Dr. Paulo FeitosaBrasília

Atualização do Tratamentodo Tromboembolismo

Pulmonar

8º Congresso Centro-Oestede Pneumologia e Tisiologia

2015

2014 2012 2010

PUBLICAÇÕES

EQUILÍBRIO

Pulmonary Embolism Severity Index

Idade Idade em anos 1 ponto se >80 anos

Sexo masculino +10 pontos

Câncer +30 pontos 1 ponto

Falência cardíaca crônica +10 pontos 1 ponto

Doença pulmonar crônica +10 pontos

Pulso >110 bpm +20 pontos 1 ponto

PA sistólica <100 mmHg +30 pontos 1 ponto

FR >30 irpm +20 pontos

Temperatura <36oC +20 pontos

Alteração do estado mental +60 pontos

SaO2 <90% +20 pontos 1 ponto

  Classe I: <65 pontosRisco de óbito em 30 dias

muito baixo (0-1,6%)

0 pontos: risco de óbito em 30 dias de 1%(IC-95% 0,0%-2,1%)

  Classe II: 66-85 pontosRisco de óbito em 30 dias

baixo (1,7-3,5%)Classe III: 86-105 pontosRisco de óbito em 30 dias

moderado (3,2-7,1%)Classe IV: 106-125 pontos

Risco de óbito em 30 dias alto (4,0-11,4%)

Classe V: >125 pontosRisco de óbito em 30 dias

muito alto (10,0-24,5%)

>1 pontos: risco de óbito em 30 dias de 10,9% (IC-95% 8,5%-

13,2%)

Pulmonary Embolism Severity Index

Avaliação de risco de pacientes com TEP Risco de óbito

precoceParâmetros e escores

Choque /hipotensão

PESI III-VsPESI >1

Imagem com falência de VD Biomarcadores

Alto + (+) + (+)

Intermediário

I alto - + Ambos positivosI baixo - + Um ou nenhum positivo

Baixo - - Desnecessários. Se feitos, devem ser negativos

TROMBOLÍTICOS

Indicação Inquestionável• Instabilidade hemodinâmica

Outras Indicações• Risco intermediário alto com

grande possibilidade de evoluir para instabilidade hemodinâmica.

• Trombo móvel em câmara direita.

Qualquer outra indicação

é controversa

TROMBOLÍTICOS

Pacientes sem hipotensão mas com outros critérios de gravidade.

• Intensa dispnéia, ansiedade e hipoxemia grave;

• Níveis elevados de troponina;

• Disfunção de ventrículo direito;

• Aumento importante de ventrículo direito em exames de imagem.

Posição do ACCP

(sem contra indicação absoluta ou relativa).

TROMBOLÍTICOS

Metanálise²

Pacientes mais graves n = 254

Objetivo: impacto na mortalidade

Resultado: 6.2% vs 12.7% OR = 0.47, IC (95% = 02 - 1.1)

Metanálise¹

11 estudos n = 748 pacientes

Objetivo: recorrência de TEP

Resultado: 2,7% vs 4,3% OR = 067, IC (95% = 0,33 - 1.37)

¹ Circulation 2004;110:744-749² Arch Itern Med 2008; 168: 2191-2192

TROMBOLÍTICOS

Contra-indicações para terapia trombolíticaAbsolutas Relativas

•Acidente vascular encefálico hemorrágico ou de origem desconhecida em qualquer momento

•Acidente vascular encefálico isquêmico nos últimos 6 meses

•Tumor ou outra lesão em sistema nervoso central

•Trauma,cirurgia ou lesão em crânio de grandes portes nas últimas 3 semanas

•Hemorragia digestiva no último mês

•Sangramento atual conhecido

•Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses

•Anticoagulação oral

•Gravidez ou parto há 1 mês

•Punções venosas não compressíveis

•Ressuscitação traumática

•Hipertensão refratária (PAS>189 mmHg)

•Doença hepática avançada

•Endocardite infecciosa

•Úlcera péptica ativa

TROMBOLÍTICOS

Trombolíticos aprovados para o tratamento de TEPMedicação Posologia

Estreptoquinase250.000 UI como dose de ataque em 30 min +

100.000 UI/hora por 12-24 horasOu

Regime acelerado: 1,5 milhões UI em 2 horas

Uroquinase4.400 UI/kg como dose de ataque em 10 min +

4.400 UI/kg em 12-24 horasOu

Regime acelerado: 3 milhões UI em 2 horas

Alteplase100 mg em 2 horas

Ou0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo de 50 mg)

Tenecteplase (metalyse)

TROMBOLÍTICOS

Considerações

• HBPM são preferíveis – menor risco de sangramento – plaquetopenia – maior praticidade e descarece de monitorização;

• HNF pacientes instáveis – IRC – obesos – antídoto;

HeparinasTEP NÃO GRAVE

Posologias de algumas HBPM e de fondaparinux Dosagem / intervalo

Enoxiparina 1 mg/kg de 12/12 h ou 1,5 mg/kg 24/24 hDalteparina 100 ui/kg de 12/12 h ou 200 ui/kg de 24/24 hNadroparina 86 ui/kg de 12/12 h ou 171 ui/kg de 24/24 h

FondaparinuxPeso <50 kg: 5 mg de 24/24 h

Peso 50-100 kg: 7,5 mg de 24/24 hPeso >100 kg: 10 mg de 24/24 h

TEP NÃO GRAVE

Tempo de heparinização: 5 a 10 dias;

Anti AVK: começar de forma concomitante;

Anti AVK: 10mg / dia – pacientes menores de 60 anos sem comorbidades e 5mg / dia nas outras situações;

DABIGATRANA / RIVORAXABANA / APIXABANA estão aprovados para uso de TEV na Europa

TEP NÃO GRAVE

Características ideais de um anticoagulante

Característica BenefícioAtivo por via oral Fácil administração

Rápido início de ação Evita a sobreposição

Sem interações(fármacos ou alimentos) Simplificação das doses

Efeito anticoagulante previsível Sem monitoração

Depuração extra-renal Útil na insuficiência renal

Rápido fim de ação Facilita com hemorragia ou procedimento

Antidoto seguro Útil em hemorragia

Benefício clínico favorável Relação benefício – risco auspiciosa

TEP NÃO GRAVE Novos Coagulantes Orais

• DABIGATRANA (PRADAXA)

• RIVORAXABANA (XARELTO)

• APIXABAN (ELIQUIS)

Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE

CARACTERÍSTICA RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRANALVO Fator Xa Fator Xa Trombina

PRÓ DROGA Não Não Sim

POSOLOGIA 1 x ao Dia 2 x ao Dia 2 x ao Dia

MEIA VIDA (H) 7.11 12 12.17

RENAL (%) 33 25 80

Comparação Farmacológica

Adoptado: Heidbuchel H,et al. Eur Heort J. 2013;34;2094-2106

Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE

Característica específica do Paciente NACO

AVC prévio (prevenção secundária) • Rivaroxaban• Apixaban

Sangramento Gastrointestinal ou Alto Risco • Apixaban

Alto risco de AVC isquêmico e baixo risco de Sangramento • Dabigatran

Alto risco de Sangramento (EX: HAS – BLED >=3 • Dabigatran 110mg• Apixaban

DAC, IAM prévio ou alto risco de SCA/IAM • Rivaroxaban

Insuficiência renal • Apixaban• Rivaroxaban

Desordens Digestiva Altas (EX: Dispepsias) • Apixaban• Rivaroxaban

Savelieva I,et al. Clin Cardiol. 2014; 37:32-47.

Qual Novo Anticoagulante (NACO) Escolher?

Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE

• DABIGATRANA

Características farmacocinéticas do etexilato de dabigatrana

Via de administração Oral

Biodisponibilidade oral 7%

Pico de concentração plasmática 2 horas após a administração

Meia-vida plasmática 12 horas

Depuração Renal

Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE

Estudos Clínicos da DABIGATRANA

BISTRO I – Segurança da dose na prevenção do TEV.

BISTRO II – Dabigatrana vs enoxiparina na prevenção do TEV.

Ocorrência de TEV no pós-operatório de artroplastia de quadril ou joelho(Estudo BISTROII)

Regime medicamentoso Ocorrência de TEVDabigatrana 50 mg BID 28,5%

Dabigatrana 150 mg BID 17,4%Dabigatrana 225 mg BID 13,1%

Dabigatrana 300 mg uma vez ao dia 16,6%Enoxiparina 40 mg uma vez ao dia 24,0%

DABIGATRANATEP NÃO GRAVE

Estudos Clínicos da DABIGATRANA

• RE-MODEL – DABIGATRANA vs ENOXIPARINA profilaxia de TEV

• RE-NOVATE

Diferença entre dabigatrana e enoxiparina na prevenção de TEV (RE-NOVATE) Dabigatrana 220 mg/dia Dabigatrana 150 mg/dia

Diferença absoluta vs enoxiparina -0,7% (IC-95% de-2,9 a 1,6%)1,9% (IC-95% de -0,6 a 4,4%)

Valor de p para a não inferioridade em relação à

enoxiparina<0,0001 <0,0001

DABIGATRANATEP NÃO GRAVE

Estudo Einstein: Ensaio clínico aberto, randomizado: n = 3449 pacientes

Objetivo: tratamento clássico ENOXIPARINA + ANTI VK vs RIVORAXABANA na TVP aguda ( não inferioridade).

Método: Comparação de RIVORAXABANA oral 15mg 2x ao dia 3 semanas seguidos de 20mg 1x ao dia com ENOXIPARINA + AVK por 3, 6 ou 12 meses. Desfecho primário: recorrência de TEV,

Desfecho primário de segurança: sangramento maior ou hemorragia significativa.

Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e 1718 tratamento padrão)

Estudo Einstein DVT

NEJM 2010;363:2499-2510

RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE

Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e 1718 tratamento padrão).

Eficácia não inferior – Desfecho primário: (2,1% vs 3% - OR 0,68; IC 95% 0.44-1.04, p < 0,001)

Desfecho primário de Segurança: (1,3% vs 7.1% OR = 0.18; IC = 95%; 0,09-039; p<0,001).

RIVORAXABANA é no mínimo tão eficaz quanto o tratamento padrão, podendo ser utilizado desde o início e com padrão de segurança para o tratamento crônico estendido.

NEJM 2010;363:2499-2510

TEP NÃO GRAVE

Conclusão:

RIVORAXABANA

Objetivo: comparar RIVORAXABANA ao tratamento tradicional ENOXIPARINA + AVK em TEP.

Métodos: Estudo multicêntrico, 38 países, randomizado

Pacientes tratados 3, 6 ou 12 meses. RIVORAXABANA 15mg 2x ao dia e 20mg 1x ao dia vs esquema padrão ENOXIPARINA + AVK.

Desfecho primário: recorrência de TEV

Desfecho primário de segurança: sangramento clinicamente significativo.

NEJM 2012;366:128-97

Estudo Einstein PE

RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE

Resultado:

N = 4833, RIVORAXABANA = 2419, esquema padrão = 2414

Eficácia não inferior – Desfecho primário:

(2,1% vs 1,8% - OR 1,12; IC 95% 0.75-1.68, p = 0,003) Desfecho primário de Segurança:

(1,1% vs 2,2%; p=0,003).

RIVORAXABANA é no mínimo não inferior ao tratamento padrão com taxas de sangramento semelhantes.

NEJM 2012;366:128-97

Menor taxa de sangramento maior

RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE

Conclusão:

Muito Obrigado!