Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE

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Dor Torácica na Emergência Fabiano Lima Cantarelli PROCAPE PRONTO-SOCORRO CARDIOLÓGICO DE PERNAMBUCO ROF. LUIZ TAVARES

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Aula sobre o diagnóstico diferencial da dor torácica voltada para abordagem em uma emergência cardiológica.

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Dor Torácica na Emergência

Fabiano Lima Cantarelli

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

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Introdução

5 a 8 milhões de pacientes com dor torácica / ano

20-35% são portadores de SCA

Até 12% são erroneamente liberados !!

Alta mortalidade!!

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Introdução5 a 8 milhões de pacientes com

dor torácica / ano

50-80% Dor torácica não cardíaca

Readmissões frequentes nas emergências!

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Objetivos

Reduzir atraso no atendimento das SCA e outras causas de dor torácica aguda grave.

Prevenir liberação inadequada das SCA.

Reduzir internamentos de pcts sem SCA.

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EtiologiaDor Torácica

CARDÍACA

• IAM

• Angina instável

• Angina estável

NÃO-ISQUÊMICA

• Pericardite

• Miocardite

• Dissecção de AO

• Valvular

• CMH

ISQUÊMICA

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Dor Torácica NÃO-CARDÍACA

• TEP

• HAP

• Pneumotórax

• Pneumonia

• Pleurites

TGI

• DRGE e Espasmo

• DUP

• Ruptura esofágica

• Pancreatite

• Dçs Biliares

Pulmonar PsicogênicoSME

• Hérnia discal

• Fratura costela

• Costocondrite

• outras...

• Pânico

Ansiedade

Depressão

Outras...

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Avaliação inicial

PRIORIDADE:– Descartar SCA e – Outras causas de dor torácica emergencial!!• Dissecção de aorta• TEP• Pericardite• Pneumotórax• Pneumonia• Perfuração de esôfago

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Avaliação inicial

História Clínica– Anamnese minuciosa da dor torácica!!• Início• Qualidade • Intensidade• Duração• Irradiação• Fatores precipitantes e de alívio• Sintomas associados

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DOR TIPO A - Definitivamente anginosaDor de caráter constrictivo ou em queimação, de localização subesternal ou precordial, irradiando para MMSS ou

mandíbula, melhora parcial ou total com nitrato

DOR TIPO B - Provavelmente anginosaAlgumas características a favor e outras contra a dor

anginosa. Ex:Dor mal definida, de forte intensidade, que melhora com nitrato

DOR TIPO C - Provavelmente Não-anginosaDor totalmente atípica para angina, porém, sem definição

diagnóstica

DOR TIPO D - Definitivamente Não-anginosaDor características de outras causas de dor torácica, sem

nenhuma característica de dor anginosa

CASS Circulation 1981;64:360-7

Avaliação inicial

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Avaliação inicial

História Clínica • Fatores de risco e antecedentes cardiovasculares• Comorbidades• História de trauma torácico• Medicações em uso• Uso de drogas ilícitas• Cirurgias prévias• Alergia medicamentosa...

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Avaliação inicialExame Físico

• Avaliação rápida e objetiva!!• Estado geral, fácies, palidez, sudorese, vômitos...• Semiótica do tórax

– Inspeção – Palpação– Percussão– Ausculta

• Palpação de pulsos• Diferencial de pressão entre membros

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Dor Torácica+

DispnéiaHipotensão

Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese

ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min

M.O.V.

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Exames Complementares - ECG

*SUPRA-ST: ≥ 2 mm nas precordiais (V1-V6)

≥ 1 mm nas frontais

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Exames Complementares - ECG

* INFRA-ST: > 0,5 mm em pelo menos duas derivações contíguas

(Alto Risco)

•T negativa: > 2 mm em pelo menos duas derivações contíguas

(Risco Intermediário)

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Dor Torácica

Supra-ST BRE novo

História clínica + ECG em 10min

QuímicaX

Mecânica

REPERFUSÃO!!

Infra-ST T neg

Normal ou inesp. + Dor tipo A ou B

ESTRATIFICAÇÃO!!

SCA CSSST SCA SSST

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ESTRATIFICAÇÃO!!

SCA SSST

• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h

Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco

Estratégia invasiva Precoce

Alta *Invasiva

X Não invasiva

TIMI, AHA, Braunwald

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SCA CSST

• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel VO ataque de 300 – 600mg• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose de 12/12h• UCO

REPERFUSÃO!!

QuímicaMecânica

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Tratamento: Reperfusão

Objetivos iniciais:

– Definir Δt (até ≤12 horas de dor)• 12-24 horas se persistir dor + supra ou

instabilidade hemodinâmica!

– Definir terapia de reperfusão:• Avaliar risco da fibrinólise (sangramento).• Avaliar disponibilidade de ATC e atraso até ela.

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Reperfusão

Admissão EC

Porta-Balão > 90min

ATC primária* Fibrinolítico

Porta-Balão < 90min

Porta-Agulha

30min*Preferir em pcts com t > 3h, choque e com contra-inidcações aos fibrinolíticos.

ESC guidelines STEMI

EHJ 2008; 29: 2909-45

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Caso Clínico - História Clínica

Identificação:

- Sexo masculino, 50 anos, comerciante, casado, natural de Timbaúba-PE e procedente de Olinda-PE.

QPD/ HDA:

- Dor retroesternal tipo queimor sem irradiação e associada a dispnéia e tonturas, desencadeada aos grandes esforços e melhora com repouso. Caráter progressivo (recentemente aos mínimos esforços) e iniciada há ~ 2 meses.

- Assintomático na admissao.

Fatores de risco:

- HAS

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

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Exame físico

•EGB, eupnéico, corado, bem perfundido, sem edemas, consciente e orientado

•AR: MVN sem RA.

•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.

•FC = 76 bpm PA = 160 x 100 mmHg

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

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ECG – Admissão + MNM

CPK 227 169 183

CK-MB 21,2 20,5 16,3

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

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Hipótese Diagnóstica

Estratificação de Risco

Estratificação não invasiva

TIMIRISK = 0

Risco Baixo

SCA SSST

ECO: FE = 40%

TE isquemicoCATE

1 - Idade 65 anos 2 - três fatores de risco 3 - DAC conhecida 4 - Uso de aspirina prévio5 - Angina grave recente 6 - Elevação de MNM 7 - Infra de ST > 0,5mm

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h

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Caso Clínico - História Clínica

Identificação:

- Sexo masculino, 60 anos, casado.

QPD/ HDA:

- Dor retroesternal tipo em peso, de forte intensidade, com irradiação para MSE e dorso, e associada a dispnéia, sudorese e vômitos. Surgiu súbitamente em repouso. Iniciada há 4 horas.

Fatores de risco:

- DAC (angioplastia coronária com implante de stent há 1 semana)

- HAS

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

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Exame físico

•EGB, dispnéico, pálido, sudoreico, bem perfundido, sem edemas, consciente e agitado.

•AR: MVN com discretos crepitantes basais. SatO2 90%

•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.

•FC = 98 bpm PA = 160 x 100 mmHg

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

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Dor Torácica+

DispnéiaHipotensão

Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese

ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min

M.O.V.

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ECG PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

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Hipótese Diagnóstica

REPERFUSÃO

ATC primária x Fibrinolítico

Δt = 4 horas

SCA CSST

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

Sinais de gravidade!

• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h

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Caso Clínico - História ClínicaIdentificação:

- Sexo feminino, 58 anos.

QPD/ HDA:

- Dor retroesternal de forte intensidade, contínua e em furada, com irradiação para dorso e epigástro, de início súbito enquanto tomava banho. Associada a sudorese palidez, vômitos e lipotímia. No momento com dor em menor intensidade e localizada no epigástro. Nega epis[odios semelhantes previos.

Fatores de risco:

- HAS

- DM2

- Obesidade

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

PROF. LUIZ TAVARES

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Exame físico

•EGB, eupnéica, corada, bem perfundida, sem edemas, consciente e orientada.

•AR: MVN sem RA.

•ACV: RCR em 2T. BNF com sopro sistólico (3+) e sopro diastólico (3+) em foco aórtico.

•FC = 64 bpm PA = 170 x 60 mmHg (MSD)

140 x 50 mmHg (MSE)

Pulsos + e simétricos

PROCAPE

PRONTO-SOCORRO

CARDIOLÓGICO

DE PERNAMBUCO

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ECG

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HD?Conduta inicial?Que exames solicitar?Tratamento?

Caso Clínico

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Disseção de Aorta

Início: SÚBITO

Intensidade: Forte e máxima no início!

Caráter: Pontada, facada, rasgando...

Irradiação: Dorso, abdome

Duração: Persistente

Sintomas associados: autonômicos, vômitos, síncope, sintomas neurológicos, disfagia, rouquidão...

HAS – 90%

História clínica isolada – Sensibilidade de 90%

15% sem dor!!

Hipotensão é sinal

de gravidade!

Analgesia, controle

de FC e PA!

TIPO A – Cirurgia emergencial

Tipo B – tto clínico inicial

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Dor Torácica tipo C

História clínica + ECG em 10min

Normal ou inespecífico

Normais

ECG e MNM: 0 – 6h

Anormais

Teste indutor

Internamento

+_Alta

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Dor Torácica tipo D

História clínica + ECG em 10min

Normal ou inespecífico

Suspeita:

•TEP

•DAo

•Pericardite

Alta!

• ECG e MNM seriados;

• Rx tórax

• Eco-TT ou TE

• TAC tórax ou RNM

Obs: Recomendação para teste indutor se necessário

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O QUE NÃO PODEMOS ESQUECER?

•INVESTIGAR TODA DOR TORÁCICA SEM CAUSA APARENTE E DE INÍCIO RECENTE OU SÚBITO

•REALIZAR ECG EM TODOS OS PACIENTES – SERIAR DURANTE O PERÍODO DA OBSERVAÇÃO

•OBSERVAR O PACIENTE NA SALA DA EMERGÊNCIA,NO MÍNIMO, POR 12 H

•SOLICITAR OS MARCADORES DE NECROSE- APRENDER A SUA INTERPRETAÇÃO

•PENSAR EM TODAS AS CAUSAS DE DOR QUE LEVAM AO RISCO IMEDIATO DE MORTE

•CONSIDERAR OS SINTOMAS COMO NÃO CLÁSSICOS DE UMA ANGINA COMO UMA GRANDE REALIDADE NA PRÁTICA CLÍNICA

• CONHECER BEM OS DETALHES DESTA DOENÇA QUE TANTO NOS SURPREENDE.