DOR TORÁCICAAbordagem do doente com dor torácia

Paulo BettencourtMaio, 2004

Dor

Percepção

Dor somáticaDor visceral

Homem de 65 anos, com história de hipertensão, pelas 9 h da manhã, quando corria no parque dacidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal.Parou e10 minutos depois deixou de ter dor.Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação intensa e vómitos.Foi transportado ao SU, ainda coma dor.

Características Gerais

• Sintoma que mais vezes leva o doente ao médico• A lista de causas potenciais é longa e diversa• Muitas causas são benignas, mas algumas com

risco de vida

• O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame objectivo, em exames complementares, criteriosamente seleccionados

CAUSAS DE DOR TORÁCICA

• Cardíaca

• Gastrintestinal

• Pulmonar

• Outras; parede …. etc

Causas de Dor Torácica %

Patologia gastroesofágica 42

Doença coronária 31

Grade costal 28

Pericardite 4

Pleurite/Pneumonia 2

Embolia pulmonar/neo/aneurisma/estenose aórtica/hepes zoster

6.5

Total-113.5

TIPOS DE DOR TORÁCICA

• Recorrente - ligeira a moderada

• Intensa e prolongada

DOR RECORRENTE

• Angor Pectoris

• Músculo-esquelética

• Outras causas

Dor Intensa e Prolongada

• Enfarte agudo do miocárdio

• Aneurisma dissecante da aorta

• Embolia pulmonar

• Pericardite aguda

• Outras causas

Angor Pectoris

• Doença coronária

• Estenose aórtica grave

• Cardiomiopatia hipertrófica

• Insuficiência Mitral

• Hipertensão pulmonar

Características da Dor Anginosa

• Sensação de aperto

• Duração curta (2-10 min) e de intensidade moderada

• Localização retro-esternal (pescoço, maxila inferior, braços, epigastro).Radiação ombro e braço esquerdo

• Despertada pelo esforço, emoções, frio, etc.

Dor não Anginosa

• Dor muito localizada

• Dor de muito curta duração<30 seg. ou muito longa> 30 min.

• Quando ocorre exclusivamente em repouso*

• Dor em pontada, latejante,terebrante

*Excepção:angina de Pinzmetel

Diagnóstico de Angina

• História clínica-factores de risco

• Exame físico-4º som,taquicardia, hipertensão,sopro de regurgitação mitral, discinesia contractil

• Administração de nitroglicerina sublingual• Alterações do ECG• Cintigrafia de perfusão miocárdia• Coronariografia

Dor Músculo-Esquelética• Envolvimento radicular (nocturna, relacionada com a

postura, com movimento, com tosse;alívio com analgésicos, com repouso,etc.)

• Costo-condral ou costo-esternal (síndroma de Tietze)

• Traumatismos (tosse)

• Síndroma do estreito torácico (compressão de vasos e nervos)

• Patologia do ombro

• Herpes zoster

Outras Causas de Dor

• Patologia do hiato esofágico, úlcera péptica, patologia biliar e pancreática

• Hipertensão pulmonar

• Prolapso da válvula mitral?

Dor Prolongada

• Enfarte agudo do miocárdio

• Aneurisma dissecante da aorta

• Embolia pulmonar

• Pericardite aguda

• Outras causas

Enfarte do Miocárdio

• Dor intensa em aperto,opressão,queimor• Retro-esternal, com irradiação para o braço

esquerdo, para ambos os braços ou para o pescoço• Duração >30 min.• Acompanhada de dispneia, de indigestão, suores

frios• Pode ser silencioso

Diagnóstico de Enfarte

• História de angor e factores de risco

• Alterações no exame objectivo

• Alterações do ECG

• Subidas enzimáticas – marcadores de necrose miocárdio

Aneurisma Dissecante da Aorta

• Hipertenso com idade >40 anos

• Dor muito intensa, a “romper”

• A localização relaciona-se com o local da ruptura:anterior na aorta ascendente, no dorso na aorta descendente

• Isquemia de territórios:hemiplegia,cegueira, isquemia de membros etc.

Diagnóstico de Aneurisma Dissecante

• História clínica

• Alterações objectivas

• Rx, ECO, TAC, Ressonância, Aortografia

Embolia Pulmonar

• Dor pleurítica, ocasionalmente retro-esternal

• Dispneia

• Apreensão, tosse, hemoptise

Diagnóstico de Embolia

• Dispneia e dor torácica, de início súbito, em doente com factores de risco

• Rx, ECG, Gasometria, Cintigrafia de ventilação perfusão pulmonar, TAC, Angiografia

Pericardite Aguda

• Dor pleurítica ou retro-esternal, de início súbito.Agravamento com movimentos respiratórios, deglutição e com o decúbito; alívio na posição de sentado

• Localização no précordio

Diagnóstico de Pericardite

• Atrito pericárdico

• Derrame pericárdico

• ECG, ECO

Outras Causas de Dor Prolongada

• Pneumotorax

• Pneumonia

• Ruptura espontânea do esófago

• Colecistite aguda, úlcera péptica

Diagnóstico de Outras Causas de Dor Prolongada

• História e exame objectivo

• Rx, exames analíticos

Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica

Angina Úl. Péptica Pat. do esófago Pat. Biliar Pat.músculoesq.

Retro ester. Epig. Epig,retroest. Epig. Varável

Constr. Qeimor Mal estar Cólica Superf

Esforço Fora das ref Dec.dorsal Alimentos Movimento

1-10 min >1 h 10-60 min >1 h Variável

“O clínica tem mais semelhanças com o detective do que com o cientista” No “modelo detectitive” parte-se do geral para o individual(da doença para o doente) enquanto o inverso acontece com o“ modelo científico”

... “casos clínicos”como exercício de “modelo de detective”*

*R.S.Downie, J.Macnaugton-Clinical Judgement:Evidence in Practice; 2000

Detective vs. Cientista

Homem de 65 anos, com história de hipertensão; pelas 9 h da manhã, quando corria no parque dacidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal.Parou, 10 minutos depois deixou de ter dor.Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação intensa e vómitos. Foi transportado ao SU, mantendoa dor. Realizou ECG - com supradesnivelamento de 3 mm de ST em V2,V3, V4.A dor teve uma duração aprox. de 45 min.

CASO CLÍNICO

DISCUSSÃO

• O que fazer logo que o doente chega ao SU?

• Ao doente foi administrado fibrinolítico, com analgesia e normalização do ECG

• Na manhã seguinte, o ECG mostrou uma pequena onda Q eT bifásica. CPK 980 U/L, c/15%de fracção CPK-MB e Troponina I 10.8 ng/ml.

• Evoliu sem intercorrênicas

• Recomendações para o ambulatório?

Mulher de 27 anos, recorre ao SU por dor torácica esquerda nas últimas 24 h, que se acentuava com os movimentosrespiratórios. Estava ansiosa e dispneica. Não tinha tosse,expectoração hemoptoica, sibilos, edemas dos membros inferiores. Antecedentes irrelevantes excepto o uso da “pilula” e o consumo de 20 cigarros/dia. Mulher ligeira-mente obesa, com desconforto respiratório, temperatura axilar de 38.0 C, pulso radial de115/min.TA140/80mmHg, freq.resp.26/min, ausc. pulmonar e cardíacas, normais. Adomen- com ruídos intestinais; sem hepato e espleno-megalia. Sem cianose e sem edemas das extremidades.Hemoglobina 14.5 g/dL; hematócrito 42%; leucograma 6000/mm3, 74% de N e 26%.

CASO CLÍNICO

DISCUSSÃO• Hipóteses de diagnóstco?

• Rx pulmonar -silhueta cardíaca normal, pequeno infiltrado no lobo inferior esquerdo. ECG c/taquicardia mas sem isquemia. Gasometria arterial-pH 7.49,Pco2 32 mmHg, Po2 60 mmHg. Gram (expectoração) com flora normal.

• Que outros exames realizar?

• -Que tratamento instituir?