DOENÇA LEGIONÁRIOS · Condens. Evaporativos Rede Predial AF, Fontes Condensador evaporativo...

23-Abr-08 Alexandra Monteiro Área Funcional Saúde Ambiental

1

DOENÇA DOSLEGIONÁRIOS

PROGRAMA DE PREVENÇÃOESTABELECIMENTOS ESTABELECIMENTOS

HOTELEIROSHOTELEIROS

Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Algarve, IP

DEPARTAMENTO

SSSAAAÚÚÚDDDEEE PPPÚÚÚBBBLLLIIICCCAAA


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IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA


3

HISTORIAL

• 1947 - 1.º caso documentado

• 1976 – Epidemia de casos de Pneumonia:

– Convenção Legião Americana em Filadélfia, EUA

– 4400 participantes, 182 adoeceram, 147

internamento H, 29 faleceram

• Este surto deu origem ao nome da doença

Portugal: 1.ª vez descrita em 1979, DDO desde 1999


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Bactéria aeróbia flageladaBacilo Gram negativo

Parasita intracelular obrigatório de alguns protozoários

Microrganismo reconhecido em 1979

Espécies – pelo menos 50 OMS

Serogrupos – cerca de 70

LEGIONELLAAM1

Diapositivo 4

AM1 Metade destas espécies têm sido associadas à doençaAlexandra Monteiro; 14-04-2008


5

LEGIONELLA

L. pneumophila

70% das infecções

14…16? Serogrupos

Outras espécies-L. miccadei (60%)

- L. bozemanii (15%)

- L. dumoffii (10%)

- L. longbeachae (5%)- other species (10%)

90-95% infecções

L. pneumophila Serogrupo 1

5-10% infecções

AM10

Diapositivo 5

AM10 AproximadamenteAlexandra Monteiro; 19-09-2006


6

É ubíqua em ecossistemas naturais de água doce.

Faz parte da flora bacteriana de amb. aquáticos! [10ufc/l]

LEGIONELLA

LagosRios

NascentesFontes

Termais

Coexistência com o Homem sem problemas.

Até…


7

Colonização de Sistemas de Água ArtificiaisRedes de abastecimento de água;

Outros sistemas que necessitem de água para o seu funcionamento (Ex. Sist. Climatização).

O PROBLEMA!

Rede predial

Piscinas, SPA Pools

Fontes ornamentais, repuxos

Torres de arrefecimento, Condensadores evaporativos, Humidificadores, Sist. Rega.

ALGUNS NICHOS AMBIENTAIS A CONSIDERAR EM EH


8

• Apenas a presença destas bactérias não constitui perigo para as pessoas.

• As bactérias tornam-se perigosas apenas quando subsistem simultaneamente determinadas condições.

O PROBLEMA!


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1 1 –– Factores FFactores Fíísicosico--QuQuíímicos e outrosmicos e outrosTemperatura crescimento 20ºC-45ºC, Temp. óptima 37ºC

pH (2-8.5) pH óptimo (5-8)HR >60%

Corrosão das condutas (Ferro e Zinco)Estagnação Água (Reservatórios, Pontos mortos, etc.)

2 – Ambiente Aeróbio

3 – Presença de Nutrientes e MicrobiotaSedimentos - Algas e protozoários (amoebae) –

Biofilmes; Ferro, Zinco, L-cisteína.

4 – Pulverização da ÁguaFormação micro-gotas c/ D variáveis de 1-5micron

5 – Nível considerável de contaminação

CONDIÇÕES FAVORÁVEIS PARA O DESENVOLVIMENTO DALEGIONELOSE


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LEGIONELLA E TEMPERATURA

DIAGRAMA DE:

J.M. HODGSON e B.J. CASEY

Depósitos AQS

Rede Predial AQ

Duches, SPS’a e Jacuzzis

Torres Arrefecimento e Condens. Evaporativos

Rede Predial AF, Fontes

Condensador evaporativo

Humidificadores de vapor100

Efeito sobre a Legionella

Instalações e Equipamentos


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BIOFILME

Os biofilmes formam-se em qualquer situação onde haja contacto de sólidos e líquidos ou sólidos e gases.

Nos sistemas de abastecimento de água,

uma parte significativa de bactérias encontram-se em

biofilmes.

Os biofilmes são agregações complexas de bactérias, que segregam

uma matriz adesiva protectora.


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DESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILMEDESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILME

(Ad

apta

do

de

Ric

kard

et

al.

, Tre

nd

sM

icro

bio

l., 1

1:94

-100

, 200

3)

Adesão inicial à superfície Formação de micro e macrocolôniasenvolvidas numa matriz de EPS

Coadesão de células, originando um biofilme jovem

Maturação, formação de mosaicos clonais no biofilme maduro


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• Resistência aos métodos de desinfecção. O desinfectante tem primeiro de reagir com a rede polissacárida envolvente.

• Quando o biofilme é suficientemente espesso poderá criar-se uma zona anaeróbia. Esta situação num cano de aço inoxidável, pode causar corrosão.

• Algumas bactérias do biofilmeproduzem substâncias corrosivas como ácidos e hidrogénio gasoso.

CONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILMECONSEQUÊNCIAS BIOFILME


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TRANSMISSÃO DA DOENÇA

TRANSMITE-SE:

- Via aérea (respiratória) através da inalação de aerossóis contaminados c/ bactérias.

- Aspiração seguida de ingestão água contaminada.

NÃO SE TRANSMITE:

- Pessoa-a-pessoa;

- Ingestão de água contaminada.

AM4

Diapositivo 14

AM4 Doença PrevenívelAlexandra Monteiro; 12-09-2006


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Duas formas clínicas diferenciadas:– Febre de Pontiac– Doença dos Legionários

DOENÇA BACTERIANA

DE ORIGEM AMBIENTAL

CARÁCTER SAZONAL

A DOENA DOENA DOENA DOENÇÇÇÇAAAA


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FEBRE DE PONTIAC

Febre

Fraqueza

Dores de Cabeça Dores Musculares

QUADRO NÃO PNEUMÓNICO

Duração: 2 a 5 dias

P. Incubação: 5h-3dias +comum 1-2dias

Taxa de ataque: 95%


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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

QUADRO PNEUMÓNICO

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS EXPRESSIVA DA INFECÇÃO;

SURGE HABITUALMENTE DE FORMA AGUDA E PODE SER LETAL;

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 10 DIAS (raramente até 20dias)

Taxa de Ataque - variável (suscep.)

Taxa de Letalidade - 5 a 10%


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DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

Febre

Diarreia

Dores Musculares

Dores de Cabeça

Tosse Seca

Perda de ApetiteDores Barriga


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FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A FACTORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAINSTALAINSTALAINSTALAÇÇÇÇÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÃO DA INFECÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO

• Virulência do agente

• Concentração das estirpes envolvidas

• A transmissão através de aerossóis a um hospedeiro susceptível.


20

A DOENÇA

ATINGE ESPECIALMENTE:- fumadores;

- indivíduos com doenças crónicas debilitantes;

- indivíduos imunocomprometidos;

- medicação com corticóides ou quimioterapia.

AFECTA PREFERENCIALMENTE:- indivíduos adultos c/ mais de 50 anos

-2 a 3 vezes mais homens do que mulheres

-rara em indivíduos com menos de 20 anos

AM6

Diapositivo 20

AM6 alcoolismo, diabetes, cancro e insuficiência renalAlexandra Monteiro; 19-09-2006


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INCIDÊNCIA DA LEGIONELLASEGUNDO A IDADE E O SEXO


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A DOENÇA

• CASO ESPORÁDICO(um só novo caso ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento turístico nos 10 dias anteriores);

• CASO ASSOCIADO(ocorrência de 2 ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um período de tempo superior a 6 meses);

• SURTO (ocorrência de 2 ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento turístico dentro do prazo de 6 meses).

CASOS ASSOCIADOS A VIAGENS


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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

CASO CLÍNICO

• Cultura de amostras respiratórias

• Pesquisa antigénio na urina L. pneumophila sg1 - Antigenúria

• Pesquisa de anticorpos no soro p/ IFI – Serologia

OUTROS

– Pesquisa de antigénio em produtos respiratórios IFD

– Pesquisa de Legionella spp. por PCR

AM14

AM15

Diapositivo 23

AM14 Considera-se essencial, para todos os casos, a execução de três métodos laboratoriais de diagnósticoAlexandra Monteiro; 26-09-2006

AM15 Expectoração, secreções brônquicas, LBA, biópsia pulmonar, líquido pleuralAlexandra Monteiro; 26-09-2006


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TERAPÊUTICAANTIBIOTICOTERAPIA

• Macrólidos*;• Quinolonas*;• Tetraciclinas;• Outros (Rifampicina).


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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICADoença de Declaração Obrigatória


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PROGRAMA DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA

Notificação Clínica e Laboratorial de Casos (CN n.º 05/DEP 22/04/04)

Investigação Epidemiológica (DDO) (CN n.º 06/DT 22/04/04)


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PROGRAMA DE PROGRAMA DE PREVENPREVENÇÇÃOÃODOENDOENÇÇA A DOSDOS LEGIONLEGIONÁÁRIOSRIOS em EHem EH

ALGARVE

REGIÃO FORTEMENTE TURÍSTICA


28

PROGRAMA DE PROGRAMA DE PREVENPREVENÇÇÃOÃODOENDOENÇÇA A DOSDOS LEGIONLEGIONÁÁRIOSRIOS em EHem EH

JUSTIFICAÇÃO DO PROGRAMA

Existência de casos de doença


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CASOS DE DOENÇA p/ Ano

Região do Algarve 1979-2007

Total de Casos: 107


30

CASOS DE DOENÇA p/ Concelho

Região do Algarve 1979-2007


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Prevenir a ocorrência de

casos de Doença dos

Legionários relacionados

com estadias e/ou laboração

em EH da Região do Algarve.

FINALIDADE DO PROGRAMA

Programa Regional: Início 2000Revisão 2003/05/07


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ACTIVIDADES

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

MONITORIZAÇÃO E CONTROLO


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1. Sensibilização dos responsáveis pelos EH

3. Avaliação periódica do risco

Actualização do cadastro dos EH existentes

2. Identificação EH c/ ocorrência de casos de doença


34

AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçççção Perião Perião Perião Perióóóódicadicadicadicado Riscodo Riscodo Riscodo Risco

Inspecção sanitária das instalações e

equipamentos;

Identificação de pontos críticos;

Verificação da existência de programas de

operação e manutenção;

Verificação da implementação e manutenção de

práticas adequadas à prevenção e controlo da

Doença dos Legionários;

Confirmação da existência PCQA.


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AvaliaAvaliaAvaliaAvaliaçççção Perião Perião Perião Perióóóódica do Riscodica do Riscodica do Riscodica do RiscoGrelha de Avaliação de Risco

Sistematizar e uniformizar a avaliação das condições das

instalações, equipamentos e procedimentos;

Facilitar a avaliação periódica do risco em função de vários

factores que aumentam a probabilidade de colonização;

Obter um valor final, correspondendo a maior pontuação sempre a

um maior risco.


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4. Discussão do risco identificado c/ os responsáveis EH

7. Execução do Prog. Vig. Analítico em função do risco

5. Determinação de medidas imediatas em função do

risco avaliado;

6. Confirmação de que os responsáveis EH tomaram medidas

Análise e apreciação dos registos de Temp,

Desinfectante R. e resultados analíticos do PC

8. Determinação de medidas correctoras sempre que necessário


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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ÃO ÃO ÃO EEEECONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLO

Garantia que o responsável pelo PC e restante equipa

possuem de formação contínua nesta área

Detecção e correcção periódicade pontos críticos susceptíveis

de favorecerem o desenvolvimentode bactérias

Existência de um responsável pela implementação

e desenvolvimento do Programa de Controlo

AM2

Diapositivo 37

AM2 medidas preventivas para a redução de colonização das redes e equipamentosAlexandra Monteiro; 24-08-2006


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CONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLODesinfecção e Temperatura da Água

Manutenção e registo diário dos teores de desinfectante residual e das temperaturas nas redes de água (fria e quente).

REDE PREDIAL DE ÁGUA


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CONTROLO

0,2-0,4mg/l<=0,5 mg/l EWGLI

<=0,5 mg/l DGS Cont.0,5-1 mg/l DGS Int.1-2mg/l EWGLI

---Desinfecção c/ Cloro

---Superior a 50ºCCircuito de Retorno

Inferior a 20ºC Entre 50º e 60ºCTorneira

Inferior a 20ºCSuperior a 60ºDepósito

Temperatura

Água FriaÁgua QuenteDESINFECÇÃO E TEMPERATURA

DA ÁGUA



40

CONTROLOCONTROLOCONTROLOCONTROLOLimpeza, Desincrustação e Manutenção Periódicas


DesinfecçãoREPARAÇÃO OU INSTALAÇÃO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

1 vez p/ semana(Purga/abertura das torneiras(7))

TORNEIRAS E CHUVEIROS QUANDO NÃO UTILIZADOS

Todos os meses(Limpeza e Desinfecção)

FILTROS DE ÁGUA

3 em 3 meses(Limpeza, Desinfecção e Descalcificação das

cabeças)TERMINAIS DA REDE (TORNEIRAS E CHUVEIROS)

3 em 3 meses(Limpeza e Desinfecção)

PONTOS CRÍTICOS DA REDE (PONTOS MORTOS OU ESTAGNAÇÃO DE ÁGUA)

6 em 6 meses(Limpeza e Desinfecção(6))

DEPÓSITOS DE ÁGUA QUENTE

1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção(5) )

DEPÓSITOS DE ÁGUA FRIA

1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção)

TERMOACUMULADORES E RADIADORES

1 vez p/ ano(Limpeza e Desinfecção)

CALDEIRAS



41

CONTROLOColonização da rede ou existência de casos de doença

Procedimentos de Descontaminação

TRATAMENTOS DE CHOQUE

– Desinfecção Química (Super-Cloragem)– Desinfecção Térmica (Choque Térmico)


AM12

AM13

Diapositivo 41

AM12 Recirculação 20-50mg/l, abrir as torneiras. Fechar as saídas 1h-50mg/l, 2h-20mg/l Mais indicada para a rede friaAlexandra Monteiro; 27-09-2006

AM13 Termoacumuladores e reservatórios: 70-80ºC 1horaTerminais > 60ºC durante 5min após aberturaCaso haja contaminação da rede: frequência semanal Mais indicada para a rede quenteAlexandra Monteiro; 27-09-2006


42

CONTROLO

Bomba de recirculação: funcionamento 24 horas por dia;

Mudança diária de pelo menos metade da água;

Cloro residual livre: 1-2 mg/L, Bromo residual: 2-3 mg/L;

Medições diárias Cl e pH;

Avaliação microbiológica, pelo menos uma vez por mês;

Limpeza e Desinfecção do Sistema uma vez por semana;

Lavagem diária dos filtros de areia em contra-corrente;

Suspeita de colonização: limpeza e desinfecção (Cl 3-5mg/L).

SPA POOLS

AM9

Diapositivo 42

AM9 Antes da utilização e de 2 em 2 horas após utilizaçãoAlexandra Monteiro; 19-09-2006


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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO

SEMANAL: Inspecção (sujidade materiais e água do processo; purga à agua do chiller; controlo água arrefecimento (pH, Cl Res. e Cond.))

MENSAL: Controlo qualidade da água de arrefecimento (dureza total, pH, Cloretos, Cont.T Bact. Heterotróficas,…)

TRIMESTRAL: Abertura e fecho de válvulas (preferencialm/ do circuito arrefecimento); Controlo água (sulfatos, SST, ferro total,…)

SEMESTRAL: Inspecção da instalação e acessórios, limpeza e desinfecção preventiva (segundo protocolo fabricante)

ANUAL: Inspecção detalhada de toda a instalação.

Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos


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CONTROLOSISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO

MENSAL:

Inspecção equipamentos (estado de limpeza dos filtros e realização de limpeza caso se justifique; observação do estado de sujidade da água com renovação e purga automática se necessário)

SEMESTRAL:

Desmontagem dos equipamentos para limpeza e desinfecção

OUTRAS MEDIDAS:

Registo operações, manutenção das superfícies molhadas em elevado estado de limpeza.

Sistemas de Ar Condicionado e Humifificadores


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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ANALÃO ANALÃO ANALÃO ANALÍÍÍÍTICATICATICATICA

REDE PREDIAL

• Inicialmente: realizar mensalmente durante 12 meses.

• Quadrimestral, desde que haja 2 meses consecutivos de resultados negativos e controlo adequado da Temp. e Cl, s/ excluir as possíveis análises extraordinárias.

• Mensal, se houver detecção de Legionella spp. na rede.

Pesquisa e identificação Legionella


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MONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAMONITORIZAÇÇÇÇÃO ANALÃO ANALÃO ANALÃO ANALÍÍÍÍTICATICATICATICA

“JACUZIS” E “SPA POOLS” (c/ desinfecção)

• Quadrimestral

SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO(Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos)

• Trimestral a Quadrimestral

Pesquisa e identificação Legionella


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AVALIAÇÃO E GESTÃO DO RISCO EM FUNÇÃO DOS RESULTADOS ANALÍTICOS

• Concentração de colónias

• Estirpes implicadas

• Existência de casos de doença associados (passado ou presente)


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NÍVEIS DE ACÇÃOEwgli e Conseil Superieur D’ Hygiene Publique de France


• Contaminação importante;

• Descontaminação imediata (Choque Térmico e/ou Choque Químico);

• Revisão de todo o Programa Operativo de Manutenção.Leg>10.000CRÍTICO

• Manutenção do controlo bacteriológico em vários pontos do sistema;

• Revisão imediata das medidas de controlo;

• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas;• Possível desinfecção do sistema.

1000>Leg>10.000ELEVADO

• Realização de análises bacteriológicas em vários pontos do sistema;

• Revisão das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.

100>Leg>1.000MODERADO

• Revisão das medidas de controlo.Leg<100BAIXO

MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)

RISCO


49

NÍVEIS DE ACÇÃOEwgli e Conseil Superieur D’ Hygiene Publique de France

SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO

• Implementação de medidas correctivas;• Colheita de novas amostras; • Medida de Precaução - choque químico com um biocida apropriado; • Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas.

Leg>10.000ELEVADO

• Revisão do Programa Operativo de Manutenção;• Colheita de novas amostras;• Revisão imediata das medidas de controlo;• Reavaliação do risco, de modo a identificar possíveis medidas correctivas.

1000<Leg<10.000MODERADO

• Manter o Sistema sob vigilância.Leg<=1.000BAIXO

MEDIDAS DE ACTUAÇÃOLEGIONELLA (cfu/Litro)

RISCO


50

LEGISLALEGISLALEGISLALEGISLAÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO NACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTENACIONAL RECENTE

QAi

Estabe

lece val

ores m

áximos d

e

referên

cia par

a a QAr


51

NOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLANOVA LEGISLAÇÇÇÇÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:ÃO NACIONAL:Aspectos mais relevantes

• Aprovação prévia de projecto (energia+QAI+AVAC)

• Estabelece responsáveis pelos edifícios e manutenção

• Inspecções periódicas em função da tipologia p/ peritos qualificados

• Estabelece parâmetros energéticos e da QAI


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DL 79/06, 4 Abr RSECE art. 29º, n.º9

Pesquisa de Legionella

• Em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, … onde haja torres de arrefecimento ou humidificadores por água líquida, ou com sistemas de água quente para chuveiros onde a temperatura de armazenamento seja <60ºC.

• Amostras de água recolhidas nos locais de maior risco: tanques das torres de arrefecimento, depósitos de água quente e tabuleiros de condensação.

• [Legionella] máx. referência 100ufc/l


53

CERTIFICADO

Níveis de poluição particularmente

graves = 50% Acima VR


54

REFEXÃO…

• O Risco de contrair Doença dos Legionários pode ser minimizado.

• A inexistência de um Programa de Gestão do Risco revela-se negligente, sendo passível de colocar em risco a segurança dos clientes.


55

LIMITAÇÕES

Acréscimo de custos para os EH decorrentes da implementação das medidas de prevenção;

D. Legionários: subnotificada e claramente subdiagnosticada;

Legionella como agente etiológico PAC é provavelmente subvalorizada;

Utilização de métodos de diagnóstico específicos;

Algumas espécies e serogrupos não são facilmente identificadas pelos testes laboratoriais disponíveis.


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PONTOS FORTES

Historial epidemiológico de intervenção dos serviços que levou àpreparação/formação dos profissionais;

Capacidade e experiência do LRSP;

Cooperação interinstitucional entre sectores público e privado;

Responsabilização dos EH;

Contribuição para a manutenção de graus de risco nulos/mínimos de colonização por Legionella e para a diminuição do n.º casos de D. Legionários.

Futuramente: possibilidade de cooperação transfronteiriça Algarve-Andaluzia AM2

Diapositivo 56

AM2 Espanha Real Decreto 909/2001 Criterios higio-sanitários para a prevenção e controlo das legionelosesAlexandra Monteiro; 15-04-2008


57

ANTES PREVENIR,QUE REMEDIAR!

MAIS SAÚDE…

MELHOR TURISMO!


58

DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA

� Worl Health Organization; “Legionella and the prevention of

Legionellosis”; 2007.

� European “Guidelines for Control and Prevention of Travel

Associated Legionnaires Disease”; January 2005.

� DGS e DGT; Guia Prático “Doença dos Legionários: Procedimentos

de Controlo nos Empreendimentos Turísticos”; Lisboa 2001.

� Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France; Groupe de Travail

Legionella: “Gestion du risqué lié aux légionelles”; Novembre 2001.


59

DOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIADOCUMENTOS DE REFERÊNCIA

� DGS, Cir. Norm. Nº 05/DEP, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica

Integrada D. Legionários: Notificação Clínica e Laboratorial de Casos.

� DGS, Cir. Norm. Nº 06/DT, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica

Integrada da D. dos Legionários – Investigação Epidemiológica.

� DGS, Ofício Nº 13291 de 05/08/04, D. dos Legionários – Medidas de

Prevenção; (resposta ao Ofício nº 19625 de 07/04/04, CRSPAlgarve).


60

ENDEREENDEREENDEREENDEREÇÇÇÇOS OS OS OS ELECTRELECTRELECTRELECTRÓÓÓÓNICOSNICOSNICOSNICOSde de de de REFERÊNCIAREFERÊNCIAREFERÊNCIAREFERÊNCIA

�www.ewgli.org/

�www.eurosurveillance.org/

�http://www.msc.es/

�http://www.health.vic.gov.au/

�http://www.hpa.org.uk/

�http://www.hse.gov.uk/

�http://www.legionella.org/

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