Doença reumatóide 2014
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Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide20142014
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
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Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideIntroduçãoIntrodução
A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
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Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais
Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.
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Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
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EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
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PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
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PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
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Membrana sinovial
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Membrana sinovial
Normal reumatóide
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Qual o fator responsável pelo Qual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ?
Fatores genéticosFatores do hospedeiroFatores ambientais
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PannusPannus
NormalReumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia
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Progressão da patologia na Progressão da patologia na articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas2- Pannus3- Anquilose fibrosa4- Anquilose óssea
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Perda da função articularPerda da função articular
Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes como Lesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-condralcondral
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Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
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Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
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Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
FadigaFadiga Perda de peso e Perda de peso e
anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva
Febres de baixa Febres de baixa intensidadeintensidade
Rigidez matinalRigidez matinal LinfadenopatiaLinfadenopatia
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Manifestações articularesManifestações articulares
Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
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ARTICULAÇÕES ACOMETIDASNA ARTRITE REUMATÓIDE
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Envolvimento moderado inicial do Envolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
Acometimento das bainhasdos extensores do carpo
Atrofia dos interósseos
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Manifestações articularesManifestações articulares
Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos
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Manifestações articularesManifestações articulares
Comprometimento simétrico dos punhos,metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta-carpofalangeanas
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Deformidades articularesDeformidades articulares
Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnar Desvio ulnar Hálux valgoHálux valgo
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Pescoço de cisnePescoço de cisne
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Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
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Dedos em botoeiraDedos em botoeira
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Dedos em botoeiraDedos em botoeira
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Desvio ulnarDesvio ulnar
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Halux-valgoHalux-valgo
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Subluxação do ombroSubluxação do ombro
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JoelhosJoelhos
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Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial
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Coluna cervicalColuna cervical
Rx da Coluna Cervical em perfile flexionada,mostrando subluxaçãoAtlantoaxilal1-Região anterior do processo Odontóide.2-Arco anterior do atlas
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Manifestações Manifestações extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
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Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
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NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES
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Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado doolécrano de um paciente portadorde artrite reumatóide
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Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformaçãogranulomatosa
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Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
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Fibrose pulmonar- 25% dos pacientesInfiltrado intersticial difuso, com um padrãoretículo-nodular e comprometimento pleural.Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
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Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução
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Líquido pleural na artrite Líquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
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Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
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Comprometimento ocularComprometimento ocular
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Episclerite Esclerite Escleromalácia
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Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
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Vasculite Vasculite reumatóidereumatóide
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Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
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Outros comprometimentosOutros comprometimentos
AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla- Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite
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Síndrome de FeltySíndrome de Felty
Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
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Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
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Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)2. Acima de 20 (nefelometria)3. 70% dos pacientes4.+ em população normal5. Altos títulos – doença agressiva
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Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCPAnti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especificidade (ss=75% e =75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
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Achados radiográficosAchados radiográficos
Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes moles Edema de partes moles Presença de deformidadesPresença de deformidades
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![Page 66: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/67.jpg)
1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
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EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara 1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%). (aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem 2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovite sinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achados e achados extra-extra-articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub- (incluindo nódulos reumatóide sub-cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
![Page 69: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/69.jpg)
MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
![Page 70: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/70.jpg)
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento
![Page 71: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/71.jpg)
OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
- - Prevenir dano articularPrevenir dano articular - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função - - Diminuir a dorDiminuir a dor - - Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida - - Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)
![Page 72: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/72.jpg)
INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
- Educação do paciente- Educação do paciente - - Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional - - AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular - - Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
![Page 73: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/73.jpg)
AINHsAINHs
SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
![Page 74: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/74.jpg)
GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóidereumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularinfiltração intra articular
![Page 75: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/75.jpg)
DMCDDMCD
MTXMTX LeflunomidaLeflunomida SulfassalazinaSulfassalazina CloroquinaCloroquina CiclosporinaCiclosporina AzatioprinaAzatioprina Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável
AdalimumabeAdalimumabe EtanercepteEtanercepte InfliximabeInfliximabe
RituximabeRituximabe AbatacepteAbatacepte TocilizumabeTocilizumabe
![Page 76: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/76.jpg)
Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
- - 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM- oral – sc - IM - eficácia- eficácia - segurança- segurança - baixo custo- baixo custo
![Page 77: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/77.jpg)
CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
![Page 78: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/78.jpg)
SULFASALAZINASULFASALAZINA
- - 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia
![Page 79: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/79.jpg)
LeflunomidaLeflunomida
dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia20 mg/dia
![Page 80: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/80.jpg)
AZATIOPRINAAZATIOPRINA
dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI fígadofígado pulmõespulmões medula ósseamedula óssea
![Page 81: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/81.jpg)
CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
![Page 82: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/82.jpg)
COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
MTX + HCQMTX + HCQ MTX + SSZMTX + SSZ SSZ + HCQSSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ MTX + LEFLMTX + LEFL MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina
![Page 83: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/83.jpg)
AGENTES AGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOSTratamento da Artrite Tratamento da Artrite
ReumatóideReumatóide
![Page 84: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/84.jpg)
AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
![Page 85: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/85.jpg)
BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 ‐humanizado)(2003 ‐humanizado) Anticorpo Anticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCmonoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SC
ETANERCEPTEETANERCEPTE ( (1998 ‐proteína de fusão) 1998 ‐proteína de fusão) Receptor Receptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998‐quimérico)(1998‐quimérico) Anticorpo monoclonal Anticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IVa cada 8 semanas) - IV
![Page 86: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/86.jpg)
Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
- Doenças malígnas- Doenças malígnas - Infecções- Infecções - Desmielinização- Desmielinização - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos - ICC- ICC - Reações locais- Reações locais
![Page 87: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/87.jpg)
RITUXIMABERITUXIMABE
Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B)
Indicação: Falha com anti – TNF Indicação: Falha com anti – TNF aa Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico
Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.
![Page 88: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/88.jpg)
RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Tbc – s/ evidências (triagem é Tbc – s/ evidências (triagem é
recomendada)recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia Hepatite B e C – realizar sorologia
antesantes
![Page 89: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/89.jpg)
ABATACEPTEABATACEPTE
Modulador da co-estimulação da ativação dos Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)
Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg
![Page 90: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/90.jpg)
ABATACEPTEABATACEPTE
Reações infusionaisReações infusionais InfecçõesInfecções Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão LinfomaLinfoma
![Page 91: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/91.jpg)
Tratamento Tratamento fisioterápico e fisioterápico e
reabilitaçãoreabilitaçãoARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
![Page 92: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/92.jpg)
FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
A fisioterapia tem como finalidade corrigir A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento
ÓrtesesÓrteses Terapia ocupacionalTerapia ocupacional
![Page 93: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/93.jpg)
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
![Page 94: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/94.jpg)
ARTRODESEARTRODESE
![Page 95: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/95.jpg)
Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica
![Page 96: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/96.jpg)
Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão
![Page 97: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/97.jpg)
ARTROPLASTIAARTROPLASTIA
![Page 98: Doença reumatóide 2014](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022012918/556bc814d8b42a15608b4bf6/html5/thumbnails/98.jpg)