DOCUMENTO PROTEGIDO PELA LEI DE DIREITO AUTORAL · Caracterização clínica-epidemiológica dos...

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com

diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de

referência em Maceió, Alagoas

Adriana Meira Tiburtino Leite

Orientadoras:

Adriana da Silva Spinelli

Maria da Conceição Maggioni Poppe

Maceió

2009

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PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com

diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de

referência em Maceió, Alagoas

Apresentação de monografia ao Instituto A Vez do

Mestre – Universidade Candido Mendes como

requisito parcial para obtenção do grau de

especialista em Saúde da Família.

Por: Adriana Meira Tiburtino Leite

AGRADECIMENTOS

A Deus pelo ânimo e coragem que me

foi dado para concluir esta monografia;

As professoras Adriana Spinelli e Maria

Poppe, que através da atenção e

dedicação contribuíram em demasia

para a conclusão deste trabalho;

Finalmente aos demais profissionais do

Pam Bebedouro que me ajudaram no

desenvolvimento deste estudo.

DEDICATÓRIA

A Deus, amor incondicional, presença certa em todos os momentos.

Aos meus pais, Euilb e Marleide, por toda dedicação, amor e sacrifício em

prol da minha formação. Amo vocês.

Ao meu namorado, Sérgio, por compreender os momentos de ausência, pelo

incentivo indispensável para meu crescimento profissional e pelo amor

dedicado em todas as horas.

Às minhas orientadoras Adriana da Silva Spinelli e Maria da Conceição

Maggioni Poppe, por direcionar o meu caminhar, pela paciência e pelo

incentivo em meu crescimento profissional.

A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, me ajudaram no

desenvolvimento deste estudo.

Obrigada!

RESUMO

A tuberculose (TB) é uma doença de curso prolongado e com múltiplos parâmetros a serem acompanhados. Dessa forma, cria obstáculos à vigilância da saúde proporcionando assim elevadas taxas de morbi-mortalidade no município de Maceió. O objetivo deste estudo foi caracterizar, quanto à apresentação clínica, as formas de encerramento e o perfil sócio-demográfico os pacientes diagnosticados como portadores de tuberculose, usuários de um serviço especializado em Maceió, Alagoas, durante os anos de 2007 e 2008. Foi realizado um estudo retrospectivo, documental com abordagem quantitativa, exploratória e descritiva. Os dados foram coletados a partir do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Com relação ao perfil sócio-demográfico houve predomínio de homens jovens, procedentes da zona urbana, em idade produtiva e com poucos anos de estudo. A TB pulmonar foi predominante, com incremento das formas extrapulmonares. Diante dos resultados dos exames laboratoriais realizados, encontrou-se uma prevalência de raio-X suspeito, porém o que chama a atenção é a não realização em alguns pacientes denotando uma falha no serviço de uma forma geral, observado também no resultado da baciloscopia. E as co-morbidades pioram o quadro da TB, o que causa aumento do número de abandonos e óbitos. Os resultados do estudo, sugerem que devem ser incentivadas medidas locais que visem aumentar o rendimento das ações de controle da tuberculose, em especial a implementação da supervisão terapêutica (DOTS) para os casos sensíveis, o que pode evitar o aparecimento de casos resistentes.

METODOLOGIA

Inicialmente foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema

através da leitura de livros, artigos de revistas, manuais do Ministério da

Saúde, entre outros, para o melhor embasamento teórico-científico do estudo.

Em seguida o estudo de campo percorreu um caminho retrospectivo,

documental com abordagem quantitativa, exploratória e descritiva.

Este foi desenvolvido no Posto de Atendimento Médico (PAM)

Bebedouro, em Maceió, Alagoas, que é um setor que tem como

responsabilidade a realização, em âmbito municipal, do atendimento aos

usuários do Programa de Controle da Tuberculose a nível local, dentre outros.

A população do estudo foi constituída por todos os casos de tuberculose

que preencheram os critérios de inclusão, notificados no ano de 2007 e 2008,

atendidos por este serviço de referência. E a amostra, pelos casos confirmados

de tuberculose pela baciloscopia de escarro notificados neste período. Os

casos excluídos foram aqueles com crianças na faixa etária entre 0 e 12 anos.

Estes foram identificados pela pesquisadora no momento do recrutamento do

livro de controle de casos de Tuberculose, no Núcleo de Vigilância

Epidemiológica do setor, observando o tópico da faixa etária. Nos termos do

Estatuto da Criança e do Adolescente, segundo Brasil (1990), considera-se

criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até 12 anos de idade incompletos.

A amostragem foi censitária, dessa forma, será analisada a totalização da

população-alvo, exceto os que se encaixam no critério de exclusão.

A pesquisa observou as recomendações da Resolução nº

196 de

10/10/96 - Conselho Nacional de Saúde para Pesquisa Científica em Seres

Humanos. O estudo se realizou através de análise de dados secundários

fornecidos pelo livro de registro dos casos de tuberculose fornecido pelo

Núcleo de Vigilância Epidemiológica do serviço. Não houve nenhuma

informação que permita identificar os indivíduos nele incluídos, de forma a

garantir a privacidade das informações e o anonimato dos sujeitos da pesquisa,

utilizando-se os dados assim obtidos exclusivamente para os propósitos desta

pesquisa.

Os dados foram coletados através da análise do livro de registro dos

casos de tuberculose, sendo as informações pertinentes compiladas e

transcritas para um questionário previamente elaborado pela pesquisadora.

Foram analisadas no estudo variáveis demográficas (gênero, faixa etária

e escolaridade), variáveis relacionadas aos aspectos clínicos e do diagnóstico

(forma clínica da tuberculose, critério de diagnóstico, doenças ou condições

associadas); e, por fim, características da evolução dos casos.

Para apresentação dos dados foram utilizados tabelas e gráficos e os

valores de alfa serão apresentados com até quatro casas decimais.

SUMÁRIO

Pág.

INTRODUÇÃO............................................................................................ 9

CAPÍTULO I – História da Tuberculose...................................................... 13

CAPÍTULO II – Fenômenos epidemiológicos.............................................. 21

CAPÍTULO III – Vigilância em Saúde.......................................................... 28

CONCLUSÃO.............................................................................................. 36

BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 38

ANEXO I - Termo de responsabilidade da instituição................................. 42

ANEXO II - Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador responsável.................................................................................................

43

ANEXO III - Formulário de coleta de dados................................................ 44

ANEXO IV - Lista de Tabelas...................................................................... 45

ANEXO V - Lista de Gráficos...................................................................... 47

INDICE........................................................................................................ 51

9

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo

Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch (BK)

(BRASIL, 2002). A TB é uma infecção que possui distribuição universal e seu

contágio se dá quase que exclusivamente por aerolização de secreção

respiratória (VERONESI; FOCACCIA, 2005). Calcula-se em média que, em

uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas

através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (SILVEIRA; ADORNO;

FONTANA, 2007).

Apesar de já ter passado mais de um século de identificação do bacilo

causador, por Robert Koch, em 1882, e transcorridos quase 60 anos da

descoberta do tratamento específico, a enfermidade ainda é responsável por

índices alarmantes (NICOLA, 1995). Dessa forma, ela é considerada um

problema de saúde prioritário no Brasil, visto que juntamente com outros 21

paises em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doença

(BRASIL, 2002). Estudos indicam que, para o Brasil, é esperado o surgimento

anual de 120 mil casos novos de TB, o que o coloca no ranking dos países com

maior carga de doença na 16° posição (WHO, 2006). Vale salientar que estes

dados não representam a realidade do país, pois parte dos doentes não são

diagnosticados nem notificados oficialmente (BRASIL, 2002).

Afirma Veronesi; Focaccia (2005) que a tuberculose recrudesceu em

todo o mundo, diferentemente do que se imaginou nas décadas de 1960 e

1970: com a conquista de medidas profiláticas de vacinação com a BCG e de

quimioprofilaxia e a organização dos programas de controles nacionais, bem

como uma potente quimioterapia, a doença tenderia ao efetivo controle. Este

foi facilitado por suas relações com a pandemia do HIV, pela ampliação da

miséria das populações desfavorecidas com renda familiar baixa, educação

precária, habitação ruim/inexistente, famílias numerosas, adensamentos

comunitários, desnutrição alimentar, alcoolismo, doenças infecciosas

associadas em contraste com o aumento da longevidade nas mais

10

desenvolvidas – todos rebaixadores de imunidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA

FILHO, 2003). Contribuem também para isso, a deterioração do serviço público

de saúde, a falha na distribuição de drogas antituberculosas e a falta de

pessoal treinado para o diagnóstico, a notificação e o acompanhamento do

paciente com tuberculose (ALVES; SANT'ANNA; CUNHA, 2000 apud

MASCARENHAS; ARAUJO; GOMES, 2005).

Diante do exposto, duas perspectivas vêm sendo seguidas pelos

programas de controle da tuberculose para agir no controle efetivo da endemia

da TB: a da atenção individualizada aos pacientes e seus contactantes e a

vigilância em saúde dos agrupamentos populacionais; estas se fundamentam

na interrupção da sua cadeia de transmissão na comunidade (COSTA et al,

1998 apud PRADO et al, 2008). Nesta segunda perspectiva do controle,

Carvalho; Souza-Santos, (2005) apud Prado et al, (2008) comentam que “tem-

se buscado compreender a ocorrência da doença num nível ampliado, onde

indivíduos e espaço social interagem na produção de locais que propiciam

diferenciados riscos de adoecimento, alterando substancialmente a

programação de suas ações bem como a sua operacionalização”.

Dessa forma, Vieira et al (2007) observa que os estudos de

caracterização de casos, assim como os inquéritos de prevalência, formam

uma ferramenta importante que permite uma melhor determinação das regiões

onde a TB se apresenta com maior gravidade, indicando as medidas mais

adequadas ao seu efetivo enfrentamento. Nesta perspectiva parte-se do

pressuposto que os esforços para o diagnóstico e tratamento da doença devam

considerar não apenas a regularidade no tratamento, mas também a

caracterização sócio-demográfico/ clínico-epidemiológico dos pacientes

acometidos, justificando-se assim, a realização deste estudo.

Sendo assim, o objetivo geral do estudo é caracterizar quanto às

características clínicas e epidemiológicas os casos dos pacientes

diagnosticados como portadores de tuberculose, usuários de um serviço

especializado em Maceió, Alagoas. Enquanto que os específicos são:

caracterizar os casos de tuberculose segundo variáveis sócio-demográficas

(gênero, faixa etária e escolaridade); caracterizar os casos de tuberculose,

11

conforme apresentação clínica (pulmonar, extrapulmonar ou associações) e os

critérios diagnósticos (exames de raio-X e baciloscopia); descrever os casos

segundo co-morbidades e condições associadas (diabetes, co-infecção

HIV/tuberculose, alcoolismo, tabagismo); e descrever a evolução do tratamento

(cura, óbito, abandono de tratamento, e transferência) dos casos em que for

possível realizar o seguimento.

Assim, é relevante responder a pergunta de pesquisa: Qual a

caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes diagnosticados por

tuberculose atendidos em um serviço de referência em Maceió, Alagoas?

A fundamentação teórica deste estudo foi embasada em grandes

pesquisadores e autores que retratam o tema com muita propriedade e

segurança sendo exemplos deles: Brasil (2002; 2005; 2006; 2008), Mosqueira

(2007) e Veronesi, Focaccia (2005). Neste sentido, foram compiladas as

informações mais importantes e inerentes ao tema proposto e estas foram

abordadas ao longo da monografia em capítulos, itens e subitens. No capítulo I

foi abordado um breve histórico sobre o desenvolvimento da doença, seu

surgimento e disseminação em algumas civilizações, bem como alguns

aspectos desta doença infecto-contagiosa: as formas de transmissão, o relato

da patogenicidade, o quadro clínico que é comumente apresentado, como é

feito o diagnóstico e o tratamento. No segundo capítulo é apresentada a

epidemiologia da mesma, as estimativas do surgimento de casos novos pela

Organização Mundial de Saúde, os fatores que interferem no surgimento da

doença e como esta se apresenta no mundo, no Brasil, no Nordeste, como

também em Alagoas; e quais as medidas cabíveis para que a infecção seja

controlada e os fatores limitantes para que isto ocorra, e a importância do

Programa de Controle Nacional da Tuberculose. Já o terceiro capítulo refere

sobre a importância da notificação dos casos para que estes sirvam de

subsídio na aplicação das medidas preventivas sendo de suma importância

para a vigilância em saúde. E por fim, o quarto e último capítulo relaciona a

importância e o impacto desta enfermidade na saúde da família, bem como a

forma que ela funciona como um elo que une o doente de tuberculose e os

12

profissionais de saúde possibilitando uma melhor adesão ao tratamento,

proporcionando a cura da enfermidade.

13

CAPÍTULO I

História da Tuberculose

Neste primeiro capítulo abordaremos o desenvolvimento histórico da

enfermidade, como a mesma se desenvolveu em algumas regiões do mundo e

especificamente no Brasil; a representação social da doença; e, finalmente, os

aspectos gerais que envolvem a doença.

Historicamente a tuberculose é retratada como “uma doença que

acompanha o homem há milênios, talvez a mais antiga conhecida da

humanidade, com registro de lesões encontradas nas vértebras de múmias

egípcias, datando de cerca de quatro mil anos” (ROSEMBERG; TARANTINO,

1997 apud MOSQUEIRA; 2007, p.23).

É lembrado também que, nos primórdios, antes de alcançar os homens,

a infecção atingiu os animais, sendo esta característica atribuída à variante que

antecedeu o Mycobacterium bovis. Dessa forma, conclui-se que possivelmente

os primeiros humanos se infectaram por ingestão de carne ou leite

contaminado, ou por via aerógena. E, consequentemente à evolução, os

bacilos mutantes de localização pulmonar e de melhor transmissão aerógena, o

que favorece a sua disseminação, conseguem firmar-se como parasitas da

espécie humana (BATES, 1993 apud VERONESI, FOCACCIA, 2005).

1.1 Tuberculose no Mundo

Conhecida pelos egípcios, árabes e entre os outros povos do oriente, a

TB permaneceu endêmica na antiguidade como uma doença sem importância

durante o feudalismo europeu, disseminando-se pelo mundo com o

colonialismo e a expansão comercial (FIUZA DE MELO; HIJJAR, 2004 apud

MOSQUEIRA; 2007, p. 24). Em seguida com a urbanização capitalista, explode

como a “grande peste branca européia”, tornando-se epidêmica e se

14

prolongando por 300 anos, de meados do século XVIII até o início do século

passado, e, sem nenhuma interferência humana, declina através do

esgotamento dos mais sensíveis e seleção dos mais resistentes e,

principalmente, pelo desenvolvimento socioeconômico (VERONESI;

FOCACCIA, 2005).

Já no continente americano foram os navegantes espanhóis e

portugueses, no século XV, e os ingleses, franceses e holandeses, nos séculos

XVI e XVII, quem introduziram e expandiram a doença, embora estivessem

presentes formas endêmicas de tuberculose das variedades humanas e/ou

bovina entre os povos pré-colombianos. Tendo como principais razões para a

introdução da peste branca no norte do continente as migrações provocadas

pelas perseguições religiosas e a busca de oportunidades, no século XVIII. E

dessa forma, somente mais tarde, já em pleno século XX, com a urbanização

provocada pelo incentivo industrial de substituição dos importados durante as

guerras mundiais, foi que as nações latino-americanas, entre elas o Brasil,

assistiram o ápice da epidemia tuberculosa (RUFFINO NETTO, 2002 apud

VERONESI, FOCACCIA, 2005).

1.2 Tuberculose no Brasil

No Brasil, seguramente a tuberculose foi introduzida pelos portugueses

e missionários jesuítas a partir do ano de 1500. Dados comprovam que houve

violenta tuberculinização dos indígenas com a chegada destes povos. Além

disso, as senzalas promíscuas e insalubres, que abrigavam os negros

desnutridos para o trabalho escravagistas, facilitaram a expansão da

enfermidade no país (MOSQUEIRA, 2007).

A descoberta do Mycobacterium tuberculosis como o agente etiológico

da tuberculose foi um marco fundamental para o conhecimento da doença, este

bacilo foi isolado, em 1882, por Robert Koch, e descrito através do cultivo e

reprodução da doença em animais de laboratório (MOSQUEIRA, 2007).

15

1.3 Representação social da doença

Nos últimos anos do século XVIII, Fernandes; Almeida; Nascimento

(2009) relatam que a tuberculose foi associada a pelo menos duas

representações: a primeira, como uma "doença romântica", idealizada nas

obras literárias e artísticas ao estilo do romantismo e identificada como uma

doença característica de poetas e intelectuais; a segunda, gerada em fins do

século XIX, qualificava a doença como "mal social" e firmou-se, claramente, no

decorrer do século XX. Relata Rosa (2007) que “associados ao medo, surgem

sentimentos de rejeição e discriminação social em relação ao doente, devido à

possibilidade de contágio”. Essas duas concepções apresentaram-se de forma

significativa no imaginário social, expressando-se por meio de uma forte

sombra estigmatizante.

Complementam Fernandes; Almeida; Nascimento (2009) que no século

XIX, a terapêutica implantada para a tuberculose fora o tratamento higieno-

dietético. Neste o doente, quando em condições favoráveis (traduzido por uma

boa alimentação e repouso e incorporando o clima das montanhas), tinha como

pressuposto a cura espontânea. Foram, então, nesta época, criados os

sanatórios e preventórios, visto que não existia nenhuma medida terapêutica

eficaz. Há relatos que informam que esta medida, apesar de não conduzir à

cura, tinha a vantagem de afastar da sociedade os casos mais contagiosos da

doença (ROSA, 2007).

No Brasil, ao longo do século XX, as instituições estatais e filantrópicas

foram as responsáveis pela formulação e implementação das políticas de

controle da tuberculose, estas atuaram, de forma diferenciada, no decorrer do

período. Nas duas primeiras décadas, as instituições filantrópicas tiveram papel

relevante na difusão e aplicação das idéias preconizadas para o combate à

tuberculose. Dentre elas, no Rio de Janeiro, foi fundada em 1900 a Liga

Brasileira contra a Tuberculose, que surgia como resultado de um movimento

de médicos e intelectuais convencidos de que não podiam se omitir no

combate à doença que causava tão alta mortalidade. Em vários estados

brasileiros criaram-se também ligas contra a tuberculose que foram, durante

16

esse período, as únicas instituições que implementaram uma política de

combate à doença (Fernandes; Almeida; Nascimento, 2009).

E por fim, informam os mesmos autores que já a partir da década de

1940, com a descoberta da quimioterapia antibiótica específica, é que o perfil

epidemiológico da enfermidade, a ação institucional e o conhecimento científico

em relação à tuberculose iriam alterar mundialmente, de forma bastante

radical, além de repercutir nas representações sobre a doença.

1.4 Processo infeccioso

1.4.1 Características gerais

É uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada pelo

Mycobacterium tuberculosis, que compromete principalmente os pulmões,

sendo capaz de atingir múltiplos órgãos e sistemas (BRASIL, 2002). A

transmissão da infecção ocorre de pessoa a pessoa através das vias

respiratórias, por meio de gotículas contendo bacilos expelidos por um doente

com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta, através de perdigotos.

Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção

tuberculosa e há o risco de desenvolver a doença.

A transmissão da infecção é possível enquanto o doente estiver

eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento eficaz. Pois, com o início

do esquema terapêutico recomendado, a transmissão da doença é reduzida,

gradativamente, em 2 semanas (BRASIL, 2006).

1.4.2 Patogenicidade

A patogenicidade da doença é explicada por Brasil (2008) desta forma:

17

"Após a inalação dos bacilos, esses atingem os alvéolos (primoinfecção), onde provocam uma reação inflamatória e exsudativa do tipo inespecífica. A infecção benigna pode atingir linfonodos e outras estruturas; em 90% dos indivíduos infectados, o sistema imunológico consegue impedir o desenvolvimento da doença. Em 5% dos indivíduos, observa-se a implantação dos bacilos no parênquima pulmonar ou linfonodos, iniciando-se a multiplicação e originando-se o quadro de Tuberculose primária. A Tuberculose pós-primária ocorre em 5% dos indivíduos infectados que já desenvolveram alguma imunidade, através da reativação endógena ou por reinfecção exógena, sendo a forma pulmonar a mais comum”.

Na fase da infecção, conhecida como tuberculose primária, os indivíduos

acometidos geralmente não apresentam qualquer alteração clínica, embora o

complexo primário (pequena lesão parenquimatosa pulmonar associada ao

aumento de linfonodo no hilo pulmonar ou mediastino) possa ser surpreendido

através de uma radiografia de tórax (Castiñeiras; Pedro; Martins, 2006).

1.4.3 Manifestações clínicas

É caracterizado por:

� Sintomas respiratórios: tosse persistente (com no mínimo 3 semanas de

duração), podendo esta ser inicialmente seca, irritativa e posteriormente

produtiva acompanhada ou não de escarros hemoptóicos.

� Alterações do estado geral: inapetência, astenia, emagrecimento,

anorexia, perda de peso sem causa aparente e síndrome febril (caracterizada

por ser baixa vespertina com sudorese).

� Na criança, além das manifestações respiratórias, podem surgir, entre

outras, o desenvolvimento ponderal insuficiente, a febre de mais de 1 semana

de duração, de causa não determinada, adenopatias palpáveis com sinais

inflamatórios e diarréia que não cede aos tratamentos habituais, além de outras

manifestações.

18

Entretanto, existem outras formas de tuberculose, consideradas pela

OMS como extrapulmonares, quando estas se localizam fora do pulmão,

apresentado expressões clínicas menos frequentes. São exemplos: a

tuberculose linfática, a pleural, a geniturinária, a osteoarticular, a miliar, a

meníngea, a peritoneal e outras.

1.4.4 Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico é baseado na apresentação clínica através dos sinais e

sintomas e na história epidemiológica, além de outros exames laboratoriais

como: a baciloscopia de escarro em 3 amostras em que todos os sintomáticos

respiratórios, pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia

de tórax e contatos de TB pulmonar bacilíferos quando sintomáticos

respiratórios devem realizar; a cultura do escarro que está indicada para

suspeitos de TB pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa,

diagnóstico de formas extrapulmonares e para todas as formas de tuberculose

em pacientes HIV positivo; o exame radiológico de tórax, sendo apenas auxiliar

no diagnóstico, permitindo medir a extensão das lesões e avaliar a evolução

clínica do paciente ou de patologias concomitantes; e a prova tuberculínica

(PPD), também auxiliar no diagnóstico, indicando apenas a presença de

infecção e não é suficiente para o diagnóstico da doença (BRASIL, 2006).

Uma vez diagnosticado a enfermidade, é iniciado o tratamento. Há que

salientar que este deve ser realizado em regime ambulatorial sob supervisão,

no serviço de saúde mais próximo à residência do doente, seguindo um dos

quatro esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde. A hospitalização é

indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de

abandono do tratamento é alta, em virtude das condições sociais do doente

(BRASIL, 2008).

Rosa (2007) cita alguns objetivos do tratamento: curar o doente com

tuberculose; prevenir a morte por tuberculose ativa ou os seus efeitos tardios;

19

evitar recidivas de tuberculose; impedir a transmissão da doença a outros

indivíduos; e evitar o desenvolvimento de resistências aos anti-bacilares.

Desde 1979 o MS padroniza dois esquemas de tratamento: um de

primeira linha, para os casos virgens de tratamento (VT), o Esquema I (E-I),

com dois meses de Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) e mais

quatro meses com R e H e, um de reserva ou de segunda linha, o Esquema III

(E-III), com três meses de estreptomicina (S), Z, etambutol (E) e etionamida

(Et) e mais nove meses de E e Et, indicado para pacientes com falência ao E-I.

Para casos de meningoencefalite isolada ou associada a outras formas, é

proposto um esquema especial, o Esquema II (E-II), com dois meses de R, H e

Z e mais sete meses de R e H, com duração de nove meses, acrescido de

corticoterapia sistêmica por um período de um a quatro meses no início do

tratamento (CASTELO FILHO, 2004).

Um retratamento com o mesmo E-I era indicado para casos de retorno

positivo após abandono (RA) e para os recidivantes após cura (RC) que, em

1995, foi reforçado com o acréscimo do E, denominado de E-IR (dois meses de

R, H, E e Z e mais quatro meses de R, H e E). O regime de uso dos

medicamentos proposto à época para os esquemas normativos é basicamente

ambulatorial, diário e auto-administrado. Em 1996, uma Portaria recomenda a

tomada supervisionada dos medicamentos, três vezes por semana na fase de

ataque e duas na de manutenção (CASTELO FILHO, 2004).

Para os que não são curados com os esquemas deste sistema,

chamados de portadores de tuberculose multirresistente (TBMR), foi proposto,

após ter sido considerado validado pelo MS, em 2000, um esquema alternativo

com a associação de amicacina (AM), ofloxacina (OFX), terizidon (TRZ),

etambutol (E) e clofazimina (CLZ), com duração de 18 meses (CASTELO

FILHO, 2004).

O tratamento supervisionado é estratégia recomendável para aumentar

a adesão ao tratamento, reduzindo o abandono, elevando as taxas de cura e,

portanto, interferindo na transmissão e no risco de desenvolvimento de

resistência aos medicamentos antituberculose. Além disso, os componentes da

chamada estratégia DOTS, proposta pela OMS, que incluem compromisso

20

político, organização dos serviços de assistência à tuberculose, provimento

regular de medicamentos e incentivos aos pacientes, são hoje aceitos pelo MS

como viáveis de implementação nas diferentes regiões brasileiras, respeitadas

as particularidades locais (CASTELO FILHO, 2004).

21

CAPÍTULO II

Fenômenos epidemiológicos

O capítulo enfoca os fenômenos epidemiológicos que se referem à TB,

tendo como aporte teórico Ruffino-Netto (2001) que retrata a doença,

certamente, como uma das mais antigas que afligem a humanidade.

Apresentaremos a realidade em algumas regiões brasileiras e, além disso, as

medidas de controle impostas para conter a disseminação da enfermidade.

2.1 Epidemiologia da Tuberculose

2.1.1 No mundo

Segundo estimativas da OMS (2006), dois bilhões de pessoas,

correspondendo a um terço da população mundial, está infectada pelo bacilo

Mycobacterium tuberculosis, estando sob o risco de desenvolver a tuberculose.

Desses, 8 milhões desenvolverão a doença e 2 milhões morrerão a cada ano.

Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS menos da metade

são notificados, situação que traduz a insuficiência das políticas de controle

(HIJJAR; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 2001).

No final da década de 30 e início da década de 40 o declínio da morbi-

mortalidade apresentado pelos índices epidemiológicos está intimamente

relacionado a dois fatores: descoberta da penicilina e, posteriormente, invenção

da vacina (HISBELLO, 1996). Na década de 80, a tuberculose reapareceu com

um número de casos significativo em todas as comunidades, inclusive

naqueles países com estrutura adequada para a prevenção (KUSANO, 1995).

Há que se observar que tal fato coincidiu com mudança no comportamento da

população sendo os principais: o uso indiscriminado de antibióticos, a

22

pandemia de HIV, e com o aumento da pobreza, do consumo de álcool e do

tabagismo (MURAI, 2002).

E ao analisar as taxas de incidência e as taxas de mortalidade da

tuberculose a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, verificou que

estas eram de tal maneira alarmante, tanto nos países mais pobres, como nas

bolsas de pobreza dos países mais ricos, que decidiu reconhecer a

enfermidade como um grave problema de Saúde Pública a nível mundial,

considerando-a uma Emergência Global (ROSA, 2007). Sendo a quarta

principal causa de morte por doença infecto-contagiosa em adultos. É

considerada uma doença reemergente nos países ricos e “permanecente” nos

países pobres, agravando-se na maioria deles (VERONESI; FOCACCIA,

2005).

Dados da WHO (2006) mostram que, no âmbito mundial, 80% dos casos

de tuberculose estão concentrados em países localizados na Ásia, África e

América do Sul. Em 2001, o Brasil ocupava a 16ª posição no ranking mundial

entre os 21 países com 80% dos casos de tuberculose no mundo (WHO,

2006). Nesse mesmo ano, no Brasil, foram diagnosticados 110.000 novos

casos, 6.000 dos quais resultaram em óbitos, com uma incidência de

47,2/100.000 habitantes, sendo a faixa etária de 20 a 39 anos a mais atingida

(SINAN, 2005).

2.1.2 No Brasil e Nordeste

Os parâmetros e as variáveis usadas para medir a magnitude da

tuberculose no Brasil não são seguros, visto que a subnotificação dos casos

acomete o país; por essa razão, as estimativas conhecidas variam

marcadamente. No Brasil, a doença acomete principalmente pessoas nas

faixas etárias correspondentes à plenitude da capacidade produtiva e alcança

os setores de mais baixa renda da população. Por fim, a introdução no país da

pandemia da AIDS e suas conseqüências sobre diversas patologias infecciosas

23

e, particularmente, sobre a tuberculose constituem novas variáveis a serem

consideradas (VERONESI; FOCACCIA, 2005).

A região Nordeste ocupa o segundo lugar em número de casos no

Brasil, com cerca de 23.315 notificações para o ano de 2004, perdendo apenas

para a Região Sudeste, que, no mesmo ano, apresentava 36.054 casos

notificados. Entre os Estados nordestinos, Alagoas aparece em quinto lugar, no

ano de 2003, com 673 casos registrados da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2009). A distribuição por formas clínicas mostrou: 60,7% de pulmonares com

baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmação bacteriológica e

14,4% de extrapulmonares.

Infelizmente a tuberculose no Brasil ainda constitui um sério problema

de saúde pública e é neste cenário que deve ser caracterizada a situação da

doença, cuja avaliação epidemiológica apresenta limitações, uma vez que os

dados de notificação têm origem nas unidades de saúde que diagnosticam e

tratam a TB. Com o sucateamento que vem sofrendo a rede pública de saúde,

é provável ocorrer repercussão negativa nas atividades de busca de casos e

tratamento da TB – binômio fundamental nas ações de controle da doença.

2.2 Controle da Tuberculose

O Ministério da Saúde define a “tuberculose como prioridade entre as

políticas governamentais de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e

fixando metas para o alcance de seus objetivos”. As metas, no Brasil, são de

diagnosticar a doença em pelo menos 90% dos casos esperados e destes

curar pelo menos 85%. Complementando o conjunto de metas a serem

alcançadas temos a expansão das ações de controle na atenção básica para

100% dos municípios. Para isso, será necessária a ação de forma planejada e

articulada entre os gestores municipais e estaduais para garantir a implantação

das ações de controle da tuberculose (BRASIL, 2002).

24

Atualmente, enfatiza-se a importância de fatores não biológicos

determinantes da morbidade e da mortalidade. Em algumas enfermidades, a

influência de tais fatores é mais nítida, como no caso da tuberculose. A simples

presença do bacilo de Koch não basta para causá-la. Comenta Severo (2007),

que, freqüentemente, os fatores de ordem social, econômica e cultural têm que

estar presentes para que a moléstia se desenvolva. Dentre as razões para tal

situação devem-se considerar: a desigualdade social e seus determinantes, o

advento da AIDS, a multi-resistência do bacilo causador da doença, o

envelhecimento da população e os movimentos migratórios.

Já os fatores limitantes para o controle efetivo da TB, no mundo, estão

relacionados com problemas, como prevenção, diagnóstico, tratamento e a má

qualidade dos serviços de saúde (RUFFINO-NETTO, 2001). Complementa

ainda que, nas últimas décadas, o controle da TB foi fortemente negligenciado,

sendo as políticas públicas na área da saúde direcionadas para outros campos

de atuação e, consequentemente, as ações de combate à tuberculose foram

relegadas em segundo plano, por ser considerada como um problema sob

controle.

Diante disso, foi observada a necessidade da implantação de um

modelo de assistência voltado à prática de saúde participativa, coletiva e ao

mesmo tempo integral, permanentemente vinculada à realidade da

comunidade, assistida por uma equipe multiprofissional cujos objetivos de

trabalho transcendem e ultrapassam as fronteiras das Unidades de Saúde.

Este é um passo importante que, espera-se, possa mostrar impacto sobre o

problema em pauta.

Frente a esse cenário, as autoridades sanitárias vêm propondo medidas

com o propósito de reverter esse quadro. Os esforços globais e atuais para o

controle da doença justapõem três distintas dimensões: humanitária; de saúde

pública; e econômica. Aliviar a doença, o sofrimento e a morte dos indivíduos

por TB, assim como, a convocação para aproximações centradas no indivíduo,

constituem-se nos maiores interesses humanitários. Na dimensão da saúde

pública, adota-se como prioridade adotar mecanismos que possibilitem

25

diagnóstico e tratamento dos pacientes com vistas à redução da transmissão

da doença nas comunidades.

Para isso, precisa-se do desenvolvimento de um Programa de Controle

da Tuberculose (PCT) bem organizado, que dê respostas e se adapte à

reforma do setor saúde. Na dimensão econômica, o controle da TB está

relacionado com a redução dos custos diretos e indiretos para os indivíduos e

para a sociedade, com o alívio da pobreza e a promoção do desenvolvimento

(WHO, 2006).

Atualmente, o Brasil tem o Programa Nacional de Controle da

Tuberculose (PNCT), implantado pelo Ministério da Saúde, que vem sendo

aplicado como programa descentralizado e hierarquizado que se define como:

“um conjunto de ações integradas desenvolvidas pelos diferentes níveis do

governo, com a participação da comunidade, visando modificar a situação

epidemiológica através da redução da morbidade, da mortalidade e atenuar o

sofrimento humano causado pela doença, mediante o uso adequado dos

conhecimentos técnicos e científicos e dos recursos disponíveis e mobilizáveis”

(VERONESI; FOCACCIA, 2005).

Os autores afirmam que:

“O PCT, relançado em 1999 em caráter emergencial, está integrado à rede de Serviços de Saúde e é desenvolvido por intermédio de um programa unificado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal. Este programa está subordinado a uma política de programação das suas ações, com padrões técnicos e assistenciais bem definidos, garantindo desde a distribuição gratuita de medicamentos e outros insumos necessários até ações preventivas e de controle do agravo. Isso permite o acesso universal da população às suas ações. As metas internacionais estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro consistem em descobrir 70% dos casos de tuberculose estimados, tratar corretamente 100% destes e curá-los em 85% (SILVEIRA; ADORNO; FONTANA, 2007).

As principais ações de controle da TB são a procura de casos novos e a

quimioterapia efetiva. Os casos novos serão confirmados através do exame

direto de escarro e a baciloscopia, e entre os sintomáticos respiratórios, tosse e

26

expectoração por mais de 3 semanas, que demandam aos serviços de saúde

por qualquer motivo. Outro grupo importante a ser pesquisado são os familiares

ou contactantes desses pacientes. A proteção dos sadios, segundo o PNCT,

realiza-se pela vacinação com BCG intradérmica e pela quimioprofilaxia com a

isoniazida (VERONESI, FOCACCIA, 2005).

2.2.1 Medidas Preventivas

a) Vacinação BCG

A vacinação com BCG faz parte das medidas de controle adotadas no

Brasil, como o diagnóstico e tratamento dos casos, e a quimioprofilaxia de

contatos. Informa Castelo Filho (2004) que “a implantação de um programa de

diagnóstico e tratamento teria impacto de 8 a 10%, enquanto que a vacinação

com BCG teria impacto na redução do risco de infecção em torno de 2% a 4%,

ao ano, considerando-se uma eficácia de 80% e coberturas vacinais elevadas”.

A Organização Mundial da Saúde recomenda dose única de BCG, ao

nascimento, visto que há uma alta efetividade da vacina BCG, para proteção

de formas graves de tuberculose em crianças, sendo esta estratégia adotada

pela maioria dos países em desenvolvimento.

b) Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia da tuberculose é uma medida terapêutica que busca

prevenir a infecção pelo M. tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da

doença naqueles infectados. Baseia-se na “administração de isoniazida em

pessoas não infectadas para prevenir a infecção (quimioprofilaxia primária) ou

em pessoas já infectadas, mas sem sinais de doença, para prevenir a evolução

da infecção à doença (quimioprofilaxia secundária)” (CASTELO FILHO, 2004).

27

Ela está sendo avaliada pelo resultado da prova tuberculínica (PPD) que

possui altas sensibilidade e especificidade. Neste exame têm sido

recomendados três pontos de corte que definem a positividade da reação à

tuberculina: > 5mm, > 10mm, e > 15mm de enduração. Para pessoas com alto

risco de desenvolver TB ativa, se infectados com M. tuberculosis, em particular

os infectados pelo HIV, uma enduração > 5mm é considerada positiva. Para

aqueles com maior probabilidade de ter infecção recente ou para os que

apresentam alguma condição clínica que eleve o risco de progressão à doença,

uma enduração > 10mm é considerada positiva. Para pessoas de baixo risco,

grupo para o qual geralmente não é indicado o teste, uma enduração > 15mm

deve ser considerada positiva (CASTELO FILHO, 2004).

28

CAPÍTULO III

Vigilância em saúde

O terceiro e último capítulo explora as medidas utilizadas para a

vigilância em saúde, visto que é necessário conhecer e quantificar a dimensão

do problema nas sociedades; discute a importância do apoio dos familiares

frente ao doente de tuberculose, além de apresentar também os resultados e a

discussão do estudo.

3.1 O doente de tuberculose e a família

A tuberculose representa um problema importante de saúde pública,

não só pelo aumento significativo da doença, mas também pelas suas

repercussões a nível psicológico, social e familiar. A família do doente de

tuberculose tem papel fundamental na boa adesão para o tratamento desta

enfermidade, já que ela funciona como elo entre o serviço de saúde que

acompanha este tratamento e o paciente-familiar. É ela que acompanha, ajuda

e incentiva para que seja concluído, visto que é prolongado, com inúmeras

reações adversas e difícil de ser concluído devido à melhora clínica logo nos

primeiros meses de tratamento.

Considerando que “a família é uma instituição sustentadora do

desenvolvimento (social, psicológico, cultural e econômico) do homem”

(MOREIRA, 2001: 19, apud ROSA, 2007), o aparecimento de uma doença

como a tuberculose, implica uma mudança na sua estrutura, nos papéis, nos

padrões de comunicação e nas relações entre os seus membros. Os doentes

com tuberculose, na fase de contágio ficam muito debilitados fisicamente,

necessitando de cuidados físicos, por isso o apoio da família é importante, o

que contribui para uma melhor adesão ao tratamento.

29

3.1.1 A adesão ao tratamento

O tratamento da tuberculose vigente, desde 1993, é o Tratamento

Diretamente Observado de Curta Duração (DOTS), sendo o Tratamento

Supervisionado (TS) um de seus pilares, este então consiste na administração

direta do medicamento por uma segunda pessoa. No Brasil, o TS só começou

a ser incorporado pelos serviços a partir de 1998 (MONROE, 2005).

Este tratamento pode ser aplicado de forma direta na unidade de saúde,

no local de trabalho, no domicílio do doente, dentre outros (CASTELO FILHO,

2004). Sendo sempre necessária a assistência ao doente pela equipe

executora do Programa de Controle da TB, contudo, para isto é designado um

profissional de saúde específico para a realização do TS quando este é

realizado no domicílio ou em outros locais externos ao serviço de saúde, que

geralmente é um auxiliar de enfermagem (MONROE, 2005).

Este mesmo autor complementa que o TS aplicado no domicílio se

diferencia da supervisão na unidade de saúde, pois envolve a inserção da

família como ser de grande importância no elo que une o serviço de saúde e o

doente de tuberculose, por conseguinte a interação com a realidade bio-psico-

social diferente de cada realidade. Nesse contexto, a assistência torna-se mais

complexa e exige necessariamente uma organização sistematizada da atenção

ao doente/família (MONROE, 2005).

Para a implantação eficaz do TS no domicílio, é necessária a realização

em um primeiro momento com uma avaliação interna do programa que

contemple a disponibilidade de recursos (humanos e materiais) e o perfil dos

doentes a serem acompanhados e, posteriormente, com a elaboração de um

planejamento das atividades coerentes com os objetivos do programa e/ou

estratégia (MONROE, 2005).

O profissional de saúde ligado à introdução TS no ambiente familiar irá

conviver com a realidade intradomiciliar e dessa forma, identificará diversos

problemas e características peculiares. Nesse sentido, deve ser planejado de

forma individualizada, sistemática e integral um plano para a resolutividade das

30

necessidades dos doentes/família. Tais atividades devem se complementar de

forma a favorecer a continuidade das mesmas para alcançar os resultados

(adesão e cura) esperados pelo PCT e estas devem receber intervenção e

reajuste contínuo na execução do plano de atividades (MONROE, 2005).

Deste modo, é necessário repensar estratégias que subsidiem a prática

do TS no domicílio, não só para a melhoria da assistência, como também para

possibilitar a participação do doente /família no processo de tratamento,

confirmando a adesão deste no seu processo de cuidar.

3.2 RESULTADOS

3.2.1 Dados sócio-demográficos

Neste serviço foram notificados 110 casos de TB entre 2007 e 2008,

41% (45/110) em 2007 e 59% (65/110) em 2008, observamos que 88% dos

indivíduos (97/110) residiam na zona urbana, enquanto que 22% (13/110) na

zona rural. Quanto ao gênero, houve maior prevalência de pacientes

masculinos 68,2% (75/110), enquanto 31,8% (35/110) eram femininos. A idade

variou entre 13 e 59 anos, sendo a maioria de casos entre 20 a 39 anos que

corresponde a 70% (Tabela 1 – ANEXO IV).

Em relação ao grau de escolaridade, 64% dos casos (58/110) têm o

ensino básico ao fundamental, sendo 25,4% (28/110) dos casos com 1ª a 4ª

série incompleta, seguido de 21,8% dos casos (24/110) com 5ª a 8ª série

incompleta, isso mostra que um dos principais motivos da dramática

disseminação da TB é o desconhecimento da forma de transmissão da doença

(Gráfico 1 – ANEXO V).

3.2.2 Dados da apresentação clínica

31

A forma de apresentação mais freqüente foi a TB pulmonar com 81%

dos casos (89/110), seguida da extra-pulmonar com 12,7% (14/110) e por fim,

6,3% (7/110) da associação da pulmonar com a extrapulmonar (Gráfico 2 –

ANEXO IV).

No gráfico 3 (ANEXO V) observam-se as formas de apresentação de TB

extrapulmonar, sendo 38% (8/21) como ganglionar periférica, 23,8% (5/21)

como meningo-encefálica, 19% (4/21) pleural, 14% (3/21) miliar e por fim, 4%

(1/21) outra não especificada. Essa forma de TB está descrita como uma

infecção indicativa de pacientes imunossuprimidos.

Dos que apresentam a forma extrapulmonar ou a associada,

destacamos a presença de 42,8% (9/21) dos casos da comorbidade alcoolista

associado com tabagismo; 28,6% (6/21) somente tabagista; 23,8% (5/21)

somente alcoolista; 4,8% (1/21) portador de doença mental (Tabela 2 – ANEXO

IV).

Neste serviço, os casos de co-infecção TB/HIV são todos encaminhados

e transferidos para um serviço de referência justificando assim, a inexistência

de nenhum caso em que houve esta associação.

3.2.3 Dados dos exames diagnósticos

O gráfico 4 (ANEXO V) demonstra o resultado das radiografias de tórax,

apresentando suspeita de TB pulmonar em 77,3% (85/110) dos casos, 9% dos

casos (10/110) como normal. Chama atenção que em 12% (13/110) dos casos

este procedimento não foi realizado, mostrando falha no serviço de uma forma

geral.

Em se tratando dos exames radiológicos realizados durante o segmento

dos casos, verificou-se que 38,8% (38/98) apresentaram exame radiológico

compatível com uma lesão unilateral cavitária; 22,4% (22/98) lesão pulmonar

bilateral cavitária; 15,3% (15/98) lesão bilateral não cavitária; 10,2% (10/98)

32

lesão unilateral não cavitária e 13,3% (13/98) não continha informação no

prontuário (Tabela 3 – ANEXO IV).

O gráfico 5 (ANEXO V) apresenta a freqüência dos resultados da

baciloscopia de escarro sendo esta positiva em 31,% dos casos (35/110),

negativa em 28,2% (31/110), e não realizada em 40% dos casos (44/110).

No gráfico 6 (ANEXO V) observa-se a situação de encerramento, apesar

de prevalecer com 38% (42/110) a cura do processo infeccioso, mas

destacamos a alta proporção de abandono (16,4% - 18/110) e de óbitos (14,5%

- 16/110).

3.3 DISCUSSÃO

Neste estudo, a tuberculose afetou mais indivíduos do gênero

masculino, com idade entre 20 e 39 anos, dados semelhantes aos achados de

pesquisa realizada em nível nacional (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM

SAÚDE, 2009). Isso mostra que a educação cultural do homem (álcool, fumo,

trabalho sacrificado, entre outros) leva ao aumento das infecções oportunistas,

bem como em conseqüência de uma menor adesão do gênero masculino aos

serviços de saúde e, consequentemente, ao diagnóstico tardio. Já a faixa etária

demonstra que prevalece o grupo economicamente ativo, acarretando em

absenteísmo e contribuindo para a manutenção da pobreza, já que

predominantemente são estas pessoas que fornecem o sustento da família

(HIJJAR; OLIVEIRA; TEXEIRA, 2001).

Informa DGS (2004) apud Rosa (2007) que um indivíduo

profissionalmente ativo e que por ventura contrai a doença, perde em média

três a quatro meses de trabalho, o que significa uma perda de 20 a 30% do

rendimento anual familiar. Além das repercussões a nível econômico,

observamos que o surgimento da tuberculose, tem enormes consequências

também a nível social, psicológico e familiar.

O baixo grau de escolaridade da população, principalmente os que não

concluíram o ensino fundamental, revela-se como um fator importante, pois a

33

prevalência da doença relaciona-se com baixo grau de instrução dos

indivíduos, sendo um dos principais fatores para a dramática disseminação da

TB visto o desconhecimento da forma de transmissão da doença, bem como

para a não-aderência ao tratamento da tuberculose (ROUQUAYROL;

ALMEIDA FILHO, 2003).

Comentam Nogueira et al, (2008), que:

“tratando-se de doenças infecto-contagiosas, o conhecimento adequado da patologia, bem como das medidas de controle e do seu tratamento são de importância essencial para a evolução do paciente, de modo que, a formação escolar do indivíduo é bastante relevante para a compreensão da assistência à saúde, como também para a adoção de um estilo de vida mais apropriado que favoreça essa assistência”.

A predominância da forma pulmonar entre os casos do estudo é quase

equivalente (81% dos casos) com a distribuição estimada para o Brasil (90%)

pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002) e com o estudo realizado por

Mascarenhas, Araújo, Gomes (2005) que mostra que independentemente da

faixa etária analisada, a forma pulmonar esteve presente na quase totalidade

dos casos (93,1%), enquanto os restantes (6,9%) apresentaram as formas

extrapulmonares da doença.

Como também, num estudo realizado por Monti (2000), o índice da

forma pulmonar foi de 88,8% dos doentes, e que em indivíduos infectados pelo

HIV, ocorreu a maior proporção de formas extrapulmonares e associadas,

correspondendo a 27,5% das formas clínicas. Observação esta que não pode

ser comparada com este estudo, visto que o local não atende co-infectado

TB/HIV, sendo impossível realizar tal avaliação. Por outro lado, com freqüência

menor, a forma pulmonar da tuberculose ocorreu em 66,7% dos casos

estudados no Município de Londrina, Estado do Paraná (MELO, SOARES,

ANDRADE, 1996).

Afirma Veronesi; Focaccia (2005), que a justificativa para a maior

incidência da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos

estudos, deve-se ao fato de os pulmões serem órgãos com altas

34

concentrações de oxigênio, tornando-se o local preferencial para a instalação

do Mycobacterium tuberculosis, bactéria aeróbica estrita.

A presença da forma extrapulmonar foi acompanhada por co-

morbidades sendo a de maior prevalência o alcoolismo associado com o

tabagismo (42,8%). Justificando assim, que os indivíduos com fatores de risco

associados ou imunossuprimidos têm um maior risco de contrair a doença,

devido à desnutrição, superpopulação, às condições de moradia e ao cuidado

inadequado da saúde.

Compara Monti (2000), que houve a ocorrência de doença associada em

29,3% dos indivíduos com tuberculose sendo a mais freqüente a AIDS (11,3%),

seguida, pela ordem, por alcoolismo, diabetes mellitus e doença mental. Como

neste serviço, os casos de co-infecção TB/HIV são todos encaminhados e

transferidos para um serviço de referência justifica-se assim, a inexistência de

casos em que houve esta associação.

Complementa Veronesi, Focaccia (2005) que a anamnese realizada

entre os pacientes tabagistas com suspeita de tuberculose pulmonar, sensível

ou resistente, deve ser mais acurada em virtude de um dos principais sintomas

da doença, a tosse produtiva, geralmente ser negligenciado pelos pacientes

que se enquadram nesta categoria, sendo, portanto, fundamental a pesquisa

de modificações nas características habituais deste sintoma.

Com referência aos recursos diagnósticos, o resultado das radiografias

de tórax apresentou suspeita de TB pulmonar em 77,3% dos casos. Este

exame permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose e

tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de

apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os

pacientes com AIDS (BRASIL, 2002). Chama atenção que em 12% dos casos

este procedimento não foi realizado. Sendo então, os resultados divergentes

com o encontrado por Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005) visto que se

verifica que o resultado da radiologia do tórax foi de "Suspeito de tuberculose

pulmonar" em 50 pacientes (34,5%), enquanto nos outros 95 pacientes (65,5%)

o estudo radiológico do tórax não foi realizado.

35

No que concerne aos resultados da baciloscopia de escarro temos esta

positiva em 31,% dos casos (35/110), negativa em 28,2% (31/110), e não

realizada em 40% dos casos (44/110). Este procedimento consiste na pesquisa

de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR), como é o caso do M. tuberculosis,

no escarro ou aspirado pulmonar, após coloração pela técnica de Ziehl-

Neelsen e é o exame mais difundido, rápido e com a vantagem de poder ser

executado em locais de poucos recursos (Veronesi, Focaccia, 2005). Com

referência ao estudo de Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005), a baciloscopia

apresentou resultado positivo em um número bem mais elevado, chegando a

70,3% dos casos, valor praticamente igual aos 70% estimados para o país pelo

Ministério da Saúde. Entretanto Monti (2000) informa que para o conjunto de

casos da forma pulmonar, houve confirmação bacteriológica em 50%,

detectando-se a tuberculose nos restantes, basicamente, por métodos

radiológicos.

Na situação de encerramento, o índice de prevalência de cura é baixo

(38%) visto que segundo o critério preconizado pela OMS para o controle

mundial da tuberculose, espera-se de um programa de controle eficiente que,

minimamente, 85% dos casos diagnosticados da doença sejam curados. E,

além disso, há uma alta proporção de abandono (16,4%) e de óbitos (14,5%)

que seriam 10% tolerados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).

Monti (2000) em seu estudo relata que proporção de cura foi cerca de

60% e a taxa de abandono foi de 14,1%, corroborando para este estudo, e

complementa que foi observado que ocorreram piores índices de cura em

doentes que já haviam realizado tratamento para a tuberculose anteriormente.

A mortalidade por todas as causas ficou ao redor de 9%.

Já Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005) informa que quanto à condição

de saída do paciente inscrito no Programa de Controle da Tuberculose, de

todos os casos de tuberculose notificados em Piripiri e constantes do estudo, a

taxa de cura foi de 91,7%. Ocorreu óbito em 6,9% dos pacientes, havendo

apenas um caso de abandono (0,7%) e uma transferência (0,7%) para

tratamento em outro Município.

36

CONCLUSÃO

O perfil dos pacientes analisados foi coincidente com o encontrado por

outros estudos em alguns aspectos e divergentes em outros. Neste serviço

foram notificados 110 casos de TB entre os anos estudados, com prevalência,

quanto ao gênero, de pacientes masculinos; com indivíduos que residiam na

zona urbana; idade entre 20 a 39 anos e com baixo grau de escolaridade.

A forma de apresentação clínica mais freqüente foi a TB pulmonar,

observando alguns casos da extrapulmonar, onde houve predomínio do tipo

ganglionar periférica. Dos que apresentam comorbidade, existiram em maior

número os alcoolistas associados com tabagistas.

Quanto à realização de exames diagnósticos, o estudo demonstra o

resultado das radiografias de tórax, apresentando suspeita de TB pulmonar e

que em alguns dos casos este procedimento não foi realizado, mostrando falha

no serviço de uma forma geral. Com relação à freqüência dos resultados da

baciloscopia de escarro prevalece a positividade.

Finalmente, observa-se a situação de encerramento, apesar de

prevalecer a cura do processo infeccioso, mas destacamos a alta proporção de

abandono e de óbitos.

Não resta dúvida de que o controle da tuberculose, tanto a sensível

como a multirresistente, passa necessariamente para a detecção e cura dos

novos casos. Ainda que a conclusão de um tratamento de TB apresente muitas

dificuldades, cabe aos programas de controle da tuberculose adotar estratégias

que acompanhem de maneira mais próxima possível o progresso da terapia.

Sugere-se que haja investimento no nível primário de atenção a saúde,

com melhor qualificação dos profissionais de saúde que lidam diretamente com

esta patologia, para que o diagnóstico clínico seja realizado de forma mais

precoce e que o tratamento também seja instituído, visando melhor controle

epidemiológico da doença.

37

Além disso, estratégias de suporte social, tratamentos supervisionados e

maior flexibilidade nos horários das consultas são importantes para que um

controle mais eficaz da TB seja obtido.

Outro fator fundamental seria a urgência de se investir na rede pública

de saúde a nível laboratorial a fim de melhorar a qualidade dos métodos de

diagnóstico, pois a baciloscopia apresenta baixa sensibilidade nos casos de

coinfecção TB/HIV.

Finalmente, os resultados obtidos possibilitaram conhecer as

características dos casos notificados de tuberculose e avaliar, de forma

indireta, a qualidade do Programa de Controle da Tuberculose coordenado pelo

serviço municipal de saúde de Maceió, sendo este necessitado de melhorias já

que os índices de cura são baixos e há uma alta taxa de óbito e abandono do

tratamento para a doença.

38

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40

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42


PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO

ANEXO I

TERMO DE RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO

Eu, Maria Valdenice dos S Silva, coordenadora de Enfermagem do

Posto de Atendimento Médico Bebedouro, declaro estar ciente dos termos da

Resolução 196 de 09/10/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da

Saúde e que a pesquisadora tem recursos para realizar o projeto de pesquisa

“Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com diagnóstico de

tuberculose atendidos em um serviço de referência em Maceió, Alagoas”.

Maceió, 18 de Setembro de 2009.

________________________________________________

CPF:

43



ANEXO II

TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PESQUISADOR

RESPONSÁVEL

Eu, Adriana Meira Tiburtino Leite, pesquisadora responsável pelo

projeto “Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com

diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de referência em

Maceió, Alagoas”, declaro estar ciente e que cumprirei os termos da

Resolução 196 de 09/10/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da

Saúde e declaro:

1. assumir o compromisso de zelar pela privacidade e sigilo das informações;

2. tornar os resultados desta pesquisa públicos sejam eles favoráveis ou não; e

3. comunicar ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Candido

Mendes sobre qualquer alteração no projeto de pesquisa, nos relatórios ou por

meio de comunicação protocolada, que me forem solicitadas.

Maceió, 18 de Setembro de 2009.

________________________________________________

CPF: 052.782.664-22

44



ANEXO III

FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

Procedência: € Zona rural € Zona urbana Gênero: € Feminino € Masculino Faixa etária:

€ 13 a 20 anos € 21 a 29 anos € 30 a 39 anos

€ 40 a 49 anos € 50 a 59 anos

Escolaridade:

€ Ign/branco € Analfabeto € 1ª a 4ª série incompleta € 4ª série completa € 5ª a 8ª série incompleta

€ Ensino fundamental completo € Ensino médio incompleto € Ensino médio completo € Educação superior incomple-

ta Co-morbidades:

€ AIDS € Diabetes € Tabagismo

€ Alcoolismo € Drogas ilícitas € Transtornos mentais

Forma clínica: €Pulmonar €Extrapulmonar €Pulm + Extra Se extrapulmonar

€ Pleural € Ganglionar periférica € Miliar

€ Meningo-encefálica € Outra

Exame Radiológico de Tórax:

€ Unilateral cavitária € Unilateral não cavitária € Bilateral cavitária

€ Bilateral não cavitária € Normal

Baciloscopia direta do escarro:

€ Negativa € Positiva € Não realizada Desfecho terapêutico:

€ Ign/branco € Cura € Abandono

€ Óbito por TB € Óbito por outra causa € Transferência

45



ANEXO IV

LISTA DE TABELAS

Neste anexo estão representados em formato de tabelas os resultados

deste estudo, sendo cada uma das mesmas já abordadas anteriormente no

capítulo correspondente à discussão.

A tabela 1 apresenta os resultados das seguintes características

demográficas: procedência, gênero e faixa etária, decorrentes dos casos

notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e

2008.

Tabela 1 – Características demográficas dos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió, Alagoas, 2007 – 2008.

Freqüência dos casos Características

Nº %

Procedência

Zona urbana 97 88

Zona rural 13 22

Gênero

Masculino 75 68,2

Feminino 35 31,8

Faixa etária

13 – 19 anos 6 5

20 – 29 anos 35 32

30 – 39 anos 41 38

40 – 49 anos 22 20

50 – 59 anos 6 5

Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do PAM Bebedouro, Maceió – AL, 2009.

46

A tabela 2 informa a freqüência das co-morbidades apresentadas diante

do resultado dos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió,

nos anos de 2007 e 2008.

Tabela 2: Freqüência das co-morbidades apresentadas pelos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.

Co-morbidade Nº %

Alcoolismo + tabagismo 9 42,8

Diabetes mellitus 6 28,6

Alcoolismo 5 23,8

Doença mental 1 4,8

TOTAL 21 100

Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.

A tabela 3 demonstra a freqüência de resultado de raio-X de tórax

apresentadas pelos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro,

Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

Tabela 3: Freqüência de resultado de raio-X de tórax dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.

Resultado dos exames realizados

Rx de tórax n (98) % (100)

Unilateral cavitária 38 38,8

Unilateral não cavitária 10 10,2

Bilateral cavitária 22 22,4

Bilateral não cavitária 15 15,3

Não informado 13 13,3

Total 98 100


47



ANEXO V

LISTA DE GRÁFICOS

Os gráficos apresentados neste anexo demonstram os resultados

presentes no estudo, sendo também previamente discutidos. O gráfico 1

mostra a freqüência do grau de escolaridade dos pacientes que participaram do

estudo e que foram notificados pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de

2007 e 2008.

9%

16%

26%

8%

22%

8%

3%

7%

1%

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

Escolaridade

Gráfico 1: Freqüência de grau de escolaridade dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, Al

Ign/branco

Analfabeto

1ª a 4ª série incompleta

4ª série completa

5ª a 8ª série incompleta

Ensino fundamental completo

Ensino médio incompleto

Ensino médio completo

Educação superior incompleta


O gráfico 2 apresenta a freqüência da forma de apresentação clínica dos

pacientes portadores da tuberculose que foram atendidos pelo Pam

Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

48

Gráfico 2: Freqüência da forma de apresentação da TB dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió –

AL.

81%

13%

6%

Pulmonar

Extra-pulmonar

Pulmonar + Extra-pulmonar


O gráfico 3 relata a freqüência dos pacientes de tuberculose que

possuem a forma de apresentação clínica extrapulmonar e que foram

notificados pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

Gráfico 3: Freqüência da forma de apresentação extrapulmonar da TB nos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro

Auto, Maceió – AL.

19%38%

14%24%

4%

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4

Apresentaçãoextrapulmonar

Pleural Ganglionar periférica Miliar Meningo-encefálica Outra


O gráfico 4 apresenta a freqüência dos resultados de raio-X de tórax dos

pacientes portadores da tuberculose que participaram do estudo e que foram

atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

49

Gráfico 4: Freqüência de resultado de raio-X de tórax dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.

2% 77% 9% 12%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Raio-X

Ign/branco Suspeito Normal Não realizado


O gráfico 5 demonstra a freqüência do resultado das baciloscopias dos

pacientes com tuberculose que se submeteram ao estudo e que foram

atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

Gráfico 5: Freqüência dos resultados da baciloscopia nos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.

32%

28%

40%

Positivo

Negativo

Não realizado


E por fim, o gráfico 6 apresenta a freqüência da situação de

encerramento de cada caso dos pacientes portadores da tuberculose que

foram atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.

50

Gráfico 6: Freqüência da situação de encerramento do caso dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.

20%

38%16%

15%

4% 7%Ign/branco

Cura

Abandono

Óbito por TB

Óbito por outras causas

Transferência


51

ÍNDICE

Pág.

FOLHA DE ROSTO..................................................................................... 2

AGRADECIMENTOS.................................................................................. 3

DEDICATÓRIA............................................................................................ 4

RESUMO..................................................................................................... 5

METODOLOGIA.......................................................................................... 6

SUMÁRIO.................................................................................................... 8

INTRODUÇÃO............................................................................................ 9

CAPÍTULO I – História da Tuberculose...................................................... 13

1.1 Tuberculose no Mundo......................................................................... 13

1.2 Tuberculose no Brasil........................................................................... 14

1.3 Representação social da Tuberculose.................................................. 15

1.4 Processo infeccioso.............................................................................. 16

1.4.1 Características gerais................................................................... 16

1.4.2 Patogenicidade............................................................................. 16

1.4.3 Manifestações clínicas.................................................................. 17

1.4.4 Diagnóstico e tratamento.............................................................. 18

CAPÍTULO II – Fenômenos epidemiológicos............................................. 21

2.1 Epidemiologia da Tuberculose.............................................................. 21

2.1.1 No mundo..................................................................................... 21

2.1.2 No Brasil e Nordeste..................................................................... 22

2.2 Controle da Tuberculose....................................................................... 23

2.2.1 Medidas Preventivas.................................................................... 26

a) Vacinação BCG............................................................................ 26

52

b) Quimioprofilaxia............................................................................ 26

CAPÍTULO III – Vigilância em Saúde......................................................... 28

3.1 O Doente de tuberculose e a Família................................................... 28

3.1.1 A adesão ao tratamento............................................................... 29

3.2 Resultados............................................................................................ 30

3.2.1 Dados sócio-demográficos........................................................... 30

3.2.2 Dados da apresentação clínica.................................................... 30

3.2.3 Dados dos exames diagnósticos.................................................. 31

3.3 Discussão.............................................................................................. 32

CONCLUSÃO.............................................................................................. 36

BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 38

ANEXO I - Termo de responsabilidade da instituição................................. 42

ANEXO II - Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador responsável.................................................................................................

43

ANEXO III - Formulário de coleta de dados................................................ 44

ANEXO IV - Lista de Tabelas...................................................................... 45

ANEXO V - Lista de Gráficos...................................................................... 47

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