Dor Torácica - Cópia - Cópia

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Apresentao do PowerPoint

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDr. Amrico Alves de Almeida JniorDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialObjetivos

Realizar abordagem padronizada para dor torcica Unidade de Dor Torcica

Graves x No-Graves

Exame Complementares2Prioridade no Atendimento de Emergncia

Rebaixamento agudo do nvel de conscinciaAlteraes importantes dos sinais vitaisFR> 36 ou < 8 ou uso de musc. acessriaSatO2 < 90%FC> 130 e FC < 40 bpmPAS < 90 mmHgEC > 3seg.Paciente com achados potencialmente emergenciais

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPaciente com achados potencialmente emergenciais :

Precordialgia e dor torcicaFebre + suspeita de neutropenia ou imunossupressoSuspeita de obstruo de via area Alteraes neurolgicas agudasIntoxicao exgenaHematmese, enterorragia ou hemoptiseDor intensaDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPaciente com achados potencialmente emergenciais

Precordialgia e dor torcica

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO2)O Oxignio (Se necessrio)V Veia (acesso venoso para medicaes e exames)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

D entrada no P.S. paciente masculino, 58 anos, hipertenso (no controlado), tabagista, queixa-se de dor torcica em queimao em hemitrax esquerdoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

Monitorizao

SatO2: 95FC: 92 bpmPA: 188 x 92 mmHgDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

Conduta: AAS, enzimas cardacas seriadas

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

Mas Dr. ?Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

Mas Dr. ?

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

O que errou?

O que acertou?

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 01

O que errou?Falta de histria clnica e exame fsicoA Dor era anginosa?

O que acertou?ECGDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialMelhor Abordagem:

Histria + Exame Fsico (diagnosticar ou excluir doenas de alto risco)

Solicitar exames complementares que sejam custo-benefcio e direcionados ao diagnstico de alto riscoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDor Torcica no PS

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

O que descartar ou diagnosticar no menor tempo possvel:

Sndromes coronarianas agudasDisseco de aortaTromboembolismo pulmonarPericardite / TamponamentoMediastinite (Rotura esofgica )

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialExame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Justificativa:

As SCAs so causa de 15-30% das dores torcicas em P.S.33% dos pacientes com IAM no tero dor torcica tpica

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 02

D entrada no P.S. um paciente de 68 anos masculino, hipertenso (uso irregular de medicaes) e tabagista. Queixa-se de dor torcica em opresso, retroesternal, de forte intensidade, com incio h 30 minutos.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 02

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO2)O Oxignio (Se necessrio)V Veia (acesso venoso para medicaes e exames)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 02

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 02

Conduta: AAS + Tromblise

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 02

Conduta: AAS + Tromblise PCR em AESP

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 02REG, descoradoECG: 15BNRNF 2 tempos sem soprosFC: 102 bpmPA: 150 x 90 mmHg MSE // 190x 100 mmHg MSDPulso femoral direito forte // esquerdo diminudoMV + sem RAFR: 26 irpm; SatO2: 94 (AA)Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA +Extremidades sem edemasDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Alargamento de Mediastino:Tireoide Bcio mergulhanteTimomaTeratomaTremendo aneurisma de aortaTemveis metstasesTremendo aneurisma de aorta

24Caso 02

Sndrome Coronariana

X

Disseco de Aorta

SEMPRE FAZER O DIAGNSTICO DIFERENCIALDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Disseco de AortaExame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Altamente recomendado:

Radiografia de trax

1 em cada 5 pacientes com dor torcica tem alterao na radiografia1 em cada 5 dos que tem alterao muda completamente a conduta

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialHistria e Exame Fsica Disseco Aguda de Aorta

Dor torcica sbita, intensa, cortanteHP: HAS, tabagismo, > 70 anos, Marfan, Coargtao de aorta, Uso de cocana, Cirurgia artica prvia

50% diferena de PA > 20 mmHg32% insuficincia artica (sopro)15% Diferena de pulsosDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDisseco de Aorta ComplicaesDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Disseco de Aorta

ECG:

Normal 1/3 dos casosAchados comuns: SVE, alteraes de repolarizao42% - Alteraes inespecficas de ST15% - Alteraes isqumicas (parede inferior)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDisseco de Aorta

Radiografia de Trax :

90% tem alguma alterao76% tem mediastino alargado; sinal do clcio na aorta OR = 11 para dissees de aorta com esses achadosOutras: derrame pleural (esquerdo), tamponamento cardaco, congesto pulmonar, etc.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDisseco de Aorta

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Disseco de Aorta

QC Tpico + RX alterado 83% de certeza

QC tpico + alteraes da PA ou pulsos 92%

QC tpico + RX alterado + Alteraes de PA ou Pulsos 100% de certezaDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDisseco de Aorta Outros Exames

TC: 98% de sensibilidade Paciente estveis

RNM: 98% Sensibilidade alto custo

ECO TE: 98% sensibilidade pacientes instveis

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 03

Paciente d entrada no P.S., 58 anos, sexo feminino, portadora de CA de mama em tratamento quimioterpico, queixando-se de dor torcica sbita h meia horam tipo pleurtica, sem fatores de melhora, associada a dispneia leve.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 03

BEG, corada, dispneicaECG: 15BNRNF 2T sem sopros, pulsos simtricosFC: 102 bpm, PA: 150x90mmHg ambos MMSSMV+ sem RAFR: 26irpm, SatO2: 90% (AA)Abdmen flcido, indolor , sem massa, RHA+Extremidades: MID com edema moderadoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 03

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO2O Oxignio (Se necessrio)V Veia (acesso venoso para medicaes e exames)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 03 ECG

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 03 ECG

S1Q3T3

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Tromboembolismo Pulmonar

Fatores de risco:

Imobilizao prolongadaCirurgia ortopdica MMII (> 30min, quadril, joelho)TraumaGestantes e PurperasCncer / QuimioterapiaTrombofiliasUSO ACO (estrgenos)

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTromboembolismo Pulmonar

Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP73% - Dispenia66% - Dor torcica (pleurtica)37% - Tosse13% - HemoptiseDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTromboembolismo Pulmonar

Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP73% - Dispenia66% - Dor torcica (pleurtica)37% - Tosse13% - Hemoptise

Se Voc No Lembrar, Voc No Faz o Diagnstico

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTromboembolismo Pulmonar

ECG:

Normal em at 30% dos casosAchados comuns:TS (+ sensvel)FAP PulmonaleDesvio do eixo para direita (R em V1)BRDS1Q3T3: 10% dos casos

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTromboembolismo Pulmonar

Radiografia de Trax:Sinais ClssicosVelamento em cunha / Giba de Hampton (infarto pulmonar)Sinal de Westermark (oligoemia)OutrosDerrame pleuralElevao da cpula frnicaInfiltrados

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTromboembolismo Pulmonar

Tomografia Computadorizada

> 95% de sensibilidade e especificidadeDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialRadiografias no TEPDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Radiografias no TEPDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Radiografias no TEPDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 04

D entrada no P.S. uma paciente de 36 anos, portadora de endometriose, queixando-se de dor torcica sbita h meia hora, do tipo pleurtica, em hemitrax direito, sem fatores de melhora, que se associa a dispneia leve.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 04

Exame fsico

BEG, corada, dispneiaSCG: 15BNRNF em 2T sem sopros, pulsos simtricosFC: 86 bpm, PA: 130x80 ambos MMSSMV+ HTE / - 1/3 inferior HTDFR: 26 irpm, SatO2: 92% (AA)Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+Extremidades: sem alteraes

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 04

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO2O Oxignio (Se necessrio)V Veia (acesso venoso para medicaes e exames)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 04Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 04

Histria e Exame Fsico Pneumotrax

Tpico: sexo masculino, jovem, longilneoAssociao com: tabagismo, HIV (pneumocistose), tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia, DPOC, endometriose, mergulho;Dor sbita, pleurtica, sem qualquer desencadeanteDiminuio/ausncia de MV ausculta + HipertimpanismoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPneumotrax

Hipertensivo x No HipertensivoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPneumotrax

Sinais de pneumotrax hipertensivoDistenso jugular;Desvio de traqueia;Desvio de Ictus cordisSinais de choqueSinais de IRpA hipoxmica

No esperar pelo RX para definir tratamento em paciente com histria e exame fsico compatveis com pneumotrax hipertensivo

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPneumotrax

ECGNenhuma especificidadeAjuda a descartar outras possibilidades

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPneumotrax

Radiografia Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 05

D entrada ao P.S. um paciente masculino, 68 anos, hipertenso (uso irregular de medicaes) e tabagista, queixando-se de dor torcica em opresso, retroesternal, de forte intensidade, com incio h 30 minutos.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 05

Exame fsicoREGSCG: 15BNRNF em 2T sem soprosFC: 102bpm, pulsos simtricosPA: 150x90mmHg em ambos MMSSMV + sem RAFR: 26 irpm, SatO2: 94%Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+Extremidades: sem edemaDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 05

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO2O Oxignio (Se necessrio)V Veia (acesso venoso para medicaes e exames)

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 05 - ECGDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 05

Radiografia de traxDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 05 SCA

Dor TorcicaDefinitivamente anginosaProvavelmente angionosaPossivelmente angionosaDefinitivamente no-anginosaExame fsico: completamente inespecficoPacientes com sintomas atpicos (33% dos casos): idosos, mulheres, DM, psiquitricos.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA

Definitivamente anginosa: dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforo fsico, podendo se irradiar para ombro, mandbula ou face interna do brao, com durao de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos;

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA

Provavelmente anginosa: tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente anginosa (podendo ser at inteiramente tpica em alguns aspectos)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA

Provavelmente no anginosa: tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa, no apresentando as demais (principalmente a relao ntida com esforo)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA

Definitivamente no anginosa: nenhuma caracterstica da dor anginosa, mesmo se localizar em regio precordial ou retroesternal.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA Histria e Exame Fsico

Fatores de risco para DACTabagismoDMDLPDoena arterial perifericaHomem > 45 anosMulher > 55 anosUso de cacana

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA Histria e Exame Fsico

Cateterismo prvio sem leso ou leses de at 25%: 98% dos casos no tem IAM em at 10 anos.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA Histria e Exame Fsico

Ausncia de fatores de risco para DAC no exclui o diagnsticoO alvio com o nitrato pode ocorrer em doena esofgicaA melhora da dor com coquetis para dispepsia no exclui o diagnsticoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA ECG

1 ECG: sensibilidade 45-60% (sempre repetir se alta propabilidade)

ECGs seriados (3-3h) aumentam a sensibilidade do diagnstico de IAM para 95%

ECG normal ou inespecfico: 1-5% dos casos tem IAM e 4 -23% tem angina instvel

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA Radiografia de Trax

Sem achados especficos

Descarta outros diagnsticos

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialSCA Enzimas Cardacas

TroponinaSensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%, valor preditivo negativo de 99,8%CKK-MBCurva e melhor papel no reinfartoMioglobina Especificidade de 80%, valor preditivo negativo de 100% com 4 horas de dor

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 06

D entrada no PS um paciente masculino, com histria de gripe recente, evoluindo com dor torcica tipo pleurtica, que melhora ao repouso com o tronco inclinado para frente, e esta associado a leve dispneia.Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 06

Exame clnicoSCG: 15BNRNT em 2T sem sopros, atrito pericrdico +FC: 122bpm, pulsos simtricosPA: 130x80mmHg em ambos MMSSMV+ sem RAFR: 30 irpm, SatO2: 96% (AA)Abdmen flcido, indolor, sem massa, RHA+Extremidades: sem edemas

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 06 ECG

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 06 ECG

Supra Difuso + Infra de PR

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 06 Pericardite

Jovem de meia idadeDor torcica retroesternal ou hemitrax esquerdo, piora inspirao e decbito dorsal, melhora na posio sentada ou inclinado para frenteAtrito pericrdicoECG:Supra ST difuso, infra PR (pericardite)Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialPaciente com doena do pericrdico podem evoluir para tamponamento

Tambm pode levar a tamponamento

Disseco de aorta, pericardite, uremia, neoplasia, infeco, hipotireoidismoECGBaixa voltagem, alternncia eltricaRX de traxDor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialTamponamentoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

TamponamentoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Caso 07

D entrada ao PS uma paciente de 28 anos, com antecedente de bulimia, que aps provocar vmitos a cerca de 4 horas, evoluiu com intensa dor torcica em facada, de forte intensidade, associada a febre e queda do estado geral.

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 07

Exame fsicoSCG: 14BNRNF 2T sem soprosFC: 110 bpm, pulsos simtricosPA: 76x50mmHg ambos MMSSFR: 30irpm, SatO2: 84% (AA)Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+Presena de enfisema subcutneo

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialCaso 07 Mediastinite (Rotura Esofgica)

Ingesta de custicos (tentativa de autoextermnio ou acidental)Sd. BoerhaaveQuadro dramtico, associado a sepse grave, com mortalidade de at 42%

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialMediastinite (Rotura Esofgica) Radiografia Torcica

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Lembre-se:

Todo paciente com dor torcica deve ser avaliado em carter de urgnciaA abordagem visa diagnosticar ou descartar causas graves (SCA, disseco de aorta, TEP, penumotrax hipertensivo, pericardite, tamponamento, mediastinite)Deve-se fazer ECG em at 10min. da chegadaO RX importante aliado no diagnsticoOs exames complementares devem ser direcionados para a queixa, de forma racionalizada

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial

Referencias Bibliogrficas

Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica / Herlon Saraiva Martins ...[et al.]. 6. ed. Barueri, SP: Manole, 2011.Curso de Emergncias Clnicas - HC-FMUSP, Dr. Lucas Santos Zambon Dor Torcica na Emergncia - Abordagem inicial e Diagnstico Diferencial - 2009Dor Torcica na EmergnciaDiagnstico DiferencialObrigadoDor Torcica na EmergnciaDiagnstico Diferencial