UNIVERSIDADE DE SO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

DBORA CHAMMAS

TRIAGEM ESTENDIDA: UM MODO DE RECEPO DE CLIENTES EM UMA

CLNICA-ESCOLA DE PSICOLOGIA

So Paulo

2009

DBORA CHAMMAS

Triagem Estendida: um modo de recepo de clientes em uma clnica-escola de

psicologia

Dissertao apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de So Paulo, como

parte dos requisitos para obteno do grau de

Mestre em Psicologia.

rea de concentrao: Psicologia Clnica

Orientadora: Profa. Associada Eliana Herzberg

So Paulo

2009

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na publicao Biblioteca Dante Moreira Leite

Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Chammas, Dbora. Triagem estendida: um modo de recepo de clientes em uma

clnica-escola de psicologia / Dbora Chammas; orientadora Eliana Herzberg. -- So Paulo, 2009.

139 p. Dissertao (Mestrado Programa de Ps-Graduao em

Psicologia. rea de Concentrao: Psicologia Clnica) Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.

1. Clnicas-escola 2. Aconselhamento 3. Triagem 4. Avaliao de

processos (cuidados de sade) 5. Avaliao psicolgica 6. Psicoterapia breve I. Ttulo.

RA966

Nome: Chammas, Dbora

Ttulo: Triagem Estendida: um modo de recepo de clientes em uma clnica-escola de

psicologia

Dissertao apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de So Paulo

para obteno do ttulo de Mestre em

Psicologia

Aprovado em: __________________________

Banca Examinadora

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _____________________________ Assinatura: __________________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _____________________________ Assinatura: __________________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _____________________________ Assinatura: __________________________

Aos meus pais, com gratido pelo apoio ao longo do perodo de elaborao deste trabalho.

AGRADECIMENTOS

Profa. Dr

a. Eliana Herzberg, pela orientao atenciosa e por contribuir para meu

crescimento intelectual e profissional.

Aos professores e supervisores do curso de Psicologia do Instituto de Psicologia da

Universidade de So Paulo que, ao longo dos anos, orientaram minha formao.

s Profas

. Dras

. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Elisa Mdici Pizo Yoshida e Maria

Lcia Tiellet Nunes pelas contribuies especficas nesta dissertao.

Aos profissionais tcnicos e funcionrios da Clnica Psicolgica Dr. Durval Marcondes, que

auxiliaram para que este trabalho pudesse ocorrer.

Aos participantes da pesquisa que muito gentilmente consentiram o atendimento em cunho de

pesquisa, com eventual publicao dos dados.

Ao meu pai, Felippe Chammas, pelo apoio no perodo da realizao deste trabalho, minha

me, Nancy Segalla Rosa Chammas, pela fora e incentivo constantes e ao meu irmo Lus

Felippe Chammas, pelo exemplo de dedicao aos estudos.

famlia, primos e tios, pelo companheirismo e amizade.

Aos queridos amigos Cristina Maranho, Eliana Manso, Fbio de Oliveira, Mara Saru,

Daniel Bianchi e Suzana Maria pela presena, dilogos e carinho de sempre.

s colegas de mestrado Ana Paula Campos Lima e Fernanda Romano Soares, por termos

podido compartilhar e dividir questes pertinentes pesquisa e ao curso de ps-graduao.

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pela concesso da

bolsa de mestrado para a realizao desta pesquisa.

RESUMO

Chammas, D. (2009). Triagem Estendida: um modo de Recepo de Clientes em uma clnica-

escola de psicologia. Dissertao de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de So

Paulo, So Paulo.

A triagem psicolgica uma prtica geralmente utilizada em instituies pblicas de sade

psicolgica, a fim de selecionar a parcela da populao interessada que pode ser abarcada

pelos servios oferecidos e encaminhar o interessado para um atendimento adequado sua

demanda. Por se tratar de uma avaliao psicolgica, embora de carter inicial e breve,

abrange funes e caractersticas complexas, que devem ser constantemente estudadas, e no

isenta de referenciais terico-clnicos. , entretanto, realizada geralmente de modo breve e

apenas como uma coleta de dados pessoais dos clientes, o que pode agravar problemas

freqentes em clnicas, tais como o desperdcio do momento precioso para um atendimento

imediato (o momento em que o cliente procura ajuda), bem como o abandono precoce de

terapia, quando decorrente de encaminhamento pouco adequado demanda. Modelos de

triagens interventivas, cada qual com especificidades tericas e tcnicas, so propostos como

uma alternativa para lidar com alguns destes problemas. Realizam avaliao e assistncia. O

objetivo da presente pesquisa foi o de analisar alguns alcances da experincia da realizao de

atendimentos em uma modalidade de triagem interventiva. Esta pesquisa deu continuidade a

um projeto anterior, 2004, inicialmente denominado Consultas Psicolgicas, que estudou um

atendimento de recepo com retornos, oferecido a pessoas que no haviam conseguido uma

das seis vagas semanais para a triagem de uma clnica-escola universitria paulistana. Em

2006, passou a ser denominado Triagem Estendida. A proposta do atendimento consistia em

realizar triagem com at seis encontros, uso entrevistas-clnicas semi-abertas e sob referencial

psicanaltico. O atendimento tinha dois objetivos centrais: por um lado realizar de modo mais

detalhado a tradicional coleta dos dados do cliente, com elaboraes sobre a queixa,

necessidade e interesses dos clientes, visando ofertar encaminhamento adequado; por outro,

oferecer acolhimento psicolgico no momento da procura, promovendo alvio teraputico se

possvel, a fim de lidar com algumas das demandas pontuais dos clientes. Tratou-se de uma

pesquisa clnico-qualitativa, com o estudo de 10 casos, com a finalidade de avaliar os alcances

da modalidade aplicada. Discutiu-se se os objetivos planejados puderam ser atingidos e os

benefcios da modalidade para o cliente e para a organizao do fluxo institucional da

clientela. Em consonncia com outros estudos, verificou-se o potencial atingido da triagem

como espao teraputico significativo ao oferecer acolhimento e aprofundamento da

compreenso do conflito. Verificou-se que os encaminhamentos ocorreram aps o cliente ter

obtido informaes sobre psicoterapia e havendo maior participao do mesmo nesta escolha.

A opinio dos participantes em relao ao atendimento recebido (obtida atravs de um follow

up) foi positiva para a maioria. Aps um ano do trmino da triagem, alguns haviam seguido o

encaminhamento proposto, outros haviam achado o atendimento em Triagem Estendida

suficiente. Esta diviso sugeriu existirem os dois tipos de demandas, por atendimento focal e

prolongado, cada qual diferentemente contemplado e elaborado em uma recepo estendida.

Embora existam dificuldades para a implementao deste tipo de atendimento em funo da

necessidade da articulao com os outros servios, uma escuta inicial prolongada mostrou-se

efetiva como recurso para lidar com problemas institucionais.

Palavras-chave: Clinicas-escola, Atendimento Psicolgico, Triagem, Avaliao de Processos

(Cuidados de Sade), Avaliao Psicolgica, Psicoterapia Breve.

ABSTRACT

Chammas, D. (2009). Extended Screening of patients: a way of taking in clients in a

psychology school-clinic. Masters degree thesis, Institute of Psychology, University of So Paulo, So Paulo.

The psychological screening is a practice commonly used in public mental health institutions

in order to select the portion of the population interested in psychotherapy that can be

encompassed by the services offered and to refer the user (patient) to an appropriate service to

their demand. Because it is a psychological evaluation, although initial and brief, comprises

functions and complex technical features, which must be studied, and also is not exempt from

theoretical-clinical references. It is, however, generally carried out in a brief way (simplistic

way), and just as the collection of personal data of the patient, what can aggravate frequent

problems in clinics such as the wastefulness of the precious moment for an immediate

psychological assistance (the one in which the client seeks help), as well as the premature

discontinuation of therapy (dropout), when it is a result from an inadequate referral, with

regard to the clients request and necessity. Models of psychological interventional trials, each one with its specific technical and theory, are proposed as an alternative to deal with some of

these problems. They perform both, evaluation and assistance. The objective of this research

was to analyze some of the reaches of an accomplishment experience of consultations in an

interventional screening modality. This study gave continuity to a previous project, 2004,

initially called the Psychological Consultations, that studied a reception with the returns,

offered to those who had not had one of six vacant per week for the psychological screening

in a school-clinic of So Paulo. In 2006, came to be called Screening Extended. The proposed

service was to perform screening of up to six meetings, with semi-structured clinical

interviews and under psychoanalytic point of view. The service had two main objectives:

firstly perform on detail the traditional gathering of user data, with specific details of

customer's needs, requests and interests, in order to offer appropriate referral; secondly, offers

care at the moment in which there was a request for help promoting therapeutic relief if

possible, in order to deal with specific demands. This was a clinical-qualitative research, with

the study of 10 cases, with the aim of assessing the scope of the modality when it is applied. It

was discussed if the planned objectives were achieved and what were the benefits of the

modality for the patient and for the way of organizing the flow routine of institutional users.

In line with other studies, there was a screening as a significant therapeutic space as it hosted

the patient and provided a better understanding of the conflict. It was observed that the

referral for an therapy occurred after the client have obtained information about

psychotherapy and that there was a greater involvement of it at that choice. The participants'

opinions regarding the care received (obtained through a follow up) were positive for most.

One year after the completion of the assistance, some had followed the referral to therapy;

others thought that the received care was already enough. This bifurcation has suggested that

there are two types of demands, for focal and prolonged care, each one differently embraced

and elaborated in an extended reception. Although there are difficulties in implementing this

type of service due to the need for coordination with other services, an initial prolonged

listening proved to be effective as a resource for dealing with some institutional problems.

Keywords: School-clinic, Psychological Counseling, Assessment, Processes Evaluation

(Health Care), Psychological Evaluation, Brief Psychotherapy.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Problemas e Pressupostos que levaram proposio da TE ....................... 44

Quadro 2 Desfechos possveis TE ............................................................................. 62

Quadro 3 Roteiro para Avaliao da aplicao prtica da TE ...................................... 65

Quadro 4 Roteiro para Avaliao dos benefcios da TE .............................................. 66

Quadro 5 Roteiro para discusso sobre insero institucional da TE........................... 68

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Expectativas ................................................................................................... 73

Tabela 2 Participante 1 ................................................................................................. 76

Tabela 3 Participante 2 ................................................................................................. 77

Tabela 4 Participante 3 ................................................................................................. 78

Tabela 5 Participante 4 ................................................................................................ 79

Tabela 6 Participante 5 ................................................................................................ 80

Tabela 7 Participante 6 ................................................................................................ 81

Tabela 8 Participante 7 ................................................................................................ 82

Tabela 9 Participante 8 ................................................................................................ 83

Tabela 10 Participante 9 .............................................................................................. 84

Tabela 11 Participante 10 ............................................................................................ 85

Tabela 12 Resumo da caracterizao dos Participantes ............................................... 86

Tabela 13 Resumo da caracterizao dos Atendimentos.............................................. 87

Tabela 14 Encaminhamentos e Situao aps a TE ..................................................... 93

Tabela 15 ndices do ps-TE ........................................................................................ 96

Tabela 16 Tempo de espera para atendimento depois de finalizada a TE .................... 97

Tabela 17 Adeso ao encaminhamento proposto ........................................................ 97

Tabela 18 Tempo total de atendimento psicolgico recebido ...................................... 97

Tabela 19 Opinio ...................................................................................................... 102

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAP Centro de Atendimento Psicolgico

CAPS Centro de Atendimento Psicolgico e Social

IPUSP Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

PB Psicoterapia Breve

PSC Departamento de Psicologia Clnica

TE Triagem Estendida

TI Triagem Interventiva

TT Triagem Tradicional

USP Universidade de So Paulo

SUMRIO

APRESENTAO ........................................................................................................................................ 11

1. TRIAGEM PSICOLGICA: DEFINIO E REVISO DA LITERATURA ..................................... 16 1.1. Triagem Tradicional ................................................................................................................................. 17

1.1.1 Elementos de uma TT ............................................................................................................... 19

1.1.2 Questionamentos/Consideraes sobre as TTs........................................................................... 22

1.2. Triagem Interventiva (TI) ......................................................................................................................... 23

1.2.1 Questionamentos/Consideraes sobre as Triagens Interventivas .............................................. 27

1.3. Delimitaes conceituais entre triagem e outras modalidades de atendimentos psicolgicos...................... 28

1.4. A triagem e o fluxo da clientela: como lidar com problemas freqentes em clnicas-escolas? .................... 30

2. A CLNICA PSICOLGICA DR. DURVAL MARCONDES ................................................................ 36

2.1. Rotina da Clnica e a triagem (at 2008) ................................................................................................... 37

2.2. Problemas apresentados neste contexto de funcionamento ........................................................................ 38

3. TRIAGEM ESTENDIDA .......................................................................................................................... 40

3.1. Projeto de Pesquisa ................................................................................................................................... 40

3.2. Aspectos considerados para a proposio da modalidade em pesquisa ...................................................... 42

3.3. A modalidade TE ...................................................................................................................................... 46

3.3.1. Caractersticas Tcnicas do atendimento .................................................................................. 46

3.3.2. Objetivos do atendimento ......................................................................................................... 47

3.3.3. Referenciais terico-clnicos da TE .......................................................................................... 48

4. OBJETIVO ................................................................................................................................................ 53

4.1 Objetivo geral ............................................................................................................................................ 53

4.2 Objetivos especficos ................................................................................................................................. 53

5. MTODO .................................................................................................................................................. 54

5.1. Etapas ....................................................................................................................................................... 54

5.2. Consideraes sobre o mtodo .................................................................................................................. 54

5.3. Local ........................................................................................................................................................ 57

5.4. Participantes ............................................................................................................................................. 58

5.5. Procedimentos e Instrumentos................................................................................................................... 59

5.5.1. Observao da Triagem Tradicional (TT) ................................................................................. 59

5.5.2. Levantamento das expectativas ................................................................................................ 59

5.5.3. Atendimento em TE ................................................................................................................. 60

5.5.4. Follow up: Opinio dos participantes ....................................................................................... 63

5.5.5. Follow up: Situao do cliente aps 1 ano do trmino da TE .................................................... 64

5.6. Anlise e avaliao (critrios de anlise dos dados) ................................................................................... 64

5.7. Aspectos ticos ........................................................................................................................................ 68

6. RESULTADOS .......................................................................................................................................... 70

6.1. Relato da observao da Triagem Tradicional ........................................................................................... 70

6.2. Percurso em Triagem Estendida (estudo de 10 processos) ......................................................................... 72

6.2.1 Expectativas .............................................................................................................................. 73

6.2.2. Caracterizao Atendimentos e Participantes............................................................................ 74

6.2.3. Encaminhamentos e Situao aps 1 ano .................................................................................. 92

6.2.4. Opinio dos Clientes ...............................................................................................................102

6.3. Relato na ntegra de dois processos de TE ................................................................................................105

6.3.1. Consideraes sobre a dinmica da TE com base no relato......................................................115

7. DISCUSSO ............................................................................................................................................ 116

8. CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................................................121

REFERNCIAS ...........................................................................................................................................122

ANEXOS .......................................................................................................................................................131

11

A rede de atendimento em sade pblica em psicologia, composta por postos de sade,

ambulatrios hospitalares, centros de ateno psicossocial (CAPS) e os servios de

atendimento ligados s faculdades de psicologia, embora em expanso e reviso, ainda

insuficiente para abarcar a demanda brasileira.

A partir do Decreto n53.464, de janeiro de 1964, que regulamenta a Lei Ordinria n

4119, de agosto de 1962, que dispe sobre a Profisso do Psiclogo, despontaram no Brasil os

centros de atendimento filiados aos cursos de psicologia. No artigo 7 do Decreto, est

previsto que as as Faculdades, ao requererem autorizao para o funcionamento de Curso de

Psiclogo, devero possuir servios clnicos e servios de aplicao Educao e ao

Trabalho, abertos ao pblico, gratuitos ou remunerados, de acordo com o tipo de formao

que pretendam oferecer nesse nvel de Curso (Decreto, n53.464). Com base na lei e em

consonncia com o Projeto de Resoluo que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais

para os cursos de graduao em Psicologia, artigo 25, o projeto de curso deve prever a

instalao de um Servio de Psicologia com funes de responder s exigncias para a

formao do psiclogo... (citado por Melo-Silva, Santos & Simon, 2005), as faculdades

passaram a desenvolver centros de atendimento psicolgico.

Os servios de psicologia filiados s universidades so rgos ou programas

denominados Servios de Psicologia Aplicada (SEP), Centro de Psicologia Aplicada (CPA) e

mais recentemente com o uso da palavra pesquisa (CPPAs) (Melo-Silva et al. 2005). Melo-

Silva et al. (2005), observam que os atendimentos podem ocorrer na comunidade, com

atuao em programas cuja administrao independe da universidade (modalidade indireta),

e/ou podem ocorrer no prprio cenrio universitrio, administrados pela universidade

(modalidade direta), em instalaes especficas denominadas clnicas-psicolgicas e ou

clnicas-escola. Mencionam, ainda, que os estgios podem ocorrer nas diferentes reas de

concentrao da psicologia, clnica/sade, escolar/educacional, organizao/trabalho e

social/comunitria (p. 21), podendo ser gratuitos ou funcionarem com taxa simblica1.

Os servios assumem trs objetivos especficos por estarem ligados universidade

(Perfeito & Melo, 2004; Silvares, 19982). Constituem-se em espao para a formao do aluno

no exercer prtico da psicologia aplicada; espao para realizao de pesquisas (com focos

diversos quer sejam sobre modalidades de atendimento clnico, sobre funcionamentos

1 A denominao servios-escola tem sido preferida clnicas-escola quando para designar um conjunto mais

amplo de atividades universitrias de estgio em psicologia. Houve a substituio do termo clnicas-escola no

ttulo dos encontros estaduais paulista sobre o tema, a partir do 12 encontro (Melo-Silva, Santos & Simon, p.

25, 2005). Utilizaremos neste trabalho a denominao clnica-escola psicolgica quando estivermos nos

referindo aos servios diretos, com instalaes da universidade, na rea de concentrao de atendimento clnico. 2 O trip universitrio referido freqentemente nos trabalhos sobre clnicas-escola.

12

psicolgicos de pessoas ou populaes em contextos especficos, sobre teorias psicolgicas

propriamente ditas, ou outros) e, por fim, espao no qual a universidade oferece atendimento

comunidade, como atividade de extenso do conhecimento nela gerado, buscando atender s

demandas da clientela com qualidade, e fazendo uso de cuidadosos parmetros.

Ao longo dos anos, os servios-escola passaram a ter papel significativo na realizao

de atendimento psicolgico populao, com importante papel social por oferecerem

atendimento qualificado a uma grande parcela que no contaria com outros recursos para o

atendimento psicolgico (Yoshida, 2005) e por promoverem projetos diretamente realizados

junto comunidade e voltados para demandas especficas (Yehia, 2005; Romaro et al., 2005).

A relevncia do estgio para a formao prtica do aluno em atendimento psicolgico tambm

ressaltada com freqncia. Para Perfeito e Melo (2004),

A Psicologia Clnica um campo de aplicao da Psicologia que impe desafios aos

educadores. Somente estudar Psicologia Clnica no ensina a ser clnico: ser clnico se aprende

sendo, ou seja, a nfase do estudo terico nesta rea no refuta a idia de que a clnica se

aprende no contato com o paciente. Esta a importncia crucial das clnicas-escola que, por

lei, devem fazer parte dos servios de Psicologia aplicada ligados aos cursos. (p. 34)

A articulao entre os trs objetivos ocorre em uma realidade no isenta de problemas.

freqente haver grande procura, elevados ndices de evaso (abandono) aps iniciado o

atendimento, ocorrncia de fila de espera, recursos insuficientes, necessidade de cuidado

especfico para com um atendimento que se faz em modalidade de formao do aluno, alm

da necessidade da coordenao da coexistncia dos diversos tipos abordagens e atividades

oferecidas. Neste contexto gestores de clnicas-escola (pesquisadores, tcnicos, supervisores e

professores) passaram a realizar reflexes e pesquisas sobre o funcionamento das clnicas-

escola a fim contribuir para a melhoria das mesmas e efetivao de um servio de sade de

qualidade. As clnicas-escola constituem-se, desde 1996, em alvo de debates em Grupo de

Trabalho especfico, nos simpsios de pesquisa e intercmbio cientfico da Associao

Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Psicologia (ANPEPP)3.

Diversos so os objetos das pesquisas ou artigos reflexivos que contribuem com

elementos especficos e que, combinados, compem um amplo quadro sobre as Clnicas-

escolas (Herzberg, 2007). Podemos mencionar pelo menos cinco grandes eixos de pesquisas

relacionadas diretamente s clnicas-escolas, cada qual com investigaes especficas. Em

primeiro, pesquisas que fazem caracterizaes gerais das clnicas-escolas ou dos servios

nelas oferecidos, tais como os levantamentos realizados por Ancona-Lopez, M (1981, 1983),

3 As discusses realizadas nos encontros do GT O atendimento psicolgico nas clnicas-escola: convergncias

atuais, foram organizadas em um livro publicado em 2006 (Silvares org., 2006).

13

Barbosa (1992), Barbosa e Silvares (1994), Campezzato e Nunes (2007a), Ramos e Souza

(2006) e, ainda, a pesquisa de caracterizao dos servios atuais em esfera nacional em

andamento pelo Grupo de Trabalho da ANPEPP4. Em segundo, levantamentos que fazem

caracterizaes da clientela (perfil, demanda e expectativas) das clnicas-escola, a fim de que

o conhecimento das mesmas contribua no planejamento dos servios, tais como trabalhos de

M. Ancona-Lopez (1984), Arcaro (1989, 1991), Barbosa e Silvares (1994), Campezatto e

Nunes (2007b), Carvalho e Terzis (1988), Carvalho e Telles (2001), Graminha e Martins

(1993), Louzada (2003), Melo e Perfeito (2006), Peres, Santos e Coelho (2004), Romaro e

Capito (2003), Santos, Moura, Pasian e Ribeiro (1993), Silvares (1991), Silveira (1990),

Terzis e Carvalho (1986, 1988). Tm foco nas caractersticas sociodemogrficas dos clientes

(idade, sexo, estado civil, profisso, tempo de estudo, entre outros dados de identificao)

e/ou caractersticas clnicas, tais quais diagnsticos ou queixas iniciais (Campezatto & Nunes,

2007b). Outras especificaes e trabalhos de caracterizao encontram-se mencionados em

Herzberg (2007). Em terceiro, pesquisas com foco em alguma modalidade de atendimento ou

outro aspecto especfico que ocorre em clnicas-escola, tal como a incidncia do uso de testes

psicolgicos (Herzberg, Erdman & Becker, 1995). Abordam modalidades de atividades

clnicas com anlise de melhoras clnicas dos clientes. So exemplos as pesquisas sobre

psicoterapia breve (Bellak & Small, 1980; Ferreira & Yoshida, 2004; Fiorini, 1978;

Hegenberg, 2004; Kahtuni, 1996; Lowenkron, 1993; Simon, 1989, 2005; Wolberg, 1979;

Yoshida, 2008), grupo de espera recreativo (Guerrelhas & Silvares, 2000), oficinas de contos

de fadas (Soares & Herzberg, 2009), ou outras formas de atendimentos, quer sejam em grupo,

individual, familiar, orientao a pais, que visam melhores maneiras de lidar com as

demandas (Macedo, 1984; Silvares, 1998). Quarto foco, pesquisas sobre estratgias de

organizao do fluxo do cliente nas clnicas-escola, desde a triagem ao trmino do

atendimento (Aguirre, 1987; Herzberg, 1996; Salinas & Santos, 2002), da chegada at a alta,

passando tambm pelo estudo dos abandonos de psicoterapia (Gomide, 2000; Lhullier, 2002;

Vargas, 2004). Por fim, pesquisas que se preocupam com as gestes administrativas das

clnicas, incluindo o trabalho interno das equipes tcnicas e o gerenciamento dos dados,

dentre as quais, o trabalho realizado por Herzberg (2007).

Tendo como campo amplo de estudo o gerenciamento do fluxo da clientela em clnica-

escola e, de modo mais especfico, as estratgias de atendimento, o presente trabalho visou

apresentar e debater (avaliar) os benefcios de uma modalidade de atendimento de triagem

4 Levantamento Nacional sobre Servios-escola sendo desenvolvido pelo GT O atendimento psicolgico nas

clnicas-escola: convergncias atuais, referido acima.

14

psicolgica interventiva, realizada com retornos. Gira em torno da reflexo acerca de como

so realizados os primeiros contatos do cliente com uma clnica-escola, visando contribuir

com o debate que busca estratgias para funcionamentos satisfatrios das mesmas, a fim de

abarcar a demanda por atendimentos de modos adequados. Insere-se em uma linha de

pesquisa que visa produzir com perspectiva crtica uma reviso das modalidades clnicas de

interveno psicolgicas no mbito das clnicas-escolas de psicologia, com foco no fluxo da

clientela e no atendimento de triagem.

freqente que o contato inicial com o cliente (triagem) seja realizado de modo breve

e pouco abrangente, o que pode agravar problemas existentes em clnicas-escola, tais quais o

desperdcio do momento precioso para um pronto atendimento (o momento em que um cliente

tem o movimento de procurar auxlio) e o abandono de psicoterapia posterior triagem

quando o abandono decorrente de um encaminhamento pouco indicado demanda do

cliente. A extenso do processo bem como o uso de um padro interventivo de escuta em

triagem so especulados, neste trabalho, como recursos institucionais para promover um

atendimento imediato demanda, exercer um filtro mais adequado em relao aos

encaminhamentos e, realizar atendimento nico quando no h demanda por continuidade ou

atendimento prolongado. Tentar-se-, de alguma maneira, verificar a viabilidade prtica deste

tipo de recurso e seus benefcios.

Modelos de triagens interventivas so descritos em diferentes contextos e

experincias, cada qual guardando especificidades no modo como foi planejado e nos

instrumentos e referencias clnicos utilizados. A proposta de atendimento de Triagem

Estendida (TE) aqui descrita teve razes em um projeto de atendimentos em consultas

psicolgicas, com nmero delimitado de encontros e luz de referencial psicanaltico, que

foram oferecidos a excedentes de triagem (pessoas que no haviam conseguido vaga para a

triagem convencional) e realizados por uma estagiria sob superviso, em 2004, em uma

clnica-escola paulistana (Tognotti & Herzberg, 2004). Na mesma clnica o projeto de

atendimento a excedentes teve continuidade em 2006. Houve reviso e ampliao da proposta

originando o material analisado nesta dissertao. A fim de verificar a viabilidade da

modalidade e responder a alguns questionamentos, foram realizados 10 atendimentos em

2006 que sero aqui analisados. A metodologia da pesquisa foi clnico-qualitativa com

estudos de casos (Turato, 2008), com foco no estudo da modalidade e o estudo do possvel e

do inesperado para este espao clnico que foi oferecido a excedentes de triagem. Alm dos

atendimentos foram coletados trs dados complementares aos mesmos: as expectativas dos

15

clientes participantes ao procurarem a Clnica; a situao do cliente aps um ano do trmino

do atendimento em TE e a opinio dos participantes sobre o atendimento recebido.

Esta dissertao est dividida em oito captulos. O primeiro contm uma reviso da

literatura sobre triagem psicolgica, uma reviso da literatura sobre triagem interventiva, uma

breve explanao sobre algumas das diferenas conceituais entre modalidades de atendimento

breve e uma apresentao de alguns dos problemas que ocorrem com freqncia em clnicas-

escola, que justificam pesquisas sobre propostas alternativas de atendimentos. No segundo

captulo ser apresentada a clnica-escola na qual se realizou esta pesquisa. No terceiro, ser

apresentada a modalidade Triagem Estendida, com especificao do histrico de sua

elaborao e pesquisa anterior, fundamentos tericos e tcnicos previstos modalidade e

finalidades. No quarto captulo, esto apresentados os objetivos gerais e especficos da

pesquisa. No quinto, ser apresentado o mtodo, incluindo os itens: etapas da pesquisa;

consideraes sobre o mtodo; local de realizao; participantes; procedimentos e

instrumentos de cada etapa; forma de anlise dos dados e aspectos ticos. Os Resultados

sero apresentados no sexto captulo, divididos por temticas e com uma anlise especfica

para cada temtica. No stimo captulo ser feita uma discusso geral qualitativa em torno da

experincia, com a anlise de alguns benefcios e dificuldades que uma recepo em TE pode

trazer para o cliente e para o fluxo de funcionamento de uma clnica-escola. Por fim,

teceremos algumas consideraes finais.

16

1. TRIAGEM PSICOLGICA: DEFINIO E REVISO DA LITERATURA

A triagem psicolgica tem sido com freqncia a porta de entrada dos clientes em

clnica-escola (S. Ancona-Lopez, 1996, 2005). O termo triagem (substantivo feminino)

definido como ato ou efeito de triar, de separar, de selecionar; separao, seleo, escolha

(Houaiss & Villar, 2001). Etimologicamente a palavra recebeu alguns diferentes significados,

do francs, triage (1763) escolha, seleo; conjunto de pessoas cuidadosamente escolhidas

por pertencerem alta sociedade ou aristocracia', derivada de trier (1160) escolher entre

certo nmero de pessoas ou de coisas as que correspondem a um dado critrio (de qualidade

ou outro) e separ-las das demais; do latim, moer, esmagar, trilhar, pisar, debulhar

(Houaiss & Villar, 2001). Oriunda deste conjunto de significaes, em especial da derivao

francesa, a palavra triagem foi assimilada em instituies de sade (pblicas), em especial de

sade psicolgica, para designar a prtica de atendimento que se destina a selecionar a parte

da populao que pode ser atendida no servio, considerando a especificidade da demanda do

cliente e atendimentos disponveis5. No se trata da inscrio (embora a inscrio possa fazer

parte da triagem), mas de um servio de atendimento psicolgico com caractersticas

especficas.

Qualquer processo de recepo de clientela ter particularidades em decorrncia de

mais de um fator: 1) referenciais tericos psicolgicos com que os pesquisadores e clnicos

pensam fenmeno psicolgico e existencial humano, que balizam as concepes de inmeras

ferramentas utilizadas em atendimentos, tais como noes sobre a queixa, sade psquica,

diagnsticos e categorizao do quadro clnico e ao teraputica, mais ou menos diretiva; 2)

especificidades do contexto social, cultural e da instituio (filosofia e alvo do servio) e 3)

especificidades do psiclogo (diferenas pessoais e maneira de trabalhar). As clnicas-escola

abarcam, geralmente, a coexistncia de referenciais, que podem compor diferentes condutas

desde o momento da triagem, o que sugere a necessidade da explicitao dos pressupostos

clnicos e padres compreensivos, atravs de debates acadmicos contnuos.

Dado que um centro de atendimento psicolgico universitrio pode oferecer atividades

nas diferentes reas de concentrao da psicologia (Melo-Silva et al., 2005), com assistncia a

5 Os termos porta de entrada ou recepo, so utilizados metaforicamente para designar o primeiro

atendimento de um interessado. Referem-se a uma atividade clnica propriamente dita, com escuta da queixa e

avaliao e no, em seu sentido corriqueiro de recepo (realizada por guichs de informaes ou secretarias). A

metfora recepo pode abranger, tambm, uma conotao de hospitalidade e por isto freqentemente

utilizada.

17

focos populacionais especficos, freqente coexistirem, tambm, triagens e inscries

prprias para cada seguimento, cada qual com critrios especficos. Quando se trata de

triagem para atendimento clnico, a distribuio do cliente deve considerar o tipo de

psicoterapia e o referencial usado pelo supervisor ou grupo de pesquisa. Referir-nos-emos,

neste trabalho, a triagens do seguimento da psicologia clnica, para atendimentos

psicoterpicos.

1.1. Triagem Tradicional (TT)

Conforme literatura especfica (Agostinho, 2003; Aguirre, 1987; S. Ancona-Lopez,

1996; Herzberg, 1996; Salinas & Santos, 2002) uma triagem psicolgica tem, em seu carter

tradicional, a funo de executar uma identificao dos dados pessoais do cliente e dos dados

de sua queixa (incluindo seu histrico), realizao de breve diagnstico (primeira avaliao

psicolgica), com a finalidade de propor um encaminhamento apropriado. Nas palavras de

Herzberg (1996), a funo bsica da triagem, que pode ser feita em um ou mais entrevistas,

se chegar a alguma concluso, na medida do possvel, quanto ao melhor encaminhamento(s)

do(s) cliente(s) (p.148). Deve avaliar se a demanda do cliente pode ser abarcada (se h

adequao da instituio necessidade apresentada) articulando, deste modo, a demanda com

a capacidade do servio, inscrever o cliente em um atendimento apropriado ou encaminh-lo

para outra agencia de atendimento (Herzberg, 1996, S. Ancona-Lopez, 1996). Uma

delimitao clara dos tipos de atendimentos oferecidos e capacidade de vagas fundamental

para a realizao da tarefa (Agostinho, 2003). So estimados, desta maneira, dois momentos

centrais, o encontro com o cliente, no qual so coletados dados e a partir dos quais se realiza a

primeira avaliao e o momento do encaminhamento, seja interno ou externo instituio.

Desta conceituao depreende-se que, uma triagem bem sucedida quando, considerando a

funo para a qual se destina, exerce boa compreenso do cliente e resulta em um

encaminhamento adequado.

Apesar de ser uma atividade aparentemente simples em funo de sua finalidade

(recepcionar e distribuir a clientela), deve realizar, necessariamente, como etapa para cumprir

sua meta, uma avaliao em um campo bastante complexo que o psicolgico humano.

Trata-se de um primeiro diagnstico6 ou de uma entrevista inicial institucional, que abrange

caractersticas tcnicas e tericas complexas. Embora com enquadre especfico e sob a

6 Avaliao prvia, e menos ampla do que um psicodiagstico.

18

caracterstica de haver outras entrevistas iniciais quando do momento da psicoterapia (aps o

encaminhamento), a triagem, em sua teoria e prtica, freqentemente incorpora (recebe)

saberes concernentes aos mbitos das discusses sobre psicodiagnstico e entrevistas iniciais

(e ainda mais especificamente, entrevistas preliminares em psicanlise), amplamente

debatidos na psicologia.

Diferentes procedimentos e instrumentos podem ser utilizados (Moura 1995), sendo

freqente o da entrevista clnica semi-aberta7. Dentre os procedimentos, h os que so

aplicados pelo psiclogo ou os auto-aplicveis, alm da variao entre triagem individual ou

em grupo. Dentre os instrumentos, existem os estruturados (inventrios, formulrios,

questionrios, anamnese ou escalas) e os mais abertos (entrevistas psicolgicas, por exemplo),

cada qual disponibilizando um tipo diferente de informao, o que definir os limites e

possibilidades de seu uso (Moura 1995). Em alguns contextos ou pesquisas so realizadas

tentativas de sistematizao dos instrumentos de triagem, seja com roteiros mais fechados de

entrevistas, seja com o uso de questionrios padronizados de avaliao psicolgica para

especificao e classificao das queixas. Em uma pesquisa realizada no Centro de Psicologia

Aplicada da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da USP, Moura e

Loureiro (1993) e Moura (1995), comparam os resultados de triagem oriundos de dois

diferentes instrumentos, aplicados ambos nos mesmos participantes da pesquisa, usurios do

servio (15 sujeitos adolescentes e 15 sujeitos adultos, no ano de 1992). Os instrumentos

comparados foram o Questionrio de Morbidade Psiquitrica de adultos (QMPA) e um

modelo estruturado, previamente sistematizado, de entrevista, que denominaram Entrevista de

Triagem (ET)8. A anlise realizada pelos autores apontou que embora o QMPA tenha se

mostrado um instrumento interessante para identificar manifestaes de ansiedade e depresso

(mais eficaz nos adultos, 80% de identificao, do que em adolescentes, 33%), o instrumento

considera minimamente as dificuldades de adaptao e de relacionamentos, elementos tidos

7 As denominaes aberta/fechada, estruturada/no estruturada e dirigida/no dirigida, usadas para

qualificar os tipos de entrevistas, so discutidas por Turato (2008), que prefere o uso do qualificativo

dirigida/no dirigida em relao ao estruturada/no-estruturada, por entender que ambas tm alguma estrutura. Bleger (1974), por sua vez, utiliza os adjetivos aberta/fechada para qualificar as diferenas nas

entrevistas. 8 A ET j era um instrumento de triagem utilizado no referido centro. Inclua dados de identificao pessoal,

dados da procura pelo servio, motivo da procura pelo atendimento psicolgico, histrico da queixa, situaes

em que a problemtica do cliente ocorria, mudanas percebidas pelo cliente de seus estados subjetivo atual em

relao a estados subjetivos pregressos, possveis eliciadores do problema, rol de atividades, relaes ou

situaes a que o cliente refere estar sendo afetado, reao dos familiares, tipo de ajuda procurada, tratamentos

recebidos anteriormente, alm da investigao da relao do cliente com alcoolismo ou drogas.

19

como relevantes em avaliaes clnicas e que puderam ser, por sua vez, identificados por

meio da ET.

1.1.1 Elementos de uma TT

Aguirre (1987) aponta que cabe ao psiclogo ajudar o cliente a delimitar o que est

precisando, informar sobre as possibilidades de atendimentos psicolgicos existentes e ao

mesmo tempo lidar com as fantasias e ansiedades do cliente. Herzberg (1996) destaca dentre

os elementos essenciais triagem, a escuta da demanda e expectativas dos clientes, a

verificao da urgncia para atendimento9, a necessidade da realizao de uma mini-

anamnese (direcionamento para a coleta de dados relevantes no referidos espontaneamente)

e, no caso de procura por atendimento para crianas, a relevncia de haver um contato direto

com a criana, alm do contato com os pais10

.

Seguindo as contribuies dos autores que debatem especificamente o ato da triagem

nas clnicas-escolas brasileiras (Agostinho, 2003; Aguirre, 1987; S. Ancona-Lopez, 1996;

Herzberg, 1996; Salinas & Santos, 2002), embasados em textos mais tradicionais sobre

primeiras entrevistas e psicodiagnstico (Aberastury, 1982; M. Ancona-Lopez, 1995; Arzeno,

1995; Ocampo & Arzeno, 1981a; Ocampo & Arzeno, 1981b; Trinca, 1984), podemos, de

modo esquemtico, listar alguns dos elementos centrais que devem compor a triagem e que

demonstram a complexidade desta atividade11

. A coleta de dados pessoais ou dados de

identificao para o cadastro institucional uma etapa necessria e preliminar escuta da

queixa (inclui, geralmente, idade, sexo, escolaridade, religio, profisso, local de moradia,

nvel scio-econmico ou renda familiar e, contextos de vida do cliente). Os dados de

identificao oferecem informaes relevantes sobre o cliente, favorece o contato com o

mesmo durante a entrevista e permite posteriores pesquisas documentais sobre as

caractersticas da clientela.

9 Em casos de urgncia ou situaes emocionais agudas, medida do possvel importante que o cliente possa

receber trabalhos de apoio psicolgico, algumas vezes at alheios ao que uma clnica psicolgica escola pode

oferecer, o que revela a importncia de haver uma rede de atendimento em sade. 10

Sobre da entrevista inicial com os pais em atendimentos psicanalticos, Aberastury (1982) apresenta aspectos

relevantes a serem investigados, discute os limites e possibilidades do acesso dinmica familiar por meio da

entrevista inicial medida que os pais podem distorcer fatos quando h processos subjetivos de culpa ou

incmodo coma situao e menciona que a postura do psicanalista deve ser de compreenso. Os conhecimentos

da psicologia sobre entrevistas iniciais freqentemente dialogam com as atitudes clnicas em triagem. 11

Trata-se de um exerccio terico e esquemtico. Na prtica tais elementos so percebidos implicitamente pelo

psiclogo. Por vezes so negligenciados e, neste caso, pode ter conseqncia prejudicial em relao ao

desempenho de seu papel na instituio.

20

Elemento central da triagem, j mencionado, est na escuta e definio do problema e

do quadro clnico, imprescindvel para a continuidade do trabalho. abrangente o leque de

queixas ou de problemas que um cliente pode ter: questes emocionais, morais, existenciais,

relacionais, dificuldades laborais (trabalho ou desemprego), familiares, problemas de

comportamento ou aprendizagem, quadros subjetivos de estresse, depresso, ou outros

(descritos, muitas vezes, como angstias), traumas, perdas, dificuldade financeira e assim por

diante em um leque to vasto que o desenvolvimento ou o sofrimento humano. A

investigao do problema engloba a escuta da queixa (motivo que levou consulta) e

levantamento dos dados da histria da situao apresentada (em que momentos ocorre,

quando comeou, se situao aguda ou crnica, em quais esferas da vida o cliente se sente

prejudicado, dentre outros). Comportamentos no verbais (movimentos, inquietaes) e o

modo do cliente ser no mundo (posicionamento subjetivo) tambm so fatores que

contribuem na compreenso do cliente (Bleger, 1974; Ocampo & Arzeno, 1981a).

importante o psiclogo reconhecer traos no expressos no discurso. O psiclogo pode estar

atento maneira como o cliente pode ou consegue se posicionar perante as questes de sua

vida, experincias, sofrimento, dificuldades, perante o outro em suas relaes e na relao

com o psiclogo e a como o cliente aborda ou apresenta seu problema (considerando que cada

vez que uma pessoa expressa alguma dificuldade pode narrar ou sentir com intensidade ou

conotaes diferentes). A escuta do que no dito com eventual explicitao, pode

redirecionar o curso de uma triagem e por conseqncia, a conduta do encaminhamento.

Os modos compreensivos sobre a queixa e os mtodos para sua identificao, tal como

mencionado, podem variar consideravelmente conforme abordagem terica em relao ao

homem e psicopatologia adotada pelo psiclogo ou instituio. Sob um referencial

psicanaltico e do ponto de vista psicodinmico, definir uma queixa significa um trabalho

mais amplo do que a enumerao de sintomas ou comportamentos, abrangendo uma

compreenso ampla da dificuldade. Autores discutem, com enfoque psicanaltico, a relevncia

de se reconhecer contedos ou motivos latentes para alm do manifesto ou o conflito

subjetivo para alm do sintoma12

(Arzeno, 1995; Ocampo & Arzeno, 1981a; Simon, 2005). A

primeira queixa abordada pode ser aquela mais aceita socialmente ou de mais fcil expresso,

no atingindo o conflito ou situao por que passa o cliente, queixa latente, pode ser um

desencadeador que levou o cliente a procurar o servio, servindo como uma ponte que conduz

a outras queixas tambm relevantes. Pode, ainda, ser o modo momentneo como o cliente

12

O sintoma compreendido como expresso do conflito, em uma leitura psicanaltica.

21

percebe uma questo, passvel de receber outras significaes conforme o cliente amplie o

panorama da elaborao e expresso. O foco inicial pode, deste modo, se diluir caso seja

oferecido oportunidade de escuta, o que, novamente, pode alterar o destino de um

encaminhamento. Considerar a possibilidade de haver queixas latentes no significa

desconsiderar o fato de que a primeira queixa pode ser central e mesmo nica do cliente, um

ponto nodal de sofrimento e paralisa com o qual no consegue lidar, como por exemplo, um

luto por perda. Este tipo de situao destaca a relevncia de o psiclogo, em triagem, dever

estar preparado para acolher o cliente, havendo situaes para as quais o reconhecimento de

um sofrimento a nica ao admissvel (plausvel). A escuta na triagem pode, nestes casos,

contribuir com a ampliao da expresso dos fatos, fatores, e sentimentos relacionados

queixa central, permitindo associaes e construo de uma verbalizao que possa expressar

a angstia.

O engajamento subjetivo de um cliente em relao a um futuro atendimento

(responsabilizao e interesse), pode variar e cabe triagem uma verificao, direta ou

indireta, do mesmo (Herzberg, 1996, Salinas & Santos, 2002). interessante distinguir a

repercusso subjetiva no cliente da origem de seu encaminhamento, esclarecer se a procura

foi espontnea e se o cliente entende o movimento de buscar orientao psicolgica (h

situaes em que o engajamento subjetivo do cliente evidente, expresso pela inclinao ao

atendimento ou pedido de ajuda e situaes em que o cliente procurou atendimento por

indicao de profissionais de outras reas, sem ter clara sua prpria demanda por atendimento,

dificultando o engajamento em um atendimento futuro).

Alm do engajamento, ou responsabilizao, relevante que haja espao para a

elaborao da demanda (necessidade mesma de atendimento) e acerca dos encaminhamentos

possveis. Um pedido de ajuda pode aparecer direcionado a um membro especfico da famlia,

quando outros, ao terem oportunidade de se expressar, demonstram necessitar e at mesmo

desejar, atendimento. A demanda pode ser familiar ou mesmo de um membro outro, que no

o que inicialmente foi alvo do pedido. A demanda pode no ser por psicoterapia, mas por

outras espcies de atividades que a prtica da psicologia aplicada pode exercer junto ao

contexto social e relacional do cliente, tais como inseres no ambiente escolar, familiar ou de

trabalho. O psiclogo pode investigar os recursos que o cliente j usou para tentar lidar com

sua problemtica (tratamentos, rede social, reflexes individuais), o histrico de atendimentos

pregressos e a opinio sobre os mesmos, alm das expectativas sobre o atendimento futuro.

O cliente pode ter pouco conhecimento sobre a psicologia e apresentar expectativa de ajuda

22

instantnea ou mgica13

, ou expectativas muito negativas em relao a receber

psicodiagnsticos classificatrios, por vezes com base em experincias pregressas. Pode

apresentar inclinaes por ajuda breve, atendimento prolongado, orientao especfica

referente a algum aspecto de sua trajetria, ou outro. Mesmo ser ter idias claras sobre como

ocorrem os atendimentos ou sobre as abordagens tericas em psicologia, pode apresentar

direcionamentos quanto quilo que deseja e inclinaes para um ou outro tipo de trabalho

(podendo mostrar-se mais interessado na realizao de um trabalho psicanaltico, cognitivo-

comportamental, grupo, individual, orientao, ou outro e, eventualmente, perceber que deve

buscar servios de outras naturezas no psicolgicos). Pode interessar-se em obter

informaes sobre os estilos de atendimentos psicoterpicos oferecidos e cabe ao psiclogo

em uma recepo institucional ter abertura para dialogar sobre aquilo que a instituio pode

oferecer. Herzberg (1996) observa a relevncia deste ajuste de informaes:

Neste momento, estamos diante de uma das funes mais fundamentais do processo de

triagem, que a de trabalhar as expectativas, idias e fantasias do cliente quanto ao

atendimento que est sendo buscado. Aps ouvir o cliente, pode o psiclogo que faz a triagem

informar sobre o funcionamento da Clnica, confirmando suas idias ou corrigindo eventuais

distores detectadas j nesse contato inicial, cliente/clnica. (p. 150)

E salienta de uma triagem bem sucedida, se que se pode utilizar esta expresso,

deveria advir uma sensao de trabalho conjunto, triador/cliente, e de que as decises tomadas

foram bilaterias e no imposies de qualquer uma das partes sobre a outra (p. 154). De

modo geral, a atora apresenta a relevncia da interao entre indicao, interesse dos clientes,

alm da viabilidade material, que devem estar em jogo quando se trata de encaminhamento

psicolgico.

1.1.2 Questionamentos/Consideraes sobre as TTs

Questionamento relevante refere-se acuidade com que deve ser realizada a triagem

para que, por um lado, no seja uma atividade superficial incapaz de verificar aspectos

pertinentes e efetivar sua meta e, por outro, no avance em processos subjetivos concernentes

ao campo da psicoterapia propriamente dita. Alm deste, ampla discusso se abre quando

colocada em pauta uma discusso sobre quais fatores devem levar indicao de terapia, e

para qual terapia. De modo mais direto, as questes que se nos apresentam so:

13

O psiclogo tambm no deve ter a expectativa mgica de ajudar (de que sua presena ou suas observaes

ajudaro um cliente em um ou poucos encontros), que pode ser uma atitude que subestima a compreenso do

cliente ou situao.

23

1. Deve a triagem estar direcionada a uma coleta menos abrangente, deixando o

atendimento posterior investigar de modo mais consistente a queixa, ou deve, ela

mesma, executar pormenorizao de aspectos e encaminhar o cliente apenas quando

houver uma definio mais clara da demanda e do interesse?

2. Em que medida a elaborao da queixa deve caber especificamente triagem, ao

processo do atendimento psicoterpico posterior ou, ainda, a um processo de triagem

que possa ter continuidade clnica?

3. Existem desvantagens reais quando realizada de modo pouco abrangente, tal qual

problemas subseqentes a ela, como por exemplo, abandonos de tratamentos

resultantes de indicaes pouco adequadas?

4. Existiriam desvantagens reais se realizada de modo mais abrangente, tal qual

dificuldade posterior de nova vinculao do cliente a outro psiclogo?

5. Com quais parmetros deve ser feita a descrio da problemtica do cliente

(referencial terico usado para a compreenso do quadro clnico)?

6. Relevncia de se estabelecer o tipo de necessidade do cliente e coordenar com um

encaminhamento adequado: reflexo sobre como deve ser estabelecida uma correlao

adequada entre os tipos de demandas e estilo de terapia indicadas.

A escolha da acuidade da triagem (e conseqentemente dos instrumentos tcnicos a

serem utilizados neste atendimento) depender, a nosso ver, de planejamentos institucionais

amplos e integrados, havendo a necessidade de uma slida imbricao com o tipo de

organizao de fluxo que se pretende na instituio e pesquisas que possam amparar as

escolhas da prtica.

1.2. Triagem Interventiva (TI)

Para alm dos objetivos tradicionais, uma triagem pode configurar-se como consulta

ou encontro significativo, de carter clnico-interventivo (Agostinho, 2003; Aguirre, 1987; S.

Ancona-Lopez, 1996, 2005; Isaco, Gil & Tardivo, 2004; Herzberg, 1996, Salinas & Santos,

2002). Da percepo da capacidade clnica do encontro da triagem como espao de

interveno (significativo) e sua relevncia institucional, despontou o debate sobre triagens

interventivas, alternativas s triagens tradicionais e cujo foco abrange ateno aos processos

de acolhimento ou elaboraes, considerando o momento por que passa o cliente quando da

procura por um atendimento. De modo geral, esto embasadas na percepo do fato de o ato

do esclarecimento da queixa pode assumir cunhos teraputicos e que o momento da procura

24

por auxlio relevante clinicamente. Colocam em pauta os limites destas consideraes.

Bonomo, Dominguez e Tortorella (2002), trabalhando dentro da realidade uruguaia, ao

referirem-se s entrevistas de triagem, enfatizam a importncia das mesmas abarcarem duas

modalidades de interveno: a recepo, que caracterizam como escuta que habilite o

consultante a expressar seu saber acerca de si mesmo ou do assunto que o faz procurar ajuda

(p.45) e a consulta, como o parecer ou recomendao que se pede ou se fornece acerca de

algo (p.45). Salientam que o fato da triagem se dar em uma nica oportunidade, no deve

constituir um impedimento para que o profissional emita um parecer a partir de seu lugar de

psiclogo. Entendem que a entrevista de recepo deve possibilitar uma aproximao

diagnstica, atravs de uma clarificao da problemtica apresentada e ainda uma elaborao

conjunta e hierarquizada do saber do consultante, resultando em um encaminhamento e uma

orientao, no sentido abrangente do termo.

Pesquisas, relatos de experincias ou notas reflexivas, freqentemente eliciadas por

questionamentos advindos da experincia prtica do exerccio da triagem, apresentam

resultados favorveis do uso de triagens interventivas na realidade das clnicas-escolas

brasileiras, como atividade de acolhimento inicial e recurso para atender a parte da demanda

(Agostinho, 2003; Aguirre, 1987; Ancona-Lopez, 1996; Calderoni, 1998; Herzberg, 1996;

Salinas & Santos, 2002; Isaco, Gil & Tardivo, 2004). Guardam especificidades tericas e

tcnicas em seus planejamentos, ocorrendo em um ou mais encontros. Como um panorama

geral destes relatos, podemos pontuar algumas das idias apresentadas em sete trabalhos.

Agostinho (2003) com referencial de atendimento winnicottiano em relao posio

do analista e ao olhar famlia, e referencial metodolgico de pesquisa psicanaltico,

investigou uma prtica clnica de triagem oferecida com escuta familiar. Apresenta e analisa

cinco estudos de casos, de entrevistas iniciais, realizadas com as famlias que buscavam

atendimento para um dos filhos, entre o perodo de julho de 1997 a junho de 2001 (casos

atendidos tanto em uma clnica-escola de So Paulo, quanto em consultrio particular). Tece

uma crtica a alguns modelos de triagem existentes e conclui apontando a relevncia do haver

o acolhimento famlia nos processos de triagem.

Graminha e Martins (1991), em um artigo reflexivo, apresentam e discutem a

experincia do servio de inscrio para atendimento psicolgico infantil do Centro de

Psicologia Aplicada, do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia,

Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Descrevem um modelo de

inscrio interventiva implantado no final do ano de 1987, que visava favorecer tanto

organizao do servio de atendimento, o contato da comunidade com a Instituio e a

25

formao dos alunos do Curso de Psicologia. Constataram que a recepo interventiva

propiciava uma situao mais adequada em relao ao primeiro contato de interessados da

comunidade com a Instituio o que ajudava a diminuir algumas das dificuldades de

organizao do servio.

Isaco, Gil e Tardivo (2004) tecem consideraes sobre triagem interventiva com base

na experincia de um servio de triagem oferecido com nfase na possibilidade de ser um

ambiente acolhedor e continente com referencial winnicottiano, realizada no Laboratrio de

Sade Mental e Psicologia Clnica Social do Instituto de Psicologia da Universidade de So

Paulo. Discorrem sobre a importncia de tornar as entrevistas iniciais de triagem em

encontros vivos, com interao entre entrevistado e entrevistador, ambiente facilitador e com

interveno que permita algumas mudanas no cliente. Relatam terem abrangido os requisitos

necessrios e caractersticos de uma entrevista inicial, tais como conhecer o motivo da

consulta e apreender os aspectos latentes alm dos manifestos. Abordam a importncia de o

psiclogo estar atento primeira impresso que o paciente causa, considerando linguagem

corporal, gestual, verbal, ritmo, tom de voz, contedos e temas que geram ao cliente maior

ansiedade ou bloqueios. Abordam a importncia de o psiclogo observar os aspectos

transferenciais e contratransferenciais com a inteno de perceber o tipo de vnculo que o

paciente procura estabelecer e de criar um espao potencial para exercer uma verdadeira

compreenso e acolhimento. Concluem que a experincia de um servio de recepo clnica

com proposta de acolhimento aponta para o fato de que no possvel separar estritamente as

fases de diagnstico e de interveno em clnica, que ocorrem simultaneamente.

Pereira (2002) discorre sobre aspectos que julga relevantes para a efetivao de uma

triagem e destaca a relevncia de haver uma resposta s necessidades do cliente no momento

em que procura ajuda, triagem interventiva. Atravs do estudo de um caso atendido em

triagem em uma clnica-escola de So Paulo, com uso de pressupostos clnicos winnicottianos

na conduta do atendimento, aponta a relevncia de se apresentar ao cliente o atendimento

psicolgico, prtica a que, no geral, desconhece, destaca a importncia da solicitao da

presena da criana na entrevista e a insero de material grfico como forma de garantir-lhe

uma participao efetiva14

e aponta conseqncia positiva de um maior engajamento do

cliente na definio dos encaminhamentos propostos.

Perfeito e Melo (2004) relataram a experincia da organizao e rotina dos

atendimentos em triagem, um servio implementado na clnica-escola da Faculdade de

14

Autora tem artigo especfico sobre o uso do material grfico com crianas em triagem, Pereira (1998).

26

Psicologia da Universidade Federal de Uberlndia (constituda como Ncleo Integrado de

Psicologia, NIPSI). Discorreram sobre a tentativa de implementao de um processo de

recepo no como processo de seleo de demanda ou coleta de dados da histria do cliente,

mas como parte da interveno psicoteraputica propriamente dita. Para tal os estagirios

realizariam as triagens, com supervises, com uma mdia de 4 a 5 encontros com o cliente, de

modo a que pudessem, desde a recepo, laborar um raciocnio clnico. Observaram que se o

cliente no se sentir mobilizado num primeiro momento (triagem) pode no prosseguir em sua

busca por ajuda. Sobre a experincia, relatam:

As entrevistas tomam a forma de uma interveno breve, j que ao dar aos clientes uma

oportunidade de se engajarem em seu prprio atendimento, torna-os responsveis por seus

problemas (Ancona-Lopez, 1995). O simples acolhimento j tem significado importante para

muitos clientes. Por acolhimento entende-se uma disposio afetiva do psiclogo, uma atitude

de escuta que visa receber, aceitar, em que a expresso do sofrimento j proporciona alvio ou

mesmo certa clareza em relao situao vivida, criando condies para modific-la. (...)

Nessa fase h uma clarificao da situao psicodinmica individual ou grupal, para alm do

simples levantamento de dados e isso tem efeito psicoteraputico. Essa discusso est de

acordo com as idias de Ancona-Lopez (1995), quando discorre sobre o psicodiagnstico

tambm como processo de interveno. As altas durante o processo de triagem so um

indicativo relevante que corrobora com tal idia.

Apontam que, embora com benefcios, o servio no pde ter continuidade em funo

de questes institucionais, com dificuldades de articulao entre os diferentes segmentos

envolvidos, gerando a necessidade de se repensar e construir uma nova prtica.

Salinas e Santos (2002), na mesma instituio em que foi realizada a descrita por

Graminha e Martins (1991), propuseram-se a investigar em que medida uma orientao

psicanaltica poderia auxiliar na conduo do servio de inscrio e triagem contribuindo para

o acolhimento da clientela. Com base em uma experincia de implementao de um Servio a

que denominaram Atendimento Imediato de Triagem (AIT), implantado na instituio no ano

de 1998, fizeram o relato de trs casos de pacientes, mulheres, que haviam sido atendidos no

Servio. Os atendimentos tiveram foco na observao e elaborao da apropriao da

demanda pelo prprio cliente (e sua implicao com ela), alm de ter sido realizada entrevista

detalhada que pudesse oferecer elementos para o estabelecimento de um diagnstico

provisrio sobre o cliente, importante para pensar o encaminhamento. Concluram que a

experincia seria insuficiente para medir a efetividade do trabalho pautado na lgica do

acolhimento e da demanda (implicao subjetiva), mas que esta organizao teria permitido,

em certa medida, otimizar os recursos da instituio, j que funcionaria como facilitadora na

implicao do paciente em relao ao seu atendimento, poderia melhor atender aos objetivos

de encaminhar aos estagirios clientes com indicao para psicoterapia, alm de oferecer uma

27

prtica que priorizaria cada sujeito em detrimento de outra massificadora. A proposta no foi

levada a diante na instituio, em virtude do tempo despendido em cada triagem e como

alternativa AIT, os pesquisadores passaram a realizar uma recepo em grupo, tambm com

escuta psicanaltica.

S. Ancona-Lopez (1996), com referencial terico clnico fenomenolgico

heideggeriano, prope dar um sentido de consultas psicolgicas s entrevistas de triagem, de

modo que se configurem em um atendimento interventivo, independente dos procedimentos

que possam se seguir. Em pesquisa qualitativa com estudo de caso, buscou identificar qual(is)

seria(m) o(s) acontecimento transformador e significativo possvel ao encontro de triagem.

Apontou que uma escuta atenta na triagem, sem que o psiclogo esteja mais preocupado em

pensar o encaminhamento do que escutar o cliente, poderia propiciar ressignificaes e

reposicionamentos existenciais.

1.2.1 Questionamentos/ consideraes sobre as Triagens Interventivas

As consideraes apresentadas na literatura revelam que ao longo dos processos de

adequao do funcionamento dos servios s demandas da clientela e institucionais, os

agentes dos atendimentos vivenciaram e propuseram ampliaes da finalidade dos

atendimentos de triagem. Com tais consideraes, a triagem, de modo geral, no pode ser

tomada apenas em sua acepo tradicional, com a finalidade de carter nico (e estanque) de

ser um atendimento exclusivamente voltado distribuio de clientes, embora possa tambm

exercer exclusivamente esta tarefa. O tema sobre finalidades e limites da triagem merece a

continuidade dos debates, com as trocas dos saberes obtidos das experincias, para que os

benefcios de cada modo de triagem possam ser mais bem delimitados. Revises so

necessrias medida que as instituies-escola como centros de atendimentos visam, guiados

pela tica, modelos mais adequados para exercer os atendimentos e otimizao dos recursos

disponveis.

pertinente, de modo mais especfico, estudar quais atos e intervenes podem

qualificar uma triagem como interventiva (S. Ancona Lopez, 1996), ou seja, quais atos podem

ser, em trabalhos pontuais de recepo, de fato interventivos ou teraputicos (considerando

por teraputico algum alvio clnico ou conquista subjetiva do cliente, refletidos em suas

aes no mundo, modo de ser ou reato de sentimentos).

28

1.3. Delimitaes conceituais entre triagem e outras modalidades de atendimentos

psicolgicos

Por ser a triagem psicolgica, mesmo em sua acepo tradicional, um momento de

recepo de clientes e por j se configurar como servio psicolgico, tem fronteiras tnues, do

ponto de vista conceitual, com outras modalidades de atendimentos clnicos. Por um lado,

conforme mencionado, a literatura que aborda entrevistas iniciais em processos psicoterpicos

contribui com os estudos sobre triagem na compreenso dos elementos utilizados para

alcanar os esclarecimentos psicolgicos necessrios e por debaterem conceitos tais como

demanda, queixa, motivao, diagnsticos clnicos, entrada em terapia ou anlise, dentre

outros tpicos em interseco. Referem-se, entretanto, ao incio de um atendimento, no

necessariamente o momento da recepo institucional.

Alm desta interface, as triagens interventivas tm proximidades conceituais com duas

modalidades de atendimentos difundidas nas clnicas de nosso meio, a saber, Planto

Psicolgico e Psicoterapia Breve. Cada qual guarda especificidades em relao s origens,

finalidades, procedimentos tcnicos e amplitudes tericas, embora tenham o sentido comum

de proporcionar acolhimento em um perodo de tempo delimitado.

A idia do encontro transformador referida na literatura sobre Planto Psicolgico,

prtica de carter breve, que visa oferecer suporte clnico no momento em que o cliente

necessita e auxiliar em questes emergenciais, considerando que nem sempre as pessoas

querem ou precisam de acompanhamento prolongado, embora possa gerar um

encaminhamento (Bartz, 1997; Furigo, 2006; Kovcs, 2001; Mahfoud, 1987; Morato, 1999;

Rabelo & Santos 2006; Yehia, 2004). Diferentemente da triagem, no se originou com o

propsito de receber e distribuir a clientela, mas de ser em si espao de acolhimento. Pelo

modo como se iniciou, a prtica do Planto est, na literatura brasileira, freqentemente

associada s noes de Aconselhamento Psicolgico e, em especial, filiadas s idias de

Rogers (Morato, 2006). Morato (2006) define o Planto como uma prtica de fronteira, no

podendo ser considerada nem triagem nem atendimento:

Contudo, importa dizer que, alm das interferncias deste funcionamento institucional, a

prpria proposta clnica do Planto gerava dificuldades de compreenso. Isto porque o Planto

Psicolgico uma modalidade de prtica psicolgica que se inaugura num terreno fronteirio,

no podendo se apresentar ao lado de outras prticas usualmente tidas como porta de entrada ao atendimento psicolgico, como triagem, nem tampouco pertencente quelas dedicadas a

processos de psicoterapia. (p. 42).

A autora critica a ocorrncia de um automatismo da ao possvel no exerccio da

atividade do Planto, alertando o fato de que uma conduta automtica pode levar a que o

29

mesmo se torne uma triagem. A comparao estabelecida pela autora aponta as diferenas

mais tradicionais das concepes destes dois tipos de servios, um como atendimento e, o

outro, como coleta de dados e inscrio.

Em relao a processos de triagem que ocorrem com retornos, guardadas as

diferenas, a triagem tambm tem uma linha fronteiria com os atendimentos em Psicoterapia

Breve (PB), prtica estudada por autores, alguns j mencionados na apresentao - Bellak e

Small (1980), Ferreira e Yoshida (2004), Fiorini (1978), Hegenberg (2004), Kahtuni (1996),

Lowenkron (1993), Simon (1989, 2005); Wolberg (1979), Yoshida (2008). Uma PB lida com

um tempo definido e delineamento de trabalho com comeo, meio e fim (um primeiro

momento para a definio da queixa e dos focos ou metas a serem trabalhadas e um segundo

momento para que as metas sejam trabalhadas). Ocorre uma assistncia pontual e com

participao ativa do psiclogo. Deve ocorrer apenas quando h indicao para um

atendimento breve, sendo que casos mais graves (com maiores prejuzos subjetivos), no geral,

requerem acompanhamentos mais delongados (Simon, 2005; Kahtuni, 1996). Podem ocorrer

com mais de um referencial clnico, sendo denominada Psicoterapia Breve Psicodinmica as

filiadas psicanlise (Cordioli, 2008; Yoshida, Santeiro, Santeiro & Rocha, 2005).

O debate sobre Triagem Interventiva, fez explicitar em um terreno clinicamente mais

rido e costumeiramente depositrio da concepo de ser uma atividade meramente tcnica,

algo que prprio de uma atividade clnica significativa. Quando restrita inscrio, est

longe da fronteira conceitual com as propostas do Planto Psicolgico e de Psicoterapia breve.

Quando tomada, entretanto, em sua acepo de escuta, ato interventivo ou de encontro que

pode se concluir clinicamente (uma escuta e uma finalizao que podem construir alguma

nova configurao subjetiva), passa a existir a aproximao entre as propostas. Tais prticas

encontram-se no campo da assistncia em sade, visando atender uma pessoa que recorre a

uma instituio com a inteno de lidar com alguma situao subjetiva (sofrimento, angstia,

desenvolvimento, crise, etc.) que escapa ou escapou da sua possibilidade de lidar. Existem

diferenas entre objetivos, finalidades, fundamentos e indicaes para cada uma destas

prticas, o que no exclui interseces, dilogos e, em especial o estudo daquilo que tm em

comum, por serem atos clnicos. S. Ancona-Lopez (2009) utiliza a expresso Interveno

Breve para designar ao clnica que no se categoriza, necessariamente, no enquadre de um

atendimento especfico:

A expresso Intervenes Breves (IB) designa diferentes modalidades de atendimento breve,

incluindo as psicoterapias. (...) utilizo esta expresso para discutir uma forma de atuar na

clnica psicolgica que no se caracteriza como psicoterapia, embora apresente momentos

teraputicos. Dispor-se a um atendimento em IB colocar-se como psiclogo clnico geral

30

permanecendo disponvel s diferentes demandas que se apresentarem, sem enquadr-las em

procedimentos tradicionalmente consagrados e sem a obrigatoriedade de percorrer

determinados passos para prosseguir no atendimento. A atuao caracteriza-se mais por ser

uma disposio mais do que uma tcnica ou, melhor ainda, uma pr-disposio para a abertura

e recepo do que se apresentar. Em termos prticos, quando o cliente vem procura de

amparo psicolgico ele quer ser atendido em suas necessidades, pouco importando sob que

nome este atendimento se realize15

.

1.4. A triagem e o fluxo da clientela: como lidar com problemas freqentes?

Abandono de terapia, diferenas entre expectativas dos clientes e atendimentos

oferecidos e excesso de demanda, associados ao desperdcio de recursos (gerando

interessados excedentes) so problemas freqentes e preocupantes em clnicas-escola.

Conforme mencionado por Gastaud e Nunes (2009), os estudos apontam para uma

taxa relativamente alta de abandonos de tratamentos, entre 25 e 60% dos casos pesquisados.

Os ndices de abandono nas clnicas brasileiras so altos, confirmados nos levantamentos

locais. Cunha (2008) fez um levantamento documental sobre todas as crianas 'abandonantes'

em uma clnica-escola entre o perodo de 1999 a 2006, considerando abandono quando houve

pelo menos um atendimento seguido do seu cessamento (concepo inspirada na utilizada por

Lhullier e Nunes, 2004) e alta quando houve acordo para cessar o atendimento. De 899

clientes inscritos, 499 eram crianas, 212 receberam atendimento e destas 136, equivalente a

64,2%, abandonaram o atendimento. Com base em anlise de 429 pronturios de clientes

admitidos em psicoterapia em uma clnica-escola e que haviam comparecido a, pelo menos,

uma sesso Lhullier (2002) constatou que metade das terapias realizadas na instituio havia

se encerrado com abandono, correspondendo ao ndice encontrado na literatura sobre o tema.

Enfatizou a dimenso institucional e social do fenmeno do abandono com a necessidade de

planejamentos mais adequados dos atendimentos.

Benetti e Cunha (2008) apontam que embora o termo refira-se, basicamente s

situaes de interrupo do tratamento sem ter havido indicao para tal desfecho por parte do

terapeuta (Lhullier & Nunes, 2004, citado por Benetti & Cunha, 2008), so encontradas

inconsistncias em relao definio conceitual de abandono (critrios usados para

classificar abandono ou outros desfechos de terapias) o que dificulta comparaes entre

estudos. Em uma reviso de 144 trabalhos sobre o termo abandono psicoterpico realizada por

Bueno e colaboradores 2001 na base de dados Medline considerando o perodo de 1992-1997,

foram identificados diversos termos associados ao tpico abandono, diferentes mtodos para a

15

Anais do IX Congresso de Psicoterapia Existencial (extrado de http://www.psicoexistencial.com.br/web/detalhes.asp?cod_menu=120&cod_tbl_texto=2022)

31

avaliao da evoluo psicoterpica e poucos estudos sobre os fatores determinantes da

aderncia (Bueno & cols., 2001, citado por Benetti & Cunha, 2008). Gastaud e Nunes (2009)

utilizam as seguintes definies para os trminos de tratamento, apresentados em uma

pesquisa sobre preditores do abandono na clientela infantil: No-aderncia: O atendimento

interrompido na fase de avaliao da psicoterapia, ou seja, antes que os objetivos

estabelecidos para o tratamento estejam claros para ambos os participantes ou em situaes

em que no h indicao de tratamento. Entende-se que a avaliao tenha durao de 1 ms

(p.16); Abandono: A psicoterapia encerrada antes que os objetivos estabelecidos no

contrato tenham sido atingidos, independentemente dos motivos que levaram o paciente ou o

terapeuta a interromp-la e independentemente do fato de a deciso ter sido uni ou bilateral. O

atendimento deve ter tido durao mnima de 1 ms para o paciente ser considerado

abandonante (p.16); Alta: A psicoterapia encerrada quando os objetivos estabelecidos no

contrato foram atingidos (p.16). Em linhas gerais, podemos traar que a sada precoce de um

cliente em clnicas-escola pode se dar em momentos distintos do seu percurso em um servio:

aps o contato inicial com a mesma (entre o perodo da inscrio e triagem; o cliente se

inscreve no servio, mas no comparece triagem16

); entre a triagem e o incio do

atendimento em perodo de espera (ocorre sem ter havido o incio do atendimento, porm,

tendo havido a triagem e o encaminhamento); no perodo de avaliao clnica, considerado na

pesquisa de Gastaud e Nunes (2009) como tendo durao de um ms, podendo variar

conforme o atendimento e, por fim, aps o incio do tratamento. Seguindo os critrios de

Gastaud e Nunes (2009), a sada precoce nos trs primeiros momentos do percurso de um

cliente em uma clnica, ainda seriam situaes de no-aderncia e, no quarto momento,

abandono de tratamento. Outros critrios de classificao destes desfechos podem ser

descritos para fins de pesquisa, importando a relevncia de se compreender seus motivos e

mesmo de se levar em considerao tal ocorrncia nos momentos de planejamentos do uso

dos recursos institucionais em sade.

Pesquisas vm sendo realizadas na tentativa caracterizar o fenmeno, bem como

projetos de atendimentos a clientes em fila de espera (Guerrelhas, 1999) vm sendo realizados

a fim de se tentar lidar com tal problemtica. continuamente identificado como aspecto que

necessita de maiores estudos (Arnow et al., 2007; Melo & Guimares, 2005; Bueno et al.,

2001, citados por Benetti & Cunha, 2008). Segundo Gastaud e Nunes (2009), embora haja

16

A inscrio e a triagem podem ser feitas no mesmo momento ou separadamente, de acordo com o esquema de

fluxo montado por cada Clnica. H clnicas que aceitam agendamento prvio para a triagem, outras que abrem

vagas de triagem com inscrio exclusivamente presencial.

32

espao no meio cientfico para pesquisas sobre o tema, ainda existem lacunas na pesquisas

sobre preditores, em especial em relao a populaes especificas, tal como entre a populao

infantil. A maior preocupao dos estudos gira em torno da tentativa de compreender as

razes dos abandonos (eliciadores ou preditores), j que pode oferecer referncias sobre

fatores de eficcia dos tratamentos e contribuir na reflexo sobre qualidade dos servios de

sade. No simples, entretanto, o desafio de se tentar delimitar seus motivos, em um leque

vasto de fatores que pode abranger aspectos tais como a remisso da queixa, a remisso do

interesse (com ocorrncia de outras solues encontradas ou escolha por recursos no

psicoterpicos), tempo de espera, insatisfao com alguma etapa no servio, discrepncia

entre expectativa e realidade do atendimento, insatisfao com o atendimento recebido,

dificuldade financeira quando h pagamentos ou outras dificuldades de acesso, caractersticas

do cliente e do quadro clnico, dentre outros. Embora menos mencionado, o fator satisfao

tambm pode eliciar abandono, decorrente, neste caso, da remisso da queixa por ter havido

auxlio, quando poucos encontros suprem a necessidade do cliente (nem todos os clientes

comunicam a sada, mesmo quando se sentiram ajudados).

Vargas (2004) realizou estudo que se props a investigar as caractersticas de

pacientes abandonantes em uma Instituio de formao de psicoterapeutas (adotou a

definio de abandono quando o paciente realiza pelo menos uma sesso de terapia e resolve,

unilateralmente, interromper o tratamento, no comparecendo a nenhum outro horrio

combinado com o terapeuta). Analisou os dados de pronturios (fichas de triagem) de 223

pacientes que haviam abandonado o tratamento. Considerou os dados demogrficos (sexo e

idade), hipteses diagnsticas, frequncia da ocorrncia de tratamentos combinados, queixas

(motivos expressos que levaram procura do atendimento) e etapa do tratamento em o

abandono ocorreu. A caracterizao destes aspetos na amostra apresentou que a maioria foi do

sexo feminino, hiptese diagnstica mais freqente de transtorno de humor (a maioria com

depresso), menos da metade com tratamentos combinados e as principais queixas ligadas a

problemas interpessoais. A maioria abandonou sem justificar os motivos, tendo a incidncia

concentrado-se em torno da terceira sesso. Gomide (2000) sustentou a hiptese de que esse

fenmeno ocorreria como uma forma de resistncia s psicoterapias de carter conformista,

como uma recusa do cliente em participar de atendimento de cunho adaptativo (abandono

por insatisfao), tomando como referencial terico para a acepo de adaptao

apresentada a Teoria Crtica da Sociedade. Realizou, com metodologia qualitativa, uma

interpretao das narrativas de 09 desistentes de uma clnica escola, com entrevistas gravadas.

Destacou as crticas feitas aos tratamentos oferecidos, identificadas como sinalizao da

33

resistncia. Analisou os relatrios de 05 psiclogos que atenderam os casos, dos objetivos da

psicoterapia s caractersticas atribudas aos pacientes. Apontou que tais narrativas

apresentaram posicionamentos ideolgicos sobre os indivduos atendidos, havendo descrio

de prticas clnicas que a pesquisadora avaliou, sob a perspectiva crtica, carregar concepes

reducionistas do homem. Esta pesquisa levantou uma problemtica qualitativa sobre as

compreenses da psicologia clnica em relao aos problemas vivenciados pelas pessoas,

discusso tal que atinge o cerne de muitas das reflexes da p