Disartria - ( principais caracteristicas)

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DISARTRIA Fga. Anna Caroline Cunha

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DISARTRIA

Fga. Anna Caroline Cunha

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INTRODUÇÃO

Os diferentes aspectos dos distúrbios da fonação nas doenças neurológicas causam redução da inteligibilidade da fala e são clinicamente importantes por várias razões. As disfonias neurológicas são comuns nas disartrias e desempenham um importante papel no diagnóstico diferencial.

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Quanto a função laríngea é afetada devido

a um distúrbio neurológico, outros

componentes da fala freqüentemente

estão comprometidos também. Portanto,

é essencial que a avaliação e a terapia de

voz considere todo o mecanismo da fala:

respiração, fonação, articulação,

velofaringe e prosódia.

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Disartria

• Disartria é um distúrbio neurológico

caracterizado pela incapacidade de

articular as palavras de maneira correta

como umas das principais causas, lesões

nos nervos centrais.

• A disartria pode ser definida como um

transtorno de expressão oral causado por

uma alteração no controle muscular dos

mecanismos da fala.

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As características perceptuais e físicas

das disfonias neurológicas serão

apresentadas a seguir:

• Disartria Flácida

• Normalmente observada em pacientes que apresentam o quadro neurológico denominado paralisia bulbar, com lesões no neurônio motor periférico, afetando os nervos cranianos (V, VII, IX, X, XII). As lesões podem ser unilaterais ou bilaterais.

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As principais características perceptuais na

disartria flácida, relacionadas à produção

da voz são:

• qualidade vocal soprosa, rouquidão,

loudness (sensação psicofísica

relacionada à intensidade) reduzida,

pitch (sensação psicofísica relacionada à

freqüência) grave, tosse fraca,

hipernasalidade.

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Disartria espástica (paralisia

pseudobulbar)

• Associada a lesões do neurônio motor

superior; a etiologia pode ser devida a

múltiplos AVCs, trauma craniano,

paralisia cerebral, tumores cranianos

extensos, encefalite, esclerose múltipla ou

degeneração cerebral progressiva.

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As características perceptuais

observadas são:

• rouquidão, aspereza com qualidade vocal

tensa-estrangulada, pitch grave, monopitch

(monoaltura), instabilidade na emissão,

loudness reduzida, monoloudness

(monointensidade), choro ou riso

incontrolados. Fisicamente, as pregas vocais

parecem normais em sua estrutura, podendo

ocorrer bilateralmente hiperadução nas pregas

vocais, incoordenação laríngea e adução de

pregas ventriculares.

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Disartria hipocinética

• Comumente observada no

parkinsonismo, é um distúrbio do sistema

extrapiramidal, geralmente progressivo e

degenerativo.

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A clássica descrição da fala

destes pacientes consiste em:

• loudness reduzida, voz monótona,

qualidade vocal rouca ou aspirada,

pitch grave, imprecisão

articulatória, redução na tessitura

da voz falada e alterações de

fluência; incoordenação laríngea.

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Disartria hipercinética

Coréia

• Distúrbio neuropsicomotor

caracterizado por movimentos

rápidos, desordenados e amplos,

causados por lesões no gânglio basal.

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As características perceptuais

envolvem

• aspereza intermitente, qualidade vocal

tensa-estrangulada, soprosidade

transitória, vogais distorcidas,

monopitch, variações de loudness

excessiva, monolaudness, excesso de

tonicidade em sílabas não-tônicas, súbita

inspiração forçada.

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Disartria atáxica

• O cerebelo é freqüentemente considerado

o modulador dos movimentos iniciados

em outras partes do Sistema Nervoso

Central e também exerce influência no

tônus muscular.

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As características perceptuais

envolvem

• qualidade vocal áspera, monopitch,

monoloudness, entonação monótona

ou excessiva, excesso de loudness

assistemático, tremor vocal.

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Disartria mista

• Lesões envolvendo múltiplas áreas

do Sistema Nervoso Periférico e/ou

Central podem resultar em vários

graus e tipos de disartria.

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Disartria espástica-atáxica

(esclerose múltipla)

• É uma doença desmielinizante, não-sistematizada, que afeta o Sistema Nervoso Central.

As características variam com o padrão do comprometimento neurológico, ou seja, quais áreas do Sistema Nervoso Central foram afetadas .

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Os sintomas mais comuns

• dificuldade no controle de loudness e

pitch, aspereza e soprosidade.

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Avaliação das Disartrofonias

• Existem inúmeras razões para se avaliar o paciente disártrico, entre elas: detectar ou confirmar uma alteração; estabelecer um diagnóstico diferente; classificar a disartria; detectar o local da lesão ou o processo da doença; especificar a severidade do quadro; estabelecer um prognóstico; especificar a ênfase do tratamento; estabelecer critérios para os limites do tratamento e medir qualquer mudança na paciente durante o tratamento.

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Avaliação da Função

Respiratória

• O tipo respiratório dos pacientes

neurológicos encontra-se adequado;

• Quanto ao modo respiratório, durante a

fonação a inspiração deve ser de modo

bucal-nasal alternado, rápida, silenciosa

e afetiva, ou seja, deve haver condições

suficientes para que o aporte de ar

necessário entre nos pulmões.

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• Avalia-se o modo respiratório,

principalmente com auxílio de

espelho de glatzel, para descartar ou

evidenciar uma obstrução nasal,

permitindo assim uma avaliação

mais precisa de qualidade vocal.

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Avaliação da Função do

Esfíncter Velofaríngico

• O grau de oclusão do esfíncter

velofaríngico depende de algumas

variáveis, por exemplo, da função

exercida - sopro, sucção e deglutição - e

do som emitido - vogais e consoantes.

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• Para se avaliar a função do esfíncter

velofaríngico, deve-se observar seu

aspecto e movimentação durante a

emissão da vogal /a/, e através do escape

de ar nasal, utilizando o espelho de

glatzel colocado embaixo do nariz

durante a produção da fala.

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Avaliação do Sistema Sensório-

motor-oral

• A postura num paciente disártrico pode

ser normal ou anormal (por exemplo, na

paralisia).

• A postura do paciente pode ser

melhorada com a ajuda de aparelhos e

prótese.

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Avaliação dos mecanismos

Orofaciais em repouso e em

movimento

• Musculatura facial em repouso:

• Assimetria no ângulo da boca (indica fraqueza).

• Assimetria posição dos lábios (problema com o tônus muscular).

• Assimetria posição das sobrancelhas (indica incoordenação).

• Piscar dos olhos (indica fraqueza).

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Musculatura facial em

movimento :

• Riso ( extensão por igual?) pode

significar paresia de um lado.

• Inflar as bochechas ( forçar a saída do ar

para sinais de tonicidade).

• Pressionar os lábios ( se não conseguir

indica fraqueza).

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Musculatura mandibular em

movimento

• Abrir e fechar a boca ( se um lado

desviar indica fraqueza).

• Mover de um lado para outro ( fraqueza

bilateral).

• Resistência a abrir mandíbula de dentes

cerrados ( se houver grande dificuldade,

indica fraqueza).

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Musculatura da língua em

repouso

• Língua dentro da boca(observar

tamanho, forma e fasciculação).

• Impossibilidade de repouso ( problemas

com a elevação e protrusão).

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Musculatura da língua em

movimento

• Esticar a língua o mais que puder ( observar a força e a direção), se houver fraqueza haverá dificuldade.

• Elevar a língua ( se não conseguir é sinal de fraqueza muscular).

• Colocar a língua no queixo ( forçar para dentro para saber se há força).

• Colocar a língua nos cantos da boca ( ver se vai de um lado ao outro,e verificar a velocidade e a aceleração).

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Musculatura do palato em

repouso

• Observar usando um depressor de língua

( pode haver assimetria sem haver

patologia).

• Procurar por fissuras ou úvula bífida.

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Musculatura do palato em

movimento

• Pedir para dizer um A prolongado ( se

houver ausência de movimentos irá

indicar fraqueza).

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Musculatura do palato nos

reflexos

• Provocar o reflexo de GAG, se houver

fraqueza muscular de um lado haverá

mais atividade de um lado. Se for

bilateral haverá diminuição da atividade.

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Musculatura da laringe

• Pedir para tossir ( observar a sonoridade).

• Pedir para produzir uma vogal abruptamente ( na fraqueza de corda vocal irá produzir um ataque vocal fraco).

• Observar a tonalidade na voz ( se muito grave ou muito aguda).

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Para aumentar a força

realizam-se exercícios

respectivos

• protusão da língua e mandíbula,

• elevação da língua e palato,

• extensão,

• abertura e fechamento de lábios

• Os exercícios com a língua são passivos no começo (protusão e elevação). Massageia-se e estimula-se o palato mole.

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Respiração

• O paciente disártrico costuma queixar-se

de que tem que fazer grandes esforços

para obter ar suficiente par falar, que

não pode falar alto ou que fica sem ar ao

falar.

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• Começa-se treinando o paciente a

controlar a expiração, segurando o ar

durante tempo previamente determinado.

• Para o estabelecimento de suporte

respiratório pode-se usar: garrafas com

canudos, emissão de vogais sustentadas

monitoradas com VU meter, repetição de

sílabas e frases, ajustes posturais, prótese

respiratória.

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Ressonância

• A paresia e a incoordenação velofaríngea

dão lugar a uma hipernasalidade, ao

escapar o ar pelo nariz na fala.

• A nasalização é constatada ao se

pronunciarem sílabas e palavras que têm

consoante não-nasais e se determina em

que pontos articulatórios se evidencia o

problema.

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• Se a hipernasalidade for importante,

ou se influir no transtorno de outros

processos da fala, pode-se reforçar a

musculatura velofaríngea mediante

a aplicação de correntes elétricas

que estimulam o pilar anterior do

palato ou mediante massagem.

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Avaliação dos mecanismos da

fala

• A avaliação dos mecanismos da fala é

difícil já que envolve julgamentos mais

que medidas. A mobilidade, forma e

tamanho de estruturas não têm um

padrão normativo o que faz que usemos a

nossa própria experiência.

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Avaliação de Voz nas Disfonias

Neurológicas

• A avaliação é uma descrição critica,

envolvendo interpretação, estimando a

importância e o significado das

informações para que decisões de

intervenção sejam realizadas.

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• Os objetivos específicos da avaliação podem variar de situação para situação. MCNEIL & KENNEDY (1984) relacionaram os seguintes objetivos para a avaliação fonoaudiológica de um paciente neurológico :

• Detectar ou confirmar suspeita de um problema;

• Estabelecer um diagnóstico diferencial;

• Classificar;

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• Determinar localização da lesão ou processo da doença;

• Estabelecer prognóstico;

• Estabelecer o enfoque da terapia;

• Definir quando parar a fonoterapia;

• Observar qualquer mudança no paciente que ocorra no tratamento, deficiência de tratamento ou exacerbação do fator etiológico original.

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• A avaliação pode ser realizada através de

várias provas, como por exemplo, fala

espontânea, emissão sustentada, relação

s/z, ouvir a qualidade da tosse, pigarro,

ataque vocal, tempo máximo de fonação,

etc.

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• A avaliação otorrinolaringológica é essencial, sendo crucial o exame da imagem laríngea, avaliação das estruturas faciais, ouvidos, cavidade nasal, cavidade oral e orofaringe, nasofaringe, inspeção de pescoço e palpação (SMITH & RAMING, 1994).

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Terapia de Voz nas Disfonias

Neurológicas

• Até há poucos anos, a fonoterapia era

considerada limitada e sem valor pelos

diferentes profissionais da área da saúde

e pelos próprios fonoaudiólogos.

• O prognóstico degenerativo em muitos

pacientes desencorajava o

encaminhamento por parte dos médicos e

o atendimento por parte dos

fonoaudiólogos .

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• As decisões sobre os objetivos da

fonoterapia serão realizadas através de

dados coletados na avaliação.

• Podemos dizer que o planejamento

terapêutico é uma conseqüência da

avaliação.

• Tais decisões serão baseadas na

severidade do distúrbio e sua influência

na comunicação do paciente para a

realização da seleção de uma abordagem

específica.

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• Os objetivos específicos podem variar de

acordo com vários fatores a serem

considerados: o grau de severidade (leve,

moderado e severo), a neuropatologia, o

status médico (estável, progressivo,

melhor), métodos e instrumentos

avaliáveis, tempo avaliável.

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Conclusão

A fonoterapia praticada com embasamento

teórico-científico pode auxiliar indivíduos,

no sentido de adequar, dentro dos limites

de patologia, a produção vocal e

articulatória, favorecendo uma

comunicação efetiva, melhorando os

aspectos psicossociais, dando parâmetro

para uma melhor qualidade de vida.

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REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS • FILHO, Otacílio Lopes. Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.

JAKUBOVICZ, Regina. Avaliação, diagnóstico e tratamento em fonoaudiologia: disfonia, disartria e dislalia. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

http://www.fonoaudiologia.org.br/revista/f0799-4.htm

• http://www.fononeuro.net/disartriaabril.htm