Distúrbios orto musculares relacionados ao trabalho

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):422-42, 2001.

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Distúrbios ósteo-muscularesrelacionados ao trabalho

Cummulative trauma disordersLin Tchia Yeng*, Manoel Jacobsen Teixeira**, Miriam Aparecida Romano ***, Helder Picarelli ****, Maria Maeno Settimi *****, Júlia M. D’Andrea Greve ******

Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Romano, M.A., Picarelli, H., Settimi, M.M., Greve, J.M.D'A. Distúrbios ósteo-musculares relacionadosao trabalho. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):422-42, 2001.

RESUMO: Dor, especialmente nos membros superiores relacionada às atividades laborais, é condição comum. Decorre geralmentede anormalidades músculo-esqueléticas e neurais. Além das condições mecânicas admite-se que a tensão emocional esteja relacionadaà sua instalação e manutenção. Não basta apenas haver a identificação da condição clínica, mas é necessário haver nexo entre ela ea condição ambiental causal. A eliminação dos fatores desencadeantes, a reformulação do ambiente e da organização do trabalho, areadaptação profissional, medidas de medicina física e psicocomportamental quando aplicados com critério, melhora na maioriados casos em que as lesões não estão estruturadas ou irreversíveis.

DESCRITORES: Transtornos traumáticos cumulativos/história. Síndromes da dor miofascial/história. Dor/história.

INTRODUÇÃO

As lesões por esforços repetitivos (LER) ou osdistúrbios ósteomusculares relacionados ao trabalho(DORT) correspondem a um conjunto de afecçõesrelacionadas às atividades laborativas que acometemúsculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos,

articulações, nervos, vasos sangüíneos e tegumento. Asvárias formas clínicas de manifestação das LER/DORTtêm como aspecto comum a dor e as incapacidadesfuncionais temporárias ou permanentes34,57. A polêmicasobre DORT inicia-se já em sua denominação e

* Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Ligade Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI deOutubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.** Neurocirurgião, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diretor da Liga deDor do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI de Outubro daEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.*** Médica Reumatologista, pesquisadora do Grupo de Dor Músculo-Esquelética da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia eTraumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.**** Médico Neurocirurgião, pesquisador pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.***** Médica do CEREST.****** Médica Fisiatra, Diretora da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Lin, T.Y. et al. Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):422-42, 2001.

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conceituação. A denominação foi modificada diversasvezes em muitos países, o que reflete a procura de umnome que conceitue de maneira mais ampla e clara essasafecções. Doenças cervicobraquiais ocupacionais,afecções traumáticas cumulativas, síndrome do overuse etenossinovite dos digitadores são outras terminologiasutilizadas em diversos países para cognominar estaentidade7,10,21,28,34.

No Brasil, a denominação LER foi adotada peloInstituto Nacional de Previdência Social (INSS) em 1987.Esta é uma denominação limitada, pois induz à conclusãode que as lesões são causadas por esforços repetitivos.Sabe-se, entretanto, que os mecanismos biomecânicos sãoapenas um dos muitos fatores que contribuem para odesencadeamento e perpetuação do quadro clínico. Outrascondições incluindo os de natureza psicossocial exercemtambém papel crucial na fisiopatologia destas afecções.O termo lesão supõe a existência de uma alteraçãoanatomopatológica que nem sempre é detectada,especialmente nas fases mais precoces da entidade, quandopredominam fadiga, dolorimento e peso nos membros e oexame físico pode revelar poucas alterações. Lesões elimitações funcionais, muitas vezes, só ocorrem nas fasestardias e dificultam a recuperação19. Por estas razões, maisrecentemente, o termo, apesar de vago e inespecífico,DORT passou a ser utilizado para o diagnóstico eclassificação desse grupo de afecções21,34,54.

Freqüentemente o termo DORT é utilizado demodo inadequado, como se aplicasse a uma única afecçãocom quadro clínico, fisiopatologia, tratamento eprognóstico bem definidos. Entretanto, os DORT são umconjunto de doenças com suas características próprias,reunidas por apresentarem algumas características comuns.Há correlação direta ou indireta entre o trabalho que oindivíduo executa e o adoecimento, sendo que em algunscasos, evoluem para quadros de dor crônica. Para implantaro programa de reabilitação em doentes com DORT, éimperioso o conhecimento da biologia das estruturas doaparelho locomotor acometidas, da natureza das lesõesexistentes (inflamatórias, compressivas, degenerativas) eda fisiologia e biomecânica do movimento. É importanteque o diagnóstico de DORT seja sempre acompanhadoda especificação da lesão, para que seja possívelestabelecer programas terapêuticos medicamentosos,fisioterápicos, reabilitacionais e preventivos específicospara cada indivíduo.

É importante estabelecer os nexos causais dotrabalho com outros fatores concorrentes19,32,34, comodoenças metabólicas ou reumáticas, condições dasatividades fora do ambiente profissional, ocorrência deafecções associadas, prática de esportes e hábitos de lazer,entre outros. As repercussões biopsicossociais dos DORTsão inúmeras, pois causam dor crônica, incapacidade física,

impactos legais (acidente do trabalho), sociais(afastamento temporário, aposentadoria por invalidez,perda de emprego), econômicas (redução salarial dotrabalhador) e psicológicas (depressão, ansiedade, reduçãode auto-estima) que, entre outros, requerem enfoque amploe multidimensional, reforçando a tendência atual de seabordar a saúde de maneira ampla, não apenas física, mastambém considerando suas dimensões psicológicas,sociais, culturais e espirituais2,5,23,28,30,44,54,63.

Portanto, as várias formas clínicas de manifestaçãodos DORT têm como aspecto comum a dor e asincapacidades funcionais que freqüentemente são causasde incapacidade laborativa temporária ou permanente.Representam enorme custo econômico para o trabalhador,órgãos de assistência à saúde e à sociedade. Paísesindustrializados testemunharam aumento vertiginoso donúmero de casos de DORT devido provavelmente a váriosfatores relacionados ao indivíduo e ao trabalho, como amecanização e a informatização do trabalho, aintensificação do ritmo das atividades, a redução daflexibilidade e a ausência de pausas durante os períodosde trabalho, a adoção de posturas inadequadas, a repetiçãoe a constância da execução de movimentos, a exigênciapelo aumento da produtividade, o uso de mobiliário eequipamentos inadequados e a dupla jornada. Fatorespsicossociais desencadeando ou agravando os DORTtambém contribuem de modo significativo. Os avançosnas técnicas diagnósticas que possibilitaram diagnósticosmais precoces e freqüentes das síndromes clínicas quecaracterizam os DORT, a divulgação de sua existênciaque os tornou mais conhecidos e identificados pelapopulação e as mudanças macroestruturais originadas pelarevolução tecnológica nas últimas décadas e que seinterrelacionam com mudanças econômicas, sociais epolíticas, repercutindo profundamente no plano individualsão, entre outros, os fatores, que contribuíram paraaumentar o número de casos de DORT1,2,10,11,12,19,46.

HISTÓRICO

Apesar de os DORT apresentarem-se comosubproduto da tecnologia moderna, não são fenômenoexclusivo da modernidade. Em 1713, no livro De MorbisArtificum Diatriba (Doença dos Trabalhadores),Bernardino Ramazzini51 descreveu diversas doenças emescrivães e costureiras e outros trabalhadores,possivelmente causadas pelos movimentos repetitivos,posturas inadequadas e outros estresses físicos epsicológicos. No século XIX, vários autores identificarama cãimbra do escrivão e do telegrafista e condiçõessimilares em artesãos, artistas, músicos e leiteiros,caracterizadas pela ocorrência de dor, espasmosmusculares e disfunções na coluna vertebral e nosmembros superiores. As lesões relacionavam-se à

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excessiva movimentação e traumatismos segmentares epoderiam associar-se a possíveis disfunções localizadasno sistema nervoso central (SNC). Outros autoresatribuíram origem psicogênica a estes quadros econsideraram-nos expressões de neuroses ocupacionais.Entre outras causas dos DORT figurariam a fadiga crônicae as alterações metabólicas e nutricionais das fibrasmusculares relacionadas aos microtraumatismos e àinadequada reparação tecidual.

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO PSICO-SÓCIO-ECONÔMICO DOS DORT

No Japão, nas décadas de 60 e 70, ocorreu aumentodo número de casos de DORT em várias categoriasprofissionais, o que justificou, no final da década de 70, aorganização pelo Ministério do Trabalho do ComitêNacional de Cervicobraquialgia para avaliar oproblema38,39,45,47. Na década de 80, a Austrália apresentouepidemia de DORT que se tornou conhecidamundialmente. Os índices discrepantes docomprometimento de trabalhadores com dores músculo-esqueléticas em funções e postos de trabalhos similaresem diversas regiões daquele país sugerem haver outrosfatores determinantes do adoecimento, além dos físicos,incluindo os psicossociais, que fizeram a epidemia ter aconotação de “histeria em massa” da sociedade. Adescaracterização dos DORT como doença ocupacional ea melhora das estratégias de prevenção proporcionaramdecréscimo importante dos casos de cervicobraquialgiaprofissional naquele país1,2,22,36. Recentemente, nos paísesescandinavos, tal fenômeno repetiu-se de modo explosivo,mas também foi controlado adequadamente25,49,71.

Nos Estados Unidos da América (EUA), os DORTconstituem grave e crescente problema de saúde públicae destacam-se de outras doenças ocupacionais. Segundoo United States Bureau of Labour Statistics, o número decasos aumentou 14 vezes entre 1981 e 199466. Naquelepaís no ano de 1996, foram acometidos por DORT 425.000indivíduos, o que representou 65% das doençasocupacionais7. O custo direto dos programas decompensação das doenças ocupacionais que foi de US$27 bilhões em 1984, ultrapassou US$ 68 bilhões em 1992.Esse valor duplica a cada 5 anos; estima-se que ultrapassaráUS$ 140 bilhões no ano 2000. As compensaçõesenvolvidas em casos de DORT correspondem, em média,a 2 a 5 vezes mais que as outras causas de compensações13.O custo total do tratamento e afastamento do trabalho deum caso agudo de DORT, sem complicações, foi estimadoem US$ 500 dólares e, em US$ 24,158 dólares, quandohouve intervenção cirúrgica. Nos casos de incapacidadefuncional crônica, o custo elevou-se para US$ 80 mil aUS$ 100 mil per capita11,50. É importante enfatizar que a

maioria dos indivíduos com DORT continua a trabalhar,apesar da dor. Nos indivíduos que se ausentam do trabalhodevido à síndrome do túnel do carpo, a média de dias deafastamento (84 dias) foi similar à dos doentes com queixascervicais/dorsais (100 dias)12. Os DORT são causa deganhos, como também de perdas secundárias. As perdasfinanceiras e de qualidade de vida dos doentes com DORT,são incalculáveis e, freqüentemente, tornam-se crônicas15.O ciclo vicioso de dor - incapacidade - comprometimentoda qualidade de vida - dor estabelece-se; à medida que oindivíduo torna-se incapacitado para o trabalho, aspossibilidades de retorno às atividades tornam-se maisremotas. Em doentes com lombalgia crônica, apossibilidade de retorno ao trabalho após seis meses deincapacidade é de 50%, torna-se 25% após um ano e épraticamente nula após dois anos de afastamento5,42,69.

No Brasil, o sistema nacional de informação doSistema Único de Saúde não discrimina os acidentes detrabalho em geral e nem os DORT, o que prejudica aavaliação dos dados epidemiológicos. As estatísticasdisponíveis são fornecidas pelo INSS e referem-se apenasaos trabalhadores do mercado formal e com contratotrabalhista regido pela Consolidação das Leis do Trabalho,o que totaliza menos de 50% da população brasileiraeconomicamente ativa17. Cabe ressaltar que esses dadossão coletados com finalidades pecuniárias e nãoepidemiológicas. Alguns poucos estudos brasileirostiveram como preocupação central a epidemiologia dosDORT55. Na tabela 1 pode-se constatar que das doençasconsideradas ocupacionais pelo INSS, segundo os critériosda Classificação Internacional de Doenças com a qual sãocodificados os DORT, “tenossinovites e as sinovites” sãoamplamente majoritárias.

Tabela 1 - Distribuição dos acidentes de trabalho no Brasil,segundo algumas doenças mais incidentes em 1997.

Código Internacional de Doença – CID Total

Sinovites e tenossinovites 12.258

Condições suspeitas não especificadas 2.761

Lombalgia 3.060

Convalescença 6.149

Na Tabela 2 estão apresentados os númerosabsolutos de ocorrência de casos novos de doençasocupacionais de 1982 a 1997. É importante ressaltar quenem todos os acidentes de trabalho registrados no ano de1997 estão representados no Quadro 2. É apresentada nessatabela, cerca de um terço do total das ocorrências.

Fonte: Comunicação de Acidentes de Trabalho, CAT, DATAPREV


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Tabela 2 - Distribuição, segundo o ano, das doençasocupacionais no Brasil, de 1982 a 1997.

Ano Freqüência

1982 2.766

1983 3.016

1985 4.006

1986 6.014

1987 6.382

1988 5.025

1990 5.217

1991 6.281

1992 8.299

1993 15.417

1994 15.270

1995 20.646

1996 34.889

1997 29.707

Total 171.006

Fonte: Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho, BEAT, INSS.

Os dados das Tabelas 1 e 2 permitem concluir queo aumento de casos de doenças ocupacionais, registradopelo INSS, a partir de 1992 deveu-se aos DORT, apesarda subnotificação existente. O grande aumento daocorrência de DORT no país, à semelhança do que ocorreuem outros países, provavelmente deveu-se a mudanças nospadrões culturais, sociais e econômicos, à maior freqüênciado diagnóstico e à melhora da notificação, entre outrosfatores9.

MECANISMOS DE OCORRÊNCIA DE DORT

Os DORT seguem o modelo das diversas doençasque apresentam numerosos fatores causais, de naturezabiomecânica, psicossocial, constitucional, hormonalorganizacional, entre outros; há predomínio de um fatorou outro conforme o caso. Alguns desses fatores,principalmente os biomecânicos, já estão bemestabelecidos. Existem diversos estudos demonstrandoque os movimentos repetitivos, realizados de formaacelerada, podem comprometer a integridademorfofuncional de diversas estruturas. Outros fatoresbiomecânicos, são representados pelo uso excessivo deforça, posturas incorretas, vibração, falta de repouso ecompressão mecânica de estruturas músculo-esqueléticas.

A presença de mais de um fator biomecânico numadeterminada atividade aumenta o risco da instalação deuma afecção e compromete a recuperação funcional dasestruturas comprometidas1,3,20,23,26,27,28,29,30.

Fenersteins e Huang12 apontaram que além dasvariáveis médicas e ergonômicas, fatores psicossociais,como intenso estresse ocupacional, inadequação dosuporte social, monotonia das atividades, ansiedade edepressão, entre outros, são contribuintes significativospara o prognóstico desfavorável de doentes com DORT.Há evidências de que fatores psicossociais estejamenvolvidos na etiologia dos DORT e lombalgiasocupacionais, embora essas evidências carregue consigoincertezas quanto ao conceito de “psicossocial” e aosmecanismos que correlacionam os fatores psicossociais eas anormalidades músculo-esqueléticas. Os fatorespsicossociais, segundo Organização Mundial de Saúde eÓrgão Internacional de Trabalho, estão relacionados aoambiente de trabalho e ambiente fora dele e ao indivíduo.Interagindo-se entre si, afetam o bem-estar e o desempenhono trabalho e agravam as anormalidades psicológicas3. Osfatores psicossociais são difíceis de mensurarobjetivamente, tornando insegura a afirmação de serematributos sócio-ambientais ou percepções individualizadas.Em nossa cultura, o conceito de doença está ligado aodeterminismo biológico8; existe a proposta de que a tensãomuscular secundária ao estresse poderia, em parte, serresponsável pela ligação entre fatores psicossociais edoenças músculo-esqueléticas. No paradigma biomédico,a implicação de processo psicológico na etiologia de umadoença pode criar a impressão de que a doença não é real.Pode ainda transferir o foco etiológico para o trabalhadore isentar o trabalho como fator causal. Em relação aotrabalho, a expressão “fatores psicossociais” éfreqüentemente utilizada para referir-se a questõesespecíficas, como falta de autonomia, pressão de trabalhoaumentada, dificuldade de relacionamento interpessoal3,10.O National Institute for Ocupational Safety and Health(NIOSH, 1991) realizou três estudos sobre avaliação deriscos para saúde entre trabalhadores de terminal de vídeo,incluindo fatores psicossociais, como percepção de pressãono trabalho, cargas de trabalho, variabilidade das cargasde trabalho, demanda de conhecimento, controle dotrabalho, segurança, hostilidade do usuário emonitoramento eletrônico, entre outros. Esses estudos,embora passíveis de críticas do ponto de vistametodológico e de análise de resultados, estabelecem umelo entre fatores estressantes no trabalho e afecçõesmúsculo-esqueléticas. Foi sugerida haver interrelaçãoentre ambiente psicossocial no trabalho e afecçõesmúsculo-esqueléticas: a percepção de condiçõesestressantes (estressores do trabalho) pode aumentar aconsciência de sintomas músculo-esqueléticos ou afetar a

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percepção das causas, ou seja, pode gerar atribuiçõesexageradas quanto aos problemas ao trabalho10,13,14,19,29,30,56.

Além dos fatores biomecânicos e psicossociais,existem fatores ligados à organização do trabalho, aspectospsicológicos individuais, contextos sociais e econômicos,que são temas de grandes discussões e teorias, reforçandoa complexidade do estudo do homem como um ser queinterage com o ambiente e com os seussemelhantes3,10,11,30,40.

Portanto, embora os mecanismos que geram eperpetuam os DORT não seja totalmente esclarecidos,sabe-se que os diversos fatores de risco apresentados geramprocessos de lesão/reparação teciduais e modificaçõesadaptativas das estruturas relacionadas, freqüentementesubclínicas. Estas, diante de eventos traumáticos físicose/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidadefuncional e sofrimento físico e psicoafetivo.

FISIOPATOLOGIA

Dor. Diante dos fatores geradores ou perpetuantespotencialmente lesionáveis, instala-se processoinflamatório primário, inflamação neurogênica ehiperatividade neurovegetativa simpática. As substânciasliberadas pelos microtraumatismos teciduais e o acúmulode catabólitos gerados pela atividade muscular e duranteos fenômenos isquêmicos (bradicinina, prostaglandinas,serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos, fatorde necrose tumoral) exercem atividades algiogênicas esensibilizam e excitam os nociceptores. As terminaçõesnervosas, por mecanismos reflexos, liberamretrogradamente neurotransmissores com atividadevasodilatadora e mediadora da inflamação, comosubstância P, peptídeo relacionado à calcitonina,neuroquinina A e B e outros neuropeptídeos. Estesneurotransmissores ativam os macrófagos e outrosleucócitos e ocasionam o fenômeno da inflamaçãoneurogênica. O sistema nervoso neurovegetativosimpático, hiperativo em condições de estresse e de doraguda e sob ação da bradicinina, libera noradrenalina eprostaglandinas que sensibilizam os nociceptores. Asensibilização dos nociceptores pelas substânciasalgiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividadeneurovegetativa simpática contribuem para o agravamentoe manutenção do ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor33,60. Os potenciais de açãoinduzidos nos aferentes primários causam liberaçãoretrógrada pelas terminações nociceptivas de substânciasvasodilatadoras e mediadoras da inflamação, como asubstância P, peptídeo relacionado à calcitonina eneurocininas, que interagem com leucócitos, células deSchwann e fibroblastos. A liberação de aminoácidosexcitatórios (glumato, aspartato), neuropeptídeos

(substância P) e outros neurotransmissores pelos aferentesnociceptivos no corno posterior da substância cinzenta damedula espinal, acarreta sensibilização e deformaçãoplástica dos neurônios espinais e é causa da hiperalgesia,alodínea mecânica secundária e da ampliação da regiãodolorosa que contribui para a cronificação da SDM.

No SNC, os neurônios são ativados e sensibilizadospela ação de neurotransmissores liberados pelos aferentesprimários. A sensibilização das unidades neuronais namedula espinal, no tálamo e nas área envolvidas nocomportamento psíquico, gera deformações plásticas queas tornam hipersensíveis a estímulos que, em situaçõesnormais seriam insuficientes para deflagrar sensaçõesdolorosas, traduzidos clinicamente por alodínea,hiperalgesia secundária, ampliação da área de referênciade dor e aumento da sensação dolorosa. Secundariamente,ocorre imobilismo e hipofunção do sistema supressor dedor e, reflexamente, sensibilização dos neurôniossensitivos do corno posterior da medula espinal. Sãoativados interneurônios que acionam motoneurônios dasubstância cinzenta do corno anterior da medula espinalque, por sua vez, ativam unidades musculares resultandoem modificações posturais e em hiperatividade muscular(espasmo com tensão contínua sem relaxamento) einstalação de síndromes dolorosas miofasciais. A ativaçãoconcomitantemente de neurônios da colunaintermediolateral da medula espinal causa hiperatividadeneurovegetativa, e esta sensibiliza os nociceptores e agravaa dor60.

Lesões nervosas. As afecções neuropáticasdecorrem em geral da compressão dos nervos periféricosem áreas em que há estreitamento anatômico dos canaisonde estas estruturas trafegam devido a inflamação dasbainhas tendíneas, cistos sinoviais, hipertrofia muscular(compressão do nervo mediano entre os dois ramos domúsculo pronador redondo). Alterações anatômicasconstitucionais ou decorrentes de traumatismos,anormalidades metabólicas e vícios de postura, entreoutros, contribuem para sua ocorrência61.

Após a lesão de nervos periféricos surgematividades ectópicas neuronais que aumentam na primeirasemana e decaem progressivamente, a seguir. Correntesefáticas (curtos circuitos) parecem ocorrer entre fibrassensitivas, motoras e neurovegetativas nos neuromas deamputação das fibras nervosas em degeneração.Concomitantemente, surgem alterações microanatômicase funcionais nos gânglios dos nervos sensitivos e nasprojeções centrais das raízes nervosas. Há evidências deque, em casos de dor neuropática periférica, existaparticipação concomitante de mecanismos centrais eperiféricos do sistema nervoso. Surge hiperatividadeneuronal do corno posterior da medula espinal e,


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tardiamente, no tálamo contralateral à lesão das raízesnervosas. A desinibição das vias nociceptivas e a excitaçãodas sinapses centrais estão envolvidas no mecanismo dahiperatividade neuronal da medula espinal. Os produtosda degradação neuronal durante o processo de degeneraçãoe a proliferação das células gliais alteram a constituiçãobioquímica do meio ambiente na medula espinal e resultamem hiperatividade neuronal segmentar e em expansão docampo receptivo dos neurônios espinais e talâmicos. Osneurônios excitados pelos estímulos nociceptivos passama reagir também a estímulos de baixa intensidade. Ocomprometimento das conexões sinápticas normais, oaumento do número de receptores da membrana neuronal,o aumento das dimensões dos botões remanescentes, oaumento do volume celular e da superfície dos dendritosproximais justificam a hipersensibilidade por desnervaçãosegmentar em neuropatias periféricas31,33,60,61.

Síndrome dolorosa miofascial. A síndromedolorosa miofascial (SDM) caracteriza-se pela ocorrênciade dor e aumento da tensão dos músculos afetados. Suafisiopatologia é controversa. É uma disfunção localizada,secundária à contração muscular isométrica prolongada,repetição de movimentos, posturas inadequadas e ouestresses psíquicos. Estas condições geram acúmulo desubstâncias algiogênicas e anormalidades circulatórias,caracterizadas, fundamentalmente, pela isquemia nosmúsculos acometidos33,52,61.

Aspectos constitucionais. Parece haverpredisposição individual para o desenvolvimento desíndromes dolorosas crônicas. O descondicionamento doaparelho cardiovascular e locomotor, a constituição física,as características sexuais, o perfil comportamentalpsíquico, o elevado grau de estresse e de insatisfações noambiente de trabalho, familiar e social, o reforço dacondição de incapacidade, a negação da condição de bemestar e os ganhos e perdas pessoais são fatores implicadosna gênese e na perpetuação da sintomatologia. O acúmulode tarefas no trabalho e no lar (dupla jornada), a existênciade maior proporção de fibras musculares do tipo I nomúsculo trapézio nas mulheres (as fibras tipo I são as maisfreqüentemente acometidas em casos de DORT) e a maiorconcentração de pessoas do sexo feminino em postos derisco, justificam a maior prevalência dos DORT nasmulheres21,48. A sintomatologia pode surgir dias, semanas,meses ou anos após a exposição aos fatores desencadeantes,agravantes ou perpetuantes. Comorbidades como aosteoartrose, diabetes mellitus, hipotireoidismo, neuropatias,fibromialgia, entre outras, podem agravar ou perpetuar asintomatologia dos DORT.

Fatores associados. A intensidade da dor, da

inflamação, da fadiga e da incapacidade funcional dosdoentes com DORT depende da interação de vários fatoresrepresentados, principalmente, pelo tempo de evoluçãoda doença, natureza das estruturas envolvidas, manutençãodos mecanismos geradores das lesões, resposta aosprocedimentos terapêuticos apropriados ou inapropriados,perfis biopsicossociais dos doentes, incluindo as atitudesativas ou passivas de enfrentamento das doenças, perdas,interesses e ganhos secundários.

Na fase crônica, os doentes apresentam diversasafecções que sinergicamente, integram o cicloretroalimentador de dor-inflamação-espasmo-dor, quepodem induzir, perpetuar e ou agravar os sinais e sintomasdos DORT.

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DOS DORT

Os doentes com DORT apresentam queixa de dor,parestesias, sensação de peso e fadiga nos membrossuperiores e região cervical, geralmente com instalaçãoinsidiosa. Não raramente, apresentam também dor naregião dorso-lombar e nos membros inferiores. Outrossintomas incluem adormecimento, alteraçõesneurovegetativas, tróficas e outras anormalidades,sensitivas e motoras regionais.

As afecções músculo-esqueléticas relacionadas aosDORT são representadas pelas tendinites, tenossinovites,peritendinites (ombros, cotovelos, punhos, mãos),epicondilites, dedo em gatilho, cistos sinoviais, síndromesdolorosas miofasciais (SDMs), lesões vasculares,tegumentares e subtegumentares e neuropatiascompressivas ou traumáticas dos membros superiores,incluindo entre outras, a síndrome do túnel do carpo,síndrome de compressão do nervo ulnar no cotovelo,síndrome do desfiladeiro torácico, distrofia simpático-reflexa e a causalgia (síndrome complexa de dor regionaltipo I e II)34,52. Há doentes que apresentam generalizaçãoda dor e evoluem de uma condição de tenossinovite ouSDM localizada para quadro de fibromialgia, caracterizadopor dores difusas e, muitas vezes, migratórias, fadiga, sononão reparador, sensações parestésicas nos membros,cefaléia de tensão e síndrome do cólon irritável e de cistiteinespecífica19,43,64,70.

Os sinais e sintomas observados nos doentes comDORT podem ser decorrentes dos traumatismos, dosprocessos de reparação tecidual ou dos comportamentosadaptativos. Estas modificações adaptativas,freqüentemente subclínicas, podem, diante de eventostraumáticos físicos e emocionais, agravar a dor, aincapacidade funcional e o sofrimento físico e psicoafetivodos doentes. As queixas podem não traduzirexclusivamente a dimensão das lesões; o cicloretroalimentador de dor-inflamação-espasmo-dor induz,

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perpetua e/ou agrava os sinais e sintomas dos DORT.Apesar de não haver critérios bem estabelecidos paraqualificar a presença de sintomas como DORT, Silversteinet al. (1986)59 sugeriram que a persistência desintomatologia durante mais de uma semana, ou aocorrência de mais de 20 episódios sintomáticos eramnecessários para caracterizar os DORT. Entretanto, hánecessidade da comprovação da relação entre osnumerosos aspectos adversos ou não do ambiente detrabalho e a natureza das afecções apresentadas pelosdoentes. O estabelecimento de nexo-causal é fundamentalpara caracterizar os DORT. O médico do trabalho,conhecendo as condições ergonômicas do trabalho, é oprofissional capacitado para tal função. Porém, em termoslegais, para efeitos de afastamento e recebimento debenefícios, há necessidade de o médico perito do INSSreconhecer o nexo-causal e caracterizar as afecções comoDORT54.

A dor pode ser localizada, referida ou generalizada,superficial ou profunda, de origem somática, neuropáticae/ou psicogênica. Quando resultante do acometimento deestruturas músculo-esqueléticas profundas, é vaga edescrita como peso, pressão, queimor, latejamento outensão exagerada. É freqüentemente referida em estruturasdistantes daquelas comprometidas. A dor neuropática édescrita como queimor, formigamento, choques e pontadasem áreas em que a sensibilidade, a motricidade e asfunções neurovegetativas estão alteradas. A dorpsicogênica que se manifesta em doentes com queixasálgicas, diante da escassez de achados clínicos, é rara nosdoentes com DORT; entretanto, anormalidadespsicoafetivas contribuem significativamente para oagravamento e manutenção da dor. Emoções negativascomo diminuição da auto-estima, sensação de culpa e deimpotência e outros estressores, diante das diversascontradições da vida diária e profissional, também sãoagravantes da dor.

De acordo com a duração, os episódios de dorpodem ser agudos ou crônicos. A dor aguda geralmenteocorre na fase inicial da doença; é melhor localizada, temcausa geralmente definida e atua como alerta biológicofrente aos fatores irritativos potencialmente lesivos oufrente a lesões teciduais instaladas. É decorrente detendinopatias, sinovites e SDMs. Associa-se a quadroinflamatório agudo, representado pela instalação de sinaisflogísticos, rubor e tumor. A dor crônica é definida comoaquela que persiste além do tempo esperado para resoluçãoda condição clínica que provocou a sua ocorrência. Temfunção biológica diferente da dor aguda e geraincapacidade para as atividades profissionais, sociais efamiliares. A etiologia pode ser imprecisa. Geralmente évaga e, muitas vezes, decorrente ou agravada porestressores físicos ambientais ou psicogênicos.

Caracteriza-se pela pequena expressão de sinais físicos epela ocorrência de depressão, ansiedade, hostilidade,adoção de posturas antálgicas específicas, aumento daspreocupações somáticas e do período de inatividade comas óbvias conseqüências financeiras e sociais. Asatividades de vida diária, o lazer, o sono e o apetite sãosignificantemente comprometidos em decorrência da dor,das alterações psicoafetivas e das iatrogenias induzidaspelos procedimentos terapêuticos clínicos e cirúrgicos.

A seqüência de eventos relacionados à dor e àinflamação induz modificações reacionais no aparelholocomotor e nas unidades motoras sensitivas eneurovegetativas do sistema nervoso. As alteraçõesmúsculo-esqueléticas incluem os espasmos musculares,o desbalanço de atividade entre os grupamentosmusculares agonistas e antagonistas, as posturas antálgicas,as retrações musculares e tendíneas, a aderência entre asestruturas miofasciais e a fadiga muscular. Havendocomprometimento das unidades nervosas motoras, podemocorrer déficits motores e amiotrofias. A lesão dasestruturas nervosas sensitivas causa dor e anormalidadessensitivas proprioceptivas e o acometimento das unidadesdo sistema nervoso neurovegetativo evoca alteraçõesneurovegetativas e alterações tróficas31,33,63,64.

PRINCIPAIS SÍNDROMES CLÍNICAS

A unidade músculo-esquelética, constituída peloconjunto tendão-músculo-osso, é mais freqüentementeacometida que as estruturas nervosas e vasculares em casosde DORT.

a. Afecções do aparelho locomotor

As anormalidades do aparelho locomotorenvolvidas na ocorrência dos DORT incluem ashiperpressões osteoarticulares, inflamações, síndromescompartimentais devidas a estreitamentos anatômicos,cicatrizes e o aumento da tensão das interfaces dasestruturas resultando em aderências e espasmosmusculares. Todas estas anormalidades podem sensibilizaros nociceptores no local da lesão ou à distância.

Bursites. Caracterizam-se pela ocorrência deprocessos inflamatórios nas bursas, ou seja, das pequenasbolsas de parede finas, constituídas de fibras colágenas erevestidas de membrana sinovial localizadas nasproximidades das inserções tendíneas e articulações, ouseja, nas regiões onde as estruturas teciduais sofremfricção. As bursites localizam-se mais freqüentemente nosombros e causam dor regional, principalmente durante arealização de certos movimentos como abdução, rotaçãoexterna e elevação do membro superior. Quando o


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tratamento não é adequado, a dor irradia-se para regiãoescapular ou braços e gera incapacidade funcional queculmina com a instalação do “ombro congelado” (capsuliteadesiva) ou da síndrome ombro-mão (distrofia simpático-reflexa). A bursite causa comumente dor no ombro;entretanto, as bursites não são causa freqüente de ombrodoloroso em DORT.

Tenossinovites. Os tendões, devido à disposiçãoem paralelo das fibras colágenas que os constituem, têm apropriedade de minimizar e dissipar as forças resultantesda contração muscular. O espasmo muscular podeaumentar a tensão muscular e a força de estresse emarrancamento nas junções miotendíneas (entésio), do queresulta reação inflamatória, sensibilização e alteraçõesmorfofuncionais locais e à distância, tendinites,tenossinovites, entesites, epicondilites e microrroturasmiotendíneas. Exercícios excessivos, posturasinadequadas, traumatismos locais, atividades repetitivasa intervalos prolongados de atividade com períodos derepouso insuficientes dos membros superiores estãoenvolvidos na gênese das tendinites. Estas condições sãonormalmente relatadas pelos doentes com DORT. Otraumatismo dos tendões é relacionado tensão,compressão, estresse por arrancamento e deformação dostendões. Os tendões são formados por fibras colágenas,não contráteis, dispostas em paralelo que a eles conferepropriedades de minimizar e dissipar forças resultantesda contração muscular, transferindo força e movimentodo músculo para os ossos. Os músculos e tendõestrabalham como uma unidade funcional. Portanto, namaioria dos casos onde há tendinite, o músculo também écomprometido. A circulação sangüínea nos tendões éinversamente proporcional ao aumento da tensãomuscular. Em algumas regiões do corpo, a circulaçãodepende dos ângulos do deslocamento articular. À medidaque aumenta o trabalho muscular, há redução da perfusãosangüínea e, como conseqüência, ocorre deformação eperda da capacidade tênsil dos tendões, do que resultaaumento da fragilidade estrutural e predisposição paraocorrência de tendinopatias. O espasmo muscular podeaumentar a tensão muscular, reduzir a circulação nomúsculo e no tendão, aumentar a fragilidade do tendão eaumentar a força de estresse em arrancamento nas junçõesmiotendíneas, do que resultam reações inflamatórias,sensibilização e alterações morfofuncionais locais e àdistância, que ocasionando tendinites, tenossinovites,entesites, epicondilites e microrroturas miotendíneas. Oângulo de deslocamento das articulações, em algumasregiões do corpo, pode comprimir o tendão, prejudicandoo seu suprimento sangüíneo; no ombro, flexão acima de60º reduz o aporte de sangue no tendão e músculosupraespinhoso e acarreta isquemia crônica. A ausência

de períodos suficientes de recuperação para que asestruturas possam voltar ao seu estado de homeostasenormal, após o seu uso prolongado e repetido, contribuempara o aparecimento de lesões. A inflamação é uma reaçãoprotetora com finalidade de iniciar a reparação tecidual;entretanto, quando crônica, pode ocasionar anormalidadesindesejáveis e irreversíveis.

• Tendinite do manguito rotador do músculosupraespinoso e do tendão bicipital. É causa comum dedor e incapacidade na região do ombro. A tendinite dosupraespinhoso é causada por relações anatômicasdesfavoráveis que geram isquemia tecidual e degeneraçãoda estrutura tendínea. A isquemia prolongada podedesencadear ou perpetuar as tendinites e as síndromesdolorosas miofasciais.

• Tendinite bicipital. Pode constituir entidadeisolada. A tendinite bicipital primária pode ser devida atraumatismos diretos e indiretos do ombro, exercíciosexcessivos ou repetitivos do braço, mas freqüentemente,é secundária à lesão do manguito dos rotadores.Caracteriza-se por sensação de peso, pontada oudolorimento localizada nas proximidades da pequenatuberosidade do úmero e na face anterior do braço, e éexacerbada pelos movimentos, podendo comprometer afunção articular. Em casos graves, a dor irradia-se paratodo o membro superior.

• Tenossinovite de Quervain. Decorre doespessamento do ligamento anular do carpo no primeirocompartimento dos extensores, por onde trafegam doistendões: o longo abdutor e o extensor curto do polegar. Oprocesso inflamatório, com o tempo, acomete os tecidossinoviais peritendíneos e os tendões, gera dor cominstalação insidiosa e sinais inflamatórios na apófiseestilóide do rádio e, em alguns casos, crepitação durante amovimentação do polegar. A dor pode irradiar-se para opolegar, antebraço e cotovelo e acentuar-se com osmovimentos do polegar e desvio ulnar do carpo. Ocorreimpotência funcional do polegar ou do punho e, algumasvezes, instalam-se alterações da sensibilidade no territóriodo ramo superficial do nervo radial, que é comprometidodevido à sua proximidade com o primeiro compartimentodos extensores. A manobra de Finkelstein que consisteem preensão da face dorsal da mão do doente seguida aodesvio ulnar do punho, quando positiva, gera dor intensalocalizada na apófise do rádio, e pode irradiar-se ao longodo trajeto dos tendões.

• Tendinites dos flexores e extensores do punho edos dedos. São normalmente acompanhadas de outrasafecções inflamatórias distais do membro superior ecausam prejuízo funcional, principalmente da articulaçãodo punho, dos dedos e das metacarpofalangeanas.

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Epicondilites. São resultantes do estiramento einflamação do local de inserção dos músculos flexores ouextensores do punho no cotovelo, onde instala-se processoinflamatório dos tendões, fáscias musculares, músculos etecidos sinoviais. No epicôndilo lateral inserem-se osmúsculos extensores e no epicôndilo medial, os flexores.A epicondilite caracteriza-se pela ocorrência de dor naregião do epicôndilo lateral ou medial, na proximidadeda inserção dos músculos extensores ou flexores que éexacerbada durante a movimentação das mãos e punhos edurante a prono-supinação. Pode ser desencadeada pelapalpação da musculatura adjacente ou pelos movimentosbruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão.Em caso de epicondilite medial, pode havercomprometimento do nervo ulnar e, na epicondilite lateral,do nervo radial. A dor, quando não tratada, torna-se difusae irradia-se proximal e distalmente.

Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). A SDMé uma afecção álgica do aparelho locomotor que osacomete músculos e suas fáscias. Caracteriza-se pelaocorrência de dor e aumento da tensão dos músculosafetados. Sua fisiopatologia é controversa. É umadisfunção localizada, secundária à contração muscularisométrica prolongada, repetição de movimentos, posturasinadequadas e ou estresses psíquicos19,46,48,53,64. Estascondições geram acúmulo de substâncias algiogênicas eanormalidades circulatórias, caracterizadasfundamentalmente pela isquemia nos músculosacometidos. O acúmulo de substâncias algiogênicas agravao ciclo vicioso de dor-espasmo muscular-dor e gerahiperalgesia e alodínea primária20.

O espasmo é caracterizado pelo deslizamentoconcêntrico das fibras musculares das extremidadestendíneas em direção ao ventre muscular. Hádesenvolvimento de tensão contínua sem relaxamentoapropriado. O espasmo muscular na SDM pode serretroalimentado por estímulos nociceptivos somáticos eou viscerais. O mecanismo do espasmo muscular reflexoenvolve a sensibilização dos neurônios sensitivos nasubstância cinzenta do corno posterior da medula espinale a ativação dos interneurônios que, por sua vez, acionamos motoneurônios do corno anterior da substância cinzentada medula espinal. Ocorre, associadamente, sensibilizaçãodos neurônios de coluna intermediolateral, que é causa deanormalidades neurovegetativas reflexas31,33,64.

Nos músculos dos doentes com DORT foramobservadas microrroturas do retículo sarcoplasmático eliberação extracelular de Ca++, que é um cofator decontração da musculatura vascular lisa e estriada. Oespasmo muscular compromete o suprimento sanguíneodevido à compressão vascular e, conseqüentemente abomba de Ca++ e causa lesão tecidual. O desequilíbrio entre

a demanda e a necessidade metabólica predispõe à fadigamuscular e ao comprometimento do desempenhofuncional. O reparo das microlesões musculares etendíneas inclui a regeneração e a remodelação do tecidoconectivo e das fibras contráteis20,21,46,52,64.

Síndrome fibromiálgica (SFM). É caracterizadapela ocorrência de dor generalizada com duração superiora 3 meses, simetricamente distribuída nos quatroquadrantes do corpo e em alguns doentes, associada arigidez muscular mais intensa durante a manhã e no inícioda noite fadiga, falta de energia, diminuição da resistênciapara atividades físicas e exaustão durante todo o dia,agravadas durante a execução de exercícios físicos,esforços mentais e ocorrência de estressores psicológicose alteração na qualidade do sono. Outros sintomas incluemdolorimento de tecidos moles e parestesias nos membros.Cefaléia, déficit de memória e de concentração, síndromedos braços ou pernas inquietos, ansiedade, depressão,hiperemia em pregas cutâneas, dismenorréia, síndrome docólon irritável e da bexiga irritável, fenômeno de Raynaud,são outras queixas comuns apresentadas pelos doentes.Os sintomas sofrem alternância de melhora e piora,tornam-se mais intensos durante alguns meses e, a seguirestabilizam-se, de forma que a incapacitação física, emdiferentes graus, é geralmente presente e acentua-se oureduz-se de intensidade durante dias e semanas. As crisesagravam-se com o repouso exagerados esforços físicos,infecções sistêmicas e lesões dos tecidos moles, sonoinadequado, exposição ao frio e estressorespsicológicos36,37,70.

Parestesias e adormecimento, principalmente nasextremidades, sem padrão dermatomérico, e sensação deinchaço e edema nas mãos, pés e tornozelos, na ausênciade anormalidades neurológicas, podem ocorrer. Emdoentes com DORT e fibromialgia, é necessária a exclusãode síndromes compressivas nos membros como a síndromedo túnel do carpo. As anormalidades do sonocaracterizadas por dificuldade para iniciá-lo, despertarfreqüente durante a noite, dificuldade para retornar adormir, sono agitado e superficial, despertar precoce e sononão reparador são comuns4. As cefaléias crônicas sãotambém freqüentes e geralmente diárias, muitas vezesintensas, e freqüentemente tensionais e às vezes, comcaracterísticas cervicogênicas.

As anormalidades sensitivas múltiplas ou síndromede sensibilidade química múltipla, e hipocondria comintolerância medicamentosa ocorre em muitos casos, eassocia-se à síndrome da fadiga crônica.

Admite-se que as anormalidades do SNC estejamprimariamente correlacionadas ao aumento dasensibilidade dolorosa em doentes com fibromialgia. Afibromialgia é considerada produto da modulação


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inadequada da sensibilidade dolorosa; ocorre deficiênciaserotoninérgica ou da regulação serotoninérgica no eixohipotálamo-pituitário, hipotálamo-adrenal e hiperatividadeda substância P. Há íntima relação entre a substância P eo peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina queparece também ter atividade alterada. Evidênciasexperimentais indicam que os receptores de N-metil-d-aspartado (NMDA) no SNC estejam envolvidos nosmecanismos de dor em fibromiálgicos. Anormalidadestireoidianas podem também contribuir para a instalaçãoda fibromialgia. Estímulos nociceptivos muscularesacionam unidades neuronais sensibilizadas e agravam ador fibromiálgica.

O fator desencadeante da fibromialgia é obscura.Muitos doentes não identificam eventos que possam tersido a causa dos sintomas. Alguns referem ocorrência deviroses, traumatismos físicos, estresses emocionais e usode certos medicamentos. Em doentes com dor nãocontrolada em regiões circunscritas do corpo, podemapresentar progressiva generalização do quadro. A doraguda que acompanha os traumatismos diretos (acidentes)ou indiretos (DORT, posturas inadequadas) pode evoluirpara dor generalizada e gerar vários pontos dolorosos.

Fatores psicológicos estão também relacionadoscom a instalação da SFM. Em muitos doentes, os primeirossintomas surgem após período de estresse crônico e outrosrelatam agravamento dos sintomas durante períodos curtosde estresses emocionais. Isto significa que a condiçãopsicossocial dos doentes influenciam não apenas amagnitude dos sintomas, mas também o grau deincapacitação funcional.

Cistos sinoviais. Os cistos sinoviais são tumorescísticos, circunscritos, freqüentemente localizados naregião dorsal do punho. São decorrentes da degeneraçãomixóide do tecido sinovial. Podem ocorrer nasarticulações, tendões, polias e ligamentos. Raramentecausam dor, exceto quando volumosos, situações em quecomprimem estruturas nervosas periféricas ou tecidosvizinhos.

Dedo em gatilho. É a dificuldade para extensãoforçada, contra obstáculo do dedo após sua flexão máxima,condição que gera sensação de ressalto e, freqüentemente,dor. Decorre da constricção da polia dos flexores,fenômeno que dificulta o deslocamento dos tendõescausada por reação inflamatória localizada, que com passardo tempo, alcança o tecido sinovial peritendinoso e ostecidos próprios dos flexores. A sinovite e a tendinite,quando associadas, podem ser decorrentes de fasciite.

Outras condições músculo-esqueléticas. Ossintomas vagos e nebulosos de dor crônica localizada ougeneralizada, a fadiga e o sono não reparador podem estarpresentes em qualquer condição de dor crônica, afecções

reumáticas e não reumáticas. Certas doenças como a artritereumatóide, síndrome de Sjögren, lúpus eritematososistêmico e artrites soronegativas podem causar,inicialmente, dor difusa nos membros e no esqueleto axiale fadiga. Espondilite anquilosante ou outras condiçõesinflamatórias lombares podem causar dor e rigidez no eixoaxial. As características clínicas e radiológicas e os examesséricos possibilitam o diagnóstico. Polimialgia reumáticapode mimetizar fibromialgia, embora os pontos dolorososnão sejam habitualmente presentes. A velocidade dehemossedimentação geralmente é elevada na maioria doscasos de polimialgia reumática e há melhora com dosesmoderadas de corticosteróides, fato incomum em casosdo DORT. Miosite inflamatória e miopatias metabólicascausam fraqueza muscular usualmente não associadas àdor muscular. O hipotireoidismo pode causar mialgias.Entretanto, não há evidências de que a correção dasanormalidades da glândula tireóide melhore estascondições.

b. Afecções neuropáticas

Síndrome do desfiladeiro torácico. A síndromedo desfiladeiro torácico caracteriza-se pela ocorrência deparestesias, alterações neurovegetativas (temperatura, cor,sudorese), hipoestesia. Às vezes pode ocorrer déficit deforça e amiotrofia e dor irradiada nos membros superiores,principalmente durante sua elevação. É devida àcompressão do plexo braquial ou de seus ramos durantesua passagem pelo estreito canal cervicobraquial delineadopela clavícula, primeira costela, músculo escaleno anteriore médio e fáscias regionais. Este espaço pode tornar-semais exíguo quando há alterações anatômicas primáriasou decorrentes de traumatismos, fatores ocupacionais evícios de postura, como transporte de cargas pesadas nosombros. Pode também decorrer da atuação com membrosuperior elevado, situação em que os nervos do plexobraquial são comprimidos. A compressão do plexobraquial ou de seus ramos sob o músculo peitoral menorem condições em que há espasmo muscular ou adoção dapostura de ombro caído é outro mecanismo de lesãodinâmica desta estrutura nervosa. A manobra de Adson,Allen ou Hausted e o teste de compressão costoclavicularpodem ser positivos nestes casos, mas podem ser anormaisem indivíduos assintomáticos.

Síndrome do pronador redondo. Decorre dacompressão do nervo mediano distalmente à prega docotovelo, entre os dois ramos musculares do músculopronador redondo, fáscia do bíceps, ou arcada dosmúsculos flexores dos dedos. Dor espontânea na regiãoproximal do antebraço e nos três primeiros dedos, induçãode dor quando é realizada pronação do antebraço contraresistência com o punho firmemente cerrado, déficit da

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oponência do polegar e dos flexores dos três primeirosdedos e comprometimento sensitivo da eminência tenar ede face volar dos três primeiros dedos e das faces distaisdestas estruturas podem ser constatados nestes doentes.Esta síndrome pode manifestar-se em doentes queexecutam movimentos repetitivos e força de prono-supinação ou quando há hipertrofia dos músculos doantebraço.

Síndrome do túnel do carpo. Decorre dacompressão do nervo mediano no túnel do carpo. Podeocorrer por espessamento do ligamento anular do carpo,elevando a resistência ao livre trânsito dos tendões dosmúsculos (m.) flexores dos dedos que ali trafegamgerando, conseqüentemente, aumento do atrito entre ostendões e o ligamento, do que resulta desenvolvimentode tenossinovite e tendinite. Dor e parestesias queacometem primordialmente a face palmar dos 1º, 2º e 3ºdedos e a região tenar e impotência funcional,principalmente do m. oponente do polegar. O sinal deTinel, ou seja, geração de choque ou parestesia na regiãode passagem do nervo mediano desencadeada pelapercussão ou compressão da região do ligamento volardo carpo na base da mão, e positividade de manobra dePhalen, que consiste de flexão máxima dos punhos duranteno mínimo um minuto, do que resulta ocorrência dossintomas da síndrome do túnel do carpo, podem serobservados nestes casos. O exame eletroneuromiográficogeralmente é anormal11,21.

Síndrome do nervo interósseo posterior. O nervointerrósseo posterior, ramo motor do nervo radial, podeser comprimido entre as duas porções da cabeça domúsculo supinador. Nesta região localiza-se a arcada deFrohsen, que constitui estrutura fibrotendínea em 30% dosindivíduos. Pode causar dor na região do epicôndilo lateraldo úmero e terço proximal dorsal do antebraço na ausênciade alterações sensitivas. Em casos graves há déficit daextensão dos dedos na região das articulaçõesmetacarpofalangeanas. É pequena a porcentagem dosdoentes com sintomas de epicondilite lateral ou “cotovelodo tenista” rebelde ao tratamento conservador quenecessita conduta cirúrgica para melhorar a sintomato-logia. Na grande maioria dos casos, ocorre primariamentesíndrome dolorosa miofascial dos músculos extensores dopunho e dos dedos ou epicondilite lateral.

Síndrome do canal de Guyon. Caracteriza-se pelocomprometimento do nervo ulnar no canal de Guyon, queé um espaço limitado lateralmente pelo osso piriforme émedialmente pelo amato. Dor, parestesias, “garra ulnar”,impotência funcional e amiotrofia dos músculosinterósseos e lumbricais são evidenciados nestes casos. Aeletromiografia permite determinar o diagnóstico.

Distrofia simpático reflexa (DSR), causalgia ousíndrome complexa de dor regional (SCDR).Caracterizam-se pela ocorrência de dor em queimor,latejamento ou peso e paroxismos de choque ou pontadas,associadas a alodínea, hiperestesia, hiperpatia,hiperalgesia, alterações vasomotoras e sudomotoras,comprometimento da função motora, amiotrofia, atrofiado tegumento, anexos, ossos e articulações, retraçõesmúsculo-tendíneas e fixações articulares. Quadrossemelhantes, mas refratários aos bloqueios da atividadeneurovegetativa simpática, foram denominados de dorindependente da atividade simpática. Distrofiasimpáticoreflexa (DSR), dor mantida pela atividadesimpática e causalgia foram, entre outros, os termos maisempregados para cognominar estas síndromes.Atualmente, estas condições são denominadas síndromecomplexa de dor regional (SCDR). A distrofiasimpáticoreflexa ou SCDR tipo I manifesta-se quando nãohá lesão nervosa e a causalgia ou SCDR tipo II manifesta-se quando há lesão parcial de um nervo ou de seus ramosprincipais.

Os vários componentes destas síndromes podemvariar expressivamente entre os doentes, do que resultamos numerosos padrões de apresentação. Classicamente asSCDR evoluem em três fases: a primeira ou agudacaracteriza-se pela ocorrência de dor constante, alteraçõesneurovegetativas e discrasias; a segunda ou distróficacaracteriza-se pela ocorrência de dor, alodínea, alteraçõesneurovegetativas mais expressivas que as da primeira fasee sinais incipientes de distrofia; na terceira ou fase atrófica,prevalece a atrofia e a limitação funcional do segmentoacometido e a dor tende a reduzir-se de intensidade oudesaparece. Dependendo da magnitude do quadro clínico,do retardo do diagnóstico e da instituição do tratamentoapropriado, pode ocorrer déficit funcional significante,muitas vezes irreversível, do membro acometido. Emdoentes com DORT, não raramente a SCDR desenvolve-se após procedimentos como imobilizações prolongadas,procedimentos cirurgicos para descompressão dos tendõese dos nervos periféricos. Nestes casos, freqüentemente,as alterações neurovegetativas, sensitivas e motoras nãosão muito significativas, mas a síndrome dolorosamiofascial exerce papel importante na geração oumanutenção da dor. A SCDR acarreta a adoção de umpadrão auto-alimentador caracterizado por dor -imobilização - edema - desuso - dor. Quando cronificada,limita a função motora, causa alterações tróficasirreversíveis, compromete o humor, o sono, o apetite e asatividades familiares, sociais e profissionais dos doentes33.

As variadas subcategorias, as numerosas formasde apresentação, a incerta fisiopatologia, a imprevisãoquanto ao padrão evolutivo, e a escassez de critériosprecisos para o diagnóstico da SCDR são as razões da


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existência de grande número de procedimentosterapêuticos, com resultados freqüentementeinsatisfatórios destinados ao seu controle. Isso é devido,entre outras razões, à inexistência de investigaçõessistemáticas quantitativas e qualitativas dos doentes comdor em que anormalidades funcionais do sistema nervosoneurovegetativo simpático estão presentes e à crença deque as alterações do fluxo sangüíneo e da temperatura, aslesões tróficas e o edema, observados em doentes comSCDR, sejam relacionados à disfunções neurovegetativasapenas e de que haja relação de causa-efeito entre estas ea dor. Estudos recentes sobre a percepção e a modulaçãoda dor sugerem que as anormalidades neurovegetativasrelacionadas a estas condições são decorrentes dasmodificações anatômicas e micro-anatômicas das unidadesneuronais centrais e periféricas.

3. Anormalidades psicocomportamentais. A dorevoca emoções e fantasias, muitas vezes incapacitantes,que traduzem o sofrimento, incertezas, medo daincapacidade e da desfiguração, medo que o trabalho possaagravar o quadro clínico, preocupações com perdasmateriais e sociais, limitações para a execução dasatividades de vida diária, profissionais, sociais e familiares,comprometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer.A dor crônica pode modificar os projetos de vida dosdoentes e gerar incapacidades profissionais, sociais efamiliares, devidas à perda da identidade dos indivíduosnos ambientes de trabalho, na família e nasociedade15,31,33,54,63.

EXAME FÍSICO

É comum a crença de que o exame físico dos doentecom DORT pode não contribuir para o diagnóstico, poisa dor, seu principal sintoma, é subjetiva. Em todo doenteque apresente história clínica sugestiva de DORT, o examefísico geral com ênfase no aparelho locomotor, sistemanervoso e do psiquismo deve ser realizado. É importanteque o exame seja sistematizado: inspeção, palpação,avaliação da amplitude dos movimentos (ADM) passivose ativos, de sensibilidade e da força, os testes específicospara caracterização de uma determinada afecção devemser rotineiramente realizados para que não se descartemelementos importantes para o diagnóstico.

São comuns em doentes com DORT dor, sinaisflogísticos, limitação das ADMs, retrações tendíneas earticulares. O comprometimento do sistema nervosoperiférico motor caracteriza-se por déficits motores,representados por falta de força, fadiga, perda de destreza,fasciculações, amiotrofias e hiporreflexia; ocomprometimento das fibras sensitivas pode resultar emhipoestesia, alodínea e hiperpatia, comprometimento dosistema nervoso neurovegetativo caracterizam-se por

hiperidrose, anidrose, vasodilatação ou palidez cutâneos,dermografismo, piloerecção, distrofia cutânea, óssea,muscular e dos anexos da pele31.

Depressão, angústia, ansiedade, insegurança,desconfiança e medo são freqüentemente observados. Osdoentes vivenciam situações de extrema dificuldade noambiente de trabalho e nos círculos familiares e sociais.Enfrentam olhares de descrença quanto ao seuadoecimento devido à disparidade entre a intensidade dossintomas e a escassez de sinais físicos. De funcionáriosúteis e integrados à estrutura da empresa, passam a ter asensação de serem indesejáveis e excluídos do convíviosocial e profissional e a sentir desconfiança e hostilidadepor parte das chefias e colegas. Além disto, encontram-seem situação indefinida e incerta, seja pela dificuldade paratratamento ou recuperação, seja pela possibilidade dedemissão. Esses sentimentos, geralmente associam-se agraves conseqüências financeiras e sociais, que agravama sensação da modificação de sua realidade. As atividadesde vida diária, as trocas afetivas, o lazer, o sono e o apetitetornam-se significativamente comprometidos emdecorrência da dor, das alterações psicoafetivas, dasmanipulações e das iatrogenias induzidas durante osprocedimentos terapêuticos. O desapontamento com osresultados insatisfatórios das várias terapias propostas eaplicadas são as razões da constante busca por serviços eprofissionais dos quais esperam verdadeiros milagres. Ador e as suas repercussões passam a ser razões de suaexistência, distanciam-nos progressivamente dapossibilidade de recuperação e de reabilitação profissionale social, prolongam o período de afastamento eimpossibilitam o retorno ao trabalho, gerando incertezaem relação ao futuro6,61.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de DORT é essencialmente clínico.Depende de história clínica bem elaborada, enfatizandodados sobre dor, exame físico cuidadoso e anamneseocupacional abrangente que inclua não só os fatoresbiomecânicos, mas também elementos sobre os gestos quea pessoa realiza no trabalho e no lar, a organização dotrabalho (ciclo de trabalho, produtividade, ritmo, pausas),condições ergonômicas, como também avaliação defatores psicossociais O ideal seria o conhecimento do localde trabalho e a observação direta da atividade realizadapelo doente. Na prática, isso pode não ser possível namaioria das vezes, razão pela qual, a anamneseocupacional deve ser detalhada. Os exames subsidiáriosnão apresentam grande valia para o diagnóstico, apenascomplementam o raciocínio clínico e podem, quando malinterpretados, gerar diagnósticos incorretos. Em algumassituações, auxiliam o diagnóstico diferencial com

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colagenoses, outros processos reumáticos inflamatórios edoenças metabólicas.

Todos esses dados são necessários para oestabelecimento de nexo-causal para se caracterizarDORT. O médico do trabalho, conhecendo as condiçõesergonômicas do ambiente profissional, é capacitado paratal função. Porém, em termos legais, para efeitos deafastamento e recebimento de benefícios, há necessidadede o médico perito de INSS reconhecer o nexo-causal ecaracterizar as afecções como DORT.

NEXO CAUSAL

Há um grande número de afecções músculo-esquéleticas, principalmente as que acometem regiãocervical, cintura escapular e membros superiores, regiãolombar e membros inferiores de início insidioso e evoluçãocrônica, que decorrem do trabalho que o indivíduo executa.Essas afecções recebem a denominação de DORT –Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho.A classificação de uma afecção, por exemplo, a tendiniteda mão como DORT, implica que o trabalho seja fatorimportante mas não necessariamente o único no seudesencadeamento ou manutenção do quadro clínico.

As afecções classificadas como DORT seguem omodelo de outras doenças com vários fatores causais denatureza biomecânica, psicossocial, hormonal,constitucional e organizacional havendo predomínio deum ou outro fator conforme o caso. Alguns desses fatores,principalmente os biomecânicos estão bem estabelecidos;há estudos demonstrando que movimentos repetitivos,com restrição da variedade de movimentos, realizadosaceleradamente, podem comprometer o tempo derecuperação de diversas estruturas músculo-esqueléticase neurais. Outros fatores biomecânicos como a força, asposturas incorretas, a vibração e a compressão mecânicade estruturas músculo-esqueléticas são tambémimportantes. A concorrência de mais de um fatorbiomecânico em determinadas atividades, aumenta o riscoda instalação de uma afecção. Há polêmica quanto àquantificação desses fatores: o quanto de força umindivíduo pode suportar? qual o critério de repetividade?quanto tempo o indivíduo suporta posturas inadequadas?etc. Há evidências de que fatores psicossociais estejamenvolvidos na etiologia das DORT, embora haja incertezaquanto ao conceito do que seja “psicossocial” e sobre osmecanismos que ligam os fatores psicossociais e os DORT.O International Labour Office e a World HealthOrganization em 1986 definem como fatores psicossociais,enfatizando os fatores psicológicos, os aspectos doambiente dentro e fora do trabalho e, as cazracterísticas eos hábitos do indivíduo que interagem entre si para afetaro bem-estar, o desempenho e a qualidade de vida.

Além de fatores biomecânicos e psicossociais,existem fatores ligados à organização do trabalho, fatorespsicológicos individuais, contextos sociais e econômicos,que são temas de constantes discussões e teorias e quereforçam a complexidade do estudo do homem enquantoum ser que interage variavelmente com o ambiente eoutros seres semelhantes a ele.

Para classificar-se uma afecção músculo-esquelética como DORT, além do diagnóstico doacometimento de uma estrutura músculo-esquelética(tendão, músculo, bursa, etc.) e da sua localizaçãoanatômica (pescoço, ombro, braço, etc.), é imprescindívelo conhecimento do local de trabalho, não só quanto aseus aspectos biomecânicos, como também,organizacionais. Somente com o conhecimento dessesdois conjuntos de elementos (diagnóstico, condições dotrabalho) é possível estabelecer ligação entre a atividadeque o indivíduo executa e o tipo de afecção que o acometee, desta forma, estabelecer o nexo causal. O procedimentomais adequado para avaliar o local de trabalho de umindivíduo é a visita ao local e a observação direta daatividade realizada pelos doentes. Esta deve ser a atuaçãorotineira das equipes de saúde que desenvolvematividades dentro de uma empresa ou instituição, maspara os profissionais que atendem os doentes emconsultórios ou em hospitais, condição em que as visitasaos locais de trabalho raramente pode ser realizadas.Nestas eventualidades, os dados são extraídos dasinformações prestadas pelos doentes ao descreverem seusambientes de trabalho, as posturas que adotam e os gestosque realizam durante execução do trabalho, o ciclo detrabalho, a freqüência e o ritmo dos movimentos, etc.

Isto significa que o nexo é parte essencial dodiagnóstico dos DORT e que este fundamenta-se naanamnese ocupacional e nos relatórios dos profissionaisque têm conhecimento das situações do trabalho paraque a correlação entre o quadro clínico e as atividadesocupacionais efetivamente desempenhadas pelotrabalhador seja formulada.

A classificação da afecção músculo-esqueléticacomo DORT e conseqüentemente como doençaocupacional e, portanto, como acidente do trabalho, podeimplicar no recebimento de benefícios previdenciáriospor parte dos doentes. A Norma Técnica sobre DORT(OS n.º 606) editada pelo INSTITUTO NACIONAL DOSEGURO SOCIAL – INSS em 20/08/98 estabelece que:“são funções básicas da perícia médica tanto a avaliaçãoda incapacidade laborativa decorrente da doença de base,quanto a caracterização do nexo técnico para fins deconcessão de benefícios por incapacidade. O diagnósticoda doença de base, o tratamento e a prevenção cabem aoutras entidades e serviços”.


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Relação entre doenças e fatores biomecânicosde risco no trabalho. Os fatores biomecânicoscomumente implicados na instalação e perpetuação dosDORT são apresentados no Quadro 1.

Quadro 1 - Peso de cada um dos fatores biomecânicosenvolvidos na origem dos DORT

Fator de Risco Pescoço e Ombro Cotovelo Punho/mão cintura Síndrome do

escapular Túnel do carpo Tendinites

Repetitividade ++ ++ +/- ++ ++

Força ++ +/- ++ ++ ++

Postura +++ ++ +/- +/- ++

Vibração +/- +/- ++

Combinação +++ +++ +++

+++ evidência forte ; ++ evidência razoável; +/- evidência insuficiente

• posturas inadequadas – a postura inadequadaassumida por alguns trabalhadores durante a realizaçãode suas tarefas sobrecarrega articulações e tecidos molesao seu redor. São consideradas posturas inadequadas:permanência do indivíduo em posição fixa ou contraídade partes do corpo, as que acarretam carga estáticamuscular, as que sobrecarregam músculos e tendõesbursais e sinoviais e as que sobrecarregam articulaçõesdesigual ou assimetricamente. Algumas posturasinadequadas que acarretam DORT são apresentadas noQuadro 2

Quadro 2 - Posturas associadas a DORT nos MMSS

Mecanismo da lesão Afecção músculo-esquelético

Ocupação

Flexão e extensãoextrema do punho

Tenossinovitie dosextensores e flexoresdo antebraço esíndrome do túnel docarpo

Costureiras, cortadore

Desvio radial ou ulnardo punho

Doença de DeQuervain

Costureiras,cortadores, lavadeiras(torcer roupas)

Elevação do ombroacima e atrás do níveldo ombroAbdução e flexãoprolongada do ombro

Síndrome dodesfiladeiro torácico etendinite do ombro

Motoristas decaminhão, estoquista estivadores (elevaçãodos braços acima dacabeça e prolongadacarga sobre os ombroem posição nãonatural)

Flexão extrema docotovelo

Síndrome do túnelcubital

Trabalhadores embancadas, telefonistas

Rotação extrema doantebraço

Epicondilite lateral emedial

Trabalhadores de linhde montagem, torçãocom alicate,eletricistas, atividadesem que há freqüentelançamento de objeto(tenistas)

• força – trabalhos executados com carga elevadaexigem grandes esforços musculares, provocandocomprometimento da circulação muscular e fadiga maisrápida, tornando o período de recuperação necessário mais

prolongado que a duração real da tarefa. Quando então atensão torna-se muito elevada, ocorre sofrimento dostecidos moles. O limite de força aceitável para cada regiãodo corpo depende do sexo, idade, estado de saúde,constituição física, etc. dos indivíduos. Não é claro o papeldos estresses mecânicos nos tendões e nervos resultantesdo contato com bordas pontudas de objetos duros seguradoscom as mãos. Alguns exemplos de doenças ocupacionaisrelacionadas ao trabalho que exige força são apresentadasno Quadro 3.

Quadro 3 - Doenças ocupacionais relacionadas ao trabalhoque exige força

Mecanismo da lesão Afecçãomúsculo-esquelética

Ocupação

Fricção de tesoura na facelateral do dedo

compressão denervos digitais

Preensão com força com apalma das mãos deinstrumentos com quina dura

tenossinoviteestenosante (dedoem gatilho)

frentista deposto decombustíveis

Força aplicada com o punhoem flexão (empurrar objetos),martelar

compressão donervo ulnar nocanal de Guyon

carpinteiros,pedreiros

• vibração - a vibração produz estresses mecânicosque acarretam constricção dos vasos sangüíneos ecronicamente lesão de nervos nos dedos. Tal condição éconhecida como Raynaud ocupacional.

• repetividade – quanto mais repetitiva a tarefa,mais rápida e freqüente são as contrações musculares emaior o esforço muscular, mais prolongado o período derecuperação. Assim, tarefas com elevada taxa de repetiçãopodem causar traumatismos mesmo quando o uso da forçaé mínimo. Alguns exemplos de doenças ocupacionaisrelacionadas a atividades com elevada repetitividade sãoapresentadas no Quadro 4.

Quadro 4 - Atividades com elevada repetitividaderelacionadas às DORT

Mecanismo dalesão

Afecções músculo-esquelética

Ocupação

Movimentorepetitivos dosMMSS em linha demontagem

tenossinovite dosflexores / extensoresdas mãos e tendiniteumeral

cortadores, polidores,moedores

Movimentosrepetitivos dasmãos

síndrome do túnel docarpo, tenossinovitedas mãos

datilógrafos,digitadores, músicos,empacotadores

Afecções associadas ou decorrentes das DORT

Dor no pescoço e ombro. Esta condição é quasetão comum quanto a dor lombar. Engloba variedade deafecções predominando as miálgicas. A espondilose

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cervical é mais comum em indivíduos que transportamcarga sobre a cabeça manifestando-se em idadesinferiores àquelas em que habitualmente manifesta-seanormalidades cervicais e também ocorrem emindivíduos que transportam carga nos ombros, tais comoos trabalhadores em matadouros (transporte de carcaçaspesadas de carne), cameramen (transporte de câmeraspesadas durante a gravação). Nestas situações a carga ésuportada pela tensão dos músculos que fazem a uniãodo pescoço como cintura escapular (trapézio, elevadorda escápula, rombóides) e que exercem função com fortecomponente estático. A tensão muscular pode tambémcausar problemas em violinistas e em indivíduos quemantém o telefone entre o ombro e a orelha. A causamais comum de anormalidades cervicais relacionadas aotrabalho é a carga muscular estática que resulta da posturainadequada e talvez a sua exacerbação decorrente deestresses psicológicos. Os trabalhos próximos ao topoda mesa requerem que o trabalhador fixe os olhos numúnico ponto enquanto as mãos realizam a tarefa. Estaatitude implica na fixação efetiva da postura da cabeça,pescoço e membros superiores “em bloco”, como ocorrecom as atividades das costureiras, microscopistas, etc.Esses trabalhos geralmente demandam grandeconcentração e pouca possibilidade de movimentos esocialização.

Tendinite do ombro. A tendinite da bainha dosrotatores é observada em trabalhadores atuando naslinhas de montagem e ou que trabalham com abduçãoou flexão mantida dos braços (mais que 60º) ou querepetem esses movimentos com força. É provável que africção por atrito seja a causa desta condição; os tendõessofrem atrito contra a cabeça do úmero durante omovimento de flexão do ombro e, particularmente osupra-espinhoso, pode ser comprimido entre a cabeçado úmero e o acrômio durante a abdução. Outrapossibilidade é a ocorrência de alterações isquêmicascomo resultado da tensão muscular estática durante aexecução de trabalho prolongado acima da cabeça comose observa em soldadores.

Pseudo-angina pectoris. A dor originada dosmúsculos da parede torácica especialmente no músculopeitoral maior, é mais comum entre indivíduos quetrabalham em serviços pesados. Anormalidades nomúsculo peitoral maior à esquerda ocorrem emtrabalhadores que fixam peças com a mão esquerdaenquanto trabalham sobre ela segurando uma ferramentacom a direita (exemplo prender uma tomada).

Síndrome do desfiladeiro torácico. É devida àcompressão dos vasos subclávios e do plexo braquial aoemergirem pela abertura da região supra-clavicular. A

compressão pode ocorrer entre os músculos escalenoanterior e médio, entre a clavícula e a primeira costela,ou abaixo e atrás da inserção do músculo peitoral menorno processo coracóide. As sintomatologias acentua-secomo ato de carregar peso com as mãos (como malas),posturas extremas ou movimentos repetitivos com osombros, ou durante a retração dos ombros, (carregar pesonos ombros diretamente ou maletas suspensas por correia,atividade executada, por exemplo, por carteiros oualcançar repetitivamente objetos atrás do corpo (comocaixas de supermercado), ou ato de alcançar objetosacima da cabeça (por exemplo, pintores de casa, certasmontagens industriais, tarefas de manutenção), nadependência do local da compressão neurovascular.

Epicondilite lateral. É usualmente decorrente demovimentos repetidos com força do punho e antebraço,principalmente de extensão do punho e também,provavelmente, por pronação e supinaçãoalternadamente. É comum em trabalhadores em linhasde montagem (tarefas de torcer e empacotar, ou quelançam objetos (lenhadores, jogadores que empregamraquete).

Epicondilite medial. É causada por movimentosrepetitivos de flexão de punho e de rotação do antebraço.

Compressão do nervo ulnar. A síndrome dotúnel cubital manifesta-se em indivíduos que descansamo cotovelo em bancadas de madeira dura ou que executamflexão prolongada do cotovelo. A síndrome do canal deGuyon (compressão do nervo ulnar quando trafega pelopunho ou palma da mão) decorre de pressão direta comoalavanca de instrumentos desenhado de maneirainadequada

Tenossinovite ou tendinite. É causadaprincipalmente por movimentos repetitivos das mãos epunhos ou qualquer trabalho que implique no usointensivo das mãos. Associa-se com tarefas com ciclospequenos e movimentos repetitivos O risco maior é emtrabalhos em que movimentos repetitivos estãocombinados com a ação de segurar com força e com opunho desviado tal como ocorre em trabalhadoresagrícolas, em artesãos, datilográfos, digitadores, etc.

Síndrome do túnel do carpo. É causada pormovimentos repetitivos, principalmente quando há atode segurar objetos com força. O uso de instrumentosmanuais vibratórios é um fator de risco, tal como ocorrecom as pessoas que trabalham com britadeiras. Aprevalência é elevada na mão esquerda de açougueirosprovavelmente devido ao ato de segurar peso duranteperíodo de tempo prolongado usando os dedos da mãoesquerda para segurar a carcaça.


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ESTRATÉGIAS PARA TRATAMENTO EREABILITAÇÃO

O objetivo do tratamento dos doentes com DORTé a recuperação da qualidade de vida do indivíduo, nãoapenas proporcionado na reabilitação física, mas tambémreintegração social (valorização como cidadão comdeveres e direitos) e recuperação da auto-estima. Váriosestudos enfatizam a necessidade de se superar modelostradicionais de análise e enfrentamento das chamadasenfermidades emergentes ou de adaptação devido aocaráter multifacetário do fenômeno do adoecer e anecessidade da construção de modelos mais capazes deabranger a noção de multidisciplinalidade. Os profissionaisda equipe multidisciplinar devem estar integrados parahaver intercâmbio entre as avaliações especializadas nasdiversas fases do tratamento, para que o doente seja vistode maneira integral e não fragmentada9,31,34,58,63.

Para o planejamento terapêutico é importante aacurácia do diagnóstico tanto da natureza e localizaçãodas estruturas acometidas. É comum nos doentes comDORT o acometimento de mais de uma estrutura, e pormais de uma afecção. A ocorrência concomitante detendinites, síndromes neuropáticas e SDM exigeterapêuticas específicas para cada delas. O tratamentoadequado na fase aguda geralmente proporciona resoluçãocompleta da condição. A reabilitação deve ser abrangentee não dirigida unicamente para o segmento doloroso.Quando mais precoce a instituição do programa dereabilitação, melhor o resultado do tratamento31,34,62.

A elaboração de estratégias básicas para o controleda dor, a modificação de hábitos e atitudes deenfrentamento dos processos dolorosos e dos conflitoscotidianos, o estímulo para o desenvolvimento deatividades lúdicas, físicas e culturais que melhorem aqualidade de vida, a readaptação das atividades físicas e aexpansão das possibilidades de comunicação interpessoal,objetivando independência e autonomia dos doentes sãofundamentais para cumprir o compromisso de reabilitação.

O retorno ao trabalho é uma meta importante, masnem sempre fácil de ser cumprida. Questões sócio-econômicos e culturais e o despreparo das empresas eempregadores para atender as sugestões são argumentosque justificam estas dificuldades. Segundo estudometaanalítico de Flor et al.16, a média de tempo deafastamento do trabalho de doentes com dor crônica é de7 anos. As habilidades e os conhecimentos adquiridos noperíodo que precede o afastamento podem desatualizar-se com o passar do tempo. Isto somado à instalação depossíveis déficits funcionais, despreparo e perda dashabilidades e medo real ou infundado de novos episódios

de lesão, podem tornar estes indivíduos menoscompetitivos e menos atraentes ao mercado de trabalho.Além disto, há discriminação e medo por parte dosempregadores de contratar indivíduos com história préviade DORT ou algias vertebrais, especialmente quandodestinados a determinados postos onde é necessária forçae resistência física12,13,16,65.

Para a reintegração profissional, a orientaçãomultidisciplinar é recomendada. Onze estudosdemonstraram que houve mais retornos ao trabalhio deindivíduos tratados seguindo os princípiosmultidisciplinares (67%) que os conduzidos por métodosconvencionais (24%). Um estudo que avaliou o tratamentode doentes com dor crônica de causa variada revelou queo número de indivíduos tratados em clínicas que adotaramo modelo interdisciplinar que retornou ao trabalho foi odobro do tratado convencionalmente. Outro estudo revelouque 71% dos doentes com lombalgia crônica tratados emcentros multidisciplinares retornou ao trabalho contra 44%dos tratados com terapias convencionais65,69.

Os recursos terapêuticos utilizados são variados evisam ao controle da dor, recuperação e exploração dopotencial remanescente da capacidade funcional ereinserção do indivíduo no seu ambiente de trabalho,familiar e social.

Avaliação ergonômica. A classificação de umaafecção como sendo relacionada ao trabalho implica noconhecimento do local e do modo de execução do trabalhopelos doentes. O ideal para esse conhecimento é a visitaao local de trabalho e a observação das atividades. Naprática do atendimento diário, isso não necessariamenteocorre; recorre-se então à anamnese ocupacional paracoleta de informações sobre os fatores biomecânicos,ambiente físico (temperatura, iluminação), uso de luvas eou outros equipamentos de proteção individual, tipos deferramentas empregadas e organização do trabalho (ciclode trabalho, exigência de produtividade, pausas, conteúdodas tarefas). Deve-se solicitar ao indivíduo que reproduzaos gestos e as posturas assumidas durante a realizaçãodas tarefas. Nas empresas que possuem serviço de saúdeocupacional, o trabalho em conjunto de cooperação mútuaé bastante útil. Atividades do lar devem também seravaliadas e orientadas pois, se realizadas de modoinadequado, podem contribuir para a perpetuação dasintomatologia11,18,71.

Tratamento medicamentoso. Os analgésicosantiinflamatórios controlam a dor e a inflamação. Noscasos crônicos deve-se associar psicotrópicos como osantidepressivos e os neurolépticos que contribuem paramelhorar a analgesia e o relaxamento muscular e resgatamo sono, o apetite e o humor. Os ansiolíticos devem ser

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evitados, pois propiciam dependência física, psíquica etolerância, e podem contribuir para piorar a depressão, ador e a qualidade do sono. Os medicamentos devem seradministrados programadamente e não apenas “quandonecessário”. Em alguns doentes, a dor crônica é tão intensae incapacitante que compromete seriamente as funções e aqualidade de vida, tornando necessário o uso de analgésicosmais potentes como os opióides fracos (codeína,propoxifeno, tramadol) ou potentes (cloridrato de morfina,metadona, fentanila, oxicodona). A prescrição destesmedicamentos deve respeitar a escala ascendente depotência analgésica, segundo o modelo proposto pelaOrganização Mundial de Saúde para o tratamento da dorcrônica. A administração por via oral é recomendada. Háentretanto, doentes que apresentam efeitos colateraisindesejáveis como náuseas, cefaléia, obstipação e tonturas,não passíveis de controle com medidas habituais, o que ostornam candidatos ao implante de catéteres ou bombas parainfusão de analgésicos no compartimento liqüórico32,62.

Procedimentos fisiátricos. Consistem do uso demeios físicos, reeducação postural, cinesioterapia,acupuntura e agulhamento e ou infiltração anestésica dospontos dolorosos miofasciais, para auxiliar a reabilitação eminorar a dor. Na fase aguda a indicação da cinesioterapiadeve ser cuidado e respeitando-se o grau de lesão para nãohaver eventual agravamento do quadro clínico. Éfundamental a execução de exercícios de relaxamento ealongamento para reduzir tensão e aumentar o grau deliberdade das fibras musculares e o seu desempenhomecânico. Estas medidas habilitam o músculo a melhorarsua potência e tornam-no mais resistente à fadiga. Exercíciosde fortalecimento devem ser introduzidos nas fases maisadiantadas da reabilitação e com bom senso e gradualmente,para não reacutizar o processo inflamatório ou agravar afadiga. Atividades de condicionamento cardiovascular efísicos globais devem ser estimuladas para manter saúde eevitar recorrências31,33,34,35.

A inativação dos pontos gatilhos pode melhorar ador. Em alguns doentes com fibromialgia, as técnicas deagulhamento e/ou infiltração com anestésico local dospontos dolorosos podem agravar a sintomatologia. Em casosde SDM, os pontos dolorosos são mais sensíveis para ageração de dor, comparados com regiões assintomáticas ede pessoas normais. Em doentes fibromiálgicos, todos ospontos são anormalmente dolorosos.

Terapia Ocupacional. A terapia ocupacional, aexecução de atividades laborativas e as simulações dasatividades de vida diária devem ser programadas em escalaascendente e respeitando o aumento paulatino daflexibilidade e da força do membro lesado. Estesprocedimentos estimulam a recuperação da força, acoordenação e a destreza dos membros lesados. Nas fases

adiantadas da reabilitação, deve-se criar condiçõessemelhantes a que os doentes serão expostos no retorno aotrabalho, respeitando capacidade funcional e a nãorecorrência de sintomatologia durante a realização dastarefas, eliminando as situações que criem risco de recidivaou agravamento das lesões pré-existentes. Algumas vezes,é necessária a readaptação para outras funções, que devemser avaliada sob a ótica da capacidade funcional do doentee dos riscos que oferecem para agravamento das lesões.Para cumprir esta etapa, o condicionamento e o treinamentopara executar outras atividades profissionais são essenciais.Adaptações que visam a facilitar a preensão de determinadosobjetos, como adaptações de borracha ou de espuma queaumentam a circunferência das canetas, garfos, facas eoutros utensílios do lar são úteis, pois permitem melhorar apreensão, com menor sobrecarga dos músculos responsáveispela oponência e pinça.

O repouso com imobilização do segmento afetadopode ser útil na fase aguda, principalmente quando há dorem um segmento articular, tendinite ou tenossinoviteinflamatória. As órteses podem ser confeccionadas comtecido, neoprene ou material termomoldável e devem serremovidas periodicamente para a execução dosprocedimentos fisiátricos. Devem ser usadas duranteperíodos curtos durante o dia, durante a realização dasatividades domésticas e ou profissionais, visando a reduzira inflamação e o traumatismo dos tendões e nervos, oudurante a noite, para prevenir posturas inadequadas duranteo sono. Não devem ser utilizadas cronicamente, pois nãohá evidências de haver benefício a longo prazo e com estamedida que pode ser causa de amiotrofia e dependênciapsicológica, quando aplicada indiscriminadamente. Aimobilização gessada deve ser evitada, pois pode acarretaramiotrofia e agravar a impotência funcional. Exercíciossuaves de mobilização e de relaxamento devem serrealizados no domicílio para manutenção do trofismo e daamplitude articular. Há bandagens adesivas e permeáveis(bandagens funcionais) que podem ser confeccionadas paralimitar parcial ou totalmente a amplitude dos movimentose a função muscular, além de dissipar as forças em traçãotransmitidas ao tendão, sem causar danos ao trofismo. Asbandagens funcionais e as órteses funcionais previnem arecidiva de inflamação e garantem o trofismo muscular, apropriocepção e a memória gestual e possibilitam aexecução das atividades gestuais e os exercícios dereabilitação nos processos crônicos e ou subagudos31,34.

Procedimentos Psicossociais. Os cuidados com osaspectos psicossomáticos são muito importante nareabilitação dos doentes com dor crônica, particularmentedos com DORT. Os doentes são, em geral, ansiosos edepressivos e não sabem “relaxar”; mantém a musculaturaem estado permanente de tensão, mesmo fora do ambientedo trabalho. Muitos sentem-se pressionados para se


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recuperarem em curto período de tempo, o que acarretainsegurança quanto ao retorno às atividades e sentem-seamedrontados quanto à estabilidade no trabalho eperspectivas futuras. Muitos apresentam desajustes nosrelacionamento interpessoais, no lar, na sociedade e notrabalho. Crenças inadequadas e, especialmente o medo eevitações quanto às atividades físicas e aos exercícios, sãouma das maiores barreiras à reabilitação13,67,68. A atitudeda equipe deve ser polida, esclarecedora, evitandoinformações contraditórias ou catastróficas. A psicoterapiade apoio individual ou em grupo, as técnicas derelaxamento, o biofeedback, a hipnose e as estratégiascognitivo-comportamentais são úteis para normalizar asalterações afetivas não passíveis de controle farmacológicoou para auxiliar esse controle. Várias técnicas tidas comonão convencionais podem ser utilizadas no tratamento,como a biodança, as manobras de relaxamento, a ioga e otai chi chuan, são táticas eficazes na reabilitação.

Programas educativos cognitivo-comportamentais. Informações sobre a doença, ensinode técnicas de vivências para o enfrentamento ativo dador, estresse e das incapacidades compõem os programaseducacionais em DORT, que são considerados por algunsestudiosos de grande utilidade na melhora dafuncionalidade física e psíquica, no aumento da freqüênciade retorno ao trabalho, na melhora da intensidade da dor,na melhor incorporação de novas estratégias aprendidas ena melhora da qualidade de vida dos doentes com dorcrônica. Outros estudos, entretanto, demonstram que taisobjetivos não são alcançados totalmente a médio ou longoprazo, sugerindo haver necessidade de reforços periódicos.A melhora desses programas é a melhor sistematizaçãodos estudos provavelmente ajudará a resolver muitas daspolêmicas ainda existentes42,69,72.

Tratamento cirúrgico. A descompressão cirúrgicados nervos periféricos pode ser indicada em casos deneuropatias compressivas que não melhoram comtratamento conservador. Tais procedimentos devem serindicados criteriosamente, pois podem não resultar em alívioda dor e dos sintomas associados, principalmente quando aindicação é tardia e quando o acometimento nervoso é

secundário a microtraumatismos diretos do tecido nervosoe dos vasa nervorum, e não apenas devido à compressãoextrínseca. Quando o tratamento conservador de algumastendinopatias é insatisfatório, a exploração cirúrgica podeser indicada, como ocorre em casos de epicondilite decotovelo, tenossinovite estenosante de Quervain ou dasíndrome do impacto do ombro. A estimulação elétrica damedula espinal ou do encéfalo podem ser necessários paracontrole da dor e das anormalidades neurovegetativasassociadas.

CONCLUSÃO

A grande freqüência de DORT e suas característicasgeram dúvidas e discussões que envolvem profissionaisda área de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais,empresários, seguradoras, sindicalistas, epidemiologistas,sociólogos, médicos, psicólogos, fisioterapeutas,terapêutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais,advogados e juristas. Os métodos e instrumentos utilizadospelos prevencionistas tradicionais não controlam aocorrência de DORT, pois os fatores de risco são variadose sinérgicos. A completa eliminação da sensação dolorosa,muitas vezes, não é possível, principalmente naquelesindivíduos com dor crônica e afecções estruturadas e nãodeve ser a única razão das intervenções implementadasnos doentes com DORT. O tratamento deve objetivar,portanto a exploração dos potenciais remanescentes e amelhora da qualidade de vida e, não apenas o controle dador pois, apesar de seu alívio permitir melhora da qualidadede vida em significativa parcela dos indivíduos, nemsempre há correlação entre ambas as condições.Componentes biológicos, emocionais e sociais podemestar tão comprometidos devido à prolongada duração dacondição álgica ou à concorrência de outras situaçõescausais, que o controle somente da dor não é suficientepara normalizá-los. Portanto, a identificação dos fatoresque os perpetua e os agrava, como as anormalidadesposturais, psicocomportamentais e fatores ambientais sãofundamentais para a instituição do tratamento nos doentescom DORT. Os métodos de enfrentamento ativo devemser estimulados para proporcionar melhora da qualidadede vida e mais rápida reintegração social e familiar.

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ABSTRACTS: Pain, specially in the upper limbs, resulting from cumulative trauma disorders is very common. Usually results frommuscle-skeletal or neurological lesions. Mechanical and psychic stressores are the causative factors of these conditions. The causalnexus between the clinical entities and the work places conditions is necessary, for the diagnoses . The elimination of the casualfactors, the reorganization of the work, the professional readaptation, physical medicine, pharmaceutical agents and psychotherapyare efficient when the lesions were not structured

KEYWORDS: Cumulative trauma disorders/history. Myofascial pain syndromes/history. Pain/history.

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