Doenças Inflamatórias Intestinais: Acompanhamento...
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Projeto Diretrizes
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
gestão 2008-2010
Presidente: Dr. Carlos A Cappellanes
Doenças Inflamatórias Intestinais:
Acompanhamento Endoscópico. Cristina Flores
Comissão de Diretrizes:
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:
Lix Alfredo de Oliveira
Paulo Roberto Alves de Pinho
Walton Albuquerque
Elaboração final: Dezembro de 2008
Participante da SOBED Regional do Rio Grande do Sul – Cristina Flores
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A busca de estudos científicos foi ampla e exaustiva nas bases de dados
utilizando-se de descritores bibliográficos escolhidos a partir de cada
questão clínica (PICO). As bases de dados primárias utilizadas foram:
1. Entrez-PUBMED usando MESH — National Libray of Medicine
(MEDLINE) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
2. Biblioteca Cochrane http://cochrane.bireme.br/
3. Revisão manual das citações dos artigos selecionados.
Após ampla revisão bibliográfica foi realizada a classificação dos
trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de
evidência:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
C- Relatos ou séries de casos
D- Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas
Objetivos: Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto ao papel da
endoscopia nas Doenças Inflamatórias Intestinais:
1. Avaliação do diagnóstico diferencial entre Doença de Crohn (DC) e
Retocolite ulcerativa (RCUI);
2. Avaliação da gravidade da doença;
3. Avaliação da extensão da doença;
4. Vigilância de displasia e neoplasia;
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INTRODUÇÃO:
O exame endoscópico tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos
pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), pois permite avaliar as
características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para
análise microscópica6 (A). O exame endoscópico inicial deve descrever minuciosamente
as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do
íleo terminal66,67(B). Sempre lembrando que as colonoscopias realizadas na vigência de
algum tipo de tratamento podem obscurecer as características da doença para o
diagnóstico diferencial4,8 (B). A coleta de material para análise histopatológica de todos
os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais 1,2,3,4,7 (B). A aparência endoscópica da DII nem sempre é suficiente para diferenciar DC
e RCUI, porém existem algumas características que favorecem um ou outro
diagnóstico15 (B). Em um estudo prospectivo com 357 pacientes, a colonoscopia
demonstrou uma acurácia de 89% para distinguir RCUI de DC10 (A).
Características endoscópicas que favorecem o diagnóstico de RCU:
Inflamação limitada ao cólon com distribuição uniforme, circunferencial e
contínua que inicia no reto e estende-se proximalmente. A mucosa apresenta-se
edematosa, com perda do padrão vascular submucoso, enantema difuso,
granularidade, exsudação e friabilidade1,5,15 (B). Nos casos mais graves, podemos
observar ulcerações mais profundas. Quando a inflamação afeta todo o cólon, pode-se
encontrar alterações no íleo terminal por ileíte de refluxo (B). Um estudo retrospectivo
mostrou uma prevalência de 17% da ileíte de refluxo18 (B).
Existem relatos de processo inflamatório não contínuo restrito ao orifício
apendicular em alguns pacientes com RCU, o que não deve levantar dúvida ao
diagnóstico diferencial com DC12,13 (C). A observação de lesões descontínuas e com
menor atividade no reto na vigência de tratamento não devem ser levadas em
consideração para mudança do diagnóstico de RCUI para DC11,14,16 (A).
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Características que favorecem o diagnóstico de DC:
A inflamação pode acometer qualquer parte do tubo digestivo. Tipicamente, há
alternância entre mucosa inflamada e áreas de mucosa normal (lesões saltitadas).
Observam-se tipos variados de ulcerações: as puntiformes aftóides, e as extensas
longitudinais, estreladas e serpiginosas1,15. Presença de ulcerações no íleo terminal,
aspecto de pedra de calçamento devido à mucosa edematosa permeada por ulcerações
(cobblestoning) e presença de estenose reforçam o diagnóstico de DC 15,16 (B). Tabela
1. A região ileocecal é o local mais frequentemente acometido. O reto muitas vezes está
livre de inflamação.
Quando as anormalidades da inflamação colônia não são específicas para DC
nem para RCUI, o que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, deve-se fazer o
diagnóstico de colite não classificada5, conforme recomendação do workshop de
Montreal20 (D).
Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa15. GRAU B.
Doença de Crohn Retocolite ulcerativa
Reto frequentemente poupado Reto sempre envolvido
Lesões saltitadas Envolvimento uniformemente contínuo
Ulceras aftóides Perda do padrão vascular
Aspecto em pedra de calçamento Enantema difuso
Úlceras longitudinais e serpiginosas Aspecto granular da mucosa
Fístulas Não há fístulas
Ulceração no íleo terminal Aparência normal do íleo terminal
Presença de estenose Ausência de estenose
Avaliação da extensão da Doença Avaliar a extensão e distribuição da doença é importante para auxílio no
diagnóstico diferencial entre DC e RCUI, na escolha das opções terapêuticas e na
avaliação do risco de desenvolvimento de neoplasia15(A). A DC afeta mais
frequentemente o íleo terminal e o ceco, porém sabe-se que ela pode envolver qualquer
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segmento do tubo digestivo. A avaliação da extensão na DC envolve, muitas vezes,
endoscopia digestiva alta e baixa, além de exames que possam visualizar o intestino
delgado. Nos últimos anos, além do clássico raio X contrastado de trânsito de delgado,
novas tecnologias têm se desenvolvido para a visualização mais adequada da mucosa
de intestino delgado. Citam-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo
balão. Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do
acometimento na Doença de Crohn20 (D) (Tabela 2).
Tabela 2. Classificação de extensão da Doença de Crohn – Montreal 200520.
Montreal, 2005
Localização Modificador TGI superior
L1 – íleo terminal L1 + L4
L2 – cólon L2 + L4
L3 – ileocolônica L3 + L4
L4 – TGI superior
A RCUI pode-se apresentar como uma doença confinada ao reto ou estender-se
proximalmente, envolvendo todo o cólon (Pancolite). Aproximadamente 45% dos
pacientes têm inflamação limitada à região retossigmóide, 35% têm inflamação
envolvendo todo o cólon esquerdo, e outros 20% apresentam acometimento além da
flexura esplênica. A extensão proximal da inflamação na RCUI tem sido relatada em
aproximadamente 30% dos pacientes conforme o tempo de doença34 (A). Pode ser
necessária reavaliação endoscópica periódica em pacientes com RCUI de longa data, já
que a estratificação do risco para o desenvolvimento de displasia e neoplasia colo-retal
varia com a extensão da doença 5,4,15(A).
A recomendação do Workshop de Montreal(D) é o uso de uma classificação simplificada (Tabela 3).
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Tabela 3. Extensão da RCUI (20)
CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO
E1 – proctite ulcerativa Envolvimento limitado ao reto
E2 – colite esquerda Envolvimento até ângulo esplênico
E3 – colite extensiva Envolvimento além do ângulo esplênico
Avaliação da Gravidade da Doença
Desde o desenvolvimento de aparelhos endoscópicos de fibra óptica tem-se
procurado caracterizar as lesões endoscópicas na busca de escores endoscópicos de
gravidade. No final dos anos 80, o Grupo Francês de estudos das Doenças
Inflamatórias Intestinais desenvolveu um escore de gravidade (CDEIS) das lesões
endoscópicas na DC19,70 (A). Este instrumento, que foi criado através de regressão
logística, divide o intestino em 5 segmentos (reto, sigmóide+descendente, transverso,
ascendente+ceco e íleo terminal), e as lesões são classificadas pelo tipo (ulcerações
rasas ou profundas, estenoses ulceradas e não ulceradas), além da estimativa da
superfície intestinal acometida. Este instrumento foi extensamente avaliado e validado,
sendo utilizado em estudos clínicos com corticóide. Esse estudo mostrou que o padrão
endoscópico de gravidade das lesões pouco se correlaciona com a atividade clínica da
DC (A). Além disso, o grau de melhora endoscópica nos pacientes com remissão clínica
induzida pelo corticóide não predisse o curso clínico subsequente nem a probabilidade
de reativação da doença. Desde então, a mentalidade estabelecida é de que o aspecto
e a avaliação endoscópicos seriam de pouca utilidade no segmento destes pacientes.
Nos últimos anos, tem-se observado uma mudança no arsenal terapêutico da DC, com
medicações que são capazes de induzir remissão clínica e endoscópica22,,23, criando
perspectivas de que a cicatrização endoscópica pode melhorar a evolução e o desfecho
clínico da DC27,32 (A). A avaliação de pacientes com DC e lesões graves (ulcerações
extensas e profundas) à colonoscopia demonstrou que estes pacientes têm um curso
mais agressivo com um número significativamente maior de complicações e
necessidade de cirurgia21 (B). Daperno e colaboradores realizaram um trabalho para a
criação e validação de um escore endoscópico simplificado (SES-CD) para avaliação da
DC56 (A). Para a construção deste escore foram levadas em consideração 4 variáveis:
úlceras, proporção da superfície coberta pelas úlceras, proporção de superfície coberta
por outras lesões e estenoses. Cada variável foi classificada em uma pontuação de 0 a
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3 em cada seguimento. As úlceras foram classificadas conforme o seu tamanho
(diâmetro de 0,1-0,5 cm, 0,5- 2,0cm, ou > 2,0cm). A proporção de superfície ulcerada
expressas em porcentagem (<10%, 10-30%, ou >30%) bem como a proporção da
extensão da superfície afetada (<50%, 50-75%, ou >75%). As estenoses foram
avaliadas pelo número e pela possibilidade de serem ou não ultrapassadas pelo
colonoscópio (Tabela 4). Este escore é mais simples e possui uma boa correlação com
o CDEIS, além de baixa variabilidade interobservador. A tendência atual é que haja
necessidade de uso cada vez maior de desfechos endoscópicos nos ensaios clínicos,
sendo também importante sua incorporação na prática clínica este escore simples e já
validado (A).
Tabela 4. Definições do Escore Endoscópico Simplificado para Doença de Crohn.
Valores do escore endoscópico simplificado para DC
Variável 0 1 2 3
Tamanho das
Úlceras
nenhuma
Úlceras aftóides
0,1-0,5cm
Úlceras grandes
0,5 – 2cm
Úlceras maiores
>2cm
Superfície
ulcerada
nenhuma
<10%
10-30%
>30%
Superfície
afetada
nenhuma
<50%
50-75%
>75%
Presença de
estenoses
nenhuma
Única, pode ser
ultrapassada
Múltiplas, podem
ser
ultrapassadas
Não podem ser
ultrapassadas
Na RCUI os achados endoscópicos são importantes para definir o grau de
atividade da doença. A endoscopia é o método mais objetivo para avaliar e quantificar o
dano à mucosa do cólon. Vários índices clínicos e endoscópicos de atividade para RCUI
foram desenvolvidos, porém a maioria não foi validada. Existem instrumentos de
mensuração de atividade da RCUI baseados em parâmetros clínicos, parâmetros
endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações24,25 (B). Existe
uma variação importante de definições e parâmetros endoscópicos considerados:
friabilidade (sangramento espontâneo ou ao toque do aparelho), edema, enantema,
perda do padrão vascular, granularidade da mucosa, presença de erosões e
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ulcerações. O mais utilizado atualmente em ensaios clínicos é o Escore de atividade da
Clínica Mayo 28 (tabela 4).
Tabela 5. ESCORE DA CLINICA MAYO.
** a avaliação médica global leva em consideração a queixa diária do paciente de desconforto abdominal, a sensação geral de bem-estar, achados do exame físico e o desempenho do paciente para atividades diárias. ESCORE GRAVIDADE ≤2 s/ nenhum Remissão clínica Subescore > 1 3 -5 Atividade Leve 6-10 Atividade Moderada 11-12 Atividade Grave
Apesar de vários estudos demonstrarem discordância entre remissão clínica e
endoscópica, a avaliação da cicatrização da mucosa durante a terapêutica da RCU é
relevante para a prática clínica, pois esta é considerada o padrão ouro para resposta
terapêutica completa29,30,31,33 (A). A gravidade das lesões endoscópicas também possui
valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor
probabilidade de resposta à terapêutica medicamentosa e um aumento da probabilidade
de cirurgia5,26 (A). Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também
1. Freqüência das Evacuações* 0 = Normal para o paciente 1 = 1 - 2 evacuações/dia >normal 2 = 3-4 evacuações/dia > normal 3 = ≥ 5 evacuações/dia > normal
2. Sangramento Retal 0 = s/ sangue 1 = raias de sangue < ½ do tempo. 2 = sangue vivo evidente na maioria das evacuações 3 = evacuações com sangue puro.
3. Achados Endoscópicos 0 = normal ou inativa 1 = doença leve (enantema, perda do padrão vascular, leve friabilidade). 2 = doença moderada (enantema evidente, perda do padrão vascular, friabilidade, erosões) 3 = doença grave (sangramento espontâneo, ulcerações).
4. Avaliação Médica Global ** 0 = normal 1 = doença leve. 2 = doença moderada 3 = doença grave.
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carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo25 (A).
Nos casos de reavaliação endoscópica por reativação do quadro, é preferível a
utilização de retossigmoidoscopia flexível em vez de colonoscopia para minimizar os
riscos de perfuração e megacólon tóxico5 (C).
Vigilância Endoscópica da Displasia e Neoplasia
Pacientes com RCUI (A) e DC (A) de cólon de longa duração (em média 10
anos) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal (CCR), sendo a
vigilância colonoscópica mandatória45,46,47,50,51,57,69,71. A RCUI que se apresenta apenas
como proctite não possui risco aumentado de CCR 4,5,45 (A). Os pacientes com colite por
DC envolvendo mais de 1/3 da superfície colônica possuem um risco de CCR igual aos
pacientes com RCUI. Outros fatores que aumentam o risco de CCR são: história familiar
de CCR, presença de colangite esclerosante, início da doença em idade precoce e
pancolite com lesões graves 4,35,36,37,38,39,44,68. Os indivíduos com RCUI ou colite por DC
mais extensa devem ser submetidos a colonoscopias periódicas a cada 1 ou 2 anos.
Devem ser realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm desde o ceco até o reto,
totalizando um mínimo de 33 biópsias 40,51,72 (B). Uma metanálise37 revisou 116 estudos
de CCR na RCUI e encontrou uma prevalência geral de 3,7% e de 5,4% nos casos de
pancolite. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de
extensão da doença. Um estudo que avaliou espécimes de colectomia detectou
displasia em áreas de inflamação microscópica sem alterações macroscópicas,
reforçando a idéia de que o limite de extensão da doença deve ser considerado pelos
parâmetros histológicos40,43 (B). Estudos epidemiológicos têm mostrado que a DC que
afeta a maior parte do cólon proporciona um risco de CCR semelhante ao da RCU. Uma
metanálise recente encontrou um risco relativo de 2.59 (intervalo de confiança de 95% -
1.54-4.36) para o desenvolvimento de CCR comparado com controles saudáveis69(A). A
taxa de incidência de CCR nos pacientes com DC que foram submetidos à cirurgia foi
de 2.3% para displasia e 2.7% para adenocarcinoma 50,57,58.
Pacientes com colite extensa ou de cólon esquerdo devem iniciar a
vigilância com 8 a 10 anos do início dos sintomas. Os pacientes cuja primeira
colonoscopia de vigilância não apresenta displasia devem repetir o exame em 1 a 2
anos. Após 2 exames consecutivamente negativos, as colonoscopias podem ser
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realizadas em intervalos de 1 a 3 anos, até completarem 20 anos de doença, quando
então os intervalos devem ser novamente reduzidos para 1 a 2 anos44,52 (D). Pacientes
com colangite esclerosante devem ter sua vigilância iniciada no momento do
diagnóstico, e essa deve ser realizada anualmente40,68(A). Pacientes com
retossigmoidite em que a doença não se estende além dos 35 cm parecem apresentar
um risco de neoplasia semelhante ao da população em geral, podendo seguir as
mesmas recomendações para este grupo de indivíduos45,37(B). Importante enfatizar que
cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em
frascos separados para a patologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem
ser colocadas em frascos identificados separadamente com sua respectiva
localização40,44. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível
de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes com doença inflamatória
intestinal 51.
Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões
As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As
lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). As
DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma),
protuberâncias, placas ou manchas aveludadas. A displasia associada a lesões ou
massas (DALM) pode ser dividida em: 1. lesões tipo adenoma (do inglês – ALD) e 2.
lesões não tipo adenoma (NALD).
Deve-se ter muito cuidado na avaliação dessas lesões, pois as mesmas podem
ficar camufladas por outras alterações de relevo e pseudopólipos, comuns a essas
doenças. A idéia de que as lesões planas só eram detectadas por biópsias aleatórias
em mucosa sem lesões evidentes tem sido questionada. Estudos recentes têm
mostrado que, com os equipamentos de melhor resolução atualmente disponíveis, a
maioria das lesões displásicas são visíveis à colonoscopia. Estes autores relatam que
23 a 38% das displasias foram detectadas em biópsias aleatórias sem lesões
visíveis38,75 (C). Atualmente compreende-se que as DALM são um grupo de lesões
heterogêneas. Estudos recentes têm demonstrado que as ALD possuem um baixo risco
para desenvolvimento de carcinoma, enquanto que as NALD carreiam um grande risco
de desenvolvimento de adenocarcinoma 38,53,54,55 (B). É importante tentar diferenciar
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pólipos adenomatosos esporádicos de DALMS tipo adenoma, visto que ambas as
lesões podem estar presentes em pacientes com doença inflamatória intestinal, esta
definição depende do fato da lesão estar localizada dentro ou fora da área de colite.
Nestes casos, a ressecção endoscópica de uma lesão polipóide sem displasia na
mucosa plana circunjacente pode ser considerada curativa 40,43,14,53,54(C). Deve-se
considerar a realização de marcação com tinta nankin no sítio de ressecção das lesões
(tatuagem). A colectomia total deve ser indicada nas seguintes situações: displasia de
alto grau, presença de DALM e lesões elevadas tipo adenomas com displasia na
mucosa plana circunjacente 40,47,50,52 (B). Se uma lesão elevada com displasia de baixo
grau em região de colite for passível de ressecção endoscópica, e as biópsias da
mucosa plana circunjacente não apresentarem displasia, pode-se realizar nova
colonoscopia em 6 meses. No caso de lesão polipóide tipo adenoma em região que não
apresenta colite macroscópica nem histológica, a ressecção endoscópica é
aconselhada, e o seguimento deve ser semelhante aquele realizado para pólipos
esporádicos52 (B). A conduta a ser tomada após um diagnóstico de displasia de baixo
grau em mucosa plana ainda é controversa. Existem estudos que demonstram que a
progressão da displasia de baixo grau para displasia de alto grau ou CCR é de
aproximadamente 55%, no entanto, outros autores demonstram dados com um índice
de progressão bem mais baixo46,47,48,49 (B). Por outro lado, um estudo demonstrou que
20% dos pacientes, cujas biópsias colonoscópicas detectaram apenas displasia de
baixo grau, já tinham CCR concomitante em outro local do cólon ao exame posterior da
peça cirúrgica47 (B). Pacientes com displasia de baixo grau multifocal em um único
exame ou unifocal em 2 exames consecutivos devem ser fortemente aconselhados a
realizar colectomia total. Diante da recusa de um procedimento cirúrgico, a vigilância
deve ser realizada em 3 a 6 meses 40,44,52 (B). Apresentamos um algoritmo de sugestão
de conduta nas diferentes situações (Figura 1).
Pacientes com RCUI que desenvolvem estenose estão sob grande risco de
presença de neoplasia nessa região. Nessa situação, a colectomia total é
recomendada, porém deve-se revisar o diagnóstico para afastar a possibilidade de DC.
Se a estenose pode ser ultrapassada com aparelho mais fino (colonoscopio pediátrico,
p.ex.), e as biópsias forem negativas para displasia, uma nova colonoscopia pode ser
repetida em 3 a 4 meses40 (B). No cenário da DC, a estenose pode fazer parte do
comportamento da doença. No entanto, se não for possível ultrapassá-la, deve-se
considerar a dilatação com balão (em estenoses curtas) ou uma colonografia por
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tomografia computadorizada para avaliar o cólon proximal. Nos pacientes com mais de
20 anos de doença cuja estenose não pode ser ultrapassada, deve ser considerada a
realização de colectomia, tendo em vista a possibilidade de CCR associado de 20%
nesse contexto32 (B).
Cromoendoscopia:
A abordagem atual para vigilância endoscópica de displasia na Doença
inflamatória intestinal é trabalhosa e consome muito tempo na realização de múltiplas
biópsias aleatórias (entre 30 e 40 fragmentos). No contexto das doenças inflamatórias
intestinais muitas lesões displásicas são planas e multifocais determinando uma maior
dificuldade na visualização e aumentando a chance dessas não serem detectadas. A
cromoendoscopia, com índigo carmim (corante de contraste) ou azul de metileno
(corante de absorção), pode servir para melhorar a detecção de modificações súbitas na
superfície mucosa aumentando a sensibilidade do exame endoscópico e,
posteriormente com a lesão já identificada, verificar detalhes da superfície da lesão
aumentando a especificidade do exame 41,42,62,63,73 (A). Os colonoscópios disponíveis
atualmente possuem uma definição excelente através da qual podemos observar o
padrão das criptas, após a cromoscopia, mesmo sem a magnificação. Pode-se refinar a
avaliação das características da lesão através do uso do colonoscópio com
magnificação de imagem classificando o aspecto morfológico das criptas segundo a
classificação de Kudo 59,60,61(A)(Tabela 5). Estudos prospectivos e randomizados
recentes têm demonstrado uma maior acurácia da cromoendoscopia na detecção de
lesões displásicas e neoplásica quando comparados com as biópsias aleatórias,
principalmente nas áreas de mucosa plana dos pacientes com RCUI 41,42,44,60,61,62,73 (A).
O resultado destes estudos são animadores, demonstrando um alto valor preditivo
negativo para neoplasia em mucosa plana dos pacientes com a cromoendoscopia. A
avaliação do padrão da morfologia das criptas à magnificação de imagem possui uma
acurácia elevada em predizer a histologia e um valor preditivo negativo de 98% 42,61,62,63
(A). A cromoendoscopia é um método barato, facilmente realizável e acrescenta
aproximadamente 10 minutos no tempo total do exame. Em suma, a cromoendoscopia
aumenta de 3 a 4,5 vezes o rendimento na detecção de neoplasias intra-epiteliais. Pelo
menos 4 estudos bem conduzidos 41,42,63,73 têm mostrado que a pancromoscopia com
biópsias nos locais suspeitos tem maior acurácia e leva um tempo semelhante para sua
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realização quando comparada com a prática convencional de colonoscopia com
biópsias aleatórias a cada 10 cm nos quatro quadrantes e com no mínimo 33
fragmentos (B).
Tabela 5. Classificação de Kudo.
FIGURA 1. VIGILÂNCIA DA DISPLASIA NA DII.
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SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES:
DALM DISPLASIA EM
MUCOSA PLANA
SEM DISPLASIA
COLONOSCOPIA
DALM VERDADEIRA
ALTO GRAU
BAIXO GRAU
INDETERMINADA
REPETIR A CADA 1 OU 2
ANOS
TIPO ADENOMA
+ DISPLASIA EM MUCOSA PLANA OU + de 20 anos de doença
COLECTOMIA
MANTER VIGILÂNCIA
REPETIR EM 6 MESES
OU
NÃO SIM
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1. Todos os pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal devem ser
submetidos à ileocolonoscopia com biópsias (A).
2. Todos os seguimentos devem ser biopsiados, inclusive aqueles macroscopicamente normais (B).
3. A ileocolonoscopia deve ser descrita detalhadamente para avaliação do
diagnóstico diferencial, gravidade e extensão da doença (A).
4. Pacientes com RCUI cuja extensão é menor do que 35cm no retossigmóide e pacientes com DC cujas alterações não envolvem mais de 1/3 do cólon não necessitam vigilância para displasia (B).
5. Os pacientes com colite por Doença de Crohn cujas lesões comprometam mais
de 1/3 da superfície do cólon devem ser submetidos ao mesmo programa de vigilância dos pacientes com RCUI (B).
6. Pacientes com RCUI de cólon esquerdo podem iniciar sua vigilância após 15
anos do início dos sintomas (B).
7. Pacientes com RCUI mais extensa ou DC de cólon com comprometimento de mais de 1/3 da superfície do cólon devem iniciar a vigilância com 8 a 10 anos de doença (B).
8. A vigilância colonoscópica com pancromoscopia com biópsias direcionadas é
mais acurada do que o protocolo de biópsias aleatórias de 4 fragmentos a cada 10cm (B). Deve ser utilizada sempre que disponível.
9. A magnificação de imagem quando disponível deve ser utilizada para avaliação
das lesões suspeitas (B).
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