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ANEXO III PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
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MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
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DECLARAO DA COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR
Nome (requerente/beneficirio): ___________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF:__________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_| SIM |_| NO
COMPOSIO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIRIO:
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a) Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a) Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO
NOME: _______________________________________________________________________________________________ ( ) Vive sozinho ( ) Vive sob o mesmo teto com pessoas da famlia definidas no 1 art. 20 Lei 8.742/1993, para acesso ao BPC (cnjuge, companheiro(a), os pais, madrasta/padrasto, filhos(as) e enteados(as) solteiros(as), irmos(s) solteiros(as), menores tutelados) - Somente estes devem ser elencados na presente declarao. ( ) Convive com pessoas que no fazem parte do grupo familiar definidos no 1 art. 20 Lei 8.742/1993. ( ) Vive internado em instituio, abrigo, asilo ou sob responsabilidade de terceiros (Nome da Entidade): _____________________________________________________________________________________________________ ( ) Vive em situao de rua
SITUAO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIRIO:
ANEXO III PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
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MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
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Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____
___________________________________________________ Assinatura do requerente/beneficirio ou representante legal
Pela presente, declaro, para fins de acesso ao Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC, devido ao idoso e a pessoa com deficincia (Lei n8.742/1993), que no recebo benefcio de Regimes Prprios de Previdncia de Estados e/ou Municpios, no Brasil ou em outro pas, incompatvel com o BPC e, declaro ainda, que as informaes especificadas acima so completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades previstas no Cdigo Penal Brasileiro, arts. 171 e 299.
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a) Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ . Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a) Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ . Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Me: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a) Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______ N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____. Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autnomo |_| Microempreendedor Individual MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO
Nome (integrante grupo familiar): ___________________________________________
