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Disque-Intoxicação
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CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – CCI/SPCENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – CCI/SP
[email protected]@prefeitura.sp.gov.br
INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOSINTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS
DARCILÉA ALVES DO AMARALDARCILÉA ALVES DO AMARALCoordenadora do CCI/SPCoordenadora do CCI/SP
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Objetivos específicosObjetivos específicos
Identificar as principais intoxicações por Identificar as principais intoxicações por medicamentos, as circunstâncias de exposição e os medicamentos, as circunstâncias de exposição e os grupos etários;grupos etários;
Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os espectros de efeitos dos fármacos;espectros de efeitos dos fármacos;
Conhecer os principais métodos de diagnóstico e Conhecer os principais métodos de diagnóstico e tratamento das intoxicações por medicamentos;tratamento das intoxicações por medicamentos;
Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando melhorar a assistência à saúde da população e a melhorar a assistência à saúde da população e a prevenção das intoxicações.prevenção das intoxicações.
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Conteúdo Conteúdo
Importância das intoxicações por medicamentos Importância das intoxicações por medicamentos
Diagnóstico e tratamento das intoxicações por Diagnóstico e tratamento das intoxicações por medicamentos em adultos e criançasmedicamentos em adultos e crianças
Prevenção de seqüelas e novas ocorrênciasPrevenção de seqüelas e novas ocorrências
Discussão de casos clínicosDiscussão de casos clínicos
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Intoxicação por medicamentosIntoxicação por medicamentos
Importância do temaImportância do tema 30,4% dos casos registrados de exposição 30,4% dos casos registrados de exposição humana a substâncias tóxicas (SINITOX, 2000)humana a substâncias tóxicas (SINITOX, 2000)
42,5% das exposições humanas registradas 42,5% das exposições humanas registradas pelo CCI/SP em 2001 (n = 4050) e 2002 (n = 4331)pelo CCI/SP em 2001 (n = 4050) e 2002 (n = 4331)
Experiência do CCI/SPExperiência do CCI/SP
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< 1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
≥ 60
Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatóriosSistema respiratório Sistema cardiovascularHormonais NutrientesAntimicrobianos Outros
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo etário e ação terapêuticaDistribuição por grupo etário e ação terapêutica
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acidente individual
ocupacional
uso terapêutico
prescrição médica
erro de administração
automedicação
abstinência
abuso
tentativa de suicídio
tentativa de aborto
violência/homicídio
outra
ignorada
Sistema nervoso central Analgésicos/antipiréticos/antiinflamatóriosSistema respiratório Sistema cardiovascularHormonais NutrientesAntimicrobianos Outros
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por circunstância e ação terapêuticaDistribuição por circunstância e ação terapêutica
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0
100
200
300
400
500
600
700
800 benzodiazepínicos
desconhecido
fenobarbital
antidepressivos cíclicos
hormônio gonadotrófico
fenotiazínicos
carbamazepina
vitaminas
antibacterianos
paracetamol
anti-histamínico
diclofenaco
anti-hipertensivos
dipirona
salicilatos
haloperidol
anti-sépticos
antieméticos
antidepressivos ISRS
antiespasmódicos
nafazolina
estimulantes centrais
salbutamol
outros antiepiléticos
diuréticos
Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por medicamentos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo farmacológico ou nome genéricoDistribuição por grupo farmacológico ou nome genérico
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31,6%
10,8%
10,5%
10,2%
9,4% 5,6%4,7%
4,3%
3,7% 2,5%
1,5%
1,4%
1,3%
1,0%
0,9%
0,3%
0,2%
9,0%
benzodiazepínicos
fenobarbital
antidepressivos cíclicos
fenotiazínicos
carbamazepina
haloperidol
antidepressivos ISRS
cafeína
outros antiepiléticos
antiparkinsonianos
outros antidepressivos
sedativos vegetais / n.e.
outros antipsicóticos
anestésicos locais
outros ansiolíticos / hipnóticos
anestésicos gerais
psicoestimulantes
Intoxicações por psicofármacos – CCI/SP, 2001 Intoxicações por psicofármacos – CCI/SP, 2001 Distribuição por grupo farmacológico ou princípio ativoDistribuição por grupo farmacológico ou princípio ativo
83% desta apresentação aborda os psicofármacos
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BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: – Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes
musculares, coadjuvante anestésico, etcmusculares, coadjuvante anestésico, etc
MECANISMO DE AÇÃO: MECANISMO DE AÇÃO: – Sítio de ação principal: sistema nervoso central Sítio de ação principal: sistema nervoso central – Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido -aminobutírico -aminobutírico
(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro– Uso continuado: tolerância e dependênciaUso continuado: tolerância e dependência
TOXICIDADE:TOXICIDADE:– Relativa segurança no uso oralRelativa segurança no uso oral– Índice terapêutico elevadoÍndice terapêutico elevado– Crianças e idosos mais sensíveisCrianças e idosos mais sensíveis– Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema
nervoso central nervoso central
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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TOXICOCINÉTICA
ABSORÇÃO ABSORÇÃO – Bem absorvidos no tubo gastrintestinalBem absorvidos no tubo gastrintestinal– Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 hConcentração máxima plasma: de 30 min a 2 h
DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO– A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura (Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura – Volume de distribuição aproximadamente 1,5 L/kgVolume de distribuição aproximadamente 1,5 L/kg
BIOTRANSFORMAÇÃO BIOTRANSFORMAÇÃO – Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e
inativos. inativos. – Conjugação glicurônica - subprodutos inativos.Conjugação glicurônica - subprodutos inativos.
EXCREÇÃOEXCREÇÃO– Principalmente pela via urinária, como subprodutos Principalmente pela via urinária, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)
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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: INTERAÇÕES
DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos, DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos, opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc - opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc - potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco de depressão respiratória e a hipotensão.de depressão respiratória e a hipotensão.
INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina, INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina, bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram e ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepe ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepíínicos.nicos.
INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital, INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos
benzodiazepbenzodiazepíínicos, reduzindo seus efeitos.nicos, reduzindo seus efeitos.
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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS CLÍNICOS
Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.
Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar permanecem normais na ausência de hipóxia. permanecem normais na ausência de hipóxia.
Raramente há coma profundo e depressão grave de Raramente há coma profundo e depressão grave de funções vitais: funções vitais: hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.
Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem apresentar reações caracterizadas por agitação, apresentar reações caracterizadas por agitação, ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.
INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDA
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BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
Assistência respiratória e manutenção dos sinais vitaisAssistência respiratória e manutenção dos sinais vitais Descontaminação em casos de ingestão:Descontaminação em casos de ingestão:
– não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);– paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;– paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação
nasotraqueal.nasotraqueal. Tratamento de suporte:Tratamento de suporte:
– hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;– manter equilíbrio hidroeletrolítico;manter equilíbrio hidroeletrolítico;– hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba
o quadro ou prolonga a depressão;o quadro ou prolonga a depressão;– abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta
duração.duração.
Antídoto:Antídoto: FLUMAZENILFLUMAZENIL - reverte sedação dos benzodiazepínicos - reverte sedação dos benzodiazepínicos com melhora dos efeitos respiratórios. com melhora dos efeitos respiratórios. NÃONÃO substitui a assistência substitui a assistência respiratória.respiratória.
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MECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO– Inibição competitiva com o complexo benzodiazepInibição competitiva com o complexo benzodiazepíínico-GABA nico-GABA
nos receptores do sistema nervoso central nos receptores do sistema nervoso central – Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por
benzodiazepbenzodiazepíínicos (função respiratória parcialmente melhorada)nicos (função respiratória parcialmente melhorada)– Não altera a farmacocinética dos benzodiazepNão altera a farmacocinética dos benzodiazepíínicosnicos– Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros
receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, barbitúricos e álcool.barbitúricos e álcool.
INDICAÇÕESINDICAÇÕES– Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)– Intoxicações graves por benzodiazepIntoxicações graves por benzodiazepíínicosnicos– Intoxicações por benzodiazepIntoxicações por benzodiazepíínicos associados a outros nicos associados a outros
agentes depressoresagentes depressores– Intoxicações graves por benzodiazepIntoxicações graves por benzodiazepíínicos em crianças, idosos nicos em crianças, idosos
e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).
FLUMAZENILFLUMAZENIL - LANEXAT®
BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
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APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)
TESTE DIAGNÓSTICOTESTE DIAGNÓSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de (exceto em caso de suspeita de uso de antidepressivo cíclico)antidepressivo cíclico)
Infundir por via EV lentamente (15 segundos)Infundir por via EV lentamente (15 segundos) Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg)Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg) Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)
TRATAMENTOTRATAMENTO Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínuaAdultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínuaDose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.Dose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.
FLUMAZENILFLUMAZENIL - LANEXAT®
BENZODIAZEPÍNICOS: BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
O uso doO uso do flumazenil flumazenil é é contra-indicadocontra-indicado (antidepressivos cíclicos) (antidepressivos cíclicos) em intoxicações por vários em intoxicações por vários fármacos que causam convulsões e fármacos que causam convulsões e arritmias cardíacasarritmias cardíacas. .
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BARBITÚRICOBARBITÚRICOSS
Fármaco T ½ (h)Duração
do efeito (h)Dose hipnótica
adultos (mg)Nível tóxico
mínimo (mg/L)
metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5
pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10
amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10
mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30
Ação ultra-curta
Ação curta
Ação intermediária
Ação longa
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FENOBARBITAFENOBARBITALL
DOSE HIPNÓTICA:DOSE HIPNÓTICA:– Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)– Crianças: 5 a 8 mg/kgCrianças: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:DOSE LETAL ESTIMADA:
– Fenobarbital: 5 a 10 gFenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TÓXICA:DOSE TÓXICA:
– Adultos: 18 – 36 mg/kgAdultos: 18 – 36 mg/kg– Crianças: 10 mg/kgCrianças: 10 mg/kg
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BARBITÚRICOS: BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICADISPOSIÇÃO CINÉTICA
Principalmente no intestino delgadoPrincipalmente no intestino delgado
ABSORÇÃOABSORÇÃOABSORÇÃOABSORÇÃO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídicoMaior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídicoLigação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 40-60%)Ligação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 40-60%)
Níveis na circulação fetal ~ plasma maternoNíveis na circulação fetal ~ plasma materno
DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO
Hepática – sistema enzimático microssomalHepática – sistema enzimático microssomal
metabólitos inativosmetabólitos inativos(25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)(25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)
BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO
Principalmente renalPrincipalmente renal
EXCREÇÃOEXCREÇÃOEXCREÇÃOEXCREÇÃO
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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação GABA-mimética.GABA-mimética.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.
SISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIOSISTEMA RESPIRATÓRIO
SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVODiminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu Diminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu esvaziamento.esvaziamento.
Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial.Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial.Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura dos vasos. dos vasos.
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FENOBARBITALFENOBARBITAL
pKpKaa = 7,3 = 7,3
TT1/21/2 = 80 – 120 h = 80 – 120 h
Vd = 1 L/ kgVd = 1 L/ kg
LP = 40 – 60%LP = 40 – 60%
Parâmetros farmacocinéticosParâmetros farmacocinéticos
Equação de Henderson-HasselbalchEquação de Henderson-Hasselbalch
pH = pKa + log { [não ionizada] / [ionizada] }pH = pKa + log { [não ionizada] / [ionizada] }
pH = pKa + log 1 pH = pKa + log 1
pH = pKapH = pKa
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BARBITÚRICOBARBITÚRICOSS
Sonolência – ataxiaSonolência – ataxiaconfusão mental – linguagem incompreensívelconfusão mental – linguagem incompreensível
alterações visuais subjetivasalterações visuais subjetivas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INTOXICAÇÃO LEVEINTOXICAÇÃO LEVE
Sono profundo ou torporSono profundo ou torporpouca manifestação espontâneapouca manifestação espontânea
INTOXICAÇÃO MODERADAINTOXICAÇÃO MODERADA
Pupilas: normais, mióticas ou midriáticasPupilas: normais, mióticas ou midriáticasfreqüentemente se alteram: miose freqüentemente se alteram: miose midríase midríase
reflexo à luz preservado ou pupilas fixasreflexo à luz preservado ou pupilas fixas
INTOXICAÇÃO GRAVE
COMA
INTOXICAÇÃO GRAVE
COMA
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• Não responde a estímulos verbaisNão responde a estímulos verbais
• Responde a estímulos dolorososResponde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos presentesReflexos superficiais e profundos presentes
• Respiração adequada (freqüência e amplitude)Respiração adequada (freqüência e amplitude)
• Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável
GRAU IGRAU I
• Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais diminuídos ou ausentes Reflexos superficiais diminuídos ou ausentes
• Reflexos profundos presentesReflexos profundos presentes
• Respiração normal ou lenta com amplitude normalRespiração normal ou lenta com amplitude normal
• Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável
GRAU IIGRAU II
ESCALA DE COMA DE REEDESCALA DE COMA DE REED
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ESCALA DE COMA DE REEDESCALA DE COMA DE REED
• Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes
• Respiração lenta e amplitude normalRespiração lenta e amplitude normal
• Pressão arterial normal ou diminuída, mas estávelPressão arterial normal ou diminuída, mas estável
GRAU IIIGRAU III
• Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes
• Depressão respiratória - assistência ventilatóriaDepressão respiratória - assistência ventilatória
• Instabilidade hemodinâmica - suporteInstabilidade hemodinâmica - suporte
• HipotermiaHipotermia
GRAU IVGRAU IV
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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – LABORATÓRIOLABORATÓRIO
• Quadros graves – idosos – criançasQuadros graves – idosos – crianças• Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema nervoso central
QUALITATIVASQUALITATIVASQUALITATIVASQUALITATIVAS
ANÁLISES TOXICOLÓGICASANÁLISES TOXICOLÓGICAS
• Nível sérico de fenobarbital Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade guia aproximado da gravidade• 10 - 2010 - 20g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivanteg / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante• > 30 > 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT)g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT)• 60 - 80 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT)g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT)• > 80 > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantesg / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes
QUANTITATIVASQUANTITATIVASQUANTITATIVASQUANTITATIVAS
ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadasde suicídio e crianças maltratadas
ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadasde suicídio e crianças maltratadas
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BARBITÚRICOS – BARBITÚRICOS – LABORATÓRIOLABORATÓRIO
Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I, Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I, provas de funções hepática e renalprovas de funções hepática e renal
ANÁLISES BIOQUÍMICASANÁLISES BIOQUÍMICAS
Raio X de tórax Raio X de tórax pneumonia aspirativa pneumonia aspirativaRaio X e CT de crânio Raio X e CT de crânio Traumatismo cranio-encef Traumatismo cranio-encefáálicolico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARESOUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
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BARBITÚRICOSBARBITÚRICOS: : TRATAMENTO GERALTRATAMENTO GERAL
Suporte para condições vitais e respiratórias:Suporte para condições vitais e respiratórias:aspiração de secreções de vias aéreasaspiração de secreções de vias aéreasintubação endotraquealintubação endotraquealventilação mecânica se necessárioventilação mecânica se necessáriocorreção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básicocorreção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básico
COMA COMA
Infusão de fluidos cristalóides eInfusão de fluidos cristalóides eaminas vasoativas se necessárioaminas vasoativas se necessário
HIPOTENSÃO - CHOQUE HIPOTENSÃO - CHOQUE
Medidas físicasMedidas físicasverificar possibilidade de infecçãoverificar possibilidade de infecção
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
Lavagem gástricaLavagem gástricacarvão ativadocarvão ativadocatárticoscatárticos
DESCONTAMINAÇÃO GI DESCONTAMINAÇÃO GI
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BARBITÚRICOS: BARBITÚRICOS: TRATAMENTO ESPECÍFICOTRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)
Indicada para fármacos comIndicada para fármacos com baixa ligação protéica baixa ligação protéica (até 50%),(até 50%),baixo baixo pKapKa ee reabsorção tubular lenta reabsorção tubular lenta
(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)(fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)
se pH-U ~ pKa: excreção fenobarbital se pH-U ~ pKa: excreção fenobarbital em 5 a 10 vezes em 5 a 10 vezes
DOSE INICIALDOSE INICIAL
1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/hControlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h eControlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h epH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).
DOSE DE MANUTENÇÃODOSE DE MANUTENÇÃO
Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com carvão ativadoHemoperfusão com carvão ativado
OUTROS MÉTODOSOUTROS MÉTODOS
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,451 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,45
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Utilizados no tratamento da depressão e de Utilizados no tratamento da depressão e de outros transtornos psíquicos.outros transtornos psíquicos.
Índice terapêutico baixo: nível terapêutico Índice terapêutico baixo: nível terapêutico próximo ao nível tóxico.próximo ao nível tóxico.
Principais agentes: amitriptilina e imipraminaPrincipais agentes: amitriptilina e imipramina
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Ação em sistema nervoso central e SNPAção em sistema nervoso central e SNP::– bloqueia os sítios receptores de dopaminabloqueia os sítios receptores de dopamina– inibe a recaptura de norepinefrina e serotoninainibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
Altas concentraçõesAltas concentrações: bloqueio dos canais de sódio, : bloqueio dos canais de sódio, interferindo na condução nervosainterferindo na condução nervosa
Causas freqüentes de óbitoCausas freqüentes de óbito: complicações cardíacas: complicações cardíacas– diminuição na condução elétrica cardíacadiminuição na condução elétrica cardíaca– bloqueio dos receptores muscarínicosbloqueio dos receptores muscarínicos– bloqueio dos receptores αbloqueio dos receptores α11-adrenérgicos-adrenérgicos
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Síndrome complexa: evidente caráter anticolinérgicoSíndrome complexa: evidente caráter anticolinérgico
Fase I (12-24 h): Fase I (12-24 h): excitação, delírios, alucinações, hipertermia, excitação, delírios, alucinações, hipertermia, mioclonias, convulsões tônico-clônicas, distoniasmioclonias, convulsões tônico-clônicas, distonias
Fase II (24-72 h):Fase II (24-72 h): coma, depressão respiratória, hipóxia, coma, depressão respiratória, hipóxia, hiporreflexia, hipotermia e hipotensãohiporreflexia, hipotermia e hipotensão
Fase III (>72 h):Fase III (>72 h): retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada síndrome anticolinérgicasíndrome anticolinérgica
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Manifestações cardíacasManifestações cardíacas
Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que surgem, em geral, nas primeiras horas e podem surgem, em geral, nas primeiras horas e podem retornar na terceira fase, especialmente em casos retornar na terceira fase, especialmente em casos graves: graves:
- taquicardia supraventriculartaquicardia supraventricular- distúrbios atriais e ventricularesdistúrbios atriais e ventriculares- retardo na conduçãoretardo na condução
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Exames complementaresExames complementares
hemograma hemograma glicemia e eletrólitosglicemia e eletrólitos uréia e creatininauréia e creatinina CPK, fração MB e DHLCPK, fração MB e DHL provas de função hepáticaprovas de função hepática gasometria arterialgasometria arterial ECG (monitorização)ECG (monitorização) radiografia de tóraxradiografia de tórax
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Descontaminação gastrintestinal:– Lavagem gástrica– Carvão ativado: dose única; doses repetidas sem eficácia
comprovada
Alterações do sistema nervoso central – Agitação, delírios e alucinações:
não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina); não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina); é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais
anticolinérgicos; anticolinérgicos; prefere-se a sedação com diazepam;prefere-se a sedação com diazepam;
– Hipertermia: controle com medidas físicas;– Convulsões: diazepam ou barbitúricos;– Coma: medidas habituais de suporte.
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Alterações cardiovasculares:Alterações cardiovasculares:
– Taquicardia sinusal:Taquicardia sinusal: em geral não é necessário em geral não é necessário
– Taquicardia supraventricular:Taquicardia supraventricular: alcalinização, alcalinização, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálciobetabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio
– Distúrbios de condução: Distúrbios de condução: alcalinização,marca-passoalcalinização,marca-passo
– Arritmia ventricular:Arritmia ventricular: alcalinização, lidocaína, alcalinização, lidocaína, isoproterenol (isoproterenol (torsade de pointestorsade de pointes))
– Hipotensão:Hipotensão: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas
Suporte respiratório e nutricionalSuporte respiratório e nutricional
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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ANTIDEPRESSIVOS IRSSANTIDEPRESSIVOS IRSS
Fluoxetina (ProzacFluoxetina (Prozac®®): ): DT > 600 mg e DL > 2 gDT > 600 mg e DL > 2 g
Paroxetina (AropaxParoxetina (Aropax®®): ): DT > 850 mg; sem descrição de óbitosDT > 850 mg; sem descrição de óbitos
Sertralina (ZoloftSertralina (Zoloft®®): ): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de óbitosóbitos
Citalopram (CipramilCitalopram (Cipramil®®): ): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?) DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)
Fluvoxamina (LuvoxFluvoxamina (Luvox®®):): DT > 1g; sem descrição de óbitos DT > 1g; sem descrição de óbitos
Venlafaxina (EfexorVenlafaxina (Efexor®®)):: DT > 1 g; DT > 1 g; sem descrição de óbitossem descrição de óbitos
PRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAISPRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAIS
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Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais anticolinérgicos, hipertermia, alterações ECGanticolinérgicos, hipertermia, alterações ECG
SINDROME SEROTONINÉRGICA:SINDROME SEROTONINÉRGICA: LeveLeve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos, : tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos,
midríasemidríase ModeradaModerada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese GraveGrave: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia
Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia (maior gravidade)(maior gravidade)
Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão mental, ataxia e mental, ataxia e crises epilépticascrises epilépticas
ANTIDEPRESSIVOS ISRS - ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLÍNICACLÍNICA
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Aspiração de vias aéreas e oxigenaçãoAspiração de vias aéreas e oxigenação
Descontaminação gastrintestinal: Descontaminação gastrintestinal: lavagem gástrica e carvão ativadolavagem gástrica e carvão ativado
Suporte das funções vitaisSuporte das funções vitais
Controle da hipertermia com medidas físicasControle da hipertermia com medidas físicas
Controle de agitação e convulsões com benzodiazepControle de agitação e convulsões com benzodiazepíínicosnicos
Rigidez muscular: diazepamRigidez muscular: diazepam
ANTIDEPRESSIVOS ISRS: ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTOTRATAMENTO
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ANTIPSICÓTICOANTIPSICÓTICOSS
Empregados no tratamento sintomático das psicosesEmpregados no tratamento sintomático das psicoses (esquizofrenia e distúrbios bipolares)(esquizofrenia e distúrbios bipolares)
relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e tioxantenos (tiotixeno)tioxantenos (tiotixeno)
estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol, estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol,
dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)
OBS:OBS: fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem não oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes não oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes tóxicostóxicos
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MECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOSMECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOS
ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: NeurolépticosNeurolépticos
Efeitos anticolinérgicos:Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc.secas, midríase, rubor, etc.
Bloqueio alfa-adrenérgico:Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose hipotensão e miose
Bloqueio dos receptores dopaminérgicos:Bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações extrapiramidaisreações extrapiramidais
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Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg
► ► reações extrapiramidais, sintomas reações extrapiramidais, sintomas anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome neuroléptica maligna.neuroléptica maligna.
Dose tóxica: 2-10 gDose tóxica: 2-10 g
DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)
ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: NeurolépticosNeurolépticos
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ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: CLÍNICACLÍNICA Doses terapêuticas: reações distônicas, torcicolo, Doses terapêuticas: reações distônicas, torcicolo,
espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da roda dentadaroda dentada
Intoxicações leves: além das distonias, sedação, miose, Intoxicações leves: além das distonias, sedação, miose, hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e retenção urináriaretenção urinária
Casos graves: convulsões, coma, depressão respiratória e Casos graves: convulsões, coma, depressão respiratória e distúrbios da termorregulaçãodistúrbios da termorregulação
ECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/UECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/U Síndrome neuroléptica maligna: alteração da consciência, Síndrome neuroléptica maligna: alteração da consciência,
rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática (óbitos rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática (óbitos em 20-30% dos casos)em 20-30% dos casos)
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Reações distônicas agudasReações distônicas agudas Diazepam 10 mg; repetir, se necessárioDiazepam 10 mg; repetir, se necessário Biperideno (AkinetonBiperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a ): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a
cada 6hcada 6h
Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna Tratamento de suporteTratamento de suporte Diminuição da temperatura com medidas físicasDiminuição da temperatura com medidas físicas Dantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/diaDantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/dia
Manutenção oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 hManutenção oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 h Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não
houver melhora em 24 hhouver melhora em 24 h
ANTIPSICÓTICOS: ANTIPSICÓTICOS: TRATAMENTOTRATAMENTO
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CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA
Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos antidepressivos tricíclicosantidepressivos tricíclicos
Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídioFreqüentemente envolvida em tentativas de suicídio Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros
casos de óbito, exceto se associada a outros casos de óbito, exceto se associada a outros agentes depressores do sistema nervoso centralagentes depressores do sistema nervoso central
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Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: inais e sintomas predominantemente neurológicos: sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas doses)doses)
Oscilação de nível de consciência e sinais Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução e bloqueio intervalo QT, retardo na condução e bloqueio atrioventricularatrioventricular
CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Análises bioquímicas: testes de função hepática e Análises bioquímicas: testes de função hepática e renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK / CK-renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK / CK-MBMB
Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: arritmias arritmias
Análises toxicológicas:Análises toxicológicas: em geral não são necessárias, em geral não são necessárias, exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos associados.associados.
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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Medidas gerais e de suporteMedidas gerais e de suporte: semelhantes às : semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicosantidepressivos cíclicos
Remoção extracorpóreaRemoção extracorpórea: hemoperfusão com CA : hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporterespondem bem às medidas de suporte
CARBAMAZEPINA: CARBAMAZEPINA: TRATAMENTOTRATAMENTO
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PARACETAMOL - PARACETAMOL - HISTÓRICOHISTÓRICO
1893 – VON MERING:1893 – VON MERING:Primeira descrição como analgésico e antipiréticoPrimeira descrição como analgésico e antipirético
1940 – BRODIE E AXELROD:1940 – BRODIE E AXELROD:Confirmação das propriedades farmacológicasConfirmação das propriedades farmacológicas
FENACETINA PC ACETANILIDA
1950 – Universalmente empregado como analgésico / 1950 – Universalmente empregado como analgésico / antipiréticoantipirético
1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda
NECROSE HEPÁTICA SEVERA ÓBITO
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PARACETAMOLPARACETAMOL
N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofenoN – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
CARACTERÍSTICAS E USOSCARACTERÍSTICAS E USOS
P - aminofenolP - aminofenol ParacetamolParacetamolAcetilaçãoAcetilação
Ácido acéticoÁcido acéticoanidrido acéticoanidrido acético
– USOS:USOS: Analgésico, antipirético, antiinflamatórioAnalgésico, antipirético, antiinflamatório
– DOSE TERAPÊUTICA:DOSE TERAPÊUTICA: Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/diaAdultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 hCrianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h
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PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPÊUTICOUSO TERAPÊUTICO:: Efeitos nocivos rarosEfeitos nocivos raros
DOSES EXCESSIVASDOSES EXCESSIVAS Hepatotóxico e nefrotóxicoHepatotóxico e nefrotóxico
DOSES TÓXICASDOSES TÓXICAS:: Adultos: 6 – 7,5 gAdultos: 6 – 7,5 g Dano hepático após consumo diário de 5gDano hepático após consumo diário de 5g Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6 Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6
anos)anos) Óbitos: 15 gÓbitos: 15 g
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PARACETAMOL - PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA
ABSORÇÃO
Gastrintestinal rápida e quase completaGastrintestinal rápida e quase completa Biodisponibilidade oral: 88%Biodisponibilidade oral: 88%
DISTRIBUIÇÃO Distribui-se por todos líquidos corporais - VD = 1 L / kgDistribui-se por todos líquidos corporais - VD = 1 L / kg LP insignificante em doses de até 60 ng/mLLP insignificante em doses de até 60 ng/mL Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50%Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50%
MEIA VIDA
T ½: 1 a 4 h em dose terapêuticaT ½: 1 a 4 h em dose terapêutica 2,9 h na intoxicação sem dano hepático2,9 h na intoxicação sem dano hepático 7,6 h na intoxicação com dano hepático7,6 h na intoxicação com dano hepático
Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 hTempo até o efeito máximo: 1 a 3 h Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 hTempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h
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PARACETAMOL - PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA
BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO EXCREÇÃOEXCREÇÃO
FígadoFígado RinsRins
Ácido. glicurônico (60%)Ácido. glicurônico (60%)
Sulfato (30%)Sulfato (30%)
Cisteína (3%)Cisteína (3%)
Bioativação CIT. P 450 (4%)Bioativação CIT. P 450 (4%)
90 – 100%90 – 100%
conjugadosconjugadosem 24 hem 24 h
NAPQINAPQI GSHGSH
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PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA
EFEITO TERAPÊUTICO:EFEITO TERAPÊUTICO: Inibe a síntese de prostaglandinas no Inibe a síntese de prostaglandinas no
sistema nervoso central e na periferia sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenaseatravés da inibição da ciclo-oxigenase
Intensifica a ação do ADH pela inibição da Intensifica a ação do ADH pela inibição da síntese renal de prostaglandinassíntese renal de prostaglandinas
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O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)
NAPQI reage com os grupamentos NAPQI reage com os grupamentos ──SH da glutationa (GSH), SH da glutationa (GSH), produzindo o ácido mercaptúrico-cisteínaproduzindo o ácido mercaptúrico-cisteína
Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas tiólicas (PSH) (ligação covalente)tiólicas (PSH) (ligação covalente)
Oxidação de PSH e tióis não protéicos Oxidação de PSH e tióis não protéicos peroxidação lipídica peroxidação lipídica e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte celular)celular)
O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismoO dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo
PARACETAMOL: PARACETAMOL: TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA
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FASE 1 (30 min a 24 h)FASE 1 (30 min a 24 h)
Sintomatologia inespecíficaSintomatologia inespecífica Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforeseAnorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese Mal estar geralMal estar geral
FASE 2 (24 a 72 h)FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriaisSintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais Dor no hipocôndrio direitoDor no hipocôndrio direito Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinasElevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas Prolongamento do tempo de protrombina (TP)Prolongamento do tempo de protrombina (TP) TrombocitopeniaTrombocitopenia Função renal começa a alterarFunção renal começa a alterar Manifestações cardíacas – morte súbita (?)Manifestações cardíacas – morte súbita (?)
PARACETAMOL: PARACETAMOL: CLÍNICACLÍNICA
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FASE 3 (72 a 96 h)FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICACARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA Alteração da coagulação sanguíneaAlteração da coagulação sanguínea Icterícia, náusea e vômitosIcterícia, náusea e vômitos Insuficiência renalInsuficiência renal Alterações cardíacas: segmento ST e onda TAlterações cardíacas: segmento ST e onda T Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática AnúriaAnúria ComaComa ÓBITOÓBITO
FASE 4 (4 dias a 2 semanas)FASE 4 (4 dias a 2 semanas)
DANO REVERSÍVEL DANO REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO COMPLETARECUPERAÇÃO COMPLETA
PARACETAMOL: PARACETAMOL: CLÍNICACLÍNICA
Disque-Intoxicação
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Nível de PC na 4ª hora pós-ingestãoNível de PC na 4ª hora pós-ingestão
PARACETAMOL - PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Nomograma de Rumack – MatthewNomograma de Rumack – Matthew
Outras análises necessárias:Outras análises necessárias:
avaliação hepática, renal e hematológicaavaliação hepática, renal e hematológica
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NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEWNOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
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concentrações terapêuticas de 10 – 20 concentrações terapêuticas de 10 – 20 µµg/mL em 4 hg/mL em 4 h
dano hepático mínimo ou ausente: 120 dano hepático mínimo ou ausente: 120 µµg/mL em 4 h ou g/mL em 4 h ou 30 30 µµg/mL em 12 hg/mL em 12 h
concentrações tóxicas/letais: 300 concentrações tóxicas/letais: 300 µµg/mL em 4 h oug/mL em 4 h ou
45 45 µµg/mL em 15 hg/mL em 15 h
Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar hepatotoxicidade:hepatotoxicidade:
MANTER O PACIENTE INTERNADOMANTER O PACIENTE INTERNADO
PARACETAMOLPARACETAMOLNÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
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AST (TGO) – repetir a cada 24 h por 3 diasAST (TGO) – repetir a cada 24 h por 3 dias
Tempo de protrombina, se AST alterada – repetir a cada 24 h Tempo de protrombina, se AST alterada – repetir a cada 24 h ou maisou mais
uréia e creatinina – se AST for superior a 1000 UI/L ou se o uréia e creatinina – se AST for superior a 1000 UI/L ou se o tempo de protrombina estiver aumentadotempo de protrombina estiver aumentado
hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e glicemia, se houver evidência de insuficiência hepáticaglicemia, se houver evidência de insuficiência hepática
outros testes de avaliação hepática - FA, GGT, bilirrubinas e outros testes de avaliação hepática - FA, GGT, bilirrubinas e DHL - não são necessários se houver certeza da intoxicação por DHL - não são necessários se houver certeza da intoxicação por PCPC
amilase, ECG e outros exames – estudar caso a casoamilase, ECG e outros exames – estudar caso a caso
PARACETAMOLPARACETAMOL
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DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC: DGIDIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC: DGI
– esvaziamento gástrico esvaziamento gástrico – lavagem gástricalavagem gástrica– carvão ativadocarvão ativado
PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:
administração de N-acetilcisteínaadministração de N-acetilcisteína
REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PCREMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC
– hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação clínica)clínica)
MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTEMEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE
PARACETAMOL - PARACETAMOL - TRATAMENTOTRATAMENTO
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N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCILN-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL®®
MECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH
hepáticahepática Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSHDoador de grupo sulfidrila: substituto de GSH Aumenta a conjugação do paracetamol com sulfatoAumenta a conjugação do paracetamol com sulfato Melhora a função de múltiplos órgãos na Melhora a função de múltiplos órgãos na
insuficiência hepáticainsuficiência hepática
PARACETAMOL: PARACETAMOL: ANTÍDOTOANTÍDOTO
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PARACETAMOL: PARACETAMOL: ANTÍDOTOANTÍDOTO
ADMINISTRAÇÃOADMINISTRAÇÃO Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidadeNíveis de paracetamol acima da linha de toxicidade Níveis plasmáticos não disponíveisNíveis plasmáticos não disponíveis Maior benefício se iniciado até 8 h da exposiçãoMaior benefício se iniciado até 8 h da exposição Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de
evoluçãoevolução Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol
mostrarem níveis abaixo da linha de toxicidademostrarem níveis abaixo da linha de toxicidade
APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO FluimucilFluimucil®® 10% 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)(ampolas de 3 mL com 300 mg de produto) FluimucilFluimucil®® oral, em pó oral, em pó (envelopes de 100 ou 200 mg)(envelopes de 100 ou 200 mg)
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ADMINISTRAÇÃO IV EM 20hADMINISTRAÇÃO IV EM 20h (Reino Unido e Canadá) (Reino Unido e Canadá) Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%,
para correr em 15 minpara correr em 15 min
Após: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 hApós: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h
Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)(6,25 mg/kg/h)
Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 hTotal administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h
ADMINISTRAÇÃO IV EM 48hADMINISTRAÇÃO IV EM 48h (EUA) (EUA) Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 hDose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h
A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%
Total administrado: 980 mg por kg em 48hTotal administrado: 980 mg por kg em 48h
PARACETAMOLPARACETAMOLN-acetilcisteínaN-acetilcisteína
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ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%
Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses consecutivasconsecutivas
Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para tornar mais palatáveltornar mais palatável
Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a administraçãoadministração
Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem vômitos persistentesvômitos persistentes
PARACETAMOLPARACETAMOL
N-acetilcisteínaN-acetilcisteína
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ADMINISTRAÇÃO IV OU VO?ADMINISTRAÇÃO IV OU VO?
Considerações sobre risco-benefícioConsiderações sobre risco-benefício
ADMINISTRAÇÃO ORALADMINISTRAÇÃO ORAL
Vômitos (50% dos casos) e diarréiaVômitos (50% dos casos) e diarréia
Reações anafilactóides, raras e mais levesReações anafilactóides, raras e mais leves
ADMINISTRAÇÃO IV ADMINISTRAÇÃO IV
Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações anafilactóides: anafilactóides: erupção, broncoespasmo, hipotensão, óbito, broncoespasmo, hipotensão, óbito
A mesma dose, ou doses similares, administradas mais A mesma dose, ou doses similares, administradas mais lentamente demonstram ser seguraslentamente demonstram ser seguras
PARACETAMOLPARACETAMOL
N-acetilcisteínaN-acetilcisteína
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SALICILATOSSALICILATOS
USOSUSOSPropriedades analgésicas, antitérmicas, antinflamatóriasPropriedades analgésicas, antitérmicas, antinflamatórias
– Inibe a agregação plaquetáriaInibe a agregação plaquetária
MECANISMOS DE AÇÃO MECANISMOS DE AÇÃO – Inativação irreversível da enzima cicloxigenase através da Inativação irreversível da enzima cicloxigenase através da
acetilação de um radical de serina, excluindo assim o acetilação de um radical de serina, excluindo assim o araquidonato (único AINE que provoca modificação covalente da araquidonato (único AINE que provoca modificação covalente da enzima)enzima)
– Inibição de prostaglandinas e tromboxanosInibição de prostaglandinas e tromboxanos– Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor, Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor,
além de atuar junto a outras substâncias relacionadas a doralém de atuar junto a outras substâncias relacionadas a dor– Inibe a formação de TxA2 Inibe a formação de TxA2 em plaquetas, o efeito persiste em plaquetas, o efeito persiste
durante sua vida útildurante sua vida útil
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SALICILATOS: SALICILATOS: TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA
ABSORÇÃOABSORÇÃO Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à
formação de concreções gástricasformação de concreções gástricas Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástricaFatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica
PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)
MEIA-VIDA MEIA-VIDA AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato) AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato) doses antitérmicas: 2 a 4 hdoses antitérmicas: 2 a 4 h doses antiinflamatórias: até 12 h doses antiinflamatórias: até 12 h doses superiores: 12 a 15 h doses superiores: 12 a 15 h
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SALICILATOS: SALICILATOS: TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO
Todos os tecidos e líquidosTodos os tecidos e líquidos Associação com lipoproteínas: 50 a 90% Associação com lipoproteínas: 50 a 90%
»Concentração até 100 g/mL – LP 90%Concentração até 100 g/mL – LP 90%»Concentração acima 400 g/mL – LP 50%Concentração acima 400 g/mL – LP 50%»Hipoalbuminemia – Hipoalbuminemia – do fármaco livre e possível intoxicação do fármaco livre e possível intoxicação
VD: 0,15 a 0,2 L/kgVD: 0,15 a 0,2 L/kg
BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de
outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e mitocôndriasmitocôndrias
Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação:Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação:»Com glicina Com glicina ácido salicilúrico (75%) ácido salicilúrico (75%)»Com ácido glicurônico Com ácido glicurônico salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%) salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%)
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SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA
EXCREÇÃOEXCREÇÃO
Dependente do pH e dose absorvidaDependente do pH e dose absorvida
» urina alcalina (pH 8,0 urina alcalina (pH 8,0 80% de salicilato livre 80% de salicilato livre
» urina ácida (pH 4,0 urina ácida (pH 4,0 10% de salicilato livre 10% de salicilato livre
dose dose maior excreção de fármaco livre maior excreção de fármaco livre
Dependente de associação com fármacos que se ligam à Dependente de associação com fármacos que se ligam à
albumina albumina fração livre fração livre
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ESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIOESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIO Hiperventilação (hiperpnéia e taquipnéia) Hiperventilação (hiperpnéia e taquipnéia) alcalose respiratória alcalose respiratória Como mecanismo compensatório, Como mecanismo compensatório, excreção renal de bicarbonato excreção renal de bicarbonato Altas doses Altas doses depressão medular depressão medular acidose respiratória acidose respiratória
INIBIÇÃO DA FOSFORILAÇÃO OXIDATIVAINIBIÇÃO DA FOSFORILAÇÃO OXIDATIVA Inibem as desidrogenases do ciclo de KREBS e aminotransferasesInibem as desidrogenases do ciclo de KREBS e aminotransferases
metabolismo e demanda periférica de glicose; metabolismo e demanda periférica de glicose; produção, acúmulo e produção, acúmulo e excreção de ácidos graxos excreção de ácidos graxos anion gapanion gap
anion gapanion gap = (Na + K) – (Cl + NaHCO = (Na + K) – (Cl + NaHCO33) )
glicolise tecidual e glicolise tecidual e demanda periférica de glicose demanda periférica de glicose mobilização de mobilização de depósitos de glicogênio e gordura hepática depósitos de glicogênio e gordura hepática gliconeogênese e gliconeogênese e metabolismo lipídicometabolismo lipídico
SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICODINÂMICATOXICODINÂMICA
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AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICOAUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico, Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico,
ácido acetoacético e acetonaácido acetoacético e acetona Produção de ácido láctico e pirúvico Produção de ácido láctico e pirúvico Estímulo da excreção renal de bicarbonatoEstímulo da excreção renal de bicarbonato Acidose metabólicaAcidose metabólica
ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEAALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA tempo de protrombina e de sangramentotempo de protrombina e de sangramento a adesividade e o número de plaquetasa adesividade e o número de plaquetas a fragilidade capilara fragilidade capilar HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia
ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILARALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR Edema cerebral e pulmonarEdema cerebral e pulmonar
SALICILATOS - SALICILATOS - TOXICODINÂMICA
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Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada
> 150 Não são esperadas reações tóxicas
150 - 200 Intoxicação leve
200 - 300 Intoxicação moderada
300 - 500 Intoxicação grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em adultos
Dose tóxica letal
SALICILATOS – SALICILATOS – DOSE / CLÍNICADOSE / CLÍNICA
>>
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SALICILATOS - SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDA
LEVELEVE
45-65 mg/dL45-65 mg/dL
Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor
DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO
MODERADAMODERADA
65-90 mg/dL65-90 mg/dL
Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade, Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade, surdez, vertigem, irritabilidade e tremoressurdez, vertigem, irritabilidade e tremores
ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE :ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos crianças < de 4 anos
ALCALOSE RESPIRATÓRIA :ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores adultos e crianças maiores
ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA :ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA : adultos adultos
Alterações bioquímicas leves ou moderadas: NaAlterações bioquímicas leves ou moderadas: Na++, K, K++, glicemia, glicemia
SEVERASEVERA
90-120 mg/dL90-120 mg/dL
Alterações bioquímicas graves:Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia, hipo ou hiperglicemia, TP, TP, uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremiauréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central:Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio, confusão, sonolência, delírio, convulsões e comaconvulsões e coma
Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbitoInsuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito
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SALICILATOS - SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOSEFEITOS CLÍNICOS
INTOXICAÇÃO AGUDAINTOXICAÇÃO AGUDACrianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos e a ingestão moderada requer hospitalizaçãoe a ingestão moderada requer hospitalização
INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo)INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo) Apresentação clínica inespecífica: Apresentação clínica inespecífica:
Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou gastrenteritesepticemia, pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de memória, incapacidade de cuidar de si própriodéficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio
Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação agudaEdema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda
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Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Nomograma de DONENomograma de DONE
Gasometria arterial e pH urinárioGasometria arterial e pH urinário
GlicemiaGlicemia
Uréia, creatinina e eletrólitos (NaUréia, creatinina e eletrólitos (Na++, K, K++, Ca, Ca2+2+, Mg, Mg2+2+ e Cl e Cl--))
Hemograma completo com dosagem de plaquetasHemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completoCoagulograma completo
SALICILATOS - SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
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NOMOGRAMA DE DONENOMOGRAMA DE DONE
Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.
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SALICILATOS - SALICILATOS - TRATAMENTOTRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃOMEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO Lavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestãoLavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestão Ingestão maciça: CA em doses repetidasIngestão maciça: CA em doses repetidas
TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória Tratar coma, convulsões e hipertermiaTratar coma, convulsões e hipertermia Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV, Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV,
mantendo o pH sangüíneo em 7,45mantendo o pH sangüíneo em 7,45 Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonaredema pulmonar Lesões gástricas Lesões gástricas bloqueadores H2 bloqueadores H2
ANTÍDOTOS: não há antídoto específicoANTÍDOTOS: não há antídoto específico
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SALICILATOS - SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE
Monitorar pressão venosa central e função renalMonitorar pressão venosa central e função renal Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada
no potássio e creatinina séricosno potássio e creatinina séricos Acidose pode mascarar hipocalemiaAcidose pode mascarar hipocalemia Salicemia: indica gravidade e condutaSalicemia: indica gravidade e conduta Tetania em geral é devida à hipocalemiaTetania em geral é devida à hipocalemia Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal Convulsões: sério prognósticoConvulsões: sério prognóstico Síndrome de Reye: dosar amônia séricaSíndrome de Reye: dosar amônia sérica
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SALICILATOS - SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREAREMOÇÃO EXTRACORPÓREA
Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!
Hemodiálise Hemodiálise é efetiva inclusive na correção de é efetiva inclusive na correção de distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidosdistúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos
Hemoperfusão Hemoperfusão muito eficaz mas não corrige muito eficaz mas não corrige desequilíbrios hidreletrolítico e acido - básicodesequilíbrios hidreletrolítico e acido - básico
Carvão ativado em doses repetidas Carvão ativado em doses repetidas reduz a meia-vida reduz a meia-vida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida quanto a hemodiálisequanto a hemodiálise
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SAIS DE FERROSAIS DE FERRO
USOSUSOS
tratamento da anemiatratamento da anemia
complemento nutricional no período pré-natalcomplemento nutricional no período pré-natal
suplemento vitamínico no uso diáriosuplemento vitamínico no uso diário
Diversos preparados e formas farmacêuticas disponíveisDiversos preparados e formas farmacêuticas disponíveis
Concentrações variadas de diferentes sais Concentrações variadas de diferentes sais
Proporções diferentes de ferro elementar (FeProporções diferentes de ferro elementar (Fe00): 4 – 33%): 4 – 33%
Sulfato ferroso: 20% (mais comum)Sulfato ferroso: 20% (mais comum)
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FERROFERROMECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO
1.1. AÇÃO LOCAL:AÇÃO LOCAL:
• Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia, necrose e perfuraçãohemorragia, necrose e perfuração
• Perda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação gravePerda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação grave
2.2. AÇÃO SISTÊMICA:AÇÃO SISTÊMICA:
• Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação protéica: disfunções celulares acidose lática e necroseprotéica: disfunções celulares acidose lática e necrose
• O mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecidoO mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecido
• O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de radicais livresradicais livres
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Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg
Menor dose letal já relatada em crianças: 600 mg
< 20 mg/kg: geralmente não produzem sintomas
20 - 40 mg/kg: manifestações gastrintestinais (auto-limitadas)
> 40 mg/kg: geralmente manifestações graves
> 60 mg/kg: potencialmente fatais
DOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTARDOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTAR
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Óbito de criança de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anêmico genéricoÓbito de criança de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anêmico genérico
Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)
Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)
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História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão e outros sinais e sintomase outros sinais e sintomas
FERRO: FERRO: DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
1ª fase1ª fase - logo após a ingestão - logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente – vômitos e diarréia, freqüentemente sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e óbitoóbito
2ª fase2ª fase:: sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomasde 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas
3ª fase3ª fase:: súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e renal, e morte. Pode ocorrer sepse por renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
4ª fase4ª fase:: se superada a fase anterior se superada a fase anterior sinais de cicatrização das lesões do sinais de cicatrização das lesões do trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução intestinalintestinal
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Contagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mmContagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mm33
Glicemia acima de 150 mg/dLGlicemia acima de 150 mg/dL
Raio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidosRaio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos
Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de coagulaçãocoagulação
A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais e não houver vômitos espontâneos ou diarréiae não houver vômitos espontâneos ou diarréia
Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em casos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lentacasos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lenta
Dosagem de ferro no soro (NS):Dosagem de ferro no soro (NS):
NS = 450 – NS = 450 – 500 mg/dL500 mg/dL: : possível ocorrência de quadro sistêmicopossível ocorrência de quadro sistêmico
NS = 800 – NS = 800 – 1000 mg/dL1000 mg/dL: : intoxicação graveintoxicação grave
FERRO: FERRO: DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
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Manutenção das funções vitaisManutenção das funções vitais
Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IVDesidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IV
Acidose metabólica: bicarbonato de sódio IVAcidose metabólica: bicarbonato de sódio IV
Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, cristalóides e aminas vasoativascristalóides e aminas vasoativas
Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepínicos)(benzodiazepínicos)
Coma: controle geral das condições vitais e nutricionalComa: controle geral das condições vitais e nutricional
FERRO:FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE
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Indução de vômitoIndução de vômito: : não não éé recomendada recomendada
Lavagem gástricaLavagem gástrica: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis
Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras
Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemiahipocalcemia
Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia comprovadacomprovada
Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a absorção do ferroabsorção do ferro
Carvão ativadoCarvão ativado: : não é recomendadonão é recomendado, não adsorve o ferro; utilizar se houver , não adsorve o ferro; utilizar se houver ingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativdoingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativdo
IRRIGAÇÃO INTESTINALIRRIGAÇÃO INTESTINAL: eficaz na ingestão de comprimidos e método de : eficaz na ingestão de comprimidos e método de escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas (concreções (concreções gástricas)gástricas)
Há relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficáciaHá relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficácia
FERRO:FERRO: DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINALDESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
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HemodiáliseHemodiálise
Não é eficaz na remoção do ferroNão é eficaz na remoção do ferro
Pode ser útil na eliminação de complexos Pode ser útil na eliminação de complexos solúveis com deferoxaminasolúveis com deferoxamina
Exsangüíneo-transfusãoExsangüíneo-transfusão
Considerada de Considerada de eficácia questionáveleficácia questionável
FERRO: FERRO: REMOÇÃO EXTRACORPÓREAREMOÇÃO EXTRACORPÓREA
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AÇÃO : AÇÃO : quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na urinaurina
ELIMINAÇÃO:ELIMINAÇÃO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a este sal torna a urina avermelhada, o que indica a eficácia do antídotoeficácia do antídoto
INDICAÇÃO:INDICAÇÃO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) ou NS > 500 mg/dLou NS > 500 mg/dL
IV:IV: 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, in in bolusbolus, pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: , pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de ingestão de quantidades muito altas de sais de ferrode ingestão de quantidades muito altas de sais de ferro
IM:IM: como teste em suspeitas de intoxicação, enquanto se aguarda o NS como teste em suspeitas de intoxicação, enquanto se aguarda o NS
Não se recomenda esta via para tratamento, pelo risco de Não se recomenda esta via para tratamento, pelo risco de hipotensãohipotensão
A dose recomendada para teste é de 50 mg/kg, no máximo 1gA dose recomendada para teste é de 50 mg/kg, no máximo 1g
FERRO: FERRO: uso da deferoxaminauso da deferoxamina – DESFERAL – DESFERAL®®))
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SAIS DE FERRO : SAIS DE FERRO : EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOEVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Seqüelas de lesão do tubo gastrintestinalSeqüelas de lesão do tubo gastrintestinal
Síndrome de desconforto respiratório (SARA)Síndrome de desconforto respiratório (SARA)
Septicemia por Septicemia por Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
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CENTRO DE CONTROLE DE CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO – INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO –
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