Dr. Jurandir Antunes Filho

Epidemiologia

• Cerca de 250.000 fraturas/ano nos EUA• Expectativa de dobrar nos próximos 40-50 anos• 6% de fracasso no tratamento destes casos• São fraturas menos difíceis que as fraturas do

colo de fêmur e os problemas geralmente são relacionados a erros técnicos

Epidemiologia

• 40% da admissão hospitalar provenientes de queda são por fratura do quadril

• A incidência de queda aumenta com a idade.Na faixa de 65-69 ocorrem pelo menos 1 queda/ano em 30% destes casos.Acima de 85 anos esta taxa sobe para mais de 50%.(Exton-Smith 1977)

• A proporção de recorrência aumenta com a idade.(Randwick falls and fractures study,Lord 1993)

Epidemiologia

• 90% das fraturas do quadril são provenientes de queda,na faixa etária acima de 70 anos.

• Lesões mais sérias vão ocorrer em 10-15% dos casos

• 50% necessitarão de dispositivos tipo órteses para deambular, em caráter definitivo

Epidemiologia

• 20% óbito com 1 ano após fratura do quadril

Mecanismo

Anatomia

• O índice de Singh embora não seja um indicador fiel e reprodutível entre os ortopedistas, demonstra que existe diferenças na qualidade óssea e que a variação do trabeculado ósseo

deve ser apreciada.

Note o padrão não homogêneo na cabeça femoral com diferentes densidades ósseas

Diferentes densidadesIdoso X jovem

Aspectos clínicos

Tratamento

Cirúrgico

Quando operar?

O mais precoce possível com segurança

Enquanto aguarda

Tração cutânea???

Efficacy of Preoperative Skin Traction in Hip Fracture Patients:

A Prospective, Randomized StudyJeffrey E. Rosen, Frank S. Chen, Rudi Hiebert, and Kenneth J. Koval

Department of Orthopaedic Surgery, The Hospital for Joint Diseases, New York University Medical Center, New York, New

York, U.S.A.

Journal of Orthopaedic TraumaVol. 15, No. 2, pp. 81–85

• A tração cutânea não demonstrou qualquer benefício no controle da dor • Resultados similares foram encontrados em estudos prospectivos

Preoperative skin traction for fracture of the proximal femur: A randomised prospective trial Anderson GH, Harper WM, Conolly CD et al

JBJS BR 1993;75:794-796

Fatores que alteram o sucesso da osteossíntese (Kaufer)

Não controladospelo

cirurgião

• Qualidade óssea • Traço da fratura

Controlados pelo cirurgião

• Redução• Implante/ângulo • Posição do implante

Estabilidade

Redução da fratura

Cargas fisiológicas

“Evans observou que a chave para a estabilidade era a restauração da cortical póstero-

medial”Kenneth J. Koval and Robert V.

Cantu

ClassificaçãoEvans

JBJS 1951(kyle)

• Instável:cominução postero- medial ou linha de fratura lateral

• Estável:suporte medial

AO

Trocantérica

Colo

Cabeça

A

B

C

1 2 3Simples Complexa

AO

Redução

• Objetivo primário: Alinhamento anatômico

• Objetivo secundário: Redução dos fragmentos ósseos de forma anatômica

Cuidado!!!

• Translação ântero posterior• Perda de redução no per- operatório• Redução em Varo• Fraturas muito cominutivas não reduzem

em rotação interna, sendo necessário muitas vezes rotação externa

Qual Osteossíntese?

• DHS (Dynamic Hip Screw )

• Haste intramedular

• Fixação externa

• Combinações de placa

e DHS

Qual implante seria o ideal

HIM DHS

Custos e complicações são altos sem experiência

Experiência

COMPLICAÇOES

C

U

S

T

O

S

• As hastes intramedulares são superiores do ponto de vista biomecânico

• Tem uma indicação precisa nas fraturas de obliqüidade reversa

Entretanto• No follow-up destes pacientes não existe diferenças

significativas entre estes implantes

Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures

Baumgaertner, Michael R. MD; Curtin, Stephen L. MD; Lindskog, Dieter M. MD

Clinical Orthopaedics & Related Research. (348):87-94, March 1998.

• Dos fatores que podemos controlar o mais importante após a redução talvez seja a posição do implante

• Não existe definição exata deste ponto

• Mais de 200 quadris avaliados

• 10 % cut out• TAD menor

25mm não houve insucesso

Awareness of Tip-Apex Distance Reduces Failure of Fixation of Trochanteric Fractures of the Hip Baumgaertner, Michael R.; Solberg, Brian D.Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 79-B(6):969-971, November 1997

O risco de insucesso aumenta drasticamente quando o TAD excede os

30mm

The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.

J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1061

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.

O ângulo do implante altera o sucesso da cirurgia?

• O deslizamento não está associado com o ângulo do canhão

• O deslizamento acima de 10mm está associado com instabilidade e redução precária da fratura

Yoshimine & Latta, JOT 1993

• Estabilidade secundária

• Gap inicial no calcar seguido de colapso programado e impacção com deslizamento do parafuso

Princípios da fixação Transtrocantérica

• Avaliar o padrão da fratura• Visualizar o fêmur proximal• Reduzir a fratura• Adequada seleção do implante

e adequada localização Michael R. Baumgaertner

Placa DCS 95°• Obliqüidade reversa• Em comparação com a haste IM as placas não

alteram o mecanismo abdutor do quadril• Pacientes que receberam placa 95° tiveram um

tempo cirúrgico maior,mais perda de sangue e maior permanência hospitalar. Estes pacientes tiveram mais falhas e revisão do implante.

• Os autores não recomendam o uso da placa 95º em pacientes idosos.

Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95° Screw-Plate

Christophe Sadowski, MD, Anne Lübbeke, MD, Marc Saudan, MD, Nicolas Riand, MD, Richard Stern, MD and Pierre Hoffmeyer, MD

JBJS Am 84:372-381 (2002)

Prótese primária

• Não é rotina

• Indicação: fraturas instáveis em associação com artrite reumatóide ou fratura patológica

• É tecnicamente mais difícil

Apoio

• Os pacientes que tiveram carga permitida precocemente se autolimitavam devido a dor com uma carga de pouco mais da metade da força de apoio do membro saudável(51%)

Postoperative Weight-Bearing after a Fracture of the Femoral Neck or an Intertrochanteric FractureKENNETH J. KOVAL, DEBRA A. SALA, FREDERICK J. KUMMER and JOSEPH D. ZUCKERMANJ Bone Joint Surg Am. 80:352-6, 1998

We concluded that elderly patients who are allowedto bear weight as tolerated after operative treatmentof a fracture of the femoral neck or an intertrochantericfracture appear to voluntarily limit loading of the injuredlimb.

Complicações

• Após fixação são comuns complicações clínicas• IAM,Pneumonia e ITU são as mais frequentes• Taxa de mortalidade no 1° ano PO 20-25%• Preditores da mortalidade: desnutrição,>

85a,dependência das atividades diárias,ASA 3 ou 4,desenvolvimento de complicações PO.

• Complicações mecânicas: perda de fixação,fratura diáfise, pseudartrose,dor originária do implante(protusão)

• Infecção(1 a 15% )

Prevenir é o tratamento