Dr. Ricardo Bigni - Americas Centro de Oncologia Integrado · Relação Imunodeficiência x Tipo de...

Dr. Ricardo Bigni

PELE E MUCOSAS

A IMUNIDADE INATA

A IMUNIDADE ADQUIRIDA

TRÊS NÍVEIS DE DEFESA

O SISTEMA IMUNOLÓGICO

TRÊS NÍVEIS DE DEFESA

HORAS DIAS

BARREIRAS EPITELIAIS

CÉLULAS FAGOCÍTICAS

COMPLEMENTO CÉLULA DENDRÍTICA

LINFÓCITO B

LINFÓCITO T

ANTICORPOS

A RESPOSTA INATA A RESPOSTA ADQUIRIDA


A RESPOSTA INATA

NEJM 2000


NEJM 2000

A RESPOSTA ADQUIRIDA: OS LINFÓCITOS T

NEJM 2000


NEJM 2000


A RESPOSTA ADQUIRIDA : OS ANTICORPOS

NEJM 2000

BARREIRAS EPITELIAIS

CÉLULAS FAGOCÍTICAS

COMPLEMENTO CÉLULA DENDRÍTICA

LINFÓCITO B

LINFÓCITO T

ANTICORPOS

A RESPOSTA INATA A RESPOSTA ADQUIRIDA

O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO

PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR

OPSONIZAÇÃO

LMA + +++ + +

MIELOMA - + + +++

LMC FC - - - -

LLC - - + +++

ANEMIA FALCIFORME + - + +++

DIABETES ++ + ++ -

IRC + + + -

DESNUTRIÇÃO + + +++ -

LMA: Leucemia Mielóide Aguda; LMC FC : Leucemia Mielóide Crônica Fase Crônica; LLC: Leucemia Linfocítica cCrônica; IRC: Insuficiência renal Crônica


Relação Imunodeficiência x Doença de Base

Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao

PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR

OPSONIZAÇÃO

Bactérias Gram + +++ +++ + +

Bactérias Gram - ++ +++ + +

Bactérias encapsuladas

+ + + +++

Candidíase mucocutânea

+ + +++ -

Candidíase sistêmica ++ +++ + -

Aspergilose - +++ ++ -

Infecções virais + + +++ +

Pneumocistose - - +++ -

Estrongiloidáse disseminada

+ - +++ -


Relação Imunodeficiência x Tipo de Infecção

Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao

Tratamento PELE E MUCOSAS

FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR

OPSONIZAÇÃO

Nenhum - - + +++

Clorambucil - + + +++

Poliquimioterapia + ++ ++ +++

Fludarabina - ++ +++ +++

Alemtuzumab - + +++ +++

Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe


Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento

Exemplo 1 : LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA

Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe

MIELOMA MÚLTIPLO

SINTOMÁTICO

Candidato ao transplante autólogo?

N S

Melfalan Prednisona Talidomida

Dexametasona Talidomida

Transplante Autólogo

OPSONIZAÇÃO Infecções respiratórias por

Germes encapsulados

FAGOCITOSE Infecções oportunistas

Por germes da própria flora

IMUNIDADE CELULAR

Pneumocistose Herpes zoster Estrongiloidíse

FAGOCITOSE PELE E MUCOSAS


Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento

Exemplo 1 : MIELOMA MÚLTIPLO

CATÉTER SEMI-IMPLANTADO CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTADO

O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS

EXEMPLO: CATÉTERES VENOSOS DE LONGA PERMANÊNCIA

ANEMIA FALCIFORME Úlcera de perna

MICOSE FUNGÓIDE Tumores ulcerados

LINFOMA NK NASAL Destruição do palato


ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS

EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE

LINFOMA PLASMABLÁSTICO Destruição do globo ocular

LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS Tumor ulcerado submandibular



EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE



EXEMPLO: MUCOSITE PÓS QUIMIOTERAPIA

DPOC GRAVE - CORTICÓIDE Estrongiloidíase disseminada

LLC PÓS FLUDARABINA Herpes zoster


ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T)

LINFOMA DE HODGKIN EM QT Pneumocistose

LLC PÓS FLUDARABINA Tuberculose





PNEUMONIA POR INFLUENZA AH1N1


ALTERAÇÕES DA OPSONIZAÇÃO

HEMOTRANSFUSÃO

SONDA ENTERAL

TUBO OROTRAQUEAL

ACESSO VENOSOS CENTRAL

DRENOS

CATÉTER VESICAL

ATB AMPLO ESPECTRO

NUTRIÇÃO PARENTERAL

INSUFICIÊNCIA RENAL

CORTICÓIDE

INIBIDOR H+

HIPERGLICEMIA

ÚLCERAS DE DECÚBITO


O PACIENTE CRÍTICO


ALTERAÇÕES DA FAGOCITOSE

TODO O PACIENTE NEUTROPÊNICO COM FEBRE DEVE RECEBER ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

EM NO MÁXIMO 2 HORAS

Febre pode ser o único sinal de infecção Sinais e sintomas inflamatórios atenuados Evolução pode ser rapidamente fatal

O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL

Febre : 1 episódio de temperatura oral > 38,3°C ou > 38°C sustentado por 1 hora Neutropenia: Neutrófilos < 500/mm³ ou com perspectiva de queda nas próximas 48 horas. Neutropenia grave: Neutrófilos < 100/mm³


DEFINIÇÕES

Leuco 46000 Bas 0% Eos 0% Bast 0% Seg 1% Linf 1% Mono 0% Blastos 98%

Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000

Leuco 46000 Bas 0% Eos 1% Bast 2% Seg 8% Linf 83% Mono 4% Blastos 0%

Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000

LMA LLC

460 Neutrófilos 4600 Neutrófilos


Episódio inicial: microorganismos da própria flora (tubo digestivo, pele). Episódio tardio: superinfecções, infecções fúngicas invasivas. Mudança na epidemiologia. Emergência de patógenos resistentes


MICROBIOLOGIA

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Freifel et al. CID 2010


ATB ORAL OU VENOSO INTERNAÇÃO OU AMBULATORIAL

PERSPECTIVA DE NEUTROPENIA PROLONGADA > 7 DIAS NEUTROPENIA GRAVE < 100/mm³ PRESENÇA DE CO-MORBIDADES SINAIS DE GRAVIDADE DE INFECÇÃO

NA PRÁTICA, SEMPRE CONSIDERAR O PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA HEMATOLÓGICA COMO DE ALTO RISCO, INTERNAR E INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA

ALTO RISCO


1 – AVALIAÇÃO DE RISCO

HEMOGRAMA COMPLETO, FUNÇÃO RENAL, ELETRÓLITOS, TRANSAMINASES E BILIRRUBINAS HEMOCULTURA DE SANGUE PERIFÉRICO E DE TODOS OS LUMENS DE CATÉTER VASCULAR, SE PRESENTE CULTURA DE QUALQUER SÍTIO SUSPEITO DE INFECÇÃO RX TORAX, SE SINTOMATOLOGIA RESPIRATÓRIA


2 – EXAMES E CULTURAS

OBJETIVO 1 : EVITAR O ÓBITO DEVIDO A INFECÇÃO BACTERIANA

OBJETIVO 2: COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO DOS PATÓGENOS MAIS VIRULENTOS E PROVÁVEIS ATÉ QUE OS RESULTADOS DAS CULTURAS ESTEJAM DISPONÍVEIS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA Pseudomonas aeruginosa.

BACTERICIDA


3 – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL

ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE

INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE

SE SABIDAMENTE COLONIZADO POR GERME MR, A ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL DEVERÁ ABRANGER ESSE MICROORGANISMO, RESPEITANDO O

PRINCÍPIO DA COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO

CEFEPIME CARBAPENÊMICO +

VANCOMICINA


3 – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL

1) RESULTADO DAS CULTURAS INICIAIS

2) PERSISTÊNCIA OU RESOLUÇÃO DA FEBRE

3) ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE

4 – MODIFICAÇÕES DO ESQUEMA INICIAL


1) SEM INFECÇÃO DOCUMENTADA: ATÉ RESOLUÇÃO DA NEUTROPENIA

2) COM INFECÇÃO DOCUMENTADA: DE ACORDO COM O MICROORGANISMO OU SÍTIO DE INFECÇÃO


5 – TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA

TRATAMENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO ?


NEUTROPENIA FEBRIL PROLONGADA

ENTRE AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORBIMORTALIDADE EM

PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

CANDIDEMIA E ASPERGILOSE INVASIVA

PRINCIPAL FATOR DE RISCO: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA

TRATAMENTO EMPÍRICO


INFECÇÕES FÚNGICAS

LEVEDURA

COLONIZA A PELE E O TGI

FATORES DE RISCO

Candida albicans

TomVolkFungi.net


7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA

http://tomvolkfungi.net/

COLONIZAÇÃO

MUCOSITE

ATB AMPLO ESPECTRO

CATÉTER VENOSO CENTRAL

NPT

CIRURGIA CARDÍACA E ABDOMINAL

INTERNAÇÃO PROLONGADA EM CTI

NEUTROPENIA

CORTICOSTERÓIDES

INFECÇÃO PELO HIV

DIABETES

Brad J. S. et al, Clin Inf Dis 2006



PROFILAXIA COM FLUCONAZOL



DEIXOU DE SER A PRINCIPAL INFECÇÃO FÚNGICA NESSE GRUPO DE PACIENTES

MOTIVO?

REDUÇÃO NA

INCIDÊNCIA

EMERGÊNCIA DE

ESPÉCIES RESISTENTES

PROFILAXIA COM FLUCONAZOL



ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE

INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE

CEFEPIME CARBAPENÊMICO

+ VANCOMICINA

+ FLUCONAZOL



FUNGO FILAMENTOSO

EXPOSIÇÃO FREQUENTE

FATOR DE RISCO PRINCIPAL: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA

ALTA LETALIDADE

DIFÍCIL DIAGNÓSTICO

media komunikasi permi cabang malang

7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA


http://permimalang.wordpress.com/

TRATAMENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO DE TODO O

PACIENTE NEUTROPÊNICO

COM PERSISTÊNCIA DE FEBRE APÓS 5 – 7 DIAS DE

ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLO ESPECTRO



USO EXCESSIVO DE ANTIFÚNGICO

ALTA TOXICIDADE

CUSTOS ELEVADOS



TRATAMENTO EMPÍRICO

TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO

+

GALACTOMANANA



TRATAMENTO PREEMPTIVO

TROMBOSE

NECROSE TECIDUAL



FISIOPATOLOGIA: ANGIOINVASIVIDADE

INFILTRADO INESPECÍFICO: MUITO PRECOCE INFILTRADO INESPECÍFICO: MUITO PRECOCE

NÓDULOS PULMONARES: ESPECÍFICO PRECOCE

CONDENSAÇÃO: INESPECÍFICO E TARDIO

CONDENSAÇÃO: INESPECÍFICO E TARDIO

SINAL DO CRESCENTE: ESPECÍFICO E MUITO TARDIO

CITOPLASMA

MEMBRANA CELULAR

PAREDE CELULAR

Manoprotrínas

Beta glucana

Galactomanana

Lanosterol

Ergosterol

Beta 1,3 glucana

DIMETILASE

Chitina



GALACTOMANANA



DROGA DE ESCOLHA:

VORICONAZOL

ANTIFÚNGICO DE MAIOR ESPECTRO:

ANFOTERICINA B

FUSARIOSE MUCORMICOSE

HISTOPLASMOSE

Obrigado!

Ricardo Bigni [email protected]

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