Doenças de natureza auto-imune que se Doenças de natureza auto-imune que se apresentam clinicamente por bolhas e apresentam clinicamente por bolhas e eventualmente vesículas. Estas podem ter eventualmente vesículas. Estas podem ter localização intra ou sub-epidérmica.localização intra ou sub-epidérmica. Bolhas intra-epidérmicas = Pênfigos = Bolhas intra-epidérmicas = Pênfigos = Acantólise = Acantólise = Sinal de NikolskySinal de Nikolsky

BULOSESBULOSES

PênfigosBuloses auto-imunes da pele e mucosas, causadas por Ac dirigidos a moléculas de aderência celular.

.. Ac normalmente classe Ig G Ac normalmente classe Ig G .. Ag desmogleínas dos desmossomas Ag desmogleínas dos desmossomas

Quatro tipos principais de pênfigo:Quatro tipos principais de pênfigo: ..FoliáceoFoliáceo ..VulgarVulgar ..Pênfigo por Ig APênfigo por Ig A ..Pênfigo paraneoplásicoPênfigo paraneoplásico

# Tendência a considerar natureza multifatorial com # Tendência a considerar natureza multifatorial com vários agentes desencadeantes e exacerbadores.vários agentes desencadeantes e exacerbadores.

Pênfigo Pênfigo Antígeno Antígeno Imunofluorescencia Imunofluorescencia

Foliáceo Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3Foliáceo Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3(Eritematoso) Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3,(Eritematoso) Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3, faixa de Ig G e C3 ZBM faixa de Ig G e C3 ZBM

Vulgar Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3Vulgar Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3 (Vegetante) Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3(Vegetante) Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3

Paraneoplásico Desmogleínas 1 e 3 Ig G e C3Paraneoplásico Desmogleínas 1 e 3 Ig G e C3 Desmoplaquina 1 e 2 + C3 linear ZBMDesmoplaquina 1 e 2 + C3 linear ZBM Periplaquina e outros Periplaquina e outros

Pênfigo por Ig A Desmocolina1 Ig A intercelularPênfigo por Ig A Desmocolina1 Ig A intercelular

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Pênfigo foliáceo endêmico / não endêmicoPênfigo foliáceo endêmico / não endêmico - variante: P. eritematoso - variante: P. eritematoso

Pênfigo vulgar / variante: vegetante Pênfigo vulgar / variante: vegetante

## Pênfigo induzido por drogasPênfigo induzido por drogas

Pênfigo paraneoplásico Pênfigo paraneoplásico

Pênfigo por IgA *Pênfigo por IgA *

Pênfigo foliáceo não endêmicoPênfigo foliáceo não endêmico:: Ocorrência universal, características mais semelhantes ao Ocorrência universal, características mais semelhantes ao Vulgar. Vulgar.

Pênfigo foliáceo endêmico (p. foliáceo brasileiro, Pênfigo foliáceo endêmico (p. foliáceo brasileiro, “fogo selvagem”)“fogo selvagem”):: ocorrência em quase todo território ocorrência em quase todo território brasileiro, preferencialmente centro-sudeste-sul, alta brasileiro, preferencialmente centro-sudeste-sul, alta prevalência na área rural, pacientes mais jovens, elevada prevalência na área rural, pacientes mais jovens, elevada ocorrência familial (12% dos casos), vetor desencadeando ocorrência familial (12% dos casos), vetor desencadeando auto-imunidade ( auto-imunidade ( Simuliun nigrimanusSimuliun nigrimanus))

Pênfigo foliáceoPênfigo foliáceoPode se iniciar por lesões na face, couro cabeludo e Pode se iniciar por lesões na face, couro cabeludo e áreas seborreicas.áreas seborreicas.* variante: pênfigo eritematoso - doença de Senear - * variante: pênfigo eritematoso - doença de Senear - Usher.Usher.

PENFIGO FOLIÁCEO BRASILEIROPENFIGO FOLIÁCEO BRASILEIRO

Patogênese envolvendo:. fatores imunológicos – auto-anticorpos antiepiderme:

IgG.. f. imunogenéticos – sistema HLA. f. ambientais – distribuição geográfica peculiar, casos

em crianças e jovens, áreas do S. nigrimanus.

Apresentações clínicas: . Formas localizadas ou frustras . Generalizadas . Em remissão ou inativa: hiperpigmentada

Diagnóstico:Diagnóstico: .. Exame clínico - sinal de NikolskyExame clínico - sinal de Nikolsky.. Exame citológico (citodiagnóstico de Tzanck) - células Exame citológico (citodiagnóstico de Tzanck) - células acantolíticasacantolíticas. . Exame histopatológico - bolha intramalpighiana altaExame histopatológico - bolha intramalpighiana alta.. Imunofluorescência indireta - Ig G - 80 a 90% dos Imunofluorescência indireta - Ig G - 80 a 90% dos pacientes - Ac tipo pênfigopacientes - Ac tipo pênfigo.. Imunofluorescência direta - 100% de positividade na área Imunofluorescência direta - 100% de positividade na área lesional ou perilesional. Esta pode permanecer positiva lesional ou perilesional. Esta pode permanecer positiva por vários anos, mesmo com evidências de cura clínica. por vários anos, mesmo com evidências de cura clínica.

TratamentoTratamento::Corticoterapia sistêmica associada ou não a outros Corticoterapia sistêmica associada ou não a outros imunossupressores.imunossupressores. Prednisona – 1 a 2 mg/kg/diaPrednisona – 1 a 2 mg/kg/dia Azatioprina, Ciclofosfamida Azatioprina, Ciclofosfamida

Penfigo eritematoso

HistopatologiaHistopatologia: Bolhas acantolíticas baixas, próximo à : Bolhas acantolíticas baixas, próximo à camada basal (supra-basal).camada basal (supra-basal).

ImunofluorescênciaImunofluorescência:: Ig G e C3 nos espaços intercelulares. Ig G e C3 nos espaços intercelulares.

TratamentoTratamento:: Como no Pênfigo foliáceo, corticoterapia e Como no Pênfigo foliáceo, corticoterapia e imunossupressores, porém doses mais altas. imunossupressores, porém doses mais altas.

Pênfigo vulgarPênfigo vulgarForma mais severa, acometimento primário de Forma mais severa, acometimento primário de mucosas que pode durar anos, bolhas pouco tensas, mucosas que pode durar anos, bolhas pouco tensas, conteúdo citrino ou hemorrágico, crescimento conteúdo citrino ou hemorrágico, crescimento centrífugo, tendência à generalização. centrífugo, tendência à generalização. * variante: pênfigo vegetante - predileção por áreas * variante: pênfigo vegetante - predileção por áreas flexoras. flexoras.

Grupamento sulfidrila Grupamento sulfidrila - reação cruzada com - reação cruzada com desmogleínas: captopril, penicilina, piroxicam.desmogleínas: captopril, penicilina, piroxicam.

Outras drogasOutras drogas: fenóis, rifampicina, aspirina, : fenóis, rifampicina, aspirina, bloqueadores dos canais de cácio, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cácio, inibidores da ECA, levodopa,glibencamida, anti-inflamatórios não-esteróides.levodopa,glibencamida, anti-inflamatórios não-esteróides.

Clinicamente mais semelhante ao pênfigo foliáceo (3:1)??Clinicamente mais semelhante ao pênfigo foliáceo (3:1)??

Suspensão da droga nem sempre suspende o processo, Suspensão da droga nem sempre suspende o processo, necessitando tratamento convencional. necessitando tratamento convencional.

# Pênfigo induzido por # Pênfigo induzido por drogasdrogas

Clinicamente polimorfismo lesional predominando nas regiões Clinicamente polimorfismo lesional predominando nas regiões superiores do corpo e grave acometimento de superiores do corpo e grave acometimento de mucosasmucosas..

. Associação preferencialmente a . Associação preferencialmente a neoplasias linfo-reticulares neoplasias linfo-reticulares - - linfoma e timoma mais comuns, embora sejam descritas linfoma e timoma mais comuns, embora sejam descritas associações com outros tumores. associações com outros tumores.

. Critérios clínicos e imunológicos para identificação. . Critérios clínicos e imunológicos para identificação. Diversidade de apresentações clínicas.(SPAM – síndrome Diversidade de apresentações clínicas.(SPAM – síndrome paraneoplásica auto-imune de múltiplos órgãos).paraneoplásica auto-imune de múltiplos órgãos).

Evolução do Pênfigo independente da neoplasia.Evolução do Pênfigo independente da neoplasia.

Tratamento da neoplasia e corticoterapia. Tratamento da neoplasia e corticoterapia.

Pênfigo paraneoplásicoPênfigo paraneoplásico

Pênfigo por Ig A

Quadro raro, onde ocorre depósito de Ig A intraepidérmica e auto-anticorpos circulantes tipo Ig A, clinicamente semelhante aos demais.

#Pustulose sub- córnea ou dermatose neutrofílica por IgA.

. Mais comum em mulheres, lesões flexurais, com prurido.

Estruturas atingidas: hemidesmossomas e filamentos de ancoragem.

Bolhas sub-epidérmicas, sem acantólise, sem sinal de Nikolsky

Penfigóide bolhoso

Penfigóide cicatricial

PenfigóidesPenfigóides

Predomina em pacientes idosos, bolhas tensas, grandes, Predomina em pacientes idosos, bolhas tensas, grandes, tendendo à generalização, raramente atingindo mucosas ( 10 a tendendo à generalização, raramente atingindo mucosas ( 10 a 35% dos casos).35% dos casos).

.. Anticorpos classe Ig G em 70% dos casos. Anticorpos classe Ig G em 70% dos casos.

.. Associação com neoplasias é discutível e para alguns autores Associação com neoplasias é discutível e para alguns autores decorrente da faixa etária. decorrente da faixa etária.

. Algumas drogas também tem sido implicadas na etiologia: . Algumas drogas também tem sido implicadas na etiologia: PenicilinaPenicilina ** Sulfassalazina Terbenafina Furosemida Sulfassalazina Terbenafina Furosemida Nifedipina *Nifedipina * Captopril*Captopril* Enalapril Cloroquina Enalapril Cloroquina * tb Pênfigo * tb Pênfigo foliáceofoliáceo

Penfigóide Penfigóide BolhosoBolhoso

DiagnósticoDiagnóstico.. HistopatologiaHistopatologia: : Bolha sub-epidérmica com Bolha sub-epidérmica com degeneração da basal. degeneração da basal. * Colher preferencialmente lesão bolhosa nova.* Colher preferencialmente lesão bolhosa nova. Imunofluorescência direta: Imunofluorescência direta: padrão linear na membrana padrão linear na membrana basal – Ig G e C3.basal – Ig G e C3. I. indireta: I. indireta: Ig G circulante em 80% dos casos.Ig G circulante em 80% dos casos. TratamentoTratamento Apesar de ser citada a prednisona como droga de Apesar de ser citada a prednisona como droga de eleição,eleição, a tendência atual é de usar Tetraciclina ( 2g/dia) a tendência atual é de usar Tetraciclina ( 2g/dia) associada à Niacinamida( 1,5 a 2g/ dia) associada à Niacinamida( 1,5 a 2g/ dia)

. Pode ser autolimitada, com involução após 15 meses. . Pode ser autolimitada, com involução após 15 meses. ou ter prognóstico resrvado nos mais idosos.ou ter prognóstico resrvado nos mais idosos.

Quadro preferencialmente restrito às mucosas, Quadro preferencialmente restrito às mucosas, involução cicatricial, pouca freqüência de Ac anti-involução cicatricial, pouca freqüência de Ac anti-membrana basal.membrana basal.Prognóstico reservado - sinéquias Prognóstico reservado - sinéquias (doença (doença mucossinequiante de Lothar/Jacob); associação de mucossinequiante de Lothar/Jacob); associação de alguns tipos de HLA a variantes oculares e orais.alguns tipos de HLA a variantes oculares e orais.**Associação com neoplasias aprece ser mais importante Associação com neoplasias aprece ser mais importante que no Penf igoide Bolhoso.que no Penf igoide Bolhoso.

Freqüência do acometimento mucoso: Freqüência do acometimento mucoso: Oral - 91%; conjuntival - 66%; laríngea - 21%; genital - Oral - 91%; conjuntival - 66%; laríngea - 21%; genital - 19%19%

Lesões cutâneas em apenas 25% dos casos.Lesões cutâneas em apenas 25% dos casos.

TratamentoTratamento:: corticoterapia associada à ciclofosfamida, corticoterapia associada à ciclofosfamida, sulfapiridina, sulfapiridina, tacrolimus, medidas locais. tacrolimus, medidas locais.

Penfigóide CicatricialPenfigóide Cicatricial

Quadro benigno, polimorfo, bolhas tendendo ao agrupamento, Quadro benigno, polimorfo, bolhas tendendo ao agrupamento, simétricas, acompanhadas de prurido.simétricas, acompanhadas de prurido.. Associação à . Associação à enteropatia glúten - sensível, clínica ou sub-enteropatia glúten - sensível, clínica ou sub-clínica.clínica. Mais comum no sexo masculino ( 3:2), principalmente Mais comum no sexo masculino ( 3:2), principalmente entre 20 e 40 anos.entre 20 e 40 anos.

Histopatologia: Histopatologia: bolha sub- epidérmica. Biopsiar área urticada bolha sub- epidérmica. Biopsiar área urticada próximo à bolha.próximo à bolha.Imunofluorescência:Imunofluorescência: depósito granular, fibrilar ou pontilhado, depósito granular, fibrilar ou pontilhado, Ig A na junção dermo-epidérmica com acentuação no topo das Ig A na junção dermo-epidérmica com acentuação no topo das papilas.papilas.

Tratamento:Tratamento: Dieta livre de glúten, dapsona, sulfapiridina ou Dieta livre de glúten, dapsona, sulfapiridina ou tetraciclina com niacinamida. tetraciclina com niacinamida.

Dermatite HerpetiformeDermatite Herpetiforme(Dermatite de Duhring – (Dermatite de Duhring –

Brocq)Brocq)