Dispositivos Interoclusais e Suas Indicações No Tratamento Das Dtms

8/18/2019 Dispositivos Interoclusais e Suas Indicações No Tratamento Das Dtms

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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Carla Mendonça Almeida

DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAÇÕES NO TRATAMENTO DASDISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Montes Claros2011


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Carla Mendonça Almeida

DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAÇÕES NO TRATAMENTO DASDISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Montes Claros2011

Monografia apresentada aoPrograma de Pós-graduação doInstituto de Ciências da Saúde –FUNORTE/SOEBRAS, NúcleoMontes Claros, como requisitoparcial para título de Especialistaem Prótese Dentária.

Orientador: Dr. Joaquim Fachardo

Andrade Junqueira Neto


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RESUMO

O sistema estomatognático compreende uma unidade funcional complexa e refinadaque é responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição, como também,existem funções secundárias responsáveis pelo paladar, respiração e na expressãode emoções. A região onde a articulação craniomandibular ocorre é conhecida comoarticulação temporomandibular (ATM). Esta articulação é uma das mais complexasque o corpo possui. Grande parte da complexidade estrutural das ATM está emmanter a coordenação entre o côndilo e o disco. Dessa forma, entende-se que adescoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento muscular. A desorganização da oclusão dentária pode ser um dos fatores etiológicos dasdesordens temporomandibulares (DTMs) e das dores orofaciais. Como o inter-

relacionamento das desordens temporomandibulares são quase sempre complexos,as primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não invasiva,como no uso de dispositivos interoclusais, considerando sua efetividade na reduçãodos sintomas está entre 70% e 90%. Não existe uma placa oclusal que é útil paratratar todas as DTMs. Existem DTMs que não respondem à terapia por placas,sendo então necessária a instituição de outras modalidades de tratamento oumesmo de tratamento multidisciplinar.

Palavras-Chave: Articulação Temporomandibular; Dispositivos Interoclusais;Desordens Temporomandibulares.


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ABSTRACT

The stomatognathic system comprises a complex and refined functional unit that isresponsible primarily for chewing, speaking and swallowing, but also secondaryfunctions are responsible for taste, respiration and expression of emotions. Theregion where the craniomandibular articulation occurs is known temporomandibulararticulation (ATM). This linkage is one of the most complex that the body has. Muchof the structural complexity of the ATM is to maintain coordination between thecondyle and disc. Thus, it is understood that the mismatch of the condyle-disc set isnot without muscle involvement. The disruption of the dental occlusion can be one ofetiological factors of temporomandibular disorders (DTMs) and orofacial pain. As theinter relationship of temporomandibular disorders are almost always complex, thefirst therapeutic measures should be reversible and non-invasive nature, such as the

use of interocclusal devices, considering their effectiveness in reducing symptoms isbetween 70% and 90%. There is an occlusal splint which is useful for treating allDTMs. There DTMs that do not respond to therapy by plaque, was therefore requiredthe institution of other treatment modalities or even multidisciplinary treatment.

Keywords: Temporomandibular Articulation; Interocclusal Decives;Temporomandibular Disorders.


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Dedico à minha mãe Carlita e ao meu pai Sudário.


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AGRADECIMENTOS

Ao final de mais uma etapa da minha vida, cheia de desafios, oportunidades,momentos felizes e de crescimento, tive apoio de pessoas que, além dos meus

agradecimentos, merecem meu carinho e minha admiração...

Primeiramente e sempre a Deus, por estar sempre comigo, iluminando meu caminho, atendendo as minhas preces e

me protegendo sempre.

À minha mãe Carlita e meu pai Sudário,

pelo apoio, incentivo, por acreditarem nos meus sonhos. Amo vocês!!

Meus irmãos Victor e Bruno, pelo carinho.

À Lara pela alegria que trouxe a nossa família com a sua chegada.

Aos professores Joaquim, Silvio, Heitor e Josy, pelos ensinamentos.

A todos que de alguma forma estiveram presentes, que torcem por mim, pela minha

vitória e por minha felicidade e que fazem parte dessa história.


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Para ser gr and e, sê int eiro :

Nada teu exagera ou exclu i .

Sê to do em cada co is a. Põe quan to és

No mín imo q ue fazes .

Ass im em cada lago a lua toda

Bri lha, po rque alta vive.

(Fernando Pessoa)


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LISTA DE FIGURAS

FIG. 01 - Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatômicas que

compõem a articulação temporomandibular..................................................14

FIG. 02 - Placa Estabilizadora....................................................................................25

FIG. 03 - Aparelho para posicionamento Anterior......................................................26

FIG. 04 - Placa de Mordida Anterior...........................................................................27

FIG. 05 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28

FIG. 06 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28FIG. 07 - Aparelho pivotante......................................................................................30

FIG. 08 - Placa de acrílico resiliente..........................................................................31

FIG. 09 - Placa de polivinil.........................................................................................31


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LISTA DE ABREVIATURAS

DTM - Disfunção Temporomandibular

ATM - Articulação Temporomandibular

DCM - Disfunção Craniomandibular

SNC - Sistema Nervoso Central


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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................10

2 PROPOSIÇÃO........................................................................................................12

3 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................13

3.1 Anatomia da ATM............................................................................................13 3.2 Fisiologia ........................................................................................................163.3 Fisiologia da ATM...........................................................................................17 3.4 Disfunção da ATM...........................................................................................18 3.5 Os hábitos parafuncionais e a DTM..............................................................19 3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM ....................21

3.6.1 Mecanismos de ação dos dispositivos interoclusais...................................223.6.2 Aparelho Estabilizador ................................................................................243.6.3 Aparelho para posicionamento anterior ......................................................263.6.4 Placa de mordida anterior ...........................................................................263.6.5 Placa de mordida posterior .........................................................................283.6.6 Placa de Nóbilo...........................................................................................293.6.7 Aparelho pivotante......................................................................................293.6.8 Aparelho resiliente ou macio.......................................................................30

4 DISCUSSÃO...........................................................................................................32

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................35


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1 INTRODUÇÃO

O sistema estomatognático compreende uma unidade funcional complexa

e refinada que é responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição,

como também, existem funções secundárias responsáveis pelo paladar, respiração

e na expressão de emoções (OKESON, 2000).

De acordo com Melo & Barbosa (2009), as atividades da musculatura

mastigatória podem ser divididas em funcionais e parafuncionais. Os movimentos

funcionais são atos altamente coordenados pelo complexo neuromuscular

(OKESON, 2000), permitindo ao sistema estomatognático desempenhar funções

necessárias com o mínimo de dano para qualquer estrutura e são diretamente

influenciados pela condição oclusal (MELO & BARBOSA, 2009).

Para Branco et al. (2008), os hábitos parafuncionais são aqueles não

relacionados à execução das funções normais do sistema estomatognático, se

caracterizam por contrações musculares prolongadas (CAMPARIS et al., 2001). Em

sua maioria, ocorrem em um grau subconsciente, relacionados a hábitos orais

(MELO & BARBOSA, 2009).

Como hábitos parafuncionais são relatados na literatura o bruxismo,

apertamento dentário, onicofagia, mastigação unilateral, má postura corporal, dormir

com as mãos apoiando a cabeça, morder o lábio, as bochechas ou outros objetos,

mastigação de chicletes e eles prejudicariam ainda mais aqueles indivíduos que são

propensos a desenvolverem uma Desordem Temporomandibular (DTM).

Os distúrbios temporomandibulares têm sido caracterizados como

alterações envolvendo a musculatura mastigatória, as articulações

temporomandibulares (ATMs) e estruturas relacionadas à estes. O indivíduo com

DTM possui vários sinais e sintomas que são comuns nesta patologia, como a dor e

sensibilidade nos músculos mastigatórios e na ATM, a presença de ruídos e

limitação nos movimentos mandibulares (ZANINI, 1999).

De acordo com Maciel (1999), sinais e sintomas relacionados com as

atividades parafuncionais são observados em 80 a 90% da população, no entanto 10

a 15% desses indivíduos resultam em graves problemas clínicos e necessitamatendimento específico.


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A DTM é mais comum no gênero feminino (KLIEMANN & BRUNETTI,

1998; LIMA & BRUNETTI, 1999; RODA et al., 2007; TEIXEIRA et al., 2003).

Observa-se uma tendência de pesquisas relacionadas às DTMs devido à ocorrência

de seus sinais e sintomas na população em geral (LIMA et al.,1999; CUNHA et al.,

2007; MORENO et al., 2009; BRANCO et al., 2008).

A causa das DTMs é multifatorial e complexa. De acordo com Okeson

(2000), existem inúmeros fatores que contribuem para as DTMs: fatores que

aumentam o risco (predisponentes), fatores que causam o início das DTMs,

iniciantes (desencadeantes), fatores que interferem com a cura ou aumento da

progressão das DTMs (perpetuantes). Um único fator pode desempenhar um ou

todos esses papéis.

Durante a realização de sua pesquisa, Henrique (2003), afirmou que a

desorganização da oclusão dentária, seria um dos fatores etiológicos das DTMs e

das dores orofaciais. Isso provocaria microtraumas no sistema e atuaria como fator

predisponente, o estresse emocional, como agravante, e os procedimentos

terapêuticos oclusais mal conduzidos, como perpetuantes.

Dentre as modalidades de tratamento das DTMs, a placa oclusal tem sido

muito utilizada. As placas interoclusais, são dispositivos comumente construídos emresina acrílica incolor. Atualmente é um dos métodos de escolha para tratamento

não invasivo e reversível para obter uma melhora dos sinais e sintomas dos

pacientes portadores de desordens craniomandibulares (DCM) (SIMA & GIL, 2005).

Este estudo teve como objetivo relatar, através de revisão de literatura,

dispositivos interoclusais e suas indicações no tratamento de DTMs.


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2 PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como objetivo relatar, através de revisão de literatura, os

dispositivos interoclusais e suas indicações no tratamento de DTMs.


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3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Anatomia da ATM

A região onde a articulação craniomandibular ocorre é conhecida como

articulação temporomandibular (ATM). Esta articulação é uma das mais complexas

que o corpo possui. A ATM proporciona movimentos de dobradiça e de deslize,

sendo por isso, considerada uma articulação ginglemoidal (OKESON, 2000). A articulação temporomandibular constitui uma ligação móvel entre o osso

temporal e a mandíbula (SAVALLE, 2005), sendo uma peculiaridade dos mamíferos

(SOLBERG, 1999).

Classificada como uma articulação composta, a ATM necessitaria da

presença de pelo menos três ossos, embora seja constituída por apenas dois. De

maneira funcional o disco articular exerce a função de osso não calcificado, o que

permite a execução de movimentos complexos da articulação, podendo a partirdisso, a ATM ser considerada articulação composta (OKESON, 2000).

A ATM possui como estruturas anatômicas a superfície articular do osso

temporal, o côndilo mandibular, o disco articular, a membrana sinovial, a cápsula

articular e ligamentos (ZANINI, 1999).

Ainda segundo Zanini (1999), a superfície articular do osso temporal é

formada pela fossa mandibular (área posterior côncava, onde o côndilo deve

permanecer) e pela eminência articular (área anterior e convexa, que projeta-se dofundo da fossa mandibular e também mantém relação com o côndilo quando a

mandíbula se direciona para a frente). Estas estruturas são revestidas por tecido

conjuntivo fibroso e entre o osso temporal e o côndilo mandibular está interposto um

disco.

De acordo com Savalle (2005), a mandíbula compreende o corpo

mandibular (base da mandíbula e processo alveolar) e o ramo da mandíbula

(processo condilar, processo coronóide e ângulo da mandíbula). A face superior do

processo condilar, articula-se com a fossa mandibular.


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Molina (1995) afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior e

anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da função,

da região da ATM examinada e da ausência ou presença de alterações funcionais.

O disco articular é uma estrutura bicôncava e flexível. É formado por

tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior da

eminência articular e a superfície ântero-superior do côndilo. Dessa forma, divide o

espaço articular em compartimento superior e inferior (MACIEL & TURELL, 2003),

ou compartimento discomandibular e discotemporal (SAVALLE, 2005) (ver FIG. 01).

O disco possui uma banda posterior, uma zona intermediária e uma banda anterior.

Ele torna-se consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente à zona

intermediária, em condições de normalidade a superfície articular do côndilo localiza-

se na zona intermediária do disco (OKESON, 2000).

FIGURA 01: Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatômicas que compõem aarticulação têmporomandibular.Fonte: Bernardino Júnior et al. (2006)

A cápsula articular circunda a articulação unindo suas partes (SOLBERG,

1999), permite dessa forma que o disco articular fique firmemente preso à

mandíbula, favorecendo os movimentos de rotação da cabeça do côndilo da

mandíbula, ao nível da articulação disco-cabeça do côndilo mandibular. De acordo

Lig. Capsular Anterior

Lam. Retrodiscal

inferior

Tec. retrodiscais

Comp. Inferior

Lam. Retrodiscal

superior

Comp. superior

Superf.

articularLigamento Capsular anterior

Pt.Lateral Superior

Pt.Lateral Inferior


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com Oliveira & Carvalho (2002), a cápsula articular consiste de feixes de fibras

colágenas que são paralelos ou entrelaçados, passando por eles vasos e nervos.

Ainda segundo Oliveira & Carvalho (2002), revestindo a superfície interna

da cápsula articular, tem-se a membrana sinovial. As células da membrana sinovial

secretam o líquido sinovial e com a absorção e a remoção de substâncias estranhas

nas suas, sendo responsável também pela lubrificação e nutrição da articulação.

A ATM possui ligamentos que protegem suas estruturas, uma vez que

são constituídos de tecido cartilaginoso, que não se esticam, limitando dessa forma,

a amplitude dos movimentos articulares. Os ligamentos mandibulares possuem

receptores de dor e mecânicos, que informam sobre os movimentos e a posição das

estruturas da articulação (ZANINI, 1999).

De acordo com Okeson (2000), existem três ligamentos principais

(colaterais, capsular e têmporo-mandibular) e dois acessórios (esfenomandibular e

estilomandibular).

Para Dawson (1993), grande parte da complexidade estrutural das ATM

está em manter a coordenação entre o côndilo e o disco. Dessa forma, entende-se

que a descoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento

muscular.De acordo com Moore & Agur (2004), os músculos que produzem

movimentos da mandíbula nas articulações temporomandibulares são:

Elevação: Temporal, masseter e pterigóideo medial;

Abaixamento: Supra e infra-hióideos;

Protrusão: Pterigóideo lateral, masseter e pterigóideo medial;

Retrusão: Temporal e masseter;

Movimento lateral: Retratores do mesmo lado e protraidores do mesmolado.

Okeson (2000) explica sobre os músculos masseter, temporal, pterigóideo

medial e lateral e digástrico:

O músculo masseter é constituído de duas porções: uma superficial e

uma profunda. Suas fibras quando se contarem projetam a mandíbula para cima e

os dentes são trazidos para contato. Além disso, a porção superficial pode ajudar na

protrusão da mandíbula.


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O músculo temporal é um músculo largo, que pode ser dividido em três

áreas distintas: porção anterior, porção média e porção posterior. Quando se contrai,

a mandíbula é elevada, Se apenas parte do músculo se contrai, a mandíbula se

movimenta de acordo com a direção das fibras ativadas. Quando a porção anterior

se contrai, a mandíbula eleva-se verticalmente. Da contração de sua porção média,

eleva-se e retrui-se a mandíbula. E, da contração da porção posterior, ocorre o

reposicionamento mandibular.

O músculo pterigóideo medial, juntamente com o masseter, forma uma

alça que suporta a mandíbula no ângulo mandibular. Exerce a função de elevação

da mandíbula e é também ativo na protrusão. A contração unilateral deste

proporciona movimento mediotrusivo.

O músculo pterigóideo lateral é dividido em porção inferior e superior.

Quando os lados direito e esquerdo da porção inferior se contraem

simultaneamente, a mandíbula é protruída. A contração unilateral causa um

movimento lateral para o lado oposto. A porção superior torna-se ativo somente em

conjunto com os músculos elevadores, e é especialmente ativo durante fortes

mordidas ou quando os dentes são mantidos juntos com força.

Quando os músculos digástricos, direito e esquerdo, se contraem e o

osso hióde é fixo pelos musculos supra-hiode e infra-hióide, a mandíbula é abaixada

e puxada para trás na medida que os dentes perdem contato. Os músculos

digástricos são um dos muitos músculos que abaixam a mandíbula e elevam o osso

hióde.

3.2 Fisiologia

De acordo com Tolentino (2010), existe uma correlação positiva entre

ansiedade e disfunção tempôro-mandibular (DTM) . Sendo isso causa de alterações

emocionais, promovidas pelo estresse crônico.

O estresse age sobre o sistema límbico, o qual, ao ser estimulado, ativa o

eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal (HHA). A resposta consiste na secreção elevada

do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela glândula hipófise, levando aoaumento na liberação de glicocorticóides (cortisol) pelo córtex da adrenal (VAN


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DER KAR et al., 1991). Simultaneamente, ocorre ativação do eixo sistema nervoso

simpático – medula adrenal, o que resulta em aumento dos níveis plasmáticos de

catecolaminas. Desta forma, de acordo com Tolentino (2010), o cortisol é

considerado um biomarcador do estresse em resposta à ativação do eixo HHA,

enquanto que a alfa-amilase parece estar associada a mudanças na atividade do

sistema nervoso simpático.

Para Garcia (2008), os glicocorticóides participam em todas as etapas da

resposta de estresse, e são, por isso, considerados marcadores biológicos desta

resposta. A concentração salivar de cortisol é, atualmente, a técnica mais escolhida

para essa determinação. Entre os glicocorticóides, o cortisol é o mais expressivo em

humano. O papel dos glicocorticóides é relevante do começo ao fim da resposta de

estresse, e ainda, indiretamente, continua após o desaparecimento do agente

estressor.

3.3 Fisiologia da ATM

De acordo com Gomes & Brandão (2005), a ATM se movimenta em três

direções: movimento para cima e para baixo, resultando na abertura e fechamento

da boca; realiza movimento de protrusão e retrusão e de lateralidade; durante estes

movimentos ocorre a rotação e translação mandibular.

De acordo com Millam et al. (2004), o movimento de abertura da boca

normalmente processa-se quando os músculos pterigóideos laterais inferiores se

contraem e tracionam o conjunto côndilo-disco anteriormente, enquanto, de maneirasimultânea, os músculos elevadores antagonistas (temporais, masséteres e

pterigóideos mediais e laterais superiores) mantém-se inativos. Os tecidos retro-

discais, por meio de suas fibras de estrutura elástica, estiram-se, proporcionando

tensão posterior no disco articular e os músculos digástricos anteriores completam a

abertura. Já no fechamento da boca, observa-se que a normalidade é que quando

os músculos elevadores entram em ação, os pterigóideos superiores desempenham

a função coordenadora dos movimentos, dão flexibilidade à mandíbula, que se

desloca suavemente para baixo e para os lados, permitindo a mastigação, a fala, o

bocejo e a deglutição.


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Para Douglas (1988), existem dois tipos básicos de movimentos da ATM:

movimentos de translação e movimentos de rotação. Varaschini (1999) informa que

na rotação, a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos

côndilos. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é

realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se

move de onde está encaixado. Já na translação, o côndilo excursiona até a frente e

depois retorna a sua posição de origem, levando consigo o disco articular em que os

seus pólos se prendem. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular

temporal da articulação na abertura e fechamento da boca.

3.4 Disfunção da ATM

As disfunções temporomandibulares podem ser definidas como uma

coleção de condições médicas, dentárias ou faciais que estão associadas com

anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na ATM

e em tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (PIOZZI &LOPES, 2002).

Para OKESON (2000), as DTMs podem ser divididas em musculares,

quando acometem somente as musculaturas mastigatória e do pescoço e, em

articulares, que se caracterizam por distúrbios internos da articulação e músculos

auriculares, abrangendo, simultaneamente, a articulação e a musculatura.

Embora não se tenha etiologia pré-definida para as DTMs, acredita-se

que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizandoorigem multifatorial. Em pacientes com sinais de disfunção, encontram-se presentes

condições como má-oclusão, parafunções e estado emocional, dessa forma, isolar

um único fator para definir a etiologia de tal desordem, pode ser inconclusivo (MELO

& BARBOSA, 2009).

De acordo com Zanini (1999), um indivíduo que apresenta DTM possui

vários sinais e sintomas que são comuns nesta patologia. Entre esses sinais e

sintomas estão dor e sensibilidade nos músculos mastigatórios e na ATM, limitação

de movimentos mandibulares e a presença de ruídos durante os movimentos

mandibulares como estalidos e crepitações.


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Há ainda assimetria nos movimentos mandibulares (MANFREDI et al.,

2001), sensações auditivas como zumbidos, otalgia, vertigem (CZLUSNIAK et al.,

2003) e sensação de rigidez ou fadiga nos músculos mastigatórios (BOEVER &

STEENKS, 2005).

Segundo Okeson (2000), a presença de dor e/ou disfunção, produz ruídos

articulares, problemas otológicos, dores de cabeça, que formam o conjunto de sinais

e sintomas que normalmente são apresentados por pacientes portadores de DTM.

A dor da DTM ocasionalmente pode ser mais grave ao mastigar e leva a

uma restrição dos movimentos mandibulares. Normalmente alguns pacientes

descrevem-na como uma dor localizada, contínua, surda, tipicamente ao redor do

ouvido, no ângulo da mandíbula, na face e área temporal. Essa dor pode ser

agravada pela função, como também pode ocorrer de forma espontânea.

Clinicamente, observa-se restrição de abertura e sensibilidades dos músculos à

palpação, podendo ocorrer dor quando da detecção de pontos de gatilho

(SHINOZAKI et al., 2007).

3.5 Os hábitos parafuncionais e a DTM

Os sons articulares são os estalidos e as creptações. Para Okeson

(2000), um estalido é um som único de curta duração. Já a creptação é um som

múltiplo de triturar, como um rangido arenoso.

A parafunção pode ser definida como todas as atividades

neuromusculares não funcionais do sistema estomatognático que predispõem àruptura da harmonia do sistema estomatognático, levando-o ao desequilíbrio, sendo

frequentes em indivíduos com DTM. Produzem hiperatividade de grupos musculares

craniomandibulares e aumentam a pressão interna da ATM, levando a repetitivos

microtraumas nas superfícies articulares, podendo ocasionar dor e desconforto e

contribuir no aparecimento das DTMs (ZANINI, 1999).

Okeson (2000), diz que as atividades parafuncionais podem ser

subdividas em diurnas e noturnas.

Os hábitos parafuncionais descritos na literatura são: bruxismo,

apertamento dentário, roer unhas, apoio das mãos na cabeça ao dormir ou durante o


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dia, mascagem de chicletes, morder lábios, língua bochechas ou objetos, sucção de

dedo, uso de chupeta, mastigação unilateral e fumo (OKESON, 2000; MELO &

BARBOSA, 2009).

Para Silva (2003) o termo bruxismo data de 1907, quando foi utilizado por

Marie e Pietkeiwiez como “la bruxomanie” (bruxomania) derivado da palavra grega

“brychein” que significa triturar ou ranger os dentes, com a terminação mania, cujo

significado é compulsão. Sendo rebatizado como bruxismo. Porém, bruxismo, em

Odontologia, é definido como movimentos não funcionais da mandíbula.

O bruxismo é considerado uma patologia de ocorrência comum, podendo

ser observado em todas as faixas etárias, com prevalência semelhante em ambos

os sexos e pode ocorrer durante o dia ou à noite. Estudos demonstram que o

bruxismo é uma das desordens funcionais dentárias mais prevalentes, complexas e

destrutivas que existem, podendo ter uma origem tão antiga quanto o próprio

homem. A determinação da prevalência do bruxismo na população geral é difícil,

pois este hábito é realizado de maneira inconsciente por muitos indivíduos. Esta é,

portanto, uma patologia de tipo multifatorial, que acomete adultos e crianças com

características clínicas e etiologia bastante variável. Entretanto, os fatores

psicológicos, como a ansiedade e o estresse emocional, podem ter um papelimportante no desenvolvimento do bruxismo (CARIOLA, 2006)

A atividade parafuncional durante o sono compõe-se de episódios únicos,

relacionados a apertar e contrações rítmicas, conhecidas como bruxismo. Em alguns

pacientes, ocorrem ambas as atividades, sendo difícil separá-las. Dessa forma, o

apertamento dos dentes e bruxismo é referido, geralmente, como bruxismo

(OKESON, 2000).

Para Melo & Barbosa (2009), estabelecer uma relação de causa e efeitoentre DTM e as parafunções não é uma tarefa fácil, pois há um grande número de

fatores que podem influenciar a ocorrência das DTMs.


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3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM

De acordo com Okeson (2000), um aparelho oclusal é um aparelho

removível, feito em acrílico, que cobre as superfícies incisais e oclusais dos dentes

de um arco e cria contatos oclusais precisos com os dentes do arco oposto.

Conforme Ramjford & Ashm (1994), o material utilizado para confecção

das primeiras placas oclusais foi o vulcanite e introduzidas por Karolyi, em 1901,

para o tratamento do bruxismo. A partir de então, diversos tipos de aparelhos

oclusais foram propostos e confeccionados para o tratamento das disfunções

craniomandibulares (DCM), tendo seus conceitos evoluídos e mudados.

As primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não

invasiva, considerando que a causa e o inter-relacionamento das DTMs são quase

sempre complexos (HUIJBERS, 2005; OKESON, 2000).

Para Okeson (2000), os objetivos do uso das placas oclusais são

promover temporariamente posição articular ortopédica mais estável; proteger

dentes e estruturas de suporte de forças anormais; promover oclusão funcional

ótima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular. Para selecionar o tipo deplaca correta para um paciente, é necessário que se identifique o fator etiológico

desencadeante que causa a desordem.

Contudo, a ação de relaxamento que eles promovem sobre os músculos

mastigatórios e a melhora na sintomatologia estimulou o uso indiscriminado das

placas oclusais, levando ao abuso, à má indicação e, muitas vezes, ao agravamento

do quadro patológico e, consequentemente, às sequelas iatrogênicas (BRUNETTI &

OLIVEIRA, 1994).Okeson (1998), afirmou que sua efetividade na redução dos sintomas das

DTMs está entre 70% e 90%.

De acordo com Almilhatti et al. (2002) o paciente deve ser visto como um

todo para que um tratamento seja efetivo. Dessa maneira, deverá ser aplicado um

programa individualizado que poderá incluir desde um simples aconselhamento

(viabilizado pelo estreito relacionamento entre profissional e paciente) até a

fisioterapia, psicoterapia, farmacoterapia, placas oclusais ou até mesmo

procedimentos mais invasivos, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo e até

mesmo as cirurgias.


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Ainda segundo o autor, no caso das placas oclusais, obviamente, para a

sua correta seleção, é necessário primeiro identificar o fator etiológico mais

importante na patogênese da desordem. Uma vez que se trata de um procedimento

reversível, a placa só será efetiva enquanto o paciente estiver colaborando e ciente

do seu uso apropriado. Nessa fase, a educação do paciente e a terapia doméstica

são instrumentos de extrema importância para o sucesso do tratamento. O paciente

conscientizado dos possíveis fatores etiológicos de sua doença, como, por exemplo,

de suas atividades parafuncionais ou posição de repouso postural, poderá otimizar

os efeitos da terapia. Além disso, poderá contribuir para o processo de cura,

evitando futuras injúrias, seja através de exercícios físicos (fisioterapia doméstica),

seja pelo simples controle da dieta alimentar.

Vários tipos de placa têm sido sugeridos para o tratamento de DTMs,

sendo as de estabilização e as de posicionamento anterior as mais utilizadas. Outros

tipos de placas oclusais são: placa de mordida anterior, placa de mordida posterior,

placa pivotante e placa macia ou resiliente (PORTERO et al., 2009).

De acordo com Miranda & Teixeira (2007), as placas podem ser

agrupadas de acordo com o tipo de ação, o material, o método de confecção, a

cobertura oclusal e a localização: Tipo de ação: estabilizadoras ou reposicionadoras;

Material: acrílico auto-polimerizável, acrílico termo-polimerizável,

acrílicos resilientes, silicones/polivinil;

Método de confecção: técnica direta, técnica indireta, pré-fabricadas;

Cobertura Oclusal: cobertura parcial com contatos apenas nos dentes

anteriores (Jig, Frontplateau), cobertura parcial com contatos apenas nos dentes

posteriores (placa de Gelb), cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco; Localização: maxila, mandíbula ou dupla (Nóbilo).

3.6.1 Mecanismos de ação dos dispositivos interoclusais

Okeson (2000) e Almilhatti et al . (2002), concordam que são conhecidossete mecanismos responsáveis pela ação das placas oclusais:


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Alteração da condição oclusal;

Alteração da posição condilar;

Aumento da dimensão vertical;

Aumento dos impulsos periféricos ao Sistema Nervoso Central (SNC);

Conscientização;

Efeito placebo;

Regressão à média ou origem.

Quanto à alteração da condição oclusal, após o uso do aparelho e a

diminuição dos sintomas, as relações oclusais se alterariam permanentemente

visando restabelecer uma oclusão mais estável na tentativa de conseguir a mesma

estabilidade obtida com o aparelho. Conforme Alencar Júnior & Becker (2005), o uso

de um dispositivo promove mudanças na condição oclusal existente para uma

posição mais estável. Com isso, geralmente se elimina ou se reduz a atividade

muscular anormal com consequente diminuição da sintomatologia.

A maioria dos aparelhos, de acordo com Okeson (2000), altera a posição

condilar para uma posição músculo esquelética mais estável ou funcionalmente mais

compatível.

Os dispositivos oclusais aumentam a dimensão vertical de oclusão e isso

faz com que haja temporariamente diminuição da atividade muscular e também da

sintomatologia (OKESON, 2000; CLARK, 1988).

Para Almilhatti et al. (2002), visto que os quatro primeiros mecanismos

são automaticamente incorporados quando uma placa é adequadamente

confeccionada, sobram três mecanismos que podem ser diretamente manipulados

pelo profissional e revertidos em benefícios durante o tratamento. Os pacientes que

usam aparelhos oclusais tornam-se mais conscientes de seus comportamentosfuncionais e parafuncionais. Nesse aspecto, o profissional deverá esclarecer o

paciente sobre o papel dos hábitos para funcionais, como, por exemplo, o

apertamento consciente dos dentes durante o dia, enquanto desenvolve atividades

profissionais ou de lazer. Por outro lado, a placa age como um constante “alerta”,

chamando a atenção do paciente para essas atividades parafuncionais que podem

estar contribuindo para a desordem.

Klineberg (1991) acredita que qualquer aparelho colocado na boca teriaum efeito psicofisiológico por conta da importância psicológica da boca sobre uma


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ampla gama de funções motossensoriais e pela profusa inervação sensorial dos

tecidos orofaciais.

De acordo com Okeson (2000), a hiperatividade muscular noturna parece

ter sua fonte em SNC. Quando um aparelho é colocado entre os dentes, promove

uma mudança nos impulsos periféricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo

SNC.

Regressão natural ao meio ou a origem, é um termo estatístico que faz

referência à flutuação da intensidade dos sintomas, comum em situações de dor

crônica. No caso das DTM, uma de suas características é a oscilação da intensidade

da dor (OKESON, 2000).

Segundo Alencar Júnior & Becker (2005), os pacientes procuram

tratamento quando a intensidade da dor se torna maior, já que esse é o fator que o

motiva a procurar um tratamento. Nesse caso, se os sintomas voltarem aos níveis

médios, deve-se questionar se a redução dos sintomas foi um resultado do efeito

dele ou se houve uma regressão natural dos sintomas do paciente para a sua

média.

Quando, através da terapia por dispositivos interoclusais, os sintomas do

paciente são reduzidos, deve ser considerado responsável pelo sucesso, cada umdos sete fatores. E o tratamento irreversível deve ser adiado até que exista uma

evidencia que invalide os outros fatores (OKESON, 2000).

3.6.2 Aparelho Estabilizador

Esta placa é muitas vezes chamada de placa de relaxamento muscular,

pois seu uso é primariamente para reduzir dor muscular. Promove uma oclusão

funcional ótima, quando em posição, os côndilos se acham em posição

musculoesqueletal estável e os dentes se contactam simultâneo e bilateralmente

(OKESON, 2000).

Este aparelho apresenta uma face oclusal lisa, quando aplicado na

maxila, as saliências e aresta dos dentes inferiores entram em contato com a

superfície lisa do aparelho deforma uniforme e simultânea. Durante o movimento da

mandíbula, os dentes inferiores deslizam livremente sobre a placa, eliminando


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eventuais obstáculos à oclusão. O tratamento com esse tipo de aparelho promove o

relaxamento dos músculos hipertônicos (HUIJBERS, 2005).

Gray & Davies (1995), afirma que a placa de estabilização é uma placa

oclusal e também é conhecida como aparelho de Tanner, aparelho de Fox, placa de

mordida de Michigan ou dispositivo em relação cêntrica. A placa de estabilização é

uma placa dura de acrílico, temporária e removível e proporciona uma oclusão ideal,

conforme figura 02.

FIGURA 02: Placa EstabilizadoraFonte: Miranda & Teixeira (2007)

A precisão de uma oclusão ideal mediante um tratamento com placas

reduz a atividade muscular e produz equilíbrio neuromuscular (AL-ANI et al., 2008).

Para Miranda & Teixeira (2007), a placa estabilizadora é considerada

como o gold-standard das placas oclusais. Ela reduz a chance de desgaste dentário

e de fratura dentária. Assim sendo, é bastante útil em pacientes com quadro de

parafunção, atuando como elemento de proteção do sistema. Também é indicada

para casos de mialgias e/ou artralgias, para alterar os padrões de certos tipos de

cefaléia e como adjunto no tratamento de deslocamento do disco articular.


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3.6.3 Aparelho para posicionamento anterior

De acordo com Okeson (2000), o aparelho de posicionamento anterior é

uma placa interoclusal que propicia a mandíbula a adquirir uma posição mais

anterior que a posição de intercuspidação (FIG. 03). Este aparelho possui o objetivo

de promover um relacionamento melhor disco-côndilo na fossa, de tal maneira que

os tecidos tenham oportunidade de adaptação e reparo dos tecidos retrodiscais,

eliminando dessa forma, sinais e sintomas associados ao desarranjo articular.

São mais utilizadas para o tratamento de desarranjos e deslocamentos do

complexo côndilodisco, especialmente o deslocamento de disco com redução e

também para casos de apnéia obstrutiva do sono, sendo que essa última deve ser

dupla (MIRANDA & TEIXEIRA, 2007). É indicado também travamento crônico ou

intermitente da articulação e algumas desordens inflamatórias.

FIGURA 03: Aparelho para posicionamento anterior

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

3.6.4 Placa de mordida anterior

Também conhecida como Front-Plateau, é um aparelho usado no maxilarsuperior, que recobre as incisais de canino a canino dos dentes superiores e


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apresenta contatos somente com os dentes anteriores inferiores, conforme figura 04.

Outra característica desse dispositivo oclusal é apresentar guia incisal nos

movimentos protrusivos e guia canino nos movimentos de lateralidade. Possui a

função de desocluir os dentes posteriores eliminando sua influência na função

mastigatória (OKESON, 2000).

Para Molina (1995), esse dispositivo oclusal pode reposicionar o côndilo,

eliminar os contatos dos dentes posteriores e como conseqüência eliminar o deslize

cêntrico, os contatos prematuros e as interferências oclusais, estimulando o

relaxamento dos músculos mastigatórios. Essa placa é indicada para desordens

musculares que estejam associadas à instabilidade ortopédica ou maloclusão súbita.

Maciel (1999) verificou que o dispositivo interoclusal anterior promove

equilíbrio mecânico e funcional do sistema mastigatório e principalmente na

obtenção e controle do espaço biológico intra-articular pela correta posição condilar

na fossa mandibular, o que favorece o restabelecimento da normalidade das

relações musculares e o conforto funcional.

FIGURA 04: Placa de mordida anteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)


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3.6.5 Placa de mordida posterior

Para Okeson (2000), a placa de mordida posterior é confeccionada para

dentes inferiores e consiste de duas áreas de acrílico localizadas sobre os dentes

posteriores e conectadas por uma barra lingual metálica (FIG. 05 e 06). Os objetivos

do tratamento da placa de mordida são proporcionar alterações maiores na

dimensão vertical e posicionamento mandibular.

FIGURA 05: Placa de mordida posteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)

FIGURA 06: Placa de mordida posteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)


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3.6.6 Placa de Nóbilo

De acordo com Borges et al (2006), as placas oclusais lisas ou pistas

oclusais deslizantes de Nóbilo, com função miorrelaxante e reprogramadora, são

usadas, inicialmente, no tratamento de pacientes com bruxismo. Ao mesmo tempo

em que estes dispositivos devolvem uma oclusão funcional com os côndilos numa

posição músculo-esqueletal mais estável (RC=MIH), os dentes passam a

desenvolver um contato melhorado, gerando estabilidade ortopédica

As pistas deslizantes de Nóbilo, assim como as placas oclusais, são

usadas para promover uma oclusão funcional ótima, reorganizando a atividade

reflexa neuromuscular que, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal,

enquanto propicia uma função mais equilibrada. (TRINDADE & NÓBILO, 2002).

A reprogramação neuro-muscular ajusta a oclusão “em repouso” e

constitui uma forma de relaxamento. As placas dslizantes de reprogramação tendem

a normalizar os impulsos sensoriais e proprioceptivos, gerados pela disfunção

oclusal (BELL, 1991).

A indicação ideal para reprogramação neuromuscular de pacientes

desdentados totais bruxônomos seria a instalação das Pistas Deslizantes de Nóbilocomo método eficaz na diminuição da sintomatologia dolorosa, reposturação

mandibular e recuperação da dimensão vertical de oclusão (TRINDADE &,

KRUNSILAV, 2003).

3.6.7 Aparelho pivotante

O aparelho pivotante cobre um dos arcos e normalmente apresenta um

único contato posterior em cada quadrante. Este contato estabelecido é o mais

posterior possível. Quando uma força superior é aplicada sobre o queixo, a

tendência é aproximar os dentes anteriores e pivotar os côndilos para baixo em

torno de um ponto pivotante posterior (OKESON, 2000).

Okeson (2000), afirma ainda que, este aparelho foi desenvolvido

inicialmente com a idéia de que desenvolveria menos pressão intra-articular.

Pensava-se que quando os dentes anteriores se movessem para próximos de si


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mesmos criaria um fulcro em torno do segundo molar pivotando o côndilo para baixo

da fossa. Porem, esse efeito só poderia ocorrer se as forças que fecham a

mandíbula situassem anteriormente ao pivot. Entretanto, os músculos elevadores

localizam-se principalmente posteriores ao pivot, o que não permite nenhuma ação

pivotante (FIG. 07).

FIGURA 07: Aparelho pivotanteFonte: Okeson (2000)

3.6.8 Aparelho resiliente ou macio

A placa resiliente é um aparelho fabricado de material resiliente que é

normalmente adaptado ao maxilar superior, com o objetivo de proporcionar contatos

simultâneos e estáveis com os dentes opostos (FIG. 08 e 09).


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Apesar da dificuldade de ajustes, Pettengil et al . (1998) verificaram as

placas resilientes reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas

rígidas.

Figura 08: Placa de acrílico resiliente


Figura 09: Placa de polivinil



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4 DISCUSSÃO

Devido à grande variabilidade de sintomas de DTMs, os relatos imediatos

da efetividade destes aparelhos, devem ser vistos com parcimônia, uma vez que

podem não representar um efeito real (MIRANDA, 2000).

Maciel (1996) afirma que a preferência dos clínicos pela utilização das

placas nos tratamentos das DTMs baseia-se na observação de que as mesmas

proporcionam uma terapia não invasiva, reversível e podem apresentar excelentes

benefícios na condução de variadas manifestações clínicas.

O uso de dispositivos interoclusais, como método reversível de tratamento

para DTMs é, sem dúvida, de extrema importância para a Odontologia, devendo ser

usados com prudência, tendo perícia satisfatória tanto no diagnóstico, quanto na

instalação e manutenção durante todo o tratamento.

Em estudo realizado por Miranda (2000), conclui-se que as placas

oclusais reposicionadoras são mais efetivas na redução da dor relatadas pelos

pacientes, reduzindo esta sintomatologia mais rapidamente que as placas de

estabilização. E, de acordo com o protocolo de utilização, é efetivo na redução deruídos articulares.

Garcia et al. (2001), em pesquisa realizada para verificar a efetividade das

placas estabilizadora e reposicionadora anterior, foram selecionados 24 pacientes

com deslocamento do disco com redução, cuja queixa principal era a dor e/ou ruído

articular, certificado através do exame clínico. Após o tratamento, notou-se que

ambos os tipos de placas proporcionam bons resultados, porém, as placas

reposicionadoras anteriores apresentaram resultados mais favoráveis.Conti et al . (2005), avaliaram a efetividade das placas oclusais

reposicionadoras no controle de patologias intra-articulares da ATM, em relação a

tratamento com placa estabilização e um grupo sem tratamento (controle). A

amostra constou de 52 pacientes divididos em três grupos, de acordo com o

procedimento empregado: do grupo I (placa estabilizadora), grupo II utilizou-se placa

reposicionadora, grupo III (controle), não receberam nenhum tratamento. Toda a

amostra foi acompanhada durante um ano, sendo avaliada através de questionários

anamnésicos, palpação muscular e da ATM, movimentação mandibular e detecção

de sons articulares. Os resultados demonstraram uma maior efetividade das placas


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reposicionadoras na redução inicial da dor relatada pelo paciente, assim como uma

diminuição na sensibilidade à palpação na ATM. Após 6 meses, todos os grupos

mostraram-se semelhantes em relação aos sintomas, assim como em relação aos

ruídos articulares. Os índices de palpação muscular mostraram-se melhor para todos

os grupos. Baseando nisto, os autores concluíram que a terapia de uso parcial das

placas reposicionadoras constitui-se num meio efetivo de controle das patologias

intra-articulares da ATM.

Em estudo conduzido por Landulpho et al. (2003), foi avaliado a

efetividade da terapia por aparelhos interoclusais em pacientes com DTM, por meio

da eletrossonografia computadorizada. Foram avaliados, acompanhados e tratados

vinte e dois pacientes com sinais e sintomas de DTM, de ambos os sexos, com

idade entre 18 e 53 anos. As avaliações eletrossonográficas foram realizadas antes

do tratamento e após 90, 120 e 150 dias de utilização dos aparelhos interoclusais

planos, sendo que os mesmos receberam modificações (guia em canino e em

grupo) nos dias 90 e 120, respectivamente. Os resultados obtidos revelaram que

houve uma redução significativa na amplitude do ruído da ATM, para ambos os

lados e a terapia através de aparelhos interoclusais foi efetiva na remissão da

sintomatologia apresentada inicialmente. Quanto à utilização de placas rígidas ouresilientes, embora haja dificuldades para ajustes, verificaram as placas resilientes

reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas rígidas. Os autores

submeteram 18 pacientes com dor nos músculos da mastigação e os submeteram a

tratamento por meio de placas interoclusais. Sete destes pacientes utilizaram placa

interoclusal rígida e 11, placa resiliente. Ambos os grupos apresentaram alívio nos

sintomas verificados por meio de palpação.

Já no estudo de Turcio et al. (2008) embora os resultados estatísticosdemonstraram que tanto placas resilientes quanto rígidas ofereceram uma melhora

na sintomatologia dolorosa dos músculos temporal anterior e masseter, ainda

relatam que para a literatura, placas oclusais rígidas que permitem grande controle

dos contatos oclusais seriam mais indicadas. Isso porque as placas interoclusais

resilientes, além de difícil ajuste oclusal, são menos duráveis que as rígidas, sendo

necessárias trocas mais frequentes do aparelho. Este fato torna ainda mais

necessário estudo do efeito destas placas por períodos mais prolongados.


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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É notório que os dispositivos interoclusais é uma das formas de

tratamento de DTMs mais utilizadas.

Não existe uma placa oclusal que é útil para tratar todas as DTMs.

Existem DTMs que não respondem à terapia por placas, sendo então necessária a

instituição de outras modalidades de tratamento ou mesmo de tratamento

multidisciplinar.

Observa-se preferência aos dispositivos interoclusais rígidos, já que se

mostram mais efetivos, menor dificuldade de ajustes e maior durabilidade.

Qualquer terapia somente deve ser instituída após um correto diagnóstico

e deve-se proceder primeiramente a procedimentos reversíveis.


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Dispositivos Interoclusais e Suas Indicações No Tratamento Das Dtms

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