Distúrbios da coagulaçãoDistúrbios da coagulação

Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica - HIAEDepartamento de Patologia Clínica - HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo - CHSPCentro de Hematologia de São Paulo - CHSP

Cirurgia bariátrica e o Cirurgia bariátrica e o laboratóriolaboratório

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA SISTEMAS ENVOLVIDOS NA

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

• Hemodinâmico

• Vascular

• Plaquetário

• Coagulação

• Fibrinolítico

• Inibidores

Hemodinâmico

Fator Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinólise

InibidoresAnticoagulantes

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Célula que expressa FT

Fase de propagação

Va

Va

VIIIa

Xa

X II

IIa

V Va

VIII/ FvW

VIIIa

plaquetaII

IIa XI

Xla

XXa

IX

Plaqueta ativada

IXa

TF

TFVlla

Vlla

Fase de Iniciação

Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96

End'othelium

F XI

F IX

F XII F XIIa

F Xla

PKHMWK

TF

F Vlla F Vll

Ca++PL

Ca++PL

Extrinsic X-aseComplex

Intrinsic X-ase Complex F lXa

F VlIlaF Vlll

F Xa F X

F V F Va

Ca++PL

Prothrombin

Thrombin

F Xlll

Prothrombinase Complex

Fibrinogen

Fibrin polymerCrosslinkedFibrin

F Xllla

Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96

F Vllla

F Va

Prothrombin

Thrombin

Thrombomodulin

Antithrombin III

Heparan Sulfate

Fibrinogen

Fibrinmonomer

FPAFPB

Fibrin polymer

FragmentX.Y.D.E

FragmentX.Y.E

CrosslinkedFibrin

D-DimerPlasmin

Alpha-2-antiplasmin

TAFIPlasminogen

Urokinase

t-PA

PAI-2

PAI-1

Protein S

Protein C

Fatores de Risco para Doença Arterial

Idade

Tabagismo

Hipertensão Arterial

Dislipidemia

Diabetes Melito

História Familiar

Obesidade

Estado Hormonal / Estrógeno

Fatores da coagulação

Concentration Markers

Fibrinogen

Tissue-type plasminogen activator (t-PA)

Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)

Factors V, VII, VIII

Lipoprotein(a)

Homocysteine

von Willebrand factor antigen

Process markers

t-PA / PAI-1 complex

Plasmin-2-antiplasmin (PAP) complex

Prothrombin fragment 1 + 2

Thrombin-antithrombin III (TAT) complex

Fibrinopeptide A

Fibrin degradation products (D-dimer)

Functional Markers

Activated protein C resistance

Factor VIIc and VIIa

Thrombin

Global Markers

Clot lysis time

Inflammatory Markers

High sesitivity C-reactive protein

Serum amyloid A

Interleukins

Cellular adhesion molecules

Platelet markers

Platelet size and volume

Platelet aggregation, activity and volume

Novel Hemostatic,and inflammatory markers of risk for vascular occlusionNovel Hemostatic,and inflammatory markers of risk for vascular occlusion

Adapted from Ridker PM. Association of hemostatic and thrombotic factors with cardiovascular risk. In: schafer Al, ed. Molecular mechanisms of hypercoagulable states. Austin,TX: Landes Bioscience, 1997

OBESIDADE

• Maior problema de saúde nos países desenvolvidos

• Obesidade mórbida: IMC >= 40 Kg/m2 ou > 35 com co-morbidades

• Obesidade – dislipidemia – hipercolesterolemia DÇ. Coronariana – Morte prematura

• Hipercoagulabilidade – disfunção endotelial - inflamação

Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people (Editorial). Obes Surg 2003; 13 : 329-30

Gastrointestinal surgery for severe obesity. National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement. Obes Sug 1991 ; 1 : 257-66

Sowers JR. Obesity as a cardiovascular risk factor. Am J Med 2003 ; 115 (8A): 37S-41S

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

MECANISMOS DE OCLUSÃO ARTERIAL

TROMBOEMBOLISMO VENOSO – TEVTVP / TEP

OBESIDADE

↑ Stress oxidativo

disfunção endotelial – aterogênesis - agregação plaquetária

40 pacientes - obesidade morbida

MDA: marker of oxidative stress

PON-1: paraoxonase

PAI-1: plasminogen activator inhibitor type-1

oxLDL: oxidized low-density lipoprotein

Leptin: 16 kDa protein hormone that plays a key role in regulating energy intake and energy expenditure, including appetite and metabolism. Leptin is one of the most important adipose derived hormones.

40 pacientes - obesidade morbida

DISCUSSÃO

• A curto prazo a cirurgia é eficaz na perda de peso, ↓ níveis séricos de lípides / leptina / PAI-1

•Não houve diferença nos parâmetros bioquímicos entre os dois grupos após 6 meses

• Melhora dos parâmetros: Stress oxidativo - Atividade antioxidante (resposta inflamatória

sistêmica) / coagulação (fibrinólise), 6 meses após cirurgia em ambos os grupos. Estudos anteriores mostram resposta inferior com laparoscopia Zenguin K, Taskin M, Sakoglu N et al. Systemic inflamatory response after laparoscopic and open application of adjustable banding for morbidly obese patients. Obes Surg 2002 ; 12: 276-9

Conclusão: O estudo não demonstrou um eventual desequilíbrio nos parâmetros da coagulação que possam ocorrer durante ou logo após os procedimentos cirúrgicos de pacientes com obesidade mórbida

• Obesidade → ↓ Fibrinólise - ↓ Resistência a insulina → Dç. Coronariana

• …. Ø Fibrinólise endógena → ↑ PAI-1 pode facilitar o processo de persistência ou recorrência na formação de microtrombos na superfície luminal das artérias → Liberação de mitógenos associados ao cóagulo → acelerando o processo de aterosclerose

CONCLUSÃO: Níveis elevados de PAI-1, t-PA e Insulina estão associados com obesidadeDISCUSSÃO: Níveis elevados de PAI-1 e t-PA estão associados com alteração de fibrinóliseDISCUSSÃO: Níveis elevados de t-PA tem sido associado com a ocorrência de Dç. Coronariana e IAM

US - Doppler MI: Pré e Pós oper. Todos receberam profilaxia para TEV - manobras mecânica

US-Doppler MI: PO → TVP – 1 (2,4%) cirurgia convencional, 0 laparoscopia

CONCLUSÃO

•Cirurgia gástrica para obesidade , convencional ou laparoscópica, leva a um estado de hipercoagulabilidade no PO

• Os achados sugerem que profilaxia para TEV deve ser realizada

HBPM e / ou Manobras mecânica (meias de compressão pneumática)

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica-HIAEDepartamento de Patologia Clínica-HIAE

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jcguerra@einstein.brjcguerra@einstein.br

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