DISLIPIDEMIASPROF. RENATA TORRES ABIB BERTACCO

FACULDADE DE NUTRIÇÃO - UFPEL

Roteiro da aula

• Bioquímica (lipídios) - recapitulação

• Fisiopatologia das dislipidemias

• Atividade 1

• Dietoterapia

• Atividade 2

• Tratamento farmacológico• Dra Carolina Gomes

2013

O que é dislipidemia?

• Alterações metabólicas no metabolismo de lipídios que repercutemnos níveis séricos de lipoproteínas (SBC, 2009)

• Deve ser tratada pois é um fator de risco para aterosclerose que podelevar ao desenvolvimento de DCV.

Bioquímica – metabolismo de lipídios

• Fosfolípides: membranas celulares

• Colesterol: precursor dos hormônios esteroidais, dos ácidos biliares e da vitamina D, fuidez das membranas

• Triglicérides (TG): formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol

• Ácidos graxos (AG):• Saturados (sem duplas ligações)

• Mono insaturados (1 dupla ligação)

• Poli-insaturados (+ de 1 dupla ligação)

Lipoproteínas

• Permitem a solubilização e o transporte dos lípides: compostas por lípides e proteínas denominadas apolipoproteínas (Apos)

• Apos: “identificam” e dão “função” às lipoprtoeínas• Formação intracelular das partículas lipoproteicas (B100 e B48)• Ligantes a receptores de membrana (B100 e E)• Cofatores enzimáticos (CII, CIII e AI)

• Classes de lipoproteínas (conforme a densidade):• Quilomícrons: Ricas em TG (85%), maiores e menos densas, origem intestinal • VLDL: Carrega TG (50%) e colesterol (20%) - densidade muito baixa, origem hepática• IDL : Carrega TG(30%) e colesterol (30%) - Densidade intermediária• LDL : Ricas em colesterol (50%) e pouco TG (8%), densidade baixa • HDL: Densidade alta:• Lipoproteína (a) [Lp(a)], que liga LDL a ApoA

LpA não é utilizada de rotina para avaliação de risco pra DAC; seus niveis séricos tem forte relação com a genética (história familiar…).

D= m/vA massa das Lp são semelhantes, o que varia é

o volume… ou seja:Volume grande ([TAG]), densidade baixa

TAGColesterol – éster

Apos

Colesterollivre

Estrutura das lipoproteínas

Fígado

QM

QMremanes

centeVLDL IDL LDL HDL

B48

A I

A IV

E

C

B48

E

B100

C III

C II

E

C I

B100

E

B100 A I

A II

C I

CII

CIII

E

TAGdieta

Intestino

QM

Tec.Periféricos

QMr

EC C

Fígado:TAG r

+ TAG f+ Col

VLDL

Tec.Periféricos

Y Y Y

LPLY

TAG

Col

HDL

A IA IIC I

CIICIIIE

CIITAG

HDL

A IA IIC I

CIICIIIE

IDLY

LPL

TAG TAG

Col

HDL

A IA IIC I

CIICIIIE

E

LDL

receptor de LDL (endocitose)

ColLCAT

LCAT

Col livre + LCAT = Col ester

Colester

TAG r

Colester

identidadeSinaliza a quebra de TAG pela Lpl (tec adip. e músculo)

Reabsorção hepática

identidade

Se liga em receptores do fígado

LPL = lipase lipoproteica sintetizada nos tecidos muscular e adipose presente no endotélio capilar quebra os TG das Lpque tiverem ApoCII libera AG e glycerol estoque ou energia

Transporte de Lipídios

• TAG da Dieta QM recebe do HDL a ApoE e ApoCII distribuiTAG tecidos periféricos QM remanescente (continu com a apo E edevolve pro HDL a ApoCII) fígado (TAG restantes – via receptor d ApoE)

• No fígado TAG restantes + Colesterol/TAG sintetizados no fígadoVLDL distribui TAG pros tecidos periféricos (LPL) e recebe colesteroldos tecidos em troca devolve a Apo CII e doa TG para o HDL Forma IDL (só tem Apo E)

• IDL continua distribuindo TAG e recebendo cholesterol, perde Apo E pro HDL LDL reabsovido no fígado pelo receptor de LDL (endocitose – pq ele não tem a Apo E)

Transporte de lipídios - HDL

• Possui a ApoA e poucos lipídios (30% cholesterol, 50%proteina) recolheo cholesterol livre dos tecidos periféricos.

• Ela carrega e transfere Apos (E e CII) pro QM e VLDL

• Possui LCAT transforma o colesterol livre em ester de colesterol

• Sai do fígado (forma de disco com pouco colesterol) começa a recolher o colesterol de tecidos periféricos para esterificá-lo (pela LCAT) colesterol“Redondo” transfere o colesterol esterificado pro VLDL e recebe emtroca TAG (combustível pra LCAT)

• VLDL vai perdendo TAG e ganhando Colesterol formando LDL absorvido pelo fígado e redistribui pros tecidos quando necessário

• Quanto mais LDL e menos HDL aterosclerose (outra aula!!)

LCAT = lecitina acetil transferase

Via exógena

Lehninger, Principles of Biochemistry

Lipoproteinas e transporte de lipídios

Lehninger, Principles of Biochemistry

Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias • Acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL:

• Hipertrigliceridemia

• Decorre da diminuição da hidrólise dos TAGs pela lipase lipoproteica (LPL) ou do aumento da síntese de VLDL

• Acúmulo de LDL: • hipercolesterolemia

• Doenças monogênicas: no gene do LDL-R (hipercolesterolemia familiar) ou no gene da apo B100 (identifica o LDL)

• Hipercolesterolemias poligênicas: mais comuns, interação entre fatores genéticos e ambientais

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Coleta de sangue: jejum de 12 horas (TG e LDL)

• Cálculo do (LDL-C): fórmula de Friedewald. (válida se TG <400mg/dL).

• Colesterol total (CT), apo B, apo A-I e HDL-C podem ser coletadas sem jejum prévio.

• Perfil lipídico deve ser feito em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos 2 semanas antes da realização do exame.

• Devem-se evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.

Valores de referência

Etiologia das dislipidemias

• Primária• Origem genética e/ou ambiental

• Secundária

Classificação das dislipidemias

• hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);

• hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento de VLDL, IDL e quilomícrons.

• hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl;

• HDL-C baixo: redução do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG.

Etiologia genética

– Hipercolesterolemia familiar (CT>300 e LDL > 200)

– Hipertrigliceridemia familiar (TG > 500)

– Apresentação clínica: • eventos coronarianos em jovens da mesma família

• Xantomas e xantelasmas

3 ou mais = SM

ATIVIDADE 11. Um paciente do sexo masculino apresenta colesterol total de 236 mg/dL, HDL de 30 mg/dL, e triglicerídeos de 160

mg/dL.

1. Através da formula de Friedwald, calcule o LDL:

2. Compare as lipoproteinas aos valores de referência:

3. Classifique a dislipidemia deste paciente:

2. Uma paciente do sexo feminino de 31 anos de idade, apresenta CT = 180 mg/dL, HDL= 40 mg/dL, PA:140/120

mmHg não tratada, fumante e não diabética. Calcule o risco de morte por DCV nos próximos 10 anos. Classifique

este risco.

3. Descreva resumidamente como ocorre o metabolismo dos lipídios e descreva quais tipos de dislipidemia podem ser

desenvolvidas em função de alterações deste metabolismo?

LDL = 236 – 30 – 160/5 = 174

LDL ALTO; CT limítrofe; HDL: baixo; TG: limítrofe

HDL baixo (HDL baixo + LDL ALTO) e hiperlipidemia mista (TG>150 e LDL>160)

8 pontos; 6,7% de risco; risco intermediário

Dietoterapia

Não está de acordo com o

guia alimentar!

Dietoterapia

• Em indivíduos de risco aderentes a dieta, a terapia nutricional podediminuir de 10-15% da hipercolesterolemia em 45-60 dias. A hipertrigliceridemia tende a baixar mais rapidamente. (SBC)

Dieta x dislipidemia

• Tipos de gordura da dieta:• Colesterol (origem animal/ absorção metade/ fontes)

• Ácidos graxos • Saturados

• Insaturados

• Monoinsaturados

• ômega 9

• Poliinsaturados

• ômega 6

• ômega 3

• Trans

AG saturados de cadeia curta

• Os AGCC são produzidos por bactérias intestinais, principalmente em resposta a FOS (fruto oligossacarídeos) proteção da mucosa intestinal

• Principais:• Butirato

• Propionato

• Acetato

• Lactato

AG saturados de cadeia média

• Os TG de cadeia média (TCM), contém de 6 a 12 átomos de carbono, e são encontrados na gordura do coco. (C12:0 – láurico)

• São absorvidos diretamente para a corrente sangüínea e levados para o fígado.

• Não se incorporando significativamente às lipoproteínas para serem transportados porém resultam indiretamente no aumento de lipoproteínas

Tholstrup T, Ehnholm C, Jauhiainen M, et al. Effects of medium-chain fatty acids and oleic acid on blood lipids, lipoproteins, glucose, insulin, andlipid transfer protein activities. Am J Clin Nutr.2004;79(4):564-9.

AG saturados de cadeia longa

• Mirístico (14:0), encontrado no leite e seus derivados;

• Palmítico (16:0), cujas principais fontes são a gordura animal e o óleo de palma Mais abundante na alimentação

• Esteárico (18:0), presente na gordura do cacau.

AG saturados

• De maneira geral, a gordura saturada (C12:0 - láurico, C14:0 - mirístico e C16:0 -palmítico)

eleva a concentração plasmática de colesterol, especialmente o C14:0, enquanto o C18:0 (esteárico) é neutro em seus efeitos sobre o colesterol.

• Mecanismos propostos para essa alteração • redução dos receptores de LDL hepáticos; • maior atividade da ACAT (acilcolesteril-aciltransferase) aumentando a

esterificação do colesterol; • aumento na quantidade de colesterol esterificado transportado nas LDL• Permitem maior entrada de colesterol nas partículas de LDL

AG insaturados

• AG insaturados • Monoinsaturados

• ômega 9 – oleico

• Poliinsaturados • ômega 6 Pró inflamatório

• linoleico (essencial e precursor dos demais poli)

• Araquidônico

• ômega 3 Anti inflamatório• Alfalinolênico (ALA) (fonte vegetal)

• Eicosapentaenóico (EPA)

• Docosahexaenóico (DHA) (fonte marinha)

EQUILÍBRIO NA DIETA= w6/w3= 5

AG Trans• Presentes na gordura da carne e leite de animais

ruminantes

• ↑LDL, ↓HDL

• Formados na fritura dos alimentos e na desodorização óleos vegetais

• Indústria: sintetizados na hidrogenação óleos vegetais

• Ác. graxo elaídico: isômero do ác. graxo oléico

Atividade 2

• Marque V ou F e justifique:• ( ) O coco e o abacate possuem colesterol bom por isso podem ser

consumidos livremente na dieta

• ( ) O Ac Graxo Saturado é pior que o trans porque além de elevar o LDL, ainda diminui o HDL

• ( ) O azeite de oliva é uma excelente fonte de ômega 3

• ( ) A proporção ideal de w6/w3 na dieta é 5

• ( ) o w6 é mais pró inflamatório enquanto o w3 anti inflamatório

• Quais as recomendações nutricionais que você daria ao paciente da questão 1?

F

F

F

V

V

Tratamento farmacológico na dislipidemia

• Médica convidada: Dra. Carolina Gomes

Referências

Obrigada!

renata.abib@ymail.com

Aula e materiais complementares disponíveisem:

http://wp.ufpel.edu.br/renataabib/

Próxima aula: artigos dislipidemia