DR. PAULO KAWANO

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA

DE ESFORÇO

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP

Departamento de Urologia

Dr. Paulo Roberto Kawano

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1.The International Continence Society. Urology. 2003; 2.Chalker e Whitmore, 1991; 3. Blaivas JG: Scand J Urol Nephrol, 1988.

• ICS: Perda involuntária de urina1

• Problemas sociais e de higiene: grande custo socio-econômico: 30 milhões os EUA2

• 15 a 30% das mulheres em todas as idades3

INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO

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• Nos lares: sub-diagnosticada podendo chegar a 50% 2.

• É uma das novas ¨epidemias¨ do século XXI. 1

• Problema de saúde pública: isolamento social.

1.Norton P: Urinary incontinence in women.Lancet 2006; 2. Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO

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FATORES ETIOLÓGICOS

• Desequilíbrio entre as forças de retenção e expulsão da urina • Multifatorial

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DIAFRAGMA PÉLVICO

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DIAFRAGMA UROGENITAL

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• Gravidez: - Tensão sobre a musculatura pélvica - Ruptura das fibras musculares perineais - Nulíparas:7%, mais que 3 filhos: 14%1

• Cirurgias abdominais prévias - Histerectomias (20% versus 16,4%)1

- Cirurgias TGU

• Obesidade - Aumento da pressão intra-abdominal2

• Patologias SNC - AVC - Trauma raquimedular - Doença Parkinson, Alzheimer, esclerose múltipla, etc

Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.

1. Milsom et al: J urol. 1993.

2.Richter, 2010, Brown JS, 1996

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DIAGNÓSTICO • Fácil:

- História

- Exame físico

• Subdiagnóstico

- Vergonha ?

- Desinformação?

- Despreparo médico?

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AVALIAÇÃO CLÍNICA

• História clinica detalhada:

• Informações objetivas

• Informações subjetivas

• Exame físico completo

• Presença de distopias

• Aspecto mucosa genital

• Outras alterações associadas

Questionários, diário miccional, pad test

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• História miccional:

- Tempo, evolução, necessidade de forros

- Diferenciar: perda de esforço e urgência

• Antecedentes clínicos e cirúrgicos

- Eventos precederam IUE: medicamentos

- Cirurgias pregressas para IUE

Siroky MB:The history and examination in urology, 1991.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

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EXAME FÍSICO

• Avaliação dos músculos do assoalho pélvico

Paciente em posição ginecológica

Contração voluntária

Visualização da contração

(Função perineal objetiva)

Sensibilidade

(Toque bidigital)

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• Constatação e quantificação da incontinência

• Exame ginecológico detalhado:

- Prolapsos:

cistocele, retocele, enterocele, útero

- Vaginites, atrofia, etc

EXAME FÍSICO

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DIÁRIO MICCIONAL • Todas as pacientes (limitações)

• Avaliação dos resultados: eficácia terapêutica

• Anotação de todos os eventos miccionais por 2 ou 3 dias:

• Ingesta hídrica

horário, volume

• Micções

• Número de forros utilizados

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DIÁRIO MICCIONAL

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• Importante na avaliação objetiva da perda urinária;

• ICS: 2 ou 12 a 24 horas

• Positivo: perdas superiores a 1 grama

• Classificação IU:

- 1 a 10 gramas: leve

- 1 a 50 gramas: moderada

- 51 a 100 gramas: severa

- Maior que 100 gramas: muito severa

TESTE DO ABSORVENTE (PAD TEST)

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ESTUDO URODINÂMICO

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ESTUDO URODINÂMICO

• Função de armazenamento e esvaziamento do TUI

• Controversa

• Fluxometria

• Cistometria

• Estudo miccional

(fluxo / pressão)

Colocar uma urodinamica

(PPE< 60cm H2O)

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TRATAMENTO

Hipermobilidade

AFA boa

DEI Prolapso genital associado

AFA ruim

TRATAMENTO CONSERVADOR

TRATAMENTO CIRURGICO

HISTÓRIA AVALIAÇÃO CLINICA EXAME FISICO DESEJO DO PACIENTE

EXAMES COMPLEMENTARES

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• Indicações:

– IUE leve a moderada

– Pacientes:

* Não desejam cirurgia

* Contra-indicações para cirurgia

* Aguardam cirurgia

• Objetivo:

– Minimizar impacto IUE

– Fortalecimento muscular

– Consciência

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

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• Baixo custo

• Aconselhamento do estilo de vida / Terapias comportamentais:1,2

- redução de cafeína (GR: B)

- perda de peso (GR: A, NE:1)

- controle de obstipação (GR: C)

- adequação ingesta hídrica (GR: B)

- controle tosse crônica (fumo) (GR: C)

• Terapias reabilitação AP

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.

2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.

1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.

2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.

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• EXERCÍCIOS PÉLVICOS

- Arnold Kegel, 1940.

- Séries curtas, 3 vezes ao dia

- Resultados: 28% cura, 60% melhora2.

• REPOSIÇÃO HORMONAL:

Pacientes pós menopausa

- Sistêmica:

Estrogênio oral:não indicada (NE:2, GR:B)1

- Tópica

2. Moreira e Amaro: Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, Roca,2001.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

1. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.

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1. Moreira e Amaro 1999

Exercícios supervisionados

3 xx / semana 14 semanas

88 % de bons resultados1

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

• EXERCÍCIOS PERINEAIS

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TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

• ELETROESTIMULAÇÃO

– Alta freqüência: 30-60Hz

– Reflexo pudendo: contração músculos AP

– Aplicações diárias, 20 minutos

– Indicação: – IUE genuína – Associação Hip. Detrusora (baixa freq: estimulo aferente pudendo)

– Resultados1: cura 30 a 50%, melhora 6 a 90%.

1. Yamanishi et al: Int Urogynecol J, 1998.

─ Contra-indicações:2

• Gravidez • Infecções vaginais • Menstruação • Implantes metalicos locais • ITU 2. Richardson et al:Urolgy, 1996.

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• CONES VAGINAIS

– Contração musculatura AP, s/ ↑ pressão abdominal (Fibras tipo I)

– Sessões: 10 a 20 minutos, 2x/dia.

– Aumento progressivo

– Melhora: 30 a 60%1

– Terapia conservadora de primeira linha2

1. BO, K. - Vaginal weight cones. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1995.

2. Agency for Health Care Policy and Rsearch, USA, 1996.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

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unesp

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IUE

• Correção das distopias associadas:

- Cistocele

- Retocele

- Útero

• Perineoplastia

• Correção da incontinência

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INJEÇÃO PERI-URETRAL • 1938: Murless: 20 casos

– 60% sucesso

• Indicações: – IUE leve sem hipermobilidade

– Pacientes idosas ou elevado risco

• Resultados: – Limitado e de curto prazo (GR:B)1,2

• 48% em 12-23 meses;

• 32% em 24-47 meses

– Necessidade re-aplicações

– Inferiores aos slings1: • 77,7% (esfincteriana)

• 25% (hipermobilidade)

1. Shamliyan TA et al. Ann Intern Med. 2008; 2. Blaivas JM et al. J Urol. 2010

3. Pycha et al. Eur Urol, 1998.

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unesp

SLING AUTÓLOGO • Price, Arch surg; 1933

– sling fascia lata

• Material:

– Fáscia lata – Fáscia reto abdominal

• Vantagens: GR:A1

– Baixo índice complicações – Baixo custo – Menor erosão

• Resultados 2: – 80 a 95% em 48 meses

1.Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.

2,.Blaivas et al: Success pubovaginal sling surgery. Contemp Urol, 1993.

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unesp

OPÇÕES CIRÚRGICAS: SLING SINTÉTICO

• Execução simples e uniforme,

• Ausência de incisões abdominais;

• Não há necessidade de sondagem vesical de demora;

• Tempo curto da operação e da internação.

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OPÇÕES CIRÚRGICAS: TVT • Material sintético: prolene1.

• Vantagens:

– Anestesia local – Rapidez – Pouco tempo SVD

• Desvantagens:2

– Custo – Risco sangramento sintomas esvaziamento

• Resultados: – Cura: 90%3 , 84,7%4

– Melhora : 6%3, 10,6%4 1.Ulmsten U et al: J Pelvic Floor Dysfunct;1996. 2. Xen et al. IBJU, 2015

3. Olsson et al: A three year postoperative evaluation of TVT. Gynecol Obst Invest,1999. 4.Nilsson GG, Umsten U, et al: Int Urogynnecol J Pelvic Floor Disfunct, 2001.

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unesp

OPÇÕES CIRÚRGICAS: TOT • Delorm, 20071

• Vantagens: – Anestesia local

– Rapidez

– Pouco tempo SVD

• Desvantagens2: – Custo

– Treinamento

– Risco hemorragia

– Dor na virilha

• Resultados3: – Semelhante ao Sling e TVT 1. Delorme E et al: Prog Urol. 2001; 11:1306-13

2.Hazewinkel M et al; Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. 3. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.

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• Uso de cistoscopia TOT:

– Não precisa ser realizado de rotina1

– 3 casos perfuração TOT: cistoscopia de rotina2,3

1.Bonnet P et al:J Urol. 2005 2.Deffieux X et al: Int Urogynecol J. 2010.

3.Porena M et al: Eur Urol. 2007. 4.Xen et al. IBJU, 2015.

Taxa lesão vesical

subestimada4

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• Dados limitados, indicação discutível1

• Considerar quando: (NE: 3, GR:B)59

- uretras não funcionantes: trauma dos

nervos pélvicos,

- DEI grave com múltiplos procedimentos

cirúrgicos prévios sem sucesso

- IUE grave com má contratilidade vesical

• Posicionamento: colo vesical

• Complicações potenciais:

- Erosão (28%),

- infecção

- Mau funcionamento

OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER

1.Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.

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• Resultados:

• Homens = mulheres1

• 85,6% continência2

• Complicações: 26,3%2

─ Infecção: 4,8%

─ Erosão: 8,1%

• Contra-indicações:2

• Radioterapia prévia

• ITU repetição

• Estenose de uretra

• Bexiga de pequena capacidade

• Divertículo uretral

• RVU alto grau

• Incapacidade operar dispositivo

OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER

1.Petero VG et al: J Urol. 2006

2. Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.

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OBRIGADO

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