DOR NEONATALDOR NEONATAL

Dra. Martha VieiraDra. Martha VieiraHRAS – SESHRAS – SES

20062006

O que é a O que é a dor?dor?

DORDOR é uma experiência sensorial e é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a emocional desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. A ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva.dor é sempre subjetiva.

(Associação Internacional para o estudo da Dor, (Associação Internacional para o estudo da Dor, 1979)1979)

DOR NEONATALDOR NEONATAL

Estudos iniciais do desenvolvimento fetal Estudos iniciais do desenvolvimento fetal difundiram a crença de que o feto e o difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos. ou não a percebiam como os adultos. ((McGraw 1943, Levy, 1960)McGraw 1943, Levy, 1960)

Devido a esses conceitos, pouca ou Devido a esses conceitos, pouca ou nenhuma importância foi dada à nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.neonatos até o final da década de 80.

DOR DOR NEONATALNEONATAL

Pesquisas desenvolvidas desde então mostraram um Pesquisas desenvolvidas desde então mostraram um grande número de evidências anatômicas e funcionais grande número de evidências anatômicas e funcionais da capacidade do recém-nascido em responder a da capacidade do recém-nascido em responder a estímulos cutâneos agressivos, mesmo quando nasce estímulos cutâneos agressivos, mesmo quando nasce prematuro. prematuro.

Posteriormente evidenciou-se que os Posteriormente evidenciou-se que os RN prematuros RN prematuros apresentam menor limiar para sentir dorapresentam menor limiar para sentir dor. Nos RN < . Nos RN < 35s um estímulo doloroso repetitivo leva a um 35s um estímulo doloroso repetitivo leva a um aumento da sensibilidade dolorosa na região afetada e aumento da sensibilidade dolorosa na região afetada e adjacências.adjacências.

(sensibilização)(sensibilização)(Anand, 1993, Fitzgerald 1993)(Anand, 1993, Fitzgerald 1993)

Componentes do Componentes do processamento central da dor:processamento central da dor:

1.1. Afetivo motivacionalAfetivo motivacional: associado a : associado a atributos comportamentais complexos e atributos comportamentais complexos e respostas emocionais de ansiedade e respostas emocionais de ansiedade e depressão.depressão.

2.2. Componente cognitivo interpretativo:Componente cognitivo interpretativo: relaciona a experiência dolorosa com seu relaciona a experiência dolorosa com seu contexto ambiental e seu significado contexto ambiental e seu significado biopsicossocial e que a compara com biopsicossocial e que a compara com experiências anteriores semelhantes.experiências anteriores semelhantes.

3.3. Sensório discriminativoSensório discriminativo: caracteriza o : caracteriza o estímulo doloroso em termos de estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração.intensidade, localização e duração.

O Caminho da DorO Caminho da Dor

Formação das vias neuronais Formação das vias neuronais de percepção e resposta à dor:de percepção e resposta à dor:

Receptores sensoriais Receptores sensoriais começam a surgir na pele em volta começam a surgir na pele em volta da boca na 7ª semana. Na 20ª da boca na 7ª semana. Na 20ª semana já estão presentes em semana já estão presentes em todas superfícies cutâneas e todas superfícies cutâneas e mucosas.mucosas.

Neurônios sensitivos estão Neurônios sensitivos estão presentes na medula antes da 13ª presentes na medula antes da 13ª semana.semana.

..

Formação das vias neuronais Formação das vias neuronais de percepção e resposta à dor:de percepção e resposta à dor:

As vias de condução da As vias de condução da dor até o cérebro estão dor até o cérebro estão completamente mielinizadas completamente mielinizadas na 30ª semana.na 30ª semana.

O prematuro conduz a O prematuro conduz a dor até o cérebro igual a um dor até o cérebro igual a um adulto, porém as vias adulto, porém as vias descendentes inibitórias só descendentes inibitórias só amadurecem mais amadurecem mais tardiamente, o que faz com tardiamente, o que faz com que o RNPT sinta dor mais que o RNPT sinta dor mais prolongada e intensa. prolongada e intensa.

Como perceber os Como perceber os sinais de dor no RN?sinais de dor no RN?

A A dificuldade de avaliação e dificuldade de avaliação e mensuraçãomensuração da dor no lactente da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonataisde terapia intensiva neonatais

Ruth Guinsburg, 1999Ruth Guinsburg, 1999

Avaliação da dorAvaliação da dor

Indicadores BiológicosIndicadores Biológicos ((como o organismo reage à como o organismo reage à dordor))

Frequência respiratória;Pressão arterial;Frequência cardíaca;Saturação de oxigênio;

Sudorese palmar;Aumento de pressão intracraniana;

Liberação de adrenalina, noradrenalina, cortisol e seus precursores, aldosterona,

glucagon e supressão da atividade da insulina, que gera hiperglicemia;

Arritmias cardíacas, IC e IR, úlceras Acidose metabólica.

Avaliação da dorAvaliação da dor

Indicadores ComportamentaisIndicadores Comportamentais(o que a criança faz em resposta à dor)(o que a criança faz em resposta à dor)

ChoroChoro

Atividade motora (braços, corpo, Atividade motora (braços, corpo, pernas)pernas)

Expressão FacialExpressão Facial

Escalas de dorEscalas de dor

Sistema de Codificação da Atitude Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal Facial Neonatal - NFCS (3 ou +)- NFCS (3 ou +)

Movimento Facial 0 Ponto 1 PontoMovimento Facial 0 Ponto 1 Ponto__________________________________________________________________________________________________________Fronte saliente Ausente PresenteFronte saliente Ausente PresenteFenda palpebral estreita >> >>Fenda palpebral estreita >> >>Sulco nasolabial aprofundado >> >>Sulco nasolabial aprofundado >> >>Boca aberta >> >>Boca aberta >> >>Boca estirada >> >>Boca estirada >> >>Língua tensa >> >>Língua tensa >> >>Protusão da língua >> >>Protusão da língua >> >>Tremor no queixo >> >>Tremor no queixo >> >>

PIPP PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)(Perfil de Dor do Prematuro)

IGIG 36 sem36 sem 32 –356/732 –356/7 28 –316/728 –316/7 <28<28

Estado de Estado de alertaalerta

Ativo, Ativo, acordado, acordado, olho aberto,olho aberto,

Mov. facial Mov. facial presentepresente

Quieto, Quieto, acordado, acordado, olho aberto, olho aberto, mímica mímica

ausenteausente

Ativo, Ativo, dormindo, dormindo, olho olho fechadofechado

mov. facial mov. facial presentepresente

Quieto, Quieto, dormindo, dormindo, olho olho fechado fechado mímica mímica ausenteausente

FC máx.FC máx.

Sat O2 mín.Sat O2 mín.

0-4bpm0-4bpm

<0-2,4%<0-2,4%>5-14bpm>5-14bpm

<2,5-4,9%<2,5-4,9%>15-24bpm>15-24bpm

<5-7,4%<5-7,4%25bpm25bpm

<7,5%<7,5%

Testa Testa FranzidaFranzida

AusenteAusente MínimoMínimo ModeradaModerada MáximaMáxima

Olhos Olhos espremidosespremidos

AusenteAusente MínimoMínimo ModeradoModerado MáximoMáximo

Sulco labialSulco labial AusenteAusente MínimoMínimo ModeradoModerado MáximoMáximo

Obs por 15s e ver FC e Sat.

Obs RN 30s.

CRIES ( choro, O2 requisitado para saturar acima de 90%, Incremento dos sinais vitais, expressão facial e falta de sono zero 1 2

Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h. Se 5 medicar.

ChoroChoro AusenteAusente AltoAlto IncontroláveIncontrolávell

Fio2 p/a Fio2 p/a SatO2>9SatO2>95%5%

21%21% 21-30%21-30% >30%>30%

FC e/ou PA FC e/ou PA no pré-no pré-operatóriooperatório

Sem >FC ou Sem >FC ou PAPA

> até 20%> até 20% > mais de > mais de 20%20%

ExpressãExpressão Facialo Facial

RelaxadaRelaxada Careta Careta esporádicaesporádica

ContorcidaContorcida

SonoSono NormalNormal Intervalos curtosIntervalos curtos AusenteAusente

Consequências da Dor no Consequências da Dor no Recém-nascidoRecém-nascido

No período NeonatalNo período Neonatal::Alterações da FC, FR, PA, PSo2, PCo2.Alterações da FC, FR, PA, PSo2, PCo2.Alterações hormonais (resposta ao stress)Alterações hormonais (resposta ao stress)Alteração do fluxo sanguíneo cerebralAlteração do fluxo sanguíneo cerebralAlterações comportamentaisAlterações comportamentais

Diminuição do limiar de sensibilidade Diminuição do limiar de sensibilidade à à dor.dor.

Hiperalgia.Hiperalgia.Percepção alterada de estímulos não Percepção alterada de estímulos não

nocivos como se fossem nocivos como se fossem dolorosos.dolorosos.

Sensibilização.Sensibilização.

Consequências da Dor no Consequências da Dor no Recém-nascido a Longo Recém-nascido a Longo PrazoPrazo

Alterações CerebraisAlterações Cerebrais

Devido à grande plasticidade, Devido à grande plasticidade, impulsosimpulsos imprópriosimpróprios que chegam ao que chegam ao sistema nervoso em desenvolvimento no sistema nervoso em desenvolvimento no prematuro podem prematuro podem romper padrões de romper padrões de atividade neuronalatividade neuronal que nessa idade que nessa idade gestacional esculpem os intricados gestacional esculpem os intricados circuitos do sistema nervoso, levando ao circuitos do sistema nervoso, levando ao desenvolvimento anormal do cérebrodesenvolvimento anormal do cérebro

Grunau, 2002Grunau, 2002

Consequências da Dor no Consequências da Dor no Recém-nascido a Longo Recém-nascido a Longo PrazoPrazo

Embora ainda existam Embora ainda existam poucos dados em poucos dados em humanos, prevalece a humanos, prevalece a preocupação que entre os preocupação que entre os bebês nascidos bebês nascidos prematuramente a prematuramente a exposição repetida e exposição repetida e prolongada à dor possa prolongada à dor possa alterar o desenvolvimento alterar o desenvolvimento subsequente dos sistemas subsequente dos sistemas da dor, assim como afetar da dor, assim como afetar a longo prazo o a longo prazo o neurodesenvolvimento e o neurodesenvolvimento e o funcionamento afetivo-funcionamento afetivo-social.social.

Grunau, 2002Grunau, 2002

Consequências da dor no Consequências da dor no recém-nascido a longo recém-nascido a longo prazoprazo

Alterações no neurodesenvolvimento, com Alterações no neurodesenvolvimento, com piora das funções:piora das funções:

CognitivaCognitiva

LinguagemLinguagem

Visual motoraVisual motora

MotoraMotora

AprendizagemAprendizagem

ComportamentoComportamento

Tratamento da Dor Tratamento da Dor NeonatalNeonatal

Prevenir é o melhor caminhoPrevenir é o melhor caminho

É mais É mais fácil evitarfácil evitar que o bebê que o bebê chegue a um estado de chegue a um estado de stress stress e e desorganização de seus sistemas desorganização de seus sistemas do que revertê-lo depois de do que revertê-lo depois de instalado.instalado.

Prevenção da Dor e Prevenção da Dor e StressStress Tornar o ambiente da UTIN o mais Tornar o ambiente da UTIN o mais

acolhedor possívelacolhedor possível Ter em mente sempre a manipulação Ter em mente sempre a manipulação

mínimamínima Controlar a incidência de luzes sobre o RNControlar a incidência de luzes sobre o RN Diminuir o ruídoDiminuir o ruído Posicionar o RN com equilíbrio entre Posicionar o RN com equilíbrio entre

posturas flexoras e extensorasposturas flexoras e extensoras Racionalizar manipulação do RNRacionalizar manipulação do RN Usar o mínimo de fitas adesivas possívelUsar o mínimo de fitas adesivas possível Otimizar a monitorização não-invasivaOtimizar a monitorização não-invasiva Estimular o contato com os paisEstimular o contato com os pais Ser gentil e habilidoso no tato com o RNSer gentil e habilidoso no tato com o RN

Tratamento não farmacológico

Contato pele a pele Sucção não-nutritiva, chupeta Água com açúcar Contenção e posicionamentoContenção e posicionamento EnrolamentoEnrolamento Falar suavementeFalar suavemente

Sucção Não NutritivaSucção Não Nutritiva

O uso da chupeta inibe a hiper-atividade e modula o desconforto do RN ou seja, embora não diminua a dor ela ajuda a criança a se organizar após o estímulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais.

Água Com AçúcarÁgua Com Açúcar

“A água com açúcar exerce sua ação através da liberação de endorfinas endógenas , pois pode ter seu efeito revertido por antagonistas dos opióides.

SG 25% 1 ml* VO 1 a 2 minutos antes do procedimento doloroso.”

Stevens et al 1999

*No RNPT 0,3 a 0,4 ml*No RNPT 0,3 a 0,4 ml

Ficou demonstrado que fatores Ficou demonstrado que fatores que acalmam o bebê antes do que acalmam o bebê antes do procedimento podem reduzir a procedimento podem reduzir a reação à dor de modo reação à dor de modo equivalente e aditivo à equivalente e aditivo à administração de glicoseadministração de glicose

Overgaard, 1999Overgaard, 1999

ENROLAMENTOENROLAMENTO Em RN estável e monitorizadoEm RN estável e monitorizado:: Aumenta o estímulo Aumenta o estímulo

proprioceptivoproprioceptivo Auxilia o posicionamento mão-Auxilia o posicionamento mão-

bocaboca Acalma o RNAcalma o RN Prolonga o sonoProlonga o sono Diminui o sofrimento pela dor Diminui o sofrimento pela dor Melhora as respostas Melhora as respostas

fisiológicasfisiológicasVigiar: luxação do quadril e Vigiar: luxação do quadril e

hiperaquecimentohiperaquecimento

Antes de iniciar o Antes de iniciar o procedimentoprocedimento

Observar o bebê, Observar o bebê, respeitando seu estado respeitando seu estado comportamentalcomportamental

Falar suavemente antes de Falar suavemente antes de tocartocar

Posicionar e dar contençãoPosicionar e dar contenção Evitar mudanças súbitas de Evitar mudanças súbitas de

posturapostura

Durante o procedimentoDurante o procedimento

Executar o procedimento em etapas, Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperação fisiológica permitindo a recuperação fisiológica e do comportamento.e do comportamento.

Diminuir os demais estímulosDiminuir os demais estímulos Manter posicionamento e contenção, Manter posicionamento e contenção,

permitindo movimentos voluntáriospermitindo movimentos voluntários

(contenção facilitada)(contenção facilitada)

Sinalização de desconforto Sinalização de desconforto ao contato - manuseioao contato - manuseio

ChoraChora BocejaBoceja Olha para longeOlha para longe Mudanças de corMudanças de cor Alterações na FC, FR, PsO2Alterações na FC, FR, PsO2 Vomita, cospe, faz força para Vomita, cospe, faz força para

evacuarevacuar Afasta os dedosAfasta os dedos Estende os braços em saudaçãoEstende os braços em saudação Franze a testa, faz careta Franze a testa, faz careta TosseTosse ““Apaga”Apaga”

Depois do Depois do procedimentoprocedimento

Continuar posicionando Continuar posicionando e dando contenção por até e dando contenção por até 10 min ou até o RN ficar 10 min ou até o RN ficar estável, com recuperação estável, com recuperação da FC, FR, PsO2, tônus e da FC, FR, PsO2, tônus e estado comportamentalestado comportamental

Quais procedimentos requerem Quais procedimentos requerem analgesia?analgesia?

Punção arterial, venosa, lombar, no Punção arterial, venosa, lombar, no calcanhar, suprapúbicacalcanhar, suprapúbica

Ventilação mecânicaVentilação mecânica Pós-operatórioPós-operatório Intubação e aspiração traquealIntubação e aspiração traqueal Cateterismo vesicalCateterismo vesical Inserção/remoção de dreno torácicoInserção/remoção de dreno torácico Troca de curativosTroca de curativos Injeções IM, retirada de sutura, Injeções IM, retirada de sutura,

inserção de cateter venoso ´centralinserção de cateter venoso ´central

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Analgésicos não-opióides-inibem a ação das prostaglandinas

e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual

– indicados nos casos de tocotraumatimos

Paracetamol : VO 6/6 h 10 – 15 mg RN a termo 10 mg RN prematuro

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico Analgésicos opióides

Inibem a transmissão do estímulo doloroso aos centros superiores de processamento e associação e ativam as vias corticais descendentes inibitórias da dor

Morfina – potente analgésico e bom sedativoDose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h

Depressão respiratória , íleo, retenção urinária, hipotensão, efeitos cardiovasculares

Antagonista – Naloxone 0,1mg/kg dose (Narcan-0,4mg/ml =0,25ml/kg dose sem

diluir )

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico Fentanil – opióde sintético 10

vezes mais potente que a morfinaDose varia de o,5 a 2 mcg/kg /h

– Bradicardia,rigidez da torácica, induz a tolerância mais rapidamente do que a morfina

– Antagonista é o Naloxone– Uso após 3 dias: retirar gradualmente– Fentanil 1 ml = 50 mcg

Peso x dose x 24 : 50 = ml de Fentanil

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Anestésico localbloqueia os canais de sódio nas terminações nervosas nociceptivas responsáveis pela aferência do

estímulo doloroso ao SNC indicados nos casos de PL , inserção de

cateter central ,drenagem torácica e punção arterial

Lidocaína a 0,5% sem adrenalinaInfiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico Sedação

– Os sedativos diminuem a atividade , a ansiedade e a agitação mas NÃO reduzem a dor

– Indicados para acalmar reduzir a atividade espontânea e induzir o sono na realização de procedimentos e em RN que precisam ficar imobilizados por longos períodos de tempo

– Suporte VM agressivo como na HPP– Alguns pós- operatórios – É inaceitável sedação para aliviar a

dor sem analgesia

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico Midazolan 2 a 4 vezes mais forte que o

Diazepan Causa depressão respiratória e

hipotensão potencializadas pelo uso de opióides, convulsões, dependência física após 48h

Dose varia de 0,1 a 0,6mcg/kg/min( nasal=0,2 0,3mg/kg) Dormonid 15 mg/ml 1ml=5mg=5000ug

peso x dose x 1440: 5000

Antídoto - Flumazenil (Lanexat) o,o1mg/kg iml=0,1mg

Obrigada por diminuir Obrigada por diminuir a minha dor!a minha dor!