nefrtica, aqueles sobuso de corticoides e imunossupressores eindivduos transplantados.

IndivduosresidentesemasilosA maioria dos indivduos requer uma nica

aplicao da vacina. A revacinao recomen-dada, decorridos pelo menos 5 anos, para osimunocomprometidos e para aqueles que rece-beram a primeira dose antes dos 65 anos. Avacina bem tolerada. Eventualmente, podemacontecer reaes locais (edema, dor e hiperemia),

sendo raras e autolimitadas as manifestaessistmicas (reao febril, mialgia e artralgia).

Recomendaes

A vacina antipneumoccica recomen-dada para todos os indivduos com idade 65 anos (Evidncia B).

Tambm deve ser aplicada naquelesentre 2 e 64 anos de idade, na presenade comorbidades de alto risco, que os

tornem vulnerveis s infeces pneumo-ccicas invasivas e s suas complicaes(Evidncia B).

A vacina antipneumoccica deve seraplicada nos indivduos imunocompro-metidos e nos idosos residentes em asilos(Evidncia B).

Pneumonia adquirida na comunidadegrave - tratamento adjuvante

Reposio volmica em pneumonia grave

Nas primeiras horas do desenvolvimento dasepse, a venodilatao, a transudao de lquidodo espao vascular para os tecidos, assim como

Aqueles com hipersensibilidade conhe-cida protena de ovo ou a determinadoscomponentes presentes na vacina

Indivduoscomquadrosdedoenafebril

aguda

Recomendaes

Todososindivduoscomidade 50 anos,bem como aqueles com maior risco decomplicaes associadas gripe, pessoasem contato domiciliar com outras dealto risco e profissionais de sade devemreceber vacina anti-influenza de vrusmorto (Evidncia A).

Esto particularmente suscetveis s

complicaes da gripe os portadores dedoenas crnicas: cardiopatas e pneumo-patas, incluindo os asmticos; portadoresde doenas metablicas, inclusive diabetesmellitus; aqueles com disfuno renal,hemoglobinopatias ou imunossupresso,inclusive quando induzida por frmacosepeloHIV;gestanteseosresidentesemasilos (Evidncia A).

A vacina anti-influenza deve ser evitadanos indivduos com hipersensibilidade

protena do ovo (Evidncia C).Nos casos de doena febril aguda, a vacina anti-influenza somente deve serministrada aps a resoluo dos sintomas(Evidncia C).

Vacina antipneumoccica

Pneumonia, bacteremia e meningite soas principais sndromes clnicas associadas doena pneumoccica invasiva. O S. pneumoniae

o agente da PAC em cerca de 50% dos casosque acometem indivduos adultos. Juntamentecom o vrus influenza, o pneumococo constituiuma das principais causas de bitos em indiv-duos idosos. A bacteremia costuma ocorrer emat um tero dos casos. Aproximadamente 20%dos indivduos com 80 anos ou mais morremde bacteremia pneumoccica.(127) A cpsulabacteriana, constituda de polissacardeos, oprincipal elemento responsvel por sua viru-lncia. Vacinas compostas por polissacardeos

tm sido usadas para prevenir as infecespneumoccicas invasivas. Sua constituio atualinclui 23 polissacardeos alvo, dos 90 sorotiposconhecidos.

A recomendao atual do Advisory Committeeof Immunization Practices do Centers for


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a volemia, o coloide ideal deveria ter um impactofavorvel na modulao do processo inflamatrioda sepse, tais como a permeabilidade capilaraumentada, a formao de edema tissular, adisfuno do controle vasomotor, assim como

as alteraes reolgicas causadas pelas anorma-lidades de ativao e aderncia dos neutrfilos.As caractersticas fisiolgicas e os efeitos clnicosdos coloides, assim como das solues crista-loides, so bem conhecidos; entretanto, umadescrio minuciosa das mesmas foge aos obje-tivos desta diretriz. Deve-se ter em mente que aao dos coloides, sua expanso e sua duraodependem do peso molecular, do tamanho dasmolculas, da carga eltrica e de sua metabo-

lizao. Alguns pontos devem ser destacados:todos os coloides tm propriedades no-on-cticas, ainda no completamente elucidadas,que podem influenciar a integridade vascular einflamao; todos os coloides afetam o sistemade coagulao, sendo que a dextrana e o amidotm maior efeito antitrombtico; os coloidesrestauram o volume intravascular mais rapida-mente que os cristaloides em todos os estados dechoque, a despeito da permeabilidade vascular.

A ressuscitao inicial em pacientes com

sepse poder ser feita com ambos os tipos deexpansores, cristaloides ou coloides, uma vezque, de acordo com a literatura atual, no hevidncia definitiva da superioridade de um tipode expansor sobre o outro, em relao aos desfe-chos nos diversos tipos e etiologias de choque.

Recomendao

A reposio volmica deve ser iniciada

prontamente em pacientes spticos graveshipotensos (PAM 65 mmHg), monitoran-do-se os parmetros de perfuso a fim dese alcanarem os nveis de estabilidade nasprimeiras 6 horas (Evidncia C).

Protena C ativada(drotrecogina alfa ativada)

O uso da protena C ativada, emboraainda sujeito a controvrsias, foi consideradoem pacientes nos quais as medidas terapu-ticas iniciais no redundaram em controle dasepse.(131,133) Nessa situao, o uso dessa subs-tncia associou-se com a reduo da mortalidadee a melhora da disfuno de rgos.(133) Em umestudo, os pacientes que obtiveram benefcio

a reduo da ingesta oral e aumento da perdainsensvel, levam hipovolemia. A perfusotissular torna-se comprometida ainda maispela presena de dilatao arteriolar, disfunoventricular e obstruo vascular.(128,129)

A ressuscitao volmica em sepse graveou em choque sptico deve ser iniciada o maisbrevemente possvel, inclusive ainda no departa-mento de emergncia, antes da admisso na UTI.Evidncias de hipoperfuso em pacientes aindasem hipotenso, demonstradas por nveis sricosde lactato 4 mmol/dL, identificam pacientesde maior risco. Esses pacientes devem sersubmetidos, o mais rapidamente possvel, cate-terizao arterial e venosa central, buscando-se

atingir os seguintes objetivos hemodinmicos:presso venosa central 8 cmH2O, presso arte-

rial mdia (PAM) 65 mmHg, dbito urinrio 0,5 mL/kg/h e saturao venosa central (SvcO2) 70%. Tais objetivos devem ser alcanados nasprimeiras 6 horas aps o diagnstico (em muitoscasos, antes mesmo de ingressar na UTI). Dentrodesse prazo, em no se alcanando SvcO2 70%com a infuso hdrica agressiva, devem-setransferir concentrados de hemcias at queo hematcrito seja 30% e/ou administrar-sedobutamina (dose mxima de 20 g/kg/min).

No h evidncias definitivas quanto efetividade da reposio volmica agressiva emindivduos spticos graves com PAM 65 mmHge/ou lactato < 4 mmol/L. No entanto, SvcO

2e

dbito urinrio baixos podem ser sinalizadoresisolados e precoces de baixo fluxo, que ante-cedem a hipotenso e a elevao significativado lactato srico. Portanto, cada varivel eseus respectivos alvos devem ser avaliados em

conjunto, respeitando-se o contexto clnicoencontrado.(128-131)

A ressuscitao volmica pode ser realizadaatravs da infuso de cristaloides ou coloides,sendo fundamental que seja precoce.(131)

Cristaloides so solues inicas isotnicasou hipertnicas. As mais comumente usadasso a soluo salina a 0,9% e o Ringer lactato(isotnicas). Os cristaloides so de baixo custo eatxicos, mas tm menor poder expansor que oscoloides, que tm maior custo e maior risco deefeitos colaterais.(132)

Os coloides so solues de alto peso mole-cular capazes de exercer presso onctica. Osmais usados so a albumina, a dextrana, gela-tinas e o amido hidroxietlico. Alm de restaurar


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dosagens, com reduo significativa do tempode ventilao mecnica e de internao na UTI,bem como uma reduo na mortalidade intra-hospitalar.(138) Em outro estudo, demonstrou-seque o uso de corticosteroide sistmico estava

independentemente associado com a reduona mortalidade, enquanto a pneumonia gravefoi o nico fator independente associado como aumento da mortalidade.(139) Limitantes desseestudo foram o delineamento retrospectivo,a ausncia da dosagem de cortisol e a admi-nistrao do corticosteroide em momentosdiferentes do tratamento.

At o momento, no esto disponveis estudoscom metodologias e amostras adequadas que

permitam recomendar o uso sistemtico de corti-costeroide sistmico em todos os pacientes comPAC. No entanto, naqueles pacientes com pneu-monia grave e choque sptico, que j receberamreposio volmica adequada e vasopressores,sem resposta satisfatria, a possibilidade deinsuficincia suprarrenal deve ser considerada.

Recomendao

EmpacientesportadoresdePACgravee

hipotenso arterial, apesar de reposiovolmica adequada e dependente de drogasvasoativas, a infuso endovenosa de hidro-cortisona pode ser utilizada (Evidncia B).

Ventilao no-invasiva

Sabe-se que o portador de PAC grave temmaior chance de morrer precocemente em virtude de colapso circulatrio e, tardiamente,motivado pelo estabelecimento de insuficincia

respiratria do tipo hipoxmica.(140)

Logo, o emprego da ventilao no-invasivapode ser til para pacientes portadores de PACgrave com hipoxemia ou insuficincia respira-tria, a no ser que seja necessria a realizaode imediata intubao (PaO2/FiO2 < 150 e infil-trado alveolar bilateral).(81,141) Recomenda-se aobservao atenta nas primeiras 2 h. Na impossi-bilidade de se melhorar a frequncia respiratria,a oxigenao ou a hipercarbia, a indicao deventilao invasiva clara.

Demonstrou-se tambm que a utilizao devolume corrente em baixos nveis, de 6 cm 3/kg depeso ideal do paciente, pode ser benfica para asobrevida de pacientes portadores de PAC gravecom indicao de ventilao invasiva.(81,141)

foram aqueles com sepse grave e alto riscode morte, como indicado pelo escore AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation 25 ou na presena de disfuno em dois oumais rgos. A subpopulao que aparentou

obter melhor resultado constituiu-se depacientes com pneumonias. A dose utilizada foide 24 g/kg/min por 96 h. Entretanto, como setratou de uma anlise de subgrupos de pacientes,esses resultados necessitam confirmao emestudos prospectivos e randomizados dirigidosespecificamente para essa populao.(131)

Recomendaes

As controvrsias atuais sobreobeneficio

do uso da drotrecogina alfa ativada nospacientes descritos como beneficiados nostrabalhos iniciais no permitem a reco-mendao do seu uso at que exista maiorevidncia da sua relao custo-beneficio(Evidncia B).

Parapacientescomsepseedebaixorisco

de bito, a drotrecogina alfa no deve serusada (Evidncia B).

Corticosteroide sistmico na pneumoniagrave adquirida na comunidade

Em um grande ensaio clnico multicntrico,demonstrou-se que a hidrocortisona, em dosesde 200-300 mg/dia, teve efeito benfico nospacientes com choque sptico dependentes devasopressores e que no tinham uma respostaadequada ao teste do cortisol.(134) Recentemente,essa evidncia foi comprometida aps a execuode um ensaio clnico randomizado e controlado

que no mostrou benefcios com essa terapu-tica, pois embora o choque tenha sido maisfacilmente revertido no grupo de intervenocom hidrocortisona do que no grupo placebo,os episdios de superinfeco, incluindo novasepse e choque sptico, foram mais frequentesno primeiro.(135) Em quatro ensaios clnicos,avaliou-se o uso de corticosteroide sistmicono tratamento de pacientes com PAC. Em doisdeles, mostrou-se uma melhora significativa dosmarcadores de inflamao sistmica,(136,137) mas,devido pequena amostra de pacientes, os resul-tados foram insuficientes para demonstrarembenefcios em desfechos clnicos. Em um estudoclnico, demonstrou-se a associao de um cursode 7 dias de infuso de hidrocortisona em baixas


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Recomendaes

Pacientes portadores de PAC grave com

hipoxemia ou insuficincia respiratriado tipo hipoxmica podem se beneficiar

com o emprego de ventilao no-invasiva(Evidncia A).

Autilizaodevolumescorrentesembaixos

nveis pode ser benfica para os pacientesportadores de PAC grave com indicao deventilao invasiva (Evidncia A).

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