DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO

Maurício Pamponet Freitas

Rebecca Braz Melo

Doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE)

“Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de

parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou

órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de

sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos

associados ou não a lesões teciduais”.

I Consenso Brasileiro de DRGE

Epidemiologia - DRGE

• É um dos distúrbios mais comuns do trato gastrointestinal

• Prevalência pelo sintoma Pirose recorrente = 10-20%

• 45% da população apresenta pirose mensal

• 20% apresenta semanalmente

• 10% semanalmente

• 7% apresenta esofagite erosiva na endoscopia

• No lactente o refluxo é fisiológico desaparecendo 60%

dos casos até os dois anos e o restante aos os 4 anos

Epidemiologia - DRGE

• Cerca de 10-15% evoluem com complicações:

Sangramento, estenose péptica, esôfago de Barrett, e

adenocarcinoma.

• Câncer de esôfago e DRGE:

Pirose diária = 1em cada 2.500 pacientes/ano

Esôfago de Barrett = 1 em cada 200 pacientes/ano

Anatomia – Esôfago

• É um tubo muscular de 25cm

• Vai da Faringe ao Estômago

• De C6 até T11 ou T12

• Estreitamentos:

1º- Ao nível da cartilagem cricóide

2º- Ao nível do hiato esofágico

(esôfago perfura o diafragma)

Obs.: ângulo de His e roseta

gástrica

Anatomia – Esôfago

Classificação do DRGE

Fisiológico:

• É comum nos RNs e (0 e 4 meses de idade).

• Melhora ao 6º mês (postura ereta e alimentos sólidos)

• E apresenta resolução entre 1 e 2 anos de idade (80%)

• Na criança e no adulto ocorre no período pós-prandial.

Patológico: Recorrente e interprandial

• Infantil - Não melhora após o 6º mês e sem resolução

• Adulto - Prolongamento da infantil ou apresentação tardio

Classificação do DRGE

DRGE erosiva e não erosiva

• DRGE não erosiva: É qualquer alteração clinica que

possa ser atribuído ao refluxo gástrico, sem alteração

endoscópica. (60%)

• DRGE erosiva: É a alteração inflamatória

endoscópica vista na mucosa esofagiana. Esofagite de

Refluxo (40%)

Fatores de risco

• Sexo masculino: Relação homem-mulher de 3:1

• Raça branca

• Crianças ate os 4 anos

• Obesidade

• Consumo excessivo de alimentos

• Refeições ricas em gordura

• Tabagismo

• Álcool

• Estresse e fadiga

• Pequeno espaço de tempo entre comer e deitar

Fisiopatologia

Anormalidade associado a gênese do refluxo:

• Relaxamento transitório frequentes do EEI

• EEI constantemente hipotônico

• Existência de Hérnia de Hiato

• Aumento do volume do estomago

• Retardo no Esvaziamento

• Função motora anormal (peristalse)

• Aumento da pressão intra-abdominal

• Ângulo de His obtuso (crianças)

• Imaturidade das barreiras anti-refluxo (crianças)

Fisiopatologia

Após o refluxo:

• Peristalse, salivação e bicarbonato.

• Ação crônica do acido gástrico lesão na mucosa

esofágica (não tolera pH<4)

• Camada epitelial é destruída, ocorre erosão,

inflamação, e edema (esofagite erosiva)

Fisiopatologia

• Lesão na submucosa e na muscular: Formação de

Ulceras e estenose (10-15%)

Fisiopatologia

Úlceras:

• Erosões superficiais Ulceras

profundas (submucosa e muscular)

• Clinica: Dor e hemorragias

Estenose Péptica:

• Cicatrização e fibrose

• Padrão ascendente

• Clinica: Disfagia, redução da pirose, não há perda de peso

Fisiopatologia

• Metaplasia: transformação do epitélio escamoso em colunar típico do intestino Esôfago de Barrett (10 -15%). É a lesão precursora do adenocarcinoma

• OBS: Ele disfarça os sintomas DRGE

Fisiopatologia

Refluxo pode atingir áreas alem do esôfago:

• Boca

• Faringe

• Laringe

• Cavidade nasal

• Arvore Traqueobronquica

Manifestações Clínicas

Típicas

• Pirose

• Regurgitação ácida

Diagnóstico diferencial da DRGE

• Acalásia

• Dor coronariana

• Úlcera péptica duodenal

• Câncer precoce de esôfago

Manifestações Clínicas

Atípicas

•Manifestações Esofágicas: dor torácica retroesternal não-

cardíaca, globus hystericus (faringeus);

•Manifestações Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise,

bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição;

•Manifestações Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro,

laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia;

•Manifestações Orais: halitose, aftas,

desgaste no esmalte dentário.

Diagnóstico da DRGE

Anamnese

Exames complementares

• Endoscopia digestiva alta

• Biópsia do esôfago

• Manometria

• pHmetria de 24 horas

• Exame radiológico contrastado do esôfago

• Cintilografia

• Teste terapêutico

Anamnese

• Identificação dos sintomas

• Intensidade

• Freqüência (mín. 2x/semana, de 4 a 8 semanas)

• Duração (alta relação com risco de complicações)

• Fatores desencadeantes e de melhora

• Evolução da enfermidade ao longo do tempo

• Impacto na qualidade de vida do paciente

• Idade (> 40 anos)

• História familiar de câncer

• Manifestações de alarme

• Disfagia, odinofagia

• Anemia

• Hemorragia digestiva

• Emagrecimento

• Náuseas e vômitos

• Sintomas de grande intensidade e/ou

de ocorrência noturna

Endoscopia digestiva

• Método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo

RGE;

• Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias

onde e quando necessário;

• Apresenta sensibilidade de cerca de 60%.

Endoscopia normal NÃO exclui o

diagnóstico da DRGE (25% a 40%)

Endoscopia digestiva

Endoscopia digestiva

Biópsia de esôfago

Procedimento indicado nos casos de:

• Pacientes com úlcera e/ou estenose;

• Reepitelização com mucosa avermelhada acima do limite

das pregas gástricas

A biópsia do baixo esôfago de um paciente com RGE crônico

mostra metaplasia colunar (esôfago de Barrett). Epitélio escamoso

típico do esôfago normal aparece à direita.

Ulceração, esôfago. Uma úlcera esofágica aguda é mostrado aqui

na qual a mucosa escamosa foi perdida. Na base da úlcera são as

células inflamatórias e fibrina.

Manometria esofágica

Registro da pressão das contrações da musculatura do esôfago

e dos esfíncteres esofágicos

• Determina a localização precisa do EEI;

• Avalia o peristaltismo e o tônus do EEI;

• Investiga alterações motoras do esôfago;

pHmetria prolongada

• Melhor procedimento para caracterizar o RGE (“padrão-ouro”)

• Quantifica a intensidade e freqüência do RGE e permite sua

correlação com os sintomas

• pH <4 por mais de 4% do tempo de duração do exame = refluxo

patológico

• Indicada em pacientes com sintomas típicos de DRGE que não

respondem ao IBP e sem dano à mucosa esofágica na endoscopia

• Pacientes com manifestações atípicas sem esofagite

A pHmetria NÃO se presta para o diagnóstico da

esofagite de refluxo, mas apenas para o do refluxo

propriamente dito.

Exame radiológico contrastado

de esôfago

•Restrita ao esclarecimento da disfagia e odinofagia

•Baixa sensibilidade

•Avaliação da anatomia esofágica

Exame cintilográfico

• Pacientes que não toleram a pHmetria (pediátricos);

• Casos de suspeita de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico;

• Necessidade de estabelecer o tempo de esvaziamento gástrico.

Teste Terapêutico

Indicação • <40 anos de idade • Sintomas típicos por <4 semanas e freqüência < 2x/semana • Sem manifestações de alarme

Terapia • Inibidores da bomba protônica (IBP) em dose plena diária por 4

sem. • Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose

plena diária ou antiácidos. • Medidas comportamentais.

A resposta satisfatória ao teste terapêutico permite inferir o diagnóstico de DRGE.

Classificação

Tratamento

Tratamento Clínico

Medidas Comportamentais

Terapia Farmacológica

Tratamento Cirúrgico

Medidas Comportamentais

• Elevação da cabeceira da cama (15 cm).

• Moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas

alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate

• Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições

• Evitar refeições copiosas

• Redução drástica ou cessação do fumo

• Reduzir o peso corporal (emagrecimento)

Terapia Farmacológica

• Terapêutica da DRGE por 6 a 12 semanas.

• Esofagite grave => exame endoscópico de controle.

Tratamento Cirúrgico

• Recolocação do esôfago na cavidade abdominal, aproximação

dos pilares do hilo diafragmático (hiatoplastia)

• Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico

(fundoplicatura).

Conduta nas complicações

Esôfago de Barrett

Nos casos de Barrett curto => IBP em dose padrão

Nos demais casos de Barrett => IBP em dose dupla

Incidência 30 a 125 vezes maior de adenocarcinoma esofágico

que a da população em geral

Seguimento:

•Casos sem displasia: exame endoscópico e biópsias seriadas a

cada 24 meses

•Pacientes com displasia de baixo grau: a cada 6 meses;

•Casos de displasia de alto grau: a cada três meses. Indicada

ressecção esofágica.

Conduta nas complicações

Estenose

• Estenose intensa e/ou extensa, associadas a distúrbios motores

importantes, => esofagectomia.

• Pacientes em boas condições clínicas => tratamento clínico inicial

Úlcera e sangramento esofágico

• O sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e insidioso,

=> anemia crônica.

• Recomenda-se IBP em dose dupla por período de pelo menos 8

sem.

• Após a cicatrização, terapêutica de manutenção com IBP em dose

plena

OBRIGADO!