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Doenças Pleurais

Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle

Derrame pleural

Empiema

Pneumotórax

Hemotórax

Quilotórax

Doenças pleurais

• Pleura visceral – recobre a superfície externa do pulmões

• Pleura parietal – reveste a parede interna da caixa torácica.

• Líquido Pleural – Forma uma película lubrificante que possibilita o

deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos

respiratórios. É estimado em 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

Pleuras - Anatomia

• Devido à diferença de pressão hidrostática entre os vasos dos dois

folhetos, cerca de 700 ml de líquido circulam diariamente no

espaço pleural e são absorvidos pelos linfáticos e capilares do

folheto visceral.

• Qualquer alteração nas pressões que controlam a dinâmica do

líquido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na

integridade dos vasos linfáticos, poderá acarretar excesso de

formação ou déficit de reabsorção e provocar acúmulo anormal de

líquido, caracterizando a formação do derrame pleural.

Pleuras - Fisiologia

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Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural resultante de um

desequilíbrio fisiológico das forças que regulam a formação e reabsorção

do líquido pleural ou de eventos fisiopatológicos decorrentes de processos

inflamatórios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.

Derrame pleural

Transudatos – não há envolvimento inflamatório das pleuras, e o

acúmulo de líquido é resultante do aumento da pressão hidrostática

sistêmica ou pulmonar.

Exsudatos – resultam de patologias que determinam reação inflamatória

local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e

extravasamento de proteínas para o espaço pleural. Os exsudatos podem

também se formar por impedimento ou redução da drenagem linfática

Derrame pleural - Caracterização

Principais causas de derrame pleural

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Toracocentese – punção diagnóstica / punção esvaziadora

Derrame pleural - Tratamento Derrame pleural - Tratamento

Empiema

Derrame constituído de pus

Tratamento – drenagem de tórax

Presença de ar na cavidade pleural

Pneumotórax

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Pneumotórax

Espontâneo – primário e secundário

Traumático

Iatrogênico

Hipertensivo

Pneumotórax espontâneo

O PTX espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, a maioria

dos pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos. Etiologia congênita

controversa ou de fundo genético.

O PTX espontâneo secundário está presente em 20% dos pacientes com

pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a uma doença

pulmonar subjacente localizada ou generalizada (DPOC)

Pneumotórax traumático

• Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico– Fratura de arco costal– Impacto sobre vítima em inspiração completa

com a glote fechada– FPAF: Tiro– FAB: Facada

Pneumotórax traumático

PTX fechado – sem escape de ar para o meio externo

PTX aberto – com escape de ar para o meio externo

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Pneumotórax Iatrogênico

Realização de acesso venoso central em subclávia

Barotrauma por ventilação mecânica

Pneumotórax Hipertensivo

• Situação de risco de vida

• Válvula unidirecional que permite que o ar entre mas não saia do espaço

pleural

• Desvio do mediastino, com comprometimento do pulmão contralateral

Conseqüências:

• Ventilação progressivamente mais difícil

• Diminuição do fluxo de sangue para o coração

• Choque

Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax - Quadro Clínico

Dor

Dispnéia

Expansibilidade diminuída

Hipertimpanismo a percussão

MV diminuído ou abolido

Cianose

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Pneumotórax hipertensivo - Quadro Clínico

• Agitação

• Cianose

• Distensão jugular (estase jugular)

• Desvio da traquéia

• Desvio do Ictus cordis

• Hipotensão arterial

• Taquicardia

• Queda progressiva do estado de consciência

• Choque

Pneumotórax – Interpretação radiológica

• Distanciamento entre pleura visceral e parietal

• Área hipertransparente

• Ausência de trama vaso-brônquica

Pneumotórax – Conduta e tratamento

• Conduta expectante– Pneumotóracex pequenos– 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente– Sedar tosse– Analgésicos– Exercícios respiratórios (7º dia)– Controle radiográfico

• Toracocentese– Aspiração do ar na cavidade pleural– Pneumotórax hipertensivo

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• Drenagem pleural– Tratamento padrão

– 4° ou 6° EIC, Linha axilar anterior

– Dreno em selo d’ água

– Aspiração pleural contínua

– Manter por 24h após a expansão completa do pulmão e fechamento da fistula

Pneumotórax – Conduta e tratamentoCaso clínico

IdentificaçãoR.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e residente do Rio de Janeiro.

Queixa principalDispnéia.

História da doença atualPaciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos.

• Exame físicoHipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado àdireita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor.

Caso clínico Caso clínico

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Hemotórax

• É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões

do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de

grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou

mesmo do coração.

• Hipovolemia

• Hemotórax hipertensivo – incomum

Hemotórax – Quadro clínico

Proveniente de um trauma

Dor

Dispnéia

Expansibilidade diminuída

Macicez a percussão

MV diminuído ou abolido

Cianose

Hipotensão, taquicardia

Choque

Hipotransparência ao RX de tórax

Hemotórax Hemotórax- tratamento

Tratamento:

– Problema respiratório:

• Oxigênio suplementar

• Ventilações assistidas

– Problema circulatório:

• Reposição intravenosa de soluções c/ eletrólitos

– Drenagem de tórax

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Tórax instável ou tórax flácido

• Ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo

menos dois lugares

• Perda de suporte ósseo e a fixação à caixa torácica

• Move-se em direção oposta á do resto do tórax durante a inspiração e a

expiração

• Respiração paradoxal

Tórax instável ou tórax flácido

Conseqüências:

– diminuição na capacidade vital proporcional ao tamanho do

segmento instável

– Aumento no trabalho da respiração

– Dor, limitando a capacidade de expansão da caixa torácica

– Contusão do pulmão abaixo do segmento instável

Tórax instável ou tórax flácido

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Drenagem do tórax