Dissertacao de Mestrado - Taiana Avelino Arrais - Revisado 4 · Ao meu tio/padrinho Moisés Avelino...
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UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
TAIANA AVELINO ARRAIS
QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES USURIAS DO SUS COM CNCER DE COLO DE TERO, ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE PALMASTO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do Grau de Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz
Braslia 2010
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TAIANA AVELINO ARRAIS
QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES USURIAS DO SUS COM CNCER DE COLO DE TERO, ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE PALMASTO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do Grau de Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Aprovada em: ____/____/______
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz UnB (Orientador)
Prof. Dr. Valdir Filgueiras Pessoa UnB (Examinador)
Prof.a Dr.a Isolda de Arajo Guenther UnB (Examinadora)
Prof.a Dr. Nasser Allam Unb (Suplente)
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Dedico este trabalho
a minha me Terezinha,
exemplo de sade fsica e mental.
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AGRADECIMENTOS
Agradeo sempre a Deus, por me dar tantas oportunidades.
A minha querida irm, todo o meu reconhecimento e carinho pelo seu
incentivo e amor incansveis.
Ao meu filho Breno, fonte da minha energia vital que me impulsiona e me faz
querer ser melhor.
Ao meu eterno pai Joaquim (in memorian) por acreditar que tudo possvel
atravs do conhecimento.
A Ana, companheira e amiga, pelo apoio.
Ao meu querido av Rafael Rocha (in memorian) que desejou minha
estabilidade e apoiou minhas escolhas.
Ao meu tio/padrinho Moiss Avelino e tia Virginia Avelino pelo carinho,
disponibilidade e torcida em toda a minha caminhada.
A toda a minha famlia pelas oraes.
Ao meu querido amigo Mrcio Topolski pela disponibilidade e pacincia.
A Dr.a Conceio Previeiro pela competncia e amizade nas horas difceis.
A Dr.a Areta Agustinho Rodrigues de Sousa pela ajuda na concretizao do
mestrado.
Ao meus amigos, que sempre torceram pelo meu crescimento.
Agradeo ao governador Marcelo Miranda e Antnio Luis Rocha por valorizar
e incentivar os profissionais com respeito e credibilidade.
Aos meus amigos Jorge Luiz Saade e Suzana Pereira Zica Saade pela
competncia e companheirismo.
A Ccia Ferraz Maya pelos sorrisos e pela grande ajuda na lngua
portuguesa.
E finalmente ao meu orientador por acreditar e confiar no meu desempenho.
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O que vale na vida no o ponto
de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando,
no fim ters o que colher
Cora Coralina
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RESUMO
O cncer de colo do tero o segundo tipo de cncer mais comum entre as mulheres. Uma caracterstica marcante do cncer de colo do tero sua consistente associao, em todas as regies do mundo, com o baixo nvel socioeconmico, pois esses grupos tm vulnerabilidade social. o cncer mais comum na regio norte do Brasil. O objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade de vida das mulheres diagnosticadas com cncer de colo do tero, e suas implicaes na evoluo da doena, no Hospital Geral de Palmas TO. Utilizou-se, na metodologia, o questionrio WHOQOL-bref onde constam 26 perguntas relacionadas a qualidade de vida em 4 domnios: fsico, psicolgico, relaes sociais e meio ambiente. Fez-se tambm um perfil das mulheres entrevistadas atravs dos dados do pronturio. A idade mdia da amostra foi de 53,21 anos e com desvio padro de 12,66, com escolaridade predominante no ensino fundamental incompleto, onde 72% das mulheres que participaram da pesquisa se dedicam a mltiplas atividades do lar. Os escores mdios dos quatro domnios que compem o WHOQOL-bref variaram entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e 14 (relaes sociais), sendo que o domnio fsico apresentou domnio intermedirio de 13. A partir dos resultados obtidos, e com embasamento na literatura, constata-se que a percepo da qualidade de vida para as mulheres est intrinsecamente ligada aos fatores sociais, psicolgicos e fsicos, pois ao mesmo tempo em que as mulheres enfrentam o cncer, experimentam diferentes sentimentos e comportamentos decorrentes de alteraes na capacidade fsica, na auto-estima e na imagem corporal, nas relaes com as outras pessoas e na realizao de uma srie de atividades dirias. Esses indicadores podero auxiliar nas intervenes de polticas pblicas que garantam melhor cobertura e ateno s mulheres mais vulnerveis incidncia e mortalidade por cncer de colo do tero. Palavras-chave: Qualidade de Vida; Mulheres; Cncer de Colo do tero.
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ABSTRACT
Cancer of the cervix is the second most frequent cancer among women. A hallmark of cancer of the cervix is its consistent association in all regions of the world, with low socioeconomic status, because these groups are socially vulnerable. It is the most widespread cancer in northern Brazil. The objective of this study was to evaluate the quality of life of women diagnosed with cancer of the cervix and its implications in the evolution of the disease, at the Hospital Geral de Palmas - TO. Methodology was based on the WHOQOL-bref which contains 26 questions related to quality of life in 4 domains: physical, psychological, social relationships and environment. A profile of the interviewed women was also provided by the data from medical records. The average age of the sample was 53.21 years old, whith standard deviation of 12.66, predominantly high in primary school level, where 72% of women who participated in the study were engaged in many homemarking activities. The mean scores of the four areas that make up the WHOQOL-bref, ranged from 11 (psychological domain and environment) to 14 (social relations), and physical domain showed an intermediate score of 13. From the results obtained, and reliance on the literature, it appears that the perception of quality of life for women is inextricably linked to social, psychological and physical factors, because while women face cancer, they experience different feelings and behaviors resulting from changes in physical function, self-esteem, body image, relationships with others and performance of a series of daily activities. These indicators could assist in public policy interventions to ensure better coverage and attention to women more vulnerable to the incidence and mortality from cancer of the cervix. Key Words: Quality of Life, Women, Cancer of the Cervix.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A Noite de Michelngelo. .................................................................................................... 16 Figura 2 Mortalidade proporcional segundo localizao anatmica de cnceres mais freqentes em
mulheres . .......................................................................................................................... 21 Figura 3 Cidade de Palmas .............................................................................................................. 24 Figura 4 Hospital Geral de Palmas ................................................................................................... 25 Figura 5 Fatores de Risco ................................................................................................................ 28 Figura 6 Crescimento do tero durante as fases da vida .................................................................. 30 Figura 7 Colo do tero sadio . .......................................................................................................... 31 Figura 8 Cncer de colo do tero . ................................................................................................... 31 Figura 9 Cncer de colo do tero invasivo. ....................................................................................... 31 Figura 10 Histograma da idade das pacientes estudadas. .................................................................. 47
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Localizao primria neoplasia maligna............................................................................. 14 Tabela 2 Domnios do WHOQOL-bref de acordo com o nmero da questo. ................................... 43 Tabela 3 Caractersticas gerais das pacientes com cncer de colo do tero. .................................... 46 Tabela 4 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero. .................................................................................................... 48 Tabela 5 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero. .................................................................................................... 48 Tabela 6 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com
cncer de colo do tero. .................................................................................................... 49 Tabela 7 Caractersticas clnicas da amostra de pacientes com cncer de colo do tero. ................. 50 Tabela 8 Matriz de correlao de Pearson entre os diferentes domnios na amostra total. ............... 50 Tabela 9 Regresso linear mltipla entre os diferentes domnios em relao QV geral (q1 e q2). .. 51
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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
AIDS Vrus da Imunodeficincia Humana
CNCC Campanha Nacional de Combate ao Cncer
DNA cido Desoxirribonuclico
HGP Hospital Geral de Palmas
HPV Vrus Papiloma Humano
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
INCA Instituto Nacional de Cncer
OMS Organizao Mundial de Sade
PS Pronto Socorro
QV Qualidade de Vida
SNC Servio Nacional de Cncer
SUS Sistema nico de Sade
TNM Sistema para Classificao de Tumores
UICC Unio Internacional Contra o Cncer
ULBRA Universidade Luterana Brasileira
UNACOM Unidade de Alta Complexidade
UTI Unidade de Terapia Intensiva
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SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................................................12 2 FUNDAMENTAO TERICA ..................................................................................................15
2.1 HISTRIA DA ONCOLOGIA ............................................................................................15 2.1.1 Sculos XVII e XVIII ..........................................................................................16 2.1.2 Sculo XIX ........................................................................................................18 2.1.3 Sculos XX e XXI ..............................................................................................19
2.2 O CNCER NO BRASIL...................................................................................................20 2.3 O CNCER EM PALMAS .................................................................................................24 2.4 CNCER DE COLO DO TERO ......................................................................................26 2.5 RASTREAMENTO, DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO ..................................................33
2.5.1 Estadiamento ....................................................................................................34 2.5.2 O Sistema TNM .................................................................................................35
2.6 QUALIDADE DE VIDA E CNCER...................................................................................38 3 OBJETIVOS ...............................................................................................................................41
3.1 OBJETIVO GERAL ..........................................................................................................41 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .............................................................................................41
4 MATERIAL E MTODO ..............................................................................................................42 4.1 INSTRUMENTOS .............................................................................................................42 4.2 VARIVEIS DE ANLISE .................................................................................................44
4.2.1 Identificao ......................................................................................................44 4.2.2 Histria Mdica ..................................................................................................44 4.2.4 Anlise Estatstica .............................................................................................44 4.2.5 Aspectos ticos .................................................................................................45
5 RESULTADOS ...........................................................................................................................46 6 DISCUSSO ..............................................................................................................................52 CONCLUSO ...................................................................................................................................57 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................................59 ANEXO A ........................................................................................................................................65 ANEXO B ........................................................................................................................................68 ANEXO C ........................................................................................................................................70
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1 INTRODUO
A origem do cncer simultnea do prprio homem, estando intensamente
relacionada aos seus hbitos de vida, cultura e exposio temporal a fatores
ambientais. Cerca de 400 a.C., na Grcia, Hipcrates foi o primeiro a descrever a
palavra carcinos e carcinoma definindo, nessa poca, o cncer, como uma doena
de mau prognstico (1).
Utilizando a sua grande capacidade de observar, o homem veio atravs dos
sculos descrevendo conceitos genricos das influncias do meio ambiente no
desenvolvimento das doenas e criando assim as bases para a epidemiologia
moderna. Caberia a Percival Pott, h 200 anos, a primeira publicao de maneira
cientificamente correta dos resultados de uma observao cientfica, ou seja, a
relao do cncer da bolsa escrotal e a exposio ao carvo dos limpadores de
chamins das residncias da Inglaterra. Nessa ocasio, medidas eficientes foram
realizadas no sentido da preveno e controle desse tipo de cncer (2).
Os conceitos do que constitui sade e doena, no comeo do ltimo sculo,
eram bem diferentes deste sculo. Na maneira dos pases industrializados do
mundo, as pessoas hoje esto vivendo mais e desfrutando um estilo de vida mais
saudvel. Houve um aumento dos conhecimentos dos mecanismos imunes; a
descoberta dos antibiticos para curar as infeces, o desenvolvimento das vacinas
para evitar as doenas, a quimioterapia para atacar os cnceres, e as drogas para
controlar as manifestaes das doenas mentais.
No mbito da historiografia moderna, no podemos nos esquecer de citar a
incurso da mulher no objeto de estudo do gnero. O boom dos movimentos
feministas, o desenvolvimento das plulas anticoncepcionais, a liberdade sexual e
outros so os fatores que impulsionaram importantes mudanas nas pesquisas
sobre eventos femininos como o cncer de colo do tero.
De acordo com Kowalski; Magrin; Carvalho (2006, p. 31), nas ltimas
dcadas, a expectativa de vida da populao superou os 60 anos, tendo como
conseqncia modificaes radicais na distribuio das doenas (3).
Na atualidade, as causas mais comuns de bito so as doenas crnico-
degenerativas, entre elas as cardiovasculares e o cncer.
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Uma marcante caracterstica do cncer de colo do tero sua consistente
associao, em todas as regies do mundo, com o baixo nvel socioeconmico, ou
seja, com os grupos que tm maior vulnerabilidade social. So nesses grupos que
se concentram as maiores barreiras de acesso rede de servios para deteco e
tratamento precoce da doena e de suas leses precursoras, advindas de
dificuldades econmicas e geogrficas, insuficincia de servios e questes culturais
como medo e preconceito dos companheiros.
A cidade de Palmas
Segundo o texto do plano diretor elaborado em 1989 Memria da
Concepo , Palmas uma cidade carregada de modernidade, ambientada a uma
filosofia ecolgica e humanstica, onde o espao urbano e a natureza deveriam ter a
integrao harmnica oferecendo uma boa qualidade de vida (QV) aos seus
habitantes. Esses conceitos fazem parte do movimento Moderno de organizao de
cidades, que ocorreu aps a Revoluo Industrial (1760), na Europa, baseados nas
necessidades da poca, em implantar medidas de salubridade e higienizao no
meio urbano. No Brasil esses reflexos esto ligados aos ciclos econmicos como
acar, borracha e caf e, nos anos 30, com a marcha para o oeste, na regio do
cerrado, com a pecuria e agricultura. As cidades planejadas na regio do cerrado,
como Goinia 1933, Braslia 1960 e Palmas 1990, foram influenciadas pelos
conceitos modernistas.
Em Palmas TO, aps seus 18 anos de vida, alguns estudos j constataram
que esse modelo de cidade contribui para a gerao de grandes vazios urbanos e a
segregao social (4). Isto significa que grande parte da populao vive na periferia
da cidade e essa classe social de nvel econmico baixo (5).
No podemos deixar de ressaltar que a regio norte do Brasil, na qual se
insere o Estado do Tocantins, uma regio rica em recursos naturais, mas pobre
economicamente em divisas industriais, comrcio e outros geradores de renda. A
populao do Estado, na poca de sua criao, era 40% formada por analfabetos.
Evidentemente, que esse panorama hoje j melhorou, porm a base social e
econmica ainda demonstra suas fragilidades (hoje com 190.000 habitantes
segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) (5).
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O Hospital Padre Luso Instituto do Cncer, em Palmas, h sete anos
trabalhando com cncer, foi a referncia em atendimento a pacientes do Sistema
nico de Sade (SUS) na capital. Os procedimentos clnicos entre a equipe
multidisciplinar relataram dados nos pronturios, que so dados para essa pesquisa.
O entendimento desse estudo, sobre a QV relacionada com o cncer de colo do
tero relevante na comparao estatstica do alto ndice desse tipo de cncer
constatado em Palmas, segundo pesquisa feita no Instituto Nacional de Cncer
(INCA) conforme tabela 1 (6).
Tabela 1 Localizao primria neoplasia maligna.
Localizao Primria
Neoplasia maligna
Estimativa dos Casos Novos
Estado Tocantins Capital Palmas
Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta
Mama Feminina 90 14,71 10 18,58
Traquia, Brnquio e Pulmo 40 5,63 10 3,24
Estmago 30 4,07 10 6,38
Colo do tero 120 19,28 10 13,81
Clon e Reto 20 2,70 10 2,45
Esfago 10 1,17 10 2,39
Leucemias 20 3,12 10 2,40
Cavidade Oral 10 0,79 10 1,12
Pele Melanoma 10 0,78 0 0,00
Outras Localizaes 460 71,57 30 38,45
Subtotal 810 126,02 110 140,99
Pele no Melanoma 190 30,27 20 20,69
Todas as Neoplasias 1.000 154,94 130 169,68
Fonte: www.inca.gov.br/estimativa/2006/contedo view.aps?ID5.
Em fevereiro de 2008, o servio de oncologia teve um novo credenciamento,
passando para o grande complexo hospitalar do Hospital Geral de Palmas
Unidade de Alta Complexidade (UNACOM), ampliando o servio especializado.
O trabalho da psicooncologia iniciou com a histria da oncologia na cidade de
Palmas. observvel que o diagnstico e as diversas formas de tratar o cncer,
provocam reaes psicolgicas peculiares que exigiram reconhecimento da equipe
multiprofissional para um atendimento de suporte integral e orientao adequada.
O Interesse na realizao desta pesquisa surgiu fundamentado nesse
universo da cidade, da condio e do estilo de vida dessa populao em referncia,
e o alto ndice de cncer de colo do tero.
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2 FUNDAMENTAO TERICA
2.1 HISTRIA DA ONCOLOGIA
Desde a Antiguidade, so encontradas evidncias de cncer. Aps a
decifrao das tbuas com caracteres cuneiformes da biblioteca de Ninice, capital do
Imprio Assrio (1700-610 a.C.) que existiu na antiga Mesopotmia, atual Iraque, e
pela explorao de tmulos encerrados nas pirmides do Egito, foram descobertos
relatos e fragmentos de esqueletos humanos com indcios de cncer. (2)
Existem tambm documentos na ndia, de 600 a.C., que descrevem leses na
cavidade bucal parecidas com cncer. O que fundamenta a teoria que, por estudos
arqueolgicos, se sabe que aquela populao comia sementes que so
cancergenas, mas no podemos assegurar este fato. Escritos antigos dos gregos e romanos referem-se, muitas vezes, palavra tumor, mas pode ser qualquer tipo de
inchao ou algo maior do que deveria ser.
Foi justamente um grego, Hipcrates, que cunhou a palavra cncer. O pai
da medicina, como conhecido, viveu entre 460 e 370 a.C. e usou os termos
carcinos e carcinoma para descrever certos tipos de tumores. Em grego, querem
dizer caranguejo, uma vez que, pelo aspecto do tumor, as projees e vasos
sanguneos ao seu redor fazem lembrar as patas do crustceo. Alguns sculos
depois, entre 130 e 200 d.C., viveu Galeno, um mdico grego. Considerado a maior
autoridade na rea por, ao menos, mil anos, ele foi referncia no tratamento do
cncer. Foi Galeno quem determinou que a doena era incurvel e que, uma vez
diagnosticada, havia pouco a fazer.
A medicina s comeou a ter avanos significativos na Renascena, no
sculo XV, quando floresceram por todos os lados cientistas e artistas,
especialmente na Itlia. Michelangelo, um desses artistas, teria retratado em sua
famosa escultura A Noite (La Notte) (Figura 1), uma mulher com cncer de mama.
A teoria baseia-se no aspecto disforme de seu seio, que, a considerar a habilidade
do escultor, no foi casual.
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Figura 1 A Noite de Michelngelo. Fonte: http://img40.imageshack.us/img40/5501/michelangelo202020la20notte20t.jpg
Houve grande progresso no conhecimento da anatomia humana com
Leonardo da Vinci (1452-1519), Albrecht Drer (1471 e 1528) e Andreas Vesalius
(15141564). Mas os conceitos sobre o cncer continuavam os mesmos.
Ambroise Par (15101590) se torna o cirurgio mais conhecido da poca.
Par recomendava a cirurgia, para tratar o cncer, apenas se os tumores pudessem
ser removidos completamente. As pastas de arsnico continuavam a ser usadas.
2.1.1 Sculos XVII e XVIII
No sculo XVII, William Harvey (15781657) descreveu a circulao contnua
do sangue, pondo por terra a teoria humoral das doenas. Com o cncer no sendo
mais atribudo bile negra, abriu-se o caminho para o conhecimento de sua
fisiopatologia e de seu tratamento.
Gasparo Aselli (15811626) visualizou os vasos linfticos. Aselli descobriu
que, aps uma refeio copiosa, o peritnio e o intestino de um co se cobriam de
uns filamentos brancos que, ao serem seccionados, extravasavam um lquido
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esbranquiado: eram os capilares quilferos. As anormalidades linfticas comeam a
ser examinadas como causas possveis do cncer.
Wilhelm Fabricius Hildanus (15601634) removia linfonodos em operaes de
cncer de mama. Johann Scultetus (15951645) fazia mastectomias totais.
Dentre as descobertas e invenes deve ser destacada a do microscpio.
Antoni van Leeuwenhoek (16321723) aprimorou o microscpio de uma nica lente,
inventado em 1560 pelo holands Hans Janssen, e foi o primeiro a ver clulas
sangneas e bactrias. Robert Hooke (16351703) descreveu a estrutura dos
tecidos em plantas como pequenas caixas de clulas, contribuindo para o
desenvolvimento da idia da clula como a unidade bsica dos organismos vivos.
Claude Gendron (16631750), mdico francs, aps oito anos de
investigaes, concluiu que o cncer se iniciava localmente no corpo como uma
massa dura e de aumento progressivo. Acreditava que no era tratvel com drogas
e que os tumores deviam ser removidos cirurgicamente. Hermann Boerhaave (1668
1738), mdico e professor holands, acreditava que as inflamaes poderiam
resultar em cncer.
Henri Franois le Dran (16851770), cirurgio francs, defendeu a teoria de
que o cncer progredia em etapas. Descreveu que o cncer comeava como uma
doena localizada em um rgo; depois se estendia, atravs dos canais linfticos,
para os linfonodos regionais e, ento, sistemicamente. No cncer de mama,
preconizava a exciso do tumor e dos linfonodos axilares e compreendeu que se os
linfonodos fossem invadidos, o cncer era grave. Desaconselhou as diferentes
pomadas que eram aplicadas sobre as leses, como era costume na poca.
Os franceses Jean Astruc (16841766), mdico e professor em Montpellier, e
Bernard Peyrilhe (17351804), qumico, conduziram experimentos com a finalidade
de confirmar ou no as teorias correntes sobre a origem do cncer. Essas pesquisas
teriam sido os primrdios da oncologia experimental. Peyrilhe fez a primeira
experincia puncionando o lquido de uma leso de cncer de mama e injetando-o
na cavidade peritoneal de um co. Alm de suas experincias, observou que o
cncer era inicialmente local e que em seguida se dispersava por todo o corpo
atravs dos canais linfticos. Preconizou o tratamento cirrgico, com a exciso do
msculo peitoral maior e a disseco dos linfonodos axilares.
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Pesquisadores encontraram fatores ambientais como possveis causas do
cncer: uso de rap (tabaco em p, aspirado para provocar espirros) e cncer nasal
(John Hill [17161775], mdico britnico); limpadores de chamins e cncer da bolsa
testicular (Percival Pott [17141788], cirurgio ingls).
John Hunter (17281793), famoso cirurgio escocs, sugeriu que alguns
cnceres poderiam ser curados pela cirurgia e descreveu mtodos pelos quais seria
possvel distinguir os tumores cirurgicamente ressecveis: Se o tumor no invadiu o
tecido vizinho e ainda bem mvel, no h impropriedade em remov-lo.
2.1.2 Sculo XIX
No sculo XIX ocorre o incio da coleta de dados estatsticos sobre cncer na
Frana e na Itlia. H tambm um intenso desenvolvimento na cincia e na
tecnologia: Charles Darwin (18091882) e a teoria da evoluo; Louis Pasteur
(18221895) e a bacteriologia; Rudolf Virchow (18211902) e a patologia celular;
William Morton (18191868) e a anestesia; Joseph Lister (18271912) e a anti-
sepsia; Wilhelm Roentgen (18451923) e a descoberta dos raios-X; Pierre Curie
(18591906) e Marie Curie (18671934) e a descoberta da radioatividade.
O patologista alemo Rudolf Virchow defendeu a teoria celular, segundo a
qual as doenas se originavam nas clulas. Depois de Virchow, os cientistas
progressivamente comearam a estudar as clulas quando pensavam em cncer e
no seu tratamento.
Paul Ehrlich (18541915), mdico e cientista alemo, se destacou por seus
estudos em hematologia, imunologia e quimioterapia. Recebeu o Prmio Nobel em
1908 por suas pesquisas sobre imunidade. Acreditava que o cncer poderia ser
provocado por bactrias, que poderiam ser tratadas com medicamentos. Chegou a
estabelecer o conceito de ndice teraputico, ou seja, a relao entre o benefcio
alcanado e o custo em QV.
Theodor Billroth (18291894), cirurgio alemo nascido na ustria, foi o
primeiro a levar a cabo uma resseco cirrgica importante, a primeira gastrectomia
radical por cncer gstrico.
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William Stewart Halsted (18521922), cirurgio americano, considerado o
pioneiro da cirurgia cientfica. A primeira mastectomia radical (em que so
removidos, alm da mama, os msculos peitorais e os linfonodos axilares), para
tratamento do cncer de mama, foi feita por Halsted em 1882. Este tipo de
mastectomia conhecido tambm como operao ou mastectomia de Halsted, em
sua honra. Em 1890, introduziu as luvas cirrgicas. Em 1916, realizou com xito a
primeira extirpao de um tumor na ampola de Vater. Foi o introdutor dos programas
de residncia mdica.
2.1.3 Sculos XX e XXI
Atualmente, vivemos a era da biologia celular e molecular, da engenharia
gentica (com a identificao dos oncogenes, genes supressores, etc.) e do
conhecimento da relao entre cncer e genes (7).
No incio do sculo XX, somente eram curveis os cnceres pequenos e
localizados, que pudessem ser removidos completamente pela cirurgia.
Posteriormente, a radioterapia foi usada aps a cirurgia para controlar pequenos
crescimentos tumorais que no tivessem sido removidos cirurgicamente. Finalmente,
a quimioterapia foi acrescentada para destruir as poucas clulas cancerosas
remanescentes (8).
A maior descoberta foi a vantagem de se usar mltiplos agentes
quimioterpicos (quimioterapia combinada) em lugar de drogas isoladas. Algumas
neoplasias com crescimento muito rpido (leucemias, linfomas, alguns cnceres
peditricos) respondem muito bem quimioterapia combinada e podem ser curadas
hoje em dia.
Em meados do sculo XX, James Watson e Francis Crick descobriram a
estrutura qumica exata do cido Desoxirribonuclico (DNA, da sigla em ingls). Por
este trabalho receberam o Prmio Nobel de Medicina em 1962.
O DNA a molcula que contm todas as informaes genticas do
indivduo, tendo a capacidade de transmiti-las sua descendncia. Os cientistas
puderam compreender como os genes trabalham e como poderiam ser danificados
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por mutaes. As pesquisas, com tcnicas modernas de qumica e biologia,
trouxeram respostas a muitas questes complexas sobre o cncer.
Assim, foi possvel evidenciar que era o dano ao DNA por agentes qumicos
(tabaco, lcool, etc.), fsicos (radiao e/ou traumas mecnicos) e biolgicos (como
os vrus) que freqentemente levavam ao desenvolvimento do cncer. Os cientistas
descobriram que a maioria dos agentes carcinognicos causava dano gentico
(mutaes); as mutaes davam origem a grupos de clulas anormais (chamados
clones); com o tempo, os clones mutantes evoluam para clones mais malignos e,
com mais danos genticos e mutaes, o cncer progredia.
Os pesquisadores mdicos j identificaram e continuam identificando quais
so os genes que, ao serem danificados, podem levar ao cncer, o que a base
para a preveno, diagnstico e tratamentos mais especficos e eficazes.
O conhecimento adquirido na ltima dcada do sculo XX foi, sem dvida,
maior do que todo o saber acumulado at ento. Mas deve ser enfatizado que isto
s foi possvel graas ao trabalho rduo de todos os cientistas dedicados busca do
conhecimento mdico, ao longo dos sculos.
2.2 O CNCER NO BRASIL
O estudo das taxas de mortalidade por cncer no Brasil reflete de forma muito
clara o quadro social de nosso pas, onde doenas ligadas pobreza convivem com
as afeces crnico-degenerativas, tpicas de uma sociedade com uma expectativa
de vida consideravelmente alta, sendo que, dentro deste ltimo grupo, o cncer vem
ocupando lugar destacado.
De acordo com as estimativas sobre a incidncia e mortalidade por cncer no
Brasil, em 2001 seriam registrados 305.330 casos novos e 117.550 bitos por
cncer. Para o sexo masculino eram esperados 150.450 casos e 63.330 bitos,
enquanto para o sexo feminino eram estimados 154.880 casos e 54.220 bitos. O
cncer de pele no melanoma seria o principal a acometer a populao brasileira
(54.460 casos), em seguida as neoplasias malignas da mama feminina (31.590
casos), estmago (22.330 casos), pulmo (20.835 casos) e prstata (20.820 casos).
-
21
Nos ltimos dez anos, o Brasil avanou muito no que diz respeito aos registros de
cncer populacional, fontes nicas de dados de incidncia, numa tentativa de se
conhecer a magnitude da doena para planejamento de aes e programas de
controle, bem como a definio de polticas pblicas e alocao de recursos (9).
Segundo dados estatsticos de mortalidade no Brasil (1986) o cncer de colo
do tero foi a primeira causa de bito nas regies norte e centro-oeste. A Figura 2
tambm mostra as principais localizaes anatmicas de cncer nas cinco
macroregies.
Figura 2 Mortalidade proporcional segundo localizao anatmica de cnceres mais freqentes em mulheres
(10).
A histria do INCA comea na dcada de 30, com a reorientao da poltica
nacional de sade, devido ao aumento da mortalidade por doenas crnico-
degenerativas, incluindo o cncer (9).
Com o objetivo de desenvolver uma poltica nacional de controle do cncer,
institudo, em 1941, o Servio Nacional de Cncer (SNC) e, trs anos mais tarde, o
Centro de Cancerologia transformado no Instituto de Cncer, um rgo de suporte
executivo vinculado quele Servio. Em 1961, o novo regimento do Instituto
aprovado, com o reconhecimento oficial de Instituto Nacional de Cncer e atribuio
-
22
de novas competncias nos campos assistencial, cientfico e educacional.
Desenvolvem-se, nessa poca, os programas de formao de recursos humanos
especializados, para todo o pas. Em 1967, criada a Campanha Nacional de
Combate ao Cncer (CNCC), com a proposta de agilizar, financeira e
administrativamente, o controle do cncer no Brasil. Em 1969, apesar dos protestos,
o Instituto desligado do Ministrio da Sade, sendo a ele reintegrado em 1972,
graas aos movimentos de resistncia e de luta internos e externos, passando a ser
subordinado diretamente ao Gabinete do Ministro da Sade.
No incio da dcada de 80, o INCA teve um grande crescimento, recuperando-
se como rgo fundamental para a poltica de controle do cncer em nosso pas.
Desde ento e at os dias de hoje, desenvolve aes contnuas, de mbito nacional,
abrangendo, dentro de seus programas, mltiplos aspectos do controle do cncer:
informao (registros de cncer), combate ao tabagismo, preveno de cnceres
prevalentes, educao em cancerologia e divulgao tcnico-cientfica.
A Constituio Federal de 1988 mudaria significativamente a estrutura
sanitria brasileira, destacando-se a caracterizao dos servios e das aes de
sade como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico. Esta diretriz seria
regulamentada pela Lei Orgnica da Sade (n 8.080), em 1990. Em relao ao
cncer, no conjunto das demandas do SUS, coube papel diferenciado ao INCA,
entendido como agente diretivo na poltica nacional no controle de cncer no Brasil
(11).
A falta de uma poltica nacional que permitisse a articulao das diferentes
etapas de um programa (recrutamento/busca ativa das mulheres-alvo, coleta,
citopatologia, controle de qualidade e tratamento dos casos positivos) de forma
eqitativa em todo o territrio nacional, assim como de uma avaliao adequada dos
resultados obtidos, so considerados dois dos principais motivos pelos quais as
aes de preveno do cncer de colo do tero no Brasil, com algumas excees
regionais, no conseguiram trazer impacto sobre a incidncia e mortalidade da
doena no Pas como um todo. Assim, a partir da Conferncia Mundial Sobre a
Mulher, ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro passou a investir esforos
na organizao de uma rede nacional de deteco precoce do cncer de colo do
tero.
-
23
Segundo recente relatrio da Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer
(IARC)/OMS (World Cancer Report 2008), o impacto global do cncer mais que
dobrou em 30 anos. Estimou-se que, no ano de 2008, ocorreriam cerca de 12
milhes de casos novos de cncer e 7 milhes de bitos. O contnuo crescimento
populacional, bem como seu envelhecimento, afetar de forma significativa o
impacto do cncer no mundo. Esse impacto recair principalmente sobre os pases
de mdio e baixo desenvolvimento. A IARC/OMS estimou que, em 2008, metade dos
casos novos e cerca de dois teros dos bitos por cncer ocorrero nessas
localidades (12).
O Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer de Colo do tero
e de Mama tem, portanto, como objetivo, reduzir a mortalidade e as repercusses
fsicas, psquicas e sociais desses cnceres na mulher brasileira, por meio da oferta
de servios para preveno e deteco em estgios iniciais da doena e de suas
leses precursoras e do tratamento e reabilitao das mulheres. Com relao ao
controle do cncer de colo do tero, as aes contemplam a deteco precoce por
meio do exame citopatolgico, a garantia do tratamento adequado da doena e de
suas leses precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da qualidade do
atendimento mulher nas diferentes etapas do Programa (13).
As diretrizes e estratgias traadas para o Programa contemplam a formao
de uma rede nacional integrada, com base em um ncleo geopoltico gerencial
sediado no municpio, que permitir ampliar o acesso da mulher aos servios de
sade. Alm disso, a capacitao de recursos humanos (profissionais de sade da
rede de servios), a normalizao de procedimentos e controle de qualidade e a
motivao da mulher para cuidar da sua sade fortalecero e aumentaro a
eficincia da rede formada para o controle do cncer.
As estratgias de implantao prevem a resoluo das necessidades
constantes nas seguintes diretrizes:
articular e integrar uma rede nacional;
motivar a mulher a cuidar da sua sade;
reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade;
melhorar a qualidade do atendimento mulher;
aumentar a eficincia da rede de controle do cncer.
-
24
2.3 O CNCER EM PALMAS
A histria de Palmas (Figura 3) remonta a muitas geraes que
compartilharam o sonho de ver o norte do Estado de Gois independente, sonho
este realizado com a criao do Tocantins pela Constituio Federal de 1988. O
novo estado pressupunha uma capital, provisriamente instalada na cidade de
Miracema do Tocantins.
Figura 3 Cidade de Palmas Fonte http://media.photobucket.com/image/palmas-to/cacau20/Palmas005.jpg
O lanamento da pedra fundamental de Palmas foi no dia 20 de maio de
1989, data em que comemorado seu aniversrio, dando incio construo da
ltima cidade planejada do sculo XX. A instalao definitiva da nova capital do
Tocantins foi no dia 1 de janeiro de 1990, quando os poderes constitudos foram
transferidos da capital provisria, Miracema, para o plano diretor de Palmas. O nome
foi escolhido em homenagem Comarca de So Joo da Palma, sede do primeiro
movimento separatista da regio, instalada em 1809.
A cidade passou por diversos momentos ostentando uma das maiores taxas
de crescimento demogrfico do Brasil. Muita gente chegava de diversos estados
brasileiros em busca de novas oportunidades de vida. O incio da estruturao fsica
da cidade, com construo de prdios e abertura das avenidas onde antes s havia
cerrado, foi marcado pela grande oferta de empregos na construo civil (14).
Palmas possuiu as mais importantes taxas de crescimento demogrfico do
Brasil nos ltimos dez anos, recebendo pessoas de praticamente todos os estados
brasileiros. Segundo estimativas do IBGE, o municpio atingiu um crescimento
-
25
populacional de mais de 110% em 2008, comparando com a populao residente
em 1996, saindo dos 86.116 habitantes para uma estimativa de 184.010 habitantes.
Em Palmas, diferentemente dos padres de outras cidades-capitais, cujo
processo de excluso scioespacial e periferizao decorre da expanso
desordenada e no planejada do tecido urbano e por presses posteriores do
mercado imobilirio, similarmente ao que ocorreu no Distrito Federal, a expanso
perifrica e a segregao scioespacial foram institudas pelo prprio poder pblico,
num processo legitimado atravs de legislaes urbansticas, de polticas de
ocupao e, indiretamente, pelos investimentos em infra-estrutura e servios
urbanos (15).
O sistema pblico de sade da cidade conta com apenas um hospital
Hospital Geral de Palmas (HGP) (Figura 4) - inaugurado em 2005 e localizado na
regio central. Possui 200 leitos, 6 salas cirrgicas, Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) com 18 leitos e o Pronto Socorro (PS) que funciona 24 horas.
Figura 4 Hospital Geral de Palmas Fonte http://i174.photobucket.com/albums/w88/ruy_reis/saude001.jpg
O servio de alta complexidade foi implantado em fevereiro de 2008, com o
objetivo de concentrar tantos os profissionais como os cuidados com o paciente
(exames, cirurgias, medicaes e internaes), na tentativa de proporcionar QV e
atendimento humanizado.
Apesar do esforo, a estrutura da oncologia ocupa um pequeno espao desta
estrutura. So apenas 16 leitos para toda a demanda de pacientes com cncer, os
quais partilham a UTI e o PS. Apesar das dificuldades fsicas, os pacientes passam
-
26
por todos os procedimentos acompanhados por uma equipe multidisciplinar
competente e disponvel.
Os efeitos do desenvolvimento da cidade de Palmas, assim como o
funcionamento do sistema de sade, na QV da populao, podem ser encarados
sob diferentes perspectivas, levando-se em conta a etiologia multifatorial do cncer e
os inmeros fatores psicossociais que envolvem.
2.4 CNCER DE COLO DO TERO
O corpo no define completamente o homem. O ser humano , antes de tudo,
um processo em continua evoluo. Parte desse processo se d a partir da tenso
criativa prpria da existncia humana, que se manifesta nos smbolos internos do
indivduo que funcionam como verdadeiros transformadores de energia. Os vrios
nveis que compe o humano, tanto de uma viso sistmica e cooperativista, tanto
intra como inter pessoal, considerando a relao com a natureza interna e com a
natureza do universo, reforam a idia que o homem se traduz numa totalidade que
se comunica e interage incessantemente, sendo permevel pelos eventos e pelas
vicissitudes que so apresentados (16).
Bastos (2001) afirma que o momento sntese do conhecimento humano:
juntar o velho e o novo, a cincia e a tradio milenar, sem oposio, e sim, com
complementariedade, para que possamos ajudar o ser humano a se libertar do
sofrimento e dor, vindo a harmonizar-se com a natureza e o cosmo (17).
A amplitude dos problemas sociais e ambientais do mundo atual tem se
revelado uma poderosa fora geradora e propulsora de mudanas em nossa
realidade. Neste novo sculo, a sociedade humana enfrentar a difcil tarefa de forjar
uma nova relao do homem com a natureza e dos seres humanos entre si (18).
Para Heymann e Porth, a sade das pessoas esta intimamente associada
sade da comunidade e da populao na qual esta inserida, enfim seu estilo de vida
(19).
Kowalski; Magrin; Carvalho estabelecem que:
-
27
(...) vrios avanos na Medicina proporcionaram o controle de uma srie de doenas infecciosas graves como a tuberculose, entre outras, que causavam um grande nmero de mortes entre crianas e adultos jovens. Esses fatos associados ao aumento da expectativa de vida so considerados os principais fatos relacionados ao aumento progressivo do nmero de casos de cncer verificados nos pases industrializados (3).
Para Brentani, os epidemiologistas estimam que 70% a 80% dos tumores
cancergenos resultam de causas ambientais relacionadas com o estilo de vida
adotado como padro nessa sociedade como tambm hbitos inadequados
somados insanidade ecolgica (20).
J Giddens diz que um estilo de vida est intrinsecamente ligado a hbitos de
comer, vestir-se, formas de morar, modo de deslocar-se espacialmente, lugares a
freqentar etc e que isso depende das possibilidades de acesso e de aquisies
variedade de opes disponveis (21). Por meio de estudos epidemiolgicos,
podemos fazer a promoo da sade em sociedades onde h uma visvel inclinao
para o adoecimento oncolgico. Serra comenta que as:
Inter-relaes das dimenses fsicas, sociais, culturais, ticas e ambientais so dinmicas, pois os indivduos agem sobre o ambiente, mas esse ambiente, por seu turno, modifica e influencia as condutas humanas. O diagnstico de cncer e seu tratamento afetam a condio social que envolve o doente, a famlia e a comunidade, devido s suas caractersticas de difcil deteco precoce na maioria das localizaes no organismo humano e a exposio dos sintomas pelo paciente (22).
Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer de colo do tero,
sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies scio-
econmicas (estilo de vida), ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade
de parceiros sexuais, ao tabagismo, higiene ntima inadequada e ao uso
prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o Vrus
Papiloma Humano (HPV), tem um papel importante no desenvolvimento das
displasias das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas (11).
Em situaes de imunossupresso, tais como, corticoterapia, diabetes, lpus
e o Vrus da Imunodeficincia Humana (AIDS), a incidncia do cncer de colo do
tero est aumentada. Isso ocorre tambm em situaes onde h ingesto
deficiente de vitamina A e C, beta-caroteno e cido flico (23)
-
28
Figura 5 Fatores de Risco Fonte: Instituto Nacional de Cncer-MS. Falando sobre Cncer de Colo do tero. Disponvel em
: , 2002.
Segundo dados do INCA, vrios so os fatores de risco identificados para o
cncer de colo do tero. Os fatores sociais, ambientais e hbitos de vida, tais como
baixas condies scio-econmicas, so os principais (Figura 5) (13).
Para Kowalski; Magrin; Carvalho a anlise criteriosa de sinais e sintomas
clnicos obtidos pela anamnese e exame fsico e a sua correta interpretao so
fundamentais para o diagnstico de qualquer doena (3). E em se tratando de
cncer os exames complementares so essenciais para a confirmao do
diagnstico e estadiamento.
Moraes diz que a incidncia de cncer na populao brasileira alcana
estatsticas elevadas pela falta de instruo, de estruturas adequadas e de recursos
financeiros (24). Grande parte de nossa populao vive em condies precrias de
-
29
sade, ao mesmo tempo em que ignora o que pode fazer para melhor-la. Ferreira
estabelece que o:
Cncer representa uma crescente causa de mortalidade em nosso pas, chegando a ocupar a segunda ou terceira posio, dependendo da regio estudada, sua preveno vem sendo relacionada a identificao e controle dos fatores de risco presentes no estilo de vida dos indivduos, tais como dieta alimentar incorreta, sedentarismo, estresse, tabagismo e alcoolismo (25).
Kowalski; Magrin; Carvalho verifica que na prtica clinica diria de no-
especialistas, o cncer uma doena pouco freqente e os sinais iniciais
confundidos com doenas benignas, principalmente as inflamatrias (3). Em que
pese esta opinio, Pereira Primo afirma que:
A histria do cncer de colo do tero bem conhecida e com etapas definidas. Programas de preveno e diagnstico precoce dessa neoplasia so capazes de interromper o seu curso e so de fcil execuo, pois o colo do tero rgo acessvel. A patologia quando detectada precocemente apresenta elevado ndice de cura (26).
Linard; Dantas e Silva; Silva afirmam que o cncer de colo uterino tem sido
considerado um problema de sade pblica no Brasil por exercer um peso
importante na morbidade e mortalidade de mulheres brasileira (27). Alves, narra
que:
O cncer de colo do tero pode ser evitado, detectado e tratado precocemente com medidas simples e de baixo custo. Apesar disto, em nosso pas, onde muitas mulheres no tm acesso a servios de sade ou pela falta de informao, o cncer de colo do tero o mais incidente nas regies pobres, e o segundo nas regies onde predomina o cncer de mama (28).
No Brasil, estima-se que o cncer de colo do tero seja o segundo neoplasia
maligna mais comum entre as mulheres. A incidncia por cncer de colo do tero
torna-se evidente na faixa etria de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente at
atingir seu pico geralmente na faixa etria de 45 a 49 anos. Esse tipo de cncer o
mais incidente na regio Norte do Brasil (11).
O colo do tero (Figura 6) a regio anatmica do tero que tem contato
direto com a vagina. A poro mais exposta do colo uterino pode ser visualizada
atravs do exame ginecolgico de rotina. E nesta rea que encontramos a zona de
transformao onde praticamente todas as leses se iniciam (29).
-
30
Figura 6 Crescimento do tero durante as fases da vida Fonte: Instituto Nacional de Cncer-MS. Falando sobre Cncer de Colo do tero. Disponvel em:
A grande maioria desses tumores teve incio em mulheres jovens (leses
precursoras) que de forma lenta e gradual tiveram seus colos uterinos agredidos por
agentes do meio externo, como as infeces virais Herpes Genital e HPV.
As leses chamadas de pr-invasivas so aquelas que necessitam de
tratamentos menos agressivos e as leses invasivas devem ser tratadas com
cirurgias mais extensas e/ou radioterapia (29).
O cncer de colo do tero (Figuras 7, 8 e 9) progride por contigidade s
estruturas vizinhas como a vagina, o corpo uterino e outros. Identificar atravs do
exame clnico e exames complementares o limite da leso o que se chama de
estadiamento do tumor (30).
-
31
Figura 7 Colo do tero sadio (31).
Figura 8 Cncer de colo do tero (32). Figura 9 Cncer de colo do tero invasivo. (32)
-
32
Coelho traz dados de que no Brasil estima-se que o cncer de colo do tero
seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado
pelo cncer de pele (no-melanoma) (33).
Linard; Dantas e Silva; Silva determina que, realizada uma pesquisa, os
achados demandam investimentos em aes educativas, uma vez que as
percepes das mulheres refletem uma estrutura de conhecimento marcada por
dvidas e temores resultantes de uma assistncia precria desde a ateno primria
at a ateno terciria (27).
O cncer no Brasil assume importncia epidemiolgica cada vez maior, pelo
aumento do nmero de casos novos e mortalidade estvel ou crescente, inclusive
para alguns tumores considerados evitveis ou curveis. Apesar da magnitude do
problema e dos transtornos fsicos e emocionais conexos ao cncer, o conhecimento
hoje disponvel permite prevenir cerca de um tero dos casos novos, enquanto o
rastreamento, a deteco precoce e o conseqente tratamento imediato podem
curar outro tero.
O cncer cervicouterino, quando diagnosticado e tratado precocemente,
constitui causa de morte evitvel. Entretanto, no Brasil, a mortalidade por essa causa
ainda elevada e persiste como problema de sade pblica. Por isso, as aes que
envolvem estratgias de preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados
paliativos devem ser desenvolvidas para que se conforme o diagnstico desses
cnceres o mais precocemente possvel.
As pessoas devem ser vistas como sujeitos na singularidade de sua histria
de vida, condies socioculturais, anseios e expectativas. A abordagem dos
indivduos com a doena deve acolher as diversas dimenses do sofrimento, seja
fsico, espiritual ou psicossocial, e buscar o controle do cncer com preservao da
QV.
-
33
2.5 RASTREAMENTO, DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
O grande desafio para o mdico diagnosticar a doena no seu incio.
necessrio conhecer os sinais e sintomas precoces, porm na maioria das vezes
estes so extremamente inespecficos, tornando difcil o diagnstico.
Acredita-se que um dos principais responsveis pela melhoria na sobrevida
dos diversos tumores seja o diagnstico precoce. O diagnstico precoce pode ser
obtido por meio de programas de rastreamento ou do conhecimento dos principais
sinais e sintomas associados aos diversos tumores. O diagnstico precoce dos
tumores malignos continua sendo um grande desafio e a responsabilidade deve ser
atribuda a todos, e no somente classe mdica.
O grande objetivo do rastreamento (screening) detectar o cncer
precocemente, antes mesmo de o paciente apresentar algum sinal ou sintoma
relacionado ao cncer, com a finalidade de cur-lo. Porm, a realidade mais
complexa, pois os mtodos para a deteco precoce devem sempre detectar
anteriormente (sem sintomas) o tumor e apresentar evidncias de que o diagnstico
precoce melhore o prognstico. Os mtodos para o rastreamento devem sempre
apresentar algumas caractersticas: ser aplicvel facilmente em pacientes
assintomticos; possuir baixo custo; e ter uma conseqncia mnima caso haja erro
diagnstico.
So as principais caractersticas necessrias para se recomendar o
rastreamento: alta morbidade e mortalidade do tumor; alta prevalncia de um
possvel estado pr-clinico detectvel; possibilidade de melhora da sobrevida em
virtude de deteco precoce; teste com altas sensibilidade e especificidade, com
baixo custo e pouco desconforto e inconvenincia.
O rastreamento s ser possvel se houver um teste com alta sensibilidade e
especificidade, isto : alta probabilidade de o teste ser positivo e apresentar a
doena e alta probabilidade de o teste ser negativo e a doena no existir. Existem
desvantagens nos programas de rastreamento populacional que devem sempre ser
considerados, com o custo elevado, risco apresentados pelos exames, pouco ou
nenhum benefcio no prognstico da sobrevida, problemas psicolgicos por testes
falso-positivos e falso-negativos.
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34
Em 1930, Papanicolau introduziu um teste o qual leva seu nome at hoje. No
foi realizado nenhum estudo clnico, pois o uso difundido do teste de Papanicolau foi
to eficaz que a no-realizao do teste tornou no tico a realizao de um estudo
randomizado. Programas nacionais de rastreamento em vrios pases diminuram
significativamente a mortalidade por cncer de colo uterino. Existem controvrsias
em relao aos intervalos em que deveria ser realizado. A US Preventive Services
Task Force, aps uma grande reviso, props que os intervalos devem ser entre 1 a
3 anos, dependendo da idade e da vida sexual.
A anlise criteriosa de sinais e sintomas obtidos por anamnese e exame fsico
bem realizado e sua correta interpretao so fundamentais para o diagnstico.
Dados demogrficos, histria profissional, hbitos pessoais e antecedentes
familiares so extremamente teis para auxiliar o diagnstico. Porm, em nenhuma
outra doena o exame histopatolgico to importante para o diagnstico e a
programao teraputica.
2.5.1 Estadiamento
O objetivo de um estadiamento o de descrever detalhadamente, de modo
compreensivo, a extenso da doena, tanto localmente como o comprometimento a
distncia. O maior benefcio em obter um estadiamento a possibilidade de permitir
uma comunicao nacional e internacional, na avaliao de estudos clnicos e
projetos teraputicos. Tambm til em obter um valor prognstico permitindo
anlise estatstica, avaliao das respostas teraputicas e durao da sobrevida,
orientando o tratamento. Uma definio acurada do estadiamento do paciente
permite um melhor entendimento da histria natural do tumor, seu relacionamento
com marcadores biolgicos e prognsticos.
-
35
2.5.2 O Sistema TNM
O sistema TNM utilizado pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC)
representa um sistema baseado na extenso anatmica que pode ser aplicado a
todos os tumores e locais independentemente do tratamento. Foi desenvolvido por
Pierre Denoix, na Frana, entre 1943 e 1952. Em 1954, a UICC desenvolveu um
comit e a partir da publicou vrios livretos com o estadiamento TNM. A ltima
verso foi publicada em 2002 (34).
Esse sistema subdividido em trs partes:
T corresponde extenso do tumor primrio, com as seguintes
variantes (tipos): TX o tumor primrio no pode ser avaliado;
T0: no h evidncias de tumor primrio; Tis in situ; T1 a T4
extenso local do tumor de acordo com o tamanho e a
profundidade.
N significa a ausncia ou presena de metstases linfonodais
regionais (a presena de metstases em linfonodos distantes
considerada metstase). Ocorrem os seguintes tipos: NX os
linfonodos regionais no foram avaliados; N0 ausncia de
metstases; N1 a N3 linfonodos comprometidos de acordo
com o comprometimento da cadeia regional).
M relaciona-se ausncia ou presena de metstases. Inclui as
seguintes categorias: MX a presena de metstases a
distncia no pode ser avaliada; M0 ausncia de metstases;
M1 presena de metstases.
Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica:
Classificao clnica (pr-tratamento): designada como cTNM,
baseada no exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia,
explorao cirrgica e outros exames.
Classificao patolgica: designada como pTNM, baseada em
evidncia adicional obtida por meio de cirurgia e do exame
histopatolgico antes do tratamento
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36
Na maioria das localizaes anatmicas, informaes referentes ao grau
histopatolgico tambm podem ser relatadas:
G representa a graduao histopatolgica, com as seguintes
variantes: GX o grau de diferenciao no pode ser avaliado;
G1 bem diferenciado; G2 moderadamente diferenciado; G3
pouco diferenciado; G4 indiferenciado.
Geralmente o TNM e o pTNM descrevem a extenso anatmica do cncer
sem considerar o tratamento. Mas podem ser suplementados pela classificao do
tumor residual. A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento
descrita pelo smbolo R, designado como:
RX: a presena de tumor residual no pode ser avaliada;
R0: ausncia de tumor residual;
R1: tumor residual microscpio;
R2: tumor residual macroscpio.
Na ltima verso de 2002, duas novas denominaes surgiram a avaliao
dos linfonodos sentinela e as clulas tumorais isoladas.
O linfonodo sentinela consiste no primeiro linfonodo que recebe a drenagem
linftica do tumor primrio. Se este for positivo para metstases, indicar que outros
linfonodos podem tambm ser positivos. Se for negativo, bem provvel que outros
tambm o sero. So designados da seguinte maneira:
pNX(sn): linfonodo sentinela no foi avaliado.
pN0(sn): no h metstases no linfonodo sentinela.
pN1(sn): metstases presentes no linfonodo sentinela.
As clulas tumorais isoladas consistem em clulas isoladas no
ultrapassando 0,2 mm no seu maior dimetro, geralmente detectadas por imuno-
histoqumica ou mtodos moleculares.
No caso do cncer, muitas vezes, a cirurgia realizada para diagnstico
estadiamento (bipsia) e a divulgao do resultado requer o prazo de alguns dias.
O paciente e familiares vivenciam um perodo de grandes expectativas, podendo
ocorrer a manifestao de sintomas depressivos, transtornos de ansiedade,
anorexia, agressividade, entre outros (35).
-
37
As cirurgias que envolvem um significado de mutilao como as de mama,
membros, rgos genitais, face, perda das funes intestinais, urinrias, perda da
voz, trazem, especialmente, alm de sentimentos angustiantes, dificuldades para a
reintegrao profissional e social.
A quimioterapia conhecida e considerada como assustadora, pelos
inmeros efeitos colaterais que, muitas vezes, so responsveis pelos medos e
recusas ao tratamento, mesmo quando indicados para melhora dos sintomas e para
possibilidades de cura em alguns tipos de tumor. Muitas vezes nesse perodo de
tratamento que o paciente entra concretamente em contato com a doena, antes
apenas descrita nos exames realizados. As nuseas, vmitos, mucosites,
constipao intestinal, diarrias, alteraes sobre a pele, unhas, a queda de cabelo
(alopcia) trazem a desfigurao fsica, a mudana da auto-imagem corporal e
preocupaes angustiantes em relao aceitao social, interrupo da atividade
profissional, medo de desemprego, incertezas em relao eficcia do tratamento.
Como, nem sempre, as melhoras fsicas so sentidas imediatamente e no grau
desejado, as fantasias e desconfianas se intensificam, despertando sentimentos
variados que podem culminar com um quadro de depresso (35).
Por outro lado, a Radioterapia estabelecida como mtodo teraputico, desde
o sculo XIX, tem evoludo, continuamente, em termos de equipamentos e tcnicas.
Esses avanos so pouco conhecidos da populao leiga que se prende a medos e
preconceitos em relao radiao, lembrando-se dos lastimveis acontecimentos
de Hiroshima, Chernobyl e Goinia. Alm dessas significaes internalizadas
negativamente, existem sentimentos de apreenso referentes a queimaduras,
radiao em excesso, efeitos colaterais, bem como dificuldades reais que ocorrem
durante o tratamento como o desconforto pelo posicionamento e imobilidade durante
as aplicaes, ansiedade pelas marcaes na pele e o medo da solido e abandono
na sala de aplicao, o qual se agrava quando se trata de paciente claustrofbico
(36) (37) (38).
-
38
2.6 QUALIDADE DE VIDA E CNCER
Na abertura do 2 Congresso de Epidemiologia, Rufino Netto (1994) assim se
refere:
Vou considerar como qualidade de vida boa ou excelente aquela que oferea um mnimo de condies para que os indivduos nela inseridos possam desenvolver o mximo de suas potencialidades, sejam estas: viver ou amar, trabalhar, produzindo bens e servios fazendo cincia ou artes. Falta o esfoo de fazer da noo um conceito e torn-lo operativo (39).
A noo de QV j se incorporou na rea da sade, buscando as bases
conceituais e os fundamentos terico-prtico de suas principais medidas, avanando
no conhecimento e considerando sua importncia na prtica da sade coletiva.
No Brasil, Rattner sugere que a concentrao de renda em poder dos mais
ricos favorece o estabelecimento de um estado de desigualdade e de injustia to
intenso que muitas pessoas passam a experimentar formas de depresso,
desamparo, desesperana, alienao, enquanto outras passam a cultuar
exageradamente o materialismo, o imediatismo e a ganncia (40).
Prolongar a vida, hoje, torna absoluta a cronologia, traduzida como longevidade e esperana de vida, e a falta de cuidados para atingir esse fim alertada por campanhas contra seus riscos, pelo valor negativo para as finanas pblicas nos gastos com a sade. No faz parte da preocupao atual do movimento da qualidade de vida o que cada um deve fazer com sua prpria vida, bem como na relao que cada um estabelece com a vida de seus semelhantes, quando beneficiado com o aumento dos anos que dever viver (41).
A QV dos pacientes, no entanto, tem sido representada, ainda que a princpio
apenas implicitamente, nos objetivos teraputicos da medicina. Ainda que a
avaliao das intervenes mdicas tenha dirigido primordialmente sua ateno aos
resultados biolgicos, os critrios de xito teraputico tambm comeam a levar em
conta a contribuio dos aspectos funcionais, psicolgicos e sociais associados
enfermidade e seu tratamento. Particularmente, no campo das doenas crnicas, a
QV pode ser o parmetro de resultado mais importante a ser considerado na
avaliao da eficcia de um tratamento (42).
-
39
A QV relacionada ao cncer uma avaliao complexa, baseada em
percepes subjetivas, experincias subjetivas, experincias e expectativas das
pessoas que a expressa.
A depresso encontrada em muitos pacientes com cncer, ocorre em
aproximadamente 25% dos pacientes em cuidados paliativos. Slovacek analisaram
64 mulheres com cncer em cuidados paliativos e encontraram a incidncia de
71,8% de depresso (43).
Embora a prioridade histrica no tratamento oncolgico tenha sido o controle
de tumores, nas ltimas duas dcadas observa-se cada vez mais valorizada a
incluso do sentido de bem estar do doente ou sua QV.
Em todos os estudos feitos para verificar ou medir a QV em pases como o
Brasil e outros da Amrica Latina, constata-se que h pssima distribuio de renda,
analfabetismo, baixo grau de escolaridade, assim como as ocorremcondies
precrias de habitao e ambiente. Estes dados tm uma importncia nas condies
de vida, QV e sade.
Buss acredita que proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e
prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a qualidade da vida
vivida, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem estar que,
por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas
(44).
A percepo de uma doena ou mal estar no indivduo provoca situaes e
expectativas, internas e externas, que se interpem at a busca por uma assistncia
para a recuperao da sade. A sociedade pressiona e isso fica evidente, pois
passamos a valorizar a produtividade e a sade das pessoas.
Em um estudo francs de metanlise, no se pde concluir que eventos
traumticos, caractersticas de personalidade e depresso pudessem aumentar o
risco para cncer. Avaliou-se 32 publicaes, sendo que em 4 estudos houve
relao entre eventos traumticos e cncer de mama, porm nenhum estudo
mostrou relao significativa entre caractersticas de personalidade e risco para
desenvolver cncer (45).
Em vista dessas implicaes sociais, portanto, como prope Pereira,
devemos indicar maneiras de medir a QV, considerando-a como um constructo
multidimensional, formado por elementos/componentes econmicos,
-
40
sociodemogrficos, disposicionais e situacionais, bem como pelo nvel de bem-estar
subjetivo acerca da experincia cognitiva de satisfao global ou especfica, com
domnios gerais ou particularidades da vida, acerca da intensidade e freqncia da
experincia afetiva positiva e da experincia afetiva negativa, assim como acerca
dos inmeros aspectos ou fatores psicossociais da sade mental dos indivduos
(46).
Hoerni reflete sobre as condies de uma vida de qualidade para uma pessoa
com cncer, abordando a vivncia do paciente antes, durante e aps a doena,
envolvendo a integridade anatmica e o funcionamento harmnico entre os planos
fsico e mental (47).
Segundo Dallari, por ser a vida geralmente reconhecida como um valor
humano ou social, h a necessidade de se refletir sobre as inovaes e seus efeitos,
de se prever, ou pelo menos, tentar prever as provveis conseqncias, benficas
ou malficas e, tambm, de avaliar as possibilidades sob a ordem da tica (48).
Essas reflexes, pesquisas bibliogrficas e mtodos para avaliar a QV e
cncer, levaram necessidade de pensar, definir procedimentos e delinear o estudo.
Segundo Leite, as pessoas devem ser vistas como sujeitos na singularidade
de sua historia de vida, condies socioculturais, anseios e expectativas, e a
abordagem dos indivduos com a doena deve acolher as diversas dimenses do
sofrimento, seja fsico, espiritual ou psicossocial, buscando-se o controle do cncer
com preservao da QV (49).
-
41
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a QV em mulheres diagnosticadas com cncer de colo do tero e
possveis implicaes no desenvolvimento da doena no Hospital Geral de Palmas-
TO, no perodo de Janeiro a Dezembro de 2009.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Descrever a QV das mulheres diagnosticadas com cncer de
colo do tero de acordo com as variveis de anlise, no perodo
de Janeiro a Dezembro de 2009;
Analisar os aspectos psicolgicos, sociais e familiares que
funcionam como barreira na preveno do cncer de colo do
tero;
Comparar se todos esses dados citados e coletados impedem a
preveno ou o diagnstico precoce do cncer de colo do tero.
-
42
4 MATERIAL E MTODO
Trata-se de um estudo descritivo transversal e prospectivo. O estudo
investigou possveis correlaes entre a QV e acometimento do cncer de colo do
tero.
Foi realizado no perodo de janeiro a dezembro de 2008 no Hospital Geral de
Palmas - TO. O hospital referncia em tratamento e preveno de cncer na
Capital, credenciado pelo SUS, como UNACOM.
Baseado na estimativa da populao de mulheres atendidas no Hospital
Padre Luso Instituto do Cncer no ano de 2007/2008 (antigo centro de referncia)
foram avaliadas 50 (cinquenta) pacientes diagnosticadas com cncer de colo do
tero no Hospital Geral de Palmas.
Neste trabalho, o risco para o paciente e para instituio foi inexistente, pois,
o mesmo foi feito atravs da anlise de dados dos pronturios e o questionrio foi
aplicado pela prpria pesquisadora, respeitando os critrios ticos citados no item
4.6 deste projeto.
Na coleta de dados foram avaliados os aspectos das variveis de anlise
utilizando dados dos pronturios, feitas pelo pesquisador Psicloga inscrita no
Conselho Regional de Psicologia com o numero 0135-1 GO/TO.
4.1 INSTRUMENTOS
Para a coleta de dados, foi usado um instrumento WHOQOL Abreviado,
desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade Genebra, com a coordenao
do Grupo WHOQOL no Brasil pelo Prof. Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck (verso
em portugus). O WHOQOL-bref consta de 26 questes, sendo 2 questes gerais
de qualidade de vida e 24 questes que compem as facetas do instrumento
original, divididos em 4 domnios: fsico, psicolgico, relaes sociais e meio
ambiente. uma escala amplamente utilizada no mundo, onde existe uma verso
mais completa conhecida como WHOQOL-100. A verso abreviada mais utilizada
e foi adaptada e validada no Brasil pela equipe de psiquiatria da faculdade de
-
43
medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, liderada pelo Prof. Dr.
Marcelo Fleck (50).
A seguir, demonstra-se a escala WHOQOL-bref com suas questes
relacionadas com os diversos domnios (Tabela 2). Tabela 2 Domnios do WHOQOL-bref de acordo com o nmero da questo.
Domnios n questo
Global 1 Como voc avaliaria sua qualidade de vida?
2 Quo satisfeito (a) voc est com a sua sade?
Fsico 3 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de fazer
o que voc precisa?
4 O quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua
vida diria?
10 Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
15 Quo bem voc capaz de se locomover?
16 Quo satisfeito (a) voc est com o seu sono?
17 Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade de desempenhar
as atividades do seu dia-a-dia?
18 Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade para o trabalho?
Psicolgico 5 O quanto voc aproveita a vida?
6 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido?
7 O quanto voc consegue se concentrar?
11 Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica?
19 Quo satisfeito (a) voc est consigo mesmo?
26 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos tais como mau
humor, desespero, ansiedade, depresso?
Relaes sociais 20 Quo satisfeito (a) voc est com suas
relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas) ?
21 Quo satisfeito (a) voc est com sua vida sexual?
22 Quo satisfeito (a) voc est com o apoio que voc recebe de seus
amigos?
Meio ambiente 8 Quo seguro (a) voc se sente em sua vida diria?
9 Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio,
atrativos) ?
12 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
13 Quo disponveis para voc esto as informaes que precisa no seu
dia-a-dia?
14 Em que medida voc tem oportunidades de atividade de lazer?
23 Quo satisfeito (a) voc est com as condies do local onde mora?
24 Quo satisfeito (a) voc est com o seu acesso aos servios de
sade?
25 Quo satisfeito (a) voc est com o seu meio de transporte?
-
44
4.2 VARIVEIS DE ANLISE
4.2.1 Identificao
Nome, Data de Nascimento, Estado Civil, Registro do
Pronturio;
Procedncia e naturalidade;
Grau de escolaridade, renda familiar, religio, etnia, condies
de moradia (ambiente), padro scio-econmico (estilo de vida),
nmero de filhos.
4.2.2 Histria Mdica
Foi fundamentada nas seguintes informaes: diagnstico, data do
diagnstico, expectativa de sobrevida, tempo de tratamento, estadiamento, forma de
tratamento e doenas j diagnosticadas (HPV - infeco por papilomavrus humano,
HIV -infeco por vrus, miomas, outras).
4.2.4 Anlise Estatstica
Procedeu-se a uma anlise descritiva dos dados, construindo para as
variveis quantitativas, tabelas com medidas de tendncia central, disperso, etc.
Calculou-se o escore mdio de cada uma das 26 questes (facetas) e, em seguida,
o escore mdio de cada um dos quatro domnios, alm da QV geral. Os escores das
questes q3 q4 q26 foram recodificados de acordo com a escala a seguir: (1=5)
(2=4) (3=3) (4=2) (5=1).
A anlise exploratria mostrou que algumas variveis apresentaram uma
distribuio no-normal, motivo pelo qual foram utilizados testes no paramtricos
ou de distribuio livre. Com o escore mdio, realizaram-se os cruzamentos das
-
45
variveis com os domnios do WHOQOL-bref mediante a aplicao de ANOVA e
regresso mltipla. O teste de t foi utilizado para comparar os grupos
estadiamento e o teste de Mann Whitney para comparar as diferentes intervenes
teraputicas (sim, no). Para todos os testes feitos considerou-se o nvel de
significncia de 5% (p
-
46
5 RESULTADOS
A idade mdia (anos) dos pacientes supera os cinqenta anos (Tabela 3),
com uma variao de quase 13 anos, ou seja, 34 pacientes tm idades entre 41 e 66
anos, indicando uma idade madura das pacientes. A paciente mais jovem tem 26
anos de idade e a mais velha 76 anos. A maioria das pacientes (31) tem um parceiro
(Tabela 3), destas, 24 so casadas oficialmente (24) e as restantes tm um
companheiro estvel (unio livre).
Considerando a escolaridade, a grande maioria de pacientes no tiveram
estudo (06) ou frequentaram um curto perodo de estudo regular (31), no atingindo
o primeiro grau completo. Apenas uma paciente tem grau superior completo (Tabela 3). Considerando a religio, praticamente a relao catlica : evanglica mantm
uma proporo 1:1 (Tabela 3).
A grande maioria das pacientes (72%) se dedica s mltiplas atividades do
lar, cinco das pacientes, so produtoras rurais e as restantes (9) se dedicam a
diversas atividades incluindo: secretria, servios gerais, vendedora de salgados,
professora, etc.
Tabela 3 Caractersticas gerais das pacientes com cncer de colo do tero.
Idade (anos) n = 50 (Mdia D.P.) 53,7912,66
Estado Civil
Casadas 31
Solteiras 08
Separadas 01
Vivas 10
Escolaridade
Analfabeta 06
Fundamental Incompleto 31
Fundamental Completo 04
Ensino Mdio Incompleto 03
Ensino Mdio Completo 04
Superior Incompleto 01
Superior Completo 01
Religio
Evanglicas 24
Catlicas 26
Continua
-
47
Idade (anos) n = 50 (Mdia D.P.) 53,7912,66
Principal Atividade
Do Lar 36
Lavradora 05
*Outras 09
* Refere-se a profissionais com frequncia = 1
A idade variou entre 26 e 76 anos (Figura 10)
Figura 10 Histograma da idade das pacientes estudadas.
Quando considerada as facetas da QV geral (questes 1 e 2) do instrumento
World Health Organization Quality of Life-bref o escore mdio foi de 13 (Tabela 4),
sugerindo uma viso otimista com relao QV das pacientes que participaram da
pesquisa.
Os escores mdios dos quatro domnios que compem o WHOQOL bref, variaram entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e 14 (relaes sociais). O domnio
fsico apresentou valor intermedirio (13) (Tabela 4).
Tabela 3 Caractersticas gerais das pacientes com cncer do colo de tero. Concluso
-
48
Tabela 4 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com cncer de colo do tero.
No. Da
Questo
Facetas de Qualidade de Vida Geral Valor do
Escore mdio
01 Como voc avaliaria sua qualidade de vida? 12,24
02 Voc est satisfeito (a) com a sua sade? 13,28
Escore Mdio Geral 12,762,9
Facetas do Domnio Fsico
03 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de fazer o que
voc precisa?
14,32
04 O quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua vida diria? 10,04
10 Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 12,40
15 Quo bem voc capaz de se locomover? 12,40
16 Quo satisfeito (a) voc est com seus sono? 15,52
17 Quo satisfeita voc est com sua capacidade de desempenhar as atividades
do seu dia-dia?
12,64
18 Quo satisfeita voc est com sua capacidade para o trabalho? 11,12
Escore Mdio Geral do domnio 12,961,79
As respostas s questes 05 (o quanto voc aproveita a vida) e 26 (com que
freqncia voc tem sentimentos negativos tais como mal humor, desespero,
ansiedade e depresso) contriburam principalmente para diminuir a mdia geral
deste domnio (Tabela 5). Contrariamente, as respostas s questes 20 e 22
contriburam para elevar a mdia do domnio Relaes Sociais (Tabela 5). Tabela 5 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com cncer de colo
do tero. No. Da
Questo
Facetas do Domnio Psicolgico Valor do
Escore mdio
05 O quanto voc aproveita a vida? 08,72
06 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido? 09,52
07 O quanto voc consegue se concentrar? 13,44
11 Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica? 12,48
19 Quo satisfeita voc est consigo mesma? 15,28
26 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos tais como mal humor,
desespero, ansiedade e depresso?
09,28
Escore Mdio do domnio 11,441,35
Facetas do Domnio Relaes Sociais 20 Quo satisfeita voc est com suas relaes pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
15,68
21 Quo satisfeita voc est com sua vida sexual? 11,44
22 Quo satisfeita voc esta com o apio que voc recebe de seus amigos? 15,52
Escore Mdio do domnio 14,201,89
-
49
As questes 12 e 14 do instrumento Whoool bref contriburam para diminuir o
valor mdio deste domnio (Tabela 6). Para as pacientes, as atividades de lazer e a
disponibilidade de dinheiro so as principais dificuldades para a melhoria da QV.
Tabela 6 Escore Mdio das facetas de QV Geral do instrumento Whoool-bref em pacientes com cncer de colo
do tero. No. Da
Questo
Facetas do Domnio Meio Ambiente Valor do Escore
mdio
08 Quo seguro (a) voc se sente em sua vida diria? 10,00
09 Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio, atrativos? 11,04
12 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? 07,04
13 Quo disponveis para voc esto as informaes que precisa nos seus dia-
a-dia?
11,12
14 Em que medida voc tem oportunidades de atividade de lazer? 06,32
23 Quo satisfeita voc est com as condies do local onde mora? 15,20
24 Quo satisfeita voc est com o acesso aos servios de sade? 14,72
25 Quo satisfeita voc est com o seu meio de transporte? 13,12
Escore Mdio do domnio 11,081,13
Das pacientes que participaram do estudo, quase 50% (Tabela 7) tem o
estadiamento entre III e IV, e 40% apresentam os dois estdios iniciais. Quando
comparadas as respostas da QV geral (questes 1 e 2) entre os dois grupos de
pacientes (estdios I e II e estdios III e IV), no houve diferena significativa entre
os escores (t0,05 =1,12; p=0,19). Quando comparados trs grupos da caracterstica
(tempo de tratamento, (Tabela 7) os escores relacionados ao domnio QV Geral, no
apresentaram diferenas significativas (F0,05; 2,47=2,804; p = 0,0701).
A comparao entre os escores da QV Geral e os diferentes tipos de
atendimento mdico, trs no apresentaram diferenas significativas (Tabela 7),
quimioterapia (p=0,55), radioterapia (p=0,57), braquiterapia (p=0,18), apresentado
diferenas altamente significativas apenas as comorbidades (Tabela 7).
-
50
Tabela 7 Caractersticas clnicas da amostra de pacientes com cncer de colo do tero. Caracterstica n % Mann-Whitney Estadiamento
I e II 20 40 III e IV 23 46 Ignorado 07 14
Tempo de tratamento 1 ano 15 30 2 a 4 anos 28 56 5 anos 07 14
Cirurgia Sim 19 38 No 31 62
Quimioterapia M-W, p =0,55 Sim 32 64 No 18 36
Radioterapia M-W, p =0,57 Sim 34 68 No 16 32
Braquiterapia M-W, p =0,18 Sim 14 28 No 36 72
Comorbidades Sim 16 32 M-W, p
-
51
de p significativos (Tabela 9). O modelo linear realizado explica 47% da varincia
encontrada.
Tabela 9 Regresso linear mltipla entre os diferentes domnios em relao QV geral (q1 e q2).
Varivel B t P
Domnio 1 (Fsico) 0,830 4,340
-
52
6 DISCUSSO
O cncer se configura e se consolida a cada dia, sendo um problema de
sade pblica de dimenses nacionais.
De acordo com o resultado da anlise feita atravs da amostra de 50
pacientes, revelou-se um perfil de mulheres com a idade mdia de 50 anos (Figura
10), com escolaridade predominante no ensino fundamental incompleto, onde 72%
das mulheres que participaram da pesquisa se dedicam a mltiplas atividades do lar.
Os escores mdios dos quatro domnios que compem o WHOQOL-bref, variaram
entre 11 (domnio psicolgico e meio ambiente) e 14 (relaes sociais), sendo que o
domnio fsico apresentou domnio intermedirio de 13. A partir dos resultados obtidos, constata-se que a percepo da QV para as
mulheres est intrinsecamente ligada aos fatores sociais, psicolgicos e fsicos, pois
ao mesmo tempo em que as mulheres enfrentam o cncer, experimentam diferentes
sentimentos e comportamentos decorrentes de alteraes na capacidade fsica, na
autoestima e na imagem corporal, nas relaes com as outras pessoas e na
realizao de uma srie de atividades dirias.
Segundo dados do IBGE, a atual estrutura da sociedade brasileira produto
da histria, onde grandes segmentos sociais foram gradativamente marginalizados,
gerando no somente os contrastes populacionais e culturais apresentados nas
cinco regies, mas tambm as expressivas desigualdades entre diferentes estratos
sociais.
Na populao urbana do Canad, no perodo de 1971 a 1996, o risco de
morte por cncer cervical era superior nos bairros mais pobres, apontando a
necessidade de melhoria dos programas de preveno nestes bairros e da oferta
dos avanos recentes nas tcnicas de rastreamento (citologia em meio lquido,
captura hbrida e teste de HPV) (51).
Na regio norte do Brasil, o perfil feminino apresenta caractersticas
peculiares ao restante do Pas. A cor negra ou parda predominante, com um alto
ndice de analfabetismo, restringindo a qualificao profissional a atividades
domsticas e ao nvel de desemprego e/ou dependncia econmica alto, colocando
-
53
a regio nos elevados percentuais da populao brasileira que se encontra abaixo
da linha de pobreza (5).
Na Amrica Latina, onde a incidncia do cncer de colo do tero
considerada uma das maiores do mundo, representando um grave problema de
Sade Pblica, existe um percentual significativo de mulheres que nunca realizaram
o exame Papanicolau provavelmente aquelas com maior risco. No Brasil,
observou-se, no Estado do Paran, uma evidente diminuio da mortalidade por
cncer de colo do tero a partir da implementao do programa de rastreamento,
com aumento na cobertura do exame Papanicolau de 43 para 86% da populao
feminina adulta, em um perodo de apenas cinco anos de incremento do programa
(52).
Considerando as caractersticas reais da amostra como variveis de anlise
(Tabela 3), verifica-se uma populao feminina comum na regio norte do Brasil,
onde se concentra o maior nmero de casos de cncer de colo do tero. Essas
variveis mostraram dificuldades no entendimento da necessidade da preveno,
dos riscos iminentes do desenvolvimento do cncer e de uma porcentagem alta de
diagnstico tardio.
Considerando a escolaridade, a grande maioria das pacientes entrevistadas,
no tiveram nenhum estudo, 31 pacientes tm o primeiro grau incompleto e apenas
01 paciente com o curso superior completo, demonstrando assim, com base na
literatura, que existe uma interferncia entre o nvel socioeconmico das pacientes
com cncer de colo do tero e o conhecimento da etiologia da doena e suas
conseqncias.
Brinton relatou que o nvel educacional persiste como fator de risco depois
de controlado os outros fatores. uma marcante caracterstica do cncer de colo do
tero, a sua consistente associao, em todas as regies do mundo, com o baixo
nvel scio-econmico e educacional, ou seja, com os grupos que tm maior
vulnerabilidade social. So nesses grupos que se concentram as maiores barreiras
de acesso rede de servios para deteco e tratamento precoce da doena e de
suas leses precursoras, advindas de dificuldades econmicas e geogrficas,
insuficincia de servios e questes culturais, como medo e preconceito dos
companheiros (53).
-
54
Uma das principais razes desse panorama no Brasil resulta do fato que,
durante muitos anos, a realizao do exame preventivo (Papanicolau), mtodo de
rast