DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6 Московский ... · Резюме:...

DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6 6 (64) 2018

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: член-корр. РАН, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ О.Э. Луцевич, Москва, РОССИЯЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА: д.м.н., профессор А.М. Шулутко, Москва, РОССИЯ

РЕДАКциОННАя КОЛЛЕГия:

Анищенко В.В., д.м.н., профессор, Новосибирск, РОССИЯ Бондаренко В.О., д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, Москва, РОССИЯ Винник Ю.С., д.м.н., профессор, Красноярск, РОССИЯ Вторенко В.И., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Галлямов Э.А., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯДубров В.Э., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯЕгиев В.Н., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯКурбанов Ф.С., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Лядов В.К., к.м.н., Москва, РОССИЯ Пучков К.В., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Толстых М.П., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Федоров И.В., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Царьков П.В., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Шабунин А.В., член-корр. РАН, д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Ширинский В.Г., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Шумаков Д.В., член-корр. РАН, д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ Яшков Ю.И., д.м.н., профессор, Москва, РОССИЯ

Московский

Хирургический

Журнал

Научно-практический журналПечатный орган Московского общества хирургов

Журнал включен ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Издатель:ООО «Профиль — 2С»123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, д. 15/16; тел./факс (499) 196-18-49; e-mail: [email protected]

Перепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна. Присланные материалы не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за достоверность рекламной информации.

Подписано в печать 29.12.2018.Формат 60х90/1/8Тираж 1000 экз.Цена договорная

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-32248 от 09 июня 2008 г.

Подписной индекс 88210 в объединенном каталоге «Пресса России»

Отпечатано: Типография «КАНЦЛЕР», 150044; г. Ярославль, Полушкина роща 16, стр.66а.

Адрес редакции: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, д. 15/16; тел./факс (495 196-18-49); e-mail: [email protected]; http://www.mossj.ru

EDITOR-IN-CHIEF: MD, Professor, Honoured Doctor of the Russian Federation O.e. LUTSeVICHDEpuTu CHIEF EDITORs:MD, Professor А.M. Shulutko

EDITORIal bOaRD:

Anishenko V.V., MD, Professor; Bondarenko V.O., MD, Professor, Honoured Doctor of the Russian Federation, Moscow, RUSSIAVinnik Yu.S., MD, Professor; Vtorenko V.I., MD, Professor, Moscow, RUSSIAGallyamov e.A., MD, Professor, Moscow, RUSSIADubrov V.e., MD, Professor, Moscow, RUSSIAegiev V.N., MD, Professor, Moscow, RUSSIAKurbanov F.S., MD, Professor, Moscow, RUSSIALyadov V.K., Ph.D, Moscow, RUSSIAPuchkov K.V., MD, Professor, Moscow, RUSSIATolstych M.P., MD, Professor, Moscow, RUSSIAFedorov I.V., MD, Professor, Moscow, RUSSIAShumakov D.V., MD, Professor, Moscow, RUSSIATcar,kov P.V., MD, Professor, Moscow, RUSSIAShabunin A.V., MD, Professor, Moscow, RUSSIAShirinskiy V.G., MD, Professor, Moscow, RUSSIAYashkov Yu.I., MD, Professor, Moscow, RUSSIA

Sent for press 29.12.2018.Format 60х90/1/8Circulation 1000 copyТhe price contractual

The certificate on registration of mass media ПИ №ФС77-32248 from June, 09, 2008

Subscription index 88210 in the incorporated catalogue «Press of Russia»

The reprint of the materials published in magazine is supposed only with the permission of edition. At use of materials the reference to magazine is obligatory. The sent materials do not come back. The point of view of authors can not coincide with opinion of edition. edition does not bear responsibility for reliability of the advertising information.

Address of edition: 123060, Moskow, 1 Volokolamsky pr-d., case 15/16; tel/fax (495) 168-18-49, e-mail: [email protected]; http://www.mossj.ru

Мoscow

Surgical

Journal

Scientific and practical journalPrinting organ of Moscow surgical society

The magazine is included in the list of the leading reviewed scientific magazines and editions in which should be the basic scientific results are published dissertations on scientific degree competition the doctor and the candidate of sciences.

Publisher:ООО «Profill — 2S»123060, Moscow, 1 Volokolamsky passage, 15/16; tel/fax 8(499) 196-18-49;e-mail: [email protected]

6 (64) 2018 DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6

Printed in Printing house “KANTSLeR”, 150044; Yaroslavl, Polushkina grove 16, build. 66а

3

6(64) 2018МосковскийХирургическийЖурнал

СодерЖание

А.В. КуЗНЕцОВa, Л.Б. ФиЛиМОНОВ, С.А. РОМАНОВПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННыХ ТЕХНОЛОГИй НА ОСНОВЕ МИЛЛИМЕТРОВыХ ВОЛН В ПРОЦЕССЕ ЛЕчЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Е.К. САЛАхОВa, А.П. ВЛАСОВaЛЕчЕНИЕ СПАЕчНОй КИШЕчНОй НЕПРОХОДИМОСТИ ЛАПАРОСКОПИчЕСКИМ СПОСОБОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Л.А. ОТДЕЛьНОВ, и.О. МАЛЫшЕВЛЕчЕБНО-ДИАГНОСТИчЕСКИй АЛГОРИТМ ПРИ СИНДРОМЕ БУРХАВЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ЧэНь КО, ЧжАН Лэ, М.Е. СиНЕЛьНиКОВ, и.В. РЕшЕТОВХИРУРГИчЕСКИЕ МЕТОДы ЛЕчЕНИЯ РАКА МОЛОчНОй ЖЕЛЕЗы ПО ТИПУ ПЕДЖИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

и.Г. МАРиНиЧЕВА, Н.Е. МАНТуРОВАИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕСКЛЕТОчНОГО АЛЛОДЕРМАЛЬНОГО МАТРИКСА ДЛЯ ЗАКРыТИЯ ДЕФЕКТА СОБСТВЕННОй ФАСЦИИ ГОЛЕНИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПОЛИАКРИЛАМИДНОГО ГЕЛЯ (СЛУчАй ИЗ ПРАКТИКИ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

О.А. КАПЛуНОВ, К.О. КАПЛуНОВОПыТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛФЛУТОПА У ПАЦИЕНТОВ С РАННЕй СТАДИЕй ПОСТТРАВМАТИчЕСКОГО И ИДИОПАТИчЕСКОГО ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

и.В. РяБЧиКОВ, Р.Р. ЗАГАФАРОВ, В.В. МухиНА, Т.х. ЛАТЫПОВ, и.и. ГАРиПОВ, Р.Р. МАНСуРОВРАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОчЕГО ВРЕМЕНИ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ ВРАчА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Т.ш. МОРГОшияПАМЯТИ ПРОФЕССОРА НИКОЛАЯ МАРКИАНОВИчА ВОЛКОВИчА (1858 – 1928) – ХИРУРГА-НОВАТОРА, КЛИНИЦИСТА И ПЕДАГОГА (К 160-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ И 90-ЛЕТИЮ СО ДНЯ СМЕРТИ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4

6 (64) 2018МосковскийХирургическийЖурнал

Соntents

KuzNETsOv a.v., FIlImONOva l.b., ROmaNOv s.a.APPLICATION OF INNOVATIVe TeCHNOLOGIeS BASeD ON MILLIMeTeR wAVeS IN THe PROCeSS OF TReATING GINGIVAL ReCeSSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

salaKHOv E.K., vlasOv a.p.TReATMeNT OF ADHeSIVe INTeSTINAL OBSTRUCTION BY LAPAROSCOPIC MeTHOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

OTDElNOv l.a., malysHEv I.O.GUIDeLINe FOR THe DIAGNOSIS AND TReATMeNT OF PATIeNTS wITH BOeRHAAVe’S SYNDROMe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

CHEN KuO, zHaNG lE, sINElNIKOv m.yE., REsHETOv I.v.SURGICAL MeTHODS OF PeDGIT BReAST CANCeR TReATMeNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

maRINICHEva I.G., maNTuROva N.E.THe USe OF ACeLLULAR DeRMAL MATRIX TO CLOSe DeFeCT IN CRURAL FASCIA AFTeR ReMOVING THe POLYACRYLAMIDe GeL (CASe RePORT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

KapluNOv O.a., KapluNOv K.O.THe eXPeRIeNCe wITH ALFLUTOP IN PATIeNTS wITH eARLY POSTTRAUMATIC AND IDIOPATHIC OSTeOARTHRITIS OF THe KNee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

RyabCHIKOv I.v., zaGaFaROv R.R., muKHINa v.v. , laTIpOv Т.H., GaRIpOv I.I. , maNsuROv R.R.DISTRIBUTION OF THe TRAUMATOLOGIST-ORTHOPAeDICIAN’S wORKING TIMe wITH OUTPATIeNTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

mORGOsHIIa T.sH.IN MeMORY OF PROFeSSOR NIKOLAY MARKIANOVICH VOLKOVICH (1858 - 1928) - SURGeON-INNOVeR, CLINICIST AND TeACHeR (TO THe 160TH BIRTHDAY AND THe 90TH ANNIVeRSARY OF DeATH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.5-11

УДК: 616:314-06-085.847.8

© Кузнецов А.В., Филимонова Л.Б., Романов С.А., 2018

Применение инновационных технологий на основе миллиметровых волн в Процессе лечения рецессии десны

А.В. КуЗНЕцОВa, Л.Б. ФиЛиМОНОВАb, С.А. РОМАНОВc

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань, 390026, Россия

Резюме: Гиперестезия зубов в России определяется у пациентов более чем в 65% процентах случаев. В частности, основной возраст, когда про-исходит трансформация зубов отмечается у пациентов в возрасте 30-59 лет.Причиной данного явления обычно выступает рецессия десны. Требуется четко понимать, каким образом проводится хирургическое обосно-вание лечения и каким образом возможна реализация предлагаемой технологии. В частности, основой должна быть структура, которая позво-ляет сократить потери эстетической части улыбки, компенсировать потерю функциональной части зубного пространства, а также определить возможность полной реставрации нарушенных тканей и иных форм нарушений в стоматологии.Авторами предложена технология миллиметроволновой терапии, которая ранее не практиковалась широко. В работе представлены основные методики и программно-аппаратные разработки.

Ключевые слова: стоматологическая помощь, рецессия десневой ткани, электромагнитные волны, миллиметроволновая терапия, соеди-нительно-тканный трансплантат, пластика десны.

ApplicAtion of innovAtive technologies bAsed on millimeter wAves in the process of treAting gingivAl recession

KuzNETsOv a.v.a, FIlImONOva l.b.b, ROmaNOv s.a.c

Ryazan State Medical University, Ryazan, 390026, Russia

Abstract: Dental hyperesthesia in Russia is determined in patients in more than 65% percent of cases. In particular, the main age when the transformation of teeth occurs is observed in patients aged 30-59 years.The cause of this phenomenon is usually the gum recession. It is required to clearly understand how surgical justification of treatment is carried out and how the implementation of the proposed technology is possible. In particular, the basis should be a structure that allows you to reduce the loss of the aesthetic part of a smile, compensate for the loss of the functional part of the dental space, as well as determine the possibility of complete restoration of damaged tissues and other forms of disorders in dentistry.The authors proposed the technology of millimeter wave therapy, which had not previously been widely practiced. The paper presents the main techniques and software and hardware development.

Key words: dental care, recession gingival tissue, electromagnetic waves, millimeter therapy, connective tissue graft, gum plastics.

a e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

С развитием современной стоматологии возросли тре-бования пациентов к качеству стоматологической помощи. Больные стали больше внимания уделять не только здоровью зубов и окружающих мягких тканей, но и эстетике конечного результата стоматологического лечения.

Одной из актуальных проблем современной пародон-тальной хирургии является лечение десневых рецессий, появление которых ставит под угрозу качество стоматоло-гическое лечение. Поэтому эстетическая пародонтальная хи-

рургия стремительно развивается, улучшая качество лечения пациентов и позволяет хирургам-стоматологам добиться не-обходимых эстетических результатов [1-5].

Проблема повышения эффективности хирургического лечения различного вида рецессий тканей пародонта явля-ется актуальной проблемой. Это связано с большой распро-страненностью, неясностью этиологии в каждом конкретном случае и, как следствие, отсутствием нужного результата при устранении рецессии.

6


рецессии — на местный лоскут. Однако при отсутствии кера-тинизированных тканей, множественных или широких глубо-ких рецессиях чаще использовали двухслойную методику [3].

Но, как уже было отмечено, недостаточно учитывать только анатомические параметры окружающих мягких тка-ней. Успешность оперативного вмешательства и полнота за-крытия обнаженной поверхности корня зависело также от уровня костной ткани межзубных перегородок, а также ха-рактеристик самой рецессии.

Устранение любых рецессий 1-го и 2-го классов наиболее успешно при использовании двухслойных методик, а также двухэтапной методики по J. P. Bernimoulin (1975), особенно при тонком фенотипе десны.

Однослойные методики требуют толщины слизистой оболочки не менее 1,0 мм, и их рекомендуется использовать при устранении рецессий 1-го класса, а также узких рецессий 2-го класса. Использование методик направленной ткане-вой регенерации также показано при наличии рецессий 2-го класса. Применение эпителизированного свободного транс-плантата оправдано только при наличии широких рецессий 1-го класса [4]. При использовании однослойных методик рецессии устраняются за счет перемещения слизисто-над-костного лоскута. Условием их применения было наличие кератинизированной слизистой оболочки достаточной ши-рины и толщины [3]. При толщине шва менее 0,8 мм воз-можно лишь частичное устранение рецессии [5]. чаще всего в клинической практике использовали трапециевидную или местный корональный смещенный лоскут. Трапециевидный лоскут формировали для устранения множественных рецес-сий, а полумесяцовый – для устранения тинизированно при-крепленных десен и устранения рецессий. Плотные прикре-пленные ткани десен успешно противостоят механическим нагрузкам, долгое время стабильны и являются естествен-ным буфером для костной ткани.

Двухслойные методы получили свое название из-за на-личия свободного соединительнотканного трансплантата между лоскутами и поверхностью корня зуба. За счет этого достигается лучшее питание трансплантата, его лучшая ста-бильность, то есть механическая нагрузка не приводит к на-рушению адгезии фибрина к поверхности зуба.

Различают повношаровый трансплантат (full flap), кото-рый состоит из эпителия, соединительной, жировой ткани и надкостницы; и расщепленный трансплантат (split flap), что не включает все слои слизистой оболочке твердого неба, и он может быть полностью эпитализированным, с эпители-альной полоской (комбинированный) и только тканевым. По толщине также выделяют тонкие трансплантаты (thin flap) – 0,5-0,8 мм, средней толщины (average flap) – 0,9-1,5 мм, и тол-стые (thick flap) – 1,5-2,0 мм и более.

Соединительнотканный трансплантат, как правило, ис-пользовали в сочетании с коронально смещенным, латераль-но смещенным лоскутом, а также методике конверта.

Известно, что основными этиологическими факторами развития рецессии являются: особенности анатомо-морфо-логического строения тканей пародонта, мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек губ, скучен-ность зубов, неправильное выполнение гигиенических и про- филактических мероприятий, ортодонтическое лечение (в первую очередь, вестибулярное перемещение зубов), от-сутствие физиологической стираемости твердых тканей зу-бов, нерационально проведенное терапевтическое и хирур-гическое лечение [6-10].

Успешность хирургического устранения рецессий десны в значительной мере зависит от выявления всех причин ее развития, а также от грамотного планирования и выбора оп-тимальной методики лечения этой патологии на основе мил-лиметроволновой терапии [11-15].

Целью исследования было выявление основных крите-риев при выборе той или другой методики хирургического лечения, в зависимости от ширины и глубины рецессии, ширины и толщины прикрепленной слизистой оболочки апикальной рецессии, биотипа десен, этиологии и наличия факторов риска, эстетических ожиданий пациента. За 10 лет было прооперировано 124 пациента с рецессией десны 1-го и 2-го классов по P. Miller (1985).

Особое значение при планировании хирургического лече-ния уделяют высоте линии улыбки, которая была очень высо-кой, высокой, средней и низкой [15-17]. Эстетический резуль-тат устранения рецессий обусловливался такими критериями, как цвет, формой и толщиной десен в области устраненной рецессии относительно прилегающих тканей; текстурой и фе-стончатостью десен в области устраненной рецессии [5].

В процессе работы мы пользовались классификацией ме-тодов устранения рецессии H. erpenstein, R. Borchard (2006). Они разделили все методы на консервативные и хирургиче-ские. В свою очередь, среди хирургических методов выдели-ли так называемые «однослойные» и «двухслойные» мето-дики, а также метод направленной тканевой регенерации. В отдельную группу ими вынесены дополнительные методи-ки, такие как протравливание поверхности корня зуба (ли-монной кислотой, ЭДТА) и использования биологических медиаторов (эмалевых матричных протеинов, богатой тром-боцитами плазмы) [6].

Алгоритм выбора однослойных методов хирургического устранения рецессий десны определялся индивидуальными анатомическими особенностями пациента. При расположе-нии широкой зоны кератинизованих тканей апикальной ре-цессии наиболее целесообразным для закрытия рецессий и достижения максимального эстетического результата было использование коронально перемещенного слизисто-окист-ного лоскута, а латерально или мезиально от рецессии – ла-терально перемещенного лоскута.

При недостатке кератинизованих тканей рецессии мы ис-пользовали двойной сосочковый, а латерально и мезиально от

7


Количество оперировавших рецессий по двухслойной методике было всегда ограничено протяженностью соедини-тельнотканного трансплантата. Двухслойные методики тех-нически сложные и более травматичны из-за наличия второ-го хирургического поля. Но бесспорными преимуществами этих методик является увеличение зоны кератинизованно прикрепленных десен, устранение рецессий, увеличение тол-щины десен (изменение ее биотипа) и возможность восста-новления десневых сосочков.

Таким образом, существует миска основных критериев при выборе той или другой методики хирургического лече-ния, в зависимости от ширины и глубины рецессии, ширины и толщины прикрепленной слизистой оболочки апикальные рецессии, биотипу десен, этиологии и наличия факторов ри-ска, эстетических требований пациента.

Для сокращения сроков восстановления десны предлага-ется миллимметроволновая терапия.

Н.Д. Девятковым и М.Б. Голантом была предложена пер-вая гипотеза, объясняющая в общем виде физические ме-ханизмы воздействия низкоинтенсивных ММ-волн на ор-ганизм человека. По их мнению, человек состоит примерно из 1015 клеток. Каждая клетка – достаточно автономное об-разование. Для обеспечения согласованной работы такого сложного организма нужны некоторые механизмы синхро-низации функций. Скоро было осознано, что не миллиме-тровые волны вообще, а конкретные, острорезонансные их частоты, вызывающие тот или иной ответный отклик живых организмов, а значит имеющие сигнальное значение для их управляющих систем, могут оказаться инструментом дис-танционного воздействия извне на биологические объекты, в том числе, и на человека [17].

Миллиметроволновая терапия, или крайне высокоча-стотная терапия (КВч-терапия) – лечебное применение мил-лиметрового электромагнитного излучения (ММ ЭМИ) (Де-вятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В., 1994) [17]. В медицине электромагнитные поля применяются в качестве лечебного или диагностического средства. Воздействие осуществляют на биологически активные точки (зоны), рефлексогенные зоны или зоны патологического очага.

Применение КВч-терапии показывает значительное со-кращение сроков выздоровления пациентов. Характер взаи-модействия электромагнитной волны с живым организмом определяется как особенностями самого излучения, так и физическими свойствами биологического объекта.

При этой методике, в основном, реализуются эффекты общего адаптационного синдрома (Селье Г., 1960) [28].

При воздействии на биологически активные точки рупор излучателя устанавливают контактным способом на кожные покровы или с зазором 1-2 см. частота излучения (длитель-ность миллиметрового излучения) подбирается индивиду-ально на основании эффективности лечения.

Таким образом, по мнению О.В. Деньги, Л.В. Анисимовой

(1998) назначение КВч-терапии состоит в мобилизации не-прерывно сокращающихся с возрастом резервов организма.

Первый в мире серийный аппарат для КВч-терапии был разработан под руководством Ю.В. Дедика в 1984 г. Следу-ющим важным этапом внедрения ММ-терапии в медицин-скую практику явилась разработка лечебно-диагностических комплексов в КВч-диапазоне (Корчажкина Н.Б. и др., 2001).

Так, D.R. Black, L.N. Heynick (2003) своими исследования-ми показывают, что метод находит применение практически во всех областях медицины: в лечении больных с заболева-ниями сердечно-сосудистой, иммунной, репродуктивной, эндокринной, нервной и других систем, а также органов пи-щеварения, кожи, свертывающей и противосвертывающей системы крови, состояние гемостаза [29].

Зона воздействия подбирается в зависимости от очага поражения, его локализации и распространенности. При хи-рургических вмешательствах процедура выполняется после остановки кровотечения.

О возможности применения низкоинтенсивной широ-кополосной пунктурной КВч терапии в имплантологии со-общается в работах многих авторов (Зайковский Я.Г., Дедик Ю.В., Баранова Л.А.,2000).

Иммунокорригирующее действие ММ-терапии проявля-ется повышением уровня лизоцимной активности ротовой жидкости, повышением концентрации иммуноглобулина IgA и снижением IgG, а также восстановлением коэффици-ента сбалансированности местного иммунитета полости рта.

Аппараты электромагнитной миллиметровой терапии, используемые в исследованиях, функционально адаптирова-ны для лечения стоматологических заболеваний как посред-ством введения амплитудно-модулированного ЭМИ ММД в биологически активные точки или рефлексогенные зоны на коже пациента, так и посредством введения в десневую ткань, обильно снабженную рецепторами. Преимущество разработанного лечебного комплекса подтверждается также положительной динамикой воспалительного процесса в тка-нях пародонта, нормализацией и удлинением сроков ремис-сии. Купирование воспаления в пародонте и улучшение до-стигалось практически у всех больных, получавших данное лечение.

Так, D. Lietz-Kijak et al. (2013 использовали ЭМИ для ре-генерации периапикальных костных структур [30], w.H. Hei et al. (2016) сообщают о действии миллиметровых волн на клетки дентальной пульпы и регенерацию периферического нерва [31].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что КВч-терапия может быть использована, как фактор-адаптоген, позволяющий регулировать приспособительные реакции в костной ткани.

Например, А.В. Кузнецов (2005) включал КВч-терапию в реабилитационный комплекс у больных с переломами ниж-ней челюсти, что способствовало восстановлению костной

8


ткани, коррекции нарушений локального кровообращения, устранению ишемии в области патологического очага за счет снижения гипертонуса артериальных сосудов и венозной дистонии, приводящей к уменьшению венозного застоя [32].

Кроме того, многие авторы подтверждают положитель-ный эффект ЭМИ ММД при лечении альвеолита, боли после пломбирования корневых каналов зубов и установки им-плантов, хронического периодонтита, периостита челюстей, заболеваний пародонта, артрита височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва и др. В частности, T. Uyar et al. (2016) даже усиливали свойства дентальных композитов при помощи электромагнитного излучения [33]. КВч-терапия была проведена пациентам с заболеваниями пародонта, постпломбировочными болями, глоссалгией, не-вритом 2 и 3 ветви тройничного нерва.

На кафедре пропедевтики стоматологических заболева-ний МГМСУ, предложен новый метод диагностики заболе-ваний полости рта и зубов, включающий исследование ин-формационного гомеостаза органов и систем пациента, в том числе, полости рта и зубов (Пожарицкая М.М. и др., 2000).

Информационно-волновая диагностика (ИВД) (исследо-вание информационного гомеостаза) проводится с помощью анализатора-индикатора миллиметровых сигналов с биоло-гически активных точек компьютеризированного «АИС-ЛИ-ДО», применение которого в стоматологической практике выявило ряд возможностей для проведения диагностическо-го процесса на всех этапах проведения стоматологического лечения. Проведённые исследования позволяют выделить метод ИВД, как обладающий новыми возможностями для повышения качества лечебного процесса [42].

Методика ИВД позволяет изучить стадии развития пато-логического процесса, расширяет общеклинические возмож-ности врачей-стоматологов [43].

ЗаключениеТаким образом, анализ публикаций отечественных и за-

рубежных авторов и полученные результаты показывают, что использование низкоинтенсивного ЭМИ весьма эффек-тивно для лечения и профилактики широкого круга заболе-ваний в терапевтической и хирургической стоматологии, а также дентальной имплантации при протезировании паци-ентов [44]. Метод хорошо сочетается с применением фарма-кологических препаратов, а также может быть использован в качестве монотерапии [45].

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Хамадеева А.М., Архипов В.Д., Трунин Д.А. и др. Рецессия десны. Эпидемиология, факторы риска. Принципы лечения: методи-ческие рекомендации. Самара: Изд-во СамГМУ, 1999. 22 с.

2. Шишкова И.М. , Яковлева Н.В. Здоровье как научная катего-рия // Наука молодых - eruditio Juvenium. 2016. Т.4, №3. С. 48-51.

3. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны // Пародонтология. 2003. № 4 (29). С. 19-20.

4. Мустакимова Р.Ф. Особенности течения рецессии десны у пациентов с мышечно-тоническим синдромом: дис. канд. мед. наук. Казань, 2014.

5. Susin C., Haas A.N., Oppermann R.V. et al. Gingival recession: epi-demiology and risk indicators in a representative urban Brazilian popula-tion // J. of Periodontology. 2004. Vol. 75, № 10. P. 1377-1386.

6. Закиров Т.В. К вопросу об этиологии рецессий десны // Про-блемы стоматологии. 2005. № 1. С. 9-13.

7. Toker H., Ozdemir H. Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a university dental hospital in Turkey // Internatinal journal of Dental Hygiene. 2009. Vol. 7, № 2. P. 115-120.

8. Patriarca C., Bergamaschi F., Gazzano G. et al. Histopathological findings after radiofrequency (RITA) treatment for prostate cancer // Pros-tate Cancer Prostatic Dis. 2006. Vol. 9, № 3. P. 266-9.

9. Mythri S., Suryanarayan M.A., Hegde S. et al. etiology and occur-rence of gingival recession. An epidemiological study // J Indian Soc Peri-odontol. 2015. Vol. 19, № 6. P. 671-5.

10. Atieh M.A., Leichter J. The Octagon Model: a clinical tool for as-sessing marginal tissue recession // Int J esthet Dent. 2016. Vol. 11, № 1. P. 98-109.

11. García Rubio Antonio, Daza Bujaldón Antonio Luis, Archilla Rodríguez Alberto. Clinical and periodontal predictive factors of severity in gingival recession (GR) // Gac Med Mex. 2016. Vol. 152, №. P. 1 51-8.

12. Incerti-Parenti S., Checchi V., Ippolito D.R. et al. Periodontal sta-tus after surgical-orthodontic treatment of labially impacted canines with different surgical techniques: A systematic review // Am J Orthod Dentofa-cial Orthop. 2016. Vol. 149, № 4. P. 463-72.

13. Григорянц Л.А. Пути подхода при операциях на альвеоляр-ном отростке при деструктивных процессах в околокорневых тканях // Клиническая стоматология. 2004. №2.С.50-53.

14. Yumoto H., Tominaga T., Hirao K. et al. Bactericidal activity and oral pathogen inactivation by electromagnetic wave irradiation // J Appl Microbiol. 2012. Vol. 113, № 1. P. 181-91.

15. Измайлова З.М., Семкин В.А. Методика профилактики атро-фии краевой десны после удаления зуба // Стоматология. 2014. Т.93, №2. С. 55-57.

16. Измайлова Т.Д., Агейкин В.А., Чакветадзе С.С. Терапевтиче-ские и диагностические возможности электромагнитных излучений миллиметрового диапазона // Росcийский педиатрический журнал. 2000. №5. С.63-64.

17. Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В. Особенности меди-ко-биологического применения миллиметровых волн. М.: ИРЭ РАН, 1994. 164 с.

18. Шеин А.Г. Некоторые результаты изучения воздействия низ-коинтенсивного СВч-излучения на биологические объекты // Биоме-дицинские технологии и радиоэлектроника. 2007. №2-4. С.80-86.

19. Алыбина Н.Н. Роль натуральной гигиены и низкоинтенсив-ных миллиметровых волн в оздоровлении природы и общества // Биомедицинская радиоэлектроника. 2007. №8-9. С.99-110.

20. Бецкий О.В., Лебедева Н.Н. Биологические эффекты низко-интенсивных миллиметровых волн (обзор) // Биомедицинская ради-оэлектроника. 2015. №1. С.31-47.

21. Бецкий О.В. Вода и электромагнитные волны // Биомедицин-ская радиоэлектроника. 1998. № 2. С. 3-5.

22. Darendeliler M.A., Darendeliler A., Mandurino M. Clinical appli-cation of magnets in orthodontics and biological implications: a review // eur J Orthod. 1997. Vol. 19, № 4. P. 431-42.

9


23. Быстров Р.П., Соколов А.В. Распространение короткой ча-сти миллиметровых и субмиллиметровых волн: возможные области применения // Радиотехника. 2006. №5. С.11-19.

24. Кожокару А.Ф. Механизмы прямого и опостредованного действия через воду низкоинтенсивного радиочастотного ЭМИ на мембранные системы и биологические объекты // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2006. №8-9. С.58-69.

25. Кормазов М.Ю. Биорезонанс. Основные принципы биорезо-нансной и электромагнитной терапии // Вестник оториноларинголо-гии. 2008. №2. С.59-61.

26. Королов Ю.Н. Общие закономерности развития ультра-структурных реакций при действии электромагнитных излучений // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической куль-туры. 1997. №5. С.3-7.

27. Терешин С.Ю. Участие хлорных и натриевых каналов в реа-лизации влияний электромагнитных полей сверхвысокой частоты сантиметрового диапазона на активный транспорт ионов натрия че-рез клеточную мембрану // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1997. №4. С.28-30.

28. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: МЕДГИЗ, 1960. 253 с.

29. Black D.R., Heynick L.N. Radiofrequency (RF) effects on blood cells, cardiac, endocrine, and immunological functions // Bioelectromag-netics. 2003. Vol. 6. P. S187-95.

30. Hei Wei-Hong, Kim Soochan, Park Joo-Cheol, et al. Schwann-like cells differentiated from human dental pulp stem cells combined with a pulsed electromagnetic field can improve peripheral nerve regeneration // Bioelectromagnetics. 2016. Mar 15. doi: 10.1002/bem.21966.

31. Hei W.H., Byun S.H., Kim J.S. et al. effects of electromagnetic field (PeMF) exposure at different frequency and duration on the peripheral nerve regeneration: in vitro and in vivo study // Int J Neurosci. 2016. Vol. 126,№ 8. P.739-48.

32. Кузнецов А.В. Применение электромагнитных полей КВч-диапазона для лечения и профилактики осложнений при переломах нижней челюсти: дис. канд. мед. наук. М., 2005. 125 с.

33. Uyar Tansel, Cokeliler Dilek, Dogan Mustafa et al. electrospun nanofiber reinforcement of dental composites with electromagnetic align-ment approach // Mater Sci eng C Mater Biol Appl. 2016. Vol. 62. P.762-70.

34. Измайлова З.М., Семкин В.А. Методика профилактики атро-фии краевой десны после удаления зуба // Стоматология. 2014. Т.93, №2. С. 55-57.

35. Коротких Н.Г., Корж Г.М., Лесных Н.И. и др. Комплексная профилактика деформаций альвеолярного отростка после удаления зубов // Стоматология. 2004. Т.83, №1. С.23-26.

36. Макеева И.М., Шевелюк Ю.В. Роль абфракции в возникно-вении клиновидных дефектов зубов // Стоматология. 2012. Т.91, №1. С. 65-70.

37. Булгакова А.И., Исламова Д.М., Валеев И.В. и др. Оптими-зация методов лечения клиновидных дефектов зубов с симптомами гиперестезии // Стоматология. 2013. Т.92, №1. С. 46-49.

38. Bhandari R., Uppal R.S., Kahlon K.S. Comparison of semilunar coronally advanced flap alone and in combination with button technique in the treatment of Miller’s Class I and II gingival recessions: A pilot study // Indian J Dent Res. 2015. Vol. 26, №6. P. 609-12. doi: 10.4103/0970-9290.176925.

39. Dulani K.S., Trivedi Sakshee-R, Bhavsar NeetaVijay et al. Com-parative clinical evaluation of laterally positioned pedicle graft and sub-

epithelial connective tissue graft in the treatment of Miller’s Class I and II gingival recession: A 6 months study // J Indian Soc Periodontol. 2015. Vol. 19,№ 6. P.659-64.

40. Chopra A., Sivaraman K., Bhat S.G. United Pedicle Flap for man-agement of multiple gingival recessions // J Indian Soc Periodontol. 2016. Vol. 20, № 3. P. 344-8. doi: 10.4103/0972-124X.183100.

41. Панасюк А.Ф., Саващук Д.А., Ларионов Е.В. и др. Биома-териалы для тканевой инженерии и хирургической стоматологии // Клиническая стоматология. 2004. №1. С.44-47; №2. С.54-57.

42. Лебедева Н.Н. Физиологические механизмы биологиче-ских эффектов низкоинтенсивных электромагнитных волн ММ-диапазона. В кн.: Миллиметровые волны в медицине и биологии: доклады 11-го Российского симпозиума с Междунapодным участием. М.: ИРЭ РАН, 1997. С. 126-128.

43. Мавликеев М.О., Титова А.А., Гудз Д.О. и др. Современные методы исследования ангиогенеза в клинической практике // Наука молодых - eruditio Juvenium. 2017. Т.5, №1. С. 110-123.

44. Midtbø Marit , Daehlin Marte S, HageKristin et al. Interdisciplin-ary Treatment of Gingival Recession // J Clin Orthod. 2016. Vol. 50, № 2. P. 97-102.

45. Булгакова А.И., Исламова Д.М., Валеев И.В. и др. Оптими-зация методов лечения клиновидных дефектов зубов с симптомами гиперестезии // Стоматология. 2013. Т.92, №1. С. 46-49.

R e f e r e n c e s

1. Hamadeeva AM, Arhipov VD, Trunin DA, et al. Gum recession. Epidemiology, Risk factors. Principles of Treatment: methodical recommenda-tions. Samara: Publishing House in SamGMU;1999. 22 p. [In Russ].

2. Shishkova IM, Jakovleva NV. Health as a scientific category. Nauka molodyh - Eruditio Juvenium. 2016; 4 (3): 48-51. [In Russ].

3. Gorbatova EA. Topographic peculiarities of GUM departments. Parodontologija [Periodontics]. 2003; 4 (29): 19-20. [In Russ].

4. Mustakimova RF. Peculiarities of the gum recession in patients with muscular-disbalance syndrome: Dis. Cand. Honey Sciences. Kazan; 2014. [In Russ].

5. Susin C, Haas AN, Oppermann RV, et al. Gingival recession: epide-miology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. J. of Periodontology. 2004; 75 (10): 1377-1386.

6. Zakirov TV. To the issue of the etiology of gum recessions. Problemy stomatologii [Dental problems]. 2005; 1: 9-13. (In Russ).

7. Toker H, Ozdemir H. Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a university dental hospital in Turkey. Internatinal journal of Dental Hygiene. 2009; 7 (2): 115-120.

8. Patriarca C, Bergamaschi F, Gazzano G, et al. Histopathological findings after radiofrequency (RITA) treatment for prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006; 9 (3): 266-9.

9. Mythri S, Suryanarayan MA, Hegde S, et al. etiology and occur-rence of gingival recession. An epidemiological study. J Indian Soc Peri-odontol. 2015; 19 (6): 671-5.

10. Atieh MA, Leichter J. The Octagon Model: a clinical tool for assess-ing marginal tissue recession. Int J Esthet Dent. 2016; 11 (1): 98-109.

11. García Rubio Antonio, Daza Bujaldón Antonio Luis, Archilla Rodríguez Alberto. Clinical and periodontal predictive factors of severity in gingival recession (GR). Gac Med Mex. 2016; 152 (1): 51-8.

12. Incerti-Parenti S, Checchi V, Ippolito DR, et al. Periodontal status after surgical-orthodontic treatment of labially impacted canines with dif-

10


ferent surgical techniques: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016; 149 (4): 463-72.

13. Grigorjanc LA. ways of approach at operations on the alveolaring in destructive processes in okolokornevyh tissues. Klinicheskaja stoma-tologija [Clinical Dentistry]. 2004; 2: 50-53. [In Russ].

14. Yumoto H, Tominaga T, Hirao K, et al. Bactericidal activity and oral pathogen inactivation by electromagnetic wave irradiation. J Appl Mi-crobiol. 2012; 113 (1): 181-91.

15. Izmajlova ZM, Semkin VA. Method of prevention of atrophy of the edge gum after tooth removal. Stomatologija [Dentistry]. 2014; 93 (2): 55-57. [In Russ].

16. Izmajlova TD, Agejkin VA, Chakvetadze SS. Therapeutic and di-agnostic capabilities of electromagnetic radiation of millimeter range. Ro-scijskij pediatricheskij zhurnal [Russian Pediatric Magazine]. 2000; 5: 63-64. [In Russ].

17. Devjatkov ND, Golant MB, Beckij OV. Peculiarities of medico-biological application of millimeter waves. Moscow; 1994. 164 p. [In Russ].

18. Shein AG. Some results of studying the effects of intensity microwave radiation on biological objects. Biomedicinskie tehnologii i ra-diojelektronika [Biomedical technologies and radio electronics]. 2007; 2-4: 80-86. [In Russ].

19. Alybina NN. The role of natural hygiene and intensity of millimeter waves in the recovery of Nature and society. Biomedicinskaja radiojelektron-ika [Biomedical Radio Electronics]. 2007; 8-9: 99-110. [In Russ].

20. Beckij OV, Lebedeva NN. Biological effects of intensity millimeter waves (review). Biomedicinskaja radiojelektronika [Biomedical Radio Elec-tronics]. 2015; 1: 31-47. [In Russ].

21. Beckij OV. water and electromagnetic waves. Biomedicinskaja ra-diojelektronika [Biomedical Radio Electronics]. 1998; 2: 3-5. (In Russ).

22. Darendeliler MA, Darendeliler A, Mandurino M. Clinical appli-cation of magnets in orthodontics and biological implications: a reviewю Eur J Orthod. 1997; 19 (4): 431-42.

23. Bystrov RP, Sokolov AV. Distribution of the short part of millime-ter and submillimetre waves: possible applications. Radiotehnika [Radio engineering]. 2006. №5. С.11-19. [In Russ].

24. Kozhokaru AF. Mechanisms of direct and opostredovannogo ac-tion through water intensity radio-frequency Amy on membrane systems and biological objects. Biomedicinskie tehnologii i radiojelektronika [Bio-medical technologies and radio electronics]. 2006; 8-9: 58-69. [In Russ].

25. Kormazov MJu. Bioresonance. Basic principles of resonance and electromagnetic therapy. Vestnik otorinolaringologii [Herald Otorhinolaryn-gology]. 2008; 2: 59-61. [In Russ].

26. Korolov JuN. General laws of development of ultrastructural reac-tions at Action of electromagnetic radiations. Voprosy kurortologii, fiziotera-pii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury [Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture]. 1997; 5: 3-7. [In Russ].

27. Tereshin SJu. Participation of chlorine and sodium channels in the implementation of the effects of electromagnetic fields high frequency centimeter range on the active transport of sodium ions through the cell membrane. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury [Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture]. 1997; 4: 28-30. [In Russ].

28. Sel’e G. Essays on Adaptive syndrome. Мoscow; 1960. 253 p. [In Russ].

29. Black DR, Heynick LN. Radiofrequency (RF) effects on blood cells, cardiac, endocrine, and immunological functionsю Bioelectromagnetics. 2003; 6: S187-95.

30. Hei Wei-Hong, Kim Soochan, Park Joo-Cheol, et al. Schwann-like cells differentiated from human dental pulp stem cells combined with a pulsed electromagnetic field can improve peripheral nerve regeneration. Bioelectromagnetics. 2016. Mar 15. doi: 10.1002/bem.21966.

31. Hei WH, Byun SH, Kim JS, et al. effects of electromagnetic field (PeMF) exposure at different frequency and duration on the peripheral nerve regeneration: in vitro and in vivo study. Int J Neurosci. 2016; 126 (8): 739-48.

32. Kuznecov AV. Application of electromagnetic fields EHF-range for treatment and prevention of complications in fractures of the lower jaw: Dis. Cand. Honey Sciences. Мoscow; 2005. 125 p. [In Russ].

33. Uyar Tansel, Cokeliler Dilek, Dogan Mustafa, et al. electrospun nanofiber reinforcement of dental composites with electromagnetic align-ment approach. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2016; 62: 762-70.

34. Izmajlova ZM, Semkin VA. Method of prevention of atrophy of the edge gum after tooth removal. Stomatologija [Dentistry]. 2014; 93 (2): 55-57. [In Russ].

35. Korotkih NG, Korzh GM, Lesnyh NI, et al. Complex prevention of deformation of alveolar after removal of teeth. Stomatologija [Dentistry]. 2004; 83 (1): 23-26. [In Russ].

36. Makeeva, IM, Sheveljuk JuV. The role of abfrakcii in the occur-rence of wedge defects of teeth. Stomatologija [Dentistry]. 2012; 91 (1): 65-70. [In Russ].

37. Bulgakova AI, Islamova DM, Valeev IV, et al. Optimization of methods of treatment of wedge defects of teeth with symptoms of hyperes-tesia. Stomatologija [Dentistry]. 2013; 92 (1): 46-49. [In Russ].

38. Bhandari R, Uppal RS, Kahlon KS. Comparison of semilunar cor-onally advanced flap alone and in combination with button technique in the treatment of Miller’s Class I and II gingival recessions: A pilot study. Indian J Dent Res. 2015; 26 (6): 609-12. doi: 10.4103/0970-9290.176925.

39. Dulani KS, Trivedi Sakshee-R, Bhavsar NeetaVijay, et al. Com-parative clinical evaluation of laterally positioned pedicle graft and sub-epithelial connective tissue graft in the treatment of Miller’s Class I and II gingival recession: A 6 months study. J Indian Soc Periodontol. 2015; 19 (6): 659-64.

40. Chopra A, Sivaraman K, Bhat SG. United Pedicle Flap for man-agement of multiple gingival recessions. J Indian Soc Periodontol. 2016; 20 (3): 344-8. doi: 10.4103/0972-124X.183100.

41. Panasjuk AF, Savashhuk DA, Larionov EV, et al. Biomaterials for tissue engineering and Surgical Dentistry. Klinicheskaja stomatologija [Clin-ical Dentistry]. 2004; 1: 44-47; 2 :54-57. [In Russ].

42. Lebedeva NN. Physiological mechanisms of biological effects of intensity electromagnetic waves mm-range. In: Millimeter waves in medi-cine and biology: reports of the 11th Russian Symposium with International participation. Мoscow; 1997. pp. 126-128. [In Russ].

43. Mavlikeev MO, Titova AA, Gudz DO, et al. Современные методы исследования ангиогенеза в клинической практике. Nauka molodyh - Eruditio Juvenium. 2017; 5 (1): 110-123. [In Russ].

44. Midtbø Marit, Daehlin Marte S, HageKristin, et al. Interdisciplin-ary Treatment of Gingival Recession. J Clin Orthod. 2016; 50 (2): 97-102.

45. Bulgakova AI, Islamova DM, Valeev IV. Optimization of methods of treatment of wedge defects of teeth with symptoms of hyperestesia. Sto-matologija [Dentistry]. 2013; 92 (1): 46-49. [In Russ].

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Кузнецов Александр Вячеславович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической стоматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. e-mail: [email protected]

11


Филимонова Любовь Борисовна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой хирургической стоматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. e-mail: [email protected]

Романов Сергей Александрович – ассистент кафедры хирур-гический стоматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. e-mail: [email protected]

I n f o r m a t i o n a b o u t t h e a u t h o r s

Kuznetsov A.V. – MD, Grand Ph.D, professor of the Department of Surgical Dentistry of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia. e-mail: [email protected]

Filimonova L.B. – MD, associate professor, head of the Department of Surgical Dentistry of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia. e-mail: [email protected]

Romanov S.A. – Assistant of the Department of Surgical Dentistry of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia. e-mail: [email protected]

12


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.12-16

УДК: 616.34:616.381-089.85

© Салахов Е.К., Власов А.П., 2018

лечение сПаечной КиШечной неПроходимости лаПаросКоПичесКим сПосоБом

Е.К. САЛАхОВa, А.П. ВЛАСОВa

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Саранск, 430005, Россия

Резюме: Лечение острой спаечной кишечной непроходимости является одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Появление мининва-зивных методик, таких как лапароскопия, позволило сделать операцию менее травматичной, в результате чего пациенты быстрее восстанав-ливаются после вмешательства. Однако проведениелапароскопии ассоциировано с большим количеством осложнений ввиду ограничений, обусловленных самой техникой вмешательств и функциональных особенностей тонкой кишки. Целью нашей работы стала оценка эффективности лечения спаечной кишечной непроходимости лапароскопическим методом в сравнении с лапаротомией. Оценены результаты лечения 65 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства и 50 человек, которым была вы-полнена лапаротомия. В результате отмечено, что при лапароскопии восстановление пациентов происходит быстрее, у них возникает меньше осложнений, быстрее восстанавливается функция ЖКТ, меньше эндотоксикация, реже возникают осложнения, и как результат – короче срок пребывания больных в стационаре. Поэтому лапароскопия может быть рекомендована в качестве операции выбора у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.

Ключевые слова: кишечная непроходимость, спаечная болезнь, лапароскопия, лапаротомия.

treAtment of Adhesive intestinAl obstruction by lApAroscopic method

salaKHOv E.K.a, vlasOv a.p.a

FSBEI of HE «National Research Ogarev Mordovia State University», Saransk, 430000, Russia

Abstract: Treatment of acute adhesive intestinal obstruction is one of the most difficult issues of surgery. The appearance of minimally invasive techniques, such as laparoscopy, made the operation less traumatic, with the result that patients recover faster after the intervention. However, laparoscopy is associated with a large number of complications, due to the limitations imposed by the technique itself.The aim of our work was to evaluate the effectiveness of treatment of adhesive intestinal obstruction with laparoscopic methods in comparison with lapa-rotomy. The results of treatment of 65 patients undergoing laparoscopy and 50 people who underwent laparotomy were evaluated. As a result, it was noted that during laparoscopy, patient recovery is faster - they have fewer complications, the gastrointestinal function is restored, less endotoxification, less fre-quent complications and, as a result, hospital stay is shorter. Therefore, laparoscopy may be recommended as an operation of choice in patients with acute adhesive intestinal obstruction.

Key words: acute intestinal obstruction, adhesive intestinal obstruction, laparoscopy, laparotomy.

a e-mail: [email protected].

Актуальность работыОстрая кишечная непроходимость (ОКН) считается од-

ним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хи-рургии, поскольку ее возникновение всегда ассоциируется с трудностями в диагностическом и тактическом плане [5]. Среди них подавляющее большинство (60–70%)приходится на спаечную форму ОКН[4]. При этом состоянии,по данным иностранныхи отечественных авторов, летальность колеб-лется от 1,6 до43,0% [5,8,9].

Для лечения пациентов со спаечной кишечной непро-ходимостью используются 2 основныхоперативных способа

– лапаротомический и миниинвазивный (лапароскопиче-ский).

Проведение лапаротомииассоциировано с высоким рис-ком рецидива и даже увеличением спаечного процесса в ран-нем и отдаленном послеоперационных периодах. Лапаро-скопия, напротив, способствует снижению травматичности операционного вмешательства и уменьшает вероятность по-вторного спайкообразования. Кроме того, многие специали-сты отмечают дополнительные плюсы лапароскопии в виде более легкого течения послеоперационного периода и, соот-ветственно, более раннюю активизацию пациентов, умень-шение сроков пребывания больных в стационаре [4,5,7].

13


Рис. 2. Распределение пациентов по шкале APACHE II

Рис, 3. Распределение пациентов по шкале SAPS II

Для проведения лапароскопических операций использо-валось современное эндовидеохирургическое оборудование (Karl Storz).

Оценка результативности хирургической терапии произ-ведена по ряду клинико-лабораторных показателей: восста-новлению моторики кишечника, динамике лейкоцитарного индекса интоксикации(ЛИИ) по Кальф-Калифу, оксидатив-ному статусу, УЗ-признакам спайкообразования, осложне-ниям, летальности.

УЗ-признаки послеоперационного спайкообразования определяли путем оценки дистанции скольжения кишечника – расстояния, которое проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина >1см).

Статистическая обработка полученных данных была произведена с помощью программы «Microsoft excel 2007» и статистического пакета «SPSS 11.5». При расчетах использо-вались такие показатели как выборочная средняя и средняя квадратическая ошибка (М ± m), критерий ХИ-квадрат (χ2). Достоверными считались результаты при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждениеКлинико-лабораторными исследованиями выявлены яв-

ные преимущества лапароскопического адгезиолизиса в лече-нии больных острой спаечной кишечной непроходимостью.

В начале отметим клинические результаты. Как указано выше, нами разделен период лапароскопических вмеша-

Основным недостатком лапароскопии является более высокий(по сравнению с лапаротомией) риск повреждения внутренних органов, связанный с ограниченными возмож-ностями хирургов и функциональными особенностями ор-ганов –увеличениемдиаметра кишки, снижением ее подвиж-ности, истончениемстенки [2,3].

Целью работы стала оценка эффективности лечения спаеч-ной кишечной непроходимости лапароскопическим способом.

Материалы и методыВ работе проведен анализ результатов лечения 115 боль-

ных острой спаечной кишечнойнепроходимостью.В основную группу вошли 65 пациентов спаечной болез-

нью брюшной полости, осложненной тонкокишечной непро-ходимостью, поступившие в хирургическое отделение за пос- ледние 5 лет. Возраст пациентов основной группы составил 46,8±2,5 года (от 22 до 78 лет). В гендерном составе преоб-ладали (38 (58,5%)) мужчины. Основной причиной разви-тия спаечной болезни был распространенный перитонит на фоне острых деструктивных заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, перфоративная язва) – 48 (73,8%), так же достаточно часто причиной спаечной болезни встречался послеоперационный перитонит – 10 (15,4%), операции по по-воду патологии матки и придатков – 5 (7,7%).

Контрольную группу(сравнения) составили 50 пациентов с равноценной по характеру патологией брюшной полости, которым была выполнен адгезиолизис лапаротомным опе-ративным доступом. Возраст пациентов колебался от 18 до 81 года. Средний возраст составил — 50,1±1,2 года (p>0,05). Мужчин также было больше – 28 (56,0%) человек. В качестве основной причины спаечной болезни так же можно выде-лить острый аппендицит, который встречался у 15 пациен-тов (30,0%). Таким образом, по причинам развития спаечной болезни обе группы пациентов были сопоставимы.

Сравниваемые группы оказались сопоставимыми не только по полу и возрасту, но и тяжести их исходного состо-яния, оцененного по клиническим критериям (рис. 1), шкале APACHe II (шкала оценки острых и хронических функцио-нальных изменений) (рис. 2) и шкале SAPS II (упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) (рис. 3).

Рис.1. Распределение пациентов по тяжести состояния при поступлении в стационар

14


тельств при острой спаечной кишечной непроходимости на два этапа. Первый этап с 2009 по 2013 гг., во время кото-рого фактически был накоплен опыт применения миниинва-зивного способа в лечении больных, разработаны критерии по целесообразности его применения. Это позволило на сле-дующем этапе (начиная с 2014 г.) минимизировать интраопе-рационные осложнения и сократить количество конверсий. Отметим, что на первом этапе у 15 оперированных больных было 4 конверсии, в том числе в 2-х случаях из-за ранения кишечной стенки, которая была резко увеличена в диаметре.

Оценка результатов оперативных вмешательств на вто-ром этапе позволила установить, что, несмотря на то, что различия ряда клинических показателей между группами не достигли уровня статистической значимости, прослежи-вается явная тенденция к снижению числа осложнений при миниинвазивном подходе (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру послеоперационных осложнений

ОсложненияОсновная группа

(n=65)Контрольная группа (n=50) р

Абс. % Абс. %Нагноение по-слеоперационной раны

3 4,6 4 8,0 >0,05

Пневмония 3 4,6 2 4,0 >0,05Эвентрация 0 0,0 1 2,0 >0,05Ранняя спаечная кишечная непро-ходимость

0 0,0 1 2,0 >0,05

ТЭЛА 1 1,5 2 4,0 >0,05

Острый инфаркт миокарда 0 0,0 1 2,0 >0,05

Интоксикация (вялотекущий перитонит)

0 0,0 1 2,0 >0,05

Итого 7 10,8 12 24,0 >0,05

При использовании лапароскопии меньше была и леталь-ность: 1 (1,6%)пациент в основной группе,3 (6,0%) больных в группе контроля (р>0,05).

Восстановление функции желудочно-кишечного трак-та (ЖКТ) у больных в раннем послеоперационном периоде оценивали клинически по появлениюкишечных шумов и по отхождению газов и стула.

Оказалось, что при применении лапароскопии происхо-дило сравнительно быстрое восстановление функциональ-ной активности кишечника. Так, среди подавляющего числа пациентов основной группы кишечные шумыопределялись на первые сутки, в то время как у 50 % больных группы срав-

ненияони стала выслушиваться только на вторые сутки и позднее (рис. 4).У большинства пациентов после лапароско-пической операции стул появился уже на 2-е сутки, в то время как после лапаротомии – только на 3-и сутки и позже (рис. 5).

Рис. 4. Распределение пациентов по време-ни появления кишечных шумов

Рис. 5. Распределение пациентов по срокам отхождения стула

Таким образом, применение лапароскопического адге-зиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости способствует более быстрому восстановлению функции же-лудочно-кишечного тракта.

При сравнении динамики ЛИИ в группах установлено, что на 1-е сутки после выполнения операции в основной группе ЛИИ был достоверно ниже. При дельнейшем наблю-дении различия между группами перестали быть статистиче-ски значимыми (табл. 2).

Таблица 2

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов обеих групп

основная группа контрольная группа pпри поступлении 2,58±0,35 3,02±0,39 >0,051-е сутки 3,52±0,39 4,69±0,32 <0,053-и сутки 2,56±0,33 2,74±0,31 >0,055-е сутки 0,95±0,20 1,45±0,22 >0,05

7-е сутки 0,81±0,16 1,21±0,17 >0,05

15


Оксидативный статус оценивали по содержанию малоно-вого диальдегида (МДА) в сыворотке крови. Нами отмечено, что после операции в обеих группах наблюдалась тенденция к росту показателей перекисного окисления липидов, при чем в группе сравнения он был более интенсивный. Сниже-ние показателя происходило,начиная с 5-х суток (табл. 3).

Таблица 3Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови

у пациентов обеих групп

основная группа контрольная группа pпри поступлении 1,52±0,10 1,67±0,12 >0,05

1-е сутки 1,91±0,09 2,69±0,13 <0,053-и сутки 2,12±0,09 2,74±0,11 <0,055-е сутки 1,80±0,08 1,95±0,09 >0,057-е сутки 0,91±0,06 1,21±0,07 >0,05

При использовании лапароскопии в лечении острой спа-ечной кишечной непроходимости послеоперационное спай-кообразование, оцениваемое по данным УЗИ на 7-е сутки, составило 0,83±0,4 см, а в контрольной группе было в 2,1 ра-за выше - 1,80±0,5 см (р<0,05), что свидетельствует о более низком спаечном процессе у пациентов исследуемой группы.

В основной группе применение лапароскопии позволило сократить общее количество койко-дней до 7,2±0,8. В груп-пе сравнения пребывание больных в стационаре было почти в 1,5 раза продолжительнее – 12,5±1,1 дней (p<0,05).

ОбсуждениеНа заре развития эндовидеохирургии спаечная болезнь

считалась абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Однако по мере накопления опыта и совершенствования эндоскопического оборудования сначала стали выполнять диагностические лапароскопические вмешательства у паци-ентов, оперированных ранее на органах брюшной полости, а затем перешли к лапароскопическому лечению острой ки-шечной непроходимости [9].

Конечно, этот метод не лишен недостатков, и так же, как и при традиционной лапаротомии, в нашем исследовании у пациентов встречались осложнения. Согласно данным ста- тистики, их распространённость в двух группах была сопо-ставимой. Однако нельзя не отметить тенденцию к сниже-нию частоты осложнений при использовании миниинвазив-ной методики.

В нашем исследовании в одном случае произошла кон-версия лапароскопии в лапаротомию в связи с выявлением странгуляционной непроходимости с некрозом петли тон-кой кишки.

Следует отметить, что на первом этапе – во время осво-ения методики – случались и осложнения в виде ранений тонкой кишки (в двух случаях). Так же приходилось и при-бегать к конверсии из-за выраженности спаечного процесса и невозможности манипуляций (пять больных). По мере на-

копления опыта встречаемость осложнений снизилась и те-чение операций стало более гладким.

Следует учитывать, что существует целый ряд противо-показаний для проведения лапароскопии. Среди них абсо-лютными считаются: расширение(более 4 см) петель тонкой кишки, выраженный спаечный процесс брюшной полости после многократных оперативных вмешательств, тяжелые сопутствующие заболевания: такие как сердечно-сосуди-стые, респираторные, заболевания системы гемостаза, пото-му что они не позволяют достичь безопасного длительного пневмоперитонеума и нуждаются в сокращении продолжи-тельности операции.

На наш взгляд, во многом вероятность осложнений ас-социирована с недостаточным опытом специалистов при применении лапароскопии. По мере накопления опыта эта операция становится все более безопасной, а спектр относи-тельных противопоказаний – уменьшается.

В целом, лапароскопия при острой спаечной кишечной непроходимости может стать операцией выбора, посколь-ку менее травматична и способствует более быстрому вы-здоровлению пациента, что было продемонстрировано при анализе восстановления функции кишечника, оценке ЛИИ и МДА, спайкообразования.

ВыводЛапароскопия является весьма перспективным мето-

дом на современном этапе развития медицинских техноло-гий в лечении острой спаечной кишечной непроходимости.Ее применение за счет быстрого восстановления функции ЖКТ, уменьшения выраженности эндогенной интоксикации и окислительного стресса дает возможность существенно улучшить результаты лечения: снизить количество ослож-нений, сократить сроки пребывания больных в стационаре.


1. Абдулаев М.А. и др. Возможности лапароскопии в диагности-ке и лечении острой кишечной непроходимости // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2015. №1. С. 72-83.

2. Беженарь В.Ф. и др. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Россий-ский вестник акушера-гинеколога. 2011. Т. 11. № 2. С. 90-101.

3. Ермолов А.С. и др. Видеолапароскопия в диагностике и лече-нии больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью // Меди-цинский алфавит. 2016. Т.3. №20. С.20-24.

4. Малков И.С. и др. Острая спаечная тонкокишечная непрохо-димость: лапаротомия или лапароскопия // Казанский медицинский журнал. 2018. Т 99. №3. С.508-514.

5. Сажин А.В. Место лапароскопических технологий в диагно-стике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. Меди-цинское обозрение. 2016. №3. С. 190-192.

6. Угольник Д.В. Роль антиоксидантов в патогенезе и лечении острой кишечной непроходимости (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. 2013. №4. С.40-43.

16


7. Di Saverio S. et al. Bologna Guidelines for Diagnosis and Manage-ment of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg, 2013, Vol. 8 (42), pp. 1–14.

8. McVay D.P. et al. The weekend effect: does time of admission impact management and outcomes of small bowel obstruction? Gastroenterol Rep (Oxf), 2014, Vol. 2 (3), pp. 221–225.

9. Meier R.P. et al. Clinical Outcome in Acute Small Bowel Obstruc-tion after Surgical or Conservative Management. World J Surg, 2014, Vol. 38 (12), pp. 3082–3088.

R e f e r e n c e s

1. Abdulaev M.A. et al. Possibilities of laparoscopy in the diagnosis and treatment of acute intestinal obstruction. Bulletin of St. Petersburg Uni-versity. The medicine, 2015, no 1, pp. 72-83. [in Russ]

2. Refugee V.F. et al. etiology, pathogenesis and prevention of ad-hesions during operations on the pelvic organs. Russian Bulletin of the ob-stetrician-gynecologist, 2011, V. 11, No. 2, pp. 90-101. [in Russ]

3. Ermolov A.S. et al. Video laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with small bowel obstruction. Medical alphabet, 2016, V. 3, No. 20, pp. 20-24. [in Russ]

4. Malkov I.S. et al. Acute adhesive small bowel obstruction: laparotomy or laparoscopy. Kazan Medical Journal, 2018, V. 99, No. 3, pp. 508-514. [in Russ]

5. Sazhin A.V. Place of laparoscopic technologies in the diagnosis and treatment of acute intestinal obstruction of non-tumor genesis (literature review). Russian Medical Journal. Medical Review, 2016, No. 3, pp. 190-192. [in Russ]

6. Ugolnik D.V. The role of antioxidants in the pathogenesis and treatment of acute intestinal obstruction (literature review). Problems of Health and Ecology, 2013, No. 4, pp. 40-43. [in Russ]

7. Di Saverio S. et al. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg, 2013,Vol. 8 (42), pp. 1–14.

8. McVay D.P. et al. The weekend effect: does time of admission impact management and outcomes of small bowel obstruction? Gastroenterol Rep (Oxf), 2014, Vol. 2 (3), pp. 221–225.

9. Meier R. P. et al. Clinical Outcome in Acute Small Bowel Obstruction after Surgical or Conservative Management. World J Surg. 2014, Vol. 38 (12), pp. 3082–3088.


Салахов Ерикен Колымгиреевич – к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии федерально-го государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национального исследовательского Мор-довского государственного университета им. Н.П. Огарева», заве-дующий кафедрой, 430000, ул. Коммунистическая, д. 64, Саранск, Российская Федерация, тел: 89272755938, email: [email protected].

Власов Алексей Петрович – д.м.н., профессор, кафедра фа-культетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии федерально-го государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национального исследовательского Мор-довского государственного университета им. Н.П. Огарева», заве-дующий кафедрой, 430000, ул. Коммунистическая, д. 64, Саранск, Российская Федерация, тел: 89272755938, email: [email protected]


Salakhov Erican Kalamperovic – candidate of medical Sciences, Department of faculty surgery with courses of topographic anatomy and operative surgery, urology and pediatric surgery of the Federal state budgetary educational institution of higher education «National Research Ogarev Mordovia State University» assistant, 430000, st. Kom-munisticheskaya, 64, Saransk, Russian Federation, tel: 89272755938, email: [email protected].

Vlasov Alexey Petrovich – Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of faculty surgery with courses of topographic anatomy and operative surgery, urology and pediatric surgery of the Federal state budgetary educational institution of higher education «National Research Ogarev Mordovia State University» Head of Department, 430000, st. Kommunisticheskaya, 64, Saransk, Russian Federation, tel: 89272755938, email: [email protected].

17


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.17-22

УДК: 616.329-007.251-07-089

© Отдельнов Л.А., Малышев И.О., 2018

лечеБно-диагностичесКий алгоритм При синдроме БУрхаве

Л.А. ОТДЕЛьНОВ¹,²,a, и.О. МАЛЫшЕВ²,b

1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии ФДПО, Нижний Новгород, 603005, Россия. 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», операционный блок, Нижний Новгород, 603018, Россия

Резюме: Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) является редкой патологией с высоким показателями летальности. Диагностика и лечение синдрома Бурхаве признается трудной задачей, не имеющей однозначных решений. C целью создания лечебно-диагностического алгоритма произведен анализ отечественной и зарубежной литературы последних десяти лет по базам данных «e-library» и «pubmed», найден-ной по запросам «синдром Бурхаве», «спонтанный разрыв пищевода», «Boerhaave’s syndrome», «spontaneous rupture of esophagus». На основании обзора литературы и анализа собственного опыта лечения двух пациентов разработан трехступенчатый алгоритм диагностики, позволяющий заподозрить, дифференцировать и объективно подтвердить спонтанный разрыв пищевода. Алгоритм может быть применен в лечебных уч-реждениях различного уровня. На этапе диагностического поиска акцентирована значимость выявления при обзорной рентгенографии груд-ной клетки гидропневмоторакса. Предложен лечебный алгоритм, учитывающий материально-технические возможности больницы, состояние больного, локализацию и давность разрыва пищевода. Показаны преимущества и недостатки применяемых методов. Лечебно-диагностические алгоритмы представлены в виде блок-схем, что позволяет использовать их на практике. Пошаговое следование алгоритмам позволит получить ответы на важнейшие практические вопросы, своевременно установить диагноз и выбрать оптимальный вариант лечения. Ввиду редкости патологии, данная проблема требует более широкого освещения в литературе и дальнейшего изучения с целью сравнения эффективности при-меняемых методов лечения и показаний к ним.

Ключевые слова: спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве.

guideline for the diAgnosis And treAtment of pAtients with boerhAAve’s syndrome

OTDElNOv l.a.¹,²,a, malysHEv I.O.²,b

1FSBEI of HE «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of surgery professional development faculty, Nizhny Novgorod, 603005, Russia. 2Hospital №13 of Nizhny Novgorod, department of surgery, Nizhny Novgorod, 603018, Russia

Abstract: Spontaneous rupture of esophagus is a rare condition and is associated with a high mortality. The diagnosis and treatment of Boerhaave’s syndrome is a difficult problem and it has no single solution. The english and Russian articles about the problem to create the guideline for diagnosis and treatment of patients with Boerhaave’s syndrome were analyzed. The articles were found in «e-library» and «pubmed» on request «spontaneous rupture of esophagus» and «Boerhaave’s syndrome». Also own experience of treatment in the treatment of two patients was analyzed. Three steps algorithm for the diagnosis include: detection of main symptoms, differential diagnosis and final objective diagnosis of esophagus rupture. The algorithm may be undertaken in different level hospitals. The importance of determining hydropneumothorax on chest x-ray is accented. The guideline considers the ability of the hospital, the condition of the patient, localization and time of esophagus rupture. Advantages and disadvantages of the different treatment approach are also shown. Design of the guideline is presented in schema-view. Step-by-step the following the guideline algorithm allows to establish the diagnosis and to choose the optimal treatment option. The problem requires more extensive coverage in the literature and further study in order to compare the effectiveness of treatment approach and indications for them.

Key words: spontaneous rupture of esophagus, Boerhaave’s syndrome.

a e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

18


Введение Спонтанный разрыв пищевода, известный как синдром

Бурхаве, возникает при резком повышении внутрипище-водного давления, как правило, на фоне рвоты [1,2]. Тяжесть состояния больных и высокие показатели летальности свя-заны со стремительным развитием медиастинита и эмпие-мы плевры [3,4]. Ввиду относительной редкости патологии, недостаточной осведомленности хирургов о клинических проявлениях и возможностях объективного подтверждения диагноза диагностика синдрома Бурхаве в большинстве слу-чаев оказывается запоздалой [5,6]. Из 14 больных, анализи-рованных А.Е. Демко (2016), только в одном случае при пос-туплении был установлен правильный диагноз [7]. Разрыв пищевода является абсолютным показанием к оперативному лечению, при этом послеоперационная летальность прямо пропорциональна времени, прошедшему с момента разрыва [4,8]. Объем вмешательства обычно заключается в продоль-ном ушивании разрыва. При этом доказано, что попытки ушивания разрыва давностью более суток (а по некоторым данным – позднее 6 часов) обычно обречены на неудачу в связи с недостаточностью швов [9,10]. В таких случаях предлагаются подчас полярные решения: от возможности консервативного лечения до необходимости экстренного выполнения таких травматичных вмешательств как резек-ция или экстирпация пищевода [11-14]. Имеются сообщения об эффективности малоинвазивных методик, заключающих-ся в эндоскопическом закрытии дефекта [2,15]. частое от-сутствие у хирургов личного опыта диагностики и лечения спонтанного разрыва пищевода требует более широкого ос-вещения данной проблемы в литературе и создания диагно-стико-лечебных алгоритмов, которые в доступных печатных источниках практически не встречаются.

Цель исследования: представить современный диагно-стический и лечебный алгоритм при синдроме Бурхаве.

Материалы и методыПроизведен анализ доступной отечественной и зарубеж-

ной литературы, посвященной проблеме спонтанного разры-ва пищевода по базам данных «e-library» и «pubmed» найден-ной по запросам «синдром Бурхаве», «спонтанный разрыв пищевода», «Boerhaave’s syndrome», «spontaneous rupture of esophagus». За последние три года наша клиника располагает опытом лечения двух больных с данной патологией. В обо-их случаях разрыв пищевода был заподозрен по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки, объективно под-твержден при КТ с пероральным контрастированием. Оба пациента были оперированы ‒ выполнено ушивание разры-ва. В одном случае развилась недостаточность швов, больной умер от эндогенной интоксикации на фоне медиастинита и эмпиемы плевры.

Результаты и обсуждениеКлассическая клиника синдрома Бурхаве описана три-

адой Маклера: 1) рвота, 2) внезапные, резкие боли в груди,

3) шейно-грудная подкожная эмфизема [1]. Однако диагно-стическая ценность триады Маклера невысока: анализи-руя 25-летний опыт лечения 53 пациентов, L.Sulpice (2013) выявил данный симптомокомплекс только у 2 больных [3]. Важно понимать, что рвота не является обязательным пред-шественником болевого синдрома, что подтверждает и наш опыт: у одного из пациентов рвота и позывы к ней полностью отсутствовали, а боли в груди появились внезапно во время приема пищи. Не всегда наблюдается и подкожная эмфизема. Наиболее постоянным симптомом можно признать внезап-ные и интенсивные боли в груди с возможной иррадиаций в межлопаточную область, верхние отделы живота. Выра-женность болевого синдрома обычно настолько высока, что часто требует применения наркотических анальгетиков. При первичном осмотре пациентов определяется картина плев-ропульмонального шока: страдальческое выражение лица, холодный липкий пот, бледность и мраморность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение артериального давления, больные могут занимать вынужденное положение сидя с фиксацией плечевого пояса. В объективном статусе отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки в дыхании, перкуторно – коробочный звук с притуплением в нижних отделах, аускультативно ‒ ослабление дыхания. Не-специфичность описанных симптомов объясняет тот факт, что нередко пациенты поступают в стационары с подозрени-ем на острый коронарный синдром (ОКС), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), расслоение аневризмы грудного отдела аорты, пневмоторакс и перфоративную гастродуоде-нальную язву [13,16].

Выявление описанных симптомов на первом этапе диа-гностического поиска требует заподозрить синдром Бурхаве (рис.1), а на втором ‒ провести дифференциальную диагно-стику (рис.2).

Рис. 1. Первый этап диагностического поиска, позволяющий заподозрить синдром Бурхаве

Дифференциальная диагностика требует применения лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ, определение кардиоспецифических ферментов позво-ляют исключить ОКС. При перегрузке правых отделов на ЭКГ и повышении уровня D-димеров может быть заподозре-на ТЭЛА, которая подтверждается данными КТ с внутривен-ным контрастированием. Окончательно исключить разрыв пищевода при этом позволяет дополнительное использова-ние перорального контраста.

Ценную диагностическую информацию дает обзорная рентгенография грудной клетки, которую следует выполнять

19


в двух проекциях с обязательным захватом обоих куполов диафрагмы.

Рис. 2. Второй этап диагностического поиска, позволяющий провести дифференциальную диагностику

Картина пневомперитонеума, как правило, свидетель-ствуют от гастродуоденальной перфорации и требует экс-тренной лапаротомии. Учитывая то, что описаны спонтанные разрывы пищевода в абдоминальном отделе, при отсутствии на операции гастродуоденальной перфорации следует реви-зовать абдоминальный отдел пищевода [4,17]. Выявленный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. Если сохраняются сомнения в диагнозе (имеется клиника спонтанного разрыва пищевода, либо из плевральной по-лости аспирируется мутное геморрагическое содержимое с возможной примесью фибриновой взвеси и остатков пищи) требуется продолжить диагностический поиск. В доступных литературных источниках практически не акцентируется внимание на важности данных обзорной рентгенографии грудной клетки. Тем не менее, определение гидропневмото-ракса у больного с острым началом и коротким анамнезом заболевания является важнейшим и тревожным признаком спонтанного разрыва пищевода [7,18], который в данной си-туации необходимо объективно подтвердить или опровер-гнуть на третьем этапе диагностического поиска ‒ рис.3.

По литературным данным КТ с пероральным контра-стированием является «золотым стандартом» диагностики синдрома Бурхаве [19]. КТ позволяет определить распро-странение контраста за пределы пищевода и его попадание в плевральную полость (рис.4). При возможности экстренно-го выполнения КТ, диагноз следует уточнять с применением данного метода.

Если такой возможности нет, следует провести рентгено-скопию пищевода с водорастворимым контрастом, а пред-варительно ‒ дренировать плевральную полость [10]. Объ-ективным подтверждением диагноза на данном этапе могут

служить обнаруженные в плевральном экссудате остатки пищи или синька, данная больному per os. При отрицатель-ном результате исследования или его неинформативности последним шагом объективной диагностики следует считать ФГДС. Ввиду того, что инсуффляция газа может усугубить явления пневмоторакса и вызвать смещение органов средо-стения, дренирование плевральной полости должно пред-шествовать исследованию. Сброс воздуха по плевральному дренажу при выполнении ФГДС также будет объективно свидетельствовать в пользу разрыва пищевода.

Рис.3. Третий этап диагностического поиска, позволяющий объективно подтвердить или опровергнуть синдром Бурхаве

Рис. 4. КТ с пероральным контрастированием: А – кон-трастированный пищевод; Б – распространение контраста

за пределы пищевода в левую плевральную полость

20


В проблеме спонтанного разрыва пищевода наибо-лее сложным вопросом является выбор лечебной тактики [5,20,21]. При его решении нужно учитывать такие факторы как время, прошедшее с момента начала заболевания, общее состояние больного, локализацию и протяженность разрыва, состояние стенок пищевода.

Сама необходимость оперативного вмешательства подчас подвергается сомнению. Это касается запущенных случаев заболевания, когда на фоне сепсиса и полиорганной недоста-точности тяжесть состояния больного не позволяет перенес-ти операцию. В этих ситуациях возможно консервативное лечение, предусматривающее интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, полное парентеральное пита-ние и дренирование плевральной полости. S.M. Griffin (2008), публикуя результаты проспективного исследования, вклю-чившего 51 пациента с синдромом Бурхаве, сообщает об успешности консервативного лечения 17 больных. Из 31 опе- рированных 11 пациентов умерли, тогда как среди пациен-тов, пролеченных консервативно, летальных исходов не на-блюдалось [22].

В современной литературе все чаще встречаются сообще-ния о применении на различных сроках заболевания эндо-скопических методик, предусматривающих клипирование или стентирование области разрыва [6, 23]. Данный метод может быть дополнен назоинтестинальной интубацией с эн-доскопическим заведением зонда за связку Трейца. Являясь малоинвазивными методами, позволяющими решать основ-ные задачи оперативного лечения, эндоскопические вмеша-тельства можно считать методиками выбора, однако потреб-ность в материально-техническом оснащении пока делает их малодоступными.

Таким образом, «традиционные» открытые операции остаются основным вариантом пособий. При этом целый ряд вопросов, касаемых оптимального доступа и объема вмешательства, до сих пор дисскутабельны. Учитывая то, что разрыв чаще происходит в нижнегрудном отделе пищевода, доступ к нему возможен посредством торакотомии или ла-паротомии. Зачастую выбор между ними определяется лишь личным предпочтением хирурга. Преимуществами тора-котомии является возможность адекватной санации плев-ральной полости и дренирования средостения, что особенно важно при позднем установлении диагноза. При этом дан-ный доступ более травматичен и хуже переносится больны-ми [24,25]. Лапаротомия позволяет выполнить укрытие зоны ушивания разрыва дном желудка и наложить питательную гастро- или еюностому. Взгляды хирургов на последнюю за-дачу также неодинаковы: одни не накладывают питатальную стому вовсе, считая достаточным постановку назогастраль-ного зонда [1], другие рекомендуют выполнять гастросто-мию [25], третьи – еюностомию [16], а некоторые наклады-вают гастростому для декомпрессии желудка и еюностому для энтерального питания [13]. Обобщив различные мнения,

можно сказать о том, что питательную стому целесообразно накладывать при операциях, выполненных на поздних сро-ках с момента разрыва в связи с высоким риском недостаточ-ности швов, а также в тех случаях, когда первичное ушивание не производилось.

Результатом анализа опыта современных исследователей и собственных наблюдений является предложенный нами лечебный алгоритм, учитывающий наиболее значимые фак-торы рассматриваемой патологии – рис.5.

Рис. 5. Лечебный алгоритм при синдроме Бурхаве: ПОН – полиорганная недостаточность; НИИ – назоинте-

стинальная интубация; НГЗ – назогастральный зонд

Учитывая то, что эффективность предлагаемых тактиче-ских и технических решений пока не имеет научной доказа-тельной базы, каждый из пунктов предлагаемого алгоритма может обсуждаться, а рассмотренная проблема требует даль-нейшего изучения.


1. Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурха-ве) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. №7. С.83-84.

2. Ramhamadany E., Mohamed S., Jaunoo S., Baker T., Mannath J., Harding J., Menon V. Delayed presentation of Boerhaave’s syndrome with mediastinitis managed using the over-the-scope clip. J. Surg. Case Rep. 2013 May 2, pii: rjt020. doi: 10.1093/jscr/rjt020.

3. Sulpice L., Dileon S., Rayar M., Badic B., Coudjema K., Bail J.P., Meunier B. Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: experience of two tertiary referral centers. Int. J. Surg. 2013, 11(1), pp. 64-67. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.11.013.

4. Малков А.П., Ходаков В.В., Ранцев М.А. Спонтанный разрыв пищевода // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2008. Т.1. №1. С. 57-59.

5. Darien J.H., Kasem H. Minimally invasive endoscopic therapy for the management of Boerhaave’s syndrome. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013, 95, pp. 552-556. doi: 10.1308/003588413X13629960049315.

6. Schweigert M., Beattie R., Solynos N., Booth K., Dubecz A. et al. endoscopic stent insertion versus primary operative management for spon-

21


taneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome): on international study comparing the outcome. Am. Surg. 2013, Vol.79, pp. 634-640.

7. Демко А.Е., Кулагин В.И. Спонтанный разрыв пищевода ‒ от Бурхаве до наших дней. Решена ли проблема? // «Новые технологии в скорой и неотложной медицинской помощи»: мат. науч.-практ. конф. Т. 236. НИИ ск. мед. Помощи им. С.В. Склифосовского ДЗМ. 2016. С. 68-69.

8. Lucendo A.J., Friginal-Ruiz B.R. Boerhaave’s syndrome as the pri-mary manifestation of adult eosinophilic esophagitis. Two case reports and a review of the literature. Dis. Esophagus. 2011, Vol.24(2), pp. 11-15.

9. Райхан Мд Аль, Булынин В.В., Лейбович Б.Е., Бондаренко Е.В., Булынин Д.В. Экспериментальное обоснование тактики хирур-гического лечения пациентов с синдромом Бурхаве // Научные ведо-мости: серия Медицина. Фармация. 2018. Т.41. №1. С. 166-177.

10. Tamatey M.N., Serebae L.A., Tettey M.M., Entsua-Mensah K., Gyan B. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and successful primary repair one month after the esophageal perforation. Ghana Med. J. 2013, Vol.47, pp. 53-55.

11. Рабаданов К.М. Спонтанный разрыв пищевода // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. №6. С. 81-83.

12. Субботин В.М., Плаксин С.А., Щеткина И.Н. Спонтанный разрыв пищевода. Клиника, диагностика, лечение // Вестник хирур-гической гастроэнтерологии. 2013. №2. С. 30-33.

13. Gupta R.K., Sah P.L., Sapkota S. Atypical presentation of Boer-haave’s syndrome. BMJ Case Reports. 2012. doi:10/1136/bcr-2012-006368.

14. Anwuzia-Iwegby C., Al OmranY., Heaford A. Against all odds. Conservative management of Boerhaave’s syndrome. BMJ Case Rep. 2014. doi: 10.1136/bcr-2013-200485.

15. Cayci H.M., Erdogdu U.E., Dilektasli E., Turkoglu M.A., Firat D., Cantay H. An unusual approach for the treatment of oesophageal perfora-tion: Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery. J. Minim. Access. Surg. 2017, 13(1), pp. 69-72.

16. Oh Mi Kyung, Jeon W.J., Cho S.Y. Kwon Y.D., Kim K.N. Develop-ment of bilateral tension pneumothorax under anesthesia in a Boerhaave’s syndrome patient - a case report. Korean Journal of Anestesiology. 2016, 69(2), pp.175-180.

17. Кошелев М.С., Кошелев А.М., Кузьмичев В.А., Мазурин В.С., Прищепо М.И. Общие принципы диагностики и лечения спон-танного разрыва пищевода. Альманах клинической медицины. 2006. №11. С.56-58.

18. Lee W., Sian K., Singh G. Boerhaave’s syndrome presenting as an upper gastrointestinal bleed. BMJ Case Rep. 2013. doi:10.1136/bcr-2013-201267.

19. Чикаев В.Ф., Бондаров Ю.В., Мавзютов А.Л., Сорокина Е.С. Синдром Бурхаве в неотложной абдоминальной хирургии // Казан-ский медицинский журнал. 2016. Т.97, №6. С. 963-966.

20. de Schipper J.P., Pullter Gunne A.F., Oostvogel H.J.M., van Laar-hoven C.J.H.M. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syn-drome in 2008. Dig. Surg. 2009, Vol.26, pp. 1-6. doi: 10.1159/000191283.

21. Тимербулатов В.М., Нартайлаков М.А., Авзалетдинов А.М., Тимербулатов Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода // Грудная и сер-дечно-сосудистая хирургия. 2009. №2. С. 34-37.

22. Griffin S.M., Lamb P.J., Shenfine J., Richardson D.L., Karat D., Hayes N. Spontaneous rupture of the oesophagus. Br. J. Surg. 2008, Vol.95, pp. 1115-1120.

23. Dasari B.V., Neely D., Kennedy A., Spence G., Rice P., Mackle E. et al. The role of esophageal stents in the management of esophageal anas-tomotic leaks and benign esophageal perforations. Ann. Surg. 2014, 259(5), pp. 852–860. doi: 10.1097/SLA.0000000000000564.

24. Pezzetta E., Kokudo T., Uldry E., Yamaguchi T., Kudo H., Ris H.B., Christodoulou M., Vuilleumier H., Halkic N. The surgical man-agement of spontaneous esophageal perforation (Boerhaave’s syndrome) - 20 years of experience. BioScience Trends. 2016, 10(2), pp. 120-124. doi: 10.5582/bst.2016.01009.

25. Сарпов Е.Н., Николайчук Н.М., Назихин К.П., Соколов В.Н. Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв грудного отдела пищевода) в практике общехирургического отделения // Медицинский альманах. 2015. №3(38). С. 227-230.

R e f e r e n c e s

1. Kochukov V.P. Spontaneous rupture of esophagus (Boerhaave’s syndrome). Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2012, no 7, pp.83-84. [In Russ]

2. Ramhamadany E., Mohamed S., Jaunoo S., Baker T., Mannath J., Harding J., Menon V. Delayed presentation of Boerhaave’s syndrome with mediastinitis managed using the over-the-scope clip. J. Surg. Case Rep. 2013 May 2, pii: rjt020. doi: 10.1093/jscr/rjt020.

3. Sulpice L., Dileon S., Rayar M., Badic B., Coudjema K., Bail J.P., Meunier B. Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: experience of two tertiary referral centers. Int. J. Surg. 2013, 11(1), pp. 64-67. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.11.013.

4. Malkov A.P., Hodakov V.V., Rancev M.A. Spontaneous rupture of esophagus. Vestnik ehksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. 2008, Т.1, no 1, pp. 57-59. [In Russ]

5. Darien J.H., Kasem H. Minimally invasive endoscopic therapy for the management of Boerhaave’s syndrome. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013, 95, pp. 552-556. doi: 10.1308/003588413X13629960049315.

6. Schweigert M., Beattie R., Solynos N., Booth K., Dubecz A. et al. endoscopic stent insertion versus primary operative management for spon-taneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome): on international study comparing the outcome. Am. Surg. 2013, Vol.79, pp. 634-640.

7. Demko A.E., Kulagin V.I. Spontaneous rupture of esophagus ‒ from Boerhaave till our time. Is the problem solved? «Novye tekhnologii v skoroj i neotlozhnoj medicinskoj pomoshchi»: materialy nauchno-prakticheskoj konferencii [«New technology in emergency medicine» Proc. Sci. Conf.]. 2016, Vol.236, pp. 68-69. [In Russ]

8. Lucendo A.J., Friginal-Ruiz B.R. Boerhaave’s syndrome as the pri-mary manifestation of adult eosinophilic esophagitis. Two case reports and a review of the literature. Dis. Esophagus. 2011, Vol.24(2), pp. 11-15.

9. Rajhan Md Al’, Bulynin V.V., Lejbovich B.E., Bondarenko E.V., Bulynin D.V. experimental study of surgical treatment in patients with Boerhaave’s syndrome. Nauchnye vedomosti: seriya Medicina. Farmaciya. 2018, Vol.41, no 1, pp. 166-177.[In Russ]

10. Tamatey M.N., Serebae L.A., Tettey M.M., Entsua-Mensah K., Gyan B. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and successful primary repair one month after the esophageal perforation. Ghana Med. J. 2013, Vol.47, pp. 53-55.

11. Rabadanov K.M. Spontaneous rupture of esophagus. Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014, No 6, pp. 81-83. [In Russ]

12. Subbotin V.M., Plaksin S.A., Shchetkina I.N. Spontaneous rup-ture of esophagus. Clinic, diagnostic and treatment. Vestnik hirurgicheskoj gastroehnterologii. 2013, No 2, pp. 30-33. [In Russ]

13. Gupta R.K., Sah P.L., Sapkota S. Atypical presentation of Boer-haave’s syndrome. BMJ Case Reports. 2012. doi:10/1136/bcr-2012-006368.

14. Anwuzia-Iwegby C., Al OmranY., Heaford A. Against all odds. Conservative management of Boerhaave’s syndrome. BMJ Case Rep. 2014. doi: 10.1136/bcr-2013-200485.

22


15. Cayci H.M., Erdogdu U.E., Dilektasli E., Turkoglu M.A., Firat D., Cantay H. An unusual approach for the treatment of oesophageal perfora-tion: Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery. J. Minim. Access. Surg. 2017, 13(1), pp. 69-72.

16. Oh Mi Kyung, Jeon W.J., Cho S.Y. Kwon Y.D., Kim K.N. Develop-ment of bilateral tension pneumothorax under anesthesia in a Boerhaave’s syndrome patient - a case report. Korean Journal of Anestesiology. 2016, 69(2), pp.175-180.

17. Koshelev M.S., Koshelev A.M., Kuz’michev V.A., Mazurin V.S., Prishchepo M.I. General principles of spontaneous rupture of esophagus diagnostic and treatment. Al’manah klinicheskoj mediciny. 2006, No 11, pp.56-58.[In Russ]

18. Lee W., Sian K., Singh G. Boerhaave’s syndrome presenting as an upper gastrointestinal bleed. BMJ Case Rep. 2013. doi:10.1136/bcr-2013-201267.

19. Chikaev V.F., Bondarov Yu.V., Mavzyutov A.L., Sorokina E.S. Boerhaave’s syndrome in emergency abdominal surgery. Kazanskij medi-cinskij zhurnal. 2016, Vol.97, No 6. pp. 963-966.[In Russ]

20. de Schipper J.P., Pullter Gunne A.F., Oostvogel H.J.M., van Laar-hoven C.J.H.M. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syn-drome in 2008. Dig. Surg. 2009, Vol.26, pp. 1-6. doi: 10.1159/000191283.

21. Timerbulatov V.M., Nartajlakov M.A., Avzaletdinov A.M., Timerbulatov Sh.V. Spontaneous rupture of esophagus. Grudnaya i ser-dechno-sosudistaya hirurgiya. 2009, No 2, pp. 34-37.[In Russ]

22. Griffin S.M., Lamb P.J., Shenfine J., Richardson D.L., Karat D., Hayes N. Spontaneous rupture of the oesophagus. Br. J. Surg. 2008, Vol.95, pp. 1115-1120.

23. Dasari B.V., Neely D., Kennedy A., Spence G., Rice P., Mackle E. et al. The role of esophageal stents in the management of esophageal anas-tomotic leaks and benign esophageal perforations. Ann. Surg. 2014, 259(5), pp. 852–860. doi: 10.1097/SLA.0000000000000564.

24. Pezzetta E., Kokudo T., Uldry E., Yamaguchi T., Kudo H., Ris H.B., Christodoulou M., Vuilleumier H., Halkic N. The surgical man-

agement of spontaneous esophageal perforation (Boerhaave’s syndrome) - 20 years of experience. BioScience Trends. 2016, 10(2), pp. 120-124. doi: 10.5582/bst.2016.01009.

25. Sarpov E.N., Nikolajchuk N.M., Nazihin K.P., Sokolov V.N. Boer-haave’s syndrome (spontaneous rupture of esophagus) in general surgery. Medicinskij al’manah. 2015 No 3(38), pp. 227-230.[In Rus]


Отдельнов Леонид Александрович – к.м.н.,,ассистент кафе-дры, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии ФДПО, 60300, пл. Минина и Пожарского 10/1, Нижний Новгород, Россия, врач-хирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», опера-ционный блок, 603018, ул. Патриотов, 51, Нижний Новгород, Рос-сия, e-mail: [email protected]

Малышев Игорь Олегович – врач-хирург, ГБУЗ НО «Город-ская клиническая больница №13», операционный блок, 603018, ул. Патриотов, 51, Нижний Новгород, Россия, e-mail: [email protected]


Otdelnov Leonid Alexandrovich – assistant of department of surgery professional, Federal State Budgetary educational Institution of Higher education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of surgery, 603005, Minin and Pozharsky sq. 10/1, Nizhny Novgorod, Russia; surgeon of department of surgery, Hospital №13 of Nizhny Novgorod, 603018, Patriotov str., 51, Nizhny Novgorod, Russia.

Malyshev Igor Olegovich – surgeon of department of surgery, Hospital №13 of Nizhny Novgorod, 603018, Patriotov str., 51, Nizhny Novgorod, Russia.

23


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.23-27

УДК: 616-006.66

© Чэнь Ко, Чжан Лэ, Синельников М.Е., Решетов И.В., 2018

хирУргичесКие методы лечения раКа молочной ЖелеЗы По тиПУ ПедЖита

ЧэНь КОa, ЧжАН Лэb, М.Е. СиНЕЛьНиКОВc, и.В. РЕшЕТОВd

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет), Москва, 119991, Россия

Резюме: Болезнь Педжета молочной железы – особый вид рака молочной железы, который начинается с сыпи на соске, околососковом круж-ке, характеризируется появлением гранулообразных темно-красных изменений, напоминающих экзему, которая через год перерождается в рак. Клиническая форма заболевания встречается крайне редко, ее очень легко перепутать с кожной экземой, неверный диагноз приво-дит к тяжелым последствиям. Болезнь развивается медленно, степень злокачественности низкая, прогнозы по выздоровлению положитель-ные, но если болезнь сопровождается опухолью молочной железы и/или гомономией метастаз подмышечных лимфатических узлов, вероят-ность выздоровления достаточно низкая. В данной статье представлен обзор разных методов лечения, таких как органосберегающая операция на молочной железе без применения лучевой терапии; использования лучевой терапии после органосберегающей операции на молочной желе-зе, мастэктомия, модифицированная радикальная мастэктомия и т.д.

Ключевые слова: молочная железа, болезнь Педжета, диагностика, хирургия.

surgicAl methods of pedgit breAst cAncer treAtment

CHEN KuOa, zHaNG lEb, sINElNIKOv m.yE.c, REsHETOv I.v.d

I.M. Sechenov’s First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russia

Abstract: Mammary paget’s disease is a special type of breast cancer, Mammary paget’s disease is a special type of breast cancer, which is rare.The clinical man if estation is the eczematous changes of the nipple and areolar complex, which is also called eczematoid carcinoma. Objective To evaluate surgery treat-ment of extramammary Paget’ s disease (eMPD) and explore how to reduce its recurrence.

Key words: breast cancer, extramammary, paget, surgery treatment.

a e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

ВведениеБолезнь Педжета – редко встречающееся заболевание со-

сков, болезнь развивается медленно, степень злокачествен-ности низкая, но если болезнь сопровождается опухолью ткани молочной железы и/или гомономией метастаз подмы-шечных лимфатических узлов, вероятность выздоровления достаточно низкая. Первым описание данной болезни дал Вельпо (Velpau)[1] 1856 г. Заболевание характеризируется по-явлением гранулообразных темно-красных изменений, напо-минающих экзему (рис. 1). В 1874 г. Джеймс(James) Педжет[2] впервые показал связь между опухолью молочной железы и изменением цвета кожи околососкового кружка. Хотя меж-ду обнаружением данной болезни и началом ее исследования прошло более ста лет, споры о хирургическом методе ее ле-чения все еще продолжаются. В данной статье представлено описание хирургического метода лечения болезни Педжета молочной железы.

Рис. 1

24


экземы, изменение кожи на сосках. При отсутствии лечения кожа быстро покрывается коркой, появляются язвы (рис. 3), сопровождающиеся экссудацией или выделением из сосков. Иногда болезнь может сопровождаться чесоткой, зудом, по-вышением чувствительности, жжением или болями. Болезнь может быть диагностирована путем цитологического ис-следования, например, цитологией отпечатка кожи[10-12], 2 мм пункционной биопсии, эксцизионной биопсии соска и т.д. Клетки Педжета могут проявляться в пятнах на сосках, поэтому для точного диагноза необходимо взять несколько проб. Для диагностирования многоочагового рака молочной железы перед мастэктомией следует провести физикальное обследование, маммографию, МРТ молочной железы, так как болезнь Педжета может сопровождаться инфильтративным раком молочной железы. Во время лечения необходимо точ-но оценить состояние подмышечных лимфатических узлов.

Рис. 3

Хирургическое лечениечто касается методов оперативного вмешательства при

лечении болезни Педжета молочной железы, до сих пор не достигнуто консенсуса. Некоторые ученые склоняются к ор-ганосберегающей операции, после которой следует лучевая терапия, другие же рекомендуют мастэктомию или модифи-цированную радикальную мастэктомию.

Органосберегающая операцияОрганосберегающая операция без применения лучевой те-

рапииПолгар (Polgar) и другие ученые[13] считают, что органос-

берегающая операция, при которой проводится конизация и

Признаки патологииВОЗ (2012 г.) охарактеризовали болезнь Педжета молоч-

ной железы как: злокачественные клетки железистого эпи-телия, расположенные внутри чешуйчатого эпителия соска, сопровождающиеся или не сопровождающиеся инфильтра-тивными элементами, болезнь также связанна с глубинной протоковой карциномой молочных желез. В гистологии большие круглые или эллиптические клетки, появившееся на поверхности сосков при болезни Педжета, получили на-звание «клетки Педжета». Клетки Педжета отличаются от обычных клеток: большие по объему с крупным ядром, ту-склым окрасом, мембрана не шипообразная, расположены в нижних слоях эпидермиса. В клетках Педжета находятся гранулы меланина, которые ошибочно могут быть приняты за меланому[3-5].

Патогенезчто касается причин заболевания, существует две тео-

рии. Согласно одной из них, впервые предложенной Якобу-сом (Jacobeus)[6] , клетки Педжета образовуются в протоках молочных желез, через которые они распространяются на эпидерму соска. Схелфхаут [7] использовал так называемый фактор миграции Heregulin-α, при котором за счет хемотак-сиса через рецепторы HeR-2, HeR-3 и HeR-4 клетки Педжета спускаться к эпидерме соска. Согласно второй теории, клет-ки Педжета возникают в точке соединения молочных проток и эпидермы, преобразовываясь из эпителиальных клеток. часть пациентов с болезнью Педжета не страдают глубин-ным раком молочной железы, имеются данные, подтвержда-ющие, что между ультраструктурой клеток Педжета и сосед-ним ороговевшим шиповатым эпидермоцитом существуют десмосомы[8-9] (рис. 2).

Рис. 2

Клиническое проявление и диагностированиеПервыми признаками болезни Педжета молочных желез

являются красные пятна, незначительное образование струпа

25


ную мастэктомию[15-16]. По данным исследования Диксо-на (Dixon) и других ученых [17] в 10 случаях заболевания Педжета, которые не сопровождались опухолью молочной железы, маммография была без отклонений или с незначи-тельными изменениями клеток, прилегающих к соску, к око-лососковому кружку применялась конизация. Все 10 паци-ентов имели неинвазивный протоковый рак, у 1 пациента он сопровождался инфильтративным раком молочной железы, край операционного надреза во всех случаях показал отри-цательную реакцию. На протяжении 40 месяцев наблюдения у 40 пациентов случился частичный рецидив, у одного на месте операционного рубца возникла болезнь Педжета, у 3 появился инфильтративный рак, у 2 – удаленные метастазы. Диксон и другие считают, что даже при отсутствии опухоли к пациентам с болезнью Педжета следует применять мастэк-томию. А Кавасэ (Kawase) и другие ученые[18] считают, что при наличии пальпируемой опухоли или визуальном опреде-лении заболевания Педжета, если операция может гаранти-ровать отрицательную реакцию края операционного надреза и незначительные послеоперационные изменения внешнего вида молочной железы, как вариант может быть рассмот-рена органосберегающая операция. Среди 104 случаев для 7 пациентов, страдающих только болезнью Педжета, была проведена резекция околососкового кружка; при условии гарантии отрицательной реакции края резекции и сохране-ния внешней формы молочной железы, 12 пациентам с паль-пируемой опухолью была проведена органосберегающая операция; остальным пациентам была сделана мастэктомия или модифицированная радикальная мастэктомия. За 7 лет наблюдения среди 12 пациентов, которым была сделана ор-ганосберегающая операция, только в одном случае (8%) слу-чился частичный рецидив. Коэффициент выживаемости без признаков заболевания (DSS) и коэффициент безрецидив-ной выживаемости при органосберегающей операции (RFS) и мастэктомии одинаковые[19-20].

Биопсия сигнального лимфоузла (slNb) и иссечениеподмышечного лимфатического узлаБолезнь Педжета часто сопровождается опухолью па-

ренхимы молочной железы, SLNB используется для оценки состояния подмышечной впадины пациентов с болезнью Педжета. Сукумванич (Sukumvanich) и другие ученые[21] провели SLNB для 39 пациентов, общий коэффициент ре-зультативности SLNB составил 98%, Среди всех лимфатиче-ских узлов 11/39 (28%)сигнальных узлов продемонстрирова-ли положительную реакцию. Ларонга (Laronga) и другие[22] приводят пример 54 пациентов с болезнью Педжета, среди тех, к которым применялась и не применялась SLNB общий коэффициент выживаемости и коэффициент выживаемости без признаков заболевания составили 100%, 88% (P=0.97) и 84%, 76% (P=0.88) соответственно. Хотя биопсия сигналь-ного лимфоузла еще не признана одним из способов лечения

не применяется лучевая терапия, небезопасная. Он приво-дит пример 62 случаев заболевания болезнью Педжета мо-лочной железы в институте онкологии Будапешта, 30 из 33 сопровождались неинвазивным протоковым раком (DCIS), 3 – не сопровождались. Пациентам была сделана конизация молочной железы без применения в последующем лучевой терапии. По данным терапевтической группы Европейского научно-исследовательского института онкологии, 61 паци-ентам с болезнью Педжета молочной железы была сделана органосберегающая операция с последующим применением лучевой терапии. И хотя частота инфильтративных и не-инфильтративных рецидивов в обоих случаях практически одинакова, но частота частичных рецидивов в первом случае значительно превышает частоту рецидивов во втором. По-этому Полгар и другие считаю, что лишь органосберегающая операция небезопасна и за ней должна следовать лучевая те-рапия, вне зависимости от того сопровождается заболевание Педжета неинвазивным протоковым раком (DCIS) или нет.

Органосберегающая операция с применением лучевой те-рапии

Дополнительная лучевая терапия, применяемая после органосберегающей операции, повышает эффективность лечения заболевания Педжета молочной железы. Маршалл (Marshall) и другие ученые [14] проанализировали 36 случаев заболевание болезнью Педжета из 9 научно-исследователь-ских учреждений. Пациенты не имели пальпируемой опу-холи, маммография также не определяла опухоль. Ко всем пациентам после проведения органосберегающей операции применялась лучевая терапия, средняя доза 50 Гр. /45~50, в двух случаях применялся опухоль-ассоциированный ма-крофаг (TAM), на протяжении 113 месяцев наблюдения слу-чилось 4 случая частичного рецидива, к тому же всем были полностью удалены околососковые кружки. В двух случаях вместе с частичными и отдаленными метастазами произо-шел и частичный рецидив, в начале лечения эти пациенты перенесли частичное удаление. Маршалл[14] и другие счита-ют, что органосберегающая операция должна включать пол-ную резекцию околососкового кружка, за которым следует лучевая терапия. Последняя, в отдельных случаях, считается альтернативой резекции груди. Этот метод лечения может иметь достаточный уровень местного контроля и высокий коэффициент выживаемости без признаков заболевания.

Мастэктомия или модифицированная радикальнаямастэктомияБольшинство ученных до сих пор считают, что к пациен-

там с комбинированной опухолью, в связи с сопутствующи-ми очагами инвазивной карциномы и достаточно высокой вероятностью метастаз в лимфатических узлах, к тому же в связи с достаточно высокой степенью злокачественности инвазивной карциномы при болезни Педжета, следует при-менять мастэктомию или модифицированную радикаль-

26


болезни Педжета, но она может стать основанием для вы-бора метода иссечения лимфатических узлов. Если при ос-мотре и томографическом исследовании реакция пациента с болезнью Педжета отрицательная, то показания к приме-нению иссечения подмышечного лимфатического узла от-сутствуют. Согласно данным исследования, перед началом маммографического обследования коэффициент определе-ния метастаз в подмышечной впадине составлял 10%, после проведения маммографии – 22%. При наличии у пациента метастаз в подмышечной впадине маммография не обяза-тельно покажет патологию, пациент также не обязательно имеет инфильтративный рак молочной железы. В реальных клинических условиях операция для оценки состояния под-мышечной впадины проводиться только с темы пациентами, о которых известно, что их заболевание сопровождается ин-фильтративным раком молочной железы[23-24].

ЗаключениеЗаболевание Педжета молочной железы довольно ред-

кое, пациентам, планирующим органосберегающую опера-цию, следует сначала пройти МРТ-исследование, чтобы уз-нать, нет ли у них скрытых патологических изменений, если вследствие медосмотра или маммографии были обнаружены изменения в центральной части молочной железы, мастэк-томия или модифицированная радикальная мастэктомия все еще остаются достаточно безопасными методами лече-ния. Пациенты, планирующие сохранить молочные желе-зы, должны обдумать необходимость проведения операции и последующей лучевой терапии для уменьшения вероят-ности возникновения частичного рецидива. Пациентам, которые хотят прибегнуть к мастэктомии или органосбере-гающей терапии, в случае обнаружения инфильтративного рака молочной железы, следует также пройти иссечение под-мышечного лимфатического узла, к тому же, в соответствии с поставленным диагнозом, выбрать подходящий метод до-полнительного лечения.


1. Velpeau A. Treatise on diseases of the breast and mammary region (trans Mitchell H), London Sydenham society, 1856.

2. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St Bartholomew’s Hospital Reprints, 1874, 10,pp. 87-89

3. Ozerdem U., Swistel A., Antonio L.B., et al. Invasive paget disease of the nipple:A brief review of the literature and report of the first case with axillary nodal metastases. Int J Surg Pathol, 2014, 22 (6), pp. 566-569.

4. Liu H., Huang X., Qu S., et al. Clinical analysis of 7 cases of breast eczema-like carcinoma (Paget’s disease). Journal of Jinan University(Natural Science & Medicine Edition), 2017, 38(02), pp. 172 -177.

5. Leibou L. Herman O., Frand J., et al. Paget’s disease of the male breast with underlying ductal carcinoma in situ. Isr Med Assoc J, 2015, 17(1), pp. 64 -65.

6. Jacobueus H.G. Paget’s disease und sein verhaltnis zum milch-drusenkarzinom. Virchows Arch Pathol Anat, 1904, 178, pp. 124.

7. Schrlflout V.R. Coene E.D., Delaey B., et al. Pathogenesis of Paget’s Disease epidermal here gulin-al Phamotility factor and HeR recepor fam-ily. J Natl Cancer Inst, 2000, 92, pp.622-628.

8. Zhang W., Jiang Y., Wen S., et al. Clinical and histopathological analysis of 22 cases of breast Paget’s disease. Journal of Practical Dermatol-ogy, 2015, 8(06), pp. 428-431.

9. Lee H.W., Kim T.E., Cho S.Y., et al. Invasive Paget disease of the breast: 20 years of experience at a single institution. Hum Pathol, 2014, 45(12), pp. 2480-2487

10. Shi J., Zhu T., Zhang T., et al. Imaging Discovery and Pathologi-cal Analysis of Paget’s Disease of Breast. Journal of Clinical Radiology, 2018, 37(02), pp. 219-222.

11. Sanders M.A., Dominici L., Denison C., et al. Paget Disease of the Breast with Invasion From Nipple Skin Into the Dermis An Unusual Type of Skin Invasion Not Associated with an Adverse Outcome. Arch Pathol Lab Med, 2013, 1(37), pp. 73-74.

12. Zhang J., Wang X., Zheng X. Clinical analysis of 16 cases of breast Pagetet disease. Chinese Journal of Basic and Clinical Medicine, 2015, 22(12), pp. 1510-1512.

13. Polgar C., Orosz Z., Kovacs T., et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a Prospective european Organization for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer, 2002, 94, pp. 1904-1905.

14. Marshall J.K., Griffith K.A., Haffty B.G., et al. The conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10 and 15-year results. Cancer, 2003, 97(9), pp. 2142-2149.

15. Li Y., Huang X., Zhou X. Local breast cancer recurrence after mas-tectomy and breast -conserving surgery for paget’s disease: A meta – analy-sis. Breast Care (Basel), 2014, 9(6), pp. 431-434.

16. Helme S., Harvey K., Agrawal A. Breastconserving surgery in patients with Paget’s disease. The British journal of surgery, 2015, 102 (10), pp. 1167 -1174.

17. Dixon A.R., Galea M.H., ellis I.O., et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg, 1991, 78, pp. 722-723

18. Kawase K., Dimaio D.J., Tuker S.L., et al. Paget’s disease of the breast. There is a role for breast conserving therapy. Ann Surg Oncol, 2005, 12(5), pp. 391-397.

19. Chang D., Zhou F., Wang K., et al. The diagnosis of breast Paget’s disease and Related research progress. Chinese Laboratory Diagnostics, 2016, 20(5), pp. 859 - 861.

20. Song Q., Jin Y., Huang T., et al. Diagnosis and treatment of Paget’s disease of the breast: an analysis of 72 cases. International journal of clinical and experimental medicine, 2015, 8(10), pp. 19616 -19620.

21. Sukumvanich P., Bentrem D.J., Cody H.S., et al. The role of sen-tinel lymph node biopsy in pagets disease of breast. Ann Surg Oncol, 2007, 14(3), pp. 1020-1023.

22. Laronga C., Nasson D., Hoover S., et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. Ann Surg, 2006, 192(4), pp.481-483.

23. Wärnberg F., Garmo H., Emdin S., et al. effect of radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ: 20 years follow-up in the randomized SweDCIS Trial. Clin Oncol, 2014, 32(32), pp. 3613-3618.

24. Wong S.M., Freedman R.A., Stamell E., et al. Modern Trends in the Surgical Management of Paget’s Disease. Annals of surgical oncology, 2015, 22(10), pp. 3308 -3316.

R e f e r e n c e s

1. Velpeau A. Treatise on diseases of the breast and mammary region (trans Mitchell H), London Sydenham society, 1856.

2. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St Bartholomew’s Hospital Reprints, 1874, 10,pp. 87-89

3. Ozerdem U., Swistel A., Antonio L.B., et al. Invasive paget disease of the nipple:A brief review of the literature and report of the first case with axillary nodal metastases. Int J Surg Pathol, 2014, 22 (6), pp. 566-569.

27


4. Liu H., Huang X., Qu S., et al. Clinical analysis of 7 cases of breast eczema-like carcinoma (Paget’s disease). Journal of Jinan University(Natural Science & Medicine Edition), 2017, 38(02), pp. 172 -177.

5. Leibou L. Herman O., Frand J., et al. Paget’s disease of the male breast with underlying ductal carcinoma in situ. Isr Med Assoc J, 2015, 17(1), pp. 64 -65.

6. Jacobueus H.G. Paget’s disease und sein verhaltnis zum milch-drusenkarzinom. Virchows Arch Pathol Anat, 1904, 178, pp. 124.

7. Schrlflout V.R. Coene E.D., Delaey B., et al. Pathogenesis of Paget’s Disease epidermal here gulin-al Phamotility factor and HeR recepor fam-ily. J Natl Cancer Inst, 2000, 92, pp.622-628.

8. Zhang W., Jiang Y., Wen S., et al. Clinical and histopathological analysis of 22 cases of breast Paget’s disease. Journal of Practical Dermatol-ogy, 2015, 8(06), pp. 428-431.

9. Lee H.W., Kim T.E., Cho S.Y., et al. Invasive Paget disease of the breast: 20 years of experience at a single institution. Hum Pathol, 2014, 45(12), pp. 2480-2487

10. Shi J., Zhu T., Zhang T., et al. Imaging Discovery and Pathologi-cal Analysis of Paget’s Disease of Breast. Journal of Clinical Radiology, 2018, 37(02), pp. 219-222.

11. Sanders M.A., Dominici L., Denison C., et al. Paget Disease of the Breast with Invasion From Nipple Skin Into the Dermis An Unusual Type of Skin Invasion Not Associated with an Adverse Outcome. Arch Pathol Lab Med, 2013, 1(37), pp. 73-74.

12. Zhang J., Wang X., Zheng X. Clinical analysis of 16 cases of breast Pagetet disease. Chinese Journal of Basic and Clinical Medicine, 2015, 22(12), pp. 1510-1512.

13. Polgar C., Orosz Z., Kovacs T., et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a Prospective european Organization for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer, 2002, 94, pp. 1904-1905.

14. Marshall J.K., Griffith K.A., Haffty B.G., et al. The conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10 and 15-year results. Cancer, 2003, 97(9), pp. 2142-2149.

15. Li Y., Huang X., Zhou X. Local breast cancer recurrence after mas-tectomy and breast -conserving surgery for paget’s disease: A meta – analy-sis. Breast Care (Basel), 2014, 9(6), pp. 431-434.

16. Helme S., Harvey K., Agrawal A. Breastconserving surgery in patients with Paget’s disease. The British journal of surgery, 2015, 102 (10), pp. 1167 -1174.

17. Dixon A.R., Galea M.H., ellis I.O., et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg, 1991, 78, pp. 722-723

18. Kawase K., Dimaio D.J., Tuker S.L., et al. Paget’s disease of the breast. There is a role for breast conserving therapy. Ann Surg Oncol, 2005, 12(5), pp. 391-397.

19. Chang D., Zhou F., Wang K., et al. The diagnosis of breast Paget’s disease and Related research progress. Chinese Laboratory Diagnostics, 2016, 20(5), pp. 859 - 861.

20. Song Q., Jin Y., Huang T., et al. Diagnosis and treatment of Paget’s disease of the breast: an analysis of 72 cases. International journal of clinical and experimental medicine, 2015, 8(10), pp. 19616 -19620.

21. Sukumvanich P., Bentrem D.J., Cody H.S., et al. The role of sen-tinel lymph node biopsy in pagets disease of breast. Ann Surg Oncol, 2007, 14(3), pp. 1020-1023.

22. Laronga C., Nasson D., Hoover S., et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. Ann Surg, 2006, 192(4), pp.481-483.

23. Wärnberg F., Garmo H., Emdin S., et al. effect of radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ: 20 years follow-up in the randomized SweDCIS Trial. Clin Oncol, 2014, 32(32), pp. 3613-3618.

24. Wong S.M., Freedman R.A., Stamell E., et al. Modern Trends in the Surgical Management of Paget’s Disease. Annals of surgical oncology, 2015, 22(10), pp. 3308 -3316.


Чэнь Ко – аспирант, кафедра онкологии, радиотерапии и пла-стической хирургии, ФГАОУ ВО Первый Московский государ-ственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минз-драва России (Сеченовский Университет). e-mail: [email protected]

Чжан Лэ – аспирант, кафедра онкологии, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). e-mail: [email protected]

Синельников Михаил Егорович – аспирант, кафедра онколо-гии, радиотерапии и пластической хирургии, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). e-mail: [email protected]

Решетов Игорь Владимирович – зав. кафедрой, Академик РАН, кафедра онкологии, радиотерапии и пластической хирургии, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченов-ский Университет). e-mail: [email protected]


CHEN Kuo – Ph.D, Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). e-mail: [email protected]

ZHENG Le – Ph.D, Department of Oncology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). e-mail: [email protected] Mikhail Yegorovich – Ph.D, Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). e-mail: [email protected]

RESHETOV Igor Vladimirovich – Head Department, Academi-cian RAS, Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov Uni-versity). e-mail: [email protected]

28


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.28-32

УДК: 617-089

© Мариничева И.Г., Мантурова Н.Е., , 2018

исПолЬЗование БесКлеточного аллодермалЬного матриКса для ЗаКрытия деФеКта соБственной Фасции голени После Удаления ПолиаКриламидного геля (слУчай иЗ ПраКтиКи)

и.Г. МАРиНиЧЕВА1,2,а, Н.Е. МАНТуРОВА3,b

1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» МИ ФПКМР, Москва, 117198, Россия

2ЗАО «МедЛаз» отделение пластической хирургии, Москва, 121099, Россия

3ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, 117997, Россия

Резюме: Голени являются важной частью контура тела и играют значительную роль в самооценке у женщин. Поэтому желание улучшить форму ног является естественным. В конце 90-х начале 2000 гг. было популярно применение полиакриламидного геля (ПААГ) для контурной пластики мягких тканей. через много лет после инъекции ПААГ развиваются осложнения такие как миграция геля, отеки, нагноение. Единственным способом лечения этих осложнений является хирургическое вмешательство. После удаления ПААГ и некротизированных масс появляются де-формации и дефицит тканей голени, которые вызывают депрессию у пациентов. Восполнения объема голени только путем установки силико-нового имплантата затруднено из-за дефицита покровных тканей, а применение микрохирургической пересадки аутолоскутов малооправдано.Представлен случай коррекции значительного дефицита тканей голени у пациентки 45 лет после удаления ПААГ. Для достижения оптималь-ного контура объем восстановлен индивидуально изготовленным силиконовым имплантатом. Дефицит покровных тканей замещен бесклеточ-ным аллодермальным матриксом (АДМ). Получен стабильный результат.Физические свойства АДМ близки к собственной фасцией голени. Установка АДМ позволяет полностью изолировать подлежащий имплантат от субдермального пространства и кожной раны. Использование АДМ не требует микрохирургической техники, проще и безопаснее пересадки свободных лоскутов.

Ключевые слова: увеличение голени, полиакриламидный гель, осложнения, бесклеточный дермальный матрикс.

the use of AcellulAr dermAl mAtriX to close defect in crurAl fAsciA After removing the polyAcrylAmide gel (cAse report)

maRINICHEva I.G.1,2,а, maNTuROva N.E.3,b

11RUDN University, Institute of Medicine FPKMR, Moscow, 117198, Russia 2JSC «Medlaz» Department of plastic surgery, Moscow, 121099, Russia 3Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russia

Abstract: The calves play a significant role in self-esteem in women and are an important part of the body contour. Therefore, the desire to improve the shape of the legs is natural. In the late 90s and early 2000s the use of polyacrylamide gel (PAAG) for contour plastics of soft tissues was popular. Many years after the injection of PAAG, complications such as gel migration, edema, and suppuration develop. The only way to treat these complications is surgery. After the removal of PAAG and necrotic masses, deformations and a shortage of lower leg tissues appear, which cause depression in patients. Replenishing the volume of the calve only by installing a silicone implant is difficult due to a shortage of integumentary tissues, and the use of microsurgical auto flap transplantation is hardly justified.A case of correcting a significant deficit of the calf tissues in a 45-year-old patient after the removal of PAAG is presented. To achieve an optimal contour, the volume is restored by a custom-made silicone implant. The deficit of epithelial tissues is replenished by acellular dermal matrix (ADM). A stable result was obtained.The physical properties of ADM are similar to the crural fascia. Installation of ADM allows to completely isolate the implant from the subdermal space and skin wound. The use of ADM does not require microsurgical techniques, it is simpler and safer than free flaps transplantation.

Key words: calf augmentation, polyacrylamide, complication, acellular dermal matrix.

a E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

29


высокой квалификации хирурга. Кроме того, существуют риски образования дефекта донорской области и сохранения жизнеспособности самого лоскута.

При существующем дефиците покровных тканей исполь-зование лишь силиконовых имплантатов для восполнения объема голени является проблемным. Нами представлен случай контурной пластики голени после удаления полиа-криламидного геля с применением бесклеточного аллодер-мального матрикса (АДМ) для закрытия дефекта собствен-ной фасции голени над силиконовым имплантатом.

Клинический случайПациентка 45 лет обратилась в клинику с жалобами на

асимметрию голеней, деформацию контура правой голени. 17 лет до этого ей выполнено увеличение медиальной по-верхности обеих голеней инъекционным введением полиа-криламидного геля Формакрил (Россия).

через 12 лет после инъекций появились болевые ощуще-ния в правой голени, периодические покраснения кожных покровов. В течение трех месяцев состояние постепенно ухудшалось с периодическими ремиссиями и обострения-ми. Во время очередного обострения на фоне гипертермии до 38,5° С госпитализирована в отделение гнойной хирургии городской больницы, где экстренно оперирована по поводу флегмоны правой голени. Из продольного лампасного раз-реза санирован гнойный очаг подкожно-жировой клетчатки, удален полиакриламидный гель с некротизированными мас-сами, резецированы фиброзно-кистозные очаги, выполнена продольная фасциотомия с удалением полиакриламидного геля и образовавшихся кальцинатов из заднего фасциально-го футляра голени.

После выписки из больницы в течение 5 лет воспалитель-ных изменений в области правой голени пациентка не наблю-дала. Однако после операции развился стойкий комплекс, об-условленный деформацией голени, и пациентка вынуждена была скрывать свои ноги от окружающих. В связи с этим са-мостоятельно приняла решение о хирургической коррекции для восстановления приемлемого контура правой голени.

При осмотре рубцовая деформация и дефицит мягких тканей медиальной поверхности правой голени (рис. 1в). Окружность правой голени 28 см, левой – 34 см. На медиаль-ной поверхности кожи правой голени с переходом на коле-но продольный окрепший кожный рубец линейной формы 34х0,6 см. Подкожно-жировая клетчатка в проблемной об-ласти не выражена, практически отсутствует. Кожный рубец спаян с подлежащими тканями. При пальпации определя-лись фасциальные дефекты, изменяющиеся при напряжении икроножной мышцы. По результатам антропометрии паци-ентке изготовлен индивидуальный силиконовый геленапол-ненный имплантат размерами 23х6х3,2 см, объемом 220 мл.

Оперирована. Из продольного разреза с иссечением старого послеоперационного рубца обнажили собствен-ную фасцию голени. Кожно-жировые лоскуты освободили

Введение В последние годы участились случаи обращения пациен-

тов для коррекции формы голеней после удаления полиакри-ламидного геля (ПААГ).

Полиакриламидный гидрогель на 95-98% состоит из воды и представляет собой желеподобное вещество с тиксотроп-ными свойствами. В качестве препарата для эндопротезиро-вания ПААГ был предложен в СССР в 70-х годах прошлого века. Позже были изучены его токсикологические свойства и Минздрав СССР не рекомендовал ПААГ к применению [1]. Однако, в 90-х годах ПААГ был использован для контурной пластики мягких тканей сначала в Украине, затем в России [2]. Благодаря своей дешевизне и простоте применения ПААГ быстро получил популярность для увеличения мягких тка-ней груди, голеней, ягодиц, бедер, полового члена.

через некоторое время появились публикации о большом числе осложнений вследствие применения ПААГ: миграция в прилежащие ткани и в отдаленные участки тела, неровно-сти в месте введения, подвижность при пальпации, а также хроническая боль, отеки, гиперпигментация, нагноение [3].

Пациенты с воспалительными осложнениями после вве-дения ПААГ в области голени обычно поступают в отделе-ния гнойной хирургии, где им проводится санация путем выполнения лампасных разрезов кожи и собственной фас-ции голени. Впоследствии развиваются стойкие деформации и дефекты мягких тканей (рис. 1), которые вызывают депрес-сию у пациентов и требуют вторичной хирургической кор-рекции.

Рис. 1. Деформации и дефекты мягких тканей голени после удаления полиакриламидного геля

Имеются сообщения о микрохирургической технике вос-становления дефектов голени деэпидермизированными вер-тикальным (VRAM) или поперечным (TRAM) мышечными лоскутами прямой мышцы живота, сочетанным использова-нием кожномышечного лоскута широчайшей мышцы спины (LDMC) и силиконового имплантата [4-6]. Однако, описан-ные случаи являются чрезвычайно трудоемкими и требуют

30


от рубцовых перетяжек и мобилизовали на 3–4 см от края кожной раны. Собственная фасция голени утолщена, ри-гидна. В собственной фасции голени окончатые дефекты от 1х0,5 до 4х1 см. Фасцию рассекли продольно с одномомент-ным иссечением дефектов. Под фацией сформировали по-лость для имплантата. Установили силиконовый имплантат, над которым отметили несмыкание краев фасции на 2–3 см. Для закрытия дефекта фасции использовали бесклеточный аллодермальный матрикс Permacol 10х5 см толщиной 1 мм, который подшили к собственной фасции голени по периме-тру дефекта полипропиленовой нитью USP 4/0 (рис. 2).

Рис. 2. Этапы установки бесклеточного аллодермального матрикса

Имплантат полностью изолирован от кожной раны. Кож-ную рану над аллотрансплантатом ушили послойно.

Рис. 3. Пациентка до (а) и после (б) контурной пластики правой голени

Пациентку выписали на амбулаторное лечение на следу-ющие сутки. Швы сняли на 14 день. После операции окруж-ность правой голени составила 32 см, контур голени восста-новлен (рис. 3). Пациентка прослежена в течение 2 лет. После операции существенно повысилась самооценка, пациентка стала носить открытую одежду: юбки и платья. Воспалитель-ных изменений и контурирования силиконового имплантата за время наблюдения не отмечали. Восстановленный дефект фасции пальпаторно не определяется.

ОбсуждениеНоги помимо важной функциональной роли составляют

основную часть концепции физической красоты и имеют большое значение в сексуальной привлекательности. Поэто-му женщины часто стремятся улучшить форму своих ног.

С этой целью обычно выполняется увеличение объема голеней при помощи, устанавливаемых под собственную фасцию голени, силикагелевых оболочечных имплантатов. Несмотря на то, что это проверенная и безопасная процеду-ра, хирурги пытались найти менее инвазивный, несложный и дешевый способ увеличения объема голеней.

Наиболее простым способом является инъекционное вве-дение филлера. Увеличение объема голеней выполняли раз-личными филерами содержащими гиалуроновую кислоту, коллаген, метилметакрилат, гидроксиаппатит кальция, по-лиакриламидный гидрогель. Среди них ПААГ вызывает наи-большее число осложнений. Несмотря на это, он до сих пор предлагается для применения под различными наименовани-ями: Интерфалл (Украина), Формакрил (Россия), Bioformacryl (Италия), Amazing Gel (Китай), Aquamid (Дания).

Со временем отмечается рост числа осложнений после введения ПААГ. Гель мигрирует по ходу сосудисто-нервных пучков и сухожилий, пропитывает мышцы и подкожно-жи-ровую клетчатку с образованием многокамерных полостей, что затрудняет санацию при развитии нагноения и требует расширения хирургического вмешательства. Иссечение зна-чительного объема поврежденных тканей и рассечение фас-ций значительно усложняет последующее восстановление контура, особенно в области голеней.

Использование пересадки аутолоскутов неоправданно и не всегда приводит к желаемому результату. Увеличение объема голеней путем размещения силиконового импланта-та под кожей приводит к его контурированию уже в ближай-шем времени после операции, что не допустимо. Установка имплантата под фасцией при наличии в ней дефектов при-водит к деформации имплантата и постепенному его вытес-нению под кожу. Ригидность фасции обычно не позволяет ее достаточно растянуть для полного укрытия имплантата.

Таким образом, при наличии фасциальных дефектов основной задачей является не только восполнение объема, а восстановление собственно фасции для получения ста-бильного результтата. Вариантом решения проблемы может

31


быть использование хирургических сеток, обычно приме-няемых при герниопластике. Сравнение синтетических или биологических сеток не выявило значительных преимуществ последних при герниопластике [7]. Вместе с тем не ясно как поведет себя плетеная сетка из полипропилена в отдален-ном периоде. Возможно ли ее разрушительное воздействие на дерму или силиконовый имплантат, между которыми она находится?

Исходя из этого перспективным является использование биологических бесклеточных материалов из листовой кожи, таких как Alloderm (LifeCell, США) из человеческой кожи и Permacol (Covidien-Sofradim, Франция) из свиной кожи. Ал-лодермальные матриксы в отличии от синтетических хирур-гических сеток не имеют пространственной направленности и хорошо интегрируются с тканями. По толщине и физиче-ским свойствам АДМ сопоставим с фасцией голени и при установке позволяет полностью изолировать подлежащий имплантат от субдермального пространства и кожной раны.

Таким образом, АДМ, который обычно применяется при герниопластике, успешно использовали для коррекции зна-чительного дефекта мягких тканей голени после удаления акриламидного геля. Это позволило избежать пересадки аутолоскута, отказаться от микрохирургии и значительно упростить операцию. Для более удовлетворительного ре-зультата использовали индивидуально изготовленный им-плантат, что дало возможность максимально приблизить контур голени к желаемому результату.

ЗаключениеЛечение последствий введения полиакриламиддного геля

требует комплексного подхода с учетом состояния местных тканей. При планировании операции необходимо учитывать не только дефицит объема мягких тканей, но и возможные дефекты собственной фасции голени.

Использование индивидуального силиконового имплан-тата с замещением фасциальных дефектов аллодермальным матриксом позволяет успешно исправить контур голени при большом дефиците мягких тканей.

Представленный метод более подходящий и безопасный для восстановления контура голени после удаления полиа-криламидного геля.


1. Перова Н.М. Токсикологическое изучение полимеров винил-капролактама и акриламида, предполагаемых к использованию в ме-дицине, и их гигиеническая регламентация: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.07 / I-й Моск. мед. ин-т им. И.М. Сеченова. Москва, 1977. 18 с.

2. Шехтер А.Б., Лопатин В.В., Чочия С.Л., Матиашвили Г.Т. Инъекционный полиакриламидный гидрогель Формакрил и ткане-вая реакция на его имплантацию // Анналы пластической, рекон-структивной и эстетической хирургии. 1997. № 3. С. 11-12.

3. Jin R, Luo X, Wang X et al. Complications and Treatment Strategy After Breast Augmentation by Polyacrylamide Hydrogel Injection: Summa-

ry of 10-Year Clinical experience. Aesthetic Plast Surg. 2018. Vol. 42. № 2. P. 402-409.

4. Axmann H.D. Schneider W. Deepithelialized vertical rectus ab-dominis flap in calf augmentation. Aesthetic Plast Surg. 1997. № 1. Vol. 21. P. 55-57.

5. Hui K.C., Zhang F., Greenberg L., Lineaweaver W.C. Calf augmen-tation using free TRAM flap. Microsurgery. 1999. № 5. Vol. 19. P. 227-231.

6. Jung M.S, Jeong H.S., Lee B.H. et al. Correction of severely asym-metric calf using latissi-mus dorsi musculocutaneous free flap and custom-ized silicone implant. Arch Aesthetic Plast Surg. 2014. Vol. 20. № 2. P. 124-127.

7. Köckerling F., Alam N.N., Antoniou S.A. what is the evidence for the use of biologic or biosynthetic meshes in abdominal wall reconstruc-tion? Hernia. 2018. Vol. 22. № 2. P. 249-269.

R e f e r e n c e s

1. Perova NM. Toxicological study of polymers of vinyl caprolactam and acrylamide, intended for use in medicine, and their hygienic regula-tion: abstract. diss. PhD in med.: 14.00.07 / Sechenov Mos. med. inst. Mos-cow, 1977. 18 p. [In Russ]

2. Shekhter AB, Lopatin VV, Chochia SL, Matiashvili GT. Injectable polyacrylamide hydrogel Formacryl and tissue reaction to its implantation. Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. 1997, Vol. 3, pp. 11-12. [In Russ]

3. Jin R, Luo X, Wang X et al. Complications and Treatment Strategy After Breast Augmentation by Polyacrylamide Hydrogel Injection: Summa-ry of 10-Year Clinical experience. Aesthetic Plast Surg. 2018. Vol. 42. № 2. P. 402-409.

4. Axmann H.D. Schneider W. Deepithelialized vertical rectus ab-dominis flap in calf augmentation. Aesthetic Plast Surg. 1997. № 1. Vol. 21. P. 55-57.

5. Hui K.C., Zhang F., Greenberg L., Lineaweaver W.C. Calf augmen-tation using free TRAM flap. Microsurgery. 1999. № 5. Vol. 19. P. 227-231.

6. Jung M.S, Jeong H.S., Lee B.H. et al. Correction of severely asym-metric calf using latissi-mus dorsi musculocutaneous free flap and custom-ized silicone implant. Arch Aesthetic Plast Surg. 2014. Vol. 20. № 2. P. 124-127.

7. Köckerling F., Alam N.N., Antoniou S.A. what is the evidence for the use of biologic or biosynthetic meshes in abdominal wall reconstruc-tion? Hernia. 2018. Vol. 22. № 2. P. 249-269.


Мариничева Ирина Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института «Российского университета дружбы народов», ул. Миклухо-Маклая 6, Москва, 117198, Россия; пластический хирург ЗАО «МедЛаз», ул. Новый Арбат 36/9 стр. 2, Москва, 121099, Россия; e-mail: [email protected]

Мантурова Наталья Евгеньевна – доктор медицинских наук, главный внештатный специалист пластический хирург Минздра-ва России, заведующая кафедрой пластической и реконструктив-ной хирургии, косметологии и клеточных технологий «Российско-го национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова», ул. Островитянова 1, Москва, 117997, Рос-сия; e-mail: [email protected]

32



Marinicheva Irina G. – Candidate of Medical Science degree, associate Professor at the FPKMR Institute of Medicine of the RUDN University, Miklukho-Maklaya str. 6, Moscow, 117198, Russia; plastic surgeon at the JSC “Medlaz”, Novy Arbat street 36/9 p. 2, Moscow, 121099, Russia; e-mail: [email protected]

Manturova Natalya E. – Doctor of Medical Science degree, chief freelance specialist plastic surgeon of the Ministry of Health of Russia, Head of the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Cosmetology and Cellular Technologies of the «Pirogov Russian National Research Medical University», Ostrovityanov street 1, Moscow, 117997, Russia; e-mail: [email protected]

33


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.33-37

УДК: 616.72-007.248

© Каплунов О.А., Каплунов К.О., 2018

оПыт Применения алФлУтоПа У Пациентов с ранней стадией ПосттравматичесКого и идиоПатичесКого остеоартроЗа Коленного сУставаО.А. КАПЛуНОВ1,2,a, К.О. КАПЛуНОВ1,b 1ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, 400131, Россия 2Центр ортопедии и травматологии, ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России, Волгоград, 400079, Россия

Резюме: В статье рассматриваются вопросы обоснованности и эффективности применения хондропротектора Алфлутопа при лечении боль-ных с начальными стадиями посттравматического и идиопатического остеоартроза коленного сустава. Целью исследования было оценить эффект применения Алфлутопа (в составе комплексной терапии) в отношении функционального статуса пораженного сустава на 14-й день наблюдения в сравнении с использованием препаратов гиалуроновой кислоты. Проведено открытое исследование сочетанной консервативной терапии двух пулов амбулаторных пациентов (n=65) с начальными стадиями гонартроза (I-II степени по классификации Келлгрена-Лоуренса) за период 2017-2018 гг. с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения. В группе сравнения использовалась комбинация НПВП + миорелаксант центрального действия + дериваты гиалуроновой кислоты, в основной группе третьим компонентом использовался Алфлутоп. В результате изучения клинической эффективности предложенных схем те-рапии у пациентов с преобладанием артритического компонента заболевания установлены позитивные результаты медикаментозной терапии в обоих группах наблюдения. К концу исследования амплитуда движений и выраженность болевого синдрома продемонстрировали статисти-чески значимые позитивные изменения, а показатель выраженности синовита и лабораторные данные оказались недостоверно различными. Учитывая лучшие фармакоэкономические показатели терапии в основной группе, применение Алфлутопа в качестве хондропротектора рас-ценено вполне оправданным. Ни один из пациентов не был исключен из исследования, все больные перенесли проведенный курс терапии удовлетворительно, нежелательных явлений не возникло.

Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, хондропротекторы, Афлутоп.

the eXperience with Alflutop in pAtients with eArly posttrAumAtic And idiopAthic osteoArthritis of the knee

KapluNOv O.a.1,2,a, KapluNOv K.O.1,b 1The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 125993, Russia 2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow, 125284, Russia

Abstract: The article deals with the validity and effectiveness of the use of chondroprotector Alflutop in the treatment of patients with the initial stages of post-traumatic and idiopathic osteoarthritis of the knee joint. The aim of the study was to evaluate the effects of Alflutop (as part of complex therapy) on the functional status of the affected joint at 2 week of follow-up compared with the use of hyaluronic acid preparations. The open study of the combined conservative therapy of two pools of outpatient patients (n=65) with initial stages of gonarthrosis (I-II degree accord-ing to the Kellgren-Lawrence classification) for the period from 2017 to 2018 with a subject assessment of the articular component of the treatment was conducted. In the comparison group, the combination of NSAIDs + Central action muscle relaxant + sodium hyaluronate was used, in the main group Alflutop was used. As a result of the study of the clinical efficacy of the proposed therapy regimens in patients with a predominance of the arthritic component of the disease, positive results of drug therapy in both groups of observation were established. By the end of the study, the amplitude of movements and the severity of the pain syndrome showed statistically significant positive changes, and the severity of synovitis and laboratory data were unreliable. Taking into account the best pharmacoeconomical parameters of therapy in the main group, the use of Alflutop as a chondroprotector is more justified. None of the patients was excluded from the study, all patients underwent a course of therapy satisfactorily, no adverse events occurred.

Key words: osteoarthritis, gonarthrosis, chondroprotectors, Aflutop.

a E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

34


трального действия в отношении боли и функционального статуса пораженного сустава на 14-й день терапии по сравне-нию с аналогичной схемой, где в качестве хондропротектив-ной альтернативы используется гиалуронат натрия.

Материал и методыПроведено открытое исследование комплексной консер-

вативной терапии амбулаторных пациентов с начальными стадиями гонартроза (I-II степени по классификации Келл-грена-Лоуренса) за период с 2017 по 2018 годы с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения. Все необходи-мые критерии, позволяющие проводить подобные клиниче-ские исследования, были выполнены в полном объеме [8]. Результаты терапии оценивались в течение 14-ти дней. Кон-сервативное лечение заключалось в сочетанном приеме ори-гинальных препаратов из разных фармакологических групп: представителем НПВП был выбран ацеклофенак в форме таблеток в дозе 200 мг/сутки в два приема, из группы перо-ральных миорелаксантов центрального действия – толпери-зон в дозе 150 мг/сутки в три приема. Хондропротектором в группе сравнения был избран 1,5% раствор гиалуроната на-трия (30 мг) в форме натриевой соли гиалуроновой кислоты (двукратная внутрисуставная инъекция); в основной группе с целью хондропротекции использовался Алфлутоп по 1 мл внутрисуставно через сутки, всего 7 инъекций. Учитывая от-носительно длительное применение НПВП, с целью гастро-протекции все больные принимали перорально омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение всего курса терапии.

При разработке критериев включения/исключения учи-тывался зарубежный опыт проведения подобных исследова-ний [9,10].

Критерии включения: • амбулаторные больные любого пола в возрасте старше 30 

лет; • подтвержденный ОА коленного сустава I и II степени по 

классификации Келлгрена-Лоуренса (как минимум одно рентгенографическое подтверждение диагноза в течение 3-х месяцев до включения в исследование), протекающий с периодами выраженного обострения, чаще сезонного, явлениями стойкого синовита, умеренными воспалитель-ными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз до 11х109/л без сдвига лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ до 20-35 мм/час, повышение СРБ на 1-3 мг/л).Критерии исключения:

• больные со  специфическим генезом патологии  (вторич-ный ОА);

• ОА  III-IV  степени по  классификации Келлгрена-Лоуренса или чрезмерная варусная/вальгусная деформация коленно-го сустава, слабость связок или нестабильность менисков;

• применение местных ГКС-препаратов в течение до 3 ме-сяцев перед началом исследования или во время его про-ведения;

ВведениеОстеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний

различной этиологии со сходными биологическими, морфо- логическими, клиническими проявлениями и исходом, в ос-нове которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Заболевание представляет собой важную меди-ко-социальную и экономическую проблему в связи с широ-ким распространением (6,43% в популяции), коррелирует с возрастом и достигает максимальных значений 13,6% у лиц старше 45 лет со значительным ухудшением качества их жиз-ни из-за постоянного болевого синдрома, а также высокой инвалидизации [2].

Несмотря на высокую негативную значимость патологии, современных и исчерпывающих регламентирующих доку-ментов по оказанию медицинской помощи при ОА не разра-ботано. Существующий стандарт оказания помощи больным с гонартрозом от 2012 года предписывает использовать лишь симптоматические препараты (НПВП, антигистаминные, опиоидные анальгетики), при этом этиопатогенетическая терапия не указана [3]. Поэтому практикующие доктора ис-пользуют в своей работе клинические рекомендации и про-токолы лечения больных с ОА [4]. Согласно этим документам общепринятой является схема лечения, предусматривающая 3 последовательных этапа:

1) Нефармакологические методы: изменение образа жиз-ни, снижение избыточного веса, выполнение физических упражнений, применение ортопедических изделий, физи-отерапевтическое и санаторно-курортное лечение.2) Лекарственная терапия: НПВП (парацетамол, дикло-фенак, ибупрофен, кетопрофен, ацеклофенак и другие), опиоидные анальгетики (трамадол) при неэффектив-ности НПВП, внутрисуставное введение ГКС (метил-преднизолон или триамцинолон), хондропротекторы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, дериваты гиалуроновой кислоты, корректоры метаболизма кост-ной и хрящевой ткани природного происхождения), ин-гибитор интерлейкина 1 – диацереин, неомыляемые со-единения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин.3) Хирургическое лечение – эндопротезирование.Первые неспецифические симптомы ОА (боль, ограниче-

ние объема движений) появляются еще при отсутствии рент-генологических изменений сустава и обусловлены, вероятнее всего, мышечным спазмом. Ранее нами была продемонстри-рована целесообразность включения миорелаксантов цен-трального действия в схему комплексной консервативной терапии ОА крупных суставов, особенно на начальных эта-пах патологии [5,6,7].

Цель исследования – изучить эффективность сочетан-ного применения Алфлутопа, НПВП и миорелаксанта цен-

35


• артропластика  или  иное  хирургическое  вмешательство на коленном суставе в течение до 6 месяцев перед нача-лом исследования;

• получение  физиотерапии  во  время  исследования  и/или  в течение трех месяцев перед его началом;

• сопутствующий  тяжелый  остеоартрит  тазобедренного сустава или других суставов, который может помешать участию в исследовании;

• боль  в  коленном  суставе,  вызванная  чем-либо  помимо ОА коленного сустава (например, в результате болезни Педжета);

• больные,  имеющие  противопоказания  (НПВП-гастро-патии, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной киш-ки в анамнезе) или непереносимость к препаратам ком-плексной схемы терапии. В качестве хондропротектора был выбран Алфлутоп –

препарат, активным компонентом которого является био-активный концентрат из мелкой морской рыбы. Концентрат содержит мукополисахариды (хондроитин сульфат), ами-нокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Алфлутоп предотвращает разрушение макромолекулярных структур нормальных тканей, стимули-рует процессы восстановления в интерстициальной ткани и ткани суставного хряща, что объясняет его обезболивающее действие. Противовоспалительное действие и регенерация тканей основаны на угнетении активности гиалуронидазы и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты. Оба эти

эффекта синергичны и обусловливают активацию восстано-вительных процессов в тканях (в частности, восстановление структуры хряща). Применяется у взрослых при следующих состояниях и заболеваниях: первичный и вторичный остео-артроз различной локализации (коксартроз, гонартроз, ар-троз мелких суставов); остеохондроз; спондилез. Противо-показан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период грудного вскармливания и в детском возрасте до 18 лет (из-за отсутствия клинических данных у данной категории пациентов).

Оценка эффективности терапии проводилась по клини-ческим, параклиническим и лабораторным критериям. Кли-нически констатировали изменение объема движений боль-ного сустава (амплитуда в градусах) и динамику синовита по данным УЗИ. Динамика болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии (за исключением УЗИ) изучали перед началом лечения, на 14-й день от начала терапии. Оценка неспецифического воспали-тельного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.

В исследование были включены 2 пула участников, при этом все больные выполнили программу исследования. В группу сравнения вошли 32 больных, которым, как указы-валось выше, назначались НПВП + миорелаксант централь-ного действия + гиалуронат натрия. Вторая (основная) группа была сформирована из больных (n=33), которым вместо де-риватов гиалуроновой кислоты назначали Алфлутоп (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика исследуемого контингента больных (n=65)

Группы пациентовПол Степень ОА Возраст (лет) Давность заболевания (лет)

ВсегоЖен. Муж 1 2 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и более 1-3 3-5 5-10 11 и более

Сравнения 19 13 10 22 4 6 12 9 1 4 13 12 3 32Основная 22 11 11 22 1 7 14 11 0 3 14 12 4 33Итого… 41 24 22 44 5 13 26 20 1 7 27 24 7 65

Как видно из таблицы 1, в обеих группах пациентов пре-обладали женщины в возрасте 50-59 лет с давностью забо-левания 3-5 лет, второй стадией дегенеративного процесса и выраженной фазой его обострения.

Результаты и их обсуждениеПри поступлении у исследуемых пациентов были отмече-

ны следующие уровни исходных характеристик (табл. 2, 3).Как видно из таблиц 2 и 3, существенных, статистически

значимых отличий исследуемых критериев в группах боль-ных не обнаружено.

Динамика критериев эффективности терапии в группе сравнения представлена на рис. 1.

Таблица 2

Клинические показатели исследуемых критериев при поступлении

Группы

Амплитуда движе-ний (градусы) Синовит (по данным УЗИ)

сгиба-ние

разги-бание

отсут-ствует

умерен-ный

выра-женный

Сравнения 77±2,3 174±5,9 3 20 9Основная 77±4,8 167±5,6 4 21 8t-критерий Стьюдента (р≥) 0,1

36


Таблица 3

Параклинические и лабораторные показатели исследуемых критериев при поступлении

Группы Оценка боли (ВАШ, мм)

Лабораторные показателиСОЭ (мм/ч) СРБ (мг/л)

Сравнения 74+11 21+6 6+1Основная 71+13 22+7 7+2t-критерий Стьюден-та (р≥) 0,1

Рис. 1. Динамика амплитуды движений и выраженности боли в процессе лечения в группе сравнения

У больных группы сравнения (n=32) прибавка ампли-туды сгибания и разгибания в коленном суставе имели ста-тистически значимый рост (18,1±3° и 9±1°, соответственно, р<0,05), общий объем прироста амплитуды составил 27,1+2° (p<0,001). Значение индекса боли по шкале ВАШ суммарно снизилось на 21 мм (р<0,05). При этом выраженность сино-вита и лабораторные критерии при наличии позитивной ди-намики не всегда имели статистическое подтверждение по-зитивных перемен (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинико-лабораторных критериев эффективности терапии в группе сравнения

Отсут-ствие

синовита

Уме-ренный синовит

Выра-женный синовит

СОЭ ЦРБ

При поступлении 3 20 9 21 614-е сутки терапии 4 23 5 19 5t-критерий Стью-дента (р≤) 0,1 0,05 0,1

Схожие тенденции изменения исходных параметров мы наблюдали и в основной группе (рис. 2, табл. 5).

У больных основной группы (n=33) прибавка амплитуды сгибания и разгибания в пораженном суставе имела стати-стически значимый рост (21±3° и 12±1°, соответственно, р<0,05), общий объем прироста амплитуды составил 32+2° (p<0,001). Значение индекса боли по шкале ВАШ суммарно снизилось на 22 мм (р<0,05). При этом изменения выражен-

ности синовита и лабораторных критерев при наличии по-зитивной динамики также не всегда были статистически до-стоверными.

Рис. 2. Динамика амплитуды движений и выраженности боли в процессе лечения в основной группе

Таблица 5

Динамика клинико-лабораторных критериев эффективности терапии в основной группе

Отсут-ствие

синовита

Уме-ренный синовит

Выра-женный синовит

СОЭ ЦРБ

При поступлении 4 21 8 22 714-е сутки терапии 7 20 6 20 6t-критерий Стью-дента (р≤) 0,05 0,1

Ни один из пациентов не был исключен из исследования, все больные перенесли проведенный курс терапии удовлет-ворительно, нежелательных явлений не возникло.

Таким образом, к концу наблюдения в обеих группах па-циентов все исследуемые критерии имели позитивную ди-намику по сравнению с исходными значениями: амплитуда движений в пораженном суставе и выраженность болевого синдрома продемонстрировали статистически значимые из-менения, а изменения выраженности синовита и лаборатор-ные показатели оказались недостоверными.

Необходимо отметить, что с точки зрения фармакоэ-кономических показателей схема консервативной терапии с включением в качестве хондропротектора препарата Алф-лутоп существенно превосходит таковые при использовании дериватов гиалуроновой кислоты. Так курсовая стоимость терапии Алфлутопом по данным сервиса Apteka.ru состав-ляет около 3 тыс. руб., при этом двукратная инъекция 1,5% раствора натрия гиалуроната в оба сустава будет стоить па-циенту не менее 20 тыс. руб. Отсюда можно заключить, что применение Алфлутопа в качестве хондропротектора явля-ется вполне оправданным в сравнении с дериватами гиалу-роновой кислоты с точки зрения фармакоэкономики.

37


Выводы1. При выборе тактики консервативного лечения паци-

ентов с начальными стадиями гонартроза на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артрити-ческой, характеризующейся стойким синовитом и воспали-тельными лабораторными изменениями.

2. В обеих группах пациентов клинические критерии имели позитивную динамику по сравнению с исходными значениями: амплитуда движений в пораженном суставе и выраженность болевого синдрома продемонстрировали статистически значимые изменения.

3. При определении выраженности эффекта предла-гаемых схем амбулаторного лечения начальных степеней посттравматического и идиопатического гонартроза оценка сонографической динамики синовита и лабораторных пока-зателей воспаления не является доказательной.

4. Применение Алфлутопа в качестве хондропротектора является не менее эффективным в сравнении с дериватами гиалуроновой кислоты, а с точки зрения фармакоэкономики – более оправданным.


1. Алексеева Л.И., Насонов Е.Л. Национальные рекомендации по ведению больных c ОА. Официальный сайт ФГБУН «Научно-ис-следовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (дата обращения 10.10.2018) http://rheumatology.ru

2. Эрдес Ш.Ф. [и др.] Распространенность суставного синдрома в России / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Д.И. Бизоркина [и др.] // На-учно-практическая ревматология: тез. докл. IV съезда ревматологов России. Казань, 2005. C. 146.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федера-ции от 24 декабря 2012 года N 1498н «Об утверждении стандарта пер-вичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях» (дата обращения 10.10.2018)

4. Клинический Протокол. Остеоартроз. (дата обращения 10.010.2018). https://diseases.medelement.com/disease/%D0%Be%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%Be%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%Be%D0%B7/14512

5. Каплунов О.А. Опыт применения толперизона в комплексной консервативной терапии остеоартроза тазобедренного сустава / О.А. Каплунов, К.О. Каплунов, Е.Ю. Некрасов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 11. С. 51-55.

6. Каплунов О.А. Применение ацеклофенака (Аэртала) в амбу-латорной практике травматолога-ортопеда / О.А. Каплунов, К.О. Ка-плунов, Е.Ю. Некрасов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 12. С. 103-106.

7. Каплунов О.А. Эффективность сочетанного применения аце-клофенака и толперизона у больных с остеоартрозом коленного су-става / О.А. Каплунов, К.О. Каплунов, Е.Ю. Некрасов // Эффективная фармакотерапия. 2018. № 4. С. 10-15.

8. Каплунов К.О. частные вопросы социологии медицины. Saarbrucken: LAP LAMBeRT. 2017. 153 с.

9. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update

with relevance for clinical practice. Lancet 2011, 377, pp. 2115–2610. Pereira D, Peleteiro D, Araujo J et al. The effect of osteoarthritis

definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Os-teoarthr. Cartilage, 2011, 19, pp. 1279–85.

R e f e r e n c e s

1. Alekseeva LI, Nasonov EL. Nacional’nye rekomendacii po veden-iju bol’nyh c OA. Oficial’nyj sajt FGBUN «Nauchno-issledovatel’skij insti-tut revmatologii im. V.A. Nasonovoj» (data obrashhenija 10.10.2018) (in Russ.). http://rheumatology.ru

2. Jerdes ShF. [i dr.] Rasprostranennost’ sustavnogo sindroma v Rossii / ShF Jerdes, eA Galushko, DI Bizorkina [i dr.]. Nauchno-prakticheskaja revmatologija: tez. dokl. IV sezda revmatologov Rossii. Kazan, 2005. p. 146 (in Russ.)

3. Prikaz Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii ot 24 dek-abrja 2012 goda N 1498n «Ob utverzhdenii standarta pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi pri gonartroze i shodnyh s nim klinicheskih sosto-janijah» (data obrashhenija 10.10.2018) (in Russ.). http://docs.cntd.ru/document/499001004

4. Klinicheskij Protokol. Osteoartroz. (data obrashhenija 10.10.2018). https://diseases.medelement.com/disease/%D0%Be%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%Be%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%Be%D0%B7/14512

5. Kaplunov O.A., Kaplunov K.O. , Nekrasov E.Yu. Opyt primeneni-ya tolperizona v kompleksnoy konservativnoy terapii osteoartroza tazobe-drennogo sustava. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2017, No. 11, pp. 51-55.

6. Kaplunov O.A., Kaplunov K.O., Nekrasov E.Yu.. Primeneniye atseklofenaka (Aertala) v ambulatornoy praktike travmatologa-ortopeda. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2017, No. 12, pp. 103-106.

7. Kaplunov O.A., Kaplunov K.O. , Nekrasov E.Yu. effektivnost so-chetannogo primeneniya atseklofenaka i tolperizona u bolnykh s osteoar-trozom kolennogo sustava. effektivnaya farmakoterapiya, 2018, No. 4, pp. 10-15.

8. Kaplunov K.O. Chastnyye voprosy sotsiologii meditsiny. Saarbruck-en: LAP LAMBeRT. 2017. 153 s.

9. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011, 377, pp. 2115–26

10. Pereira D, Peleteiro D, Araujo J et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Os-teoarthr. Cartilage, 2011, 19, pp. 1279–85.


Каплунов О.А. – Д.м.н. проф.Каплунов К.О. – к.м.н.


Kaplunov O.A. – MD Prof. Kaplunov K.O. – Ph.D.

38


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.38-43

УДК: 616-7

© Рябчиков И.В., Загафаров Р.Р., Мухина В.В., Латыпов Т.Х., Гарипов И.И., Мансуров Р.Р., 2018

расПределение раБочего времени на амБУлаторном Приеме врача травматолога-ортоПеда

и.В. РяБЧиКОВa, Р.Р. ЗАГАФАРОВb, В.В. МухиНАc, Т.х. ЛАТЫПОВd, и.и. ГАРиПОВe, Р.Р. МАНСуРОВf

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, 420008, Республика Татарстан, Россия,

Резюме: Изучено распределение рабочего времени детского ортопеда на амбулаторном приеме без медицинской сестры. Использован метод непосредственного хронометражного наблюдения врачебной деятельности в виде исследования рабочего времени заведующего травматологи-ческим отделением клиники в течение 1 мес. Исследовано 500 пациентов обоих полов в возрасте от 3 мес. до 18 лет с различной ортопедической патологией. Результаты исследования свидетельствуют о нерациональном использовании времени на посредственный контакт с пациентом – основную деятельность - в связи с большим объемом выполняемой работы с документацией. Детский ортопед на амбулаторном приеме без медицинской сестры тратит 33% времени на основную деятельность, 57% - на оформление документации, 8% - на вспомогательную, 1% - на служебную и 1% - на общую.

Ключевые слова: фотохронометражное наблюдение, травматолог-ортопед, первичная медико-санитарная помощь.

distribution of the trAumAtologist-orthopAediciAn’s working time with outpAtients

RyabCHIKOv I.v.a, zaGaFaROv R.R. , muKHINa v.v.c, laTIpOv Т.H.d, GaRIpOv I.I.e, maNsuROv R.R. f

Kazan (Volga region) Federal University, Kazan, 420008, Republic of Tatarstan, Russia

Abstract: The distribution of working time of a pediatric orthopedist at an outpatient reception without a nurse was studied. The method of direct time observation of medical activity in the form of study of working hours of the head of the traumatological department of the clinic for 1 month was used. 500 patients of both sexes aged from 3 months were investigated, up to 18 years with various orthopedic pathology. The results of the study indicate the irrational use of time for mediocre contact with the patient – the main activity - due to the large volume of work performed with documentation. Pediatric orthopedist at the outpatient clinic without nurses spend 33% of their time on their core business, 57% - on documentation, 8% auxiliary, 1% for service and 1% for the total.

Key words: photo and time study, traumatologist-orthopaedician, primary care.

a E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

Введение Активная оптимизация отечественного здравоохране-

ния требует формирования новых подходов в деятельности медицинских организаций на всех уровнях оказания меди-цинской помощи с учетом динамически изменяющихся усло-вий: эпидемиологической и демографической ситуации, со-циальных условий жизни общества, а также существенным улучшением материально-технической базы медицинских организаций и возможностей для организации современно-го лечебно-диагностического процесса [1,2].

Одним из главных инструментов для решения этих слож-ных задач в оптимизации здравоохранения является обо-снование норм труда врача, рациональная расстановка и использование кадров [3]. Рациональное распределение и использование рабочего времени – один из ключевых мо-ментов в обеспечении результатов труда, доступности и надлежащего качества оказанной медицинской услуги [4,5]. Изучение средних затрат времени на отдельную технологи-ческую операцию с учетом фактического коэффициента по-вторяемости операции возможно осуществить с помощью фотохронометража [6].

39


ло при статистической обработке материалов выявить вы-полнение работ, не свойственных для той или иной группы медицинского персонала.

Перечень основных видов деятельности на амбулаторном приеме детского ортопеда

Центра амбулаторной травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА

1. Сбор анамнеза, опрос 2. Общий осмотр 3. Осмотр костно-мышечной системы 4. Пальпация 5. Разъяснение назначений, режима и схемы лечения 6. Разъяснение изменения режима и образа жизни при

лечении данного заболевания7. Разъяснение правил проведения назначенных лечеб-

ных процедур на домуII. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА 1. Мытье рук после осмотра пациента2. Время на ожидание готовности пациента к осмотру,

продолжению приёмаIII. РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕй

ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА 1. Просмотр амбулаторной карты2. Просмотр результатов Ro, лабораторных исследова-

ний, консультаций специалистов3. Запись в медицинские документы (амбулаторная кар-

та)4. Выписка направления на исследования, консульта-

ции, госпитализацию в стационар5. Оформление справки 6. Работа в ЕГИС (оформление шаблона, направления и

проч.) IV. СЛУЖЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА 1. Служебный разговор по телефону

V. ПРОчАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА 1. Разговор с медицинским персоналомПод нормированием труда понимали установление меры

затрат труда на выполнение определенного объема работы. К нормообразующим факторам были отнесены внешние потери рабочего времени и внутренние затраты рабочего времени на обязательные виды работ. К внутренним затра-там рабочего времени было отнесено время, затрачиваемое на оформление эпикризов при направлении пациентов на врачебную комиссию и другие обязательные работы (при-сутствие на внутренних врачебных конференциях, произ-водственных совещаниях, инструктажах). В соответствии с общепринятым подразделением рабочего времени врача

Деятельность детского травматолога-ортопеда являет-ся основой первичного звена здравоохранения, именно на этом этапе происходит первый контакт человека с системой здравоохранения. Тем не менее, условия оказания первичной врачебной и первичной специализированной медико-сани-тарной помощи в разных регионах и даже в одной местности могут иметь различия. Это может быть обусловлено степе-нью централизации, уровнем оснащенности материально-технической базы, обеспеченностью кадрами и другим. Для города Казань в общем и Центра амбулаторной травматоло-гии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» в частности одной из особенностей с 2012 г. является работа в ЕГИС – Единой го-сударственной информационной системе.

В этой связи очевидна необходимость проведения ло-кального фотохронометражного наблюдения для изучения рабочего времени медицинских работников в детской трав-матологии и ортопедии, его распределения и использования с целью расширения ресурсов для улучшения обеспечен-ности детского населения города Казань доступной и каче-ственной амбулаторной медицинской помощью.

Цель исследованияИзучить распределение рабочего времени детского ор-

топеда на амбулаторном приеме без медицинской сестры на базе Центра амбулаторной травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» (далее Центр) на основе хронометража.

Материал и методыИсследование проведено на базе Центра амбулаторной

травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». Использо-ван метод непосредственного хронометражного наблюдения врачебной деятельности в виде хронометража рабочего вре-мени заведующего травматологическим отделением, рабо-тающего без медицинской сестры, на амбулаторном приеме пациентов в течение 1 месяца. Исследовано 500 пациентов обоих полов в возрасте от 3 мес. до 18 лет с различной орто-педической патологией.

Полученные результаты были подвергнуты статистиче-ской обработке с использованием пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc.). Достоверность различий определялась по па-раметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимо-сти менее 0,05 (p<0,05).

Хронометражные наблюдения состояли из этапных хро-нометражных замеров. Методика хронометража предусма-тривала соблюдение принципов и правил его проведения:

1. Соблюдение технологии лечебно-диагностического процесса: организационные формы работы должны соот-ветствовать современному состоянию здравоохранения, а специалист, за деятельностью которого наблюдают, должен иметь достаточный стаж работы и высокую квалификацию.

2. Перед проведением хронометража был составлен пере-чень отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволя-

40


оценивалось время основной деятельности, вспомогатель-ной деятельности, время работы с документацией, время служебных переговоров.

РезультатыХронометраж рабочего времени проводился у травмато-

лога-ортопеда с понедельника по пятницу четыре рабочие недели. Полученные данные о затратах времени врача трав-матолога-ортопеда заносились в лист хронометражных на-блюдений, где фиксировался порядок и наименование трудо-вых операций, затраты труда по текущему времени.

Текущее время, в отличие от фиксированного времени, когда измеряется непосредственно длительность каждой операции, определялось хронометром с отметкой в карте на-блюдений времени начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание преды-дущей. Для правильного измерения длительности каждой операции устанавливали ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажные точки – отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания операции, удоб-ные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая операция имела начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием являлось совпадение конечной фиксажной точки предыдущей трудовой операции, с началь-ной фиксажной точкой, следующей за ней операции.

Продолжительность трудовой операции определялась вычитанием из времени начала следующей за ней операции

времени начала данной операции. Каждая трудовая операция кодировалась в соответствии с классификатором видов дея-тельности и трудовых операций медицинского работника.

Перечень основных видов деятельности на амбулаторном приеме детского ортопеда

Центра амбулаторной травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» (в сек.)

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА: 98

1. Сбор анамнеза, опрос: 25,262. Общий осмотр: 17,393. Осмотр костно-мышечной системы: 13,254. Пальпация: 7,8 5. Разъяснение назначений, режима и схемы лечения:

19,7 6. Разъяснение изменения режима и образа жизни при

лечении данного заболевания: 7,647. Разъяснение правил проведения назначенных лечеб-

ных процедур на дому: 6,96II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА: 24,45 1. Мытье рук после осмотра пациента: 5,152. Время на ожидание готовности пациента к осмотру,

продолжению приёма: 19,3

Таблица 1

Корреляции*

Средние Ср. откл. Анамнез Общий осмотр Осмотр ОДА Пальпация Анамнез 25,26200 31,95528 1,000000 0,120468 0,206455 0,097554Общий осмотр 17,38800 26,08368 0,120468 1,000000 0,294620 0,150975Осмотр ОДА 13,24600 23,33329 0,206455 0,294620 1,000000 0,340885Пальпация 7,82400 18,20362 0,097554 0,150975 0,340885 1,000000Назначения 19,65800 30,30660 0,038662 -0,044574 0,114765 0,009499Режим 7,63800 19,85930 0,043251 -0,012422 0,063208 0,081994Процедуры 6,96200 22,89500 0,115510 0,155728 0,265134 0,130325Мытье 5,15000 10,60644 0,091218 0,288842 0,373650 0,452170Ожидание 19,28400 41,20781 0,238288 0,300693 0,452556 0,303241Просмотр карты 7,15000 15,95345 0,043179 -0,077387 0,090500 0,066337Рентген 19,79000 34,17364 0,000484 -0,227606 -0,099371 -0,029410Запись в карту 34,55800 35,47229 0,059320 -0,010271 0,046697 0,048055Выписка 31,57800 37,99256 -0,000462 -0,057903 0,038950 0,092431Справка 22,41400 46,98551 0,006688 0,013557 0,029737 0,074758ЕГИС 50,96200 37,35762 0,165935 0,040861 0,117622 0,054092Телефон 3,88200 27,17390 0,005962 0,070672 -0,015122 0,010904Персонал 2,86800 14,16828 -0,007957 -0,013006 -0,043038 0,034712

* Отмеченные корреляции значимы на уровне p <,05000

41


III. РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕй ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА: 166,45

1. Просмотр амбулаторной карты: 7,152. Просмотр результатов Ro, лабораторных исследова-

ний, консультаций специалистов: 19,793. Запись в медицинские документы (амбулаторная кар-

та): 34,564. Выписка направления на исследования, консульта-

ции, госпитализацию в стационар: 31,585. Оформление справки: 22,41

6. Работа в ЕГИС (оформление шаблона, направления и проч.): 50,96

IV. СЛУЖЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА: 3,88

1. Служебный разговор по телефону: 3,88V. ПРОчАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕТСКОГО ОРТОПЕДА: 2,89

1. Разговор с медицинским персоналом: 2,89Итого: 295,67 сек. (7,7 мин.) на прием 1 пациента. Корреляции полученных данных приведены в таблицах 1,

2 и 3. Таблица 2


Назначения Режим Процедуры Мытье Ожидание Просмотр картыАнамнез 0,038662 0,043251 0,115510 0,091218 0,238288 0,043179Общий осмотр -0,044574 -0,012422 0,155728 0,288842 0,300693 -0,077387Осмотр ОДА 0,114765 0,063208 0,265134 0,373650 0,452556 0,090500Пальпация 0,009499 0,081994 0,130325 0,452170 0,303241 0,066337Назначения 1,000000 0,220420 0,244458 0,047610 0,133377 0,011724Режим 0,220420 1,000000 0,360188 0,041939 -0,026549 -0,036211Процедуры 0,244458 0,360188 1,000000 0,111268 0,205087 0,067057Мытье 0,047610 0,041939 0,111268 1,000000 0,293588 0,078578Ожидание 0,133377 -0,026549 0,205087 0,293588 1,000000 0,090730Просмотр карты 0,011724 -0,036211 0,067057 0,078578 0,090730 1,000000Рентген 0,170770 0,085167 0,136166 -0,114588 -0,109725 0,039492Запись в карту -0,024320 -0,057103 -0,059080 0,019778 0,032602 0,023401Выписка -0,080021 0,003189 0,026315 -0,017955 -0,007693 -0,013504Справка 0,215570 0,166373 0,303107 0,031221 0,046412 0,004804ЕГИС 0,069406 0,089626 0,241165 0,073892 0,134228 -0,067419Телефон -0,013141 -0,026453 -0,031252 0,060115 0,106768 0,081881Персонал -0,000787 -0,024393 -0,051113 0,070277 0,004372 0,059978


Таблица 3


Рентген Запись в карту Выписка Справка ЕГИС Телефон ПерсоналАнамнез 0,000484 0,059320 -0,000462 0,006688 0,165935 0,005962 -0,007957Общий осмотр -0,227606 -0,010271 -0,057903 0,013557 0,040861 0,070672 -0,013006Осмотр ОДА -0,099371 0,046697 0,038950 0,029737 0,117622 -0,015122 -0,043038Пальпация -0,029410 0,048055 0,092431 0,074758 0,054092 0,010904 0,034712Назначения 0,170770 -0,024320 -0,080021 0,215570 0,069406 -0,013141 -0,000787Режим 0,085167 -0,057103 0,003189 0,166373 0,089626 -0,026453 -0,024393Процедуры 0,136166 -0,059080 0,026315 0,303107 0,241165 -0,031252 -0,051113Мытье -0,114588 0,019778 -0,017955 0,031221 0,073892 0,060115 0,070277Ожидание -0,109725 0,032602 -0,007693 0,046412 0,134228 0,106768 0,004372

42


Выводы1.Результаты анализа распределения рабочего времени

на основе хронометражного исследования рабочего времени детского ортопеда на амбулаторном приеме без медицинской сестры свидетельствуют о нерациональном использовании времени на посредственный контакт с пациентом – основ-ную деятельность - в связи с большим объемом выполняе-мой работы с документацией.

2. Детский ортопед на амбулаторном приеме без медицин-ской сестры тратит 33% времени на основную деятельность, 57% – на оформление документации, 8% – на вспомогатель-ную, 1% – на служебную и 1% – на общую.

Ведется дальнейшая работа на данном научно-исследова-тельском направлении.


1. Вечорко В.И. Распределение рабочего времени на амбулатор-ном приеме врача-терапевта участкового с медицинской сестрой в поликлинике города Москвы (фотохронометражное наблюдение) // Социальные аспекты здоровья населения. 2016. №6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/789/30/ (дата обращения 12.01.2019)

2. Фотохронометражное исследование затрат рабочего време-ни при амбулаторном / Т.А. Петричко [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. 2016. №4. С. 81-84.

3. О мероприятиях по реализации государственной социаль-ной политики: указ Президента РФ от 7.05.2012 № 597 // Российская газета. 2012. № 5775.

4. Затраты рабочего времени врачей-специалистов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях / В.И. Стародубов [и др.] // Менеджер здравоохранения. 2016. №2. С. 18-22.

5. Цыбикова Э.Б. Новые нормы времени на посещение врача-эн-докринолога, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях // Социальные аспекты здоровья населения. 2016. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-normy-vremeni-na-poseschenie-vracha-endokrinologa-okazyvayuschego-meditsinskuyu-pomosch-v-ambulatornyh-usloviyah (дата обращения: 06.08.2018).

6. Формализованный протокол амбулаторного приема врача-эн-докринолога пациентов с заболеваниями щитовидной железы / Н.А. Первышин, Г.И .Середина, Р.А. Галкин, Е.П. Кривощеков // Здоро-вье и образование в XXI веке. 2017. №8. С. 122-127.

ОбсуждениеНа рисунке 1 отражено распределение видов деятельно-

сти врача травматолога-ортопеда на амбулаторном приеме, работающего без медицинской сестры в кабинете.

Рис. 1. Доля видов деятельности врача травматолога-ортопеда на амбулаторном приеме, работающего

без медицинской сестры в кабинете

Доли основных элементов трудовой деятельности в ос-новной деятельности врача травматолога-ортопеда на амбу-латорном приеме, работающего без медицинской сестры в кабинете, показаны на рисунке 2.

Рис. 2. Доли основных элементов трудовой деятельности в основной деятельности врача травматолога-ортопеда на амбула-торном приеме, работающего без медицинской сестры в кабинете

Таблица 3 ПродолжениеРентген Запись в карту Выписка Справка ЕГИС Телефон Персонал

Просмотр карты 0,039492 0,023401 -0,013504 0,004804 -0,067419 0,081881 0,059978Рентген 1,000000 0,168043 -0,036227 0,139145 0,142928 0,003089 -0,046977Запись в карту 0,168043 1,000000 -0,037291 -0,062066 0,105565 -0,005428 0,021531Выписка -0,036227 -0,037291 1,000000 -0,191646 0,124607 0,021133 0,022051Справка 0,139145 -0,062066 -0,191646 1,000000 0,091173 -0,023226 -0,016493ЕГИС 0,142928 0,105565 0,124607 0,091173 1,000000 -0,038448 0,045300Телефон 0,003089 -0,005428 0,021133 -0,023226 -0,038448 1,000000 0,275185Персонал -0,046977 0,021531 0,022051 -0,016493 0,045300 0,275185 1,000000


43


R e f e r e n c e s

1. Vechorko V.I. Raspredelenie rabochego vremeni na ambulatornom prieme vracha-terapevta uchastkovogo s medicinskoj sestroj v poliklinike goroda Moskvy (fotohronometrazhnoe nabljudenie) [The distribution of working time at the outpatient reception of a general practitioner of the district police officer with a nurse in the clinic of the city of Moscow (photo-graphic observation)]. Social aspects of public health, 6. no. 2016. [In Russ]Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/789/30/. (accessed 06.08.2018).

2. Armashevskaya O.V., Zhmerenetsky K.V., Ivanova M.A., Lyutsko V.V., Chizhova G.V., Petrichko T.A., Ushakova OV, Kokhan V.G., Chu-makova I.N., Cherentsova I.A. [Photo synchronization study of the cost of working time at outpatient]. Dal’nevostochnyj medicinskij zhurnal, 2016. no. 4, pр. 81-84. [In Russ].

3. Decree of 05.07.2012 no 597 O meroprijatijah po realizacii gosu-darstvennoj social’noj politiki [About measures to implement the state social policy]. Rossiyskaya Gazeta. 2012. no. 5775. [In Russ].

4. Starodubov V.I., Son I.M., Ivanova M.A., Armashevskaya O.V., Lyutsko V.V., Sokolovskaya T.A. [The cost of working hours of medical spe-cialists to provide medical care in an outpatient setting]. Menedzher zdra-voohranenija, 2016. no. 2, рр. 18-22. [In Russ].

5. Tsybikova E.B. Novye normy vremeni na posewenie vracha-jendokri-nologa, okazyvajuwego medicinskuju pomow’ v ambulatornyh uslovijah [New time standards for visiting an endocrinologist who provides medical care in an outpatient setting]. Social aspects of public health, 2016, no. 1. [In Russ] Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-normy-vre-meni-na-poseschenie-vracha-endokrinologa-okazyvayuschego-meditsin-skuyu-pomosch-v-ambulatornyh-usloviyah (accessed 06.08.2018).

6. Pervyshin N.A., Seredina G.I., Galkin R.A., Krivoschekov E.P. [Formalized protocol of outpatient admission of an endocrinologist for pa-tients with thyroid diseases]. Zdorov’e i obrazovanie v XXI veke, 2017, no. 8, рр. 122-127. [In Russ].


Рябчиков Илья Владимирович – доктор медицинских наук, доцент Института фундаментальной медицины и биологии, за-ведующий травматологическим отделением ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РТ. e-mail: [email protected]

Загафаров Радиф Рамилевич – студент, КФУ, ИФМИБ, лечеб-ное дело, гр. 01-411. e-mail: [email protected], Тел. +7(917)233-77-49

Мухина Валентина Владимировна – студент, КФУ, ИФМиБ, лечебное дело, гр. 01-311а. e-mail: [email protected]Тел. +7 (960)035-07-91

Латыпов Тимур Халилевич – студент ИФМиБ КФУ, Лечебное дело, гр. 01-312. e-mail: [email protected]Тел. +7(999)155-77-28

Гарипов Ильнур Илгизович – студен, Кфу Ифмиб, лечебное дело, гр. 01-411. e-mail: [email protected]Тел. +7(987)423-33-84

Мансуров Руслан Рустемович – студент КПФУ ИФМИБ, лечеб-ное дело, пятый курс, гр. 01-411. e-mail: [email protected]Тел. 7(917)391-51-12


Ryabchikov Ilya Vladimirovich – MD, Associate professor Insti-tute of Fundamental Medicine and Biology, Head of the Department of Traumatology Gause «Republican Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of Tatarstan». e-mail: [email protected] +7 (960)035-07-91

Zagafarov Radif Ramilevich – student Institute of Fundamental Medicine and Biology KFU, Medical business, gr. 01-411. e-mail: [email protected], Phone +7(917)233-77-49

Mukhina Valentina Vladimirovna – student Institute of Funda-mental Medicine and Biology KFU, Medical business, gr. 01-311а. e-mail: [email protected], Phone +7 (960)035-07-91

Latypov Timur Khalilevich – student Institute of Fundamental Medicine and Biology KFU, Medical business, gr. 01-312. e-mail: [email protected], Phone +7(999)155-77-28

Garipov Ilnur Ilgizovich – student Institute of Fundamental Medi-cine and Biology KFU, Medical business, gr. 01-411.e-mail: [email protected], Phone +7(987)423-33-84

Mansurov Ruslan Rustemovich – student Institute of Fundamental Medicine and Biology KFU, Medical business, gr. 01-411. e-mail: [email protected], Phone 7(917)391-51-12

44


DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6.44-48

УДК: 616 – 089 (092) Волкович

© Моргошия Т.Ш., 2018

Памяти ПроФессора ниКолая марКиановича волКовича (1858 – 1928) – хирУрга-новатора, Клинициста и Педагога (К 160-летиЮ со дня роЖдения и 90-летиЮ со дня смерти)Т.ш. МОРГОшияa

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Кафедра факультетской хирургии имени профессора А.А. Русанова Санкт-Петербург, 194100, Россия

Резюме: В статье представлены основные вехи жизни и научного творчества профессора. Н.М. Волкович широко известен исследованиями в абдоминальной хирургии, травматологии, ортопедии, оториноларингологии, урологии, гинекологии и нейрохирургии. Установлены малоиз-вестные факты из его жизни. Работая в Александровской больнице, Волкович получил большой опыт в клинической хирургии и травматоло-гии. Подчеркнуто, что наиболее весомым был вклад Н.М. Волковича в травматологию. Отмечено, что он пропагандировал целесообразность раннего вставания больных, отстаивал принцип функционального лечения переломов. Анализируется работа Николая Маркиановича над вопросом лечения переломов, буквально до конца своих дней, завершивши многочисленные труды обширной монографией «Повреждения костей и суставов». Под его руководством вышли в свет 84 научные труды, из которых около половины на немецком языке, поражают много-образием затронутых тем. Как показало время, основные теоретические и практические положения и открытия ученого до сих пор составляют основу наших знаний в фундаментальной хирургии и травматологии.

Ключевые слова: Н.М. Волкович, биография, острый аппендицит, повреждения суставов, туберкулез костей, симптом Волковича, шина Волковича, резекция Волковича

in memory of professor nikolAy mArkiAnovich volkovich (1858 - 1928) - surgeon-innover, clinicist And teAcher (to the 160th birthdAy And the 90th AnniversAry of deAth)mORGOsHIIa T.sH.a

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Department of Faculty Surgery named after Professor A.A. Rusanova, St. Petersburg, 194100, Russia

Abstract: The article presents the main milestones of the life and scientific creativity of the professor. N.M. Volkovich is widely known for studies in ab-dominal surgery, traumatology, orthopedics, otorhinolaryngology, urology, gynecology and neurosurgery. Little-known facts from his life are established. working in the Aleksandrovskaya hospital, Volkovich gained extensive experience in clinical surgery and traumatology. It was stressed that the most sig-nificant contribution was made by N.M. Volkovitch in traumatology. It is noted that he advocated the expediency of early rising of patients, defended the principle of functional treatment of fractures. The work of Nikolai Markianovich on the treatment of fractures is analyzed, literally until the end of his days, having completed numerous works with an extensive monograph “Damage to bones and joints.” Under his leadership, 84 scientific works were published, of which about half in German, amaze with the variety of topics touched. As time has shown, the main theoretical and practical positions and discoveries of the scientist still form the basis of our knowledge in fundamental surgery and traumatology.

Key words: N.M. Volkovich, biography, acute appendicitis, joint damage, tuberculosis of bones, Volkovitch’s symptom, Volkovich’s splint, resection of Volkovich.

a E-mail: [email protected]

45


Рис. 1. Профессор Н.М. Волкович

Имя Николая Маркиановича Волковича занимает почет-ное место в истории отечественной хирургии. Он принадле-жал к плеяде талантливых хирургов, которые во второй по-ловине XIX века приняли из рук старшего поколения высокое знамя российской хирургии, подняли его еще выше, с честью несли на протяжении десятилетий и обеспечили отечествен-ной хирургии достойное место в мировой науке. Н.М. Вол-кович прошел большой и интересный творческий путь, на котором были достижения и успехи, ошибки и неудачи, но всегда присутствовал труд, упорный, настойчивый, целеу-стремленный. Особо следует подчеркнуть 45 лет непрерыв-ной трудовой деятельности, хирургической, педагогической и общественной – до самых последних дней, когда прикован-ный уже параличом к постели, Николай Маркианович про-должал упорно работать, не сдаваясь, назначая программу ближайшего заседания Киевского хирургического общества.

Родился Николай Маркианович Волкович (рис. 1) 9 дека-бря 1858 г. в Городне черниговской губернии. Учился снача-ла в местном 3-классном училище, а затем в черниговской гимназии. Уже с 4-го класса зарабатывал уроками на жизнь. Гимназию окончил с серебряной медалью, а медицинский факультет Киевского университета Святого Владимира – со степенью лекаря с отличием (в 1882 г.). После окончания уни-верситета Волкович занял место ординатора в Хирургиче-ской госпитальной клинике, где пробыл положенные 3 года, имея своим наставником такого выдающегося хирурга-кли-нициста, как Ф.К. Борнгаупт, перенесшего на нашу «почву» заветы и рекомендации своего славного учителя немецкого хирурга Р. Фолькмана [4].

В 1888 г. Н.М. Волкович защитил диссертацию «Риноскле-рома с клинической, патологоанатомической и бактериоло-гической сторон», а в 1889 г. получил звание приват-доцента; с 1893 г. на протяжении 10 лет заведовал крупнейшим хирур-гическим отделением Александровской больницы Киева [7].

С 1903 г. начинается профессорская деятельность (был избран профессором и руководителем госпитальной хи-рургической клиники университета Святого Владимира): сначала на кафедре хирургической госпитальной клиники, а с 1911 г. — на кафедре факультетской хирургии. В 1922 г., когда Николай Маркианович становится руководителем На-учно-исследовательской кафедры при Киевском отделении Главнауки по медицине, а далее, по мере разделения кафедры, по клинической медицине и по ее хирургическому циклу [5].

Имя профессора Н.М. Волковича вписано «золотыми буквами» в историю отечественной и мировой хирургии. Он внес весомый вклад в развитие различных дисциплин в медицине: абдоминальной хирургии, травматологии, орто-педии, оториноларингологии, гинекологии, урологии и ней-рохирургии.

Не секрет, что Н.М. Волкович является одним из пионе-ров в области хирургии ЛОР органов. В своей научно-прак-тической деятельности он неоднократно возвращался к тем или иным отдельным вопросам в своих научных докладах и публикациях: рак гортани, сужение гортани и трахеи, трепанация сосцевидного отростка. Нужно отметить, что ученый несколько раз поднимал вопрос на хирургических конференциях, съездах, заседаниях и научных статьях о хи-рургии желчных путей и способах разреза брюшной стенки, проводя идею анатомического расщепления мышц по ходу волокон [4]. Обладая глубокими знаниями хирургической литературы, Николай Маркианович на правах председателя общества интересно и познавательно комментировал мно-гие сообщения докладчиков. Вспомним интересный эпизод из жизни ученого: однажды после доклада Л.П. Марьянчи-ка «К казуистике заболеваний червеобразного отростка» Н.М. Волкович сказал в своем выступлении: «Докладчик на-звал способ рассечения брюшных покровов способом Госсе. Не ради авторского самолюбия, а только в защиту русской хирургии позволю себе привести историю этого способа. Еще в 1898 г., то есть семью годами раньше Госсе, мне при-шла мысль проходить через брюшные покровы не толь-ко при аппендиците, но и при других процессах в полости живота, не разрезая широких мышц, а лишь расщепляя их. Я основывался при этом на анатомическом строении стенок живота и имел в виду предупредить появление послеопера-ционной грыжи. Способ этот был тогда же опубликован мною в хирургическом научном журнале. Но описывая его, я, спра-вившись с литературой, узнал, что то же предложение сделал McBurney в 1894 г. Уже после моей публикации следовали подобные же предложения Вейра в 1900 г., Риделя в 1902 г., Госсе в 1905 г. и Дьяконова в 1907 г.» [5]. Все это является при-

46


мером принципиальности, беспристрастности ученого и от-личного знания медицинской литературы.

Уместно также отметить интересный факт, что среди многочисленных учеников Николая Маркиановича был сту-дент медицинского факультета Киевского университета и будущий видный писатель Михаил Афанасьевич Булгаков (1891 – 1940 гг.), который на экзамене по хирургии полу-чил от известного профессора отличную оценку и был осо-бо отмечен. Следует сделать ремарку, что в сцене из романа М.А. Булгакова «Белая гвардия» (первый роман автора, на-писан в 1923 г.) у постели раненого Алексея Турбина оказы-вается «седой профессор» с высокой вероятностью в образе Н.М. Волковича. Логично, что в работе молодого врача Бул-гакова как на фронте, так и в земстве, и в хирургической дея-тельности, отчетливо прослеживалась научная школа Нико-лая Маркиановича Волковича [5,6].

Волкович исследовал многие проблемы абдоминальной хирургии. Он описал атрофию (или атонию) мышц правой половины живота, наблюдаемую при хроническом аппенди-ците (симптом Волковича). Разработал ставший потом наи-более распространенным доступ при аппендэктомии – ко-сой разрез в правой подвздошной области между наружной и средней третью линии от правой верхней передней ости к пупку с раздвиганием волокон внутренней косой и попе-речных мышц (разрез Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова). Хорошо известен хирургам симптом Кохера-Волковича при остром аппендиците. Ему принадлежит операция, которую выполняли при сомнении в жизнеспособности ущемленной кишки и тяжелом состоянии больного (операция Волковича -Гельфериха). Волкович впервые высказал мысль о необходи-мости во всех случаях калькулезного холецистита произво-дить холецистэктомию [1,2,6].

В различные периоды своей практической деятельно-сти Н.М. Волкович в научных докладах и публикациях не-однократно возвращается к своему способу зашивания пузырно-влагалищных свищей, уделяя много внимания и усовершенствуя его, который известен как «пластический способ закрытия свищей с помощью мобилизованной матки» (1901-1912 годы). Отметим также, что в 1922 г. он демонстри-рует впервые своим коллегам пациентку после одновремен-ного закрытия пузырного и прямокишечно-влагалищного свищей – тяжелейший случай с блестящим результатом.

Наиболее весомым был вклад Волковича в травматоло-гию. Он изобрел шину для иммобилизации нижней конеч-ности при переломах, представлявшую собой полосу тон-кого картона с наложенным на нее гипсовым бинтом: шина эта изготовлялась на месте применения (шина Волковича). Он описал симптом «лягушачьих лап» — вынужденное по-ложение больного на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами при переломе переднего отдела таза (симптом Волковича). Он пропаганди-ровал целесообразность раннего подъема больных, отстаивал

принцип функционального лечения переломов. Н.М. Волко-вич предложил новую костно-пластическую операцию при туберкулезном поражении голеностопного сустава (1894 г.). Н.М. Волкович является автором операции резекции колен-ного сустава при гнойном или туберкулезном гоните, кото-рая заключалась в иссечении единым блоком капсулы (без ее вскрытия) и суставных концов костей (резекция Волковича) (1896 г.) [3,8].

чрезвычайно много времени Николай Маркианович уде-лял разработке вопроса лечения переломов, итогом этой ра-боты стала монография «Повреждения костей и суставов» [3]. «Шина Волковича» и «прибор Волковича» – простейшие и доступные способы лечения переломов; они имели такое преимущество, как идея «амбулаторного» лечения, т.е. ког-да лечение переломов конечностей проводится «на ходу», и больной не обречен весь долгий срок заживления прово-дить в постели. Шины Волковича широко применялись, бла-годаря его ближайшему ученику Г.М. Герштейну, в институте неотложной хирургии в Москве.

Научные труды, а их насчитывается 84, около половины из которых на немецком языке, поражают многообразием затронутых тем. Как уже отмечалось выше, диссертационная работа Н.М. Волковича была посвящена риносклероме (1888 г.) [4]. Из числа других научных работ Волковича можно от-метить некоторые, имевшие для своего времени элемент но-визны, как, например «круговое вырезывание при геморрое» (1894 г.). К этому вопросу автор возвращается и в 1900 г. Труд «К иллюстрации неврофиброматоза» (1912 г.) имел целью познакомить с неизвестной тогда для многих нозологической формой. Также известен труд о гангрене конечностей – «Об особой форме поражения крупных сосудов конечностей, как одной из причин так называемой самопроизвольной гангре-ны их» (1890 г). Следует отметить, что автор один из первых разработал патогенез этого заболевания; в известной мере дополнением к этой работе служит написанная под его ру-ководством диссертация его брата В.М. Волковича «О роли закупорки сосудов в происхождении гангрены нижних ко-нечностей» (1905 г.) [5]. Следует также отметить публикации Николая Маркиановича на актуальные в те годы вопросы клинической медицины, такие как например, «Случай гры-жи головного мозга, костнопластическая операция» (1895 г.), или труд о «шлифованной» форме фибрина — то, что позд-нее стали называть гиалинизированным фибрином (работа успешно вошла в учебники патологии) [4]. Из более поздних предложенных Волковичем операций некоторые прочно закрепились, доказав при повторном применении полную свою состоятельность и основательность, в том числе и за границей. Так называемый «Внесумочный способ иссечения колена» (1896 г.) — операция, о которой сам Н.М. Волкович говорил так: «способ придуман и выработан автором, как один из первых при туберкулезе колена». Следует также от-метить оригинальную методику автора – «Образование носа

47


из пальца» – так называемый «Русский способ», или способ «Волковича-Вредена». Широкую известность получила опе-рация закрытия тяжелых пузырно-влагалищных свищей, которая носит в литературе название способа «Кюстнер-Волковича»; в сущности, Отто Кюстнер несколько позднее опубликовал сходное предложение [4,5].

К сожалению, с вынужденным уходом Волковича из фа-культетской клиники почти полностью прекратилась его практическая хирургическая деятельность, тогда как науч-ная продолжала развиваться безостановочно. Так, например, в 1927 г. вышла его монография «Аппендицит, желчнокамен-ная болезнь, туберкулезный перитонит». Известен ряд вы-ступлений и докладов в обществах и на съездах – как, напри-мер, программный доклад на втором Всеукраинском съезде хирургов в Киеве, 1927 г.: «Колебания в лечении хирургиче-ского туберкулеза». Завершились его научные работы капи-тальным трудом, который профессор заканчивал буквально на одре смерти, таким как «Повреждения костей и суставов» (монография 1928 г.) [4].

Профессор Волкович придерживался точки зрения сво-его учителя Ф.К. Борнгаупта, который говорил, что «… судь-ба оперированного больного значительно меньше зависит от рук хирурга, чем от его научных знаний» [5]. Важно от-метить, что и самого Н.М. Волковича всегда выручали опыт, фундаментальные знания и правильное хирургическое мыш-ление. «Следовать заветам Пирогова» – часто напоминал и призывал своих учеников Николай Маркианович, рассказы-вая молодым врачам о достижениях и заслугах легендарного хирурга.

Отмечая в процессе преподавания все усовершенствова-ния и достижения хирургии, Н.М. Волкович не переставал подчеркивать необходимость умения обходиться без при-способлений и инструментов. В основу диагностики Никола-ем Маркиановичем ставился один из важнейших «китов», на котором должна держаться хирургия: клинически мыслить (его любимое выражение) у постели больного. Клинический разбор больного нередко поражал стройностью и логикой изложения, а рентгенограмма, нередко и анамнез служили только подтверждением уже поставленного до того точного диагноза. Волкович всю работу проводил сам, лично «вел» историю болезни каждого больного, и так в продолжение всех долгих лет кипучей беспрерывной работы. Записывал операцию он по два экземпляра: один – для больницы, а ко-пию оставлял себе. Строгий прежде всего к самому себе, он считал вправе требовать того же и от других.

Есть еще одна интересная сторона деятельности Николая Маркиановича. По его инициативе еще в Александровской больнице (1898 – 1900 годах) учреждаются «Научные собра-ния врачей». О том, на каком уровне обсуждались вопросы можно судить уже по тому, что за столом сидели такие ко-рифеи того времени, как В.П. Образцов, П.И. Вагнер, М.Н. Лапинский. Н.М. Волкович и А.К. Яновский тогда были еще

только доцентами, а Н.Д. Стражеско — только «подававшим надежды». Это был цвет медицинской научной мысли, и не удивительно, что больница готовила и выпускала блестящих научных сотрудников и врачей [5].

После того как Н.М. Волкович стал профессором, жур-налы стали пополняться статьями уже и его учеников. Хи-рургия выросла за пределы «соподчинения», став самосто-ятельной дисциплиной, с новыми запросами. Требовалось объединение работающих по этой специальности врачей, их собственный обмен мнениями. И Н.М. Волковичу удается сплотить вокруг себя хирургов и травматологов, и в 1908 г. учреждается «Хирургическое общество». Первым предсе-дателем общества единодушно избран сам Н.М. Волкович. Общество становится его любимым детищем. В результате кропотливой работы вышли в свет 5 объемных книг «Труды хирургического общества».

В годы Первой мировой войны Н.М. Волкович принимал деятельное участие в качестве хирурга то заведующим сбор-ного факультетского госпиталя, то консультантом по армии или лазаретом Красного Креста в Киеве, лазарета Американ-ской миссии.

Он принимал активное участие в Пироговских съездах хирургов, всероссийских, а потом и всесоюзных. На многих хирургических обществах и съездах Волкович был изби-раем председателем. Состоял почетным членом Общества российских хирургов, Русского хирургического общества имени Н.И. Пирогова, Саратовского хирургического обще-ства, Киевского общества железнодорожных врачей и др. Профессор Н.М. Волкович был председателем VIII съезда российских хирургов (1908 г.), почетным членом Общества российских хирургов, основателем (1908 г.) и бессменным председателем Киевского хирургического общества. В 1928 г. был избран академиком Академии наук Украины (АН УССР) [7]. Следует упомянуть о Н.М. Волковиче, как о человеке, ха-рактерной чертой которого была, прежде всего, честность – в суждениях, в поступках – вне зависимости от положения и вероисповедания. Он сам – со своим опытом, знаниями и советом, и его обширная медицинская библиотека, были всегда к услугам всех, кто к нему обращался. Вся широкая врачебная, научная, педагогическая и общественная деятель-ность Волковича была выявлена в бесчисленных поздравле-ниях и речах на его 40-летнем юбилее, который носил харак-тер истинного торжества – праздника науки. Еще искреннее и человечески теплее звучали приветствия на 45-летнем его юбилее, от празднования которого скромный по своему ха-рактеру ученый решительно отказывался. Разве не характер-но для Волковича, что перед самой смертью, зная уже о ней, он заботится о программе предстоящего заседания, намечая на нем отчет побывавших на последнем XX съезде хирур-гов в Москве. Николай Маркианович умер 11 июля 1928 г. от онкологического заболевания. Похоронен он на Байковом кладбище в Киеве.

48


2. Волкович Н.М. Аппендицит, желчнокаменная болезнь, тубер-кулезный перитонит. Киев, 1926. – 189 с.

3. Волкович Н.М. Повреждения костей и суставов. Киев, 1928. – 608 с.

4. Бабицкий П.С., Волкович Η.М.. Памяти дорогого учителя // Журн. совр. хир. – 1928. – Том 3, № 6. – С. 945 – 953.

5. Кримов О.П., Волкович Η.М.. Кишинев, 1947. – 374 с.6. Курыгин А.А., Семенов В.В. Профессор Николай Маркиано-

вич Волкович (1858 – 1928) // Вестник хирургии. – 2017. – Том 176, № 1. С. 10 – 13.

7. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. – М.: Наука, 2000. – 798 с.

8. Левит В.С. Краткие очерки истории советской хирургии. Мед-гиз. – Москва, 1960. – 198 с.

R e f e r e n c e s

1. Volkovich N.M. K khirurgii i patologii zhelchnokamennoy bolezni.[To surgery and pathology of cholelithiasis]. Spb., 1909. – 122 s.

2. Volkovich N.M. Appenditsit, zhelchnokamennaya bolezn’, tuber-kuleznyy peritonit.[Appendicitis, cholelithiasis, tuberculous peritonitis]. Kiyev, 1926. –189s.

3. Volkovich N.M.Povrezhdeniya kostey i sustavov[ Damage to bones and joints.].Kiyev, 1928. – 608 s.

4. Babitskiy P.S., VolkovichN.M. Pamyati dorogogo uchitelya [M. Vol-kovich. In Memory of an expensive Teacher] // Zhurn. sovr. khir. – 1928.–Tom3,№6.–S.945–953.

5. Krimov O.P., Volkovich N.M. [NM Volkovich]. Kishinev, 1947. – 374 s.

6. Kurygin A.A., Semenov V.V. Professor Nikolay Markianovich-Volkovich (1858 – 1928) [Professor Nikolai Markianovich Volkovich] // Vestnikkhirurgii.–2017.–Tom176,№1.S.10–13.

7. Mirskiy M.B. Khirurgiya ot drevnosti do sovremennosti. Ocherki-istorii. [Surgery from antiquity to modern times. essays on history.] – M.: Nauka, 2000.–798s.

8. Levit V.S. Kratkiye ocherki istorii sovetskoy khirurgii.[Brief essays on the history of Soviet surgery] Medgiz. – Moskva, 1960. – 198 s.


Моргошия Т.Ш. – канд. мед. наук, доцент кафедры факультет-ской хирургии им. профессора А.А. Русанова СПбГПМУ.


Morgoshiya Temuri Sh. – Cand. med. sci., Assistant Professor, Chair of Intermediate Surgery named after A.A. Rusanova. e-mail: [email protected]

Н.М. Волкович обладал большой эрудицией, независи-мым и оригинальным мышлением, умением уловить суть во-проса, главное, и в то же время подметить и оценить даже малозначительные на первый взгляд факты и явления, спо-собностью к глубокому анализу и широким обобщениям, смелостью научного воображения, основанного, однако, не на беспредметной фантазии, а на объективной оценке явле-ний, умении понять их тенденции и перспективы, иначе го-воря, на диалектическом мышлении. Эти стороны научного творчества профессора Волковича дополняются собранно-стью, сосредоточенностью в разработке идей, принятых на основе пройденного пути, стойкостью в защите их, принци-пиальностью позиций. Важнейшей особенностью научной деятельности Николая Маркиановича было то, что она всег-да отвечала практическим потребностям широких кругов клиницистов и даже подчинялась им. Эти качества ученого позволили ему внести крупный вклад в отечественную меди-цинскую науку и в практику российского здравоохранения. Образ этого необычайно талантливого человека, просла-вившего отечественную хирургию и травматологию далеко за пределами России, привлекавшего при жизни многочис-ленных учеников, из которых выросла целая школа хирургов, и сейчас является для молодого поколения ярким примером бескорыстного служения науке.

Резюмируя, отметим, что Н.М. Волкович был одним из выдающихся ученых начала XX столетия, его взгляды, идеи и цели во многом выходят за рамки сегодняшнего дня. Мно-гие идеи профессора опережали уровень развития науки, находят свое подтверждение в последующих исследованиях, стимулируют прогресс научной мысли. Во всем творчестве Николая Маркиановича прослеживается поразительная спо-собность очищать от смысловой «шелухи» явления, пред-ставляющиеся необычайно сложными, и выводить ясные, четкие закономерности в клинической хирургии и травма-тологии. А в медицинском мире имя профессора Н.М. Вол-ковича будет вызывать образ: у одних – врача-гуманиста, у многих – выдающегося и талантливого клинициста, а у всех – «рыцаря науки».


1. Волкович Н.М. К хирургии и патологии желчнокаменной бо-лезни. Спб., 1909. – 122 с.

DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6 Московский ... · Резюме:...

Documents

Transcript of DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.6 Московский ... · Резюме:...