Doença Arterial Oclusiva de Membros Inferiores

Cirurgia Torácica e Endovascular - MEDB46

Doenças Arteriais Oclusivas

Distúrbio clínico no qual há estenose ou obstrução circulatória em órgãos-alvo críticos (cérebro, coração) ou extremidades

Principal causa de morte na sociedade ocidental (IAM e AVE)

Causas

Aterosclerose

Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger)

Arterite de Takayasu

Arterite temporal

Outras vasculites

Arteriosclerose

Três variantes morfológicas:

Aterosclerose: presença de ateromas nas artérias de médio e grande calibre;

Arterioloesclerose: proliferação fibromuscular ou endotelial comprometendo a luz e atingindo as pequenas artérias e arteríolas;

Esclerose calcificante da média: fibrose e calcificação da camada média das artérias musculares e também das grandes artérias

Aterosclerose

Padrão mais frequente de arteriosclerose (endurecimento das artérias)

Complexo processo inflamatório crônico que afeta artérias elásticas e musculares

Caracterizada por lesões na íntima (ateroma ou placas de ateroma)

Principal causa das Doenças Arteriais Oclusivas

Aterosclerose

Aterosclerose

Fatores de Risco para Aterosclerose

Firmemente Estabelecidos1. Hipercolesterolemia2. Tabagismo3. Hipertensão Arterial Sistêmica4. Diabetes Melito

Fatores Relativos1. Idade avançada2. Gênero masculino3. Hipertrigliceridemia4. Vida sedentária5. História familiar

Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger)

Associada exclusivamente ao tabagismo

Mais prevalente no Oriente Médio e na Ásia

Dor em repouso, gangrena, flebite migratória e ulcerações

Oclusão difusa dos vasos distais nas extremidades na angiografia (dificulta revascularização)

Quase sempre apresenta remissão ligado a interrupção do tabagismo

Arterite Takayasu

Afeta mulheres jovens

Alta prevalência em europeus ocidentais e asiáticos

Pródromo: sinais e sintomas inflamatórios sistêmicos

Predominante na aorta e seus principais ramos

Diagnóstico

ITB (Índice Tornozelo-Braço)

Teste de esforço

Doppler e Duplex Scan (USG com Doppler)

Oximetria percutânea

Arteriografia

Angiografia por RM

Diagnóstico Complicações da Arteriografia

Relacionadas ao Sítio de punção ou catéterHemorragia/hematomaPseudo-aneurismaFístula arteriovenosaAteroembolizaçãoTrombose local

Diagnóstico Complicações da Arteriografia

Relacionadas ao Meio de ContrasteReação de hipersensibilidade grave (anafilático)Reação de hipersensibilidade leveVasodilatação/hipotensãoNefrotoxicidadeHipervolemia (carga osmótica)

Tratamento Clínico

Tratamento dos fatores de riscoAntiagregante plaquetário (aspirina)

TrombolíticoContraindicações Absolutas: Sangramento importante recente, AVE recente, Trauma ou operação de grande porte recente, Isquemia irreversível de órgão-alvo, Doenças intracranianas

Contraindicações Relativas: Gravidez, HAS, Retinopatia hemorrágica, Anormalidades da coagulação, História de sangramento gastrintestinal ou de doença ulcerosa péptica em atividade

Tratamento Cirúrgico

ArteriotomiasRevascularização cirúrgica com enxertoEndarterectomia cirúrgicaAngioplastia Percutânea Transluminal

Endarterectomia Aórto-ilíaco

Angioplastia Percutânea Transluminal

Tratamento Cirúrgico

Revascularização cirúrgica com enxerto

A. No método de reconstrução infrainguinal, a junção safeno-femoral é seccionada na região inguinal, a venotomia na veia femoral é suturada, e a extremidade da veia safena é preparada para anastomose. B. Após a primeira válvula ser retirada sob visão direta, o enxerto é anastomosado em posição término-lateral com a artéria femoral. C. O fluxo é restaurado através do enxerto venoso.

Doença Arterial Oclusiva de Membros Inferiores

Doença cujas manifestações clínicas são provocadas pela diminuição da circulação arterial nas extremidades

Doença Tromboembólica Aguda Doença Oclusiva Crônica MMII

Doença Tromboembólica Aguda

Doença Tromboembólica Aguda

Fisiopatologia

Os membros são relativamente resistentes aos efeitos da isquemia (5 ou 6 horas de isquemia grave)

Como o membro inferior é composto de vários tecidos e cada um responde de maneira mais ou menos sensível à isquemia, pode haver morbidade significativa em membro aparentemente intacto se afetado o nervo que é mais sensível.

Doença Tromboembólica Aguda

Trombose: Lesão endotelial + Estase ou Turbulência do fluxo sanguíneo + Hipercoagulabilidade sanguínea = formação do trombo (Tríade de Virchow).

Doença Tromboembólica Aguda

Embolismo: massa intravascular solta que é carregada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem.

Forma mais grave de isquemia agudaFontes de embolia periférica: - Cardiogênicas (80%)

- Não cardíacas (10%) - Idiopáticas (10%)

Local de embolização: - Bifurcação aórtica (10-15%) - Bifurcação ilíaca (15%) - Bifurcação femoral (40%) - Poplítea (10%) - Extremidades superiores (10%)

- Cerebral (10-15%) - Mesentérica / visceral (5%)

Doença Tromboembólica AgudaQuadro Clínico

5 P’s (em inglês): dor (pain)palidez (palor)ausência de pulso (pulselessness)parestesias (paresthesias)paralisia (paralysis).

Doença Tromboembólica Aguda

Tratamento

Oclusão embólicabolos de heparina endovenosa (5.000 a 10.000 unidades) + infusão contínua (1.000 unidades/hora)Revascularização (acesso inguinal)Arteriotomia (pacientes com aterosclerose significativa)

Oclusão trombóticaArteriografia inicialRevascularização (ponte fêmoro-femoral, áxilo-femoral ou iliofemoral)Angioplastia com balão

Doença Tromboembólica Aguda

Tratamento

Síndrome compartimental

Membros submetidos a períodos prolongados (6 horas ou mais) de isquemia sofrem lesão de reperfusão manifestada como edema intracelular e intersticialDor intensa desproporcional ao achado no exame físico (em geral na panturrilha)Fasciotomias profiláticas

Doença Oclusiva Crônica dosMembros Inferiores

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores

Quadro clínico

Claudicação

Cãibra na coxa, nádega ou panturrilha com o exercício

Dor em repouso (antepé) – sinal de mau prognóstico

Atrofia muscular

Adelgaçamento da pele

Espessamento das unhas

Rarefação dos pelos na região distal do membro afetado

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores

Avaliação

Risco CardíacoITB segmentar com DopplerAngiografiaArteriografia por RMDuplex Scan

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores

Tratamento

Angioplastia Transluminar PercutâneaPonte AortofemoralPonte Fêmoro-femoralPonte IliofemoralEnxerto Venoso ReversoPonte de Veia Safena Interna In SituPonte com Próteses SintéticasReoperação das Operações de Revascularização

Referências Bibliográficas

Sabiston, 17ª ed.Robbins, 7ª ed.Harrison, 17ª ed.www.rb.org.br