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DJALMA GOMES RIBEIRO SOBRINHO

ESTUDO DA SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA EM

PACIENTES COM FIBROMIALGIA POR MEIO DO TESTE

DA MANUTENÇÃO DA VIGÍLIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São

Paulo - Escola Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Mestre em Ciências

São Paulo

2007

II



PACIENTES COM FIBROMIALGIA POR MEIO DO TESTE


Tese apresentada à Universidade Federal de São

Paulo - Escola Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Mestre em Ciências.

Orientadora: Profa. Dra. Suely Stenschreiber

Roizemblatt

São Paulo 2007

III

Ribeiro Sobrinho, Djalma Gomes.

Estudo da Sonolência Diurna Excessiva em Pacientes com Fibromialgia por meio

do Teste da Manutenção da Vigília.

55p.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Programa de

pós-graduação em Clínica Médica.

Degree of daytime sleepiness in patients with fibromyalgia through the

Awakefulness Maintenance Test.

1. Fibromialgia 2. Sonolência excessiva diurna 3. Teste de Manutenção da Vigília.

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Emília Inoue Sat o

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação: Profa. D ra.

Leny Toma

IV



PACIENTESCOM FIBROMIALGIA POR MEIO DO TESTE


BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Daniel Feldman Pollak

Prof. Dr. Roberto Provenza

Profa. Dra. Lia Rita Azeredo Bittencourt

V


Estudo da Sonolência Diurna Excessiva em Pacientes com

Fibromialgia por meio do Teste da Manutenção da Vig ília

VI

À minha família, minha esposa Cynthia Valéria Silva Gomes Ribeiro, meus filhos

Carlos André, Aline, Carlos Fernando, Cindy e Wendy e aos meus netos Carlos

Eduardo, Beatriz, Natalie e Yuri.

À minha orientadora, Profa. Dra. Suely Roizenblatt,, pela compreensão,

generosidade e excelente orientação. Minha gratidão.

VII

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra. Suely Roizenblatt, meu profundo agradecimento pela

compreensão, estímulo e por todo o conhecimento científico que me proporcionou, de extrema

relevância para a formação ética e profissional do professor e pesquisador.

À Universidade Federal de São Paulo, na pessoa do magnífico Reitor, Prof. Dr. Ulysses

Fagundes Neto e vice-reitor, Prof. Dr. Sérgio Tufik.

Ao pró-reitor de pós-graduação e pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, Prof.

Dr. Nestor Schor e ao Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica Prof. Dr. Antônio

Carlos Lopes.

À Universidade das Ciências da Saúde de Alagoas, na pessoa do magnífico Reitor Prof. Dr.

André Falcão.

Às coordenadoras do mestrado de Clínica Médica, Profa. Dra. Celina Lacet e Profa. Dra.

Maria do Carmo Teixeira, por toda a dedicação, orientação e estímulo.

Aos professores do curso de mestrado em Clínica Médica, pelo importante conhecimento

científico transmitido.

Aos colegas de mestrado pela convivência amiga e de grande apoio.

Aos voluntários da pesquisa que tornaram possível este estudo.

À minha esposa, Cynthia Valéria Silva Gomes Ribeiro, pelo extraordinário

companheirismo e carinho em todos os momentos e também pela contribuição na elaboração desse

trabalho, que se constitui em mais uma etapa do trajeto que percorremos juntos.

Aos meus filhos Carlos André, Aline, Carlos Fernando, Cindy e Wendy e aos meus netos

Carlos Eduardo, Beatriz, Natalie e Yuri, pela compreensão nos dias atarefados.

Aos meus pais Dilermando e Lourdes, por tudo que me proporcionaram e ensinaram.

VIII

SUMÁRIO

Dedicatória

Agradecimentos

Listas

Resumo

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 1

1.1 Objetivos ............................................................................................................................ 21

2. METODOLOGIA................................................................................................................... 22

2.1 Casuística .......................................................................................................................... 23

2.1.1 Desenho do estudo ......................................................................................................... 23

2.2 Métodos ............................................................................................................................. 24

2.2.1 Avaliação clínica.............................................................................................................. 24

2.2.2 Diário de sono ................................................................................................................. 25

2.2.3 Escala de sonolência de Epworth.................................................................................... 25

2.2.4 Teste da Manutenção da Vigília ...................................................................................... 26

2.3 Análise estatística .............................................................................................................. 28

3. RESULTADOS..................................................................................................................... 29

4. DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 32

5. CONCLUSÃO....................................................................................................................... 35

6. ANEXOS .............................................................................................................................. 37

Anexo 1 - Banco de dados ....................................................................................................... 38

Anexo 2 - Diário do sono.......................................................................................................... 39

Anexo 3 - Escala de sonolência de Epworth............................................................................. 40

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 41

Abstract

Apêndice

IX

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Paciente realizando TMV ......................................................................................... 27

Figura 2 - Equipamento utilizado para realização do TMV........................................................ 27

Figura 3 - Equipamento Braintech 240 - EMSA ....................................................................... 27

X

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos grupos ...................................................................................... 30

Tabela 2 - Avaliação da vigília.................................................................................................. 30

Tabela 3 - Correlações entre os parâmetros estudados (RS)................................................... 31

Tabela 4 - Teste de Manutenção da Vigília .............................................................................. 31

XI

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

PSG Polissonografia

REM Rapid Eyes Moviment

NREM No Rapid Eyes Moviment

TMLS Teste das Múltiplas Latências do Sono

TMV Teste da Manutenção da Vigília

ACR American College of Rheumatology

SRAA Sistema Reticular Ativador Ascendente

GABA Ácido Gama Amino Butírico

EEEG Eletroencefalograma

TTS Tempo Total de Sono

EOG Eletro Oculograma

EMG Eletrimiografia

ECG Eletrocariograma

FM Fibromialgia

XII

RESUMO

Objetivo: Avaliar de forma objetiva, a sonolência diurna em pacientes com fibromialgia

por meio do Teste da Manutenção da Vigília. Método: Foi realizado um estudo caso-

controle de 15 pacientes com diagnóstico de fibromialgia com pelo menos 11 de 18

pontos dolorosos e dor difusa nos últimos três meses. O grupo controle foi constituído

de 15 indivíduos hígidos pareados por idade e sexo, selecionados sequencialmente. Os

participantes responderam à Escala de Sonolência de Epworth e foram submetidos ao

Teste da Manutenção da Vigília. Foram realizadas quatro captações, cada uma com

duração mínima de 20 minutos com intervalo de 2 horas. Considerou-se como normal a

latência para o início do sono maior do que 20 minutos, e patológica a latência menor

que 11 minutos. Resultados: O grupo com fibromialgia apresentou significante

redução da latência para o início do sono no Teste de Manutenção da vigília,

comparado ao grupo controle 9,9±4,6 e 14,9±5,1, respectivamente, p=0,01, sendo que

em 66,7% dos casos o resultado foi patológico, em comparação com 26,7% no grupo

controle (p=0,03). Não se observou correlação entre o resultado do TMV e a idade dos

pacientes. Conclusão: Pacientes com fibromialgia apresentam redução da latência do

sono no Teste da Manutenção da Vigília.

Palavras-chave: fibromialgia, sonolência excessiva diurna, teste de Manutenção da

Vigília

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

A fibromialgia é uma síndrome crônica, que apesar de evoluir ao longo de

muitos anos, não determina alterações nos exames de imagem e não está relacionada

com nenhum exame laboratorial específico. Desta forma o diagnóstico é determinado

pelo quadro clínico que é caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa

e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente determinadas (Wolfe

e cols., 1990). Outras manifestações, que podem acompanhar o quadro, são fadiga,

distúrbios do sono (Cote & Moldofsky, 1997, Dauvilliers & Touchon, 2001), rigidez

muscular (Bellamy e cols., 2004), cefaléia (Cole e cols., 2006; Lenaerts & Gill, 2006),

fenômeno de Raynaud (Grassi e cols., 1998), assim como a presença de alguns

distúrbios psicológicos, em especial ansiedade e depressão (Katz e cols., 2004;

Nicassio e cols., 2002; Pagano e cols., 2004) síndrome do cólon irritável (Caldarella e

cols., 2006) e síndrome vestibular, conforme evidenciado em estudos populacionais e

revisões bibliográficas recentes (Cacace e cols., 2006, Abeles e cols., 2007; Bennett e

cols., 2007).

O sono também é afetado de forma significativa e os pacientes queixam-se

sensação de sono não reparador e superficial e a polissonografia evidencia

fragmentação e modificações na arquitetura do sono expressa por grande número de

despertares, microdespertares e intrusão de ondas alfa no sono não REM (Moldofsky e

cols., 1989). Como ocorre em outras patologias, estas modificações podem possibilitar

o aparecimento de sonolência diurna, o que pode acarretar significativo transtorno para

a segurança pessoal, pública e qualidade de vida dos pacientes (Magro e cols., 2004).

Estudo realizado por Sarzi-Puttine e cols., em 2002, evidenciou que pacientes

com fibromialgia com queixa de sonolência diurna, tinham sintomatologia mais

acentuada e inclusive maior número de pontos dolorosos.

Introdução

3

Apesar de ser uma síndrome dolorosa freqüente e de ter sido descrita há mais

de 150 anos, a fibromialgia teve o seu estudo prejudicado, por muito tempo, devido à

confusão existente na terminologia e à sobreposição a outras síndromes dolorosas.

Apenas nas últimas décadas é que o conceito da fibromialgia tem evoluído e

atualmente, difere da visão que se tinha há 20-50 anos (Kelly, 1946; Kraft, Johnson &

La Ban, 1968; Reynolds, 1983). Em parte, isso se deve ao esforço para se estabelecer

os critérios diagnósticos que definiram melhor essa entidade. São inegáveis os

progressos obtidos, no sentido de se esclarecer os mecanismos envolvidos nas

síndromes dolorosas crônicas, assim como aprimorar as técnicas de abordagem dos

pacientes.

Atualmente, permanece como critério para se estabelecer o diagnóstico de

fibromialgia, o estudo multicêntrico, criado pelo Colégio Americano de Reumatologia

(Wolfe, e cols., 1990), que estabeleceu normas para o diagnóstico da doença, com

base na combinação de dor difusa e presente em pelo menos 11 de 18 pontos

dolorosos (tender points). Esses critérios nem sempre estão presentes por ocasião do

diagnóstico (Smythe, Buskila & Gladman, 1993), o qual tem sido estabelecido com

base principalmente na experiência profissional.

Aspectos Epidemiológicos

Estudos epidemiológicos evidenciaram a prevalência da fibromialgia de 1% a

5% na população em geral (Wolfe e cols 1995, White e cols., 1999; Kato e cols., 2006),

com predomínio no gênero feminino (White e col., 1999). A partir do ano de 1990,

quando foram estabelecidos os critérios da ACR para o diagnóstico, as investigações

de prevalência tornaram-se mais freqüentes, embora ocorram muitas divergências

Introdução

4

provavelmente resultantes de métodos deferentes para a identificação dos portadores

de fibromialgia (White, 1999, Cavalcante e cols., 2006). Estudos de Wolfe e cols., em

alguns países da América do Norte, mostraram que a fibromialgia afeta,

aproximadamente, oito vezes mais mulheres do que homens, (Wolfe e cols., 1990;

Wolfe e cols.,1995; White e cols., 1999).

Considerando-se pacientes atendidos em serviços de Clínica Médica, Campbel

(1983) encontrou uma freqüência de 5% e levando em consideração os atendimentos

em Clínica Reumatológica, de 14% (Wolfe e cols., 1990). Outros dados

epidemiológicos relevantes apontam que aproximadamente 73% a 88% dos casos

ocorrem no sexo feminino e que em média, o início da doença ocorre entre 29 e 37

anos (Shaver e cols., 2006; Weir e cols., 2006; Bennett e cols., 2007)

Em uma revisão de literatura, Cavalcante (2006), encontrou prevalência da FM

na população entre 0,66 e 4,4% e considerou que os resultados variavam conforme o

perfil estudado e o método de estudo. Observou ainda que os estudos com crianças e

adolescentes e em grupos especiais são escassos e pouco conclusivos.

Dentre os estudos epidemiológicos realizados no Brasil, Martinez (1992),

observou a freqüência de 10,2% das populações do Rio de Janeiro e Porto Alegre.

Etiopatogenia e Fisiopatologia

A etiologia da fibromialgia não está completamente esclarecida, mas é provável

o envolvimento de fatores ambientais (traumas mecânicos e emocionais) atuando como

desencadeantes da doença em indivíduos predispostos geneticamente (Clauw &

Crofford, 2003).

Introdução

5

A contribuição da hereditariedade é possível, considerando-se a maior

prevalência da doença em indivíduos da mesma família (Pellegrino & Walonis, 1989;

Stormorken & Brosstad 1992; Roizenblatt e cols., 1997; Arnold e cols., 2004).

Ainda considerando a participação da hereditariedade na patologia, estudo

realizado por Offenbaecher (1999), investigou o genótipo da região promotora do

transporte de serotonina em 62 pacientes com fibromialgia e 110 controle saudáveis.

31% dos pacientes com fibromialgia tinham genótipo S/S, relacionado com níveis

elevados de depressão, comparados com 16% no grupo de saudáveis.

O tipo de transmissão genética, não está ainda completamente elucidado.

Cogitou-se inicialmente a participação do sistema de histocompatibilidade. (Burda,

Cox, Osborne, 1986; Yunus e cols., 1999). Estudos subseqüentes evidenciaram a

participação de outros genes ligados com o fisiologia da transmissão da dor (Zubieta e

cols., 2003), e com a síntese de neurotransmissores como a noradrenalina (Gursoy e

cols., 2003), dopamina (Malt e cols., 2003; Buskila e cols., 2004) e serotonina

(Offenbaecher e cols., 1999; Bondy e cols., 1999; Cohen e cols., 2002). Acredita-se

atualmente tratar-se de uma herança poligênica (Buskila & Sarzi-Puttini, 2006).

Outros aspectos da patogenia da fibromialgia foram investigados por Gracely e

Staud, que consideram a doença como o resultado de um transtorno no funcionamento

do sistema nervoso central, resultando em amplificação e perturbação na transmissão

e interpretação da dor (Gracely e cols., 2002; Staud & Rodriguez, 2006).

Efetivamente, pacientes com fibromialgia têm exacerbação da sensibilidade,

sendo atualmente considerada uma síndrome com aumento não apenas da dor, como

também da sensibilidade não dolorosa, como calor, frio, toque, odor, luminosidade,

som e estímulos químicos (Gracely e cols., 2002). A fisiopatologia desse distúrbio,

embora não completamente elucidada, provavelmente está relacionada com

Introdução

6

transtornos centrais e periféricos. Conforme revisão recente sobre o tema (Staud &

Rodriguez, 2006), a angústia psicológica, característica na fibromialgia influencia os

sistemas de tensão-resposta e proporciona maior sensibilidade em trajetos periféricos e

centrais da dor. A contribuição de fatores psicológicos é capaz de explicar a

sensibilização periférica na fibromialgia, mas certamente, não esclarece todos os

fenômenos patológicos relacionados à dor nesta doença. Modificações na modulação

da dor central alteram a sensibilização central e anti-nociceptiva de respostas do SNC,

que podem tornar-se inadequadas e representar um processo significativo da dor na

fibromialgia. O conhecimento destes fatos, portanto, pode contribuir de maneira

importante para a terapêutica da patologia.

A percepção de dor é regulada por mecanismo de antinociceptores endógenos

que são ativados através de expectativas de estímulos nocivos e neurônios de stress.

de várias áreas da cortical e subcortical, que estimulam atividades de anti-

nociceptivos pelo periaqueductal cinzento e ventromedial de rostral medula. Uma

gama de e neurônios nociceptivos-específicos na espinha dorsal da corda espinhal são

modulados subseqüentemente por atividade aferente em anti-nociceptivos

descendentes do trato espinhal. Ao nível espinhal, o maior neurotransmissor deste

sistema descendente é a serotonina. Anormalidades na modulação da dor dos

sistemas endógenos poderiam resultar em amplificação de impulsos do tecido

periférico aferente e amplificação de campos receptivos. Se a facilitação de dor é

relevante para a dor fibromiálgica, permanece desconhecido neste momento, mas tais

mecanismos poderiam ser importantes para nossa compreensão da patogenia da

fibromialgia como também para terapias futuras (Staud & Rodriguez, 2006).

Indivíduos com fibromialgia relatam sono superficial, fragmentado e não-

reparador, seguido de despertar precoce, e fadiga matinal. Pesquisa de Cacace e cols.

Introdução

7

em 2006 mostra que 72% dos pacientes apresentam esses transtornos. Alguns autores

sugerem que o sono não-reparador influencia a redução do limiar de dor pela manhã e

da mesma forma, a presença de dor durante o dia parece prejudicar o sono na noite

subseqüente (Agargun e cols., 1999; Sarzi-Puttine e cols., 2002; Julien e cols., 2005).

A dor muscular constante pode estar relacionada à sensibilização nos trajetos

de condução para o sistema nervoso central, aumento da substancia P no tecido

muscular (Sprott e cols., 1998), alterações do eixo hipotalamico-pituitário-adrenal

(Neeck, 2002), aumento de interleucina I nos tecidos cutâneos (Salemi e cols., 2003)

fragmentação do DNA nas fibras musculares e concentração anormal de

neuropeptideos de CNS (Sprott, 2004).

Considerando a evidência de anormalidades sensoriais, é relevante considerar

o papel de fatores psicológicos já bem estabelecidos, para a dor na fibromialgia. Vários

fatores de risco psicológicos para fibromialgia são comuns em populações ocidentais,

incluindo sintomas somáticos, eventos de vida negativos, angústia psicológica, foco

aumentado em sintomas e depressão (Wigers, 1996). Os pacientes com clínica de

fibromialgia têm uma grande probabilidade de ter o diagnóstico de desordens

psiquiátrica, particularmente depressão e ansiedade, mais do que a população normal

(Croft e cols., 1993; Benjamin e cols., 2000).

Em um estudo com 175 mulheres com manifestações de depressão, livres de

outros sintomas, 25% dos critérios para fibromialgia foram satisfeitos depois de 5,5

anos de seguimento (Forseth, Forre & Gran, 1999).

A depressão informada, era uma queixa freqüente e esse achado foi

considerado o fator de risco independente mais forte para a fibromialgia. Além disso,

fatores psicossociais incluindo níveis altos de angústia psicológica, cansaço e

comportamento constante de busca de cuidado com a saúde, são preditores fortes

Introdução

8

para dor crônica difusa e fibromialgia (Mcbeth e cols., 2001). Em 2004, Raphael e cols.,

evidenciaram que depressão e agregação familiar constituem fatores de risco para a

fibromialgia.

Quadro Clínico

Na maioria dos pacientes, a fibromialgia tem início insidioso e se caracteriza

por dor, fadiga e distúrbio do sono. A dor quase sempre é o principal motivo que leva o

paciente a procurar o médico e pode ser referida como queimação, peso ou exaustão

da região afetada, sendo comum o dolorimento à palpação, principalmente em pontos

estabelecidos. Para a pesquisa dos pontos padronizados, recomenda-se manter o

paciente sentado sobre a mesa do exame, questionando-o sobre a sensação dolorosa,

após pesquisa de cada ponto, bilateralmente, por meio de compressão local com

intensidade de 4 kgf/cm2 (Wolfe e cols. 1990). A presença de 11 dos 18 pontos

padronizados tem valor diagnóstico, entretanto pacientes com menos de 11 pontos

sensíveis podem ser considerados pacientes com fibromialgia, desde que outros sinais

e sintomas sugestivos estejam presentes. A dor é difusa e quase sempre o paciente

tem dificuldade em localizá-la (alguns pacientes afirmam que “dói o corpo todo”).

No que se refere às manifestações que se associam ao quadro, a fadiga é

relatada por quase todos os pacientes (Cacace e cols., 2006; Abeles, Pillinger, Solitar,

Abeles, 2007; Bennett e cols., 2007) e geralmente é mais notada pela manhã e está

correlacionada com a má qualidade do sono (Bellamy e cols., 2004; Ohayon, 2005).

Habitualmente é mencionada como física e mental e sua redução pode ser

considerada um bom parâmetro para se avaliar a melhora clínica diante do tratamento.

Com relação aos distúrbios do sono, bastante variáveis, existem estudos que mostram

Introdução

9

que ocorre em quase todos os pacientes. Alguns relatam sono superficial, não

reparador, insônia inicial; outros, despertar precoce e muitos, queixam-se que

despertam facilmente e frequentemente, mesmo com ruídos de pouca intensidade

(Moldofsky e cols., 1989; Dauvilliers & Touchon, 2001). A prevalência de dor, fadiga,

insônia e principalmente de depressão varia de 20 a 100% em pacientes com

fibromialgia (Littlejohn, 2001). Em diversos estudos, investigadores identificaram dor

física decorrente de trauma, inatividade, falta de aptidão física, fadiga e depressão

como problemas freqüentes que acontecem em pacientes com fibromialgia

(Cunningham, 1996; Henriksson & Burckhardt, 1996; Millea & Holloway, 2000; Artic &

Toraman, 2002; Mugno, 2002; Whitehead, Palsson, & Jones, 2002; Hudson & Landis e

cols., 2003; Cacace e cols., 2006).

Outras morbidades dolorosas, como intestino irritável, artrites e cefaléias

freqüentemente são mencionadas na literatura, como também síndrome vestibular

(Millea & Holloway, 2000; Hodges, Smith-Rooker & Mugno, 2002; Whitehead, Palsson,

& Jones, 2002; Cecace, 2006).

Transtornos do sono são bastante freqüentes na fibromialgia. Para

compreender como o sono é afetado nesta patologia, devemos considerar a

interferência que os estímulos dolorosos exercem sobre o sistema nervoso central por

meio de arcos reflexos no corno posterior da medula raquidiana, potenciais de ação

antidrômicos das aferências primárias e ainda as aferências secundárias e terciárias

(Staud, 2006). Durante o processo de transmissão desses impulsos, ocorre a liberação

de substâncias que potencializam a inflamação e interferem no comportamento e no

sono, como a serotonina, a substância P, o ácido aspártico e o ácido glutâmico. As vias

de condução da dor também atuam sobre o comportamento e o sono, como os tractos

espinotalâmicos, relacionados com componentes discriminativos e afetivos da dor, o

Introdução

10

tracto espinorreticular que influencia o despertar, respostas afetivas e manifestações

neurovegetativas. Ressalta-se ainda, o tracto espinomesencefálico, também envolvido

com manifestações neurovegetativas e que atua na supressão da dor. Estímulos

dolorosos crônicos podem modificar os mecanismos de percepção da dor, pois fatores

genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono tem a possibilidade de

provocar uma síndrome de amplificação dolorosa, como a fibromialgia. Dessa forma, os

distúrbios do sono que estão relacionados com a dor crônica, sofrem a influência de

mecanismos centrais e do sistema neuroendócrino (Ferraccioli e cols.,1990; Buskila &

SarzI-Puttine, 2006). A dor músculo esquelética relaciona-se com o ciclo vigília-sono,

na medida em que em ambos ocorre a participação do hormônio de crescimento

(Bennett, 2004), catecolaminas (Furlan e cols., 2005) cortisol (Bonifazi e cols., 2006),

substância P (Herpfer & Lieb, 2003), serotonina (Wolfe e cols., 1997) e cininas

inflamatórias, como a interleucina I e a prostaglandina (Amel Kashipaz e cols., 2003).

Nesse contexto, a serotonina atua na indução do sono, enquanto as catecolaminas e o

cortisol, atuando sobre o estresse, favorecem a vigília. A substância P, a interleucina I

e outras cininas induzem o sono. Pacientes com dor crônica apresentam redução da

eficiência do sono, aumento da latência do sono, sonolência diurna e presença de ritmo

alfa durante o sono de ondas lentas, fenômeno que tem sido relatado na fibromialgia

por Moldofsky e cols., 1975; Branco, Atalaia, Paiva, 1994; Drewes e cols., 1994;

Carette e cols., 1995; Affleck e cols., 1996; Perlis e cols., 1997; Lentz e cols., 1999;

Roizenblatt e cols., 2001; Rizzi e cols., 2004).

Introdução

11

Fisiologia do sono

O sono é um processo ativo que envolve não apenas a redução do estímulo

sensorial, mas também o aumento de atividade de sistemas encefálicos específicos. O

despertar é mantido por meio de um sistema predominantemente adrenérgico, o

Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA), que quando é ativado, promove e

mantém o alerta do indivíduo. A atividade do SRAA precisa diminuir para que o sono

ocorra, mas a atividade dos sistemas indutores do sono localizados na rafe do

mesencéfalo e no prosencéfalo basal devem aumentar simultaneamente, para que o

sono de ondas lentas ocorra e seja mantido. A serotonina e os neurônios com ácido

gama amino-butírico também estão envolvidos no sono NREM, assim como vários

peptídeos. O sono REM é desencadeado por sistemas neuronais profundos do tronco

cerebral, na região do tegumento pontino. Mecanismos colinérgicos são importantes na

ativação dos sistemas de sono REM e mecanimos monoaminérgicos são importantes

para interrompê-lo. Esses sistemas controlam ainda várias outras manifestações do

sono REM como os movimentos oculares, a atonia dos músculos esqueléticos e a

atividade eletroencefalográfica (Swick, 2005; Kalia, 2006).

Os seres humanos têm ritmos biológicos circadianos, que contribuem de forma

relevante para a regulação do ciclo sono-vigília. O mais importante regulador circadiano

está localizado no núcleo supraquiasmático do hipotálamo, que controla diversos ritmos

biológicos como a secreção de hormônios e a temperatura corporal, que por sua vez

influenciam de maneira importante o ciclo sono-vigília. Dessa forma, o ritmo sono-

vigília mantém-se sincronizado com a temperatura corporal e a secreção de cortisol.

Seres humanos mantidos em cavernas ou em outros ambientes pouco iluminados e

sem indicações de tempo, adotam um ciclo sono-vigíla de 24,5 a 25 horas, o que

Introdução

12

sugere que o período circadiano normal do ritmo sono-vigília é um pouco maior do que

24 horas. Por isso, quase sempre parece mais fácil atrasar a fase do sono do que

adiantá-la, considerando que o atraso segue na direção do ritmo normal, fato que tem

implicação em viagens e outras situações em que há modificação do fuso horário. A luz

é o principal sincronizador dos ritmos circadianos. A diminuição da luminosidade que

ocorre ao entardecer é captada pela retina, que informa ao hipotálamo, que por sua vez

estimula a glândula pineal para que produza melatonina, que vai facilitar o sono. O

cortisol, que dificulta o sono, tem seu menor nível em torno da hora de dormir e

aumenta antes do despertar matinal, atingindo seu pico por volta das 8 horas. A

temperatura corporal, que é mais elevada à tarde e menor pela manhã, também

influencia de forma significativa o ciclo sono-vigília. É mais fácil dormir quando a

temperatura corporal está diminuindo, como ocorre na madrugada e mais difícil quando

ela está aumentando, o que acontece à tarde (Markov & Goldman, 2006).

O sono na fibromialgia

Os pacientes com fibromialgia, relatam sono superficial, fragmentado e não-

reparador, seguido de despertar precoce, e fadiga matinal. De fato, estudos sugerem

que o sono não-reparador influencia a redução do limiar de dor pela manhã e da

mesma forma, a presença de dor durante o dia parece prejudicar o sono na noite

subseqüente (Harding, 1998; Agargun e cols., 1999; Sarzi-Puttine e cols., 2002).

Achados objetivos por meio da polissonografia (PSG) evidenciaram uma

latência prolongada para início do sono, aumento da porcentagem do estagio 1,

redução da porcentagem do sono de ondas lentas e por vezes do sono REM, além da

diminuição do tempo total de sono e aumento do número de despertares breves e

prolongados (Rizzi e cols., 2004). As alterações polissonográficas, foram relacionadas

Introdução

13

com sintomas musculoesqueléticos e distúrbios do humor na fibromialgia, hipóteses

posteriormente comprovadas com experimentos de privação parcial do sono em

voluntários saudáveis (Moldofsky & Scaribrick, 1976; Drewes e cols., 1994; Lentz e

cols., 1999).

A intrusão de ondas alfa nos estágios 2, 3 e 4, é característica da fibromialgia e

ocorre em aproximadamente 60% do sono NREM. Essas ondas predominam nas áreas

frontal e pré-frontal, localização diferente, portanto das ondas alfa do despertar

fisiológico, apresentam uma expressão fásica, com aumento da densidade no sono de

ondas lentas (Scheuler e cols., 1990), e parecem estar correlacionadas com os

sintomas dolorosos da fibromialgia (Drewes e cols., 1995; Roizenblatt e cols., 2001),

podendo ser de diferentes padrões e segundo Roizenblatt e cols., 2001, a atividade

fásica de alfa foi o padrão com maior correlação com as manifestações clínicas da

fibromialgia. Considera-se esse padrão como um “distúrbio do despertar fisiológico”, de

modo que os pacientes referem uma sensação de estado de vigília durante o sono,

associada ao fato de despertarem frente a estímulos pouco intensos (Rizzi e cols.,

2004). O mesmo autor, evidenciou por meio de um estudo com 42 mulheres com

fibromialgia, aumento da taxa de padrão alternante cíclico (Cyclic alternating pattern) e

que este fato está relacionado com menor eficiência do sono, maior número de

despertares, maior permanência no estágio I NREM e maior intensidade das demais

manifestações da doença comparando-se com voluntários de controle. Esses aspectos

do sono do paciente com fibromialgia, provavelmente estão relacionados com um

aspecto importante da fisiopatologia da fibromialgia, o aumento da sensibilidade

dolorosa, causa de diversos sinais e sintomas que constituem o quadro clínico da

doença (Douvilliersy, 2001; RizzI e cols., 2004), além de determinar sonolência diurna

excessiva (Sarzi-Puttini e cols., 2002).

Introdução

14

A sonolência diurna excessiva

A sonolência diurna excessiva ou hiperssonia é um aumento anormal da

propensão para dormir, que afeta aproximadamente 5% da população em geral (Arand

e cols., 2005). Deve-se considerar as conseqüências da hiperssonia para a qualidade

de vida pessoal e social, uma vez que acarreta transtornos da cognição, memória,

atenção, libido e desempenho profissional, como também a maior probabilidade de

envolvimento em acidentes de trabalho e trânsito (Guilleminault, 2001; National

Comission in Sleep Disorders, 1992; Dotto, 1996; Merrill e cols., 2006).

A sonolência diurna pode ser causada por vários fatores, sendo o mais comum

a insuficiência de sono, imposta por motivos profissionais, sociais ou maior oferta de

lazer noturno. Segundo a National Sleep Foundation, nos Estados Unidos da América,

apenas 33% dos adultos tem 8 horas de sono por noite durante a semana de trabalho

(Guilleminault, 2001).

Outras causas de hiperssonia são a narcolepsia, síndrome da apnéia obstrutiva

do sono, síndrome das pernas inquietas, síndrome dos movimentos involuntários dos

membros, desordens do ritmo circadiano e outras patologias como depressão,

síndrome de Kleine-Levin, encefalopatias tóxicas e metabólicas, trauma encefálico,

hematoma cerebral, acidente vascular encefálico e uso de drogas sedativas e

hipnóticas.

O substrato neurológico da Sonolência Diurna Excessiva, não está

completamente esclarecido. Pode ser resultante de transtornos nos mecanismos de

manter a vigília ou ativação de processos que promovem o sono. Muitos peptídeos e

neurotransmissores são relacionados como importantes no desencadeamento do sono

Introdução

15

e vigília, como norepinefrina, serotonina, dopamina, GABA, acetilcolina, histamina,

glutamato, adenosina, substancia P, interleucina I e prostaglandinas (Markov &

Goldman, 2006). A recente descoberta do envolvimento da hipocretina 1 na narcolepsia

humana, tem levado à pesquisas relacionadas ao envolvimento desta substancia em

outras causas de sonolência Diurna Excessiva (Sakurai, 2007). No entanto,

especificamente no que diz respeito a fibromialgia, Taiwo, estudando a concentração

de Hipocretina 1 no líquido céfalo-raquidiano em indivíduos com fibromialgia e

sonolência diurna, não encontrou alterações nos níveis desta substância (Taiwo e cols.,

2007).

Métodos de avaliação da sonolência diurna

A sonolência diurna excessiva é uma das queixas mais comuns relatadas a

médicos especialistas em Medicina do Sono e afeta 2,55% da população em geral

(Bittencourt e cols., 2005).

Para avaliar a sonolência diurna, pode-se utilizar métodos validados como o

diário do sono e o questionário de Epworth, no entanto a investigação é feita com maior

acurácia quando são utilizados métodos objetivos como o teste da múltiplas latências

do sono (TMLS) e o teste de manutenção da vigília (TMV) (Dauvilliers & Buguet, 2005,

Littner e cols., 2005).

A pesquisa por meio de questionários são limitadas, uma vez que dependem

exclusivamente das informações fornecidas pelos indivíduos, Estudos desenvolvidos

por John (1991) e Benbabis e cols (1999), têm relatado discrepâncias entre os

resultados obtidos com o Teste das Múltiplas Latências do Sono e a Escala de Eworth

(Olson, Cole, Ambrogetti, 1998). Segundo a revisão realizada por Fong, Ho, Wing em

Introdução

16

2005, os métodos objetivos mostraram ser melhores do que a escala de Epworth na

avaliação da sonolência diurna em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do

sono. Investigando a hiperssonia em indivíduos com narcolepsia, Sangal (1999),

concluiu que a escala de Epworth não media tão bem a gravidade da sonolência como

o TMV. No entanto deve-se considerar que fatores psicológicos podem influenciar as

metodologias disponíveis para a avaliação da sonolência diurna, em especial fatores

motivacionais e penalidades (Wise, 2006).

Teste das múltiplas latências do sono (TMLS)

O exame avalia o tempo que o paciente demora para dormir em uma situação

adequada e por isto deve ser realizado em local silencioso, com temperatura agradável

e pouca luminosidade. É importante assegurar que o exame venha a ser realizado no

dia posterior a uma noite normal de sono, o que pode ser constatado através de uma

polissonografia.

No TMLS, o paciente tem 5 períodos de 20 minutos para dormir durante o dia,

com intervalos de 2 horas. O primeiro teste é realizado 2 horas após o horário habitual

em que o paciente acorda e os subseqüentes também devem ser efetuados com

intervalos de 2 horas. Registra-se o estágio evidenciado no início do sono e a latência

do sono, estabelecendo-se, no final, a média das 5 verificações. Considera-se

sonolência patológica quando a latência média do sono é inferior a 5 minutos, latência

entre 5 e 12 minutos é duvidosa e de 13 minutos ou mais indica alerta normal (Roth,

1999 ; Littner e cols., 2005).

Este monitoramento permite reconhecer a vigília e os diversos estágios do

sono, seguindo critérios aceitos internacionalmente de acordo com a proposta de

Introdução

17

Rechtschaffen e Kales (1968) que estabelecem: Durante a vigília, considerando o

paciente em repouso psicosensorial, observa-se como ritmo predominante, ondas alfa,

mais evidente em áreas occipitais. Na transição da vigília para o sono, ocorre redução

da atividade alfa, substituída por ritmos mais rápidos e de baixa voltagem e o

surgimento de ondas teta. Caracterizam ainda o estágio I do sono não REM, que

constitui cerca de 5% do tempo total de sono, uma pequena redução do tônus muscular

e da atividade autonômica, além de movimentos pendulares dos olhos. Há

possibilidade de se acordar espontaneamente sem percepção do sono e razoável

percepção dos estímulos do meio ambiente. No estágio II, que ocupa

aproximadamente 50% do tempo total de sono (TTS), permanece a atividade de fundo

teta no EEG e são evidenciados complexos K e fusos Elétricos do Sono. O tônus

muscular não ocorrendo apresenta modificação em relação ao estágio I. Nos estágios

III e IV, não se alteram o tônus muscular, não há movimentos oculares rápidos, porém

o EEG registra o aparecimento de ondas lentas, que no estágio III ocupam de 20% a

50% do traçado e no estágio IV, mais de 50%. O indivíduo permanece,

aproximadamente 20% do TTS nesses estágios, também denominados conjuntamente

como Sono de Ondas Lentas. No sono REM, a atividade autonômica é variável e

irregular, ocorrem sonhos com freqüência e se o indivíduo acordar neste estágio,

lembrará dos sonhos. Ocorre redução acentuada do tônus muscular, movimentos

rápidos dos olhos e ritmo de fundo rápido e de baixa voltagem ao EEG, com

surgimento de ondas em dente de serra. Em uma noite de sono normal, o estágio REM

ocupa 25% do TTS. Habitualmente, após o estágio REM, ocorre um despertar ou

retorno ao estágio II, completando o que se denomina Ciclo do Sono. Nos primeiros

ciclos, há maior permanência nos estágios III e IV e os períodos de sono REM são

mais curtos. Nos últimos ciclos, ocorre mais sono REM e menos sono de ondas lentas.

Introdução

18

Teste da Manutenção da Vigília (TMV)

Neste procedimento mede-se a capacidade de permanecer acordado em

ambiente silencioso, com temperatura adequada, luminosidade reduzida e o paciente

vestindo roupas confortáveis e permanecendo sentado. Nesse caso, ao contrário do

TMLS, pede-se ao indivíduo, que procure manter-se acordado. No TMV, também

devemos constatar uma noite anterior de sono adequado, por meio de Diário do Sono

ou Polissonografia e que o indivíduo não utilizou alimentos ou medicamentos que

possam interferir no sono. São efetuados três ou quatro testes, com duração de 20

minutos (Littner e cols., 2005), sendo também a captação inicial 2 horas após o

despertar e as demais igualmente com intervalo de 2 horas. Caso o indivíduo durma

nos três primeiros testes, a quarta captação é dispensada. Como no procedimento

anterior, verifica-se a latência em cada teste, estabelecendo-se uma média. Latência

média inferior a 11 minutos, indica sonolência diurna patológica (Arand e cols., 2005;

Littner e cols., 2005)

Polissonografia

A Polissonografiaé um procedimento que registra diversas variáveis fisiológicas

durante uma noite de sono. O procedimento deve ser realizado no horário normal de

sono do paciente e em um ambiente agradável, que possibilite sensação de

privacidade, conforto e segurança. O equipamento utilizado deve no mínimo dispor das

seguintes montagens: Eletroencefalograma-EEG (2 canais), Eletrooculograma -EOG

(direito e esquerdo), Eletromiograma-EMG (submentoniano e tibial), Fluxo aéreo (1

Introdução

19

canal), Cinta Torácica (1 canal), Cinta Abdominal (1 canal), Posição corpórea (1 canal),

Saturação de oxigênio (1 canal), sensor de ronco (1 canal) e Eletrocardiograma-ECG

(I1 canal) segundo RECHTSCHAFFEN (1968). O teste permite estagiar o sono, definir

sua estrutura, a latência do sono, o Tempo Total de Sono, a eficiência do Sono, além

de outros parâmetros e ainda diagnosticar transtornos do sono como Síndrome da

Apnéia Obstrutiva do Sono, bruxismo, síndrome das pernas inquietas, movimento

involuntários dos membros e outros, como também estudar as conseqüências dos

distúrbios na arquitetura do sono.

Não é o exame mais indicado para avaliar a sonolência diurna Excessiva,

porque é realizado no horário de sono habitual do indivíduo, portanto quase sempre à

noite e mede a latência do sono apenas uma vez, enquanto no TMLS e TMV, isto é

feito em quatro ou cinco oportunidades.

Sonolência diurna excessiva na fibromialgia

A sonolência diurna afeta a qualidade de vida pessoal, social e profissional,

pois reduz a cognição, memória, atenção, libido e coordenação motora, determina

maior probabilidade de envolvimento em acidentes de trabalho e trânsito e aumenta a

possibilidade do indivíduo desenvolver patologias como hipertensão arterial

Considerando o impacto da sonolência diurna excessiva na vida do indivíduo

acometido por fibromialgia, podemos considerar que o número de estudos realizados é

escasso e ainda alguns destes utilizaram métodos subjetivos como questionários, ao

invés de técnicas mais precisas como o Teste da Manutenção da Vigília (TMV) e o

Teste das Múltiplas Latências do Sono (TMLS).

Introdução

20

Estudo realizado Sarzi-Puttin e cols. (2002), avaliou de forma seqüencial 30

pacientes com fibromialgia, por meio de Polissonografia e questionário de Epworth,

correlacionando a sonolência diurna com sinais e sintomas da patologia como fadiga,

dor, ansiedade e depressão. Os pacientes foram divididos em dois grupos, com base

na escala de sonolência de Epworth e o estudo mostrou que os que tinham sonolência

diurna excessiva tinham elevado número de pontos dolorosos, alta pontuação para dor

subjetiva e fadiga. Dessa forma, o resultado evidenciou que a ocorrência de sonolência

diurna excessiva nos pacientes com fibromialgia está ligada a maior gravidade dos

sintomas da doença. Nessa pesquisa a avaliação dos pacientes e controles saudáveis,

utilizou apenas um método subjetivo, a Escala de Epworth, que depende

exclusivamente das informações dos indivíduos que podem não ser muito atentos ou

terem percepção inadequada do sono. Utilizou-se ainda a Polissonografia, exame de

elevada acurácia para estudar e detectar a maioria dos transtornos o sono, que no

entanto não se constitui no procedimento ideal para investigar a sonolência diurna.

Levando em conta a interferência da sonolência diurna excessiva na vida do indivíduo

acometido por fibromialgia, e que o estudo supra-citado utilizou métodos subjetivos

como questionários na avaliação da sonolência diurna torna-se necessário a utilização

de metodologia objetiva para a confirmação dos achados e acompanhamento dos

pacientes.

Introdução

21

Hipótese

Considerando-se a prevalência dos distúrbios do sono na fibromialgia e a

queixa de sono não reparador, a quantificação da sonolência diurna referida pelos

pacientes poderá ser efetuada pelo TMV.

1.1 Objetivos

Avaliar de forma objetiva o grau de sonolência diurna em pacientes com

fibromialgia por meio do Teste da Manutenção da Vigília.

2. METODOLOGIA

Metodologia

23

2.1 Casuística

Foi realizado um estudo transversal, controlado e prospectivo, incluindo 15

pacientes com fibromialgia, e 15 indivíduos hígidos pareados por idade e sexo,

selecionados sequencialmente. Os participantes foram encaminhados ao Serviço de

Neurofisiologia da Clínica Santa Juliana, pertencente à Fundação Educacional Jayme

de Altavila (FEJAL) e ao Setor de Neurofisiologia e Medicina do Sono do Hospital Geral

Sanatório. Os pacientes foram encaminhados por reumatologistas segundo os

seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de fibromialgia confirmado por critérios

clínicos já estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (Wolfe e cols.,

1990), com Idade entre 16 e 50 anos, dor difusa ao menos nos últimos três meses,

sensibilidade em pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos. Os critérios de exclusão

foram: uso crônico de tabaco, patologias do sistema nervoso central, endócrinas,

respiratórias ou cardiovasculares, uso de drogas que interferem no padrão do sono e

álcool. A presente pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da UNCISAL em 21 de

dezembro de 2004 (processo nº 288). Todos os participantes assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido.

2.1.1 Desenho do estudo

Após contacto telefônico para esclarecer a seqüência do estudo, os pacientes

foram orientados a comparecer ao Serviço de Neurofisiologia da Clínica Santa Juliana

e Hospital Geral Sanatório, com a carta de encaminhamento do reumatologista que

incluiu a avaliação da presença de pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos e a presença

de dor difusa nos últimos três meses. Nessa ocasião os participantes (pacientes e

Metodologia

24

controles) responderam aos questionários no sentido de se determinar as

manifestações da doença, a qualidade do sono nos últimos sete dias a e presença de

sonolência diurna.

As verificações das latências do sono ocorreram no dia seguinte após o

paciente ter tido seguramente uma noite de sono normal, constatada por meio dos

questionários de sono.

2.2 Métodos

2.2.1 Avaliação clínica

Todos participantes responderam a um questionário específico para avaliação

da fibromialgia, que consistiu nos seguintes itens: duração e características da dor e da

fadiga, tempo de diagnóstico e tratamentos realizados.

Foram pesquisados por reumatologista experiente os seguintes pontos

dolorosos por meio de digitopressão:

• Subocciptal: na inserção da musculatura subocciptal bilateral.

• Cervical: processo transverso de C5-C6, na altura do 1/3 inferior do músculo

esternocleidomastoideo bilateral.

• Trapézio: no ponto médio de sua borda superior bilateral.

• Supraespinhoso: na origem do músculo supraespinhoso, acima da borda medial da

escápula bilateral.

• Segunda costela: na segunda junção costo condral bilateral.

• Epicôndilo lateral: 2 cm lateral e inferior ao epicôndilo lateral bilateral.

• Glúteo médio: parte média do quadrante súpero-externo do músculo glúteo médio

bilateral.

Metodologia

25

• Grande trocanter: posterior a eminência trocantérica bilateral

• Joelho: no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

2.2.2 Diário de sono

Todos os voluntários registraram as seguintes informações das sete noites que

antecederam o exame: horário do despertar, tempo para iniciar o sono, número de

despertares durante e noite e quanto tempo permaneceu acordado, quantas horas

dormiu, ocasiões do dia e duração dos cochilos, uso de álcool e cafeína, estresse e

exercícios durante o dia, apetite ou perda deste, durante o dia, como se sentiu durante

o dia, qual o nível de irritação e uso de medicação. Na noite anterior ao registro foi

necessário assegurar o número de horas e o padrão de sono habituais.

2.2.3 Escala de Sonolência de Epworth

A Escala de Sonolência de Epworth é utilizada para a avaliação da sonolência

diurna, consiste em 08 questões. É aplicada com o indivíduo respondendo com base

em situações vividas anteriormente. Após a aplicação da Escala, são somados os

valores dados a cada situação e obtido um valor total, que quantificava a sonolência

diurna. A Escala apresenta um valor total de 24 pontos, sendo considerado sonolência

diurna, valores acima de 9 ou 10 pontos (Johns,1991).

Metodologia

26

2.2.4 Teste da Manutenção da Vigília

O exame foi realizado com equipamento Braintch 240 da EMSA. Com base nas

informações do diário do sono, o procedimento foi realizado 2 horas após o voluntário

ter despertado. O exame apenas foi realizado naqueles que apresentaram noites

normais de sono e que se abstiveram do uso de substancia capazes de interferir no

sono. O procedimento foi realizado em um ambiente silencioso, com temperatura

adequada, pouca luminosidade, estando o voluntário vestido com roupas folgadas, e

sentado em posição confortável.

Foram realizadas quatro captações, cada uma com duração mínima de 20

minutos, sendo o teste inicial 2 horas após o paciente ter despertado pela manhã e as

subseqüentes com intervalo de 2 horas. A quarta captação foi dispensada no caso do

voluntário dormir nas três primeiros testes. Foram colocados eletrodos de acordo com o

sistema internacional 10-20 e mais outros eletrodos para os seguintes canais: C3-A2,

C4-A1, O1-A2 e O2-A1 e ainda eletrodos para EOG e EMG de mento.

No registro obtido foram calculadas a média das latências do sono e das

latências do sono REM, e realizada a análise do eletroencefalograma. Foram avaliados

o ritmo de base, as atividades superpostas na vigília, o padrão eletroencefalográfico e a

possibilidade do surgimento de grafoelementos patológicos. Foi considerada normal a

latência maior do que 20 minutos, latência menor do que 11 minutos indicou sonolência

diurna excessiva. A latência entre 11 minutos e 20 minutos resultado duvidoso (Arand e

cols., 2005).

Metodologia

27

Figura 1 - Paciente realizando TMV

Figura 2 - Equipamento utilizado para realização do TMV

Figura 3 - Equipamento Braintech 240 - EMSA

Metodologia

28

2.3 Análise Estatística

Os resultados foram apresentados em média ± desvio padrão ou em

porcentagem. Para os dados intervalares foi utilizado o método t-Student para

amostras independentes e para os dados nominais, o Teste de Fisher. A análise da

correlação entre dados foi efetuada pelo Teste de correlação de Spearman. O nível de

significância foi estabelecido em 5%.

3. RESULTADOS

Resultados

30

As características dos grupos controle e fibromialgia estão apresentadas na

Tabela 1. Não se observou diferença entre os grupos no que se refere à idade ou a

distribuição por gênero. No que se refere ao EEG de vigília, observou-se ritmo alfa

predominante em 100% no grupo controle e em 86,7% no grupo com fibromialgia

(Fisher, p = 0,67). A avaliação da sonolência está expressa na Tabela 2. O grupo com

fibromialgia apresentou aumento da pontuação no Questionário de Epworth e

significante redução da latência para o início do sono no Teste de Manutenção da

Vigília. Não se observou correlação entre os parâmetros estudados (Tabela 3). A

porcentagem de indivíduos que apresentaram resultados normal, duvidoso e patológico

nos grupos controle e fibromialgia está apresentada na Tabela 4. Não se observou

diferença significante entre as distribuições.

Tabela 1 - Características dos grupos

Grupos Estatística

controle fibromialgia t-value p

Idade 44,7±9,2 51,3±9,3 -2,0 0,06

F/M 14/1 14/1 1,00

Teste t para amostras independentes e Teste de Fisher F/M = gênero feminino/masculino n.s. = não significante

Tabela 2 - Avaliação da Vigília

Grupos Estatística

controle fibromialgia t-value p

Epworth 7,2±4,3 10,3±6,1 -1,5 0,14

TMV 14,9±5,1 9,9±4,6 2,8 0,01

Teste t para amostras independentes TMV= teste de manutenção da vigília

Resultados

31

Tabela 3 - Correlações entre os parâmetros estudado s (rS)

TMV Epworth

Idade -0,34 0,17

TMV -0,26

Teste de Spearman TMV= teste de manutenção da vigília

Tabela 4 - Teste de Manutenção da Vigília

Controle (N = 15)

Fibromialgia (N = 15)

Normal 6 (40%) 1 (6,7%)

Duvidoso 5 (33,3%) 4 (26,7%)

Patológico 4 (26,7%) 10(66,7%)

Considerando-se o grupo de pacientes com fibromialgia, 10 mostraram

sonolência diurna excessiva, com latência menor do que 11 minutos, em 4 foi

evidenciado um padrão duvidoso, com latência entre 11 e 20 minutos e, em 6 a latência

observada foi normal, maior do que 20 minutos.

4. DISCUSSÃO

Discussão

33

O sono em pacientes com fibromialgia tem sido bastante estudado, no entanto a

escassez de pesquisas objetivas sobre o estado de vigília em pacientes com

fibromialgia motivou esse estudo, uma vez que alterações estruturais e a queixa de

sono não reparador (Moldofsky e cols., 1975) poderiam acarretar sonolência diurna

excessiva, como ocorre em outras patologias associadas à fragmentação do sono

(Bonnet, 1986; Martin e cols., 1997).

No sentido de diferenciar a sonolência diurna excessiva da fadiga, a qual

corresponde a um sintoma muscular, também frequentemente referido pelos pacientes,

Sarzi-Puttine e cols (2002), utilizando a escala de Epworth, evidenciaram a presença

de sonolência diurna excessiva na fibromialgia e correlacionaram tal achado com a

intensidade das queixas.

Todavia, na investigação da sonolência diurna excessiva, a avaliação é feita

com maior acurácia quando são utilizados métodos objetivos como o TMV e o TMLS. A

pesquisa por meio de questionários, como a Escala de Epworth, depende

exclusivamente das informações dos indivíduos, que podem não ser muito atentos ou

terem percepção inadequada do sono (Olson, 1998) . Estudos desenvolvidos por John

(1991) e Benbabis e cols. (1999), tem relatado discrepâncias entre os resultados

obtidos com o Teste das Múltiplas Latências do Sono e a Escala de Eworth (Fong, Ho

& Wing, 2005), consideraram os métodos objetivos melhores do que a escala de Eporth

na avaliação da sonolência diurna em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do

sono. Investigando a hiperssonia em indivíduos com narcolepsia, Sangal (1999)

concluiu que a escala de Epworth não media tão bem os níveis severos de sonolência

como o TMV.

O TMV mensura a habilidade para permanecer acordado, enquanto que o

TMLS avalia a rapidez para dormir em uma situação soporífera e ao aparecimento de

Discussão

34

sono REM precoce (essencial para o diagnóstico de narcolepsia). Isto pode explicar

porque a correlação entre os dois testes não é alta (Sangal e cols.,1992). Embora o

TMV reflita melhor a sonolência excessiva após alguma intervenção (Bittencourt e

cols., 2005), este método foi utilizado no presente estudo, cujo objetivo foi avaliar a

capacidade do alerta.

Comparando-se os resultados obtidos entre o grupo controle e o de portadores

de fibromialgia (Tabela 2), o Teste da Manutenção da Vigília evidenciou que

efetivamente os portadores de fibromialgia, tinham diminuição da latência do sono,

indicando menor capacidade de alerta e assim sonolência diurna patológica. A tabela 4

revela que 66,7% dos indivíduos do grupo fibromialgia apresenta menor capacidade de

alerta, enquanto que em 26,7% do grupo controle notou-se o transtorno. Na escala de

sonolência de Epworth (Tabela 2), também foi constatada sonolência diurna excessiva,

com aumento da pontuação.

No que se refere à amostra estudada, o presente estudo apresenta como

limitação a tendência do grupo controle ser mais jovem, porém a diferença de faixa

etária não é significante. Deve-se considerar que a sonolência diurna excessiva é um

problema freqüente, causada por diversos fatores como insuficiência voluntária de

sono, transtornos do sono como síndrome da apnéia obstrutiva do sono, síndrome das

pernas inquietas e narcolepsia. Tais aspectos não foram investigados nos pacientes

com valor patológico obtido no Teste de Manutenção da Vigília. Tais aspectos

justificam a necessidade de se desenvolver estudos mais abrangentes que envolvam

maior número de participantes e que incluam a polissonografia em sua metodologia.

5. CONCLUSÃO

Conclusão

36

Baseados nos dados obtidos em nossa pesquisa, que avaliou os voluntários

por meio do Teste da Manutenção da Vigília, evidenciamos um maior número de

indivíduos com sonolência diurna patológica no grupo de portadores de fibromialgia do

que em grupo controle, constituído por pessoas saudáveis.

6. ANEXOS

Anexos

38

Anexo 1 - BANCO DE DADOS

Paciente Grupo Idade (anos)

Gênero Ritmo de base TMV Epworth (pontuação)

1 controle 32 F Alfa 20

2 controle 43 F Alfa 20 2







9 controle 43 M Alfa 8 8







16 fibromialgia 40 F Alfa 7 6

17 fibromialgia 35 M Alfa 7





22 fibromialgia 48 F Beta 16 19






28 fibromialgia 52 F Beta 14 15



Anexos

39

Anexo 2 - DIÁRIO DO SONO

Nome: 1 2 3 4 5 6 7

Quando acordou?

data:

hora:

data:

hora:

data:

hora:

data:

hora:

data:

hora:

data:

hora:

data:

hora:

Quanto tempo levou para dormir?

Acordou durante a noite? Quantas vezes? Ficou quanto tempo acordado?

Quantas horas dormiu?

Cochilou durante o dia? Quantas vezes? Quanto tempo?

Ingeriu álcool ou bebidas cafeinadas? Quanto? Quando?

Teve estresse durante o dia?

Fez algum exercício durante o dia? Qual? Que horas?

Teve apetite ou falta dele, durante o dia?

Como passou o dia? 1- não muito bem 2- cansado 3- alerta 4- muito alerta

Nível de irritabilidade: 0- não 1- alguma 2- moderada 3- alta 4- muito alta

Usa medicamentos? Quanto tempo? Qual?

Anexos

40

Anexo 3 - ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH

Nome: ...................................................................................................................................................

Idade: ....................................................................................................................................................

Peso: .....................................................................................................................................................

Altura: ...................................................................................................................................................

Data .......................................................................................................................................................

Sexo: .....................................................................................................................................................

Profissão: ..............................................................................................................................................

IAH: .......................................................................................................................................................

Qual é a probabilidade de você cochilar ou adormecer nas situações que serão apresentadas a seguir,

em contraste com estar simplesmente cansado?

Utilize a escala a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação.

0= Nenhuma chance de cochilar

1= Pequena chance de cochilar

2= Moderada chance de cochilar

3= Alta chance de cochilar

SITUAÇÃO CHANCE DE COCHILAR

1) Sentado e lendo

2) Assistindo TV

3) Sentado em um lugar público, por ex. sala de espera, igreja.

4) Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando uma hora sem parar.

5) Deitando-se para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem.

6) Sentado e conversando com alguém

7) Sentado calmamente, após almoço sem álcool.

8) Se você tiver carro, enquanto pára por alguns minutos, no trânsito intenso.

TOTAL :

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2003; 299:1240-3.

ABSTRACT

Objective: To evaluate in an objective way, the degree of daytime sleepiness in

patients with fibromyalgia through the maintenance of wakefulness test (MWT).

Methods: Fifteen patients with fibromyalgia, and 15 age and sex-matched healthy

controls, were sequentially selected. The inclusion criteria for fibromyalgia were the

presence of at least 11 of the 18 tender points and diffuse pain for the three previous

months all participants answered to Epworth Sleepiness Scale and underwent four 20-

minute sessions of MWT scheduled at 2-hour intervals. Mean sleep latency higher than

20 minutes was considered normal and lower than 11 minutes, pathological. Results:

Even though scores at Epworth Sleepiness Scale,in fibromyalgia patients was not

significantly higher than in controls, fibromyalgia group showed a significant decrease in

sleep latency by MWT (9.9±4.6 and 14.9±5.1, respectively, p=0.01). Pathological results

were obtained in 66.7% of the patients, in comparison to 26.7% of controls (p=0.03).

Conclusion: Lower sleep latencies obtained by MWT in patients with fibromyalgia

suggested impaired wakefulness and excessive daytime sleepiness in this group.

Keywords : Fibromyalgia, Daytime excessive sleepiness, Maintenance of Wakefulness

Test.

DJALMA GOMES RIBEIRO SOBRINHO - core.ac.uk · TMLS Teste das Múltiplas Latências do Sono TMV...

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