Doença de Depósito de Cadeia Leve

Juliana C Ferreira

R4 Nefrologia

Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

MIDD – doença por depósito de imunoglobulina monoclonal

LCDD – doença de depósito de cadeia leve HCDD – doença de depósito de cadeia pesada LCDD/HCDD – doença mista

Doença sistêmica decorrente da superprodução e deposição extracelular de proteínas de imunoglobulinas monoclonais

Mieloma Múltiplo ocorre em: 5% amiloidose AL 40-50% dos casos de MIDD >90% casos de nefropatia dos cilindros

Mutações podem transformar cadeias leves solúveis em precipitados insolúveis

Razões para o acometimento renal são multifatoriais e não completamente elucidadas Fatores específicos protéicos, fatores do paciente, o próprio tumor

Estudos in vitro de seqüência de aminoácidos de Ig nefrotóxicas demonstraram dois tipos diferentes de cadeia leve monoclonal

Cadeias leves glomerulopáticas – células mesangiaisCadeias leves tubulopáticas – túbulo proximal e distal

Síndrome de fanconi: Igs monoclonais formam cristais no interstício capazes de induzir intensa resposta inflamatória

Nefropatia dos cilindros: Igs monoclonais se precipitam com as proteínas de Tamm-Horsfall (THP), levando a obstrução tubular e leakage do conteúdo tubular para o interstício

Depósito de proteínas anômalas

Monoclonal light-chain related nephropaties

Light-chain related nephropaties

LCDD x Amiloidose AL

Amiloidose: fibrilas derivadas da região variável das cadeias leves

LCDD: região constante das imunoglobulinas

LCDD

80% dos casos: cadeia κappa Depósitos granulares Não formam fibrilas Não se coram pelo vermelho-congo ou tioflavina Não estão associados com a proteína P amilóide Patogênese não está totalmente clara Células mesangiais produzem fator de crescimento β

que estimula produção de proteínas da matriz, como colágeno tipo IV, laminina e fibronectina

Glomeruloesclerose

Renal damage mechanisms in LCDD

> 45 anos Discrasia de células B: 2/3 pacientes

Mieloma múltiplo (40-50% casos)MM sem LCDD: recidiva após quimioterapia - LCDD

Macroglobulinemia de Waldestrom linfoma

Gamopatias monoclonais essenciais Produção excessiva de cadeias leves monoclonais Deposição em vários órgãos

Cardíaco Hepático gastrointestinal

Envolvimento renal: proteinúria, HAS, insuficiência renal, hematúria (30-67%)

Síndrome nefrótico em mais da metade dos casos

Sintomas iniciais

Diagnóstico exige alto grau de suspeita

Cadeias leves monoclonais podem estar presentes no sangue ou urina de forma intermitente e em baixas concentrações

15 - 40% dos pacientes não tem desordem linfoplasmocitária demonstrável, mesmo quando seguidos por período de 2–17 anos

Diagnóstico

Alterações histológicas

Glomeruloesclerose nodular em 50% dos nefróticos e 25% dos não nefróticos

Alterações mesangiais em 10% Microaneurismas nos capilares glomerulares Lesões glomerulares compatíveis com membranoproliferativa Imunofluorescência: padrão linear difuso de deposito de cadeia

leve de um único isotipo (80% kappa); complemento ausente Capilares glomerulares Nódulos Cápsula de Bowman MBT

Diferenciais da glomerulesclerose nodular: nefropatia diabética, amiloidose, crioglobulinemia

Glomerular capillary loop, mesangial staining, and linear tubular staining are characteristic of light chain deposition disease. Either kappa or lambda light chain paraprotein may cause light chain deposition disease, although kappa more commonly is the culprit (antibody to kappa light chain, immunofluorescence; original magnification x200).

High-power view of the granular, amorphous deposits typical of light chain deposition disease, on the endothelial aspects of the glomerular basement membrane. These deposits have indistinct borders, are mottled, and occur both in the glomerular basement membranes and the mesangium and tubular basement membranes (transmission electron microscopy; original magnification x40,000).

The characteristic appearance of light chain deposition disease by light microscopy is that of a nodular glomerulosclerosis, which strongly resembles diabetic nephropathy, as in this case (periodic acid-Schiff stain; original magnification x400).

Although nodular glomerulosclerosis is the typical appearance of light chain deposition, minor degrees of mesangial expansion may be the only manifestation as in this case. There is mesangial matrix and cellularity increase without distinct nodule formation (periodic acid-Schiff stain; original magnification x400).

Prognóstico

Incerto Média de sobrevida de 18 meses desde o diagnóstico Melhor que amiloidose primária (AL) Causa de morte: doença cardíaca ou complicações

infecciosas A sobrevida de 1 ano em hemodiálise é de 20% Poucos pacientes transplantados com sobrevida a

longo prazo foram descritos Já relatada recorrência no rim transplantado

Tratamento

Quando a quimioterapia é iniciada precocemente, nota-se diminuição da progressão da IRC, aumento da sobrevida, dimunuindo as mortes por causas extra-renais e pela desordem linfoplasmocitária Desaparecimento de lesões nodulares e dos

depósitos de cadeias leves

Melphalan e prednisona: estabiliza ou melhora função renal Sem bons resultados quando creatinina >4

HDT: VAD + Tx de medula óssea ou de stem cells