Disfagia - JJ Mentoria
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Disfagia
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DisfagiaRelevância: Alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:
Moderada Alta Muito alta
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Definição
Antes de falar sobre as condições que cursam com disfagia, é preciso que você saiba a definição correta deste achado, que nada mais é que a dificuldade em progredir o alimento desde a boca até o estômago. E a grande diferenciação que devemos fazer quando estamos de um paciente com disfagia é se ela decorre de um problema na transferência ou na condução, ou como alguns preferem chamar, se ela é alta ou baixa.
Classificação
Disfagia alta ou orofaríngea
Os achados de “engasgo” e “dificuldade para engolir” devem chamar atenção para um quadro alto ou orofaríngeo, no qual o problema é a transferência do alimento da boca ao esôfago. Muitas vezes, os pacientes apresentam regurgitação e tosse ao tentar engolir, referindo o pescoço como sede dos sintomas. Nesse caso não importa se o alimento é sólido ou líquido, já que o problema é com o ato voluntário (musculatura estriada esquelética) ou involuntário (sistema nervoso central) de deglutir.
As principais condições neurológicas que se manifestam com disfagia de transferência têm origem no bulbo, sede dos nervos cranianos responsáveis por esse processo (IXº, Xº e XIIº). No entanto, vale lembrar que os centros bulbares possuem inervação bilateral e, na maioria das vezes, um quadro isquêmico unilateral não seria suficiente para gerar disfagia. Contudo, existe uma condição chamada Síndrome de Wallemberg, que nada mais é do que um AVE bulbar (porção dorsolateral). Essa condição é bastante associada à disfagia de transferência e também muito cobrada pelas bancas. As miopatias também podem se manifestar com disfagia alta, sendo a mais clássica, a miastenia gravis.
Atentemos ainda a pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (CCECP). As disfunções podem ser atribuídas a alterações nos nervos cranianos, assim como pelo crescimento tumoral gerando alterações anatômicas ou até em virtude de sequelas cirúrgicas, por exemplo, após glossectomias parciais.
Sem sombra de dúvidas, a síndrome disfágica é bastante prevalente na prática clínica, sendo o seu diagnóstico diferencial, muitas vezes, desafiador. No entanto, nas provas de residência, não é bem assim. As bancas sempre trarão algum sinal ou sintoma mais característico para direcionar seu raciocínio.
Apesar do câncer de esôfago ser um assunto bastante associado à síndrome disfágica, vamos deixar para falar um pouco mais sobre ele quando discutirmos a oncologia. Apesar de também estar associada à síndrome disfágica, a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é mais característica da síndrome dispéptica, mas aproveitaremos essa aula para falar mais sobre ela. Vamos nessa!
O que você precisa saber?
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Disfagia baixa ou esofagiana
Já o achado de “alimento entalado”, muitas vezes identificado pelo paciente no meio do tórax, deve chamar atenção para um quadro baixo, ou esofagiano, no qual o problema é a condução do alimento do esôfago até o estômago.
Neste caso, apesar de poder acontecer para sólidos ou líquidos, quando o paciente refere uma dificuldade exclusiva com alimentos sólidos, a estenose mecânica, seja por neoplasia ou estenose péptica, é a principal hipótese, principalmente se um quadro progressivo é descrito. Nos casos com dificuldade tanto para sólidos quanto para líquidos, os principais diferenciais são as obstruções avançadas, em que a disfagia para sólidos progride até a disfagia para líquidos, ou os distúrbios de motilidade do esôfago, como a acalasia. Neste último caso, as bancas geralmente fazem uma importante distinção na história, assinalando que o sintoma se iniciou com líquidos, progredindo também para sólidos, o que chama a atenção por parecer contraditório.
Entre as principais causas de obstrução mecânica do esôfago, podemos citar: os tumores (malignos e benignos), a estenose péptica e os anéis ou membranas esofagianas. Entre os principais distúrbios de motilidade esofagiana, podemos citar: a acalasia, o espasmo esofagiano difuso e o esôfago em quebra nozes.
Etiologias: Distúrbios de motilidade do esôfago
Os distúrbios de motilidade esofageanos são classicamente divididos entre causas primárias e secundárias. Entre as causas primárias, temos 5 entidades:
• Distúrbios que afetam corpo e esfíncter esofageano inferior (EEI):
– Acalasia;
– Motilidade esofageana ineficaz.
• Distúrbios que afetam o EEI:
– Esfíncter esofageano inferior hipertenso;
• Distúrbios que afetam o corpo:
– Espasmo esofageano difuso (EED);
– Esôfago em Quebra-Nozes.
As causas secundárias compreendem as consequências de lesões progressivas por uma causa de base que pode ser desde uma colagenose até um distúrbio neuromuscular. E aqui a lista de possibilidades é imensa: dermatomiosite, polimiosite, lúpus, doença de Chagas, miastenia gravis…
Tendo este racional, agora vamos juntos estudar as desordens mais prevalentes, partiu?!
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Questão 1: (CEOQ -2016) A acalasia é um distúrbio da motilidade primária do esôfago que se caracteriza por falha no relaxamento do esfíncter:
A) Superior do esôfago nas deglutições e ausência de peristalse no corpo esofágico.B) Inferior do esôfago nas deglutições e presença de peristalse no corpo esofágico.C) Inferior do esôfago nas deglutições e ausência de peristalse no corpo esofágico.D) Superior do esôfago nas deglutições e presença de peristalse no corpo esofágico.
CCQ: Saber a fisiopatologia da acalasia de esôfago.Questão direta para você guardar um conceito importante: a acalasia do esôfago é um distúrbio esofágico ocasionado pela falha no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e diminuição/ausência da peristalse esofágica!
GABARITO: Alternativa C.
Quadro clínico
A tríade clássica da acalasia é composta por disfagia, regurgitação e perda de peso. A disfagia da acalasia pode gerar algum estranhamento, pois caracteristicamente progride de líquidos para sólidos, ou apresenta-se concomitantemente para esses tipos de alimentos. Com tamanha disfagia, os pacientes costumam ingerir uma grande quantidade de água para conseguirem se alimentar (atenção para enunciados com queixa de alimentação como um processo trabalhoso!). Isso porque quanto mais conteúdo no esôfago, maior será a pressão para vencer a hipertonia do esfíncter esofagiano inferior.
Acalasia
Definição e fisiopatologia
A acalasia é um distúrbio de motilidade esofagiana por degeneração ganglionar do plexo de Auerbach, parte do sistema nervoso autônomo intrínseco do esôfago e responsável pelo controle da musculatura lisa, apresentando etiologia idiopática (primária) ou decorrente de doenças que causam alterações esofagianas similares (secundária). Tais alterações levam ao déficit de relaxamento (não à toa, acalasia significa literalmente “falha em relaxar”) e hipertensão do esfíncter esofagiano inferior, com consequente aumento da pressão esofagiana com dilatação progressiva e déficit da motilidade do corpo esofagiano.
A acalasia é também um dos fatores de risco para carcinoma espinocelular. Muita atenção também a enunciados com paciente oriundo de doença de Chagas, pois a infecção por Trypanossoma cruzi tem implicação causal (acalasia secundária). Mas fique atento, pois, na maioria das provas, quando falarem de “acalasia” querem se referir ao distúrbio primário e colocam o megaesófago chagássico como um diagnóstico diferencial da condição!
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Questão 2: (FJG -2016) A tríade, clássica da acalasia de esôfago, é:
A) Disfagia, regurgitação e perda ponderal.B) Tosse noturna, perda ponderal e regurgitação.C) Perda ponderal, dor retroesternal e tosse continuada.D) Engasgamento pós-prandial, perda ponderal e dor retroesternal.
CCQ: Saber que a tríade da acalasia envolve disfagia, regurgitação e perda ponderal.A tríade clássica da acalasia é: Disfagia + Regurgitação + Perda de peso. DECORE! Atenção: muitas vezes, para diferenciarmos acalasia de DRGE, contamos com a informação de regurgitação de alimentos não digeridos, fato que ocorre na acalasia, enquanto na DRGE a regurgitação é composta por alimentos digerido.
GABARITO: Alternativa A.
Diagnóstico
O diagnóstico da acalasia é feito com a esofagograma e estudo da motilidade, a esofagomanometria.
A esofagomanometria (padrão-ouro diagnóstico) apresenta cinco achados característicos:
1. Esfíncter esofagiano inferior (EEI):
a. com déficit de relaxamento à deglutição;
b. hipertenso (pressões acima de 35 mmHg).
E como diferenciar os quadros clínicos de acalasia e de câncer esofágico, afinal os dois cursam com disfagia e emagrecimento, não é? Preste atenção: a disfagia da acalasia é progressiva e cursa ao longo de anos, assim como o emagrecimento será também mais arrastado. Na sua prova, quando quiserem que desconfie de câncer irão dar quadros mais agudos de perda ponderal e disfagia mais recente. Além disso, a acalasia é mais comum em mulheres e o câncer de esôfago mais comum em homens mais idosos.
Vale lembrar que a regurgitação tem uma origem diferente daquela relatada pelos pacientes com disfagia de transferência. Na acalasia, a regurgitação ocorre por acúmulo de alimento no esôfago devido à falta de motilidade deste, podendo causar, além da clássica halitose, quadros de broncoaspiração. Esse acúmulo de alimento levará ao longo do tempo à dilatação do esôfago, dando origem a outro achado clássico da doença, o megaesôfago.
Um dos grandes diagnósticos diferenciais da acalasia primária ou idiopática, principalmente em nosso meio, é acalasia secundária referente à fase crônica da doença de Chagas, na qual o quadro esofagiano é praticamente o mesmo. A grande diferença nas patologias é o plexo mioentérico acometido. Enquanto na acalasia primária o problema está restrito ao plexo de Auerbach, na doença de Chagas, tanto o plexo de Auerbach quanto o plexo de Meissner estão comprometidos.
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2. Corpo do esôfago:
a. com pressão acima do normal;
b. com contrações simultâneas sem evidência de peristaltismo;
c. com ondas de contrações de baixa amplitude (por ausência de tônus muscular).
O diagnóstico também pode ser realizado pelo esofagograma baritado. Neste exame pode-se observar a dilatação do esôfago com estreitamento distal, logo acima do EEI, sinal classicamente descrito nas provas como imagem em “bico de pássaro”.
Pode-se sentir falta da bolha gástrica, devendo-se à contração excessiva do EEI. E quando mais avançado, podemos ter dilatação acentuada com formato sigmoidal, característico de megaesôfago.
Questão 3: (UERJ -2016) Paciente de 32 anos com quadro de disfagia de condução, regurgitação e perda de peso significativa, realiza endoscopia digestiva alta que mostra dilatação de esôfago distal. A esofagomanometria evidencia redução da peristalse e prejuízo do relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. Tais achados são compatíveis com diagnóstico de:
A) Acalasia.
B) Polimiosite.
C) Adenocarcinoma de esôfago.
D) Estenose péptica de esôfago.
CCQ: Conhecer a tríade clássica da acalasia e suas alterações na esofagomanometria.Veja que, logo no início, a questão já nos apresenta a tríade clássica da acalasia: disfagia, regurgitação e perda de peso. Em seguida temos dois exames que o paciente realizou, a endoscopia digestiva alta, que é um exame que deve ser feito para excluir outras causas (neoplasias) e a esofagomanometria, que é o exame padrão-ouro não só para a acalasia como para todos os distúrbios motores do esôfago. Além disso, o paciente apresenta dois dos três achados característicos da acalasia que são: (1) déficit de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) durante a deglutição, (2) hipertonia do EEI e (3) peristalse anormal podendo chegar a aperistalse. Agora ficou fácil identificar qualquer caso de acalasia em questões.
GABARITO: Alternativa A.
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O principal papel da endoscopia digestiva alta (EDA), como em qualquer quadro de disfagia, é a avaliação da mucosa, afastando as possibilidades de esofagite ou de câncer de esôfago, já que a acalasia é um conhecido fator de risco para neoplasia esofágica, mais especificamente o carcinoma espinocelular.
Classificação
Com a evolução da acalasia e dilatação esofágica, temos um quadro conhecido como megaesôfago. A principal classificação para o megaesôfago utilizada é a de Mascarenhas (MASCARENHAS, 1958) que divide em quadros de I-IV a depender do grau de dilatação, sendo muitas vezes utilizada como guia para a indicação terapêutica. Veja como ela é:
Questão 4: (USP-RP - 2020) Mulher, 55 anos, procedente do Vale do Jequitinhonha, refere disfagia baixa há 2 anos, ora para alimentos sólidos, ora para líquidos, associada a emagrecimento de 6 kg no período. Informa morte súbita em dois irmãos e pai. Endoscopia digestiva alta sem alterações. Qual alteração manométrica é mais provável?
A) Relaxamento transitório de esfíncter esofágico.B) Aumento da amplitude das contrações no corpo do esôfago.C) Aperistalse do corpo do esôfago.D) Hipotonia do esfíncter esofagiano inferior.
CCQ: Conhecer quadro clínico e fator de risco para megaesôfago chagásicoe seu achado manométrico.
Mentorando, observe bem que a questão quis deixar claro o local de origem da paciente: Vale do Jequitinhonha. Isso poderia tornar a questão mais complicada se você não lembrasse que o vale é uma região de baixos indicadores sociais e com alta incidência da doença de Chagas! Mas tudo bem, mesmo se você não soubesse poderia pensar nisso pelo quadro clínico: disfagia para sólidos e líquidos com emagrecimento. Ué, aparece acalasia né? Mas a paciente tem 2 irmãos que faleceram de “morte súbita” - opa! Doença cardíaca com doença esofágica? Então temos doença de Chagas causando alteração motora esofágica! Agora ficou mais fácil, certo? Sabemos que há destruição dos plexos de meissner e auerbach e causa aperistalse do corpo do esôfago.
GABARITO: Alternativa C.
I
II
III
IV
Até 4 cm
4 - 7 cm
7 - 10 cm
> 10 cm
Classificação de Mascarenhas
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O tratamento é direcionado ao alívio da obstrução causada pelo EEI, sendo muitas vezes paliativo, já que o dano neurológico não pode ser revertido. Nos estágios iniciais, como nos quadros com grau I, o uso de toxina botulínica, nitratos e bloqueadores de canal de cálcio, ou até mesmo do Sildenafil podem ser realizados. Em casos mais avançados ou refratários, é possível ainda realizar a dilatação endoscópica pneumática, mais indicada nos quadros com grau II.
O tratamento mais eficaz nos quadros com grau III é a miotomia laparoscópica a Heller modificada (a técnica original é de 1913!), na qual é realizada a secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa distal do esôfago, reduzindo o tônus do EEI. Interessante notar que a maioria dos pacientes experimentará alguns sintomas de refluxo.
Uma técnica que vem ganhando espaço atualmente é a miotomia endoscópica peroral (POEM), o objetivo é reduzir a pressão do EEI do esôfago através da secção da camada muscular circular do esôfago distal e cárdia, seguindo a linha da cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) - Colégio Brasileiro de Cirurgiões Fascículo 3 - Janeiro-março de 2016.
Questão 5: (UFES - 2018) J.A.C.M., 54 anos, previamente hígido, iniciou quadro de disfagia para sólidos e líquidos concomitante há 06 meses, com piora progressiva, regurgitação e perda de peso. Foi realizado o seguinte exame: Baseado neste exame responda qual aspecto característico encontrado, qual o diagnóstico mais provável, e qual o melhor tratamento curativo:
A) Esôfago em bico de pássaro, acalasia, esofagectomia com reconstrução com tubo gástrico.
B) Dolicoesôfago, espasmo esofageano difuso, esofagectomia.C) Esôfago em saca rolhas, espasmo esofagiano difuso, bloqueadores
do canal do cálcio.D) Esôfago em bico de pássaro, acalasia, cardiomiotomia a Heller.
CCQ: Saber fazer diagnóstico da acalasia e seu tratamento cirúrgico.Com essa questão você já aprendeu que o tratamento mais utilizado em casos avançados de acalasia é a cardiomiotomia a Heller! Apesar das novas técnicas, a cardiomiotomia é a técnica consagrada para o tratamento cirúrgico da acalasia.
GABARITO: Alternativa D.
Tratamento
POEM - miotomia endoscópica peroral.
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Ainda não está bem estabelecida a indicação de uma cirurgia anti-refluxo após miotomia a Heller, porém, quando realizada, a técnica mais utilizada é a fundoplicatura de Toupet ou de Dor (é o nome de alguém!).
Nos quadros com grau IV ou falha da miotomia, a esofagectomia (ressecção trans-hiatal) é o tratamento de eleição. Além de tratar efinitivamente a acalasia em estádio terminal, ainda por cima elimina o risco de carcinoma.
Como falamos da esofagopatia chagásica, vamos aproveitar para falar sobre seu tratamento. Na maioria das vezes, a escolha cairá sobre a cirurgia de Serra Dória (cardioplastia com vagotomia e gastrectomia com reconstrução em Y de Roux).
Espasmo esofagiano difuso
Definição
O espasmo esafagiano difuso (EED) é um distúrbio de hipermotilidade do esôfago caracterizado pela substituição da peristalse normal do esôfago por contrações repetitivas, simultâneas e de alta amplitude (diferente da acalasia!), não propulsivas nos dois terços inferiores do esôfago. Acomete mais mulheres que homens e pacientes com múltiplas queixas clínicas.
Quadro Clínico
O quadro clínico clássico é composto pela disfagia acompanhada por uma dor torácica, normalmente retroesternal, de forte intensidade associados à alimentação ou ao esforço, semelhante a angina. Por isso, o grande diagnóstico diferencial é a doença coronariana.
Diagnóstico
O diagnóstico da condição geralmente pode ser feito com a esofagomanometria, muitas vezes associada a testes provocativos (por droga vagomimética), visto a manifestação intermitente da doença. Achados clássicos são:
Megaesofago.
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• Contrações
– múltiplas simultâneas, não propulsivas;
– com picos de alta amplitude (> 120 mmHg);
– ou longa duração (> 2,5 s).
Na esofagografia baritada, também podemos observar um estreitamento em “bico de pássaro” em esôfago distal, contudo, o corpo do esôfago apresenta uma imagem semelhante a uma pseudodiverticulose, referida como em “saca-rolha” ou “contas de rosário”, sendo bastante sugestiva.
Tratamento
O tratamento do espasmo esofagiano difuso é inicialmente conservador. Se há disfagia importante, busca-se eliminar alimentos ou bebidas desencadeadoras; em caso de refluxo, podemos lançar mão de medicação supressora ácida. Em alguns casos, nota-se efetividade no uso de nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, anticolinérgicos. Aplicação de toxina botulínica igualmente tem algum sucesso. Uma alternativa eficaz à cirurgia em casos graves de disfagia é a dilatação com Bougie, eficaz na maioria dos casos. O tratamento cirúrgico, com esofagomiotomia longitudinal, é indicado a pacientes com episódios incapacitantes e recidivantes de disfagia e dor torácica refratários a terapia farmacológica e/ou endoscópica.
Esôfago em quebra-nozes
Um dos principais diagnósticos diferenciais esofágicos do espasmo esofagiano difuso é o esôfago em “quebra-nozes”. É o distúrbio mais comum de hipermotilidade esofágica, caracterizado por contrações de altíssima amplitude (sim, muito superior a todos os demais distúrbios).
Quadro clínico e diagnóstico
O quadro clínico é de disfagia e dor retroesternal, ou seja, praticamente indistinguível da apresentada pelo EED.
Aqui, o padrão-ouro diagnóstico é dada pela Classificação de Chicago que associa uma dor torácica subjetiva a uma evidência objetiva (pela esofagomanometria) de uma integral distal contrátil acima de 800 mmHg.s.cm.
Tratamento
Ao contrário do que ocorre no EED, o tratamento é principalmente conservador, com nitratos,
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antiespasmódicos e bloqueadores dos canais de cálcio. Assim como no EED, pode ser feita dilatação endoscópica, no entanto, age apenas como tratamento de curto prazo. Investigar alimentos desencadeadores (ex. cafeína e extremos de temperatura), buscando-se evitar na dieta.
Etiologias - Obstrução mecânica
Divertículo de Zenker - Faringoesofágico
Definição e epidemiologia
Trata-se do divertículo esofágico mais comum, tanto em queixas, quanto em provas, sendo caracterizado como um falso divertículo (apenas mucosa e submucosa) e formado por uma fragilidade na parede posterior da faringe distal. Essa região é conhecida como triângulo de Killian.
Sua gênese está associada à perda da elasticidade e tônus muscular adquiridos ao longo da idade; conforme ocorre seu aumento, há dissecção das camadas mucosa e submucosa para baixo e para a esquerda (importante direcionamento). Acomete cerca de 1% da população, atingindo mais idosos (sétima década de vida).
Quadro clínico
Os sintomas mais comuns são disfagia intermitente, regurgitação de material não digerido, halitose, dor retroesternal e a sensação de massa cervical. A complicação mais grave é a pneumonia aspirativa ou abscesso pulmonar, podendo ser fatal a um idoso.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com a esofagografia baritada, em que é evidenciado preenchimento com bário do divertículo posteriormente ao esôfago. A fim de se evitarem sobreposições (afinal é uma estrutura posterior), as incidências laterais são essenciais. A endoscopia não é necessária para o diagnóstico, no entanto, pode ser solicitada para excluir neoplasias. A esofagomanometria não se faz necessária.
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Questão 6: (SCM-BM - 2019) Paciente, sexo feminino, 68 anos, admitida na Unidade de Pronto Atendimento com quadro respiratório infeccioso. Realizado diagnóstico de pneumonia lobar. Paciente refere que, no último ano, é o segundo episódio de pneumonia. Refere também, que há alguns anos vem apresentando sensação de obstrução na garganta, tosse frequente, salivação excessiva e disfagia intermitente. Esporadicamente apresenta regurgitação de material fétido e notou halitose nesse período. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual exame deverá ser solicitado?
A) Doença do Refluxo Gastroesofágico e PHmetria esofágica.B) Acalasia esofágica e Manometria esofágica.C) Câncer de Laringe e Laringoscopia.D) Síndrome de Boerhaave e Rx de tórax.E) Divertículo de Zenker e Esofagograma com bário.
CCQ: Saber o quadro clínico do divertículo de Zenker.Temos uma paciente com quase 70 anos e pneumonia de repetição (2x no último ano), com disfagia, tosse, regurgitação e halitose! Temos que desconfiar de um divertículo de Zenker! Para o diagnóstico, devemos solicitar um esofagograma com bário que visualizará o contraste dentro do divertículo, desenhando-o.
GABARITO: Alternativa E.
Divertículo de Zenker.
Tratamento
O tratamento do divertículo de Zenker é baseado em reparo cirúrgico ou endoscópico, em todos os casos com miotomia nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo.
Nos divertículos pequenos (< 2cm), a miotomia isolada é suficiente. Nos divertículos com mais de 2 centímetros, a diverticulectomia ou a diverticulopexia devem ser associadas. A diverticulopexia, sem ressecção, deve ser realizada em pacientes com risco de apresentarem taxa maior de deiscência esofágica, evitando recorrência sintomática.
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Apesar de poder ser realizada por técnica aberta, atualmente a cirurgia endoscópica é a preferida para realizar o tratamento do divertículo de Zenker. No entanto, em divertículos pequenos (< 3 cm), o reparo cirúrgico aberto por cervicotomia esquerda foi superior ao endoscópico na eliminação dos sintomas. Ambas as técnicas são excelentes e possuem bons resultados em divertículos maiores, porém a endoscopia está associada a um menor tempo de internação, sendo preferida em divertículos maiores de 3 cm.
Questão 7: (HOG - 2019) Sobre o divertículo de Zenker, assinale a alternativa incorreta.
A) Geralmente apresentam-se em pacientes idosos, na 7ª década de vida.B) Tosse, salivação excessiva e disfagia são sinais de doença progressiva.C) Esofagograma com bário é utilizado para diagnóstico.D) Cervicotomia direita é a via de escolha quando o tratamento é cirúrgico.E) Tratamento endoscópico pode ser utilizado para divertículos de 4 cm.
CCQ: Saber que o acesso ao divertículo de Zenker é cervicotomia direita.Boa questão com um CCQ não tão clássico, mas o acesso ao divertículo de Zenker por via aberta é a cervicotomia direita. O melhor dessa questão é ver também outros pontos importantes: epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e opções terapêuticas!
GABARITO: Alternativa D.
Questão 8: (FUBOG - 2017) O Divertículo de Zenker está localizado no:
A) Íleo terminal.B) Esôfago inferior.C) Próximo apêndice vermiforme.D) Esôfago proximal.
CCQ: Divertículo de Zencker ou faringoesofágico se localiza no esôfago proximal.O divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker) é o divertículo esofágico mais comum encontrado hoje em dia. Apresenta-se, geralmente, em pacientes idosos na sétima década de vida e tem sido postulado como resultado de perda da elasticidade tecidual e tônus muscular com a idade. É encontrado especificamente herniado no triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo. Depois dessa explicação de livro toda rebuscada, não é preciso dizer que sua localização é PROXIMAL! !
GABARITO: Alternativa D.
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Anel de Schatzki
O anel de Schatzki é um espessamento com estreitamento circular no esôfago distal, geralmente na transição esôfago-estômago, e de etiologia desconhecida. Mais comum em >40 anos, é uma das principais causas de disfagia intermitente, causando disfagia intermitente para sólidos. Atenção, na sua prova haverá a descrição de entalo com um pedaço de carne - afagia episódica!
Quer seja o diagnóstico por esofagograma ou por endoscopia, sempre devemos realizar biópsia para descartar a possibilidade de neoplasia maligna. O tratamento do anel de Schatzki é a dilatação endoscópica por balão.
Fique atento: um diagnóstico diferencial importante, a síndrome de Plummer-Vinson, caracterizada pela presença de anel hipofaríngeo, sendo associada à anemia ferropriva.
Anel de Schatzki.
Questão 9: (UFF - 2019) O termo afagia episódica é em geral atribuído aos pacientes que apresentam:
A) membranas esofágicas.B) lesão cáustica do esôfago.C) compressão extrínseca vascular do esôfago proximal.D) anel de schatzki.E) compressão extrínseca posterior do esôfago médio.
CCQ: Saber que em quadros de Anel de Schatzki, alguns pacientes cursam com afagia episódica.
Pacientes com episódios recorrentes de dificuldade ou impossibilidade de realizar a deglutição (afagia) são frequentemente atribuídos a quadros de Anel Esofágico, também chamado de Anel de Schatzki. Os anéis provocam disfagia intermitente para sólidos, podendo se agravar a nível de afagia episódica, em geral, ocorrendo quando o diâmetro da luz esofágica é < 12 mm.
GABARITO: Alternativa D.
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Esofagite química
Lesões químicas
Etiologias
As lesões químicas do esôfago são causas frequentes de esofagite aguda, principalmente nas tentativas de suicídio (soda cáustica) ou acidentalmente na população pediátrica. Nestes casos, não é indicado realizar lavagem gástrica ou induzir o vômito.
Outro agente que pode cursar com esofagite química é o bisfosfonato - alendronato. Fármacos com tal composição, como os utilizados para tratamento de doenças do metabolismo ósseo, podem causar esofagite se utilizados cronicamente. Para evitar esta complicação é orientado que o paciente evite o decúbito por 30 minutos após tomar o medicamento.
A longo prazo, as esofagites químicas podem causar estenoses esofágicas com necessidade de dilatação endoscópica intermitente.
Tratamento
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente para avaliação do grau da lesão. Como complicações tardias, os pacientes podem desenvolver estenoses com necessidade de dilatação endoscópica e possuem risco aumentado de câncer de esôfago.
Finalizados os distúrbios do esôfago que causam disfagia, abordaremos agora a doença do refluxo gastroesofágico - DRGE!
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Definição
A DRGE nada mais é que o refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (como faringe, pulmão) que ocasiona sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos. Esse refluxo gástrico está associado à incompetência do esfíncter esofagiano inferior, causando alterações clínicas, endoscópicas e epiteliais.
Associações
A hérnia de hiato é um fator contribuinte, mas não causa refluxo por si só. Ao contrário do que muitos pensam, a infecção pelo H. pylori não está associada à DRGE. Então, não devemos erradicar H. pylori em pacientes com DGRE? Não! O tratamento com antibióticos não está indicado em casos de esofagite pois não apresentou benefícios na melhora dos sintomas da DGRE - ao contrário do que acontece com a dispepsia funcional, em que há melhora e por isso realizamos a erradicação. Mas, calma, veremos isso mais detalhadamente na aula de Dispepsia.
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Só para reforçarmos e você não cair em pegadinhas nas provas. A DRGE não está associada à infecção pelo H. pylori, e por isso, não é preciso erradicar a bactéria nesses casos!
Quadro clínico
Sintomas típicos
A sintomatologia clássica é aquela de um quadro dispéptico, com pirose e regurgitação. Geralmente o diagnóstico já pode ser firmado com tais achados, contudo, os pacientes podem acabar necessitando de investigação adicional, principalmente se eles possuírem sinais de alarme, fatores de risco para esôfago de Barrett ou imagens gastrointestinais prévias com sinais de anormalidade.
Sintomas atípicos
Alguns sintomas atípicos da DRGE são a tosse, a rouquidão e o broncoespasmo. Esse refluxo também é conhecido como laringoesofágico, pois sua sintomatologia é decorrente do refluxo que atinge estruturas mais altas, como a laringe. Curiosamente, também pode apresentar dor abdominal, gerando alguns diagnósticos diferenciais, porém, lembre de interpretar a dor no contexto dos sintomas típicos.
Diagnóstico
Prova terapêutica
O diagnóstico de DRGE é clínico e muitas vezes a confirmação pode ser feita com a prova terapêutica. O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP: omeprazol, pantoprazol) por 6-8 semanas.
Questão 10: (UFRJ - 2017) Os principais sintomas do refluxo laringofaríngeo (RFL) são:
A) Disfonia e tosse.B) Pirose e odinofagia.C) Asma grave e epigastralgia. D) Dispepsia e dor retroauricalar.
CCQ: Conhecer os sintomas do refluxo laringofaríngeo, diferenciando-os dos sintomas de refluxo gastroesofágico.
Os sintomas extraesofágicos (atípicos) são exatamente a resposta dessa questão. Quando o ácido atinge a hipofaringe e ocorre broncoaspiração, os dois sintomas mais comuns são tosse e disfonia (rouquidão). A broncoaspiração de conteúdo ácido ativa o reflexo de tosse e a inflamação das cordas vocais produzirá disfonia.
GABARITO: Alternativa A.
Disfagia
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Endoscopia digestiva alta e classificação
A endoscopia digestiva alta não deve ser solicitada em todos os casos, já que boa parte dos pacientes com DRGE não apresentam alterações endoscópicas. O grande papel da EDA é excluir a possibilidade de complicações ou neoplasias.
Ela deve ser solicitada nos pacientes que apresentam “sinais de alarme”, em que suspeitamos de alguma complicação da DRGE, como: disfagia, odinofagia, emagrecimento, idade >40-45 anos*, pirose crônica (>5-10 anos) ou sintomas refratários ao tratamento clínico.
*Idade para solicitação de EDA em pacientes com dispepsia possui divergência na literatura.
Nos pacientes com esofagite por refluxo, evidenciada pela EDA, as lesões podem ser classificadas segundo Savary-Miller em 5 graus:
I
II
III
IV
V
Erosões em apenas uma prega longitudinal.
Erosões em mais de uma prega.
Erosões em mais de uma prega, ocupando toda a circunferência.
Presença de úlcera esofágica ou estenose péptica, isolada ou associada aos graus I e II.
Esôfago de Barrett, isolado ou associado aos graus I e II.
Classificação de Savary-Miller
A
B
C
D
Uma ou mais erosões menores do que 5 mm
Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão,não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menosduas pregas, envolvendo menos que 75% do órgão
Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão
Grau Achado
Classificação endoscópica de Los Angeles
Disfagia
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Impedâncio-pHmetria
A impedâncio-pHmetria é o exame padrão ouro para diagnóstico da DRGE, porém, deve ser solicitada somente em casos de dúvida diagnóstica. O uso de IBP deve ser suspenso entre 4-5 dias antes do teste. Quando positivo demonstra pH<7 em mais de 7% das medidas.
Esofagomanometria
Por fim, a esofagomanometria deve ser aventada nos casos em que se desconfia de um distúrbio associado da motilidade esofágica, para localizar o EEI antes da pHmetria, ou nos casos de DRGE com indicação cirúrgica, para avaliar a necessidade de uma fundoplicatura parcial adjuvante.
Complicações
Complicações gerais
Cerca de metade dos pacientes com DRGE vai apresentar alguma complicação relacionada à doença durante sua vida. Dentre as principais temos: os sintomas respiratórios, a úlcera esofágica, a estenose péptica do esôfago e o esôfago de Barrett, a mais cobrada
Esôfago de Barrett (bandeira amarela)
Definição e epidemiologia
O esôfago de Barrett é caracterizado pela substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por um epitélio colunar com células intestinais devido a agressão constante da região distal do esôfago pelo suco gástrico, efeito conhecido como metaplasia intestinal.
Essa lesão, mais comum em homens brancos entre 45-60 anos e quadros arrastados de DRGE, é precursora do adenocarcinoma de esôfago, que acomete cerca de 10% dos pacientes.
Progressão da lesão do epitélio escamoso do esôfago
Disfagia
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Diagnóstico
O diagnóstico é estabelecido com endoscopia visualizando mucosa esofágica cor de salmão e confirmado com biópsia. Na biópsia há presença de células caliciformes (metaplasia intestinal) com coloração pelo alcian-blue. Vale lembrar que a presença de esôfago de Barrett classifica o paciente como grau V segundo Savary-Miller.
Seguimento e conduta
Os pacientes diagnosticados com esôfago de Barrett devem ter sua biópsia analisada por patologista para classificar o grau de displasia. O paciente será acompanhado com endoscopia ou realizará tratamento endoscópico/cirúrgico a depender do grau.
Observe abaixo a classificação do paciente e como é realizado o tratamento e seguimento, de acordo com o Consenso Brasileiro e Colégio Americano de Cirurgia.
Tratamento da DRGE
O diagnóstico é estabelecido com endoscopia visualizando mucosa esofágica cor de salmão e confirmado com biópsia. Na biópsia há presença de células caliciformes (metaplasia intestinal) com coloração pelo alcian-blue.
Vale lembrar que a presença de esôfago de Barrett classifica o paciente como grau V segundo Savary-Miller.
Tratamento clínico
O tratamento inicial dos casos de DRGE é baseado em medidas não-farmacológicas, como elevação da cabeceira, fracionamento da dieta e cessação do tabagismo.No tratamento farmacológico, a escolha recai sobre os IBP por 6-8 semanas. O omeprazol é o mais utilizado, podendo ser feito em dose dobrada nos casos com esofagite grave ou refratariedade no tratamento com baixa dose. Os bloqueadores de H2, apesar de menos efetivos, são uma opção terapêutica. A EDA deve ser realizada após esse período naqueles indivíduos com esofagite grau III-V.
Manchas com coloração salmão.
Grau
Sem displasia
Displasia de baixo grau
Displasia de alto grau
Consenso Brasileiro
EDA com biópsia em 1 ano e 2/2 anos
EDA com biópsia de 6/6 meses e depois anual
Esofagectomia ou EDA com biópsia de 3/3 meses
Colégio Americano
EDA com biópsia em 3-5 anos
Ablação endoscópica
Ablação endoscópica
Disfagia
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Vale lembrar que o uso crônico de IBP está associado a cefaleia, diarreia, osteoporose e deficiência de vitamina B12, ainda que essas associações não sejam consenso.
Tratamento cirúrgico
A indicação de tratamento cirúrgico na DRGE possui muitas divergências na literatura. De forma geral, a cirurgia está indicada para pacientes refratários ao tratamento clínico ou como alternativa a terapia de manutenção com IBP em pacientes jovens (< 40 anos) em uso crônico de IBP e com baixo risco cirúrgico.A cirurgia mais utilizada é a fundoplicatura de Nissen, em que o fundo gástrico é suturado em torno do esôfago distal, aumentando a pressão do EEI. Essa sutura envolve o esfíncter em 360º e se provou mais eficaz do que as técnicas parciais de Toupet (270º), de Dor (180º) e de Thal (90º). Os principais efeitos colaterais da cirurgia são a eructação e a disfagia.
Síndrome de Boerhaave A Síndrome de Boerhaave não é uma causa de disfagia, no entanto, colocamos alguns CCQs aqui pois é uma condição esofágica. É decorrente de ruptura do corpo esofagiano, geralmente na parede lateral esquerda por aumento da pressão intraesofágica ocasionada por incoordenação dos esfíncteres durante vômitos repetidos. Acomete mais homens de meia idade e se apresenta com uma tríade clássica: vômitos, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado com emergência, pois há grande mortalidade associada se não tratado nas primeiras 24 horas.
#JJTOP3
1 Acalasia de Esôfago
2 Esôfago de Barrett
3 Divertículo de Zenker
