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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO DISCURSIVA CLÍNICA MÉDICA ATIVIDADE DATA LOCAL Divulgação do gabarito - Prova Discursiva Interposição de recursos contra o gabarito da PD Divulgação do resultado dos recursos e resultado final Prova Discursiva wwww.cepuerj.uerj.br 05/11/2011 07 a 10/11/2011 21/11/2011 1

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

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DISCURSIVACLÍNICA MÉDICA

ATIVIDADE DATA LOCAL

Divulgação do gabarito - Prova Discursiva

Interposição de recursos contra o gabarito da PD

Divulgação do resultado dos recursos e resultado final

Prova Discursiva

wwww.cepuerj.uerj.br

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07 a 10/11/2011

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CLÍNICA MÉDICA

Questão 1:

Homem branco, 56 anos, motorista de ônibus, casado, morador em Pilares, natural de Bambuí (MG), há 40 anos no Rio de Janeiro.

Procurou ambulatório da Policlínica queixando-se de cefaleia matinal. Na ocasião, PA de 160 /104 mmHg ( média de três medidas ). Sabe ser hipertenso há seis meses e em uso de 20 mg/dia de enalapril, 12, 5 mg/dia hidroclorotiazida e anlodipino 5 mg/dia. Freqüência cardíaca 84 bpm. Peso 99 kg; altura 170 cm; Cintura abdominal 108 cm; quadril 104 cm. Ausculta cardíaca galope protodiastólico, bulha aórtica canglorosa. Fundo de olho: presença de constricção arteriolar na passagem venosa. Papila OK.

Eletrocardiograma: presença de bloqueio de ramo direito, retificação do segmento ST e alteração do segmento ST ( inversão assimétrica de onda T em D1, AVL, V4,V5 e V6).

a) Como avaliar a cefaleia desse paciente.

b) Você considera esse paciente como hipertensão resistente.

c) Comentar o eletrocardiograma.

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d) Que exames você pediria a mais para esse paciente.

e) Como tratar esse paciente.

RESPOSTA:Diferenciar clinicamente cefaléia crônica de enxaqueca. Características da dor, cronicidade, sintomatologia clínica geral

RESPOSTA:Não, não está em uso de doses máximas dos medicamentos nem do diurético

RESPOSTA:Eletrocardiograma de sobrecarga ventricular esquerda, e possível doença de chagas devido bloqueio ramo direito e paciente originário de Bambuí.

RESPOSTA:Hemograma completo, glicose jejum e pós prandial, creatinina, potássio, ácido úrico, Urina –EAS, Colesterol total, HDL - colesterol, triglicerídeos.

RESPOSTA:Aumentaria a dose do diurético para 25 mg/dia e do enalapril para 40 mg / dia. Poderia considerar aumentar a dose também anlodipino para 10 mg/dia. Também considerar numa próxima visitar acrescentar clonidina.

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Questão 2:

Um paciente de 72 anos, previamente hígido, procurou atendimento médico queixando-se de astenia progressiva nos últimos cinco meses, além de parestesias nos pés e ao redor da boca. Ao exame físico, foi identificada palidez significativa e o teste de Romberg foi positivo, sem lateralização. Na investigação subsequente da anemia, o volume corpuscular médio (VCM) mostrou-se elevado. A desidrogenase láctica (LDH) era de 4.500 U/l e a haptoglobina estava diminuída. Foi firmado um diagnóstico e iniciado o tratamento medicamentoso pertinente.

a) O teste de Romberg positivo relatado poderia ser atribuído a uma síndrome cerebelar? Justifique.

b) Explique o motivo da elevação da LDH neste caso.

c) Enumere seis causas de elevação do VCM não relacionadas à anemia megaloblástica.

RESPOSTA:Não, porque o teste de Romberg só é positivo quando há comprometimento de um dentre dois determinantes sensoriais do equilíbrio estático: a propriocepção e o sistema vestibular, que se encontram preservados na síndrome cerebelar.

RESPOSTA:A ocorrência de eritropoese ineficaz (em que há intensa lise de formas imaturas das células sanguíneas, na medula óssea).

RESPOSTA:Tabagismo, DPOC, etilismo, insuficiência hepática, anemia hemolítica, anemia aplásica, mielodisplasia, hipotireoidismo, uso de medicamentos (ex: AZT).

ORGANIZADOR

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Questão 3:

Mulher, 62 anos, procura pela primeira vez uma consulta no Ambulatório de Clínica Médica queixando-se de voz mais rouca e inchaço no rosto. Na anamnese dirigida, referiu constipação nos últimos três meses e ganho de peso apesar da perda do apetite. A paciente apresentava sinais de alopécia, com afinamento do 1/3 externo das sobrancelhas, edema palpebral bilateral. Tireoide pouco aumentada de tamanho, difusamente. Apenas com este exame da cabeça e pescoço, o médico já fez sua hipótese diagnóstica.

a) Indique o diagnóstico sindrômico e quatro causas, apontando sua hipótese etiológica principal.

b) Descreva os exames complementares a serem solicitados e os resultados esperados.

c) Cite as alteraçoes cardiovasculares que podem ser encontradas nesta paciente.

d) Cite outras cinco doenças que podem estar associadas a este diagnóstico.

RESPOSTA:Hipotireoidismo. Tireoidite cronica (Hashimoto, Riedel), tireoidite subaguda, iatrogenica (radiação), drogas (amiodarona, litio), deficit iodo (raro), doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, hemocromatose). Principal hipotese: Tireoidite de Hashimoto

RESPOSTA:TSH alta, T4 (total, livre) baixo, anti-tireoglobulina e anti-TPO positivos, hemograma com anemia normocitica ou macrocitica, elevaçao de CPK, colesterol total e triglicerídeos.

RESPOSTA:Bradicardia, hipertensão por aumento da PA diastólica, derrame pericárdico

RESPOSTA:D. Addison, diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo, doença celíaca, hepatite crônica, LES, artrite reumatóide. S.Sjogren.

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Questão 4:

Um homem de 34 anos dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor no flanco direito, sem irradiação clara, associada a náuseas e vômitos intensos. A dor, de caráter intermitente e em cólica, surgiu agudamente há cerca de seis horas e não melhorou com analgésicos comuns. O paciente goza de boa saúde, faz atividade física intensa regular e segue uma dieta rica em proteínas de origem animal, com uso ocasional de suplementos proteicos. Ele tem lembrança de, pelo menos, dois outros episódios semelhantes, de menor intensidade e duração, ocorridos nos últimos três anos. Há dor à palpação profunda no flanco direito e dor equívoca à percussão do ângulo costovertebral. No laboratório, observa-se apenas hematúria microscópica.

a) Diante desses dados, sugestivos de nefrolitíase, qual exame de imagem deve ser solicitado e com que justificativa?

b) Diante da história do paciente, admitindo que o exame tenha de fato revelado um cálculo em provável posição ureteral, qual é a conduta de tratamento a ser adotada de imediato?

c) No caso, o que define uma postura expectante ambulatorial, expectante com internação hospitalar ou armada?

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Resposta: Curta: Tomografia helicoidal por revelar quase todos os cálculos, mesmo aqueles radio-transparentes na radiografia simples de abdome.Longa: A suspeita clínica de litíase urinária à direita. No presente, o padrão ouro de imagem é a tomografia helicoidal de abdome e pelve, sem necessidade de contraste iodado. O exame é capaz de revelar quase todas as variedades de cálculo, além de delinear o parênquima renal, sugerir obstrução e, ainda, avaliar órgãos vizinhos auxiliando no diagnostico diferencial. As modalidades de ultrassonografia, radiografia simples de abdome e urografia excretora, dotadas de menor sensibilidade, só teriam indicação eventual na impossibilidade de acesso do exame de tomografia.

Resposta:Curta: Fase aguda: Reidratação e analgesia. Ajuda à eliminação: anti-inflamatórios, prednisona, nifedipina ou tamsulosinaLonga: A migração de um cálculo urinário é uma afecção muito dolorosa e esta foi a razão do paciente ter procurado assistência médica. Além disso, o paciente refere ter vomitado intensamente. O tratamento inicial é sintomático, incluindo hidratação e controle da dor (anti-inflamatórios não esteroides, opiáceos, DDAVP) e da náusea. Se o tamanho do cálculo sugere a possibilidade de expulsão, pode-se tentar terapia de auxílio em nível ambulatorial, que inclui os anti-inflamatórios, além de, ocasionalmente, prednisona, nifedipina ou tamsulosina.

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c) No caso, o que define uma postura expectante ambulatorial, expectante com internação hospitalar ou armada?

Resposta:Curta: Maioria pode ser tratada ambulatoriamente enquanto se aguarda a expulsão do cálculo. Internação em casos de dor intensa refratária, obstrução com suspeita de infecção ou em rim único. Intervenção aguda (duplo J) em casos de uronefrose, principalmente com disfunção renal ou infecção. Cálculos maiores não obstrutivos podem necessitar de fragmentação após a fase aguda.Longa: A probabilidade de eliminação do cálculo depende diretamente do seu tamanho. Cálculos com diâmetro menor ou igual a 7 mm têm grande chance de eliminação. A maioria dos pacientes só precisa de algumas horas na emergência, recebendo hidratação e medicação para alivio da dor. Podem, em seguida, receber alta e continuar tratamento ambulatorial com medicação oral. As indicações de internação são: dor que não responde a medicação oral, obstrução urinária em rim único ou suspeita de pionefrose, abscesso perinefrético e/ou sepse. Indicações relativas incluem comorbidade (p.ex. diabete grave), desidratação que necessite de hidratação prolongada, disfunção renal significativa, imunossupressão intensa ou gravidez. Obstrução urinária, particularmente com disfunção renal e/ou infecção exige descompressão imediata, em geral com cateter duplo J implantado com cistoscopia. Cálculos grandes (= 7-8 mm), mesmo que não obstrutivos, são difíceis de sofrer eliminação espontanea, necessitando de intervenção armada (fragmentação) mediata. A intervenção também pode ser necessária na litíase não obstrutiva complicada por infecção ou quando há dor intratável.

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Questão 5:

A trombose venosa profunda (TVP), segundo dados epidemiológicos, é uma doença de alta incidência e prevalência, principalmente em pacientes hospitalizados e está relacionada a uma série de fatores de risco, manifestações clínicas e complicações. Com relação a esse assunto, responda às seguintes questões:

a) Cite seis fatores de risco associados à TVP em membros inferiores.

b) Cite as duas principais complicações clínicas da doença.

c) A TVP ileofemoral com edema maciço e phlegmasia coerulea dolens representa um quadro clínico de extrema gravidade com risco de perda do membro. Descreva de forma sucinta o tratamento preconizado para o caso em questão.

Respostaidade avançada, imobilização prolongada, história prévia de trombose, neoplasia maligna, cirurgias, traumatismo, estados de hipercoagulabilidade, gravidez, anticoncepcionais orais, grupo sanguíneo, etnia, cateteres venosos centrais, doença intestinal inflamatória, lúpus eritematoso sistêmico e varizes. (Rutherford pág.: 2127 a 2133)

Respostaembolia pulmonar e síndrome pós-trombótica. (Rutherford pág. 2135)

Respostaremoção precoce do trombo através de trombólise por cateter ou trombectomia cirúrgica seguida de fasciotomia dos compartimentos da panturrilha e anticoagulação. (Rutherford pág. 2190)

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INSTRUÇÕES:

Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas.

A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta.

Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção.

Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas.

Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha.(ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO)

O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo.

Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA.

Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova.

É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA.

ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________Total de Pontos (algarismos):

________________________________________________________________________Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção

ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO

________________________________________________________________________Assinatura Usual Data de Nascimento

________________________________________________________________________Nome (letra de forma) Nº de Inscrição

________________________________________________________________________Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor

________________________________________________________________________Local de Realização da Prova Data

PARA USO DO CEPUERJ

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