distúrbios da aquisição das linguagem e da aprendizagem

8/14/2019 distrbios da aquisio das linguagem e da aprendizagem

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S95

1. Fonoaudiloga. Aluna do curso de Mestrado em Medicina e Cincias daSade, Programas de Neurologia Infantil e Neuropsicologia, Servio deNeurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade Catlica do RioGrande do Sul (PUCRS).

2. Professora adjunta de Neurologia e Pediatria, Faculdade de Medicina,PUCRS.

Abstract

Objective: To aid health professionals, especially pediatricians, inthe diagnosis and prevention of language and learning disorders.

Sources of data: Review of the relevant literature published in thepast 5 years (MEDLINE and textbooks).

Summary of the findings: Multiple variables, among themneurological diseases, may be related to the etiology of language andlearning disorders.

Conclusion: An adequate diagnostic investigation may guide thechoice of treatment.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Language disorders,learning disorders, dyslexia, autism, epilepsy.

Resumo

Objetivo: O objetivo deste artigo instrumentalizar os profissio-nais da sade, em especial o pediatra, para que possam agir no

diagnstico e na preveno primria dos distrbios de linguagem orale escrita.

Fontes dos dados: Foi realizada reviso da literatura sobre o temaproposto na MEDLINE nos ltimos 5 anos e foram includas refernciasde livros-texto considerados como base para a compreenso dosdistrbios da linguagem e do aprendizado na infncia.

Sntese dos dados: Sabe-se que as causas de alteraes delinguagem e de dificuldades de aprendizagem podem ser variadas,apesar de existirem muitos estudos indicando fa tores neurolgicos paratais problemas.

Concluso: Ressalta-se a importncia de uma adequada investi-gao buscando um correto diagnstico para, ento, direcionar omelhor tratamento indicado para cada caso.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Distrbios da lingua-gem, aprendizagem, dislexia, autismo, epilepsia.

Distrbios da aquisio da linguagem e da aprendizagemLanguage and learning disorders

Carolina R. Schirmer1, Denise R. Fontoura1, Magda L. Nunes2

0021-7557/04/80-02-Supl/S95

Jornal de Pediatria

Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Introduo

Grande parte das queixas relatadas na clnica peditri-ca, neurolgica, neuropsicolgica e fonoaudiolgica infantilrefere-se a alteraes no processo de aprendizagem e/ouatraso na aquisio da linguagem.

Acredita-se que as dificuldades de aprendizagem este-jam intimamente relacionadas a histria prvia de atraso na

aquisio da linguagem. As dificuldades de linguagemreferem-se a alteraes no processo de desenvolvimento daexpresso e recepo verbal e/ou escrita. Por isso, anecessidade de identificao precoce dessas alteraes nocurso normal do desenvolvimento evita posteriores conse-qncias educacionais e sociais desfavorveis1.

O objetivo deste estudo instrumentalizar os profis-sionais da sade, em especial o pediatra, para quepossam agir no diagnstico e na preveno primria dosdistrbios de linguagem oral e escrita. Para tornar aleitura mais didtica, enfocamos inicialmente o processonormal de desenvolvimento da linguagem, as causasneurobiolgicas e ambientais dessas alteraes, tentan-do relacion-las com suas implicaes nas diversas fasesdo desenvolvimento. Ao final de cada tpico, descreve-seuma breve abordagem teraputica.

Linguagem

A linguagem um exemplo de funo cortical superi-or, e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, emuma estrutura anatomofuncional geneticamente deter-minada e, por outro, em um estmulo verbal que dependedo ambiente2.

ARTIGODE REVISO


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Serve de veculo para a comunicao, ou seja, cons-titui um instrumento social usado em interaes visando comunicao. Desta forma, deve ser considerada maiscomo uma fora dinmica ou processo do que como umproduto. Pode ser definida como um sistema convencionalde smbolos arbitrrios que so combinados de modosistemtico e orientado para armazenar e trocar informa-

es3.

Desenvolvimento da linguagem

Muito antes de comear a falar, a criana est habilitadaa usar o olhar, a expresso facial e o gesto para comunicar-se com os outros. Tem tambm capacidade para discriminarprecocemente os sons da fala. A aprendizagem do cdigolingstico se baseia no conhecimento adquirido em relaoa objetos, aes, locais, propriedades, etc. Resulta dainterao complexa entre as capacidades biolgicas inatase a estimulao ambiental e evolui de acordo com aprogresso do desenvolvimento neuropsicomotor1,4.

Apesar de no estar completamente esclarecido o graude eficcia com que a linguagem adquirida, sabe-se queas crianas de diferentes culturas parecem seguir o mesmo

percurso global de desenvolvimento da linguagem. Aindaantes de nascer, elas iniciam a aprendizagem dos sons dasua lngua nativa e desde os primeiros meses distinguem-na de lnguas estrangeiras3,5.

No desenvolvimento da linguagem, duas fases distintaspodem ser reconhecidas: a pr-lingstica, em que sovocalizados apenas fonemas (sem palavras) e que persiste

at aos 11-12 meses; e, logo a seguir, a fase lingstica,quando a criana comea a falar palavras isoladas comcompreenso. Posteriormente, a criana progride na esca-lada de complexidade da expresso. Este processo cont-nuo e ocorre de forma ordenada e seqencial, com sobre-posio considervel entre as diferentes etapas deste de-senvolvimento6 (Tabela 1).

O processo de aquisio da linguagem envolve o desen-volvimento de quatro sistemas interdependentes: o prag-mtico, que se refere ao uso comunicativo da linguagemnum contexto social; o fonolgico, envolvendo a percepoe a produo de sons para formar palavras; o semntico,respeitando as palavras e seu significado; e o gramatical,compreendendo as regras sintticas e morfolgicas paracombinar palavras em frases compreensveis. Os sistemasfonolgico e gramatical conferem linguagem a sua forma.

Tabela 1 - Desenvolvimento da linguagem

Receptivo Idade Expressivo

Assusta-se. 0-6 semanas Choros diferenciados e sons primitivos.

Aquieta-se ao som de voz. Aparecem os sons vogais (V).Vira-se para a fonte de voz. 3 meses Primeiras consoantes (C) ouvidas so p/b e k/g.Observa com ateno objetos e fatos do ambiente. Inicia balbucio.

Responde com tons emotivos voz materna. 6 meses Balbucio (seqncias de CVCV sem mudara consoante). Ex.: dudad.

Entende pedidos simples com dicas atravs de gestos. 9 meses Imita sons.Entende no e tchau. Jargo.

Balbucio no-reduplicativo(seqncia CVC ou VCV).

Entende muitas palavras familiares e ordens simples 12 meses Comea a dizer as primeiras palavras,associadas a gestos. Ex.: vem com o papai. como mam, pap ou dad.

Conhece algumas partes do corpo. 18 meses Poder ter de 30 a 40 palavras

Acha objetos a pedido. (mam, beb, miau, p, o-o, upa).Brincadeira simblica com miniaturas. Comea a combinar duas palavras (d pap).

Segue instrues envolvendo dois conceitos verbais 24 meses Tem um vocabulrio de cerca de 150 palavras.(os quais so substantivos). Ex.: coloque o copo na caixa. Usa combinao de duas ou trs.

Entende primeiros verbos. Entende instrues envolvendo 30 meses Usa habitualmente linguagem telegrficaat trs conceitos. Ex. coloque a boneca grande na cadeira. (beb, pap po, mam vai pap).

Conhece diversas cores. Reconhece plurais, 36 meses Inicia o uso de artigos, plurais, preposiespronomes que diferenciam os sexos, adjetivos. e verbos auxiliares.

Comea a aprender conceitos abstratos (duro, mole, liso). 48 meses Formula frases corretas, faz perguntas,Linguagem usada para raciocnio. usa a negao, fala de acontecimentosEntende se, por que, quanto. no passado ou antecipa outros no futuro.Compreende 1.500 a 2.000 palavras.


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O sistema pragmtico descreve o modo como a linguagemdeve ser adaptada a situaes sociais especficas, transmi-tindo emoes e enfatizando significados5.

A inteno de comunicar-se pode ser demonstrada deforma no-verbal atravs da expresso facial, sinais, etambm quando a criana comea a responder, esperar pelavez, questionar e argumentar. Essa competncia comunica-

tiva reflete a noo de que o conhecimento da adequao dalinguagem a determinada situao e a aprendizagem dasregras sociais de comunicao to importante quanto oconhecimento semntico e gramatical3.

Bases biolgicas da linguagem

O processo da linguagem bastante complexo e envolveuma rede de neurnios distribuda entre diferentes regiescerebrais. Em contato com os sons do ambiente, a falaengloba mltiplos sons que ocorrem simultaneamente, emvrias freqncias e com rpidas transies entre estas. Oouvido tem de sintonizar este sinal auditivo complexo,

decodific-lo e transform-lo em impulsos eltricos, osquais so conduzidos por clulas nervosas rea auditiva docrtex cerebral, no lobo temporal. O logo, ento, reprocessaos impulsos, transmite-os s reas da linguagem e prova-velmente armazena a verso do sinal acstico por um certoperodo de tempo2.

A rea de Wernicke, situada no lobo temporal, reconhe-ce o padro de sinais auditivos e interpreta-os at obterconceitos ou pensamentos, ativando um grupo distinto deneurnios para diferentes sinais. Ao mesmo tempo, soativados neurnios na poro inferior do lobo temporal, osquais formam uma imagem do que se ouviu, e outros no loboparietal, que armazenam conceitos relacionados. De acordo

com este modelo, a rede neuronal envolvida forma umacomplexa central de processamento.

Para verbalizar um pensamento, acontece o inverso.Inicialmente, ativada uma representao interna doassunto, que canalizada para a rea de Broca, na poroinferior do lobo frontal, e convertida nos padres de ativa-o neuronal necessrios produo da fala. Tambm estoenvolvidas na linguagem reas de controle motor e asresponsveis pela memria7.

O crebro um rgo dinmico que se adapta constan-temente a novas informaes. Como resultado, as reasenvolvidas na linguagem de um adulto podem no ser asmesmas envolvidas na criana, e possvel que algumaszonas do crebro sejam usadas apenas durante o perodo dedesenvolvimento da linguagem8.

Acredita-se que o hemisfrio esquerdo seja dominantepara a linguagem em cerca de 90% da populao; contudo,o hemisfrio direito participa do processamento, principal-mente nos aspectos da pragmtica9,10.

Etiologia dos distrbios da linguagem oral eescrita

A fala caracteriza-se habitualmente quanto articula-o, ressonncia, voz, fluncia/ritmo e prosdia. As altera-es da linguagem situam-se entre os mais freqentesproblemas do desenvolvimento, atingindo 3 a 15% das

crianas, e podem ser classificadas em atraso, dissociaoe desvio11 (Tabela 2).

Atraso A progresso na linguagem processa-se na se-

qncia correta, mas em ritmo mais lento, sendoo desempenho semelhante ao de uma criana deidade inferior.

Dissociao Existe uma diferena significativa entre a evoluoda linguagem e das outras reas do desenvolvi-mento.

Desvio O padro de desenvolvimento mais alterado:verifica-se uma aquisio qualitativamente an-mala da linguagem. um achado comum nasperturbaes da comunicao do espectro do au-tismo.

Tabela 2 - Classificao das alteraes da linguagem

A etiologia das dificuldades de linguagem e aprendiza-gem diversa e pode envolver fatores orgnicos, intelectu-ais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional),ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relao entretodos esses fatores. Sabe-se que as dificuldades de apren-dizagem tambm podem ocorrer em concomitncia comoutras condies desfavorveis (retardo mental, distrbioemocional, problemas sensrio-motores) ou, ainda, seracentuadas por influncias externas, como, por exemplo,diferenas culturais, instruo insuficiente ou inapropria-da12,13 (Tabela 3).

Linguagem e epilepsia

Os efeitos da epilepsia, das crises convulsivas e dasdescargas eletroencefalogrficas sobre a linguagem tmsido discutidos em diversos estudos. Pode-se dizer que trsso os distrbios mais relatados em pacientes epilpticos:as disfasias do desenvolvimento associadas a epilepsia; asafasias crticas (agudas), onde ocorre uma alterao tran-sitria da funo cognitiva; e a afasia epilptica adquirida(sndrome de Landau-Kleffner)14,15. A afasia epilpticaadquirida caracterizada pela deteriorizao da linguagemna infncia associada a crises ou atividade eletroencefalo-grfica epileptiforme anormal. Esse tipo de afasia muitas

vezes confundido com sndrome autstica ou deficinciaauditiva. Alm da deteriorizao da linguagem e da agnosiaauditiva, observam-se alteraes de comportamento, in-cluindo traos autistas. Por isso, devemos estar atentos aqualquer criana que apresente regresso de linguagem,devendo esta ser avaliada cuidadosamente (para que sejafeito um diagnstico diferencial) e encaminhada para otratamento adequado16-18.

Linguagem e autismo

A regresso da linguagem observada na sndrome deLandau-Kleffner e na regresso autstica14,19,20.Recentesestudos focados na linguagem verbal de crianas com

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espectro autista enfatizam traos anmalos da fala, como aescolha de palavras pouco usuais, inverso pronominal,ecolalia, discurso incoerente, crianas no-responsivas a

questionamentos, prosdia aberrante e falta de comunica-o21,22. Muitos estudos atribuem a ausncia de fala emalguns indivduos ao grau de severidade do autismo, tendncia a retardo mental ou a uma inabilidade de deco-dificao auditiva da linguagem21. No autismo, a compreen-so e a pragmtica esto invariavelmente afetadas, e osachados incluem prosdia aberrante, ecolalia imediata e/outardia e perseverao (persistncia inapropriada no mesmotema).Outros sintomas esto tambm presentes, distin-guindo essas crianas daquelas com apenas atraso delinguagem; esses sintomas incluem, particularmente, per-turbaes da comunicao no-verbal, comportamentosestereotipados e perseverantes, interesses restritos e/ou

inusuais e alterao das capacidades sociais23

. Conclumos,com isso, que a regresso de linguagem na infncia secaracteriza por um distrbio grave, com morbidades signi-ficativas a longo prazo24.

Interveno na criana com distrbio da linguagem

A produo da fala e linguagem pode ser consideradaadequada ou no de acordo com a idade cronolgica. Paraavali-la, necessrio levar em conta os aspectos cogniti-vos e emocionais do desenvolvimento, que podero indicarou no a severidade do caso, bem como a necessidade deorientao especializada famlia e/ou terapia fonaudiol-gica24.Sabe-se que a estimulao precoce da linguagem

pode prevenir distrbios de aprendizagem, dislexia e pro-blemas de desenvolvimento. Pesquisas vm demonstrandoa importncia dos 3 primeiros anos de vida no desenvolvi-

mento do crebro humano

25,26

.So princpios bsicos da interveno na criana a

avaliao do desenvolvimento da linguagem em todos osseus nveis, a orientao famlia e escola e a terapiapropriamente dita1,24. Esta pode ser dividida em terapiada fala (onde sero abordados objetivos como desviosfonticos e fonolgicos), terapia de voz (disfonias), tera-pia de motricidade oral (distrbios de alimentao, respi-rao e mobilidade de rgos fonoarticulatrios), terapiade linguagem oral (onde o enfoque pode estar centrado naexpresso e/ou recepo de linguagem) e terapia delinguagem escrita (dislexias, disortografias e disgrafias).

Todas as atividades de estimulao dentro da terapia

fonoaudiolgica infantil devem ser realizadas de formaldica, atravs de jogos e brincadeiras, para que a crianasinta prazer nas tcnicas propostas. Tambm recomend-vel envolver a famlia e, quando necessrio, a escola1.

A estimulao atravs de canto, conversa, brincadeirase leitura propicia a aquisio de habilidades que favorecemo desenvolvimento. Para que comece a ocorrer um processode comunicao, a criana dever se sentir motivada.Dever existir o que se chama de inteno comunicativa(atravs da fala sero conseguidos objetos de interesse dacriana). Este aspecto surge atravs do contato dirio comas pessoas e da estimulao que essa interao propicia.Tambm devemos considerar a importncia da amamenta-

Tabela 3 - Etiologia dos distrbios da linguagem oral e escrita

Distrbios Descrio

Causa ambiental Fatores de risco sociais e emocionais.

Atraso isolado da linguagem Atraso de causa no-demonstrvel associado a compreenso, pragmticaexpressiva (constitucional) e desenvolvimento no-verbal normais.

Dficit cognitivo Nos primeiros anos, a evoluo da linguagem na criana com atraso de desenvolvi-mento semelhante da criana normal, mas num ritmo inferior.

Dficit auditivo Influencia a aquisio da linguagem aps 6-9 meses, quando observam-se alteraesda vocalizao (perda da qualidade vocal, consoantes que desaparecem ou nochegam a surgir, modificao da sonoridade das vogais) at que apenas sonsprimitivos e guturais acabam por persistir.

Autismo Pode ocorrer ecolalia imediata ou tardia, perseverao (persistncia inapropriada nomesmo tema) em associao a alteraes da comunicao no-verbal, comportamen-tos estereotipados e perseverantes, interesses restritos e/ou no-usuais e compro-

metimento da capacidade social.

Alteraes especficas Caracterizam-se por limitaes significativas da funo lingstica que no podem serda linguagem atribudas a perda auditiva, dficit cognitivo ou alteraes da estrutura e funo

fonadora. um diagnstico de excluso.



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o materna, alimentao com textura e consistncia ade-quadas nas diferentes fases e a no-existncia de hbito desuco de dedo ou chupeta alm dos 2 anos. Todos essesfatores contribuem para uma musculatura orofacial ade-quada produo da fala. A famlia tem papel fundamentalna estimulao da linguagem, e cabe ao mdico e/outerapeuta envolv-la ou permitir envolver-se pela famlia26.

Aprendizagem

Do ponto de vista do construtivismo, aprendizagem construo, ao e tomada de conscincia da coordenaodas aes. O aluno ir construir seu conhecimento atravsde uma histria individual j percorrida, tendo uma estru-tura, ou com base em condies prvias de todo o aprender,alm de ser exposto ao contedo necessrio para seuaprendizado27.

Em relao ao aprendizado especfico da leitura e daescrita, este est vinculado a um conjunto de fatores queadota como princpios o domnio da linguagem e a capaci-dade de simbolizao, devendo haver condies internas eexternas necessrias ao seu desenvolvimento28.

Desenvolvimento normal

A habilidade de leitura verificada atravs da capacida-de de decodificao, fluncia e compreenso da escrita29. Oprocesso normal de leitura ocorre em duas etapas. Inicial-mente, realizada a anlise visual, atravs do processa-mento vsuo-perceptivo do estmulo grfico. Em seguida,ocorre o processamento lingstico da leitura, onde, atravsda via no-lexical, feita a converso grafema-fonema e,pela via lexical, feita a leitura global da palavra com acessoao significado30,31. A criana tem que descobrir que hletras que no representam o som da fala, visto que aleitura alfabtica associa um componente auditivo fonmicoa um componente visual grfico, o que denominado decorrespondncia grafofonmica32. necessria a consci-entizao da estrutura fonmica da linguagem (decomposi-o das palavras) e das unidades auditivas que so repre-sentadas por diferentes grafemas33.

Bases neurobiolgicas

O processo de aquisio da linguagem escrita, assimcomo o da linguagem oral, envolve diversas regies cere-

brais, entre elas a rea parieto-occipital. Na regio occipi-tal, o crtex visual primrio o responsvel pelo processa-mento dos smbolos grficos, e as reas do lobo parietal soresponsveis pelas questes vsuo-espaciais da grafia.Essas informaes processadas so reconhecidas e decodi-ficadas na rea de Wernicke, responsvel pela compreen-so da linguagem, e a expresso da linguagem escritanecessita da ativao do crtex motor primrio e da rea deBroca. Para todo este processo ocorrer, importante que asfibras de associao intra-hemisfricas estejam intactas7.

Em uma pesquisa, observou-se ativao cerebral depessoas normais durante a leitura de pseudopalavras nasseguintes regies: regio frontal inferior esquerda; regio

parietotemporal, envolvendo os giros angular, supramargi-nal e a poro posterior de g iro temporal superior; e regiesoccipitotemporais, envolvendo pores mesiais e inferioresdo giro temporal e giro occipital27. O mesmo estudo foirealizado em dislxicos, sendo constatado um aumento deativao no giro frontal inferior e pouca ativao em regiesposteriores.

Pesquisadores relatam que, em relao aos mecanis-mos neurolgicos das dificuldades de leitura, alteraesreferentes assimetria hemisfrica geram uma organiza-o atpica do hemisfrio direito em crianas e adolescentescom dislexia34.

Dislxicos apresentam uma desconexo temporo-parie-to-occipital e uma desconexo com o crtex frontal esquer-do, assim como anormalidades do crtex tmporo-parietale do cerebelo em relao a outras regies do crebro33.

Dificuldades de aprendizagem da linguagem escrita

na infncia

Dificuldades de aprendizagem referem-se a alteraesno processo de desenvolvimento do aprendizado da leitura,escrita e raciocnio lgico-matemtico, podendo estar asso-ciadas a comprometimento da linguagem oral34-36.

Ao se estudar alteraes no processo de aprendizagemda linguagem oral, freqentemente verifica-se a ocorrnciade posteriores dificuldades de aprendizagem da leitura eescrita. Da mesma forma, ao se investigar os fatores queantecedem as dificuldades de leitura e escrita, surgemquestionamentos a respeito das dificuldades de aprendiza-do da linguagem. Ressalta-se que, entre as alteraes delinguagem oral existentes na infncia, so as dificuldadesfonolgicas, e no as articulatrias, que podem ocasionarprejuzos no aprendizado posterior da leitura e da escrita37.

Dislexia

A leitura e a escrita envolvem habilidades cognitivascomplexas, alm de capacidade de reflexo sobre a lingua-gem no que se refere aos aspectos fonolgicos, sintticos,semnticos e pragmticos.

As crianas, ao iniciar a alfabetizao, j dominam alinguagem oral, sendo capazes de iniciar o aprendizado daescrita. Porm, sabe-se que existem regras mais especfi-cas e prprias da escrita, havendo, ento, maiores dificul-dades no seu aprendizado38.

No Brasil, cerca de 40% das crianas em sries iniciaisde alfabetizao apresentam dificuldades escolares, e, empases mais desenvolvidos, a porcentagem diminui 20% emrelao ao nmero total de crianas tambm em sriesiniciais38,39. Sabe-se que se um aluno com dificuldades deaprendizagem for bem conduzido pelos profissionais desade e educao, em conjunto com a famlia, poder obterxito nos resultados escolares13.

importante ressaltar que existe uma combinao dosfenmenos biolgicos e ambientais no aprendizado dalinguagem escrita, envolvendo a integridade motora, aintegridade sensrio-perceptual e a integridade socioemo-

cional (possibilidades reais que o meio oferece em termos



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de quantidade, qualidade e freqncia de estmulos). Almdisso, o domnio da linguagem e a capacidade de simboliza-o tambm so princpios importantes no desenvolvimentodo aprendizado da leitura e da escrita40,41.

Sendo considerada uma alterao de aprendizagem, adislexia caracteriza-se por dificuldades especficas narealizao da leitura e da escrita, havendo, de maneira

geral, dois tipos de dislexia: a dislexia de desenvolvimen-to e a dislexia adquirida38,42. A primeira refere-se aalteraes no aprendizado da leitura e escrita com origeminstitucional, ou seja, ambiental, referente forma deaprendizado escolar. Nesses casos, ocorre diminuio dacapacidade de leitura associada a disfuno cerebral,havendo uma alterao especfica na aquisio das hab i-lidades de leitura e conseqente dificuldade no aprendi-zado da leitura33. Existem autores que consideram fato-res genticos como uma das causas de dislexia de desen-volvimento. J na dislexia adquirida, o aprendizado daleitura e da escrita, que foi adquirido normalmente, perdido como resultado de uma leso cerebral.

Vrios so os fatores ainda em estudo que descrevem ascausas da dislexia de desenvolvimento entre eles, dficitscognitivos, fatores neurolgicos (neuroanatmicos e neuro-fisiolgicos), prematuridade e baixo peso ao nascimento,

influncias genticas e ambientais. Sabe-se, porm, quefatores externos (ambientais) no podem ser separados deproblemas neurolgicos, visto que aspectos tais comoinstruo inadequada, distrbios emocionais e pobreza deestmulos na infncia podem causar diferenas no desenvol-vimento neurolgico e cognitivo que precedem dificuldadesseveras de leitura41,43,44.

As dislexias podem ser divididas em dois tipos: centrale perifrica (Tabela 4). Na primeira, ocorre o comprometi-mento do processamento lingstico dos estmulos, ou seja,alteraes no processo de converso da ortografia parafonologia. Na segunda, ocorre o comprometimento dosistema de anlise vsuo-perceptiva para leitura, havendoprejuzos na compreenso do material lido.

Entre as dislexias centrais, ressaltam-se a fonolgica,a de superfcie e a profunda; j as dislexias perifricasincluem a dislexia atencional, a por negligncia e a literal(pura)29.

Em relao s dislexias de desenvolvimento, as mais

comuns so a dislexia fonolgica e a de superfcie, jmencionadas anteriormente, e a dislexia semntica. Esta secaracteriza pela preservao da leitura em voz alta, semerros de decodificao (fonema-grafema), porm com po-breza na compreenso da escrita45.

Dislexias Caractersticas clnicas Caractersticas neuroanatmicas

Dislexia fonolgica Incapacidade de decodificao fonolgica. Sabe-se muito pouco sobre as reasDanos na via de converso grafema-fonema. neuroanatmicas essenciais paraDificuldades em tarefas de memria fonolgica. o funcionamento adequado doDesempenho muito ruim na leitura de estmulos processamento perilexical, nono-familiares e pseudopalavras havendo evidncias de disfunes(palavras no-reais). neuroanatmicas especficas.

Dislexia de superfcie Comprometimento da via lexical. Evidncias de disfuno na regioOs estmulos so lidos atravs do processo temporal mdia e pstero-superiorfonolgico (ex.: txico lido tchico), do hemisfr io esquerdo.havendo uma incapacidade no tratamentoortogrfico da informao.

Dislexia profunda Bloqueio na via no-lexical. Alguns autores relatam a ocorrncia

Ausncia de leitura de no-palavras. de leses mltiplas no hemisfrioMaior facilidade para leitura de esquerdo, e outros sugerem que existempalavras concretas e freqentes. habilidades de leitura residuais no

hemisfrio direito devido extensa lesoem hemisfrio dominante.

Dislexia atencional Preservao da lei tura de palavras isoladas. Leses no lobo parietal esquerdo.Dificuldades na leitura de vrios itens quandoapresentados simultaneamente.

Dislexia por negligncia Dificuldades na leitura no campo visual do lado Leso na regio da artria cerebralcontralateral ao da leso cerebral. mdia do hemisfrio direito envolvendo

lobos frontal, temporal e parietal.

Dislexia literal (pura) Leitura letra por letra preservada. Leses occipitais inferiores extensas esquerda.

Tabela 4 - Classificao das dislexias centrais e perifricas



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Vrias pesquisas vm fornecendo evidncias de dficitsfonolgicos em dislexias de desenvolvimento. No entanto,recentes estudos demonstraram a existncia de mltiplosdficits de processamento temporal nas dislexias. De fato,dislxicos mostram anormalidades visuais e auditivas quepodem resultar de problemas generalizados na percepo ena seleo de estmulos.

Crianas com dislexia apresentam alteraes auditi-vas e visuais referentes orientao espacial. Essesachados sugerem que dficits na ateno da seleoespacial podem desorganizar o desenvolvimento de re-presentaes fonolgicas e ortogrficas que so essenci-ais para o aprendizado da leitura46.

Em uma pesquisa realizada pelo Institute of CognitiveNeuroscience (Londres), foram investigados 16 dislxicosadultos e 16 controles atravs de uma bateria de testespsicomtricos, fonolgicos, auditivos, visuais e cerebela-res. Dados individuais revelaram que todos os dislxicosapresentaram dficits fonolgicos, 10 mostraram dficitsauditivos, quatro tinham dficits motores, e dois tinhamdficits visuais. Esses achados sugerem que dficitsfonolgicos podem aparecer na ausncia de qualqueroutra alterao motora ou sensorial e so suficientes paracausar um prejuzo significativo, como foi demonstradoem cinco dos 16 dislxicos47.

Dislexia e distrbio da ateno/hiperatividade

A grande maioria das crianas com dficit de ateno/hiperatividade apresenta dificuldades escolares, podendohaver a concomitncia dessas alteraes com dislexia dodesenvolvimento.

Realizou-se um estudo comparando grupos de crianascom dificuldades de leitura sem dficit de ateno/hipera-tividade, crianas somente com dficit de ateno e hipera-tividade, crianas com dificuldade de leitura e dficit deateno e hiperatividade, e crianas sem nenhum prejuzo.Foram investigados aspectos referentes ao processamentoauditivo do lobo temporal dessas crianas. Os resultados dapesquisa no indicaram um dficit nas funes temporaisauditivas em crianas com dificuldades de leitura, massugeriram que a presena de dficit de ateno e hiperati-vidade um fator significante naperformance de crianascom dificuldades de leitura48. Outra pesquisa realizada naHolanda (Departmentof Special Education, Vrije Universi-

teit, Amsterd) mostrou que os dficit inibitrios em disl-xicos lexicais podem ser atribudos a disfunes em estru-turas cerebrais fronto-centrais envolvidas em inibiesmotoras, sugerindo que possa haver uma associao entredislexia lexical e dficit de ateno/hiperatividade, j que osdois grupos apresentam disfuno executiva45.

Dislexia e baixo peso ao nascimento

Em relao s crianas que nascem com baixo peso,existe uma associao entre a presena de doena cere-bral periventricular e baixaperformance em testagens deleitura e habilidades de soletrao49. Em um estudorealizado nos Estados Unidos, pesquisadores buscaram

encontrar associaes entre dificuldades de leitura e seuspotenciais fatores de risco em meninos e meninas. Osresultados indicaram que meninas com baixo peso aonascimento apresentam duas vezes mais probabilidadede desenvolver alteraes de leitura50. Salienta-se queexistem diferenas na utilizao cortical durante a leituraem crianas com baixo peso ao nascimento51.

Influncias genticas na dislexia

Sabendo-se que existem alguns indivduos que tmpredisposio gentica para dificuldades de leitura, asdislexias vm sendo estudadas em funo de seus aspectosgenticos. A leitura est sendo relacionada a cromossomosespecficos (6, 1, 2 e 15), apesar de, at recentemente, nohaver evidncias de genes especficos responsveis pelacapacidade ou incapacidade de leitura39.

Achados mais recentes, pesquisados atravs do ProjetoGenoma Humano, evidenciaram quatro genes de suscetibi-lidade dislexia: DYX1, DYX2, DYX3 e DYX4. So genes em

diferentes posies, suspeitando-se do carter heterog-neo dos transtornos de leitura52.

Uma outra pesquisa, que est sendo realizada peloneuropsiclogo Frank Wood, da Universidade de ForestWake, revela que outros cromossomos (6, 1, 2 e 15) tmrelaes com a incapacidade de algumas crianas no pro-cessamento do texto52. Mais especificamente, sabe-se queexiste um lcus nos cromossomos 6 e 18 que tem mostradofortes e replicveis efeitos nas habilidades de leitura53.

importante ressaltar que o progresso no entendi-mento do papel da gentica na dislexia pode ajudar adiagnosticar e tratar crianas suscetveis a tais dificulda-

des com maior efetividade e rapidez.

Outras alteraes da linguagem escrita - disgrafia e

disortografia

Devendo ser analisada atravs de diferentes tarefas(cpia, ditado e escrita espontnea), a expresso daescrita tambm pode evidenciar alteraes como a dis-grafia, ou seja, alteraes no traado das letras, e adisortografia, que se refere a alteraes ortogrficas naescrita das palavras no esperadas para determinadafaixa etria e escolaridade. A disgrafia e a disortografiapodem estar associadas ou no s dislexias.

Intervenes

So princpios bsicos do trabalho em linguagemescrita com a criana: estimular a descoberta e utilizaoda lgica de seu pensamento na construo de palavrase textos e na representao de fonemas; oferecer opor-tunidades para a escrita e leitura espontneas; explorarconstantemente as diversas funes da escrita (noapenas produo textual mas tambm cartas e bilhetes);e explicitar as diferenas entre lngua falada e lnguaescrita. importante que a criana tenha adequadaconscincia de que a fala e a escrita so formas diferentesde expresso da linguagem.



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Conforme visto anteriormente, alteraes nos proces-sos perceptivos da leitura ou nos processos psicolingsticos(lexicais, visuais, fonolgicos, sintticos ou semnticos)podem acarretar dificuldades de leitura, estando a elabora-o do programa de reabilitao diretamente relacionadacom a avaliao dos processos deficitrios na criana35. Empacientes com dislexia de superfcie, geralmente se utiliza

uma estratgia lexical, e em dislxicos fonolgicos, ainterveno mais apropriada a estimulao da conversografema-fonema (no-lexical)54. Salienta-se a importnciada estimulao da conscincia fonolgica em pr-leitores,visto que muitos estudos demonstram sua eficincia noaprendizado da leitura55.

A principal indicao atual para o tratamento de crianascom dificuldades de linguagem escrita a intervenodireta nas habilidades de leitura, associada a atividadesrelacionadas ao processamento fonolgico da linguagem.Prticas anteriores buscavam estimular habilidades consi-deradas pr-requisitos para o aprendizado da leitura, comopercepo vsuo-espacial, habilidades psicomotoras, etc.56.

Todas as atividades de estimulao da linguagem escri-ta devem ser realizadas de forma ldica, atravs de jogose brincadeiras, para que a criana sinta prazer em ler eescrever. Em casa, o estmulo deve ser iniciado com aleitura de histrias infantis pelos pais para os filhos, aestimulao de jogos de rimas, que ajudam na conscinciafonolgica, jogos com letras e desenhos, para a criana jir se familiarizando com a escrita, leitura de rtulos epropagandas enfim, nunca se deve obrigar uma criana aler um livro, e sim faz-la ter vontade de ler e conhecer asua histria29.

Concluso

Sabe-se que as causas de alteraes de linguagem e dedificuldades de aprendizagem podem ser variadas, apesarde existirem muitos estudos indicando fatores neurolgicospara tais problemas. Avanos na compreenso da neurobi-ologia dos processos de desenvolvimento da linguagem eaprendizagem certamente iro contribuir para uma melho-ria na abordagem teraputica desses pacientes. A sistem-tica da investigao em busca do diagnstico preciso podedirecionar o profissional de sade na escolha do melhortratamento indicado para cada caso.

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Correspondncia:Magda Lahorgue NunesServio de Neurologia do HSL-PUCRSAv. Ipiranga, 6690/220CEP 90610-000 - Porto Alegre, RSFone/Fax: (51) 3339.4936

E-mail: [email protected]


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