DOR NÃO ONCOLÓGICA EM PEDIATRIA 14 /08/2013

DOR NÃO ONCOLÓGICA EM PEDIATRIA14/08/2013

São Paulo- Fevereiro 2013Sílvia Maria de Macedo BarbosaUnidade de Dor e Cuidados PaliativosInstituto da Criança – [email protected]

Definição Dor

• Dor– “Ë uma experiência sensorial e emocional

desagradável, associada a uma lesão tecidual atual ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”

• Dor Crônica– “Experiência de longo prazo que invade a

vida do paciente, afetando seu comportamento , trabalho, atividades diárias, estado emocional, e interações sociais”

Taxonomy Subcommittee for the IASP; Merskey H, et al. Pain. 1986(suppl 3):S1-226.MacFarlane BV, et al. Pharmacol Ther. 1997;75:1-19.

Como Classificar?

• AAP (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA):– Dor Aguda– Dor Crônica– Dores Recorrentes– Dores relacionadas a procedimentos– Dores relacionadas a doenças terminais

DORES MAIS PREVALENTES

• CEFALEIA• DOR ABDOMINAL RECORRENTE• DOR TORÁCICA• DOR MÚSCULO ESQUELÉTICA• SÍNDROME DE DOR COMPLEXA REGIONAL

CEFALÉIA/ENXAQUECA

• Queixa álgica mais frequente na população pediátrica;

• A principal causa de cefaleia recorrente em crianças é a enxaqueca.

Anamnese• Início: quando e como• Caráter: pulsátil, em aperto, em pressão, em peso, surda• Intensidade• Duração e frequencia• Fatores desencadeantes• Tratamento utilizado• História familiar• Comorbidades ( depressão, epilepsia, distúrbios de sono)• Identificar possível abuso de analgésicos

Exame Físico

• Pressão arterial• Palpação de crânio• Avaliação temporomandibular• Percussão dos seios da face• Cavidade oral• Otoscopia• Fundo de olho• Movimentação ocular extrínseca• Sinais de irritação meníngea

• Anamnese sem sinais de alerta• Exame físico geral normal• Exame neurológico normal

• Cefaléia primária

Atenção: Cefaléia– de instalação súbita– Alteração no padrão da

dor– Progressiva ou muito

frequente de início recente

– Hemicraniana fixa– Despertar noturno por

cefaléia ou sua ocorrencia ao despertar

– Distúrbios agudos do comportamento

– Associação com crises epilépticas

– Após trauma de crânio– Ausência de resposta à

terapeutica de rotina– Cefaléia em pacientes com

doenças sistêmicas que levem a suspeita de complicações intracranianas:

• Síndrome nefrótica• colagenoses

Possível cefaléia secundária

Solictar exame de imagem

Critério Diagnóstico enxaqueca sem aura

The International Classification of Headache Disorders - 2004

DOR ABDOMINAL

• É um problema comum em escolares e é definida na presença de pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança por um período mínimo de três meses.

1 •Dor recorrente ou desconforto no abdome superior

2•Dor não aliviada pela evacuação •Dor associada com uma mudança na frequencia

das evacuações ou forma das fezes

3 •Ausência de evidência de um processo inflamatório anatômico, metabólico ou neoplásico que explique a dor

Dispepsia funcional

Síndrome do Intestino irritável

1 •Desconforto abdominal associado em pelo 25% do tempo com:

a •Melhora com evacuação•Início associado com mudança na frequencia das evacuações•Início associado com alteração na aparência das fezes

2 •Ausência de evidência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico

Enxaqueca Abdominal

Episódios paroxísticos de dor aguda periumbilical com duração de uma hora ou mais

Dor intercalada por períodos de saúde com duração usual de semanas a meses

Dor que interfere nas atividades normais

Dor associada a 2 ou mais sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia ou palidez.

Ausência de evidência de um processo inflamatório , anatômico, metabólico ou neoplásico

Atenção história e exame físico

DOR MUSCULOESQUELÉTICA

DOR RECORRENTE EM MEMBROS

• Também conhecida como dor de crescimento é a principal causa de dor musculoesquelética idiopática na faixa etária pediátrica, com prevalência variando de 6 a 44%.

• Castellanos Al, Silva CA - 2010;• Lowe RM. Hashkes PJ - 2008

Manifestações Clínicas• Dor músculo-esquelética bilateral

– Habitualmente não articular– Acometimento preferencial de MMII– Horário preferencial vespertino ou noturno– A dor pode pode determinar despertar noturno com total

resolução matutina

• Exame físico geral e osteoarticular normais• Exames laboratoriais normais

• Peterson H, 1986• Viswsnsthsn V, Khubchandani RP, 2008

Características da dor:

Aguda

Recorrente

Duração variável

Intensidade variável

Periodicidade Variáveis

Características

• Dor localizada em MMII mas pode acometer MMSS.

• Interfere:– Atividades de vida diária– Absenteísmo escolar – Dificuldades no

aprendizado

• Fatores de piora:– Frio– Atividade física– Distúrbios emocionais

• Fatores de melhora– Calor – Massagem– repouso

Sintomas na Fibromialgia Juvenil

Buskila – 2009

Anamnese •Dor de longa duração•Vespertina•Sem interferência na rotina

Exame Físico •Normal•Pequenas alterações ( pés planos flexíveis,

hipermobilidade leve, postura

Laboratório •Normal•Consideração: anticorpos antinúcleo, fator

reumatóide, ASLO

Sinais pouco sugestivos de doença grave

Silva, CA -2012

Sinais que podem se relacionar com doenças graves

Anamnese •Dor matutina•Faltas escolares•Adinamia, isolamento

Exame físico •Alodínea•Hiperalgesia•Hipermobilidade articular intensa

Laboratório •Anemia•Plaquetas no limite da normalidade•Aumento no valor das provas inflamatórias

Silva, CA -2012

Sinais sugestivos de doenças graves

Anamnese•Dor persistente de forte intensidade•Dor localizada , dor nas costas•Febre ou febrícula, adinamia•Incapaciade física mesmo que leve

Exame Físico •Perda de peso•Fraqueza muscular (mesmo que leve), atrofia muscular•Aumento de volume e/ou limitação articular

Laboratório •Anemia Progressiva (hemogramas seriados)•Consideração: anticorpos antinúcleo ( sen sinais de infecção viral)•Aumento de DHL ( 2 vezes ou mais)

Silva, CA -2012

Princípios Gerais do Manuseio da Dor

• Respeitar e aceitar a existência da dor como real

• Tratar a dor• Tratar as alterações associadas• Identificar componentes psicosociais• Equipe multidisciplinar

TRATAMENTO DA DOR

• Terapia não farmacológica

• Terapia farmacológica

• Terapia adjuvante

• Procedimentos invasivoso Apresenta um papel limitado mas é importante

Terapeutica não farmacológica

• Acupuntura• Tens• Termoterapia• Fisioterapia• Hipnose• Ludoterapia

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA

• Parte integral do manuseio da dor• Modificam os fatores que aumentam a dor;• Ativam os sistemas sensoriais para bloquear a dor;• Acionam os sistemas internos inibidores de dor; • Complementa, mas não substitui, o tratamento

medicamentoso

COGNITIVO: INFLUENCIAR O PENSAMENTO DA CRIANÇA

Distração

Música

Imagens

Hipnose

COMPORTAMENTAL: MUDANÇA DE COMPORTAMENTO

Respiração Profunda Relaxamento

SUPORTE: APOIAR E CAPACITAR A CRIANÇA E A FAMÍLIA

Família

Informação

EmpatiaEscolhas

Jogar

FÍSICO: AFETAR OS SISTEMAS SENSORIAIS

Toque

TENS

OMS – Linhas de conduta e consensos sobre o tratamento farmacológico da

dor persistente em crianças

Sílvia Maria de Macedo BarbosaInstituto da Criança – HC FMUSP

[email protected]

GUIDELINE OMS

• Pela escada– abordagem passo a passo para o tratamento da dor

• Pelo relógio– programação regular para a concentração no sangue

de forma estável• Pela via apropriada

– rota menos invasiva• Pela criança

– individualizar o tratamento

Não OpióidesAdjuvantes

Opióide para dor leve a moderada ± não opióide± adjuvante

Opióide para dor moderada a intensa± não opióide± adjuvante

Livre da dor

Dor persistente ou que aumenta


1

2

3

DOR

ESCADA ANALGÉSICA - OMS

PONTOS IMPORTANTES

• Atitude da criança determinado pela:– Necessidade– Intensidade da dor– Resposta aos tratamentos prévios

• Evitar rotação de opióides de mesma potência

• Dor progressiva– analgésico forte

PRÓS• Medida eficaz de saúde pública

– resultou em alterações legislativas que melhorem o acesso ao alívio da dor

Ventafridda et al 1996 JAMA

• Dissipar equívocos– crianças experimentam menos dor do que os

adultos– mais vulnerável aos efeitos adversos

CONTRAS

• Não demonstrou ser um método de alívio da dor em pacientes individuais

• Projetado para a dor oncológica• Minimiza identificação do estímulo nocivo• Minimiza os aspectos psicossociais do cuidado• Excessivamente focada em gestão com opióides• Implica uma forma de escalonamento

http://www.icpcn.org.uk

QUESTÕES PRÁTICAS PARA A PRESCRIÇÃO

• Qual droga a selecionar?• Quanto e em qual frequência? • Qual a melhor rota de administração?




Livre da dor



1

2

3

DOR


Qual droga selecionar?Não Opióides (1°-

Degrau)

• Paracetamol/dipironao Recomendadoo Laragamente usado e

normalmente bem tolerado pela criança

• AINHso Atividade analgésica

inerenteo Pode ser considerado

como adjuvante

Opióides Fracos ( 2° Degrau)

• Analgesia ao mesmo tempo simples não é a mais eficaz

• Avaliação - ter dor moderada

• "Efeito teto”• Ineficazes quando se

necessita de opióide forte

codeína, tramadol

Via Catabólica do Ácido Araquidônico

IL1, IL6, TNF

FosfolipídiosFosfolipase A2

Ácido Araquidônico

Prostaciclinas Prostaglandinas(PGE2)

Tromboxanas

DOR

Leucotrienos

cicloxigenase lipoxigenase

Agressão ao tecido

Via COX-2

Prostaglandinas

Via COX-1

Prostaglandinas

Mediador de dor, inflamação e febre

Ácido Aracdônico

AINEs Não-seletivos

Proteção da Mucosa GI Hemostasia

Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

Coxibes

TromboxanoMucosa GI Plaquetas

• Vasodilatação• Aumento da agregação plaquetária • Dor• Temperatura

• Proteção gástrica• Agregação plaquetária • Fluxo sanguíneo renal

• Vasoconstrição• Aumento da

agregação plaquetária

Cascata do Ácido Aracdônico

Primeiro degrau: questões

• Recomenda-se o uso de analgésicos não opióides com o 2° e 3° degraus

• Experiência sugere que isto nem sempre é necessário

Evidencias• Pós-operatório uso moderado de opióides

– Foram utilizadas doses de 40-60mg/kg/dose (excessivo em contexto PPC)– Korpela et al 1999 Anaesth

• Nenhuma evidência na análise Cochrane para apoiar uso de não opióides no tratamento da dor relacionada ao câncer

– McNicol et al Cochrane Databse Syst Rev 2005; (2): CD005180• Análise retrospectiva de oncologia pediátrica produziu

resultados semelhantes– crianças já receberam opióides ganhou nenhuma vantagem da adição de não-

opióides, mesmo que essas drogas só mostrou um efeitopositivo– Zernikow EJP et al 2006, 10 (7): 587-95

Segundo Degrau - Debate• Passo considerado redundante

– Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide forte

• Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras– Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra-rápidos

• Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não-opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.

Terceiro Degrau – Início de opióides? Morfina recomendada

Prós• bem tolerado na maioria• Eficaz• dose frequentemente capaz

de ser ajustada para analgesia• grande variedade de

formulações orais• Barato• alternativas têm menos

dados de segurança a longo prazo

Contras• biodisponibilidade oral é

altamente variável• metabólito ativo podem se

acumular em disfunção renal

• ação pobre em certos tipos de dor– neuropática, espasmo

muscular• estigma relacionado




Livre da dor



1

2

3

DOR


Agentes Adjuvantes• Tricíclicos• Anti

convulsivantes• Antagonistas

NMDA• 2-adrenoceptor

agonistaso clonidina

• AINHs

• neurolépticos• Psico estimulantes• corticosteroides• sedativos,

hipnóticos, ansiolíticos

• anti-histaminicos

Principios• Escolha baseada no balanço entre os efeitos e efeitos

colaterais.• Garantir o bom entendimento da criança e da sua

família no que se espera • Comece dose baixa e vá devagar• Aumente a dose até:

– Alcançar a analgesia– Niveis terapêuticos do fármaco atingido– Efeitos colaterais incontroláveis

• Experimentar cada droga suficiente– pode necessitar de várias semanas para atingir o máximo

de eficácia

OBRIGADA!

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