Dissecção de aorta tipo III
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Abordagem cirúrgica das
dissecções tipo III
Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates
Cirurgião Cardiovascular
Instituto de Cardiologia – FUC
Instituto de Medicina Vascular – Hospital Mãe de Deus
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Conflito de Interesses
Proctor Medtronic Core Valve
Proctor Braile Inovare
Dissecções do tipo B• Incidência estimada em 5-9/100.000/ano
• 40% das dissecções são do tipo B
• Classificação extremamente importante
• Nem todas as dissecções são as mesmaDissecções de Aorta
Tipo A
Tipo B
Classificação
Dissecções Crônicas• Aguda - < 14 dias após inicio dos sintomas
• Mais comumente tratada por complicações relacionadas a dissecção
• Crônica - > 14 dias (ou > 90 dias)• Geralmente tratadas por degeneração aneurismática
• Nova designação sub-aguda – 15 – 90 dias• Podem continuar apresentando complicações
• Podem ser tratadas e apresentam um remodelamento diferente das dissecções crônicas
Complicada vs. não complicada
• Complicada• Ruptura eminente
• Malperfusão visceral
• Isquemia de membros
• Isquemia medular
• Expansão rápida
• Dor ou hipertensão refratária
• Não complicada – geralmente tratada clinicamente• Recentemente com novas indicações de intervenção
O que acontece com a falsa
luz e qual o prognóstico?
• 201 pacientes com dissecção do tipo B arrolados do
estudo IRAD 1996-2003 que tiveram alta hospitalar.
• Avalição da patência ou trombose da falsa luz e a
relação com mortalidade
• 114 (56,7%) falsa luz patente
• 68 (33,8%) falsa luz parcialmente trombosada
• 19 (9,5%) trombose completa da falsa luz
Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute
Type B Aortic Dissection
N Engl J Med 2007;357:349-59.
Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute
Type B Aortic Dissection
N Engl J Med 2007;357:349-59.
Qual a melhor maneira de
tratar as dissecções do tipo B
complicadas?
Tratamento das dissecções do tipo
III (IRAD)
Mortalidade Hospitalar
• 10% TMO
• 11% endovascular
• 33% cirurgia aberta
Fattori et al. JACCCI ;1 :4: 2008. 395- 402.
• 40 pacientes de 10 centros
• 24 pts aguda complicada
• 6 pts subaguda (15-30 dias)
• 10 pts crônica (>30 dias)
• 77% tratados por ruptura eminente ou malperfusão
J Vasc Surg 2012; 55:629-40
STABLE
• 5% - mortalidade
30 dias
• 12,5% eventos
renais
• 7,5% dissecção
retrograda
J Vasc Surg 2012; 55:629-40
Stable – Aortic Remodeling
J Vasc Surg 2012; 55:629-40
TEVAR tem resultados
efetivos no tratamento das
dissecções do tipo B
complicadas com menos
mortalidade e morbidade
que a cirurgia aberta.
Devemos tratar os
pacientes com
dissecções do tipo B
NÃO complicadas?
• Trial usando endoprótese TALENT Medtronic em Dissecções do tipo B não complicadas
• 140 pacientes randomizados em 7 centros europeus com Dissecções do tipo B com > 14 dias de evolução
• (72 TEVAR vs. 68 TMO)
• Endpoint primário mortalidade por todas causas
• Secundário morte relacionada a aorta, progressão e remodelamento
Circulation. 2009; 120: 2519-2528.
The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection
(INSTEAD) Trial
Instead
• Não houve diferença significativa na mortalidade, morte relacionada a aorta ou sobrevida livre da progressão da doença em 2 anos.
• Diferença significativa no remodelamento da aorta em 2 anos nos pacientes tratados com TEVAR
Circulation. 2009; 120: 2519-2528.
Remodelamento Aortico – 4 meses após
intervenção
J Am Coll Cardiol
Intv 2013; 6:876-
82
Intervenção
endovascular
preferencialmente
nas dissecções
complicadas
61,7% vs 37,2%
Mortalidade
hospitalar
semelhante
p=0,273 (10,9%
vs 8,7%)
Mortalidade em 5
anos 15,5%
TEVAR
29% TMO
(p=0.0018)
• INSTEAD XL – 5 anos de seguimento
• Endoprótese TALENT (Medtronic) em dissecções do
tipo B não complicadas com mais de 14 dias e
evolução
Nienaber et al. Circ Cardiovasc
Interv. 2013;6:407-416
Instead xl• Sem diferença na geometria basal da aorta
• Luz verdadeira significativamente maior e 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR
• Luz falsa significativamente menor em 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR
• Diâmetro total da aorta 56,4 + 6,8 mm vs 44,5 + 11.5 mm em 5 anos p<0.0001
• Trombose completa da falsa luz 22% vs 91% em 5 anos
Nienaber et al. Circ Cardiovasc
Interv. 2013;6:407-416
INSTEAD XL
Nienaber et al. Circ Cardiovasc
Interv. 2013;6:407-416
Mortalidade por qualquer causa Mortalidade relacionada a aorta
ADSORB Trial: Acute Dissection:
Stent graft OR Best medical therapy
• Trial europeu comparando endoprótese Gore TAG +
TMO versus somente TMO em pacientes com
dissecção Tipo III aguda não complicada
• End point primário:
• Trombose incompleta ou não trombose do falso
lumem
• Dilatação da aorta
• Ruptura da aortaBrunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
• 31 pts TMO vs 30 pts TEVAR + TMO
• 3 pts TMO foram submetidos a TEVAR (crossover)
• Dilatação da aorta > 6 cm
• Malperfusão
• Nenhuma morte AVC ou paraplegia no hospital
• 1 óbito reportado no grupo TEVAR + TMO por causa desconhecida (305 dias)
Brunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
ADSORB Trial: Acute Dissection:
Stent graft OR Best medical therapy
• Diâmetro máximo da
luz verdadeira1 ano
• P=0.001
ADSORB Trial: Acute Dissection:
Stent graft OR Best medical therapy
Brunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
• Diâmetro máximo
da falsa luz 1 ano
• P<0.001
ADSORB Trial: Acute Dissection:
Stent graft OR Best medical therapy
Brunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
• Diâmetro total da
aorta sem
diferença em 1
ano
ADSORB Trial: Acute Dissection:
Stent graft OR Best medical therapy
Brunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
Trombose da Falsa Luz -
ADSORB
Brunkwall J, Presented at Controversies &
Updates in Vascular Surgery 2013
Quando devemos tratar
os pacientes com
dissecções do tipo B
NÃO complicadas?
• Dissecções do tipo IIIa provavelmente serão curadas com o tratamento percutâneo
• Dissecções tipo IIIb
• Origem dos vasos viscerais
• Acesso vascular
• Local e tamanho da laceração
• Concavidade da aorta
• Convexidade da aorta
• Dissecção retrograda
Considerações
conclusões
• TEVAR é o tratamento de escolha para a maioria das dissecções agudas complicadas do tipo B
• TEVAR nas dissecção agudas e sub-agudas não complicadas parece ter beneficio a longo prazo no remodelamento e na mortalidade relacionada a aorta
• Nas dissecções não complicadas o tratamento endovascular mostra uma melhor performance quando realizado na fase sub-aguda
• Os dados não mostram superioridade do tratamento endovascular
nas disseções do tipo B não complicadas
• Não existe nível A de evidência para o TEVAR em dissecções não
complicadas
• Necessita mais estudo da determinar
• Melhor tempo para o tratamento das dissecções não
complicadas.
• Resultados distintos comparando a anatomia das dissecções
do tipo B
conclusões
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA