7/26/2019 DOS PT.PLN 120516.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/dos-ptpln-120516pdf 1/1

pT.

GafSUfin

co:r

r-alroraroips

JAi(ARTA:

ASKRINOO

BuiHing,7

th

Fbot

J{.

Angkaia

Bbk

89

l(av. I

KB[reyoren

,

Jakarta

10720

Phone

:021

-

654O425,6540418

Facsin*e

:021

-

654O346

E-ryt

:coal@carsurin.com

_-_--

--'-

E-rftail--.

.banqrbaruq:arsyrin.com--

BANJARBARU

:

Jl.

A.

Yanr

KM. 21

,9

Landasan

Ulin Banjarbaru

Phone :0511

-

4705849

Facsrnrile

:

0511

'4705880

Services

:

Analytical

and

Teding

Lebor.tory Consultanl

SAMARINDA:

Jl. ir.

H.

Juanda

ll

N6.

11

Phone

;0541

-761O55

Facsimle

:&541-748005

E-rnail

:sarnannda@carsurin.com

i

BJB/42o1lFnrt

I

F'ORMULIR

PERh,TTT\]

AAF{

Ffl NGIJ J lAN

f;orm

of

Sample

'fbst

2rder

l{omor

Sertifikat

Certifikat

N*.

No L,aboiatoriirm

lahrtratory

i'{o.

ft

?t

N

Ngau*

Aro^

urgguna

Jasa

Applicant

Alamat

Pengppna Jasa

l,ldres.s of

Aplicant

.*okasi

Sample

Sawtple

lncation

Jumlah

Sampel

Amounr af

thmple

Dengan

ini mengajukan

pelmintaan

untuk

pengu3ianianatrrsis

sebag

Li

berikut

Afrfirm

to

be

order o

sampb

test

or

anal-v-.sis

af

{s,.uyr

H6-1

't'ei;oai[nrtr)

[tr,

u\ttnnate

,

i

*gh

lkn^UtsiE

i

ir',".\r

A

^^l-=-\

4

)

Coo\

fuv&ur

Tv

,tw,

,AE\n,V

Yv1

ftc

2-A-

Q

1-L

i

__i

I

-T

Catatan

I

Note

Pengujian selesai tgl.

The test

carnpleted on

Penerima,

Received

h3,,,

Jumlah

BiavaiTgtal Cost

Uang

MukaDown

Pal-ment

Birya

harus

dilunasi

Cost to be

pat,ed

.'l\'rr"'l

i

;.

'1,

It

Pemesan

Annt&mt

i;T-Ki

l-

-

-M.ro["

uji-

_-

l""l_Sra":t:gry _,

i

_pgS

,f

k',:

L___gS oiy,

*Siogl_

t

fly

-AE\

t

\o^,

Nrh

I )ut"Urvra{a

hUona

Ag\^

tsiaya

per parameter

tt-\l

Pxra\rr)